Quinteros, D

Dermopatas. Osteo y Miopatas Gravdicas

DERMOPATAS. OSTEOPATAS Y MIOPATAS GRAVDICAS

DERMOPATAS Y EMBARAZO
CLASIFICACIN:
CAMBIOS FISIOLGICOS DE PIEL Y ANEXOS
DERMATOSIS ESPECFICAS DEL EMBARAZO
ENFERMEDADES DERMATOLGICAS INFLUENCIADAS POR EL EMBARAZO

1) CAMBIOS FISIOLGICOS DE PIEL Y ANEXOS:

A) Pigmentarios (hiperpigmentacin)
B) Vasculares
C) Del tejido conectivo
D) De los anexos
HIPERPIGMENTACIN MELASMA CLOASMA:
Hiperpigmentacin facial, presente en 70% de los casos.
Generalmente en la 2 mitad.
LOCALIZACIN:
Centro facial: 63% (frente, mejillas, labio superior y
mentn)
Malar: 21%
Mentoniana: 16%
TIPOS:
Epidrmico: 70%, pigmento en capa basal y
suprabasal. Intensifica con luz de Wood.
Drmico: 10%, pigmento en macrfagos drmicos. No se modifica con la luz de
Wood.
Mixto: 20%
Indeterminado: 2%
Desaparece al 1 ao postparto.
Pueden persistir en un 30% de los casos, pudiendo reactivarse en los periodos
menstruales
TRATAMIENTO: cremas hipopigmentantes derivadas de Hidroquinona al 2-5%. Medidas
fotoprotectoras y empleo de pantallas o filtros solares (factor > 15)
CAMBIOS VASCULARES:
A) ARAAS VASCULARES: ppulas rojas, con ramificaciones
radiales. Presente en 2/3 de las embarazadas. Aparecen
en 3 trimestre (cara, cuello, trax, MMSS) zona de
VCS. Desaparecen 3 meses postparto.
B) ERITEMA PALMAR: enrojecimiento de las palmas. Aparece
en el 1 trimestre y desaparece 1 semana postparto.
Dos formas clnicas:
a) Cianosis y palidez tenar, hipotenar, dedos
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C)

D)
E)
F)

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b) Cianosis y palidez tenar, hipotenar)

VRICES: 40% desarrollan hemorroides y/ vrices (pierna, vagina, vulva, recto) por
presin venosa en pelvis (crecimiento uterino), relajacin vascular y fragilidad del
tejido elstico. Aparecen en el 1 trimestre. La mayora desaparece espontneamente
en el posparto.
Agravantes: posicin de pie sentada por tiempo prolongado, ropas y medias
ajustadas.
Alivio de molestias: elevacin de MMII, dormir en posicin de Trendelenburg, DLI,
baos de asiento, laxantes suaves (vaselina), anestsicos locales.
HEMANGIOMAS: 5%; en 2 3 trimestres. Son lesiones pequeas, rojizas,
superficiales. Afectan a manos y cuello. Regresan en el puerperio.
CUTIS MARMORATA: coloracin azulada, de aspecto moteado en piernas por inestabilidad
vascular. Es transitoria, por exposicin al fro. Regresan en el puerperio.
PRPURAS: manchas hemorrgicas, espontneas, rojo violceas. Pueden ser:
a) Petequias: son puntiformes. Son las ms frecuentes, aparecen en la 2 mitad del
embarazo y regresan en el posparto.
b) Equimosis: placas.
c) Vbices: como estras.
d) Hematomas: acmulo de material hemorrgico.

