Diabetes y Enfermedad Endocrina

Revista Chilena de
Endocrinologa
y Diabetes
Sumario
Summary
Editorial
Vitamina D: un microcosmos
en expansin acelerada.
Pg. 248
Editorial
Vitamin D: A microcosm of
accelerated expansion.
pp. 248
Casos Clnicos
Hiperparatiroidismo primario con
normocalcemia, una asociacin
de diagnstico complejo. A propsito
de un caso clnico.
Pg. 251
Case Reports
Normocalcemic hyperparathyroidism.
Report of one case.
pp. 251
Coexistencia de hiperparatiroidismo
primario y carcinoma diferenciado
del tiroides en tres casos clnicos.
pg. 257
Coexistence of a primary
hyperparathyroidism and a
differentiated thyroid carcinoma.
Report of three cases.
pp. 257
Varn 46 XX, un desorden del

desarrollo sexual testicular.
A propsito de un caso clnico.
Pg. 261
46 XX disturbance of testicular
sexual development.
Report of one case.
pp. 261
Artculos por Invitacin

Hipoglicemia infantil.
Pg. 265
Invited Reviews
Hypoglycemia of Infancy.
pp. 265
Estudio ecogrfico del ndulo tiroideo:

Diagnstico por reconocimiento de
patrones.
Pg. 273
Ultrasonography of the thyroid

nodule: Diagnosis by pattern
recognition.
pp. 273
Documento
La funcin de la vitamina D en
el manejo de la osteoporosis:
Consenso Latinoamericano.
pg. 293
Document
The role of vitamin D in the
management of osteoporosis:
Latin American Consensus.
pp. 293
Rev. chil. endocrinol. diabetes 3 (4), 2010: 245 - 322, ISSN 0718-493X
Publicacin Oficial
Vol. 3 N 4
Octubre 2010
Revista Chilena de Endocrinologa y Diabetes (Rev. chil. endocrinol. diabetes)

Fundada en Enero de 2008 como rgano Oficial de la Sociedad Chilena de Endocrinologa y Diabetes en conmemoracin
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245
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246
Contenido
Editorial
Vitamina D: Un microcosmos en expansin acelerada.
Jos M. Lpez M.
Casos Clnicos
Hiperparatiroidismo primario con normocalcemia, una asociacin de
diagnstico complejo. A propsito de un caso clnico.
Nevenka Vucetich B., Patricio Salman M., Hernn Gonzlez D. y
Jos M. Lpez M.

Coexistencia de hiperparatiroidismo primario y carcinoma diferenciado

del tiroides en tres casos clnicos.
Macarena Arias Th., Francisco Cordero A., Francisco Rodrguez M. y
Vernica Araya Q.
Varn 46 XX, un desorden del desarrollo sexual testicular. A propsito
de un caso clnico.
Francisca Riera C. y Hernn Garca B.
Artculos por Invitacin

Hipoglicemia infantil.
Vivian Gallardo T. y Vernica Mericq G.

Estudio ecogrfico del ndulo tiroideo: diagnstico por reconocimiento

de patrones.
Francisco Cruz O.
Documento
La funcin de la vitamina D en el manejo de la osteoporosis:
Consenso Latinoamericano.
Gilberto Gonzlez V., Marina Arriagada y Ral Jervis.
tica Humanismo y Sociedad
Tiempo de calidad.
Jos Carlos Bermejo.

Una reflexin tica desde la prctica clnica sobre los exmenes y

procedimientos de ayuda diagnstica.
Jos M. Lpez M.
Content
248
Editorial
Vitamin D: A microcosm of accelerated expansion.
Jos M. Lpez M.
251
Case Reports
Normocalcemic hyperparathyroidism. Report of one case.
Nevenka Vucetich B., Patricio Salman M., Hernn Gonzlez D. and
Jos M. Lpez M.

257
261

265
299
46 XX disturbance of testicular sexual development.

Report of one case.
Francisca Riera C. and Hernn Garca B.
Invited Reviews
Hypoglycemia of Infancy.
Vivian Gallardo T. and Vernica Mericq G.
273
293
Coexistence of a primary hyperparathyroidism and a differentiated

thyroid carcinoma. Report of three cases.
Macarena Arias Th., Francisco Cordero A., Francisco Rodrguez M. and
Vernica Araya Q.
Ultrasonography of the thyroid nodule: diagnosis by pattern

recognition.
Francisco Cruz O.
Document
The role of vitamin D in the management of osteoporosis:
Latin American Consensus.
Gilberto Gonzlez V., Marina Arriagada and Ral Jervis.
Ethics, Humanism and Society
Quality time.
Jos Carlos Bermejo.

301

An ethical reflection from clinical practice on the examinations and

diagnostic support procedures.
Jos M. Lpez M.
248
251
257
261
265
273
293
299
301
Personajes de la Endocrinologa
Dr. Elliot Proctor Joslin.
Carmen Gloria Aylwin.
305
Outstanding Endocrinologists
Dr. Elliot Proctor Joslin.
Carmen Gloria Aylwin.
305
Rincn de la Bioestadstica
Modelacin estadstica: La regresin logstica (Parte I).
Gabriel Cavada Ch.
308
Biostatistical Corner
Statistical modeling: Logistic regression (Part I).
Gabriel Cavada Ch.
308
Educacin de pacientes
Diabetes Tipo 2 y su tratamiento con tiazolidinedionas.
Adaptado de Hormone Foundation, USA.
311
Patient Education
Type 2 Diabetes and its treatment with thiazolidinediones.
Adapted from Hormone Foundation USA.
311
Autoevaluacin
Preguntas de Endocrinologa, Endocrinologa Infantil y Diabetes Mellitus.
Jos M. Lpez M., Gloria Lpez S. y Hernn Garca B.
313
Self Assessment
Questions on Endocrinology, Pediatric Endocrinology and Diabetes Mellitus. 313
Jos M. Lpez M., Gloria Lpez S. and Hernn Garca B.
Noticias desde SOCHED

Informaciones.
Calendario de Cursos, Simposios y Congresos.
316
317
SOCHED news
Tidings
Courses, Symposiums and Congress.
316
317
Cartas al Editor
Es atribuible la mayor incidencia de cncer tiroideo nicamente a una
mejor oportunidad diagnstica?
Jaime Cerda L., Nevenka Vucetich B. y Lorena Mosso G.
319
Letters to the Editor

Is the greater incidence of thyroid cancer only explained by the
improvement of diagnostic methods?
Jaime Cerda L., Nevenka Vucetich B. and Lorena Mosso G.
319
Abreviaturas
321
Abbreviations

321
Rev. chil. endocrinol. diabetes 2010; 3 (4): 248-249
Editorial
Vitamina D: Un microcosmos en expansin acelerada

Vitamin D: A microcosm of accelerated expansion
a Vitamina D, ya sea en su forma D3 producida fotoqumicamente por conversin del 7-dehidrocolesterol, o la D2

derivada del ergosterol, tiene gran importancia desde que se conoci, hace largamente ms de 160 aos, su efecto
antirraqutico. Posteriormente, en la segunda mitad del siglo pasado, se fue develando progresivamente el papel de
la vitamina D como una de las piezas centrales en el equilibrio fosfoclcico, interrelacin que implica que la hidroxilacin
activante en el carbono 1 en el rin depende primordialmente de PTH. Conocida la trascendencia de la vitamina D se han
hecho progresivos esfuerzos para aclarar y circunscribir los criterios de normalidad de su concentracin circulante, lo cual
tambin ha sido motivo de estudio en nuestro pas1. Llama la atencin que un elemento que es de relativo fcil acceso por va
de la alimentacin o a travs del efecto solar sobre la piel mantenga niveles deficitarios en forma muy extendida en el mundo.
An en EEUU, y tambin en Chile, hay poblaciones que presentan un 50% o ms de insuficiencia de vitamina D. Explica en
parte este fenmeno el que muchas dietas son pobres en vitamina D, probablemente en funcin que el carcter liposoluble
de ella requiere un contenido graso de los alimentos. Por otro lado, la radiacin solar ultravioleta es absorbida por el ozono
atmosfrico o los vidrios en los climas muy fros; influye tambin la latitud y el tiempo del ao, de modo que la deficiencia de
vitamina D en la poblacin aumenta segn se avanza en latitud.
Se ha definido el lmite inferior de la concentracin normal sangunea de 25 OH Vit D (> 30 ng/mL), y a su vez se ha
estratificado el campo de la carencia en trminos de insuficiencia (10-30 ng/mL) o deficiencia (< 10 ng/mL)2.
Hasta aqu el avance slo ha representado ahondar en una misma lnea. Sin embargo, datos epidemiolgicos y el conocimiento derivado de estudios en animales han develado un amplio espectro de acciones fisiolgicas de la vitamina D ms all
de lo concerniente al metabolismo fosfoclcico mismo. Estas nuevas dimensiones en los roles de la vitamina D expanden el
campo de trabajo. Esta apertura es entendible al reconocer que, aunque la actividad hidroxilante del rin esta ntimamente
controlada por las seales de la homeostasis del calcio, en muy variadas localizaciones extrarenales esa hidroxilacin existe
y se regula independientemente del metabolismo fosfoclcico y de PTH3.
Esta reciente complejidad de acciones deja en descubierto que todas las definiciones hechas sobre normalidad de las concentraciones circulantes de 25OH vitamina D se han elaborado teniendo como foco de anlisis el metabolismo fosfoclcico en
general y el sistema seo en particular. De all, postular que esas definiciones de normalidad son extensivas a otras acciones
de la vitamina D, es una licencia con gran posibilidad de error. Naturalmente el cambio de enfoque debiera ser que los valores
de normalidad no sean determinados por lo que expresa una poblacin determinada, sino que debieran definirse por su apropiada respuesta biolgica. Obviamente, ligado al concepto anterior, le sigue el tener que definir que grado de suplementacin
de vitamina D es requerido de acuerdo a la funcin en estudio o tratamiento. La ingesta alimenticia de vitamina D tambin
deber ser adecuada para alcanzar un buen nivel de 25OH vitamina D lo que depender de la exposicin al sol y el grado de
obesidad. Esto ltimo porque las concentraciones de 25OH vitamina D se correlacionan inversamente con el porcentaje de
grasa corporal; los individuos obesos responden con niveles circulantes menores de 25OH vitamina D ante el estmulo con
luz ultravioleta o a la suplementacin oral.
La falta de vitamina D aumenta el riesgo de muchas enfermedades crnicas y de la mortalidad en general y desde esa
perspectiva se han explorado nuevos campos. Cuales son estas nuevas reas de accin?
a) Efecto protector de enfermedades cardiovasculares. La vitamina D ejerce un efecto protector de los vasos, actuando sobre
la funcin endotelial y las clulas musculares lisas, en conjuncin con otras hormonas4. Tambin tiene un efecto depresor
del sistema renina-angiotensina-aldosterona a travs de suprimir la transcripcin del gen de renina.
Estudios seccionales cruzados han mostrado asociacin entre disminucin de vitamina D y mayor riesgo de infarto del
miocardio, accidente vascular cerebral, insuficiencia cardaca y enfermedad arterial perifrica. Un metanlisis de 18 trabajos aleatorios que usaron vitamina D para prevencin de la prdida sea o fracturas, encontraron una relacin inversa
entre aporte de ella y todas la causas de mortalidad.
b) Regulacin de la respuesta adaptativa inmune y supresin de enfermedades autoinmunes. El receptor de vitamina D est
presente en muchas clulas del sistema inmune. Cuando la vitamina D se une a su receptor induce la expresin de pptidos
con accin antimicrobiana, abriendo una interpretacin del porqu la cura de clima templado y soleado tuvo en el pasado algn buen efecto en pacientes con TBC. De hecho, se sabe que la replicacin del micobacterium tuberculoso dentro
de un macrfago disminuye en presencia de vitamina D 5.
248
Editorial
La vitamina D tambin puede regular la proliferacin de las clulas T, lo que se manifiesta en supresin de la respuesta
inflamatoria inmune mediada por clulas T Helper, inhibiendo la sntesis de citoquinas inflamatorias, como ha sido sealado en Diabetes tipo1 y esclerosis mltiple.
c) Crecimiento tumoral. Estudios epidemiolgicos han sealado una relacin entre dficit de vitamina D, exposicin a luz
ultravioleta y aparicin de cnceres de colon, mama, prstata y linfoma. El cncer de colon ha sido ms extensamente
estudiado habindose demostrado que para reducir su riesgo de aparicin las concentraciones circulantes de vitamina D
deben estar al menos entre 36 y 40 ng/mL.
En modelos animales de carcinognesis inducida se ha visto que la vitamina D y varios de sus anlogos inhiben el crecimiento tumoral, a travs de disminuir la proliferacin celular, revertir la desdiferenciacin asociada a la tumorognesis
y disminuir la angiognesis y la aparicin de metstasis. Datos preliminares dan cuenta que la vitamina D podra inducir
expresin gnica asociada a la reparacin y mantencin de la integridad del genoma6,7.
d) Sistema muscular. Debilidad muscular proximal es frecuente de observar en el dficit avanzado de vitamina D; esta sintomatologa responde al tratamiento con vitamina D al cabo de uno a dos meses. Junto a ello, en las personas mayores el
dficit de vitamina D se asocia a mayor incidencia de cadas, lo que se revierte al eliminar el dficit 8. Un trabajo mostr
que el aporte de 800 IU /d de vitamina D redujo el riesgo de cada en 22% en comparacin de los grupos controles que
reciban placebo o calcio. El msculo esqueltico responde a la vitamina D aumentando la sntesis proteica, el crecimiento
y mejorando la funcin. Esta accin ha hecho que la vitamina D sea considerada un tratamiento estndar en las personas
sometidas a riesgo de dficit de ella. Este grupo de sujetos lo integran aquellos de edad avanzada, los que no reciben luz
solar (pacientes con lupus, melanoma), con piel oscura o negra, los que han tenido ciruga baritrica, diabetes, insuficiencia renal e hiperparatiroidismo.
As, definir qu concentracin de 25OH vitamina D es normal se ha tornado complejo, pasando de una conclusin derivada de una muestra poblacional a buscar dicho nivel de acuerdo a la accin o efecto de la vitamina D que se persigue. Para
hacerlo ms complejo, estos niveles segn la accin o efecto estarn modificados por variables ajenas al individuo, como es
la latitud a la que vive y la alimentacin que le provee esa geografa. Hasta que no haya claridad deberemos propender a que
las concentraciones de 25OH vitamina D sean superiores a 30 ng/mL. La titulacin en sangre del nivel de 25OH vitamina D,
de la cual hoy se dispone, abre una perspectiva de mejor entendimiento de los procesos patolgicos y favorece la indicacin
de suplementacin y su control ajustado.
Felizmente, la posible toxicidad de la vitamina D es un hecho muy raro y se necesitan valores sanguneos muy altos para
considerar esta eventualidad. Los casos en que se ha descrito estn relacionados a enfermedades granulomatosas (sarcoidosis)
o a insuficientes renales recibiendo 1,25OH vitamina D.
La ubicuidad de los receptores de vitamina D ha destrozado el concepto nutricional de una carencia, una enfermedad,
para cambiarlo por el de un nutriente y varias y distintas enfermedades. Debemos estar atentos a la gran expansin que
tendr el conocimiento en este campo y a la vez aportar ms datos sobre la situacin actual de nuestra poblacin referente
a la disponibilidad de vitamina D; este nmero de la Revista Chilena de Endocrinologa y Diabetes publica un interesante
consenso latinoamericano sobre vitamina D. Con toda propiedad sobre la vitamina D se puede hablar hoy de un horizonte en
notable expansin.
Dr. Jos Manuel Lpez M.
Editor
Referencias
1. Gonzlez G, Alvarado JN, Rojas A, et al. 2007. High prevalence of vitamin D deficiency in Chilean healthy postmenopausal women with
normal sun exposure: additional evidence for a worldwide concern. Menopause 14: 455-461.
2. Holick MK. 2007. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 357: 266-281.
3. Hewison M, Burke F, Evans KN, et al. 2007. Extra-renal 25 hydroxyvitamin D3-1 alpha-hydroxylase in human health and disease. J Steroid
Biochem Mol Biol 103: 316-321.
4. Wang L, Manson JE, Song Y, Sesso HD. 2010. Systematic review: Vitamin D and calcium supplementation in prevention of cardiovascular
events. Ann Intern Med 152: 315-323.
5. White JH 2008. Vitamin D signalin, infectious diseases, and regulation of innate immunity. Infect immune 76: 3837-3843.
6. Deeb KK, Trump DL, Johnson CS,2007. Vitamin D signaling pathways in cancer: Potencial for anticancer therapeutics. Nat Rev Cancer 7:
684-700.
7. Giovannucci E, Liu Y, Rimm EB, et al. 2006. Prospective study of predictors of vitamin D status and cancer incidence and mortality in men.
J Natl Cancer Inst 98: 451-459.
8. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B,Willett WC, et al. 2004. Effects of vitamin D on falls: A meta-analysis. JAMA 291: 1999-2006.
249
Editorial
250
Casos Clnicos
Hiperparatiroidismo primario con normocalcemia,

una asociacin de diagnstico complejo.
A propsito de un caso clnico
Nevenka Vucetich B.1, Patricio Salman M.1, Hernn Gonzlez D.2 y Jos M. Lpez M.3
Normocalcemic hyperparathyroidism.
Report of one case
1
Residente Becario de Endocrinologa. Escuela de Medicina,

Pontificia Universidad Catlica de Chile.
2
Departamento de Ciruga Oncolgica. Escuela de Medicina,
3
Departamento de Endocrinologa. Escuela de Medicina,
Correspondencia:
Nevenka Vucetich B.
Departamento de Endocrinologa. Facultad de Medicina,
Lira 85 5 Piso, Santiago, Chile.
Telfono: 3543095.
Fax: 6385675.
E-mail: nvucetic@puc.cl.
Recibido: 26 de Abril de 2010
Aceptado: 7 de Septiembre de 2010
We report a 59 years old female with a history of nephrolithiasis and progressive

worsening of her bone mineral density. High serum PTH levels were detected, with
normal serum calcium. Causes of secondary hyperparathyroidism were discarded.
The patient was followed during six years, period in which she maintained elevated serum PTH and normal serum calcium. During the second year of follow up,
hydrochlorothiazide was indicated. Serum calcium raised progressively and after
six years, it became abnormally high. The patient was subjected to a total left lobe
and subtotal right lobe thyroidectomy. The surgeon found a 1.6 mm diameter left
parathyroid nodule. After surgery the patient is asymptomatic and is receiving levothyroxine supplementation.
Key words: Primary hyperparathyroidism, normocalcemic hyperparathyroidism,
parathyroid adenoma, hydrochlorothiazide.
Introduccin
l hiperparatiroidismo primario (HPP) es una patologa

endocrinolgica frecuente. Se caracteriza por hipercalcemia con PTH elevada o no suprimida. Usualmente, la fosfemia es normal o disminuida y la calciuria de
24 h aumentada1. La causa del HPP corresponde a un adenoma paratiroideo (> 80%), o menos frecuentemente, adenomas mltiples, hiperplasia paratiroidea (15%) y excepcionalmente cncer paratiroideo (< 1%).
El perfil clnico de los pacientes con HPP ha cambiado
desde ser plenamente sintomtico a travs de sus complicaciones (litiasis renal, fracturas seas, osteoporosis y mayor
riesgo cardiovascular), a constituir slo el hallazgo de hipercalcemia en individuos asintomticos1.
El problema clnico se hace complejo en aquellos casos
con PTH elevada y calcemia normal, sin condiciones evidentes que expliquen dicha situacin como hiperparatiroidismo
secundario (HPPS)2. Descartadas las causas de HPPS: hipercalciuria renal idioptica, sndrome de mala absorcin intestinal, deficiencia de vitamina D de larga data, insuficiencia
heptica o renal crnica, queda en pie una entidad que no

sabemos si corresponde a una etapa evolutiva, normocalcmica, del HPP clsico o es genuinamente una patologa distinta desde el inicio. Respecto a este cuadro, conocido como
hiperparatiroidismo primario normocalcmico (HPPN), se
desconoce su historia natural y fisiopatologa, al contrario de
lo que sucede con el HPP.
Presentamos el caso de una paciente de 59 aos, seguida
durante 6 aos con concentraciones sanguneas de calcio en
nivel normal superior y concentraciones concomitantes de
PTH claramente elevadas. El uso de hidroclotiazida permiti poner en evidencia la conjuncin bioqumica propia del
HPP clsico y consecuentemente, lograr la extirpacin de un
adenoma paratiroideo.
Caso clnico
Mujer de 51 aos de edad (talla 1,53 cm, peso 49 kg), que
consult por detrimento progresivo de la densidad mineral
sea (DMO) de hueso cortical, con el antecedente de litiasis
251
Casos Clnicos
urinaria clcica bilateral (clculo de 4 mm urter derecho y

dos ms pequeos a izquierda). Su menopausia fue a los 54
aos y recibi tratamiento de reemplazo hormonal semanal
(parches de 50 mcg de estradiol y 10 mcg de levonorgestrel) durante todo el perodo de observacin. Las calcemias
y fosfemias haban sido persistentemente normales (Ca: 9,9
mg/dL, VN 8,5-10,5 mg/dL; Albmina: 4,3 g/dL, VN: 3,55,0 g/dL; P: 3,3 mg/dL, VN: 2,6-4,5 mg/dL). El estudio del
metabolismo fosfo clcico confirm la condicin de hiperparatiroidismo, sin aclarar taxativamente el carcter primario o
secundario de l dado el valor limtrofe de la calcemia (Ca:
10,4 mg/dL, PTH 121 pg/mL, VN: 15-65 pg/mL) y los niveles de Vit D que aunque no claramente falentes tampoco
alcanzaron cifras que descartaran totalmente algn grado de
dficit. As, se constituy un cuadro de hiperparatiroidismo
de difcil clasificacin en cuanto a su origen (Tabla 1).
Se mantuvo en control cada 6 meses midiendo: Ca, P,
albmina y PTH, observndose persistencia del mismo patrn inicial. Al completar dos aos de seguimiento se indic
Tabla 1. Estudio inicial del metabolismo fosfo-clcico

Sangre: Calcio total
10,4 mg/dL
(VN: 8,5-10,5)
Calcio inico
5,31 mg/dL
(VN: 4,6-5,2)
PTH i
121 pg/mL
(VN: 15-65)
Fsforo
3,3 mg/dL
(VN: 2,6-4,5)
Albmina
4,6 g/dL
(VN: 3,5-5)
25 OH vitamina D
21 ng/mL
(VN: 15-40)
Creatinina
0,72 mg/dL
(VN: 0,5-0,9)
SGOT
29 U/L
(VN: 9-25)
Orina: Calcio
Creatinina
201 mg/24 h (VN: 20-275)

