Curso de Preparacin para Presentar el ENARM

Dolor abdominal
Dr. Jess Kazuo Yamamoto Furusho
Departamento de Gastroenterologa
INCMNSZ

Dolor Abdominal
n

El dolor abdominal agudo es la causa ms

frecuente de consulta en un servicio de
urgencia.
Arbitrariamente se define como dolor
Agudo de menos de una semana de
evolucin.

Dolor Abdominal
Epidemiologa
n

Es la principal causa de consulta en los

Departamentos de Emergencia en EE.UU.
Rangos de Ingresos varan desde 18 al 42 %
con cifras de 63% en pacientes > 65 aos

Dolor Abdominal
Fisiopatologa
El dolor abdominal se divide
tradicionalmente en tres categoras
n Visceral
n Parietal o Somtico
n Dolor Referido

Dolor Abdominal
Fisiopatologa
Dolor Visceral
n El dolor visceral es ocasionado por la
distensin de una vscera hueca y es
trasmitido a la lnea media a causa
del origen embriolgico del rgano
comprometido.

Dolor Abdominal
Fisiopatologa: Dolor Visceral
El dolor Epigstrico
(originado en el intestino anterior):
n

Distensin del:
Estmago
n Duodeno
n Vescula biliar
n Pncreas
n

Dolor Abdominal
Fisiopatologa: Dolor Visceral
El dolor Periumbilical:
Periumbilical:
n

Distensin del
n

Intestino delgado desde el

ligamento de Treitz hasta el colon
transverso,, estructuras
transverso
desarrolladas a partir del intestino
medio embrionario, irrigados por la
arteria mesentrica superior.

Dolor Abdominal
Fisiopatologa: Dolor Visceral
El dolor Hipogastrico
correspondiente al territorio de la arteria
mesentrica inferior:

Distensin de estructuras desarrolladas

a partir del intestino posterior.
n porcin distal del colon transverso
n Colon descendente
n Sigmoide
n Recto

Dolor Abdominal
Fisiopatologa
Dolor Somtico o Parietal
n

El dolor somtico o parietal es ocasionado por la

irritacin mecnica o qumica del peritoneo
parietal
Se localiza directamente sobre el rea
comprometida
Se exacerba con los movimientos de la pared
abdominal, como ocurre con el estmulo causado
por la tos o la marcha.

Dolor Abdominal
Fisiopatologa
Dolor Referido
n

El dolor referido es el que se percibe en una

localizacin distante del lugar de mximo
estmulo, lo cual resulta de la confluencia, en la
medula, de fibras aferentes provenientes de
diversas reas del cuerpo.
El patrn de irradiacin ayuda al diagnstico.
n

Por ejemplo, el dolor de la colecistitis aguda se irradia

al margen costal, al hombro y a la regin escapular
derechas
el dolor de la pancreatitis aguda se irradia a los
mrgenes costales posteriores y a la espalda.

Dolor Abdominal
Indiferenciado
n

Intra Abdominal
Gastrointestinal
n
n
n
n
n

n
n

n
n

Clico Renal
Retencin Urinaria Aguda
Escroto Agudo

Toxico--Metablico
Toxico
n
n

Hernias
Otros Sndromes de Pared
Abdominal
Infecciones
Intoxicaciones

Neurognicas

Ginecolgico
n
n

Genitourinario
n

Apendicitis
Patologa del tracto Biliar
Obstruccin del Intestino Delgado
Pancreatitis
Diverticulitis

Extra Abdominal
Cardiopulmonares
Pared Abdominal

Enfermedad Inflamatoria Plvica

Embarazo Ectpico

Vascular
n
n
n

Aneurisma Artico Abdominal

Isquemia Mesentrica
Colitis Isqumica

Dolor Abdominal Inespecfico

Causas de Dolor Abdominal Agudo

)
1%
(<
os
tr
is
O
lit
cu
rti
ve
Di

og

s
in
om

I
al

e
sp
ne

..
c

er
nc
al
C
en
R
o
lic
a
s
C
ic
iti
g
at
ol
re
al
ec
nc
n
i
tin
Pa
G
es
a
nt
g
I
l
lo
ar
de
to
ili
Pa
n
B
ci
o
ct
uc
ra
tr
lt
bs
O
de
a
l
to
Pa

d
Ab

iti
ic
nd
or

e
Ap
l
Do

35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%

Causas de Dolor Abdominal

Agudo
Diagnostico Final (> 10.000 pctes. USA)
n Dolor Abdominal Inespecfico 34
34%
%
n Apendicitis
28%
n Patologa del tracto Biliar
10%
n Obstruccin del Intestinal
4%
n Patologa Ginecolgica
4%
n
n
n

n
n
n
n
n

Salpingitis
Quiste Ovrico
Embarazo Ectpico

Pancreatitis
Clico Renal
Cncer
Diverticulitis
Otros (< 1%)