CAMBIOS EN EL TEJIDO CONECTIVO: ESTRAS

Frecuencia del 90%
Aparecen en la 2 mitad del embarazo
Son bandas lineales de color rosado violceo,
por alteracin del colgeno dao de la fibra
colgena reparacin deficiente. Podra haber
una predisposicin gentica
abdomen
inferior,
reas
Localizacin:
inguinales, glteos, mamas, muslos y brazos.
Despus del parto se aclaran lentamente,
quedando lesiones blanquecinas, atrficas,
ligeramente deprimidas.
CAMBIOS EN LOS ANEXOS:
GLNDULAS SEBCEAS: su actividad en la 2 mitad, siendo mxima en el 3 trimestre.
Por accin de los andrgenos, gonadotrofinas, hormona del crecimiento y ACTH.
GLNDULAS SUDORPARAS: su actividad originando hiperhidrosis.
GLNDULAS MAMARIAS: hiperpigmentacin de pezones y areola, areola secundaria,
prominencia de las venas (red venosa de Haller), estras de distensin y tubrculos de
Montgomery.
CAMBIOS EN LAS MUCOSAS:
GINGIVITIS DEL EMBARAZO: 80-100%. Causa multifactorial. Los E y P originan
proliferacin vascular. Edema, hiperemia, dolor, sangrado con pequeos traumas.
RGANOS PLVICOS: signo de Chadwick y signo de Goodell.

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2) DERMATOSIS ESPECFICAS DEL EMBARAZO:

GENERALIDADES:
El embarazo es un estado en el que pueden ocurrir cambios fisiolgicos y patolgicos de
la piel y anexos.
El PRURITO se observa del 118 % de los embarazos.
Las lesiones aparecen en el 23 trimestre
Las lesiones tienden a desaparecer en el puerperio
Las lesiones son polimorfas
Pueden recurrir en prximos embarazos
Pueden tener no, afectacin materna y/ fetal
CLASIFICACIN:
A) DERMOPATAS CON RIESGO DE AFECTACIN FETAL:
HERPES GESTACIONAL:
Erupcin vesculo-bullosa muy pruriginosa
Aparece durante el embarazo y el puerperio.
Frecuencia: 1/30.000-50.000 embarazos.
Prdromo: prurito, fiebre, escalofros,
cefalea, nuseas.
Son ppulas eritemato-urticarianas en
regin umbilical que luego se extiende al
resto del abdomen y tronco, pudiendo
comprometer extremidades; respeta
cara y mucosas. En pocos das aparecen
las vesculas y ampollas tensas que se
rompen formando costras. Cura sin dejar
cicatriz.
Se inicia en 2-3 trimestres, con
exacerbaciones y remisiones.
Recidiva en otros embarazos.
Leve tendencia a la prematurez y bajo
peso.
Un porcentaje variado de RN presenta
una erupcin similar a la materna,
transitoria, que desaparece
espontneamente entre la 1 y 3a
semana de vida
Tratamiento:
Antihistamnicos orales y corticoides
tpicos.
La lactancia aminora el cuadro.
Los cuadros severos se tratan con
corticoides
sistmicos
(40-80
mg/da).
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En casos muy graves se lleg a usar la plasmafresis.

En estas pacientes se recomienda no usar ACO
IMPTIGO HERPETIFORME:
Extremadamente rara en el embarazo y se asocia con
hipocalcemia.
Se observa en el 3 trimestre
Es una erupcin que se inicia en regiones inguinales y
genitales con pstulas estriles (sobre un fondo
eritematoso)
agrupadas,
que
progresan
hasta
comprometer todo el cuerpo. Algunas placas adquieren
carcter vegetante, especialmente en pliegues y mucosas.
La erupcin se acompaa de compromiso severo del estado
general con fiebre elevada, debilidad y otros signos de
hipocalcemia, como la tetania. Puede causar fiebre en el
posparto inmediato.
El cuadro afecta el embarazo causando insuficiencia
placentaria con mortalidad. Puede reaparecer en
embarazos sucesivos.
Tratamiento: consiste en corregir la hipocalcemia y
corticoides, a pesar de los riesgos. Despus del parto se
administran retinoides orales metotrexato, PUVA y
manipulacion hormonal. En caso de infeccin asociada, se
trata con ATB segn antibiograma.
DERMATITIS DERMATOSIS PAPULAR DEL EMBARAZO:
Incidencia de muerte fetal 27%.
Se caracteriza por una erupcin papulosa
(3-5 mm) con una costra central.
Puede aparecer en cualquier etapa del embarazo y tiene tendencia a la generalizacin.
Laboratorio: niveles HCG y Estriol y
cortisol plasmtico
DERMATITIS AUTOINMUNE POR PROGESTERONA:
Puede aparecer en el embarazo o 10 das
antes de la menstruacin.
Rara
Clnica: lesiones polimorfas en tronco y ex
tremidades. En embarazada compromiso severo del estado general
Puede haber compromiso maternofetal.
COLESTASIS INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO:
Enfermedad del embarazo con manifestacin en piel.
Presenta:
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Prurito: intenso, despus de semana 30, localizado o general. Se inicia en