700 mg/24 h (VN: 630-2.500)
hidroclorotiazida oral (25 mg/d por 18 meses y luego 37,5

mg/d por otros 42 meses), con lo que progresivamente se evidenci ascenso de la calcemia hasta superar el lmite de normalidad, adquiriendo las caractersticas del HPP (Figura 1).
La evaluacin de la densidad sea, hecha durante 6 aos
en un mismo equipo DEXA Lunar, mostr un progresivo deterioro alcanzando la condicin de osteoporosis a nivel de
cuello femoral (Tabla 2).
La ecografa cervical de alta resolucin, mostr inicialmente que la estructura glandular tiroidea era heterognea, y
exista, detrs del polo inferior del lbulo izquierdo, un ndulo ovoideo de 14 mm de dimetro, irrigado por una arteriola independiente (Figura 2). En controles anuales, el ndulo
descrito no present variaciones y mantuvo su caracterstica
de independencia vascular.
En el control ecogrfico preoperatorio se visualiza otro
ndulo de localizacin stmica, hipoecognico, de textura
homognea, vascularizado, sin calcificaciones, bien delimitado, de 9 x 10 mm; este ndulo fue calificado con puntaje
2 de acuerdo a la escala predictora de malignidad segn las
caractersticas ecogrficas3. Se efectu puncin aspirativa
con aguja fina (PAAF) de este ndulo que demostr ser de
naturaleza coloidea.
El cintigrama paratiroideo con Tc 99 SESTAMIBI, seal aumento de la captacin del istopo en posicin inferior
derecha (imgenes precoces) y otra imagen sospechosa a la
altura del polo inferior izquierdo (imgenes tardas). Repetido el cintigrama 14 meses despus persista la imagen derecha, esta vez con captacin ms notoria que en el examen anterior, sin visualizarse la zona captante descrita a izquierda.
La paciente fue sometida a lobectoma tiroidea izquierda y subtotal derecha. El cirujano encontr un gran ndulo
paratiroideo inferior izquierdo (1,6 cm de dimetro mayor,
300 mg de peso) en correspondencia con la imagen descrita
por la ecografa y el cintigrama inicial, el cual se extirp.
En el polo inferior del lbulo tiroideo derecho se encontr
Figura 1. Evolucin de las concentraciones sricas de Ca y

PTH durante 6 aos de seguimiento.
252
Casos Clnicos
Tabla 2. Evolucin de la DMO durante 6 aos de seguimiento

Edad (aos)
52
55
57
58
L2-L4 (g/cm )
Score T
1,072
-1,1
1,031
-1,4
1,015
-1,5
0,998
-1,7
CI Cuello (g/cm2)
Score T
0,755
-1,9
0,760
-1,8
0,710
-2,4
0,674
-2,6
CI Total (g/cm2)
Score T
0,817
-1,5
0,847
-1,3
0,710
-2,1
0,752
-2,0
L2-L4: vertebras lumbares. CI: cadera izquierda.
Figura 2. Ecografa que muestra ndulo retrotiroideo izquierdo de

14 mm x 6 mm. Ntese la presencia de una arteriola que irriga independientemente la lesin.
un ndulo que result ser hiperplasia folicular coloidea. La

glndula tiroides tena adems una extensa tiroiditis linfocitaria. Las tres paratiroides restantes fueron identificadas y
consideradas normales por el cirujano.
La medicin intraoperatoria de PTH evidenci que la extirpacin del adenoma se asoci a 44% de descenso a los 10
minutos respecto de la concentracin basal de esta hormona
(Figura 3). Al da siguiente de la intervencin quirrgica las
cifras eran Ca: 9,4 mg/dL; P:2,7 mg/dL y PTH 56,3 pg/mL.
A los 15 das del postoperatorio, se constat Ca: 10,1 mg/dL;
P: 3,5 mg/dL y PTH 59,8 ng/mL. A los 70 das de operada se
inicia hidroclorotiazida 37,5 mg/d; 24 das ms tarde se obtienen los siguientes resultados: Ca:10,1 mg/dL; P: 3,4 mg/
dL; albmina: 4,6 mg/dL; PTH: 61,3 ng/dL; Ca en orina: 221
mg/24 h; Creatininuria 980 mg/24 h; ndice urinario Ca/Cr:
0,225.
La paciente se mantiene asintomtica y eutiroidea, recibiendo suplementacin con levotiroxina.
Figura 3. Evolucin intraoperatoria de la PTH. El punto cero

marca el momento de la exresis del adenoma.
253
Casos Clnicos
Discusin
En general, el diagnstico de HPP se fundamenta en la
conjuncin de hipercalcemia y PTH no suprimida. En pacientes asintomticos es la hipercalcemia la primera clave
de sospecha de la enfermedad, o tambin la pesquisa de osteoporosis.
En las ltimas dcadas y, debido a la creciente preocupacin por la salud sea, se ha descrito cada vez ms el hallazgo de pacientes con calcemia normal y ascenso de PTH,
sin causas que den cuenta de esta asociacin como un hiperparatiroidismo secundario. Dentro de las explicaciones de la
normocalcemia con PTH elevada4, se deben considerar las
siguientes posibilidades:
a) La normalidad de la calcemia total no exprese el ascenso
del calcio inico. En nuestra paciente hubo discordancia
entre la secuencia de calcemias totales y corregidas por
albmina normales con una medicin de calcio inico,
discretamente elevada (Tabla 1).
b) Dficit importante y prolongado de vitamina D, que impida la expresin de hipercalcemia, situacin que se revierte al proveer un aporte adecuado de esta vitamina.
Existe una relacin inversa entre la 25OH vitamina D (la
forma de almacenaje de la vitamina D) y PTH, de modo
que a un nivel de vitamina D bajo lo normal, la glndula
paratiroidea responde con aumento de la sntesis y secrecin de la hormona paratiroidea. El nivel de 25 OH vitamina D al cual esto ocurre sucede entre 20 y 30 ng/mL5.
Si el paciente tiene concentraciones de 25 OH vitamina
D inferiores a 30 ng/mL puede darse la conjuncin de
ascenso de PTH y valores normales de calcio. En nuestro
caso el nivel de 25 OH vitamina D fue medido en 4 ocasiones, fluctuando entre 21 y 29 ng/mL, niveles que no
son ptimos en trminos de descartar totalmente algn
grado de dficit de esta vitamina6.
c) Prdida extrema y generalizada de masa sea que impida
que la PTH ejerza su accin hipercalcemiante por movilizacin de calcio desde el hueso.
d) La condicin normocalcmica corresponda a una etapa
inicial de un HPP asintomtico que evolucionar hacia
la forma clsica. Nuestra paciente no parece pertenecer
a esta categora dado que desde el inicio mostr litiasis
urinaria bilateral y compromiso seo progresivo.
e) Corresponda a un hiperparatiroidismo secundario a hipercalciuria masiva y que se transforma en un hiperparatiroidismo terciario autnomo. En nuestra paciente la
medicin reiterada de calciuria de 24 horas, con dieta
libre, fue en 7 de 8 mediciones inferior a 200 mg/24 h;
la octava anot 230 mg/24 h. La reducida talla corporal y el peso bajo son concordantes con la excrecin de
creatinina de 24 h. Estos hechos descartan en este caso la
explicacin de hipercalciuria renal idioptica.
f) El tamao del adenoma sea pequeo para producir grandes efectos metablicos. Esta terica situacin no se condice con nuestro caso porque el adenoma resecado meda
1,6 cm de dimetro y pesaba 300 mg.
254
g) Corresponda a una entidad patolgica distinta, el HPPN,

lo que merece ser discutido en nuestra paciente.
La posibilidad de que la etapa normocalcmica corresponda a un genuino HPP o a un HPPN es difcil de aclarar
salvo por los hechos que marque el seguimiento evolutivo.
As, la historia natural del HPPN no est an aclarada. Un
estudio observacional prospectivo de 37 pacientes catalogados como HPPN4, mostr que 73% de ellos fueron diagnosticados a raz de densidad sea baja, 11% por fracturas y
14% por litiasis urinaria. El 57% de estos 37 pacientes tenan
osteoporosis (segn criterio WHO) en al menos un sitio. El
19% del total lleg a ser hipercalcmico dentro de los 3 primeros aos de observacin. La poblacin que vir hacia la
hipercalcemia era de mayor edad y tena un mayor nivel de
calcio inicial respecto del grupo que permaneci normocalcmico (9,7 mg/dL vs 9,3 mg/dL, p < 0,001). No se demostraron diferencias en el nivel de PTH ni en la DMO entre
ambos grupos. Nuestra paciente se asemeja a estos sujetos en
el compromiso seo y urinario y la persistente normocalcemia durante un prolongado seguimiento, reconociendo s que
existi un valor aislado de calcio inico levemente superior
a lo normal.
A pesar del bajo nmero de pacientes de esa investigacin que desarroll hipercalcemia (n:7), 41% del total demostr evidencias de progresin de la enfermedad paratiroidea con disminucin de DMO, hipercalciuria, litiasis renal y
fracturas. Es decir, estos pacientes presentaron complicaciones similares a las propias de los con HPP hipercalcmico,
lo que hace presumir que se podra tratar de otra forma de
presentacin de esta enfermedad, y que slo algunos de ellos
se haran hipercalcmicos. El hecho que el HPPN pueda permanecer mucho tiempo en la condicin de normocalcemia,
hablara ms a favor de una entidad distinta que de una etapa
de transicin de la enfermedad clsica. Sin embargo, no puede desconocerse que en la falta de elevacin de la calcemia el
rol de los niveles de vitamina D puede ser substancial.
Si bien algunos estudios han mostrado que el exceso de
PTH en pacientes HPPN sera menor que en los HPP hipercalcmicos, existe una amplia sobreposicin de valores entre
ambos grupos. Es decir, hay pacientes que con igual nivel de
PTH tienen hipercalcemia y otros no. Para entender la causa de este fenmeno, una investigacin prospectiva estudi
pacientes con hiperparatiroidismo normo e hipercalcmico,
pareados con respecto a edad, sexo y con iguales concentraciones de PTH, encontrando que en el grupo normocalcmico exista una menor liberacin de calcio seo (medida
como uCa/uCr) y una menor elevacin de los marcadores de
recambio esqueltico. Comparativamente con el grupo hipercalcmico, a nivel renal los pacientes normocalcmicos
muestran menor reabsorcin tubular de calcio, mayor reabsorcin tubular de fsforo y menor capacidad de la PTH para
estimular la sntesis de 1,25(OH)2 vitamina D5. La conjuncin de los elementos anteriores plantea que, en los pacientes
con HPPN, existira algn grado de resistencia a la accin de
PTH a nivel renal y seo. Nuestra paciente, mujer activa, ex-
Casos Clnicos
puesta a la luz solar, con alimentacin completa y balanceada

y bajo un rgimen de altos niveles de PTH, muestra concentraciones de vitamina D insatisfactorias, lo que recordara el
argumento mencionado de resistencia renal a la accin de
PTH.
Un elemento que tambin debe considerarse en las mujeres es el eventual efecto protector que los estrgenos tendran sobre la accin de PTH en el hueso7, de modo que el
hipoestrogenismo postmenopusico creara una situacin de
mayor sensibilidad a PTH. Al contrario, el tratamiento de
reemplazo estrognico postmenopusico podra aminorar el
efecto hipercalcemiante de la PTH. Nuestra paciente, tuvo su
menopausia a los 54 aos y mantuvo durante toda la observacin tratamiento de reemplazo con estradiol por va cutnea
en dosis bajas y con concentraciones de estradiol plasmtico
entre 40 y 47 pg/mL. De todos modos, esta explicacin slo
parece ser de ndole coadyuvante y no alcanza el grado de
causa suficiente.
Habiendo completado dos aos de seguimiento decidimos intentar develar si nuestra paciente alcanzaba un grado
de hipercalcemia que permitiera catalogarla como HPP clsico. Al respecto, con esta misma intencin se ha propuesto
efectuar una prueba de 3 horas con una carga oral de 1 g de
calcio, que permitira, con la conjuncin de los parmetros
medidos en sangre y orina, diagnosticar el HPPN con 100%
de sensibilidad y 87% de especificidad.8 Otro estudio, usando
un test de sobrecarga oral de calcio demostr que a pesar que
la calcemia, incluso inica, sube sobre lo normal, se asiste
slo a una mnima reduccin de PTH, que persiste elevada
(PTH promedio precarga 82 ng/mL y promedio postcarga 62
ng/mL).7
En nuestro caso optamos por usar a largo plazo hidroclorotiazida, cuyo conocido efecto de aumento de la reabsorcin tubular renal de calcio, pudiera poner en evidencia
la condicin hipercalcmica. Iniciamos dosis pequeas hasta
llegar a 37,5 mg/d y, al cabo de 24 meses se hizo patente la
hipercalcemia moderada con PTH incluso en ascenso (Figura
1). Creemos que esta prueba llevada con cautela y control suficiente es una herramienta de fcil manejo y muy bajo costo
que ayudara a dilucidar la etiologa de la normocalcemia.
Juntando los hechos clnicos de litiasis urinaria, osteoporosis inicial en hueso cortical e identificacin ecogrfica y
cintigrfica de un adenoma paratiroideo se decidi su extirpacin, lo cual fue confirmado en el estudio anatomopatolgico, con la evidencia de un adenoma paratiroideo de 300 mg
de peso. Al respecto, en una serie de 34 pacientes con HPPN
se oper al 21% de ella (n:7); en 4 de ellos se confirm la presencia de un adenoma paratiroideo y en el resto se encontr
enfermedad multiglandular 4.
El control intraoperatorio de las concentraciones de PTH
demostr una cada de 44% con respecto a la basal (Figura
2), lo cual no cumple a cabalidad con la cifra mnima de 50%
de cada descrita para las operaciones de HPP hipercalcmico. Debe tenerse en cuenta que la situacin de la paciente
no es homologable a la descrita para HPP9, debido a que la
supresin de las restantes glndulas paratiroides es slo par-
cial, debido a la normocalcemia, y por lo tanto, puede esperarse alguna contribucin secretora de PTH de parte de ellas.
Sin embargo, tampoco podemos negar la posibilidad, como
sucede en el HPP hipercalcmico, que exista otro adenoma
pequeo o enfermedad multiglandular paratiroidea hiperplsica. Desde la operacin nuestra paciente mantiene cifras de
calcemia y PTH estables, ambas en el espectro alto de lo normal. En el nimo de probar la respuesta de las glndulas paratiroides restantes usamos durante 24 das hidroclorotiazida
en dosis semejantes a las utilizadas anteriormente, sin detectar variaciones tanto de la calcemia como de la PTH. En este
sentido, la respuesta al diurtico fue distinta a la observada
preoperatoriamente, sin desconocer que en esa oportunidad
el tratamiento fue de largo alcance.
La conjuncin de concentraciones sricas de calcio y
PTH, que aunque normales persisten en nivel alto, plantea
la duda razonable que la forma clnica de HPPN corresponda
a una enfermedad multiglandular paratiroidea, como ha sido
descrita en un gran nmero de los casos de HPP operados4.
Slo el seguimiento ajustado de su evolucin permitir
clarificar si se trataba slo de un adenoma, enfermedad poliglandular en evolucin, o menos probable se haga evidente
un HPP clsico. El carcter genuinamente primario del adenoma parece claro, aunque no es totalmente descartable que
en una situacin de hiperparatiroidismo secundario una de
las glndulas haya alcanzado la independencia terciaria.
En resumen, presentamos el caso clnico de una paciente con hiperparatiroidismo con compromiso seo y renal, en
quien descartamos convenientemente causas secundarias de
estmulo a PTH como hipercalciuria renal idioptica, insuficiencia renal y heptica, sndrome de mala absorcin intestinal, aunque con niveles de vitamina D que de acuerdo
a las normas actuales aparecen como insuficientes. Durante
un seguimiento de 6 aos hicimos evidente la condicin hipercalcmica, mediante el uso de hidroclorotiazida. La extirpacin de un adenoma paratiroideo mejor los parmetros
propios del metabolismo fosfo-clcico, pero mantiene abierta la interrogante sobre la estabilidad de esta normalizacin
en el tiempo y la posibilidad que se trate de una enfermedad
pluriglandular subyacente. La creciente mayor informacin
que se est generando sobre el HPPN nos permitir reevaluar
a la luz de esos antecedentes la evolucin.
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Casos Clnicos
Coexistencia de hiperparatiroidismo
primario y carcinoma diferenciado
del tiroides en tres casos clnicos
Macarena Arias Th.1a, Francisco Cordero A.1, Francisco Rodrguez M.2 y Vernica Araya Q.1
Coexistence of a primary hyperparathyroidism and a

differentiated thyroid carcinoma. Report of three cases
Seccin Endocrinologa Hospital Clnico Universidad
de Chile.
Departamento de Ciruga Hospital Clnico Universidad
de Chile.
a
Becaria Residente de Endocrinologa.
1
Correspondencia:
Vernica Araya Q.
Seccin Endocrinologa Hospital Clnico Universidad
de Chile. Santos Dumont 999 - Independencia.
Fono/fax: 56-2-7776891
E-mail: varaya@redclinicauchile.cl
Macarena Arias Thormann
Fono: 09-3192975
E-mail: macarena3010@hotmail.com
Recibido: 02 de Junio de 2010
In 15% of patients with primary hyperparathyroidism subjected to parathyroid surgery, a coexistent differentiated thyroid carcinoma is found. We report three female
patients aged 57, 53 and 57 years with a primary hyperparathyroidism and ultrasonographic thyroid nodules. During parathyroid surgery, a thyroidectomy was performed, confirming the presence of a differentiated thyroid carcinoma. Two patients
had a microcarcinoma measuring 1 and 2 mm in diameter and other had a follicular
thyroid carcinoma, and parathyroid carcinoma whose association with primary hyperparathyroidism is even more uncommon.
Key words: Primary hyperparathyroidism, differentiated thyroid carcinoma, thyroid
microcarcinoma.
Introduccin
a coexistencia de hiperparatiroidismo primario (HPTP)

con un carcinoma (Ca) diferenciado del tiroides, no
diagnosticado previamente, se ha descrito con baja frecuencia en la literatura.
Se desconoce la asociacin etiolgica entre ambos entidades, pero ella generalmente se presenta en pacientes con el
antecedente de radiacin de cabeza y cuello1.
Se describen tres casos clnicos en los que encontramos
asociacin de HPTP y cncer tiroideo diferenciado, sin historia de radiacin cervical.
Caso 1
Mujer de 57 aos, con antecedentes de litiasis renal y
osteoporosis diagnosticada a los 37 aos por densitometra
sea (DO). En el ao 2004, a raz de procedimiento de litotricia, se constat PTH elevada (98,1 pg/mL; VN <70 pg/
dL). Retrospectivamente, se comprob que desde 2003 presentaba calcemias fluctuantes entre 10,9 y 11,2 mg/dL e hi-
pofosfemia. La DO inform osteoporosis de columna lumbar

(score T -4,1) y osteopenia de cadera (score T -2,4).
La ecografa cervical mostr en el lbulo tiroideo izquierdo un ndulo de 11 mm, isoecognico de lmites imprecisos
y en el lbulo derecho un ndulo retrotiroideo de 25 mm. Se
realiz una paratiroidectoma derecha y lobectoma tiroidea
izquierda. La anatoma patolgica confirm un adenoma de
paratiroides de 18 x 16 x 6 mm y un microcarcinoma papilar
de 2 mm, sin compromiso capsular ni permeacin vascular.
Un ao despus la DO muestra mejora: score T -3,6
en columna y -1,8 en cadera.
A los 5 aos de seguimiento, mantiene calcemia de 8,8
mg/dL, fosfemia normal; no ha presentado clicos renales y
no hay evidencias de recidiva del cncer tiroideo.
Caso 2
Mujer de 53 aos con artritis reumatoide en tratamiento
con metotrexato y leflunomida, y de hipotiroidismo primario
en tratamiento con levotiroxina 100 ug/d.
En control habitual se detect calcemia de 11,2 mg/dL,
257
Casos Clnicos
fosfatasas alcalinas levemente elevadas (137 UI/L) y PTH de