68%
21%
6%

3%
3%
2%
2%
6%

Causas de Dolor Abdominal Agudo

Segn edad

<50a.
>50.

Otros
Vascular
Enf. Diverticular
Cncer
Hernia
Pancreatitis
Patologa Ginecolgica
Obstruccin Intestinal
Patologa del tracto Biliar
Apendicitis
Dolor Abdominal Inespecfico
0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Causas de Dolor Abdominal Agudo

Segn edad
Diagnostico Final
n Diagnostico Final
>50.
n Dolor Abdominal Inespecfico 16%
n Apendicitis
n Patologa del tracto Biliar
21%
n Obstruccin Intestinal
n Patologa Ginecolgica
n Pancreatitis
7%
n Hernia
n Cncer
n Enf
Enf.. Diverticular
n Vascular
n Otros

(N=2406)
<50a.
40%
15%
6%
12%
<0,1%
2%
3%
4%
6%
2%
13%

(N=6317)

32%
2%
4%
<0,1%
<0,1%
<0,1%
<0,1%
13%

Dolor Abdominal
Es importante una buena historia
clnica:
Incluyendo
n
n
n
n

Anamnesis
Exploracin fsica
Pruebas complementarias
Tener en cuenta una
larga lista de diagnsticos
diferenciales..
diferenciales

Dolor Abdominal
Historia Clnica
n

Es fundamental y debe incluir:

n
n
n
n

Edad
Sexo
Antecedentes personales y quirrgicos
Caractersticas del dolor (tipo,
localizacin, irradiacin, tiempo de
evolucin)
Sntomas acompaantes que pueden ser
digestivos (nuseas, vmitos, diarrea...)
o extraextra-digestivos (fiebre, dolor torcico,
genito--urinarios...).
genito

Dolor Abdominal
Exploracin Fsica
Exploracin fsica no debe limitarse al abdomen
y debe incluir:
n Inspeccin
n Auscultacin
n Palpacin
n Percusin abdominal

En la primera evaluacin del

paciente se debe establecer la
gravedad del cuadro y la situacin
hemodinmica.

Dolor Abdominal
n

n
n

Ante un paciente inestable lo

primero es estabilizarlo
hemodinmicamente
Valorar un posible tratamiento quirrgico
urgente.
Diagnsticos a valorar:
n
n

n
n
n

Causa cardiolgica (isquemia: ECG, CPK.)

Hemorragia (Valor relativo de Hb y Hcto en las
primeras horas por hemoconcentracin, son ms
tiles los signos de hipoperfusin, shock ...)

Sepsis de origen abdominal

Isquemia.
Perforacin y/o peritonitis

Dolor Abdominal
Para esquematizar la evaluacin del dolor
abdominal es til dividir el abdomen en
cuadrantes
Segn la localizacin predominante de los
sntomas, lo que no excluye una
evaluacin global del paciente.

Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Derecho
(HD)..
(HD)

Para la valoracin inicial del dolor en HD, al igual

que en otras localizaciones, la historia clnica nos
puede dar un primera aproximacin diagnstica.
As, un dolor de tipo clico con irradiacin al resto
del abdomen o escapula derecha, acompaado
de nuseas y vmitos con signo de Murphy
positivo nos har sospechar un clico biliar o
una colecistitis si adems presenta fiebre y
signos de irritacin peritoneal.

Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Derecho
(HD)..
(HD)

En la Rx de trax descartaremos una

neumona o un derrame pleural como
causa de dolor.
Tambin debemos tener en cuenta un
posible origen gastroduodenal

Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio derecho
(HD)..
(HD)

Ante la sospecha de origen hepatohepatobiliar la tcnica de imagen de eleccin

es la ecografa que junto a la clnica,
signos fsicos y exmenes de
laboratorio (incluyendo hemograma
con formula) nos ayudan a hacer un
diagnstico de aproximacin.

Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio derecho
(HD)..
(HD)

Hipocondrio derecho
n
n
n
n
n

Hgado
Vescula biliar
Angulo heptico del colon
Rin derecho
Glndula suprarrenal

Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Epigastrio

En todo dolor agudo epigstrico es

obligatorio descartar una causa
cardiolgica
Realizar un ECG, enzimas miocrdicas.

Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Epigastrio

En un paciente con historia de alcoholismo o

patologa biliar y un dolor intenso en epigastrio
acompaado de vmitos con posible irradiacin
a espalda o flancos y que impresiona de
gravedad, sospecharemos pancreatitis aguda.
Solicitaremos determinacin de amilasas. Las
pruebas de imagen nos ayudan al diagnstico,
valoracin de las complicaciones y diagnsticos
diferenciales (patologa artica...)

Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Epigastrio

Epigastrio
n
n
n
n

Estmago
Duodeno
Pncreas
Hgado

Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Izquierdo
(HI)..
(HI)

La patologa pancretica y gastrogastro-duodenal

tambin puede presentarse como dolor en
HI.
Ante dolor en HI y clnica infecciosa
debemos pensar en abscesos esplnicos
(ecografa/TC)

Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Izquierdo
(HI)..
(HI)

Hipocondrio Izquierdo
n
n
n
n
n

Estmago
Bazo
Cola pancretica
Rin izquierdo
Glndula suprarrenal

Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hemi
Hemi--Abdomen
Inferior..
Inferior

Paciente joven con dolor en fosa iliaca

derecha y signos de irritacin peritoneal,
pensaremos como primera posibilidad
diagnstica en una apendicitis.
Diagnstico diferencial:
n
n
n

Adenitis mesentrica
Enfermedad inflamatoria intestinal
Litiasis ureteral

Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hemi
Hemi--Abdomen
Inferior..
Inferior

Paciente mayor con dolor y signos de

irritacin peritoneal en fosa iliaca izquierda
nos debe hacer pensar en una
diverticulitis, sobre todo si es una persona
de edad avanzada

Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hemi
Hemi--Abdomen
Inferior..
Inferior

En una mujer joven hay que descartar

patologa ginecolgica:
n Quiste de ovario complicado
n Proceso inflamatorio pelviano
n Embarazo ectpico
n Etc...
n

Solicitar exploracin ginecolgica, test de

embarazo y ecografa

Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hemi
Hemi--Abdomen
Inferior..
Inferior

Otras causas de dolor en hemihemi-abdomen

inferior pueden ser urolgicas:
n Retencin
n Globo vesical
n Clico renal
n Cistitis

Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hemi
Hemi--Abdomen
Inferior..
Inferior

Mesogastrio Flanco izquierdo

Flanco derecho
Epipln
n Colon ascendente
n Colon descendente
Mesenterio n Rin izquierdo
n Rin derecho
Duodeno
n Duodeno
n Yeyuno e ileon
Yeyuno e ileon
n Yeyuno

Dolor Abdominal
Dolor abdominal agudo en: Hemi
Hemi--Abdomen
Inferior..
Inferior
Fosa ilaca derecha Hipogastrio
Ileon
n Ciego
Ciego--apndiceapndice-ileon
Vejiga
n Urter derecho
tero
n Cordn espermtico
derecho
n

Ovario derecho

Fosa ilaca izquierda

n Colon sigmoide
n Urter izquierdo
n Cordn espermtico
izquierdo
n Ovario izquierdo

Dolor Abdominal
FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL
DOLOR:

Ingesta de alimentos:
alimentos:
n
n
n

Miccin::
Miccin
n

Alteraciones de procesos digestivos altos

Isquemia intestinal
Enfermedades pancreticas o biliares.
Procesos genitourinarios o colorrectales.

Defecacin::
Defecacin
n

Enfermedades de la regin colorrectal.

Dolor Abdominal
FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL
DOLOR:
n

Cambios posturales:
posturales:
n
n
n

Respiracin::
Respiracin
n

Reflujo GastroGastro-esofgico
Enfermedades pancreticas
Alteracin del sistema musculoesqueltico.
Afecciones hepatobiliares o pleuropulmonares.