abdomen, luego tronco, palmas y plantas.
Escoriaciones por rascado.
60-70% recurren en embarazos posteriores.
35% parto pretrmino y 10% mortalidad fetal
Laboratorio:
Ac. Biliares: 10-100 veces.
Fosfatasa alcalina: 7-10 veces.
5-nucleotidasa: 2 veces.
Bilirrubina: N 5mg %.
Colesterol: 2-4 veces.
Tratamiento: cido ursodesoxiclico; se puede emplear preparados tpicos
antiprurito, antihistamnicos orales. Los corticoides tpicos no han demostrado
eficacia.
B) DERMOPATAS SIN RIESGO DE AFECTACIN FETAL:
ERUPCIN POLIMORFA DEL EMBARAZO:
Sin riesgo materno fetal.
Es la dermatosis ms frecuente del
embarazo
Ms frecuente en: primigestas, gestaciones mltiples y polihidramnios en presencia
de estras abdominales prominentes y
importante de peso materno.
Aparece a fines del 3 trimestre y se
manifiesta como una erupcin pruriginosa
que se inicia en la regin abdominal, donde
se observan ppulas, vesculas y placas
urticarianas policclicas que pueden extenderse a muslos, zona proximal de MMII y
ocasionalmente al tronco.
El cuadro negativiza a los das posparto
FOLICULITIS DEL EMBARAZO:
Aparece en el 2 trimestre y desaparece
despus del parto.
Clnica: Erupcin pruriginosa de ppulas y
pstulas a predominio del tronco.
No repercute en estado maternofetal.
Tratamiento: Hidrocortisona tpica. Per-

xido de Benzoilo

PRURIGO DEL EMBARAZO:

Incidencia: 1 de 300 embarazos
Clnica: Erupcin pruriginosa con la
presencia de ppulas a nivel de las
extremidades y dorso de manos y pies.
Desaparecen 3 meses postparto
Pueden
reaparecer
en
embarazos
posteriores.
NO repercuten en el estado maternofetal.
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Tratamiento: tpico

3) ENFERMEDADES DERMATOLGICAS INFLUENCIADAS POR EL EMBARAZO:

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (LES):
Enfermedad multisistmica autoinmune que afecta piel y rganos internos.
La piel se compromete en un 8090%
Lesiones por fotosensibilidad: es la presentacin habitual
Rush malar (eritema difuso centrofacial: alas de mariposa)
Erupcin maculo-papular (zonas expuestas)
Placas de lupus discoide
Alopecia difusa (no cicatrizal)
Vasculitis necrotizante distal
Manifestaciones generales: decaimiento, fiebre, fatiga, poliartralgias y artritis
Evolucin: Es difcil de evaluar en la embarazada (porque comparten sntomas)
En general el embarazo es bien tolerado en las mujeres con LES.
Si la concepcin se produce en la fase activa ms de la mitad de los casos se agrava.
Representa mayor riesgo de abortos espontneos, RCIU, partos prematuros.
Lo que ms afecta el embarazo es el compromiso renal
Efectos de LES sobre embarazo:
La fertilidad no est
Se aconseja a la paciente la espera de 6 meses de control de la enfermedad
Asociada a parto pretrmino. Factores asociados:
LES activo
HTA
Enfermedad Renal
Raynaud
Ac anti-fosfolipdicos
Efectos del embarazo sobre el LES:
Puede haber remisin de la enfermedad, en el 1030%
La tasa de exacerbacin es 23 veces ms frecuente en la enfermedad activa.
Nefritis Lpica:
Asociada a morbilidad materna y fetal
Se considera una contraindicacin.
Se puede asociar a Preeclampsia
Marcadores de laboratorio:
Ac anti-cardiolipina
Ac anti-Ro
Anticoagulante lpico (ACAL): su presencia est asociada a abortos espontneos,
corea gravdica e infartos placentarios (por fenmenos trombticos)
Niveles de complemento
ANA
Seguimiento de la paciente:
1) Materno: se debe realizar mensualmente
Niveles de complemento
ANA
Ac contra DNA
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Hemograma completo
Examen de orina
2) Fetal: seguimiento de crecimiento y desarrollo fetal con ecografas. Si se sospecha
Insuficiencia placentaria Doppler fetal.
Tratamiento:
Medidas generales
AINES contraindicados en el 3 trimestre.
Corticoides: Prednisona 0,51 mg/kg/da. Droga segura y eficaz.
Antipaldicos. No se puede utilizar Ciclofosfamida, Cloroquina y Metrotexate son
teratognicos
Pronstico: por laboratorio Ac anti-Ro anticoagulante lpico (+) riesgo fetal por
infarto placentario.
ESCLEROSIS SISTMICA PROGRESIVA:
Se caracteriza por endurecimiento cutneo producido por fibrosis.
Ms frecuente en la edad frtil.
Formas:
a) Cutnea morfea localizada