129 pg/mL. La DO mostr score T de -2,3 en columna y
-1,2 en cadera. La ecografa cervical evidenci en el tercio
inferior y hacia posterior del lbulo derecho, un ndulo hipoecognico, bien delimitado, con pequeas imgenes ecognicas puntiformes en su espesor, intensamente vascularizado, de 13 x 10 x 6,2 mm. En el lbulo izquierdo, exista
un ndulo de 12 mm, isoecognico, con halo hipoecognico
y vascularizacin tenue. El cintigrama de paratiroides evidenci un crecimiento anmalo de tejido paratiroideo a nivel
del tercio inferior de la regin cervical derecha. Se indic la
ciruga considerando la disminucin de la densidad mineral
sea asociada a una artritis reumatoide activa. Se realiz la
reseccin de un adenoma paratiroideo inferior derecho y tiroidectoma total por el aspecto multinodular del tiroides. La
PTH basal era 185 pg/dL y a los 30 minutos post exresis del
adenoma 8,4 pg/mL. La biopsia inform un adenoma paratiroideo de 14 x 12 x 8 mm, hiperplasia nodular en 3 ndulos
del lbulo tiroideo izquierdo y un microcarcinoma papilar
de 1 mm en el lbulo derecho, sin compromiso capsular ni
vascular.
Un ao despus la paciente tiene calcemias y PTH normales y no hay evidencia de recidiva del cncer tiroideo
Caso 3
Mujer de 57 aos con antecedente de litiasis renal a repeticin desde 1980. En 1995, se detecta calcemia de 14,9 mg/
dL y M-PTH (RIA) de 49 ngEq/mL (VN < 7). La ecografa
cervical mostraba un bocio multinodular, con un ndulo slido, ubicado por detrs del polo inferior del lbulo derecho,
intensamente hipoecognico, con contenido ecognico irregular en su espesor, de 18 x 16 x 15 mm. Se realiz paratiroidectoma derecha. Al tercer da postoperatorio la calcemia
fue 12,4 mg/dL y la fosfemia 2,2 mg/dL, pero la paciente
no continu en control en ese centro y no se dispone de la
histologa. Desde 2007, presenta nuevos clicos renales. En
el 2008, tiene calcemia de 12,4 mg/dL, fosfemia de 2,9 mg/
dL, fosfatasas alcalinas aumentadas: 247 UI/L y PTH 315
pg/mL. La ecografa tiroidea mostr en el lbulo derecho 3
ndulos slidos de 11, 7 y 24 mm. El ndulo mayor se puncion bajo ecografa informndose hiperplasia nodular. La
cintigrafa con SESTA MIBI fue negativa. La RN de cuello
mostr un bocio multinodular con una formacin slida qustica de ubicacin posterior e inferior en el lbulo derecho.
Se realiz tiroidectoma total con reseccin en bloque de la
paratiroides derecha debido al aspecto neoplsico macroscpico, refrendado por la biopsia intraoperatoria que inform
sospecha de carcinoma de paratiroides y de neoplasia folicular oxiflica de tiroides. La PTH basal intraoperatoria fue
300 pg/mL y a los 60 minutos post paratiroidectoma 44,7
pg/mL. La histologa inform: a) carcinoma de paratiroides
con invasin de cpsula en mltiples focos, de 13 x 10 mm,
sin compromiso vascular; b) carcinoma folicular derecho invasor de la cpsula de 9 mm y 24 linfonodos sin neoplasia.
258
Al alta, la calcemia fue 8,2 mg/dL, indicndose suplemento de calcio (1.200 mg/d) y vitamina D (800 U/da). Posteriormente, recibi 100 mCi de 131I.
Un ao despus de operada mantiene calcemias y PTH
normales, no ha presentado clicos renales y no hay evidencia de recidiva del cncer de tiroides.
Discusin
La enfermedad tiroidea concomitante a un HPTP se presenta hasta en 50% de los casos2,3, mientras que la frecuencia
de HPTP en pacientes referidos para tiroidectoma no supera
el 8%3-5.
Por otra parte, la coexistencia de cncer tiroideo diferenciado en pacientes con diagnstico de HPTP sometidos
a ciruga de paratiroides, se ha descrito hasta en 15% de los
casos2,3. Una publicacin japonesa que evalu con ecografa
tiroidea a 109 pacientes que iban a ser sometidos a paratiroidectoma, encontr que 52,3% de ellos tena patologa tiroidea concomitante: 17,4% ndulos malignos, 23,9% ndulos
benignos y 11% bocio difuso. En la histologa se encontr
cncer folicular en 22 pacientes y en uno cncer papilar2.
Otra serie de 200 pacientes sometidos a paratiroidectoma en
el Hospital John`s Hopkins, USA, encontr ndulos tiroideos
en 51%, y el 6% de estos correspondi a cncer papilar de
tiroides3. El microcarcinoma papilar tambin ha sido descrito
con bastante frecuencia asociado a HPTP3-6.
Nuestros pacientes presentaban ndulos tiroideos mayores de 10 mm en la ecografa, uni o bilaterales, lo que motiv
la tiroidectoma. En la histologa se encontr un carcinoma
folicular y dos microcarcinomas papilares no mayores de 2
mm, sin signos de invasin.
En cuanto a la posible relacin etiolgica, a diferencia de
la asociacin con el cncer medular de tiroides en que la causa gentica subyacente est bien demostrada7, para el caso
del cncer diferenciado no est aclarada. En las primeras series publicadas en los aos 70, la historia de radiacin de cabeza o cuello estaba presente en un porcentaje importante1,8.
Sin embargo, en series ms recientes, al igual que en nuestros casos, este antecedente prcticamente es inexistente. Algunos autores han postulado que la PTH podra estimular la
sntesis heptica de factores de crecimiento como el factor de
crecimiento epitelial (EGF) y el factor de crecimiento insulino smil (IGF 1), lo que aumentara la proliferacin celular
a nivel tiroideo. Tambin se ha demostrado que algunos cnceres expresan receptores para PTH y pptidos relacionados
a la PTH, los que estn relacionados con seales mitognicas2,9,10; en cambio, otros autores plantean que esta es slo
una asociacin casual1.
De nuestras pacientes, una de ellas (Caso 3) tena un bocio multinodular y present recurrencia o persistencia del
HPTP. Es probable que haya mantenido niveles de PTH elevados por un tiempo prolongado y esto podra ser un factor
que explicara, al menos en parte, la asociacin con el carcinoma folicular que present. El Caso 1, tena una historia de
Casos Clnicos
20 aos de litiasis renal y al menos 3 aos con alteraciones

del calcio y fsforo y, probablemente tambin, PTH elevada
por varios aos.
El carcinoma paratiroideo representa < 1% de los HPTP6.
Al igual que para el carcinoma suprarrenal, su diagnstico
histolgico es difcil y en nuestro caso se bas en la invasin
de la cpsula. Su coexistencia con un cncer diferenciado
de tiroides es altamente infrecuente, existiendo slo algunos
casos publicados en los ltimos 30 aos11-15. Generalmente,
se asocia a cncer papilar, y existe slo un caso publicado
en asociacin con cncer folicular, que difiere, respecto de
nuestra paciente, en que primero manifest el cncer de tiroides y 5 aos despus, el HPTP y carcinoma de paratiroides16.
Aunque la asociacin de patologa tiroidea nodular maligna e HPTP es poco frecuente, por la alta prevalencia de
ambas, sobre todo en mayores de 60 aos3,4, algunos grupos
recomiendan el uso de la ecografa tiroidea preoperatoria en
todo paciente que va a ser sometido a ciruga de HPTP2,6.
Adems, si consideramos que la palpacin detecta slo el
5% de los ndulos, esta recomendacin parece plausible3.
Por otra parte, el uso del cintigrama con SESTAMIBI es
cada vez ms frecuente como herramienta de localizacin
del adenoma paratiroideo, lo que ha determinado la tendencia a realizar cirugas mnimamente invasivas2,17,18; por esto,
es necesario descartar previamente la presencia de ndulos
tiroideos potencialmente malignos.
La tiroidectoma total es ampliamente recomendada para
el bocio multinodular y tambin en el bocio uninodular, dada
la baja frecuencia de complicaciones en manos de cirujanos
expertos (~1%). La probabilidad de recurrencia de ndulos
en el tiroides remanente es alta y el riesgo de complicaciones y el costo, aumentan con una reintervencin19,20 . En los
ltimos aos, nuestro centro ha optado por esta conducta en
los pacientes con bocio multinodular que sern sometidos a
paratiroidectoma basados en que, el costo vs el rendimiento
de la puncin de ms de un ndulo es elevado (Caso 3). Por
otra parte, aunque en dos de nuestras pacientes el hallazgo
fue un microcarcinoma, an no est bien demostrado que la
evolucin sea favorable en todos los casos.
En suma, la asociacin de cncer diferenciado de tiroides
y HPTP es poco frecuente y parece ms bien incidental, por
la alta frecuencia de la patologa tiroidea nodular. Recomendamos en pacientes que sern sometidos a paratiroidectoma,
principalmente aquellos mayores de 50 aos, realizar una
ecografa tiroidea que permita la correcta evaluacin de los
ndulos, y as seleccionar los casos que requieran adems
tiroidectoma total.
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Casos Clnicos
Varn 46 XX, un desorden del desarrollo sexual

testicular. A propsito de un caso clnico
Francisca Riera C.1 y Hernn Garca B.2
46 xx disturbance of testicular sexual development.

Report of one case
Residente Endocrinologa Infantil. Pontificia
Universidad Catlica de Chile.
Divisin de Pediatra, Unidad de Endocrinologa Infantil.
Pontificia Universidad Catlica de Chile,
1
Correspondencia:
Hernan Garca B.
Lira 85, 5 piso
Mail: hgarciab@med.puc.cl
Recibido: 06 de Septiembre de 2010
We report a previously healthy child that consulted for the first time at the age of 11
years for short stature. At that moment, his height was 138 cm, with a mid-parental
target height of 175 cm. He was in an initial pubertal stage with a Tanner II pubic
hair and a testicular volume of 4 ml. Initial laboratory examination was normal and
the child had a concordant bone age. He consulted again at 16 years of age, with
a height of 162.4 cm (percentile 5 for age), a bone age of 18 years and a Tanner IV
pubic hair, but the testicular volume persisted at 4 ml. A genetic study disclosed a
46 XX karyogram and a fluorescence in situ hybridization (FISH) for chromosomes
X and Y that showed a positive sex determining region Y (SRY) in X chromosome.
Key words: Sexual differentiation, XX male.
Caso clnico
e presenta el caso de un nio varn, quien consulta por

primera vez a los 11 aos por estatura baja; en controles de salud previos tena talla normal baja.
En su historia destacaba ser producto de un embarazo fisiolgico con parto eutcico a las 37 semanas, peso nacimiento 2.550 gr, talla 46 cm y permetro craneano 32,7 cm. Sin
antecedentes mrbidos neonatales, aparece posteriormente
dficit atencional, en control en neurologa y con tratamiento
psicolgico sin medicamentos, con buen desarrollo psicomotor. Cursa escolaridad normal con regular rendimiento. En lo
familiar sus padres eran sanos; madre estatura 1,67 cm, padre
1,75 cm, con talla diana 1,75 cm. Dos hermanas de 18 y 23
aos de edad, sanas, de 1,64 y 1,66 cm, respectivamente, ambas con menarquia a los 12 aos; un hermano de 21 aos de
edad, talla 1,74 cm, con desarrollo puberal normal; dos tas
maternas tenan obesidad y resistencia a insulina.
Al examen en la primera consulta se consigna fenotipo
masculino, sin dismorfias, peso 34,5 kg, estatura 1,38 cm
(p11), IMC 18,1 (p64), con desarrollo puberal inicial manifestado por testculos de 4 cc, y vello pbico Tanner II, con
olor axilar. Se solicitan exmenes que revelan una edad sea
(EO) de 11 aos y 6 meses (para 11 aos); perfil bioqumico
normal, TSH: 4,0 uUI/mL (VN: 0,7-5,7), T4 libre: 1,26 ng/dL
(VN: 0,2-2), IGF-1: 265,2 ng/mL (VN: 110-565 ng/mL). Se

interpreta como talla baja idioptica y se indica control sin
tratamiento especfico.
Acude a control 5 aos despus, con 16 aos de edad,
siempre preocupado por su talla baja. En esta oportunidad se
consigna al examen peso de 55 kg, talla 162,4 cm (p5), IMC
20 (p48), con caracteres sexuales secundarios completos grado Tanner V, vello pbico Tanner V, sin embargo, testculos
son pequeos persistiendo en 4 cc de volumen, consistencia
normal.
Frente a estos hallazgos se solicitan exmenes que muestran EO de 18 aos, FSH 25,7 mUI/mL (VN: 1,4-18,1 mUI/
mL), LH: 7,5mUI/mL (VN: 1,5-9,3mUI/mL) y Testosterona
total: 608 ng/dL (VN: 45-1110 ng/dL ), IGF-1: 287 ng/mL
(VN: 226-903 ng/mL), IGFBP-3: 5,2 ug/mL (VN 3,4-9,5 ug/
mL), GH basal: 11,2 ng/mL y post ejercicio: 33,8 ng/mL (VN
post ejercicio > 7). Cariograma 46 XX. Por los hallazgos antes descritos se solicita PCR para cromosoma Y que muestra
SRY positivo, TPSY y DYZ3 negativos. Este examen amplifica dirigidamente secuencias propias del cromosoma Y;
SRY, que es el determinante masculino, presente en el brazo
corto del cromosoma Y y las regiones TPSY y DYZR zonas
que corresponden al centrmero del cromosoma Y. Luego se
realiza hibridacin por inmunofluorescencia (FISH) especfica para SRY, siendo positivo y mostrando esta secuencia
261
Casos Clnicos
Figura 2. Esquema de la translocacin de la regin SRY desde el

cromosoma Y al cromosoma X durante la meiosis masculina, translocacin que ocurre entre los brazos cortos de los cromosomas X e
Y adyacentes a locus de alta homologa entre ambos cromosomas
sexuales.
Figura 1. Hibridacin por inmunofluoresencia (FISH) especfica para
la regin SRY del cromosoma Y y para la regin DXZ1, zona del
centrmero del cromosoma X. Puede observarse la presencia de la
regin SRY asociado al cromosoma X.
Tabla 1. Valores normales de Referencia

TSH: 0,7- 5,7 uUI/mL
T4 libre: 0,2-2 ng/dL
presente en el brazo corto del cromosoma X (Figura 1). Con

esto se confirma el diagnstico de un trastorno de diferenciacin sexual testicular 46 XX SRY positivo.
FSH: (entre 13 a 20 aos): 1,4- 18,1 mUI/mL

LH: (entre 15 a 20 aos) 1,5- 9,3 mUI/mL
Testosterona Total (entre 13 y 17 aos): 45-1.110 ng/dL
GH basal (sin valores de referencia normales), post ejercicio
N > 7 ng/mL
Discusin
La diferenciacin sexual es producto de mltiples eventos moleculares que involucran el desarrollo de las clulas
germinales y su migracin a la cresta urogenital. En presencia del cromosoma Y se desarrolla el testculo, y en su ausencia y presencia concomitante del segundo cromosoma X se
desarrollar el ovario. Muchos genes y factores de transcripcin se han visto involucrados en el proceso de diferenciacin1, describindose distintas patologas cuando ellos estn
alterados. Algunos ejemplos son:
WT1 (factor de transcripcin): Sndromes de Frasier, de
Denys-Dash con tumor de Wilms.
SF-1 (factor de transcripcin): Disgenesia gonadal.
DAX1 (regulador transcripcional): Disgenesia gonadal,
Hipoplasia suprarrenal congnita.
SOX9 (factor de transcripcin): Displasia Campomlica,
Disgenesia gonadal masculina o Sexo reverso.
La primera descripcin del Sndrome fue hecha en 1978
por De la Chapelle en Finlandia, por lo cual se llama tambin
Sndrome de Chapelle. Este autor describi 3 hombres con
cariograma XX en un pedigree consistente con herencia
recesiva2. La evidencia citogentica de anormalidad del bra-
262
zo corto del cromosoma X (Xp) fue descrita por Evans et al,

en 1979 3. Luego, Anderson et al, en 1986, usando un clon de
ADN especfico para gen Y demostr transferencia de material Y al final de Xp en 3 hombres XX4.
En los ltimos consensos de trastornos de la diferenciacin sexual el diagnstico de hombre XX o sexo reverso XX
se ha redenominado como desorden testicular del desarrollo
sexual5. Esta patologa afecta alrededor de 1/20.000 hombres, 80-90% de los cuales son SRY positivos. Fenotpicamente se puede manifestar como varones normales 46 XX
(lo ms frecuente), hombres con genitales ambiguos o hermafroditas verdaderos6.
El gen SRY se ubica habitualmente en el brazo corto del
cromosoma Y; funciona en el soporte del linaje celular de
las gnadas en desarrollo, y conduce a la diferenciacin a
clulas de Sertoli7. Los factores de transcripcin asociados
al gen SRY son expresados por perodos breves durante el
desarrollo gonadal temprano, lo cual es consistente con una
participacin en el inicio de la diferenciacin ms que en la
mantencin. En este desorden lo que se postula es que durante la meiosis masculina ocurre una translocacin del gen
SRY desde el cromosoma Y al cromosoma X en locus de alta
Casos Clnicos
homologa, quedando luego en el brazo corto del cromosoma

X8 (Figura 2).
En una serie de 6 casos semejantes al que comunicamos,
descrita por Margarit et al, en todos se present atrofia testicular y azoospermia; adems, en algunos ginecomastia, falla
de descenso testicular y obesidad, con capacidad intelectual
dentro de lo normal9.
El diagnstico diferencial se realiza habitualmente con
el sndrome de Klinefelter, que tambin se presenta como un
hipogonadismo hipergonadotrfico, aunque puede diferenciarse fenotpicamente ya que los pacientes con Klinefelter
presentan talla normal alta, hbito eunucoide y alteraciones
del comportamiento. Tienen fertilidad potencial usando tcnicas actuales de preservacin de tejido testicular y presentan un cariograma caracterstico con dos o ms cromosomas
X y al menos un cromosoma Y10.
Los varones 46 XX presentan habitualmente infertilidad.
En algunos de las descripciones ms antiguas, en que se les
realizaba biopsia testicular, sta de regla mostraba atrofia y
hialinizacin de los tbulos seminferos. Actualmente, no se
considera necesaria la biopsia testicular ya que el diagnstico citogentico demuestra que estos pacientes no tienen la
regin del cromosoma Y que determina el desarrollo de las
clulas de Sertoli, cuyos determinantes genticos han sido
descritos mayoritariamente en el brazo largo del cromosoma
Y11.
Un estudio que compar las curvas de crecimiento de varones con distintos genotipos como 46 XXY, 46 XX y 46
XYY mostr tallas normales altas en aquellos pacientes con
cariograma 46 XYY y 46 XXY y normal baja en los con 46
XX, situndose el crecimiento de estos ltimos alrededor del
p1512. Otro estudio de Vorona et al, compar 11 individuos
46XX con pacientes con Sndrome de Klinefelter, con hombres normales y con mujeres normales, concluyendo que la
estatura adulta en varones XX era similar al promedio femenino de esa poblacin6. Las determinantes moleculares de
talla baja en estos pacientes no han sido determinadas; mutaciones del gen SHOX (Short stature homebox-containing
gene) se asocian a talla baja en los sndromes de discondrosteosis de Leri-Weill, Turner y algunas tallas bajas idiopticas13. En un trabajo de Poplinski et al14, se estudi la frecuencia de metilaciones de este gen en pacientes varones 46XX,
Sndrome de Turner, Sndrome de Klinefelter e individuos
controles, encontrndose frecuencias de metilacin similares
entre los distintos sndromes y en relacin a los controles.
En pacientes con aneuploida como el Sndrome de Klinefelter se ha relacionado la talla alta a la multiplicidad del gen
SHOX presente en Xp o Yp15.
Akesglaede et al, estudiaron 14 pacientes con este sndrome describiendo normalidad de IFG-1 y IFGBP3, elevacin de LH y FSH con testosterona normal o desproporcionadamente disminuida en relacin a los niveles de LH y FSH
postpuberales12.
Existe aproximadamente un 10% de los pacientes que no
presentan el gen SRY, en los cuales es difcil identificar el
gen responsable de la alteracin. Estos pacientes detentan, en
general, ms anormalidades en el desarrollo de los genitales

externos, como hipospadia, mal descenso testicular y hernias. Una alteracin descrita por Huang et al, en un paciente
derivado por hipospadia y micropene, fue la duplicacin del
gen SOX916, gen involucrado en el comienzo de la determinacin sexual masculina iniciada por el gen SRY. Mutaciones del mismo dan origen a fenotipo femenino, de modo que
se piensa que su duplicacin podra independizar la formacin del fenotipo masculino de la presencia del gen SRY17.
Otra alteracin comunicada es la mutacin del gen
RSOP1, descrita por Parma et al, en una familia italiana con
presencia de consanguinidad. Inclua a 4 hermanos 46XX
con SRY negativo, y cuyo fenotipo se acompaaba de hiperqueratosis palmoplantar y predisposicin a cncer escamoso
de la piel. Todos los miembros de la familia con manifestaciones de hiperqueratosis eran fenotpicamente varones14.
RSPO1 es un gen responsable de la va de diferenciacin
femenina; se postula que su mutacin inhibira la diferenciacin femenina y potenciara la va masculina a travs de la
activacin del factor de transcripcin SOX918.
El cuidado a largo plazo de estos pacientes debe ser responsabilidad de un equipo multidisciplinario, siendo uno de
los puntos cruciales el enfrentamiento inicial del paciente y
su familia con el diagnstico. Se recomienda enfatizar las
potencialidades del nio en lugar de realzar lo ausente o carente, evitar traumas derivados de procedimientos y repeticiones de exmenes o fotografas. En este mbito tiene un
rol substantivo el psiclogo clnico, para ayudar a comprender la justa consideracin de gentica, ciruga e identidad
sexual, favorecer el entendimiento del problema por parte de
la familia y ayudar a la adaptacin psicosocial del paciente.
Casos como este debieran ser tratados en centros multidisciplinarios y especializados que se hagan cargo integralmente
del paciente y su familia y promuevan una nomenclatura no
discriminadora que favorezca la mejor adaptacin5.
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Artculo por Invitacin
Hipoglicemia infantil
Vivian Gallardo T.1,2 y Vernica Mericq G.1,3
Hypoglycemia of infancy
1
Instituto de Investigaciones Materno Infantil, Universidad

de Chile, Hospital San Borja Arriarn.
2
Becada Endocrinologa Infantil y Diabetes.
3
Endocrinloga Infantil, Clnica Las Condes.
Correspondencia:
Vernica Mericq G.
Santa Rosa 1234, Hospital San Borja Arriarn, IDIMI
E-mail: vmericq@med.uchile.cl
Recibido: 27 de Agosto de 2010
Hypoglycemia of infancy is a common metabolic disorder that can have serious

neurological consequences. Therefore, its early diagnosis and treatment are crucial prognostic factors. Hypoglycemia has a variety of causes and a good clinical
history, physical examination and laboratory determination will orient the correct
diagnosis. Occasionally a molecular study will be required.
Key words: Transient hypoglycemia, persistent hypoglycemia, hypoglycemia, childhood and adolescence, causes, diagnosis and therapy hypoglycemia.
Definicin
a hipoglicemia constituye una de las alteraciones metablicas ms importantes durante la niez cuyo diagnstico y tratamiento precoz son fundamentales en la
prevencin de secuelas neurolgicas1.
La definicin de hipoglicemia ha sido controversial; dcadas atrs se utilizaron puntos de corte segn la edad gestacional y las horas de vida2. Hoy en da, se considera hipoglicemia una concentracin de glicemia < 50 mg/dL a cualquier
edad, ya que a ese nivel se producen cambios homeostticos
en los sistemas nervioso central y hormonal; con valores por
debajo de 50 mg/dL se han evidenciado anomalas somatosensoriales3.
Fisiologa de la regulacin de la glicemia