Ejercicio fsico:
fsico:
n
n

Afecciones musculoesquelticas
Isquemia coronaria o intestinal.

Dolor Abdominal
FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL
DOLOR:
n

Procesos ginecogineco-obsttricos
obsttricos::
n
n
n
n
n
n

Ciclo menstrual
Menarquia
Embarazo
Presencia de dispositivos intrauterinos
Alteraciones tubotubo-ovricas
Alteraciones endometriales (endometriosis).

Cambios emotivos:
emotivos:
n
n
n

Trastornos de la motilidad
Dispepsia no ulcerosa
Colon irritable.

Dolor Abdominal
FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL
DOLOR:
n

Ingesta de frmacos o alimentos:

alimentos:
n
n
n
n
n
n

Reflujo GastroGastro-esofgico
Procesos pancreticos o msculomsculo-esquelticos
Trastornos de la motilidad digestiva
Intolerancia alimentaria
Insuficiencia suprarrenal
Productos txicos.

Cuadros metablicos o genticos:

genticos:
n

Involucrados dentro de los antecedentes familiares

(porfiria, hiperlipemia, poliposis intestinal).

Dolor Abdominal
SINTOMAS ACOMPAANTES
ACOMPAANTES::
n

Fiebre y escalofros:
escalofros:
n
n
n

Nauseas y vmitos:
vmitos:
n
n
n
n

Procesos inflamatorios
Infecciones
Infartos.
Obstruccin
Procesos metablicos
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Infecciones.

Disfagia u odinofagia:
odinofagia:
n

De origen esofgico o tumores que comprimen el lumen,

enfermedades reumatolgicas sistmicas (esclerodermia).

Dolor Abdominal
SINTOMAS ACOMPAANTES
ACOMPAANTES::
n

Saciedad precoz:
precoz:
n

Hematemesis::
Hematemesis
n
n
n

Orofaringeo
Esofgico
Gastro--duodenal.
Gastro

Estreimiento::
Estreimiento
n
n
n

Alteraciones gstricas

Procesos colocolo-rectales
Perianales
Genitourinarios.

Ictericia::
Ictericia
n
n

Hemlisis
Causas hepatobiliares.

Dolor Abdominal
SINTOMAS ACOMPAANTES
ACOMPAANTES::
n

Diarrea::
Diarrea
n
n
n
n
n
n

Disuria, hematuria, leucorrea o secrecin uretral:

uretral:
n

Procesos genitourinarios.

Hematoquecia::
Hematoquecia
n

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Malabsorcin
Infecciones
Tumores secretores
Procesos isqumicos
Procesos de origen genitourinario.

Procesos de origen colorrectal, en raras ocasiones urinario.

Alteraciones cutneas, oculares o articulares:

articulares:
n
n

Infecciones bacterianas o virales

Procesos inflamatorios.

CAUSAS COMUNES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO

CAUSA

FORMA

LOCALIZACION

CARACTER

TIPO

IRRADIACION

INTENSIDAD

Apendicitis

Gradual

Periumbilical

Difuso

Dolor

Fosa ilaca izq.

Moderada

Colecistitis

Rpida

Hipocondrio der.

Localizado

Presin

Escpula der.

Moderada

Diverticulitis

Rpida

Flanco-F.Ilaca
izq.

Localizado

Dolor

Ninguna

Moderada

Ulcera pptica
perforada

Brusco

Epigastrio

Localizado
al inicio

Ardor

Ninguna

Severa

Obstruccin de
Intestino Delgado

Gradual

Periumbilical

Difuso

Retortijn

Ninguna

Moderada

Isquemia
Mesentrica

Brusco

Periumbilical

Difuso

Intenso

Ninguna

Severa

Aneurisma Artico
roto

Brusco

Abdomen,
espalda

Difuso

Desgarrante

Espalda

Severa

Pancreatitis

Rpido

Hipocondrio der.

Localizado

Sordo

Espalda

ModeradaSevera

Gastroenteritis

Gradual

Periumbilical

Difuso

Clico

Ninguna

Moderada

Enf. Inflamatoria
Intestinal

Gradual

HipogastrioPelvis

Localizado

Dolor

Caderas

Moderada

Embarazo Ectpico
roto

Brusco

Hipogastriopelvis

Localizado

Punzante

Ninguna

Moderada