b) Sistmica Esclerodermia Sistmica.

La forma sistmica es progresiva con fibrosis difusa y afeccin de rganos internos.

a) Compromiso digestivo (esfago)
b) Compromiso pulmonar
c) Compromiso renal
d) Compromiso cardaco: pericarditis y arritmias
e) Vasculopatas: compromiso a nivel de capilares y arteriolas.
Laboratorio:
Ac anti-nucleares en el 6090% de los casos.
Ac anti-centrmero
Otros: Factor reumatoideo y crioglobulinas
Tratamiento:
Medidas generales.
Corticoides en la forma difusa aguda y en la Fibrosis pulmonar.
Manejo de la HTA
Nifedipina para fenmeno de Raynaud
La D penicilamina no debe ser utilizada.
Contraindicaciones para embarazo:
Hipertensin pulmonar
Compromiso cardaco derecho

POLIMIOSITIS DERMATOMIOSITIS:
Es un trastorno inflamatorio simtrico de la musculatura proximal.
Poco frecuente (5/1.000.000); en el 14% de los casos se presenta en el embarazo.
No afecta la fertilidad
En la evolucin del embarazo en el 60% de los casos no se producen cambios.
Asociada a enfermedades autoinmunes, infecciones virales y neoplasias.
Clnica:
Debilidad muscular en la cintura escapular y pelviana.
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Puede afectarse tercio superior de esfago y msculos respiratorios.

A nivel cutneo:
Eccema facial a nivel de reas malares y prpados.
Eritema y edema generalizado en cara, tronco y extremidades.
Signo de Gotron: consiste en placas eritematosas (en superficie extensora de codos,
nudillos y rodillas).
Fenmeno de Raynaud
Laboratorio:
niveles de CPK y Aldolasa
creatinina
Complicaciones:
RCIU
Prematurez
Muerte fetal
Tratamiento:
Medidas generales: reposo absoluto. Evitar aspiracin de alimentos
Fisioterapia
Prednisona 1 mg/kg/da

PNFIGO:
Enfermedad ampollar, crnica, autoinmune.
Forma complejos Ag-Ac que produce alteracin de la adhesin celular ampollas
intradrmicas por acantlisis.
Tipos:
Foliceo
Vegetante
Eritematoso
Vulgar: el ms frecuente (80%); cursa con gran compromiso general. Ampollas de 110 cm de dimetro. Signo de Nikolsky (+)
Diagnstico: IF directa.
Mortalidad: 10% (por sepsis a estafilococo.
Tratamiento: Prednisona 1 mg/kg/dia, luego dosis.
Pueden debutar agravarse en el embarazo. Los ACO tambin. Los RN pueden presentar
lesiones cutneas ampollares.