La glucosa es la principal fuente de energa para el cuerpo
humano y todas las clulas del organismo la necesitan para
mantener sus funciones vitales. El principal aporte proviene
de los carbohidratos de la dieta; durante el perodo postprandial, al disminuir su nivel, se produce la degradacin del glicgeno heptico (glicogenolisis) proceso bajo el control de
catecolaminas y glucagn. Al depletarse estos depsitos (4-6
horas en recin nacidos, 6-8 horas en lactantes y 14-20 horas
en el adulto), se inicia la neoglucognesis a partir de sustratos perifricos como alanina, lactato y glicerol, provenientes
del msculo, del metabolismo anaerbico y de los depsitos
de grasa, respectivamente; este proceso es estimulado por
cortisol y hormona de crecimiento e inhibido por insulina.
Adems, se estimula la cetognesis a partir de la b-oxidacin
de cidos grasos, que sirven como fuente de energa alternativa a la glucosa, especialmente para el sistema nervioso
central. Este proceso es estimulado por glucagn e inhibido
por insulina.
Cualquier circunstancia que disminuya la produccin,
aumente la utilizacin de glucosa o ambas posibilidades,
puede desencadenar hipoglicemia.
Sntomas
Neuroglucopnicos y autonmicos. En el RN y lactantes, los sntomas de hipoglicemia son inespecficos, tales
como irritabilidad, letargia, cianosis, hipotona, dificultad
para alimentarse, taquipnea, apnea, bradicardia, hipotermia,
los que se pueden confundir con muchas otras patologas. En
nios mayores los sntomas iniciales causados por respuesta
autonmica son sudoracin, debilidad, taquicardia, temblores, sensacin de hambre, seguidos de sntomas neuroglucopnicos como letargia, irritabilidad, confusin, cambios de
comportamiento (que pueden confundirse con enfermedad
psiquitrica) hasta convulsiones y coma.
Tratamiento inicial
Cuando se sospecha hipoglicemia, ella debe ser confirmada con una glicemia capilar, siendo necesario obtener
una muestra de sangre antes de la administracin de glucosa
para anlisis posterior; esta es la llamada muestra crtica
que nos orientar en el diagnstico. Tambin se debe tomar
concomitantemente una muestra de orina. Una vez consegui-
265
da esta muestra, si el paciente est conciente, se realiza una

prueba con glucagn im 0,1 mg/kg (mximo 1 mg) tomando
una glicemia 30 minutos despus; un aumento > 30 mg/dL
respecto al basal es una respuesta positiva e indica que los
depsitos de glicgeno heptico no estaban depletados en el
momento de la hipoglicemia siendo altamente sugerente de
hiperinsulinismo. Posteriormente, si el paciente es capaz de
ingerir por boca se debe dar un carbohidrato de rpida absorcin; si la glicemia no mejora en 10-15 minutos se debe administrar glucosa parenteral. Si el paciente est inconsciente
o es incapaz de ingerir por boca, debe ser tratado con glucosa intravenosa, con un bolo inicial de solucin glucosada al
10%, 2 cc por kg administrado en 2-3 minutos, seguido de
una infusin continua de glucosa para mantener glicemia en
mrgenes seguros (entre 70-120 mg/dL).
Consideraciones a tomar en cuenta en el anlisis
de los valores de glicemia
La glicemia capilar es muy variable en el rea de la hipoglicemia por lo que siempre se debe confirmar con un
mtodo de laboratorio (glucosa oxidasa o glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa). Los valores de glucosa en sangre total son
aproximadamente 15% menores a los del plasma y pueden
ser an menores si el hematocrito es alto. El procesamiento
de la muestra debe hacerse a la brevedad, ya que los valores
de glucosa caen 15-20 mg/dL por cada hora que la muestra
permanezca a temperatura ambiente. Para el anlisis hormonal la muestra debe ser centrifugada y el plasma congelado
a -20 C.
En hipoglicemia espontnea la muestra crtica es fundamental para la orientacin de su causa y evitar exponer al
nio a una nueva hipoglicemia inducida con una prueba de
ayuno. En la Tabla 1 se detallan los exmenes a solicitar en

la muestra crtica.
Una respuesta normal a la hipoglicemia corresponde al
aumento de cuerpos cetnicos y cidos grasos libres, disminucin de lactato, con insulina indetectable pero con aumento de las otras hormonas de contrarregulacin. En la Figura
1 se muestra un algoritmo de anlisis de la muestra crtica.
Clasificacin
La hipoglicemia se clasifica como transitoria si ocurre
dentro de las primeras 48 horas de vida y persistente si ocurre
y/o persiste ms all de las 48 horas de vida.
Tabla 1. Muestra crtica

Sangre venosa
Gases
Insulina
Lactato/piruvato
Pptido C
Cuerpos cetnicos
Cortisol
cidos grasos libres
Hormona de crecimiento
Amonio
Hormonas tiroideas
Carnitina total/libre
IGFBP-1
Hidroxibutirilcarnitina
Orina
Cuerpos cetnicos
Sustancias reductoras
cidos orgnicos
3 hidroxiglutarato
Figura 1. Interpretacin de la
muestra crtica.
Abreviaciones: G6Pasa: glucosa-6-fosfatasa; FDPasa: fructosa-1,6-difosfatasa; PCasa: piruvato carboxilasa; PEG: pequeo
para la edad gestacional; ANN:
asfixia neonatal.
266
Causas de hipoglicemia transitoria

a) Prematurez, por disminucin de las reserva de glicgeno
heptico, ya que ste se deposita en las ltimas semanas
de gestacin. Tambin existe inmadurez de las enzimas
gluconeognicas y cetognicas.
b) Pequeo para la edad gestacional por disminucin de las
reservas de glicgeno debido a las bajas concentraciones
de insulina intrauterina e hipoxia crnica que produce ineficiente utilizacin anaerbica de la glucosa.
c) Hijo de madre diabtica: La hiperglicemia materna causa
hiperglicemia fetal que estimula al pncreas fetal a producir insulina (favorece la macrosoma); al caer el flujo
tero-placentario se produce un descenso brusco de la
glicemia en presencia de niveles de insulina elevados,
generando hipoglicemia.
d) RN con asfixia o sepsis: En situaciones de pobre oxigenacin o disminucin de la perfusin de tejidos perifricos la energa se obtiene de la gliclisis anaerbica que
es aproximadamente 5% de la producida por gliclisis
aerbica, incrementando as la utilizacin de glucosa y
produciendo hipoglicemia4.
e) Otras: La eritroblastosis fetal por aumento del consumo,
y los catteres umbilicales altos cercanos a la mesentrica superior y la interrupcin de perfusin con suero glucosado producen en forma rpida hipoglicemia por un
mecanismo similar al anterior.
Causas de hipoglicemia persistente
El anlisis por grupo etario permite una orientacin diagnstica ms eficiente; en el RN las tres causas ms frecuentes
son: hiperinsulinismo, dficit hormonales, dficit enzimticos. En el lactante mayor de 1 ao la primera causa es la
hipoglicemia cetsica y en el nio mayor las intoxicaciones
e insulinomas.
I. Trastornos del metabolismo
Alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono
1. Alteracin de la glucogenlisis: A continuacin se
describen los defectos ms frecuentes, todos ellos con herencia de tipo autosmica recesiva.
a) Deficiencia de glicgeno sintetasa (Glucogenosis tipo 0),
enzima que cataliza la formacin de enlaces 1-4 de glucosa para formar glicgeno. Su dficit produce hipoglicemia preprandial e hiperglicemia postprandial.
b) Deficiencia de glucosa-6-fosfatasa (Glucogenosis tipo
I), enzima que cataliza la conversin de G-6-P a glucosa, siendo la va final comn de la glucogenlisis y gluconeognesis. Su carencia lleva a hipoglicemia severa,
cetosis, acidosis lctica, hiperuricemia, hipertrigliceridemia, elevacin de transaminasas y disfuncin plaquetaria. El tipo Ia o enfermedad de Von Gierke da cuenta del
80-90% de los casos. El tipo Ib (defecto del transporte
microsomal de la G-6-P), se acompaa de neutropenia
real o funcional, haciendo a los individuos susceptibles
a infecciones recurrentes; tambin se puede acompaar
de enfermedad inflamatoria intestinal. Los nios que po-
seen este dficit enzimtico presentan una facies descrita

como de mueca.
c) Deficiencia de enzima desramificante (Glucogenosis tipo
III o enfermedad de Cori); esta enzima rompe los enlaces
1-6 del glicgeno (actividad 1-6 glicosidasa) y transfiere
los 3 ltimos residuos de glucosa de una rama a la posicin 1-4 del polmero lineal central de glucgeno (actividad 4-a-translocasa). Los nios con el dficit presentan
hipoglicemia leve, hepatomegalia, retraso de crecimiento, cetosis, acidosis, hiperlipidemia, elevacin de transaminasas y puede haber tambin compromiso cardaco y
muscular con elevacin de CK.
d) Deficiencia de fosforilasa heptica (glucogenosis tipo VI
o enfermedad de Hers), enzima que rompe los enlaces
1-4 del glicgeno, liberando glucosa-6-fosfato. Produce
hipoglicemia leve, hepatomegalia, retraso de crecimiento, hiperlipidemia, cetosis, leve elevacin de transaminasas.
En resumen, las glucogenosis se deben sospechar en
pacientes que presenten hipoglicemia de ayuno, cetosis
leve a moderada, retraso del crecimiento, con o sin hepatomegalia. El diagnstico requiere biopsia heptica y
se confirma con estudio molecular del defecto. El tratamiento se basa en alimentacin frecuente y polmeros de
glucosa de lenta liberacin como es la maicena cruda5.
2. Alteracin de la gluconeognesis: Se presentan con
hipoglicemia cettica y acidosis lctica ante el ayuno prolongado, luego de que se han depletado los depsitos de glicgeno. Las enzimas involucradas son la glucosa-6-fosfatasa,
fructosa-1,6-difosfatasa, piruvato carboxilasa y fosfoenolpiruvatocarboxiquinasa (PEPCK).
3. Alteracin del metabolismo de monosacridos: Las
formas ms comunes son:
a) Glactosemia: Deficiencia de galactosa-1-fosfato uridil
tranferasa. El cuadro clnico tpico es hipoglicemia, diarrea y vmitos luego de ingerir lactosa (glucosa + galactosa). La hipoglicemia se produce por acumulacin de
galactosa-1-fosfato que inhibe enzimas de la glucogenlisis y gluconeognesis; adems causa disfuncin heptica y hepatomegalia, cataratas y retardo mental6.
b) Intolerancia hereditaria a la fructosa: Corresponde a deficiencia de fructosa-1-aldolasa que convierte fructosa1-fosfato en dihidroacetona fosfato y gliceraldehido. Se
presenta cuando la fructosa o sucrosa (glucosa + fructosa) es incorporado a la dieta, causando vmitos e hipoglicemia postprandiales, acompaado de acidosis, hepatomegalia, ictericia e aminoaciduria.
El tratamiento en ambos casos consiste en restringir estos
monosacridos en la dieta.
Alteracin del metabolismo de los aminocidos
Este grupo comprende a las acidurias orgnicas, como
enfermedad de orina con olor a jarabe de arce, acidemia propinica, metilmalnica, isovalrica, glutrica y tirosinemia.
267
Se presentan durante el perodo de recin nacido o en la infancia temprana, habitualmente con episodios de acidosis
metablica grave, con aumento del anion gap, lo que suele
confundirse con sepsis. La hipoglicemia se relaciona con enfermedad heptica, malnutricin proteica y/o deficiencia de
carnitina por prdida renal.
Alteraciones del metabolismo de los cidos grasos
Incluyen alteracin en la b-oxidacin, como deficiencia
de SCHAD, MCAD LCHAD (acyl-CoA-deshidrogenasa de
cadena corta, mediana y larga respectivamente), metabolismo y transporte de carnitina y formacin de cuerpos cetnicos. La hipoglicemia ocurre luego de perodos prolongados
de ayuno habitualmente relacionado a una enfermedad intercurrente. La hipoglicemia es grave, hipocettica, con carnitina baja y cidos grasos libres elevados. En general existe un
importante compromiso de conciencia, hipotona, hepatomegalia, elevacin de enzimas hepticas y musculares y puede
agregarse falla cardaca, rabdomiolisis y edema cerebral. El
tratamiento consiste en administracin de glucosa suficiente
para aumentar la insulina y as suprimir la liplisis y protelisis; en estados catablicos como trauma, quemaduras o
infecciones deben recibir alimentacin frecuente rica en carbohidratos para evitar la movilizacin endgena de sustratos7
y administracin de carnitina cuando exista dficit.
La hipoglicemia cettica
Se presenta entre 18 meses y 5 aos de vida, siendo la
causa ms frecuente de hipoglicemia a esta edad; remite espontneamente entre los 8 y 9 aos. Se produce en nios delgados con poca masa muscular, que presentan hipoglicemia
ante un ayuno ms prolongado de lo normal, habitualmente
cursando alguna enfermedad intercurrente. La hipoglicemia
ocurre en el momento de transicin entre glicogenlisis y
neoglucognesis, y su patogenia no est del todo clara, pero
se piensa que tiene que ver con la disponibilidad y movilizacin de sustratos para la neoglucognesis, especialmente alanina, proveniente del tejido muscular y con la disminucin
en la actividad de las enzimas involucradas en este proceso.
Tambin se ha postulado una utilizacin insuficiente de los
cuerpos cetnicos o simplemente que sera el extremo de una
curva de tolerancia normal al ayuno8.
El diagnstico requiere descartar dficit hormonales y
enfermedades hepticas que tambin puedan causar hipoglicemia cettica. El manejo consiste en evitar ayunos prolongados y en caso de enfermedades intercurrentes aportar soluciones glucosadas. Una forma de predecir la aparicin de la
hipoglicemia es medir cuerpos cetnicos en orina.
II. Deficiencias hormonales
Los estados deficitarios de hormona de crecimiento (GH)
y cortisol pueden ser causa de hipoglicemia en todas las edades. Producen hipoglicemia por disminucin de la proteinolisis (cortisol), disminucin de la neoglucognesis (GH y
cortisol), y aumento de la sensibilidad perifrica a la accin
de la insulina ya que ambas hormonas antagonizan su accin.
268
El dficit de hormonas tiroideas tambin podra producir hipoglicemia aunque el mecanismo no es claro. Se debe sospechar dficit de GH en el recin nacido que tiene asociado
un micropene, microftalmia o un defecto de la lnea media.
El deterioro en la curva de crecimiento ocurre despus de
los 6 a 12 meses de edad. El dficit de cortisol puede ser
producido por hiperplasia o hipoplasia suprarrenal congnita, enfermedad de Addison, deficiencia o resistencia a ACTH
y se presenta con hipoglicemia, hipotensin postural, fatiga,
anorexia, baja de peso, hiperpigmentacin o alteraciones hidroelectrolticas, crisis perdedora de sal y shock.
En el perodo neonatal, por la inmadurez enzimtica,
puede remedar al hiperinsulinismo con cidos grasos libres y
cuerpos cetnicos disminuidos, aunque en nios mayores los
cuerpos cetnicos y los cidos grasos libres estn elevados.
El diagnstico se confirma con bajos niveles hormonales durante la hipoglicemia y el tratamiento es la suplementacin
hormonal.
III. Drogas
1. Alcohol: Por disminucin de la ingesta alimenticia,
que lleva a depsitos bajos de glicgeno y disminucin de
la neoglucognesis por aumento de la relacin NADH/NAD,
disminucin de la liberacin de alanina del msculo y de la
captacin heptica de sustratos neoglucognicos. Se acompaa de acidosis metablica con cido lctico aumentado.
2. Insulina: Por sobredosis en un paciente diabtico o
de forma intencional (Munchausen). En la muestra crtica la
insulina alta y el pptido C bajo ayudan a establecer el diagnstico.
3. Sulfonilureas: Estimulan la liberacin de insulina de la
clula b; se debe investigar sobre posible acceso a esta droga
en familiares.
4. b-bloqueadores: Facilitan la hipoglicemia al bloquear
la respuesta autonmica tpica ante ella (estimulacin de glicogenlisis y gluconeognesis, inhibicin de la utilizacin
perifrica y de la secrecin insulnica); adems inhiben los
sntomas de la hipoglicemia llegando sta a ser ms profunda. Los cidos grasos y cuerpos cetnicos estn suprimidos.
5. Salicilatos: Aumentan la utilizacin perifrica de glucosa sumado al mecanismo utilizado por los b-bloqueadores.
Clnicamente hay hiperventilacin y depresin del sensorio y
en el laboratorio se evidencia alcalosis respiratoria y acidosis
metablica.
IV. Hiperinsulinismo persistente
El hiperinsulinismo persistente o hiperinsulinismo congnito (HIC) es la principal causa de hipoglicemia persistente en el menor de un ao9. Se caracteriza por una disregulacin de la secrecin insulnica que genera hipoglicemia
severa. Por un lado bloquea la glicogenlisis, y por otro inhibe la neoglucognesis, cetognesis y liplisis impidiendo
que la glucosa sea sintetizada a partir de sustratos perifricos. Adems, deja al SNC sin fuente alternativa de energa,
produciendo frecuentemente convulsiones y secuelas neurolgicas.
Los criterios diagnsticos incluyen hipoglicemia recurrente, tanto de ayuno como postprandial, necesidad de elevadas cargas de glucosa (> 10 mg/kg/min) para mantener
glicemia normal, insulina detectable y ausencia de cuerpos
cetnicos al momento de la hipoglicemia, con test de glucagn positivo.
En la regulacin de la secrecin insulnica participa el
canal de K+, ATP dependiente, en la membrana de la clula
b pancretica, el cual es un octmero compuesto por 4 subunidades regulatorias SUR1, codificadas por el gen ABCC8 y
4 subunidades Kir 6.2, codificadas por el gen KCNJ11, que
conforman el poro central del canal. Ambos genes localizados en el cromosoma 11p15.110. Este canal sensa la relacin
ATP/ADP intracelular; al entrar glucosa a la clula y ser metabolizada, aumenta esta relacin, producindose el cierre
del canal, con aumento del K intracelular, depolarizndose la
membrana plasmtica con entrada de calcio a la clula y con
la consiguiente liberacin de insulina desde los grnulos de
depsito (Figura 2).
El hiperinsulinismo congnito se puede dividir en 2 grupos; las canalopatas en las que se compromete el canal de
K+, ya sea estructural, funcional o regulatoriamente; sta es
la forma ms frecuente de HIC (40-50%), (a la fecha se conocen ms de 150 mutaciones inactivantes en ABCC8 y 10 en
KCNJ1111). El segundo grupo lo constituyen las metabolopatas en que se altera la relacin ATP/ADP intracelular y que
incluyen mutaciones en las siguientes enzimas:
a) Glucokinasa (gen GCK): Fosforila glucosa a glucosa-6fosfato, acta como sensor de glucosa, ya que la tasa de
fosforilacin es directamente proporcional a la glucosa
plasmtica. Mutaciones activantes aumentan su afinidad
por glucosa alterando el umbral de liberacin de insulina
mediado por glucosa.
b) Glutamato dehidrogenasa (gen GLUD1): Cataliza la
deaminacin oxidativa de glutamato a amonio ms acetoglutarato el que entra al ciclo de Krebs para producir
ATP. Mutaciones activantes producen hiperinsulinismo
e hiperamonemia. Es la segunda causa ms frecuente de
HIC. Se caracteriza por hipoglicemia desencadenada por
la ingesta proteica, hiperamonemia y convulsiones independientes de la hipoglicemia12. El tratamiento consiste
en restriccin proteica, diazoxide y en ocasiones benzoato de sodio o N-carbamilglutamato.
c) Hidroxiacyl CoA dehidrogenasa de cadena corta (SCHAD):
Cataliza el penltimo paso de b-oxidacin de cidos grasos: de 3-hidroxiacylCoA a 3-cetoacylCoA. El mecanismo por el cual produce hiperinsulinismo no est del todo
claro, pero parece ser que esta enzima es un regulador
negativo de la secrecin de insulina, de tal manera que
una prdida de funcin genera hiperinsulinismo13. La forma de presentacin va desde hipoglicemia neonatal hasta
formas leves tardas; la muestra crtica revela aumento
del 3 hidroxiglutarato en orina e hidroxibutyrylcarnitina
en sangre.
d) Factor hepatoctico nuclear 4a (HNF4a): Las mutaciones
heterocigotas dominantes producen hipoglicemia, hiper
insulinemica transitoria y se caracterizan por un alto
peso de nacimiento con desarrollo posterior de diabetes
MODY-114. El mecanismo del hiperinsulinismo es poco
claro.
e) SCL16A1: gen que codifica para MCT1, transportador de
monocarboxilatos como lactato y piruvato. Un aumento
en la expresin de MCT1 produce tpicamente hipoglicemia dentro de los 30 minutos siguientes a un corto perodo de ejercicio anaerbico, debido a aumento del lactato
y piruvato que entra al ciclo de Krebs, aumentando la
relacin ATP/ADP y secretando insulina15.
Existen adems hiperinsulinismos asociados a sndro-
Figura 2. Esquema de regulacin de la secrecin insulnica y mecanismos moleculares.

Glut2: transportador de glucosa 2; GK: glucokinasa;
SCHAD: acyl-CoA dehidrogenasa de cadena corta;
GDH: glutamato dehidrogenasa; e-: cadena respiratoria; MCT1; trasportador de monocarboxilatos 1.
269
mes genticos como Beckwith Wiedemann, Sotos, Perlman,

Simpson-Golabi-Behmel, Kabuki, Fanconi-Bickel, Usher,
Timothy, Costello, Trisomia 13, Turner y otros asociados a
condiciones metablicas congnitas como desordenes de glicosilacin 1/b/d , citrulinemia, deficiencia de complejo III y
IV de cadenas respiratorias y la Tirosinemia tipo 1. Tambin
hay que mencionar el hiperinsulinismo persistente del PEG,
el cual no es infrecuente; aunque su mecanismo se desconoce, responden bien al diazoxide y su evolucin es hacia la
remisin espontnea (entre < 1 y 10 meses de edad)16.
Histologa del Hiperinsulinismo

Congnito
El HIC se divide histolgicamente en 2 formas, focal
y difusa. La hiperplasia adenomatosa focal se compone de
pequeas agrupaciones de islotes pancreticos hiperplsicos
separados por unos pocos acinos exocrinos, manteniendo la
normal arquitectura lobular pancretica. Estas lesiones focales son distintas a los insulinomas, tanto en su histologa
como en los mecanismos moleculares de la secrecin insulnica. La forma difusa se caracteriza por clulas con abundante citoplasma y gran ncleo en los islotes a travs de todo el
pncreas17. La diferenciacin entre focal y difuso es crucial
para decidir el tratamiento, ya que en el caso de ser focal,
la reseccin quirrgica es curativa, mientras que si es difuso
requiere pancreatectoma subtotal con tasas de curacin que
son variables y con riesgo de disfuncin pancretica exocrina
y desarrollo de diabetes en forma tarda18.
Ambas formas pueden ser indistinguibles en cuanto a su
presentacin clnica. La localizacin es importante cuando el
paciente no responde a terapia oral con diaxozide y se requiere intervencin quirrgica. Desafortunadamente los exmenes imagenolgicos disponibles en Chile (ecografa, TAC,
RN) no nos permiten diferenciarlas. El cateterismo transheptico pancretico con muestreo venoso de las diferentes
afluentes pancreticas o la estimulacin intrarterial con calcio para ver la respuesta insulnica aguda son procedimientos
que se utilizaron para diferenciar la forma focal de la difusa,
pero son invasivos y de alta complejidad. Recientemente, el
examen de eleccin es la tomografa de emisin de positrones con 18-fluoro-dihidroxifenilalanina (18 F-DOPA-PET),
que ha permitido una mejor localizacin preoperatoria, describindose una precisin de 88%, valor VPP de 100% y
VPN de 81% en 50 nios con HIC19. Este examen no esta, a
la fecha, disponible en Chile.
Afortunadamente, existe una buena correlacin histopatolgica con el genotipo20 y la respuesta a tratamiento. La
forma focal se debe a mutacin germinal del alelo paterno
ABCC8/KCNJ11 ms delecin somtica del alelo materno21
producindose un desbalance entre el locus H19 (supresor de
tumor) e IGF-II (promotor de crecimiento). La forma difusa
se hereda en forma autosmica recesiva con mutaciones en
ABCC8 o KCNJ11, o menos frecuentemente en forma autosmica dominante de GCK o GLUD122.
270
Tratamiento del Hiperinsulinismo

Congnito
El diazoxide (5-20 mg/kg/d dividido en 2 dosis) es el
tratamiento de primera lnea una vez establecido el diagnstico de hiperinsulinismo. Es de uso oral y de bajo costo y
acta abriendo el canal de K+, inhibiendo la liberacin de
insulina23, y se recomienda administrarlo junto con hidroclotiazida (7-10 mg/kg/d en 2 dosis) que potencia su accin y
evita retencin hdrica. Otros efectos adversos del diazoxide son hipertricosis, discrasias sanguneas y disminucin de
IgA. La respuesta al tratamiento es variable siendo mayor
en la formas autosmicas dominantes como mutaciones de
GCK y GLUD1 y menor en las recesivas como mutaciones
de KCNJ11 o ABCC820.
El Nifedipino (0,25-2,5 mg/kg/d en 3 dosis) bloquea los
canales de calcio dependientes de voltaje, disminuyendo la
secrecin insulnica, pero, en general, la respuesta es pobre y
su dosificacin difcil en los nios pequeos.
De segunda lnea son medicamentos de uso parenteral
como octreotide y glucagn, generalmente administrados
en forma transitoria para la estabilizacin previa a la pancreatectoma, existiendo pocas comunicaciones de su uso en
forma prolongada24,25. El glucagn tiene efecto al movilizar
los depsitos de glicgeno heptico. Se puede administrar
va infusin ev continua (1-10 mg/kg/h). Por ser un potente
secretagogo de insulina, se propone usarlo en forma conjunta
al octeotride (5-20 mg/kg/d ev o sc) para evitar hipoglicemia
de rebote.
El octreotide induce hiperpolarizacin de la clula impidiendo la liberacin de insulina. Es necesario controlar
eventuales efectos adversos como intolerancia gastrointestinal, vmitos, diarrea, distensin abdominal, malabsorcin,
colelitiasis, as como inhibicin de la secrecin de otras hormonas como GH26, TSH, glucagn, gastrina, VIP y otras27.
La buena respuesta al tratamiento se define como un rgimen aceptable para la familia, y con glicemias normales
durante un perodo de ayuno razonable.
El consenso actual es que aquellos nios con hiperinsulinismo de inicio precoz, en que se ha intentado manejo mdico agresivo por 4-6 semanas sin buena respuesta, debieran
ser evaluados con PET scan para decidir luego una ciruga
focal o total de acuerdo a la lesin encontrada.
Existen pocas series publicadas con respecto al tratamiento quirrgico del HIC. En un grupo de 114 HIC en que
se realiz pancreatectoma a 60, se logr euglicemia en slo
27% de los casos, requiriendo reintervencin por recurrencia
de hipoglicemia el 28,3%, de los cuales el 71% desarrollaron
DM en un seguimiento promedio de 6,6 aos, presentndose sta mayoritariamente dentro del primer ao despus de
la ciruga o durante la pubertad18 La funcin exocrina del
pncreas tambin suele verse afectada despus de la pancreatectoma subtotal, requiriendo ser monitorizada con elastasa
fecal.
La historia natural del HIC ha sido descrita en algunos
pacientes que se han controlado mdicamente, demostrando
que desarrollan a largo plazo intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus28,29. El mecanismo no est del todo aclarado
pero se postula que existira una progresiva apoptosis de la
clula b dada por el stress metablico causado por la continua secrecin de insulina30.
Conclusiones
Es importante considerar que la hipoglicemia es un signo
y no un diagnstico, por lo tanto, es fundamentan encontrar
la causa de ella, para poder disponer las medidas adecuadas
de tratamiento y evitar su recurrencia, de modo de prevenir
un dao neurolgico futuro. Los avances en el estudio molecular nos permiten en muchos casos diagnosticar con certeza
la causa de la hipoglicemia y tomar conductas teraputicas
especficas, as como tambin proporcionar un adecuado
consejo gentico.
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La revista Chilena de Endocrinologa y Diabetes inicia con este nmero la publicacin de una serie de artculos, en que
prestigiosos mdicos radilogos darn a conocer su experiencia en el estudio de imgenes de patologa endocrinolgica.
Esta serie est diseado para exponer y ofrecer a los lectores una amplia galera de imgenes que sustenten en forma
prctica y docente el contenido del texto escrito. Se inicia la serie con la contribucin del Dr. Francisco Cruz O. sobre el
estudio ecogrfico de los ndulos tiroideos.
El Editor
Estudio ecogrfico del ndulo tiroideo:

Diagnstico por reconocimiento de patrones
Francisco Cruz O.
Departamento de Radiologa, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Ultrasonography of the thyroid nodule:

Diagnosis by pattern recognition
Introduccin
l uso rutinario de la ecografa cervical ha trado, como

consecuencia, el hallazgo incidental en la poblacin
general de un gran nmero de ndulos tiroideos que
puede variar entre 13% y 67%1,2, muchos de ellos insospechados clnicamente (incidentalomas). La prevalencia de
ndulos tiroideos depende de la edad, sexo, lugar geogrfico
y otros factores bien establecidos. La gran mayora de estos
ndulos tiroideos son benignos, secundarios a hiperplasia
folicular, tambin llamados coloideos o adenomatosos. El
cncer tiroideo, sin embargo, es poco comn (4%-10%), y
la mortalidad es muy baja, por lo que se considera un cncer
de bajo riesgo3.
Esta verdadera epidemia de ndulos tiroideos ha creado
problemas en el manejo clnico de estos pacientes, y ha dado
lugar a un debate que an no concluye, reflejado en la literatura en forma de recomendaciones basadas en la experiencia
y la evidencia, pero con bastante variabilidad en los resultados; por ello ha sido necesario elaborar pautas por consenso4.
Las normas actuales recomiendan el uso combinado de
ecografa y puncin aspirativa con aguja fina (PAAF) en el
manejo de los ndulos tiroideos. Ningn examen no invasivo
puede confiablemente distinguir los ndulos malignos de los
benignos, dado la inconsistencia de los signos ecogrficos
para predecir malignidad, de manera que el desafo es lograr

diagnosticar los pocos pacientes portadores de ndulos malignos entre este gran nmero de pacientes con ndulos benignos, para lo cual ha sido necesario disear estrategias que
sugieran que ndulos debieran ir necesariamente a biopsia y
cuales slo necesitaran de seguimiento clnico y ecogrfico.
Se han descrito varias caractersticas ecogrficas de los
ndulos tiroideos, que es necesario reconocer porque constituyen la semiologa fundamental para el diagnstico, lo que
ser el primer objetivo de esta revisin. Numerosos son los
artculos en la literatura que describen los hallazgos ecogrficos ms significativos que permitiran categorizar los ndulos en benignos o malignos5,6, pero el grado de sobreposicin
en la apariencia ecogrfica es lo suficientemente alto como
para que la PAAF sea habitualmente necesaria para hacer el
diagnstico; an no est claro si alguna vez estos signos sern lo suficientemente prcticos y certeros como para evitar
una biopsia. Algo comn en estos estudios es la limitacin
constante de la sensibilidad o de la especificidad de los hallazgos ecogrficos para predecir malignidad. Es por esto que
varios autores recomiendan abordar el diagnstico ecogrfico por patrones morfolgicos clsicos7-9, combinando signos
ecogrficos que por s solos no serian lo suficientemente sensibles y especficos; la descripcin de estos patrones ser el
otro objetivo de este artculo.
Recibido: 31 de Agosto de 2010

273
El tumor maligno ms frecuente de la tiroides es el cncer papilar (75%-80%), seguido del cncer folicular (10%20%). Menos frecuentes son el cncer medular y el cncer
anaplstico, que en general son ms agresivos que los mencionados primero.
La mayora de los autores, para efectos de clasificacin,
divide los ndulos tiroideos en lesiones benignas, lesiones
foliculares y lesiones malignas.
Como el cncer papilar es la variedad ms frecuente de
carcinoma tiroideo, los signos ecogrficos de malignidad se
aplican preferentemente a este tumor. Aunque ninguna caracterstica es patognomnica de cncer papilar del tiroides,
algunos signos, pueden sugerir el diagnstico con bastante
certeza.
Caractersticas ecogrficas de los

ndulos tiroideos
Se han estudiado varias caractersticas ecogrficas como
potenciales signos predictores de malignidad o benignidad;
detallaremos las ms importantes.
1. Tamao
Los ndulos tiroideos se hacen palpables cuando alcanzan aproximadamente 10 mm de tamao, dependiendo de su
localizacin. Cuando la palpacin era la principal manera de
identificar ndulos, este dimetro era el lmite para realizar
una biopsia. Aunque las normas de la Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos (AACE) y la Asociacin
Americana de Tiroides (ATA) continan usando 10 a 15 mm
como el umbral prctico9,10 para seleccionar ndulos que necesitan de una PAAF, se ha demostrado que el tamao no es
un buen indicador para predecir malignidad. Son varios los
trabajos que muestran que la prevalencia de cncer es similar
en ndulos mayores o menores de 10 mm11. La Sociedad de
Radilogos en Ultrasonido recientemente lleg al consenso
de que, ms que fijar un umbral de tamao, debe usarse el aspecto ecogrfico del ndulo como criterio de seleccin, tanto
en el ndulo solitario como en la glndula multinodular4. En
ndulos mayores de 10 mm no habra una diferencia significativa en el porcentaje de malignidad, aunque hay una tendencia que indicara que la tasa de malignidad es ms alta en
ndulos mayores de 30-40 mm. El cncer papilar menor de
10 mm se ha definido como microcarcinoma (Figura 1) y su
frecuencia ha aumentado gradualmente en los ltimos aos12.
Persiste el debate si este aumento es real o simplemente se
debe al uso masivo de la ecografa cervical y la PAAF guiada por ecografa, lo que permite identificarlos precozmente.
La presencia de mltiples ndulos no disminuye la probabilidad de cncer tiroideo por paciente y el ndulo dominante
por mayor tamao no es necesariamente el que contiene el
cncer, ya que en aproximadamente un 30% el cncer est en
el ndulo no dominante4. Independiente del tamao los ndulos casi completamente qusticos, sin otras caractersticas
sospechosas, probablemente no requieren de biopsia.
274
2. Contenido o arquitectura
Los ndulos tiroideos pueden ser qusticos, slidos o
mixtos. Dentro de los mixtos pueden ser predominantemente qusticos (mayor de 50%) o predominantemente slidos.
Un ndulo que tiene un componente qustico significativo,
usualmente es un ndulo benigno hiperplstico, que ha acumulado abundante coloide (Figura 2a) o bien, un ndulo slido que ha experimentado un proceso de degeneracin colicuativa o hemorragia (Figura 2b). El coloide o el contenido
lquido de un ndulo se ve anecognico (negro en la imagen
ecogrfica) y las estructuras slidas se ven ecognicas (distintos tonos de grises), siendo la ecogenicidad similar al del
parnquima tiroideo. En un ndulo slido la ecoestructura
y la ecogenicidad pueden ser variables. En general, la frecuencia de carcinoma es muy baja en ndulos qusticos13 y
la mayora de los carcinomas se presentan como ndulos slidos (Figura 2c).
3. Ecogenicidad
El parnquima tiroideo normal es de mayor ecogenicidad que los msculos pre-tiroideos. Los ndulos tiroideos
pueden ser de menor ecogenicidad que el tejido glandular
(hipoecognicos), de ecogenicidad similar (isoecognicos)
o de mayor ecogenicidad (hiperecognicos). La ecogenicidad de un ndulo se refiere al nivel de blanco, gris y negro que muestran en la imagen ecogrfica (Figura 3a, b y
c). La mayora de los carcinomas papilares (75%-85%) son
hipoecognicos13. La hipoecogenicidad es un signo sensible
pero inespecfico, ya que un 30% a 50% de los ndulos benignos14 tambin son hipoecogenicos (Figura 4). Sin embargo, si la hipoecogenicidad es acentuada (menor que la de los
msculos pretiroideos), aumenta la sospecha de carcinoma
(Figura 5). Los ndulos hiperecognicos o isoecogenicos tienen mayor grado de asociacin con lesiones hiperplsticas
o foliculares benignas, y en mucho menor proporcin con
el cncer papilar. Los ndulos puramente qusticos se definen como anecognicos independiente de si muestran uno
que otro fino septo aislado. Cuando el coloide se espesa, se
forman microcristales que se ven como focos hiperecogni-
Figura 1. Microcarcinoma de 8 mm.
cos que contrastan con el fondo de coloide anecognico, y

generan un artefacto ultrasonogrfico por reverberacin, que
produce una imagen posterior similar a la cola de un cometa
(Figura 2a). La presencia de estos focos hiperecognicos en
un ndulo qustico indican la presencia de abundante coloide
y se correlaciona con benignidad; prcticamente estn ausentes en un ndulo maligno15.
4. Forma y mrgenes
Los ndulos esfricos tiene mayor incidencia de carcinoma que los francamente ovoideos (18% versus 5%), pero
estos dos signos son poco sensibles. En un estudio en que
se analiz la forma de los ndulos comprobados como cncer tiroideo se encontr que la forma ms alta que ancha
(dimetro antero posterior mayor que el dimetro transver-
Figura 2. a) Quiste coloideo anecognico y focos ecognicos (flecha) con artefacto en cola de cometa; b) Ndulo mixto slido-qustico (cabezas de flechas). Imagen vegetante (flecha) adherida a un tabique que se proyecta al lumen; c) Comparacin entre el aspecto ecogrfico
de un cncer papilar slido (flecha abierta) y un quiste coloideo anecognico.
Figura 3. a) Ndulo coloideo hipoecognico; b) Adenoma tiroideo isoecognico delimitado por un halo hipoecognico fino; c) Dos ndulos
coloideos hiperecognicos (flechas abiertas) bien delimitados.
Figura 4. Ndulo coloideo hipoecognico,

bien delimitado, con algunas calcificaciones hiperecognicas lineales
(flechas).
Figura 5. Cncer papilar de bordes irregulares, marcadamente hipoecognico (cabezas

de flechas).
275
sal) tena una especificidad de 92,5% (Figura 6a) pero una

sensibilidad de 32,7%16. Esto no ha sido confirmado en otros
estudios17 en que ndulos con esta forma han resultado benignos (Figura 6b).
El margen se refiere al borde que separa el ndulo del
parnquima tiroideo circundante. El signo del halo aparece
como un fino borde hipoecognico rodeando al ndulo en
toda su extensin (Figura 3b). Se piensa que es una pseudocpsula formada por tejido fibroso conectivo, parnquima
tiroideo comprimido, o infiltrado inflamatorio crnico. La
presencia de vasos perinodulares tambin puede formar un
halo, lo que se hace evidente al doppler color. La presencia
de un halo hipoecognico ha sido tradicionalmente considerado un signo de benignidad, y en la mayora de los casos as
ocurre, pero en series grandes se ha demostrado que tambin
puede estar presente en 10% a 24% de los ndulos malignos13
y estar ausente en al menos la mitad de los ndulos benignos.
El margen irregular, mal definido, lobulado o determinado
por un halo grueso hipoecognico es un signo de malignidad,
pero tiene una sensibilidad muy variable (10%-97%), y la
mayor variabilidad inter observador de todos los signos ecogrficos, especialmente cuando los estudios son retrospectivos, y los equipos son de diferente calidad. En todo caso,
un margen mal definido e irregular, de aspecto infiltrativo,
c
276
indica con alta probabilidad que el ndulo es maligno (Figura 7 a y b).

5. Calcificaciones
Pueden ser detectadas en aproximadamente un 10% a
15% de todos los ndulos tiroideos, pero lo ms importante
es el tipo y patrn de calcificacin para distinguir lesiones
malignas de lesiones benignas. Se clasifican en microcalcificaciones, calcificaciones gruesas y calcificaciones perifricas.
Las microcalcificaciones aparecen en la ecografa como
focos ecognicos puntiformes, sin sombra acstica y sin artefacto por reverberacin, en el espesor del tejido slido (Figura 8a). Desde el punto de vista histolgico corresponden
a conglomerados de cuerpos de psammoma, que son esfrulas microscpicas laminarmente calcificadas. Se originan
a partir de clulas necrticas, a menudo en las puntas de las
papilas, que forman el nido sobre el cual se depositan las
lminas de calcio. Se encuentran principalmente en carcinomas papilares (29% a 59%), pero pueden estar presentes en
carcinomas medulares y anaplsticos11,16.
Las macrocalcificaciones aparecen como placas ecognicas fragmentadas, o depsitos granulares amorfos que determinan sombra acstica hacia los planos profundos (Figura
Figura 6. Cortes transversales: a) Cncer papilar hipoecognico, de bordes lobulados (cabezas de flechas) muestra que el dimetro anteroposterior es mayor que el dimetro transversal;
b) Ndulo coloideo, isoecognico, bien delimitado con fino halo hipoecognico ms alto que
ancho. C: Cartida comn. T: Trquea.
Figura 7. a) Cncer papilar hipoecognico con

microcalcificaciones centrales (flecha abierta) de
bordes irregulares y lobulados, de aspecto infiltrativo con invasin capsular (flechas); b) Cncer papilar hipoecognico de bordes lobulados,
encapsulado, con tenues microcalcificaciones
dispersas.
Figura 8. a) Cncer papilar, hipoecognico, con

microcalcificaciones: mltiples focos hiperecognicos, puntiformes (flechas) que no determinan sombra acstica ni artefactos por reverberacin; b) Cncer papilar, de forma redondeada,
con una gruesa cpsula hipoecognica (flecha
abierta), regular, expansivo, con mltiples calcificaciones centrales (flechas) que determinan
sombra acstica. S: sombra acstica.
Figura 9. Cncer papilar, de forma redondeada, de 30 mm de dimetro, hipoecognico, con microcalcificaciones perifricas y discontinuas (flechas). En el aspecto posterior las microcalcificaciones
forman un contorno lineal (flecha abierta).
Figura 10. Corte transversal: ndulo coloideo delimitado por una calcificacin en
cascara de huevo (flechas).
8b). Patolgicamente corresponden a calcificaciones distrficas secundarias a necrosis y fibrosis. La distribucin puede
ser central o perifrica y ocurrir tanto en ndulos malignos
como ndulos benignos de larga data. En el cncer papilar
pueden coexistir microcalcificaciones con calcificaciones
gruesas, que se depositan en reas de fibrosis y degeneracin; las calcificaciones granulares centrales son el tipo ms
frecuente en el cncer medular.
El patrn de calcificacin perifrica anular se consider
alguna vez que representaba un hallazgo benigno, pero un
estudio demostr asociacin con malignidad en 18,5% de los
casos17. En ese estudio hubo una tendencia hacia un mayor
riesgo de malignidad si el patrn perifrico de calcificacin
era discontinuo (Figura 9) y un menor riesgo de malignidad
si el patrn perifrico de calcificacin era liso y curvilneo,
en forma de cscara de huevo (Figura 10).
De todos los signos ecogrficos asociados a malignidad,
las microcalcificaciones es el ms especfico (85-95%). La
presencia de microcalcificaciones en un ndulo predominantemente slido aumenta el riesgo de cncer en tres veces y
la presencia de calcificaciones gruesas aumenta el riesgo de
cncer en dos veces. El valor predictivo de las microcalcificaciones vara entre 42% a 94% y la sensibilidad entre 26%
a 59%5.
6. Vascularizacin
Segn la distribucin de los vasos sanguneos, los ndulos tiroideos se describen como hipovasculares (Figura 11),
isovasculares (los menos frecuentes) e hipervasculares. En
los hipervascularizados, se describen dos patrones. Un patrn de vascularizacin perifrica (Figura 12) tiende a ser
una caracterstica de lesiones benignas (80-95% de ndulos
hiperplsticos y adenomatosos) y un patrn de vascularizacin central o interna (Figura 13a), con o sin un componente
perifrico (Figura 13b) se observa en 70%- 90% de los ndulos malignos, aunque hay una considerable sobreposicin,
por lo que el optimismo inicial de que el Doppler color
poda diferenciar ndulos benignos de malignos (Figura 13c)
se ha ido esfumando gradualmente a medida que han ido
apareciendo estudios con mayor nmero de pacientes18. Es
necesario precisar que la mayora de los ndulos hipervasculares son benignos, debido a que los ndulos hiperplsticos
277
son mucho ms frecuentes que los ndulos malignos (Figura

13d). El flujo vascular exclusivamente perifrico en un ndulo bien delimitado, es frecuente de observar en ndulos
hiperplsticos, y se le ha denominado el signo del anillo de
fuego al Doppler color. Cerca de un 20% de los carcinomas papilares pueden ser hipovasculares (Figura 14a). Un
ndulo avascular raramente corresponde a un tumor maligno
(Figura 14b).
7. Invasin local y adenopatas