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PORFIRIA CUTNEA TARDA:

Alteracin heptica de la sntesis del grupo Hem de la Hb.
Produce lesiones eritematosas, ampollares erosivas en zonas de exposicin al sol (cara,
manos).
Dejan cicatriz rojiza moteada en cara, similar al melasma.
Empeora en el 1 trimestre; mejora al final por hemodilucin.
Tratamiento: flebotoma con control seriado de Hto.
RN: 100% sanos.
ACRODERMATITIS ENTEROPTICA:
Dermatitis perioral y acral, diarrea crnica y alopecia.
Enfermedad autosmica recesiva por dficit de zinc.
Se agrava en el embarazo por mayor requerimiento de zinc por la madre y el feto.
Tratamiento: 150-200 mg/da de sulfato de zinc
SNDROME DE EHLER DANLOS:
Afeccin del colgeno con hipermovilidad de las articulaciones, hiperextensibilidad de la
piel, cicatrizacin anormal y defectuosa.
PSEUDOXANTOMA ELSTICO:
Ppulas y placas color amarillento en pliegues (cuello).
Ambas se agravan durante el embarazo.
TUMORES CUTNEOS INFLUENCIADOS POR EL EMBARAZO:
TUMORES VASCULARES: glomangiomas y hemangioendoteliomas: pequeos tumores
vasculares, verrucosos, mviles, de hasta 6 mm. Se desarrollan en el embarazo (ojos,
mamas, regin umbilical). Tratamiento: electrocoagulacin.
NEVUS: se oscurecen por melanognesis.
MELANOMA: no muestra diferencia de sobrevida en etapa I (tumor limitado primario)
En la etapa II (metstasis ganglionar regional) sobrevida menor.
GRANULOMA PIGENO DE LAS ENCAS (pulis): entre 8-20 SEG. Lesin hipertrfica de
papilas interdentales, son ndulos rojizos, lisos, brillantes, de 5 mm blandos, friables.
MOLUSCOS FIBROSOS GRAVIDARUM: lesiones pediculadas en cuello, axilas, pliegues, de 1-5
mm, color piel, aparece entre 8-20 semana.
DERMATOFIBROMAS: tumor benigno de tejido conectivo, pequeo, lenticular, duro, plano,
color caf grisceo, se palpa en la dermis. Aparece entre 8-12 semana.

OSTEOPATAS Y EMBARAZO
GENERALIDADES:
Motivo de consulta frecuente de la embarazada.
Etipatogenia compleja: mecnica, hormonal y nutricional.
Se debe diferenciar el SNDROME DOLOROSO ABDOMINO-PELVIANO y el SNDROME DOLOROSO
OSTEOARTICULAR RAQUDEO.

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SNDROME DOLOROSO ABDOMINOPELVIANO:

Frecuente en el 3 trimestre
Presenta dolores en hipogastrio y regin lumbosacra
ETIOLOGA: relajacin hormonal sobre snfisis del pubis.
DIAGNSTICO: dolor en la snfisis del pubis, tacto vaginal.
TRATAMIENTO: Corticoides

SNDROME DOLOROSO OSTEOARTICULAR RAQUDEO:

ETIOPATOGENIA: accin hormonal sobre el raquis y las lordosis compensadoras a nivel
lumbar y dorso-cervical; originan los dolores sobre todo a nivel lumbosacro.
PUEDE PRESENTAR:
1) SNDROME DE LOS ESCALENOS
2) CITICA DE LA EMBARAZADA
3) COCCIGODINIA
4) CALAMBRES MUSCULARES
5) TARSALGIA
SNDROME DE LOS ESCALENOS:
Se caracteriza por braquialgia parestsica que aparece en el ltimo trimestre
Etiopatogenia: accin hormonal y curvaturas compensadoras modifican posicin de
cuerpos vertebrales.
Clnica: A nivel del miembro superior se presenta sensacin de hormigueo que se
puede propagar al resto de las extremidades
Tratamiento:
- Local lidocana, corticoides, fisioterapia.
- General, vitamina B.
COCCIGODINIA:
Luego del parto se puede referir dolor a nivel de cccix articulacin sacro-coccgea.
Puede acompaarse de luxacin y hasta fractura de cccix.
Tacto rectal dolor exquisito en la superficie anterior.
Tratamiento: se deben descartar dolores referidos.
Fisioterapia
Ablacin quirrgica