La extensin de la masa fuera de la cpsula, la infiltracin
de la trquea o de los msculos pretiroideos es muy sugerente de malignidad (Figura 15a). Asmismo, la presencia de
adenopatas con caractersticas tpicas, debe hacer sospechar
que el ndulo tiroideo es maligno. Los cnceres papilares de
la tiroides son propensos a dar metstasis precozmente a los
linfonodos cervicales y hasta la mitad de todos los pacientes
Figura 11. Ndulo coloideo slido con reas

qusticas, hipovascularizado. El parnquima
tiroideo se observa con
vascularizacin normal
(flecha). Dos sombras
lineales a cada lado en
los bordes de la lesin,
que corresponden a un
artefacto por refraccin (flechas abiertas).
Figura 12. Ndulo coloideo, patrn de vascularizacin de predominio perifrico (flechas), con algunos vasos que se descuelgan hacia
el centro (flecha abierta).
c
278
Figura 13. a) Cncer papilar slido,

con vascularizacin central (flecha) con
vasos intranodulares desorganizados;
b) Cncer papilar slido delimitado por
vasos perifricos y un vaso central penetrante de mayor tamao (flecha); c)
Ndulo coloideo con un patrn de flujo
mixto, perifrico y vasos centrales desorganizados (flechas) que simulan un
patrn maligno; d) Hiperplasia folicular
que muestra un ndulo bien delimitado con vascularizacin aumentada,
central y perifrica.
pueden presentar adenopatas concomitantes. En 15% de los

pacientes, el nico signo de un cncer tiroideo papilar oculto puede ser la deteccin de adenopatas. La mayora de las
metstasis ocurren ipsilateralmente al tumor primario en los
grupos III y IV de la cadena yugular interna y del grupo VI
del compartimiento central. En la ecografa, los linfonodos
metastticos pueden tener una forma redondeada o globular, una arquitectura con elementos slidos o qusticos, con
o sin microcalcificaciones y prdida del hilio (Figura 15b
y c). El Doppler color puede demostrar vasos capsulares
de distribucin catica en reemplazo de los vasos hiliares
normales (Figura 15d). Las adenopatas hiperecognicas son
Figura 14. a) Cncer papilar hipoecognico de

bordes irregulares y lobulados, no encapsulado,
hipovascular, que muestra un grupo de micro y
macrocalcificaciones centrales (flecha abierta) con
sombra acstica; b) Ndulo coloideo avascular
(flecha) marcadamente hipoecogenico.
Figura 15. a) Cncer papilar slido de bordes lobulados (flechas) que muestra una gruesa calcificacin central (flecha abierta) y mltiples
microcalcificaciones; b) Adenopata cervical del grupo IV del mismo paciente (figura 15 a), hiperecognica, con elementos qusticos (flecha
blanca) y microcalcificaciones agrupadas (flechas negras), tpica de cncer papilar; c) Adenopatas de grupo IV de un cncer papilar, de
forma redondeada, hiperecognicas, con prdida del hilio, una anterior a la arteria cartida comn (flecha) y otra lateral a la vena yugular
interna (flecha abierta); d) Corte sagital de la adenopata lateral de la imagen 15 c), que en doppler color muestra vascularizacin patolgica y prdida del hilio.
279
Figura 17. Quiste coloideo que muestra un foco ecognico con

artefacto en cola de cometa (flecha) y adenoma tiroideo tpico bien
encapsulado (flecha abierta).
sospechosas de cncer papilar (Figura 16a). Los linfonodos

normales en algunos grupos como el VI y el VII no se ven
ecograficamente, de manera que si se hacen visibles, en el
mismo lado del tumor, independiente del tamao que tengan
hay que considerarlos como adenopatas metastsicas (Figura 16b)
La apariencia ecogrfica de los linfonodos metastsicos
puede ser distinta a las del tumor primario y mostrar elementos qusticos y microcalcificaciones en mayor proporcin que
en el primario. En pacientes ms jvenes, las adenopatas puramente qusticas son relativamente comunes y cuando son
solitarias pueden simular un quiste branquial o un quiste del
conducto tirogloso.
De la descripcin anterior se desprende, que ningn signo ecogrfico por si solo puede predecir o descartar malignidad, pero la combinacin de varios signos en un mismo
ndulo, permite definir ciertos patrones que se repiten frecuentemente.
Las caractersticas ecogrficas que mejor predicen malignidad incluyen composicin slida, microcalcificaciones,
hipoecogenicidad (especialmente si es acentuada), mrgenes
280
Figura 16. a) Adenopatas hiperecognicas de un

cncer papilar; b) Adenopata grupo VI izquierdo
de 6 mm, hipoecognica, de bordes lobulados, de
un cncer papilar izquierdo.
irregulares, ausencia de un halo, forma ms alta que ancha, y

vascularizacin intranodular. Esto se aplica particularmente
para el cncer papilar que es el ms frecuente de los carcinomas.
Esta aproximacin diagnstica por patrones7,8 tiene la
ventaja de poder identificar aquellos ndulos que tienen altsima probabilidad de ser benignos y que slo necesitan seguimiento ecogrfico, y por otro lado, aquellos ndulos cuyo
aspecto morfolgico hace necesario indicar una PAAF para
descartar o confirmar malignidad. Es recomendable entonces
familiarizarse con el aspecto ecogrfico tpico de algunos
ndulos benignos, malignos e indeterminados. Recientemente se ha publicado un sistema estandarizado para describir
e informar las caractersticas ecogrficas de los ndulos tiroideos denominado TIRADS (Thyroid Imaging Reporting
an Data System) basado en un sistema similar usado para la
descripcin de ndulos mamarios conocido como BIRADS
desarrollado por el American College of Radiology19. Otra
nueva publicacin sistematiza el reconocimiento ecogrfico
de los ndulos tiroideos y asigna un valor predictivo respecto
del riesgo de cncer20.
Dentro de los patrones morfolgicos que se describirn
no caben todas las posibles presentaciones de un ndulo tiroideo, pero son los ms frecuentes que se encuentran en la
prctica diaria.
Patrones tpicos de ndulos benignos

Se conoce tambin como patrn coloideo, ya que la gran
mayora corresponden a ndulos coloideos de diferente apariencia ecogrfica, predominantemente qusticos, secundarios a hiperplasia folicular y no corresponden a quistes verdaderos.
Cuando lo que predomina es el coloide, pueden presentarse como ndulos qusticos pequeos, anecognicos, habitualmente menores de 10-15 mm (Figura 2a y 17) que a
menudo contienen pequeos focos hiperecognicos con el
caracterstico artefacto en cola de cometa, (a diferencia de
las microcalcificaciones que no lo tienen). Para efectos de
descripcin es ms adecuado referirse a estos ndulos como
quistes coloideos, ya que traduce mejor la naturaleza de la

lesin y hace evidente que no es necesaria la PAAF8.
Otra apariencia tpica es la de un ndulo no encapsulado,
que contiene mltiples espacios anecognicos (coloide), separados por finos septos, que le da un aspecto espongiforme
(Figura 18a) o en panal de abejas7. Los espacios qusticos
pueden ser de tamao variable, y observarse focos hiperecognicos en las areas qusticas que contienen coloide o focos
ecognicos lineales en las interfases entre los espacios qusticos y los tabiques o la pared; pueden ser hipo, iso o hipervasculares. Los componentes qusticos pueden ser muy pequeos y slo detectarse con equipos de alta resolucin. Este
aspecto espongiforme puede aparecer ms acentuado cuando
los espacios qusticos son de mayor tamao; si aparece hipervascularizado, a simple vista puede simular una neoplasia
qustica (Figura 18b y c). Puede predominar el componente
qustico, y sin embargo, el componente slido conservar el
aspecto espongiforme (Figura 18d).
Un ndulo coloideo mixto puede aparecer como un quiste
con un ndulo mural isoecognico, excntrico, que protruye
hacia el lumen simulando una formacin papilar, habitualmente vascularizado, que no corresponde a tejido neoplsico
(Figura 19a). Si el componente slido est rodeado por fluido,
separado de la pared, y adems tiene focos hiperecognicos, es
ms difcil confundirlo con un tumor qustico (Figura 19b y c).
En ndulos coloideos de mayor tamao, sobre 20 mm- 25
mm, el contenido suele ser mixto, predominando el compo-
nente lquido, con espacios qusticos de tamao variable y

asimtricos, separados por finos septos que corresponden a
bandas de tejido tiroideo (Figura 20a), que le dan tpicamente
un aspecto multiloculado, o reas qusticas entremezcladas
con elementos slidos de tejido hiperplstico y tejido granulatorio reactivo, de distinto espesor y forma, con imgenes
pseudo nodulares o vegetantes, de ecogenicidad similar al
parnquima tiroideo, que protruyen hacia los espacios qusticos (Figura 2b). Las reas slidas generalmente aparecen
hipervascularizadas al doppler color (Figura 20b y c), pero
a medida que aumenta el tamao del ndulo la vascularizacin va disminuyendo.
Este tipo de patrn mixto genera confusin porque se asimila a la apariencia de un tumor qustico, como, por ejemplo,
ocurre en el ovario y en el rin, y muchas veces hace recomendar apresuradamente una PAAF (Figura 21).
Otro tipo de lesin que se asocia a alta probabilidad de
benignidad es un ndulo hiperecognico8, parcialmente encapsulado, habitualmente un pseudo ndulo, que aparece
en una glndula con cambios morfolgicos por tiroiditis de
Hashimoto (Figura 22). Hay que tener presente que la concomitancia de tiroiditis de Hashimoto y bocio nodular no
es un argumento a favor de benignidad, de manera que si
el ndulo muestra caractersticas sospechosas o ha crecido,
debe considerarse el realizar una PAAF12. La tiroiditis de
Hashimoto puede presentarse con un patrn benigno clsico, de mltiples pequeos pseudo ndulos, relativamente
Figura 18. a) Tres ndulos coloideos, con aspecto

espongiforme, isovasculares al doppler color.
La flecha indica un espacio qustico y la flecha
abierta indica un pequeo tabique hiperecognico. La alternancia de ambos, forma este aspecto en panal de abeja; b) y c) Ndulo coloideo
con aspecto espongiforme, con espacios qusticos
de mayor tamao, de forma redondeada, que
aparece hipervascularizado en las reas slidas;
d) Ndulo coloideo mixto, predominantemente
qustico, en que el componente slido conserva el
aspecto espongiforme (flecha abierta).
281
Figura 19. a) Ndulo coloideo, que muestra una proyeccin de aspecto papilar hacia el lumen, que corresponde a tejido no
neoplsico, igualmente vascularizado que
el resto del componente slido del ndulo
(flecha abierta); b) y c) Ndulo coloideo,
predominantemente qustico, con componente slido (flecha), que muestra una forma vegetante completamente rodeada de
coloide, con dos focos puntiformes en el
rea ms central.
a
b
c
282
Figura 20. a) Ndulo coloideo de forma redondeada, con mltiples tabiques finos de aspecto multiloculado. Adosado a uno de
los tabiques se observa un foco hiperecognico que corresponde a
coloide espeso (flecha); b) y c) Ndulo coloideo, mixto, que muestra que las reas slidas aparecen hiperevascularizadas. C: cartida
comn izquierda.
Figura 21. Ndulo coloideo, de forma ovoidea, de 35 mm, que

muestra un aspecto multiloculado, predominantemente qustico.
Figura 22. Ndulo hiperecognico, con borde hipoecognico, bien

delimitado (flecha) que corresponde a un pseudo ndulo en un paciente con tiroiditis. A modo de comparacin se muestra un cncer
papilar en el mismo lbulo (flecha abierta), rodeado de una pared
gruesa y un rea isoecognica central con mltiples microcalcificaciones.
Figura 23. a) y b) Aspecto tpico de tiroiditis de Hashimoto con mltiples pseudo-ndulos hipoecognicos (flecha) y aumento de la vascularizacin del tejido.
hipoecognicos, uniformemente distribuidos (Figura 23a y

b), en una glndula aumentada de volumen, de superficie lobulada, hipoecognica e hipervasularizada. Es frecuente encontrar adenopatas infratiroideas bilaterales de aspecto muy
caracterstico.
Estos patrones benignos son muy sensibles y especficos,
por lo que la asociacin con neoplasia maligna es muy baja o
inexistente. Si en el estudio ecogrfico se reconocen adecuadamente, la PAAF puede evitarse en aproximadamente un
60-67% de los ndulos con estas caractersticas8,19,20.
Patrones tpicos de ndulos malignos

Un ndulo slido, nico, hipoecognico, no encapsulado, con microcalcificaciones y vascularizacin intranodular
corresponde con alta probabilidad a un carcinoma papilar
(Figura 8). Este es un patrn clsico de malignidad y los signos pueden estar en diferentes proporciones o aparecer otros
adicionales.
La mayora de los cnceres papilares11,13 son hipoecognicos (63%-90%) pero la hipoecogenicidad por s sola no
es un signo especifico, por lo que es importante que estn
presentes otros hallazgos, especialmente microcalcificaciones (Figura 24). Las microcalcificaciones si estn agrupadas
pueden producir una sombra acstica y no deben confundirse
con calcificaciones granulares gruesas (Figura 25).
Otro patrn muy sugerente de malignidad es el de un
ndulo slido, hipoecognico con calcificaciones gruesas,
agrupadas en el centro del ndulo, frecuente de ver en el
carcinoma papilar (Figura 8b, Figura 14a) y que tambin es
una manifestacin caracterstica del carcinoma medular7,
pero menos frecuente. Las calcificaciones tienden a ser ms
centrales que en el cncer papilar y aparentemente estn en
relacin a depsitos de amiloide. Las microcalcificaciones
son mucho menos frecuentes que en el cncer papilar.
Una o varias calcificaciones centrales tambin pueden
verse en ndulos benignos, y la incidencia parece aumentar
con la duracin del bocio, pero generalmente no van acompa-
283
Figura 24. Comparacin entre un ndulo coloideo de aspecto espongiforme (flecha abierta) con un carcinoma papilar (flecha) hipoecognico de bordes infiltrativos con micro y macrocalcificaciones,
de forma ms alta que ancha.
adas de otros signos de malignidad (Figura 26). Una gruesa calcificacin perifrica con sombra acstica neta es muy
raro que se presente en una neoplasia maligna e indica en la
prctica una lesin hiperplstica, que a lo largo del tiempo
ha experimentado en forma repetida fenmenos de necrosis,
fibrosis y hemorragia (Figura 27). En estos ndulos es prcticamente imposible realizar una PAAF debido a que es muy
difcil lograr penetrar en la lesin con la aguja, y generalmente no se obtiene material celular para diagnstico.
Un ndulo slido, que en el borde muestra sombras por
refraccin es sospechoso de malignidad (Figura 28). Macroscpicamente, el cncer papilar frecuentemente (56%) contiene abundante cantidad de tejido conectivo fibroso reactivo,
particularmente en la periferia del tumor7. Es posible que
esta reaccin fibrtica sea la causante de la sombra refractiva, aunque esto no ha sido probado hasta el momento. La
refraccin ocurre cuando el haz de ultrasonido pasa por tejidos con diferente velocidad de propagacin, lo que cambia la
direccin de la onda ultrasnica. Esto causa una sombra en
los bordes de la lesin que se proyecta hacia los planos profundos. Esta sombra por refraccin tambin puede ocurrir en
lesiones predominantemente qusticos, pero en el contexto
de una lesin benigna no es preocupante (Figura 11).
Figura 25. Cncer papilar de forma ovoidea, isoecognico, con

reas hipoecognicas excntricas, que muestra un grupo de microcalcificaciones (flecha), que determinan sombra acstica.
Figura 27. Ndulo coloideo calcificado (flecha) que muestra un

contorno ecognico anterior y una sombra acstica neta. S: sombra
acstica C: cartida comn derecha.
Figura 26. Ndulo coloideo, de bordes bien delimitados, no encapsulado, de ecogenicidad heterognea, que muestra una calcificacin central (flecha).
284
Figura 28. Cncer papilar hipoecognico con

microcalcificaciones y
una sombra por refraccin bilateral, simtrica (flechas abiertas).
Otro aspecto con muy alta probabilidad de malignidad21

es el de un ndulo slido relativamente hipoecognico, con
margen mal definido e infiltrativo, con mltiples microcalcificaciones perifricas (Figura 29) y/o microcalcificaciones
difusas que aumentan la ecogenicidad de la lesin (Figura
30).
La tiroiditis subaguda de De Quervain, inhabitualmente
puede producir un rea hipoecognica que se confunde con
una forma infiltrativa de cncer papilar (Figura 31b), especialmente si no es dolorosa a la palpacin y no hay sospecha
clnica. Hay algunas lesiones benignas que tambin pueden
mostrar un patrn similar al descrito, pero la mayor parte de
las veces son marcadamente hipovascularizadas, a diferencia
de la tiroiditis subaguda y el cncer papilar (Figura 31b) que
muestran vasos en la lesin.
En ndulos tiroideos con patrn maligno la PAAF es
casi obligatoria, y el resultado del examen citolgico debe
interpretarse con cautela, de manera que si no hay debida
correlacin entre el aspecto del ndulo y los hallazgos citolgicos, puede ser necesario repetir la PAAF o bien realizar
una biopsia quirrgica para un examen de la lesin completa.
Patrn indeterminado o neoplsico

Son tumores slidos, nicos, iso o hiperecognicos,
muy homogneos, encapsulados, de contornos lisos, de
forma ovoidea, sin microcalcificaciones (Figura 3b). En el
80% de los casos se puede observar un halo hipoecognico.
Ocasionalmente pueden ser discretamente hipoecognicos.
La vascularizacin habitualmente esta aumentada en la periferia con vasos que se descuelgan hacia el centro de la
lesin (Figura 12). A diferencia de los ndulos coloideos
generalmente no se observan imgenes qusticas (Figura
32).
En este grupo se encuentran principalmente las neoplasias foliculares benignas (adenomas) o malignas (carcinomas). Estn compuestos de clulas foliculares o clulas de
Hurthle en distinta proporcin, y son encapsuladas. La mayora (85%) corresponden a adenomas foliculares. Sin embargo, con el mismo patrn se puede presentar el carcinoma
folicular bien diferenciado, aunque este suele ser de mayor
tamao, hipoecognico, de contenido ms heterogneo, la
capsula de mayor espesor (Figura 33a y b) y el aumento de
Figura 30. Cncer papilar hiperecognico (flechas), con abundantes

microcalcificaciones.
Figura 29. Cncer papilar de bordes infiltrativos hipoecognico con
mltiples microcalcificaciones en la zona perifrica (flechas).
Figura 32. Comparacin entre un ndulo

coloideo y un adenoma (flechas abiertas),
que estan contiguos. El
ndulo coloideo muestra reas qusticas y el
adenoma aparece de
ecogenicidad uniforme,
bien encapsulado, isoecognico con el parnquima tiroideo.
Figura 31. rea hipoecognica en el lbulo tiroideo aumentado de
volumen (asteriscos) que corresponde a un foco de tiroiditis de De
Quervain, que simula un tumor maligno.
285
Figura 33. a) y b) Cncer folicular de 45 mm (asteriscos), que muestra una ecogenicidad heterognea con formacin de ndulos dentro un
ndulo, y que tiene un patrn de vascularizacin aumentado difusamente y desorganizado.
la vascularizacin es difuso22. La presencia de calcificaciones

intranodulares conlleva mayor riesgo de malignidad.
En la prctica, todos los ndulos con patrn neoplsico van a ir necesariamente a PAAF para poder determinar
su etiologa. De estos, al menos 50% van a ser benignos y
entre 5%-15% van a ser carcinomas foliculares. Dentro de
este grupo, un porcentaje menor va a corresponder a cncer
papilar variedad folicular21.
Perspectiva actual del uso de patrones

ecogrficos
Los ndulos tiroideos se originan de una gran variedad
de procesos patolgicos que incluyen enfermedades hiperplsticas, neoplsicas e inflamatorias. Todas estas patologas
producen ndulos con una apariencia ecogrfica de amplio
espectro que obviamente se superponen unas con otras. Sin
embargo, algunos patrones clsicos reflejan con bastante
fidelidad la naturaleza de la lesin, y permite aproximarse
al manejo de los ndulos tiroideos en una forma ms racional, identificando principalmente los ndulos benignos, que
por lejos constituyen la mayora de las lesiones nodulares,
y evitar el uso indiscriminado de la PAAF. Esta perspectiva ciertamente tiene que incluir no solamente el costo de
no diagnosticar un cncer, sino tambin el costo de manejar
agresivamente una gran cantidad de ndulos que finalmente
sern benignos.
Actualmente, el uso de la PAAF es necesario en el diagnstico de los ndulos tiroideos14 que muestren un patrn
neoplsico o maligno, o si el patrn es benigno, pero existe
una condicin clnica que aumente el riesgo de cncer tiroideo, o bien experimenten un aumento inesperado de tamao
con o sin terapia supresiva con levotiroxina.
De los datos extrados de las grandes series publicadas
referente a este tema, la mayora de los ndulos sometidos a
una PAAF son benignos. La principal causa es el hecho de
que muchos ndulos benignos se presentan con una o varias
286
caractersticas ecogrficas sospechosas. Un tercio de los ndulos coloideos simula la apariencia de ndulos neoplsicos
o malignos21. A la inversa, algunos ndulos malignos ocasionalmente simulan las caractersticas de un ndulo benigno,
especialmente si miden menos de 10 mm. Para reforzar estos
conceptos es til mostrar una galera de imgenes ecogrficas que ilustre mejor el problema de los ndulos tiroideos
con apariencia semejante pero de distinta etiologa, los ndulos de la misma etiologa con distinta apariencia, y que
incluya el aspecto atpico del cncer papilar del tiroides y el
aspecto atpico de los ndulos coloideos.
Patrn indeterminado o neoplasia simple

En ndulos con esta apariencia la etiologa es impredecible, y las posibles etiologas abarcan un espectro que va
desde la hiperplasia folicular (Figura 34), hasta el cncer papilar (Figura 35a y b) y el cncer medular (Figura 36). La
probabilidad de malignidad en estas lesiones vara entre 5%
a 15% en distintas series7,19-21.
Figura 34. Ndulo isoecognico, bien delimitado, que corresponde

a una hiperplasia folicular. La ecogenicidad no es bien homognea
y muestra algunas reas qusticas (flecha).
Figura 35. a) Cncer papilar isoecognico, uniforme, delimitado por un halo fino hipoecognico,
que simula un adenoma; b) Ndulo slido, hipoecognico, bien delimitado (entre marcas), que
corresponde a un cncer papilar variedad folicular.
C: cartida comn izquierda.
No es posible diferenciar ecogrficamente los subtipos

patolgicos de adenoma como son el macrofolicular, el microfolicular y el de clulas de Hurthle.
Ocasionalmente la PAAF de un ndulo con aspecto tpico de lesin folicular en la ecografa va a ser interpretada
como carcinoma papilar. Esto se debe a una forma de neoplasia que se conoce como variante folicular del cncer papilar
(Figura 35). Esta variante, es a menudo encapsulada y est
compuesta casi enteramente por folculos.
Cncer papilar qustico

Figura 36. Cncer medular, de forma ovoidea, de bordes bien delimitados, de ecogenicidad relativamente uniforme, con un rea
qustica pequea excntrica, que simula una lesin folicular.
La PAAF no permite diferenciar con certeza entre hiperplasia o neoplasia folicular, ni tampoco una neoplasia folicular benigna de una neoplasia folicular maligna bien diferenciada; por ello los citopatlogos han acuado el trmino
lesin folicular, como alternativa al de neoplasia folicular
ya que el trmino neoplasia puede malinterpretarse como
lesin maligna. Frecuentemente es necesario recurrir a una
biopsia quirrgica, debido a que la diferencia est en observar
invasin capsular o vascular, caracterstica del cncer folicular, para lo cual es necesario examinar histolgicamente todo
el contorno de la lesin. Mientras mayor es el tamao de la
neoplasia folicular mayor es la probabilidad de malignidad.
En contraste con las neoplasias foliculares, la hiperplasia
folicular es la causa ms comn de ndulos tiroideos, que
tienden a ser menos encapsulados, por lo que sus contornos
se mezclan con el tejido tiroideo adyacente, y con mayor frecuencia tienen elementos qusticos en el espesor del tejido
nodular. Sin embargo, un nmero no despreciable de ndulos
hiperplsticos benignos pueden aparecer con un aspecto muy
similar al de un adenoma, y simularlo patolgica y ecogrficamente.
Los cnceres papilares pueden presentarse ecogrficamente con un patrn slido-qustico que puede confundirse
con un ndulo coloideo23, pero es raro que los carcinomas
tengan un componente qustico significativo de ms de un
50%, y casi invariablemente tienen adems tienen otros hallazgos ecogrficos sospechosos que son evidentes en el componente slido, principalmente microcalcificaciones, forma
esfrica y expansiva, una cpsula gruesa y vascularizacin
patolgica (Figura 37a). De utilidad es tambin el hallazgo
de adenopatas cervicales ipsilaterales y signos de invasin
capsular.
La presencia de una masa lobulada intraqustica es otra
presentacin del cncer papilar qustico. El componente slido habitualmente tiene microcalcificaciones y el contorno
del ndulo se borra en el sitio de implante del tumor (Figura 37b). Existen formas qusticas que son muy parecidas a
la de un ndulo coloideo mixto, debido a que predomina el
componente qustico, de manera que la parte slida se ubica
excntricamente en la cavidad del quiste (Figura 37c) y las
microcalcificaciones pueden simular focos hiperecognicos
propios del coloide (Figura 37d).
Patrn atpico del cncer papilar

La apariencia ms comn del cncer papilar es un ndulo
slido, nico, hipoecognico, no encapsulado, con microcalcificaciones y vascularizacin interna.
287
La variedad folicular del cncer papilar puede aparecer

muy semejante a una neoplasia folicular, pero la presencia de
microcalcificaciones difusas orienta a esta variedad (Figura
38). Se ha descrito un patrn casi patognomnico de esta variante, que es un ndulo slido, encapsulado, hipervascularizado, que se caracteriza por la presencia de reas hipoecognicas e hiperecognicas que le dan un aspecto en mosaico.
Ocasionalmente se presenta con un aspecto muy similar al de un ndulo coloideo, no encapsulado en que no se
distinguen fcilmente las microcalcificaciones de los focos
hiperecognicos por coloide espeso, cuando no aparece el
artefacto en cola de cometa caracterstico que define a estos
ltimos (Figura 39a y b).
En la tiroiditis de Hashimoto el cncer papilar puede presentarse en forma similar a un ndulo benigno, pero la ecogenicidad es algo ms heterognea, la capsula es de espesor
variable y los mrgenes mal delimitados (Figura 40).
Figura 37. a) Cncer papilar, de aspecto slidoqustico, con micro y macrocalcificaciones en el

componente slido (flecha), que muestra una
cpsula gruesa hipoecognica, que expande la
cpsula del tiroides; b) Ndulo slido-qustico,
predominantemente slido, que muestra una
masa lobulada intraqustica que ocupa la mayor
parte del lumen. En la base de implantacion del
componente slido microcalcificaciones; c) Cncer papilar qustico, predominantemente qustico,
con un foco slido irregular en la base, con mltiples microcalcificaciones; d) Ndulo coloideo, que
tambin muestra un rea de mayor ecogenicidad
en la base, pero que esta formada por coloide
espeso con mltiples focos hiperecognicos que
determinan el artefacto en cola de cometa; el aspecto es diferente al cncer papilar de la figura
37c). C: cartida comn derecha. V: vena yugular
interna derecha.
cer muy hipoecognico, con calcificaciones granulares, con

o sin sombra acstica, de contornos lobulados y avascular
(Figura 41a y b). Se piensa que es el remanente de un quiste
coloideo, compuesto por coloide deshidratado, tejido fibroso
y calcio, que ha involucionado espontneamente o se ha aspirado. Ocasionalmente pueden tener vasos intralesionales,
y simular del todo un ndulo maligno. La comparacin con
exmenes anteriores puede ayudar a resolver parcialmente
Patrn atpico de ndulos

coloideos
Hasta un 30% de los ndulos coloideos pueden mostrar
un aspecto similar al de las neoplasias, ya sea con un patrn
maligno, un patrn intermedio o un patrn neoplsico.
Con menos frecuencia, un ndulo coloideo puede apare-
288
Figura 38. Cncer papilar (asteriscos), que muestra un patrn similar a una lesin folicular, pero con innumerables microcalcificaciones (flecha).
Figura 39. a) Cncer papilar que simula un aspecto coloideo en panal de abeja (flecha);
b) Cncer papilar, que muestra mltiples focos hiperecognicos con artefacto en cola de cometa,
no encapsulado, que simula un ndulo coloideo
(cabeza de flecha) y cncer papilar que simula una
lesin folicular (flecha abierta), hipoecognico, de
bordes encapsulados.
el problema, si se evidencia en estudios previos un ndulo

coloideo tpico en el mismo sitio. Por otra parte, un ndulo
coloideo puede verse hiperecognico y simular un cncer papilar con abundantes microcalcificaciones (Figura 41c).
Puede presentarse con un patrn ms confuso, con algunos signos menos especficos de malignidad, no siendo posible precisar ecogrficamente su naturaleza (Figura 42a, b y
c) o bien con una apariencia muy semejante al de una lesin
folicular (Figura 43 a y b).
Patrones semejantes de distinta

etiologa
Figura 40. Cncer papilar en un paciente con tiroiditis de Hashimoto (cabezas de flechas). La lesin es hiperecognica con respecto
al parnquima tiroideo que es hipoecognico, y tiene una cpsula gruesa (cabeza de flecha). Ndulo coloideo hipocognico, que
muestra reas en el centro, que simula una lesin maligna.
En un 15 a 20% de los casos la apariencia de los ndulos

benignos y malignos es muy parecida, y prcticamente imposible de diferenciar, de manera que es inevitable recurrir
a la PAAF (Figura 44). Muy excepcionalmente un ndulo
Figura 41. a) Ndulo coloideo de aspecto atpico; b) Ndulo coloideo con signos de involucin, que aparece hipoecognico y calcificado;
c) Ndulo hiperecognico discretamente lobulado, que determina sombra acstica, y que simula ser un cncer papilar con microcalcificaciones difusas.
289
Figura 42. a) y b) Ndulo coloideo con reas iso e hipoecognicas, no encapsulado, hipervascularizado, con mltiples focos puntiformes,
difcil de diferenciar de microcalcificaciones; c) Ndulo coloideo, hiperecognico, relativamente uniforme, cpsula hipoecognica (cabeza
de flecha).
Figura 43. a) Ndulo coloideo, isoecognico, encapsulado que simula una lesin folicular;
b) Ndulo coloideo bien delimitado por un fino halo hipoecognico, que muestra un ndulo hipoecognico excntrico (cabeza de flecha) y un foco que simula microcalcificaciones
y que corresponde a coloide espeso (flecha abierta).
con un patrn clsico de benignidad resultar ser un cncer

papilar (Figura 45a, b, c y d). En estos casos la nica clave
puede ser la presencia de adenopatas, motivo por el cual la
exploracin del cuello debe ser completa.
Por ltimo, existe una variedad de cncer papilar esclerosante, que no se presenta como un ndulo, sino como un
aumento de tamao difuso de la glndula, con una estructura
gruesa, heterognea, hipoecognica con abundantes microcalcificaciones difusas (Figura 46a y b). Es frecuente el compromiso metasttico de los linfonodos cervicales y ocurre en
pacientes jvenes24.
En resumen, la ecografa permite identificar un nmero
importante de ndulos que tienen un patrn caractersticamente benigno. Es por esto, que se hace tan necesario familiarizarse con el aspecto de estos ndulos, que por lo dems
son los ms frecuentemente encontrados, y en los que slo se
necesita seguimiento ecogrfico.
290
Figura 44. Ndulo coloideo, hipoecognico, en el polo inferior del lbulo, de

bordes no encapsulados de ecogenicidad
heterognea, sin microcalcificaciones.
Los ndulos benignos crecen aproximadamente 15% al

ao, y los ndulos bajo terapia supresiva con levotiroxina
crecen en menor porcentaje25.
Si hay factores de riesgo asociados, o hallazgos clnicos
relevantes de malignidad, el uso de estos patrones debe usarse con cautela en la toma de decisiones.
Las microcalcificaciones es el signo ms especfico de
malignidad. La calcificacin anular de un ndulo tiroideo en
cscara de huevo, considerada como signo de benignidad,
puede ocurrir excepcionalmente en neoplasias malignas25.
Prcticamente todos los ndulos con patrn neoplsico y
maligno necesitan de una PAAF bajo visin ecogrfica para
precisar el diagnstico, ya que es la tcnica preoperatoria
ms confiable en el estudio del ndulo tiroideo.
La bsqueda de adenopatas cervicales caractersticas
puede ser un hallazgo importante para dirimir sobre la benignidad o malignidad en un ndulo.
a
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Figura 45. a) y b) Cncer papilar que simula un

ndulo coloideo de apariencia benigna, que al
doppler color muestra un vaso penetrante (flecha); c) y d) Ndulo coloideo de similares caractersticas al de la figuras 45 a) y 45 b), que tambin
muestra vascularizacin central.
Figura 46. a) y b) Cncer

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Documento
La funcin de la vitamina D en el manejo de la

Osteoporosis: Consenso Latinoamericano
Gilberto Gonzlez V.1 (Presidente), Marina Arriagada2, Ral Jervis3, para el grupo de trabajo*
The role of vitamin D in the management of

osteoporosis: Latin American Consensus
Introduccin
Biologa de la vitamina D
e estima que alrededor de mil millones de personas en

el mundo sufren deficiencia o insuficiencia de vitamina D1, lo cual denominamos como niveles inadecuados
de vitamina D, como se define ms adelante. Los niveles inadecuados de vitamina D provocan un incremento de la prdida y recambio seo, as como debilidad muscular, generando o acelerando osteopenia, osteoporosis y un riesgo mayor
de cadas y fracturas de cadera1. La deficiencia de vitamina D
puede causar raquitismo en nios y osteomalacia en adultos.
Recientemente, se llev a cabo un debate entre un grupo de
trabajo constituido por veinte mdicos de once pases latinoamericanos en San Pablo, Brasil, bajo la direccin de GG,
MA y RJS, con la finalidad de revisar la prevalencia y los
efectos de los niveles inadecuados de vitamina D, as como
para establecer un consenso para Latinoamrica en cuanto a
la funcin de la vitamina D en el manejo de la osteoporosis.
Las fracturas vertebrales en Latinoamrica son comunes3.
La prevalencia elevada de los niveles inadecuados de vitamina D es de gran preocupacin debido al envejecimiento
proyectado de la poblacin y al riesgo creciente de fracturas
osteoporticas con el paso de la edad. El presente documento
analiza los ltimos adelantos relacionados con la importancia de la vitamina D en la osteoporosis y asimismo describe
el primer Consenso para Latinoamrica sobre la funcin de
la vitamina D en el manejo de la osteoporosis.
Sntesis y metabolismo de la vitamina D

Entre las fuentes de vitamina D se encuentran la produccin endgena en la piel, ciertos alimentos y suplementos.
La exposicin de la piel a la radiacin solar ultravioleta B
(UVB) es la fuente principal de vitamina D en gran parte de
la poblacin mundial1, gracias a la sntesis de vitamina D3.
Las fuentes dietticas de vitamina D son escasas (pescados
grasos, aceite de pescado, huevos y alimentos fortificados)
y, en la mayora de los pases, no estn disponibles o no se
consumen con regularidad. La sntesis de vitamina D en
la piel ocurre con la conversin del 7-dehidrocolesterol en
previtamina D3 al exponerse a la radiacin UVB; posteriormente, la previtamina D3 se transforma en vitamina D3 en
un proceso foto-qumico o no enzimtico1. La vitamina D,
incluyendo la vitamina D3 producida de manera endgena
y la vitamina diettica D2/D3, circula unida a la protena
fijadora de vitamina D y se almacena y es liberada desde
las clulas grasas. La vitamina D se hidroxila en el hgado
para producir 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] el metabolito circulante principal y cuya medicin es utilizada para
evaluar el contenido de vitamina D. La forma activa de la
vitamina D, 1,25-dihidroxivitamina D [1,25(OH)2D], se
produce en el rin mediante la hidroxilacin de 25(OH)
D. La produccin renal de la vitamina D activa es controlada estrictamente por retroalimentacin negativa y por las
Departamento de Endocrinologa, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
Clnica de Reumatologa y Rehabilitacin, Fundacin Chilena de Osteoporosis, Santiago, Chile.
3
Hospital Metropolitano, Quito, Universidad Central del Ecuador, Universidad de las Amricas, Ecuador.
*Los miembros del grupo de trabajo se enumeran en los reconocimientos.
1
2
Correspondencia:
Departamento de Endocrinologa, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Lira 85, 5 piso. Santiago-Chile.
Tel: 056-02-354-3095 - Fax: 0569-02-638-5675
E-mail: ggonzale@med.puc.cl
293
Rev. chil. endocrinol. diabetes 2010; 3 (4): 293 -298
Documento
concentraciones de la hormona paratiroidea (PTH), calcio

y fsforo, as como por el factor de crecimiento de fibroblastos 231.
Funciones de la vitamina D
Una funcin esencial e irremplazable de la vitamina D
es su papel en la homeostasis mineral, principalmente en la
absorcin de calcio y de fsforo en el intestino, adems del
incremento de la reabsorcin renal de calcio, la disminucin
de la sntesis y secrecin de la PTH, y los efectos en los
osteoblastos y osteoclastos1. Datos recientes demuestran que
el contenido de vitamina D afecta la funcin muscular, y su
suministro mejora la fuerza muscular, reduciendo as el riesgo de cadas5. Es importante sealar que los receptores de
vitamina D estn presentes en la mayora de los tejidos y
clulas del cuerpo humano. Es de gran inters el papel que
puede jugar la vitamina D en la disminucin del riesgo de
desarrollar cnceres comunes, como el cncer de colon y el
cncer de mama; enfermedades autoinmunes como diabetes
tipo 1 y esclerosis mltiple; enfermedades infecciosas y enfermedades cardiovasculares1.
Definicin de niveles inadecuados
de Vitamina D
El nivel srico de la vitamina D activa [1,25(OH)2D] est
controlado estrictamente por diferentes mecanismos de control homeosttico y, por lo tanto, no es un buen indicador
del estado de la vitamina D. En su lugar, el nivel srico de
25(OH)D se utiliza como la mejor medicin del contenido
corporal de vitamina D1,6.
Los rangos de referencia de los niveles sricos de 25(OH)
D en estudios previos se basaron en la poblacin y es probable que se hayan incluido sujetos con niveles inadecuados
de vitamina D. Existen enfoques recientes empleados para
definir los niveles adecuados e inadecuados de vitamina
D que utilizan cambios fisiolgicos en mecanismos de homeostasis mineral. Por ejemplo, el nivel srico de 25(OH)
D se asocia inversamente con los niveles de la PTH7 hasta
que los niveles sricos de 25(OH)D aumentan a 30-40 ng/
ml (correspondientes a 75-100 nmol/l, factor de conversin,
x 2,5), suprimiendo hasta el mximo las concentraciones de
la PTH1.
Basndose en estos datos, diversos autores proponen que
los niveles sricos mnimos adecuados para 25(OH)D se encuentran
en el rango de 28-32 ng/ml (70-80 nmol/l)8. Ho6
llis establece 32 ng/ml como el nivel normal mnimo para
25(OH)D circulante y seala que todava deben determinarse
los niveles ptimos, siendo probable que stos difieran para
las diferentes funciones fisiolgicas.
Para fines prcticos de este documento, definimos los
niveles inadecuados de vitamina D como niveles sricos de
25(OH)D igual o inferiores a 30 ng/ml ( 75 nmol/l), subdivididos en insuficiencia de vitamina D en niveles de 10-30
ng/ml (25-75 nmol/l) y deficiencia de vitamina D como < 10
ng/ml (< 25 nmol/l).
294
Prevalencia de los niveles inadecuados de

vitamina D en Latinoamrica: Alcance del
problema
Los niveles inadecuados de vitamina D son comunes tanto en Latinoamrica como a nivel mundial; afectan a gente de
todas las edades y con mayor frecuencia a las mujeres posmenopusicas. Entre las razones propuestas por las que existe
una prevalencia elevada de los niveles inadecuados de vitamina D se incluyen la falta de exposicin al sol, una disminucin en la capacidad de sintetizar la vitamina D en la piel con
el paso de la edad, el uso de filtros y bloqueadores solares, la
pigmentacin de la piel, pocas fuentes dietticas de vitamina
D y un uso poco frecuente de suplementos de vitamina D.
En un estudio internacional transversal de 2.606 mujeres posmenopusicas con osteoporosis realizado en 18 pases localizados dentro de una latitud que variaba de 64N a
38S Lips9, el porcentaje de mujeres con niveles inadecuados de vitamina D (niveles de 25(OH)D inferiores a 30 ng/
ml) en pases latinoamericanos fue del 67% en Mxico, del
42% en Brasil y del 50% en Chile9.
Otras investigaciones corroboran la existencia de una
prevalencia elevada de niveles inadecuados de vitamina D en
Latinoamrica, particularmente en personas de mayor edad,
pero tambin en jvenes. En su estudio de 555 mujeres posmenopusicas sanas en Chile, Rodrguez y cols10, encontraron que casi la mitad (48%) tena niveles sricos de 25(OH)
D inferiores a 17 ng/ml (< 42,5 nmol/l).
De manera similar, en Sao Paulo, Brasil, el 71% de los
pacientes de edad avanzada hospitalizados (n = 177) y el
56% de los pacientes de edad avanzada ambulatorios (n =
243), presentaban niveles de 25(OH)D inferiores a 20 ng/ml
(< 50 nmol/l); adems, el 62% y el 54% padeca de hipertiroidismo secundario11.
En Santiago, Chile (latitud 33S), Gonzlez y cols12, reportaron que el 60% de las mujeres postmenopusicas (n =
60) y el 27% de las mujeres premenopusicas (n = 30) tenan
niveles sricos de 25(OH)D inferiores a 20 ng/ml. Aunque
los alimentos no estn fortificados con vitamina D en Santiago, la mayora de estas mujeres tenan una exposicin normal
al sol y en esta ciudad ste es suficientemente fuerte durante
todo el ao como para producir vitamina D en la piel. No
obstante, muchas mujeres de mayor edad presentaban niveles
inadecuados de vitamina D, inclusive durante el verano: los
porcentajes de mujeres posmenopusicas con niveles inferiores a 20 ng/ml fueron del 63% y del 57% en invierno y verano, respectivamente, y de mujeres premenopusicas, 47% y
7%, respectivamente12.
Estudios en Argentina encontraron una prevalencia elevada de niveles inadecuados de vitamina D en sujetos tanto
jvenes como de edad avanzada, as como diferencias estacionales y geogrficas sustanciales en los niveles sricos de
25(OH)D. Al final del invierno, dependiendo de la regin
(latitudes 26S a 55S), del 52% al 87% de las personas de
edad avanzada sanas (n = 339) que habitaban en siete ciudades diferentes de Argentina tenan niveles sricos de 25(OH)
D inferiores a 20 ng/mL13.
Documento
En Buenos Aires, Argentina (34S), tanto sujetos sanos

jvenes (n = 76) como de edad avanzada (n = 83) mostraron
variaciones estacionales en los niveles sricos de 25(OH)
D, registrndose hiperparatiroidismo secundario slo en las
personas de edad avanzada en invierno (28%) y en verano
(21%)14. Durante el invierno, el 70% y el 65% de los jvenes
y personas de edad avanzada tuvieron niveles de 25(OH)D
de inferiores a 20 ng/ml, respectivamente; en invierno, los
porcentajes fueron ~15% en ambos grupos14.
Saraiva y cols15, reportaron un intervalo mayor a 30 das
antes de que se observen cambios en los niveles sricos de
25(OH)D como resultado de la exposicin o privacin de la
luz solar; en consecuencia, las mayores diferencias estacionales se registraron entre julio y febrero, los meses siguientes
a los de menor y mayor radiacin UV, respectivamente. En
la poblacin de su estudio de 250 personas de edad avanzada que vivan en San Paulo, Brasil, los niveles sricos de
25(OH)D variaron estacionalmente en correlacin inversa con los niveles de la PTH. Los porcentajes de personas
con niveles sricos de 25(OH)D inferiores a 20 ng/ml (<50
nmol/l) fueron de 66% en invierno, 70% en primavera, 33%
en verano y 38% en otoo. Se registr hiperparatiroidismo
secundario en el 70%, 62%, 36% y 41% en invierno, primavera, verano y otoo, respectivamente15.
En Venezuela, Ramos y cols16,17, comunicaron valores de
25(OH)D para mujeres premenopusicas de entre 31 y 50
aos, de un promedio ( SD) de 53 ( 24) ng/ml, 133 [ 60]
nmol/l; rango, 25-133 ng/ml [63-333 nmol/l]. El promedio
de los niveles de 25(OH)D fue 34 ( 8) ng/mL entre hombres
(n = 35) y mujeres (n = 47), mayores de 60 aos de edad
(p < 0,001 para la diferencia entre mujeres premenopusicas
y las de edad avanzada). No hubo una diferencia significativa en los niveles entre hombres y mujeres, ni tampoco hubo
correlacin entre los niveles 25(OH)D y la edad en ninguno
de los grupos16. Sin embargo, los niveles fueron significativamente diferentes (p = 0,05) entre las personas de edad
avanzada que vivan en unidades geritricas (edad promedio
de 76 aos) y entre quienes vivan en la comunidad (edad
promedio de 68 aos), 31 contra 37 ng/ml. El porcentaje de
pacientes con niveles de 25(OH)D igual o inferiores a 20,
30 53 ng/ml (el promedio premenopusico), fue de 11%,
51% y 98%, respectivamente, en unidades geritricas y 0%,
25% y 92%, respectivamente, en la comunidad. Los niveles
promedio ( SD) de 25(OH)D en hombres venezolanos con
una densidad mineral sea baja (52 [ 15] ng/ml) fueron similares a los reportados en las mujeres premenopusicas18.
Efectos de los niveles inadecuados de