CITICA DE LA EMBARAZADA:
Dolor raqudeo que se inicia en regin lumbosacra y se irradia a muslo y piernas. No
existe desplazamiento de discos intervertebrales.
Tratamiento: analgesia y antiinflamatorios
TARSALGIA:
Dolor en la planta del pie irradiado a cara posterior de pierna
Etiopatogenia: debilitamiento de mecanismo neuromuscular del pie.
Tratamiento: Fisioterapia, tratamiento ortopdico.
CALAMBRES:
Son contracciones musculares dolorosas de los grupos musculares de la pierna.
Se deben a funculo-radiculitis a nivel vertebral.
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Se presentan con frecuencia.

Tratamiento :
- Analgsicos
- Ejercicios de dorsiflexin del pie sobre la pierna

MIOPATAS Y EMBARAZO
MIOPATAS:
Debilidad muscular en ausencia de causa neurognica o psicgena.
MIASTENIA GRAVIS:
Produce fatigabilidad muscular patolgica la paciente pierde fuerzas rpidamente al
efectuar un ejercicio repetido.
Etiopatogenia: Es una enfermedad autoinmune un Ac se une a los receptores de
acetilcolina del musculo esqueltico el musculo liso y miocrdico no se comprometen.
Cuando el impulso nervioso llega a la placa motora, la acetilcolina liberada no puede unirse a
los receptores dado que estos estn ocupados por los Ac.
Si se la cantidad de Acetilcolina en el espacio (inhibiendo su hidrlisis con anticolinoestersicos) la fatiga patolgica.
El origen del Ac es desconocido. Se piensa que el sistema inmune podra generarlos
dirigidos a los Ag modificados que existen en ciertas clulas del timo. Los miastnicos
frecuentemente tienen hiperplasia de timo (75%) timomas (20-30%). Su reseccin
mejora la clnica en un 80% de los casos. El uso de esteroides (timomectoma mdica)
tambin es til.
Clnica:
Los sntomas pueden aparecer por 1 vez en el embarazo.
Con frecuencia se compromete la musculatura dependiente de los nervios craneanos
ptosis palpebral, oftalmoparesia, paresia facial, lingual y del velo palatino.
Con el ejercicio repetido, la debilidad puede extenderse a los miembros y tronco
llegando incluso a producir insuficiencia respiratoria.
Como la debilidad con el ejercicio, es frecuente que los sntomas empeoren en la
tarde.
Por afectar slo la musculatura esqueltica, el tero se contrae normalmente pero la
musculatura abdominal dbil puede afectar al parto.
Uno de cada 8 RN de madre miastnica puede desarrollar en los primeros das de vida una
Miastenia Transitoria (Miastenia Neonatal) por paso de Ac de la madre, produciendo
debilidad muscular que dura entre 2-4 semanas.
DISTROFIA:
Miopata con una base gentica con debilidad muscular progresiva.
DISTROFIA DE DUCHENNE: es la ms grave y rpidamente progresiva. Provoca la muerte
tempranamente. Es autosmica recesiva y ligada al cromosoma X. Laboratorio: CPK muy .
DISTROFIA MIOTNICA: alteracin multisistmica con debilidad y agotamiento. Se agrava
durante el embarazo. Puede aparecer por 1 vez en el embarazo manifestarse slo en
este perodo.
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Dermopatas. Osteo y Miopatas Gravdicas

Son pacientes con incidencia de abortos espontneos, polihidramnios (feto gravemente

afectado con dificultad deglutoria) y APP.
* 1 etapa del parto: muy prolongada.
* 2 etapa: participacin deficiente por debilidad muscular.
* 3 etapa: contracciones deficientes. Responde bien a los ocitcicos.
* No anestesia general ni depresores respiratorios pues son mal tolerados.

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