vitamina D
Conforme disminuyen los niveles sricos de 25(OH)D,
los incrementos en las concentraciones de PTH provocan
un mayor recambio seo y resorcin sea con la liberacin
de calcio del hueso; disminucin en la reabsorcin tubular
de fsforo e incremento en la produccin de vitamina D
(1,25[OH]2D) activa en el rin1.
Con niveles de 25(OH)D inferiores a 10 ng/ml (< 25

nmol/L), el sistema homeosttico ya no puede compensar;
en consecuencia, las concentraciones bajas extracelulares de
calcio y fosfato ionizados provocan defectos en la mineralizacin de la matriz sea orgnica recientemente formada y
la presencia de un cuadro clnico de raquitismo en nios y
osteomalacia en adultos. La osteomalacia puede causar dolor
seo aislado o generalizado, con un cuadro clnico que puede
asemejarse a la osteoporosis19.
Entre los efectos extraesquelticos de los niveles inadecuados de vitamina D se incluyen la disminucin de la fuerza
5
muscular y del equilibrio, con un riesgo mayor de cadas.
La vitamina D y las fracturas

osteoporticas
Los resultados de dos metanlisis recientes5,20 respaldan
la importancia de la vitamina D en cuanto a la reduccin del
riesgo de cadas y fracturas osteoporticas en personas de
edad avanzada ambulatorias e institucionalizadas. La prevencin de fracturas fue ptima en estudios con niveles promedio alcanzados de 25(OH)D de ~40 ng/mL~100 nmol/l;
(Figura 2)20.
La suplementacin de vitamina D en dosis de 700-800
UI/da redujo el riesgo relativo de fractura de cadera un 26%
y de cualquier fractura no vertebral un 23%20. En el segundo
metanlisis5, la suplementacin de vitamina D mostr reducir el riesgo de cadas mayores al 20% en personas de edad
avanzada ambulatorias o institucionalizadas con una salud
estable. La funcin de las extremidades inferiores de las personas de edad avanzada ambulatorias (60 aos o ms) es perceptiblemente mejor con niveles de 25(OH)D de 16-38 ng/
ml (40-94 nmol/l) que con niveles inferiores a 16 ng/ml21. En
conjunto, estos estudios sugieren que la reduccin en fracturas debido a la vitamina D se debe en parte a su efecto en
las cadas.
Suplementacin con vitamina D
Los niveles inadecuados de vitamina D son prevenibles
y tratables. La opinin de los expertos es que los adultos
que no tienen una adecuada exposicin al sol requieren de
una suplementacin de vitamina D de aproximadamente 8001.000 UI/da1. Es probable que se necesiten dosis mayores
para tratar la deficiencia de vitamina D. Las dosis recomendadas se basan en estudios de vitamina D3 (colecalciferol);
la potencia de la vitamina D2 (ergocalciferol) parece ser menor1. La vitamina D puede suministrarse diariamente o de
manera intermitente (semanalmente, mensualmente, o cada
3-6 meses) en una dosis total con base en la dosis diaria de
de 800-1.000 UI, por ejemplo, 100.000 UI de la vitamina D3
cada 4 meses20. Un consenso europeo reciente establece que
se debe recomendar la suplementacin de calcio y vitamina
D en mujeres con osteoporosis, as como en aquellas con mayor riesgo de desarrollar osteoporosis22.
La adherencia del paciente a la suplementacin es esen-
295
Documento
Figura 1. Niveles inadecuados de vitamina D en mujeres con osteoporosis:

estudio transversal de 2.606 mujeres
posmenopusicas con osteoporosis.
(Los niveles sricos inadecuados de vitamina D se definieron como 25(OH)
D inferiores a 30 ng/ml [< 75 nmol/l].)
Adaptado de Lips P, y cols. J Intern
Med 2006; 260: 245549. Copyright
2010 Wiley. Used with permission
from Lips P, Hosking D, Lippuner K y
cols. The prevalence of vitamin D inadequacy amongst women with osteoporosis: an international epidemiological investigation, J Intern Med, John
Wiley and Sons.
Figura 2. El riesgo de fracturas de

cadera y no vertebrales disminuye
con los niveles sricos crecientes de
25(OH)D (relacin inversa significativa
con p 0,03): resultados de un metanlisis20. Las cifras que acompaan a
cada dato se refieren a estudios incluidos en el metanlisis; en todos ellos
se administr colecalciferol (vitamina
D3)2. Fracture prevention with vitamin
D supplementation: a meta-analysis
of randomized controlled trials, 2005;
293: 2257-64. Copyright 2010
American Medical Association. All
rights reserved.
cial para que sea eficaz22. No obstante, la falta de adherencia al tratamiento de enfermedades crnicas es un problema
comn en la prctica clnica y, en particular, el apego a los
suplementos de calcio y vitamina D es bajo, identificndose
la falta de motivacin como la causa de no apego en un estudio23.
La toxicidad por vitamina D es poco comn
Se justifica el uso de una dosis de vitamina D3 de 10.000
UI/da en la poblacin en general ya que no causa efectos adversos24. La vitamina D es una prohormona y su conversin
a vitamina D activa es regulada por mecanismos de retroalimentacin complejos. No se conocen casos de toxicidad por
vitamina D asociada con la exposicin al sol; asimismo, es
improbable la exposicin txica a la vitamina D a travs del
alimento, incluyendo alimentos fortificados adecuadamente24. La intoxicacin por vitamina D se presenta en niveles
296
sricos de 25(OH)D mayores a 150 ng/ml (374 nmol/l)1.

Posterior a la revisin y discusin de la informacin anteriormente expuesta, el grupo de trabajo cuyos nombres se
incluyen al final de este documento, concord su opinin respecto las siguientes preguntas:
1. Cul es su opinin en relacin con la importancia de
los niveles inadecuados de vitamina D (insuficiencia y
deficiencia)?
El panel reconoce la importancia de identificar los niveles adecuados de vitamina D para una salud esqueltica ptima. De acuerdo a la evidencia actual, los niveles de 25(OH)
D inferiores a 30 ng/ml (< 75 nmol/L) deben considerarse
niveles inadecuados de vitamina D. El panel acepta las siguientes definiciones: insuficiencia de vitamina D con niveles de 25(OH)D de 10-30 ng/ml y deficiencia de vitamina D
con niveles de 25(OH)D inferiores a 10 ng/ml.
Documento
2. Cul es la prevalencia de los niveles inadecuados de

vitamina D en su pas y en Latinoamrica? Existen
datos suficientes?
Existen estudios epidemiolgicos sobre la vitamina D
para Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Mxico, Per y Venezuela; los resultados de dichos estudios indican una prevalencia elevada de niveles inadecuados de vitamina D en
mujeres posmenopusicas.
El panel reconoce la necesidad de contar con estudios
epidemiolgicos, empleando mtodos iguales o similares en
todos los pases latinoamericanos que no cuentan con datos
sobre la prevalencia de niveles inadecuados de vitamina D.
Adems, el panel reconoce la necesidad de evaluar el nivel
de conocimiento entre la comunidad mdica y los pacientes sobre la importancia de la vitamina D en relacin con la
osteoporosis.
3. Cundo es recomendable medir los niveles de 25(OH)D?
En virtud de la prevalencia elevada de niveles inadecuados de vitamina D y la seguridad de la dosis recomendada de
la vitamina D3, no es necesario ni se recomienda medir los
niveles de la 25(OH)D para el manejo mdico de la mayora
de pacientes con osteoporosis posmenopusica.
El panel recomienda medir los niveles de la 25(OH)D
principalmente en las siguientes situaciones: sospecha de osteoporosis secundaria, en pacientes de edad avanzada institucionalizados y en algunos casos para vigilar el tratamiento de
pacientes con alto riesgo de desarrollar deficiencia de vitamina D (por ejemplo, pacientes de edad avanzada, aquellos que
reciben tratamiento anticonvulsivo crnico) as como cuando
se sospecha de osteomalacia.
4. Cules son las siguientes formulaciones de vitamina D
disponibles en su pas y cules deberan estar disponibles?.
En la mayora de los pases latinoamericanos, la vitamina
D est disponible slo en formulaciones combinadas con calcio o se aade a multivitamnicos en dosis de 200-1.000 UI.
El panel recomienda, enfticamente, a la industria y a las
agencias gubernamentales contar con formulaciones individuales de vitamina D en dosis de 800 UI para la suplementacin diaria o para el suministro de dosis altas equivalentes
para cada semana, mes, o cada 3-6 meses (10,000, 50,000 o
100,000 UI). Estas dosis se pueden utilizar en la correccin
inicial de la deficiencia de vitamina D e incluso en el tratamiento continuo, teniendo precaucin en cuanto a la dosificacin. Las dosis elevadas se pueden suministrar con mayor
frecuencia durante un perodo limitado en caso de haber deficiencia de vitamina D.
5. Cul considera usted que es un umbral seguro para los
niveles de vitamina D?, Cul es la dosis diaria de vitamina D requerida para alcanzar tal umbral de seguridad?
El panel acuerda que hay un temor injustificado en la comunidad mdica en relacin con la toxicidad de la suplementacin de vitamina D a las dosis recomendadas.
Los efectos txicos de la vitamina D que causan la hipercalciuria y la hipercalcemia se presentan con niveles sricos
de 25(OH)D mayores a 160 ng/ml (400 nmol/L).
Una dosis diaria continua por arriba de las 10.000 UI de
vitamina D puede llegar a ser txica.
Por lo tanto, la dosis recomendada de vitamina D de 800
1.000 UI/da no representa ningn riesgo.
Agradecimientos
Los autores agradecen al Prof. Uri A. Liberman por su
gua y contribuciones a la formulacin de las declaraciones
del consenso. La ayuda editorial fue proporcionada por la
Dra. Elizabeth V. Hillyer con el apoyo financiero de Merck
Sharp & Dohme (MSD). La mesa redonda fue patrocinada
por MSD.
Miembros del grupo de trabajo
Dr. Gilberto Gonzlez (Presidente), Departamento de
Endocrinologa, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
Dra. Marina Arriagada (Coordinadora), Clnica de Reumatologa y Rehabilitacin, Fundacin Chilena de Osteoporosis, Santiago, Chile.
Dr. Ral Jervis (Coordinador), Hospital Metropolitano,
Quito, Universidad Central del Ecuador, Universidad de las
Amricas, Ecuador.
Dr. Wellington Aguirre, Facultad de Ciencias Mdicas,
Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador.
Dr. Ascanio Bencosme, Departamento de Ginecologa y
Obstetricia, Pontificia Universidad Catlica Madre y Maestra, Santiago, Repblica Dominicana.
Dr. Jorge Castillo, Universidad Nacional de Colombia,
Servicio de Endocrinologa, Compensar EPS, Bogot, Colombia.
Dra. Sonia Cerdas, Servicio de Endocrinologa, Hospital
CIMA San Jos, Costa Rica.
Dr. Pedro Alberto Garca-Hernndez, Servicio de Endocrinologa y Centro de Osteoporosis, Hospital Universitario,
Monterrey, Nuevo Len, Mxico.
Dr. Renato Guzmn, Servicio de Inmuno-Reumatologa,
Departamento de Medicina Interna, Clnica Saludcoop 104,
Bogot, Colombia.
Dr. Jos Guillermo Jimnez Montero, Servicio de Endocrinologa, Hospital CIMA San Jos, Costa Rica.
Dra. Marise Lazaretti Castro, Divisin de Enfermedades
Osteometablicas y Endocrinologa, Universidad Federal de
So Paulo (UNIFESP), Brasil.
Dr. Luis Lunar, Servicio de Endocrinologa y Diabetes,
Clnica Integral Louis Braille II, Caracas, Venezuela.
Prof. Dra. Zulema Man, Centro TIEMPO, Fundacin
FUNDEMOS, Buenos Aires, Argentina.
Dr. David Martn, Unidad de Menopausia y Osteoporosis, Clnica El vila, Caracas, Venezuela.
Dr. Jos Alexandre Mendona, Servicio de Reumatolo-
297
Documento
ga, Pontificia Universidad Catlica de Campanas, Brasil.

Dr. Jos Fernando Molina, Universidad CES, y la Unidad
de Osteoporosis y Climaterio, Clnica del Prado, Medelln,
Colombia.
Dr. Luis Vidal Neira, Servicio de Reumatologa, Hospital Mara Auxiliadora, Lima, Per.
Dr. Sergio Ragi Eis, CEDOES - Diagnostico e Pesquisa
da Osteoporose do Espirito Santo, Vitria, Brazil.
Dra. Vera Lucia Szejnfeld, Servicio de Reumatologa,
UNIFESP/EPM, Brasil.
Dr. Eduardo Manuel Vega, Centro Internacional de Investigaciones en Obesidad y Endocrinopatas, Buenos Aires,
Argentina.
Dr. Casimiro Velazco, Instituto de Endocrinologa, Nutricin y Osteoporosis, Santo Domingo, Repblica Dominicana.
Dra. Mara Soledad Verdesoto, Servicio de Endocrinologa de Solca (Sociedad de Lucha Contra el Cncer), Ecuador.
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tica, Humanismo y Sociedad
Tiempo de calidad
Dr. Jos Carlos Bermejo
Religioso Camilo. Director del Centro de Humanizacin de la Salud. Tres Cantos, Madrid Espaa.
Quality time
No tengo tiempo, es la frase con la que nos identificamos muchas personas cuando llevamos una vida activa y deseamos acompaar en el sufrimiento. En otras ocasiones no
sabemos cmo matar el tiempo, que parece no tener ningn
sentido o estar habitado de nada. Lo que realmente es un arte,
es ayudar a generar espacios de tiempo y calidad, especialmente en medio del sufrimiento y la vulnerabilidad humanos.
Desde no hace mucho se oye hablar del denominado
tiempo de calidad. Se trata de un constructo social que suele
ir incluido en un discurso dirigido a los padres y madres que
tienen poco tiempo para estar con sus hijos y para estar junto
a ellos mismos, cuyo mensaje viene a decir que no importa
tanto la cantidad, sino la calidad del tiempo compartido.
La percepcin generalizada que todos tenemos al hablar
de tiempo de calidad es la de aquel en que se comparte ocio
mediante juegos, cuentos, actividades con los nios o con la
pareja, en cada caso. Es un tiempo maravilloso para relacionarnos, para disfrutar y para que disfruten con nosotros.
Tiempo de verdad
Pero el tiempo de calidad lo hemos de pensar tambin en
el mundo de la salud, en el acompaamiento en el sufrimiento. Tiempo de calidad es ese que no se pierde, sino que se
invierte. No necesariamente est lleno de ocio. Puede estar
lleno de presencia, de compaa, de dilogo cualificado. Y no
tiene por qu ser abundante, nunca ms del que disponemos.
Perder el tiempo con alguien significa que no hay que invertirlo en el sentido de rentabilizarlo. Significa, sencillamente,
que no es un esfuerzo, que no es un trabajo, no necesariamente es ocio, o conversacin, tiene el significado del estar,
de la presencia. Esa presencia cualifica la vida entera.
Tener conversaciones de calidad en medio de la enfermedad y del sufrimiento es indicador de relacin sana y tiene
poder sanante. Nadie duda del poder teraputico de un encuentro autntico, basado en la verdad, en la sencillez de la
escucha, en el poder de la mirada, en el valor de la presencia
silenciosa. No, no es fcil. Mantenerse en verdad, no dar consejos no pedidos, compartirse como sanador herido, saber estar sin decir nada sin que eso sea perder el tiempo, es un arte.
Todo el mundo pierde el tiempo. Es parte del ser humano. Cierto tiempo perdido puede ser constructivo porque
ayuda a relajarse o a reducir la tensin. Sin embargo, a veces

esto puede ser frustrante, especialmente cuando se pierde el
tiempo por hacer algo menos importante de lo que se podra
estar haciendo. A veces perder el tiempo, en el sentido ms
popular y vulgar, puede ser sinnimo de un mejor aprovechamiento del mismo, en tanto que el ocio, la compaa y el descanso forman parte consustancial del desarrollo humano y
puede ser un indicador precisamente de tiempo de calidad si
ese tiempo es compartido, porque en realidad no ser tiempo
perdido. Es el caso del saber estar junto al enfermo no porque
tengamos algo que hacer o hacerle, sino por el significado de
la presencia, siempre que no sea un estorbo, que no todas las
personas saben evitarlo. Y as, hay muchas personas que gastan ms tiempo en hablar de sus problemas que en afrontarlos
o escuchar los del otro.
El tiempo en subjetivo
No es el tiempo cronolgico el que ms nos interesa y
nos preocupa en al estacin del sufrimiento. Es el tiempo en
subjetivo, el tiempo psicolgico, el tiempo en espera. Y es
que, particularmente en la enfermedad, el tiempo es siempre
un tiempo de espera.
Esperamos que pase la noche, que llegue el mdico, que
el auxiliar nos ayude a levantarnos, que el trabajador social
tramite los papeles, que la enfermera distribuya la medicacin, que el animador nos estimule, que el asistente espiritual
nos acompae, que el voluntario nos escuche Esperamos.
Vivir la enfermedad incluso en la proximidad de la muerte, vivir la dependencia, es vivir en espera. En espera de
tiempo de calidad.
Y en el tiempo de espera es ms frecuente que nuestra
memoria haga sus viajes al pasado. En l encontramos a veces nuestros mayores tesoros y, en otras ocasiones, la fuente
de nuestro mayor sufrimiento. Aprender a recordar, sanar la
memoria, compartir los recuerdos, son caminos para humanizar el modo de vivir el tiempo presente. Por eso, quizs sea
verdad que no vale la pena tanto lamentarse de los tiempos
en que vivimos, cuanto en estar dispuestos a mejorarlos. Se
dice que el tiempo es un gran maestro, que todo lo cura y
bien sabemos que no es cierto. El tiempo no cura nada sino
que necesitamos del tiempo de calidad para vivir sanamente,
299
para integrar nuestras heridas, lmites, frustraciones y, a ser

posible, aprender de ellos y salir resilientes de las crisis.
En el Cohlet, en la Sagrada Escritura, se lee: Todo tiene su momento, y cada cosa su tiempo bajo el cielo; su tiempo el nacer, y su tiempo el morir; su tiempo el plantar, y su
tiempo el arrancar lo plantado. Quizs por eso, humanizar el
tiempo es tambin aprender a vivir el instante y, a la vez, saber mirar con perspectiva porque hay un tiempo para todo.
El valor del instante

Es cierto que hoy es el primer da del resto de nuestra
vida. Por eso, pensar en las relaciones de ayuda en el sufrimiento, en nuestro potencial sanador mediante la comunicacin, es tomar conciencia de que el instante no es pura ancdota, sino que est cargado de densidad, si es vivido como
tiempo de calidad. Quizs sea esa la cara positiva de la vieja
sentencia: Carpe diem. Vive el instante, scale la mdula
al instante presente porque es obvio que no vuelve. Y no vale
la disculpa de que no tenemos tiempo porque, cuando el
instante se cualifica, adquiere la densidad que puede darle
ms valor que al mucho tiempo sin sentido.
Zubiri recuerda expresiones bblicas como tiempo de
300
penitencia, tiempo de misericordia, plenitud de los tiempos. As, el instante adquiere una densidad enorme, adquiere calidad. Es como un mensaje para el ser humano. No slo
no es algo que pasa sino que se coloca ante cada uno y se le
impone de modo absoluto. El instante siempre es ms que
todo lo que podamos pensar o imaginar. No ponemos nosotros el instante sino que l se nos impone, nos interpela,
reclama nuestra responsabilidad en l.
Al fin y al cabo, la vida humana, el tiempo humanizado,
el tiempo de calidad, no es otra cosa que el intento de responder a esa interpelacin, y decir en cada momento: Heme
aqu; adsum, presente, estoy vivo, estoy contigo, soy para
ti, dime si necesitas algo. Cada instante es un mundo y por
eso, cada cosa a su tiempo.
Junto al enfermo, en el despliegue de las relaciones profesionales y de cuidado informal, el manejo del tiempo, experimentado siempre como limitado, reclama la sabidura
del refrn: en cada tiempo, su tiento. Ser profesional de
la salud y de la intervencin social es, sin duda, ser artista
del uso del tiempo. Y as hemos de decir en este contexto
simultneamente: no hay tiempo que perder y pierde el
tiempo un poco conmigo, por favor. Este ser tiempo de
calidad, tiempo de escucha y silencio, tiempo de encuentros
en la vulnerabilidad y en el amor.
Una reflexin tica desde la prctica clnica

sobre los exmenes y procedimientos
de ayuda diagnstica
Dr. Jos Manuel Lpez M.
An ethical reflection from clinical

practice on the examinations and diagnostic
support procedures
Profesor Titular
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Catlica
de Chile.
Editor, Revista Chilena de
Endocrinologa y Diabetes.
Correspondencia:
Lira 85 5 piso
Santiago, Chile.
Tel: 056-02-3543095
Fax: 0569-025675
E-mail: jmlopez@med.puc.cl
Resumen
El acto mdico por excelencia es la atencin del paciente; este es un proceso complejo, marcado por
la relacin entre dos personas en razn de una enfermedad que agrede a una de ellas y que la otra pretende aliviar. En este marco de peculiaridad existen directrices comunes en la relacin mdico paciente
y que tienen que ver con la tica. Normalmente la atencin se inicia con la historia o anamnesis, para
seguir con el examen fsico y luego con la solicitud de exmenes de laboratorio o procedimientos de
diversa ndole cuya finalidad es sustentar la hiptesis diagnstica y permitir iniciar una accin teraputica adecuada. Esta ltima parte, la de la ayuda tecnolgica, requiere atencin porque all pueden
generarse omisiones o desviaciones del recto proceder. El mtodo de anlisis se desarrolla contrastando los principios bsicos de la tica: Beneficencia, No Maleficencia, Justicia y Autonoma con los
distintos elementos envueltos en el acto de solicitar exmenes de ayuda diagnstica. Para facilitar
la reflexin, la peticin de exmenes se desglosa, en: a) seleccin de los test; b) peticin o solicitud
propiamente tal; c) direccionamiento del paciente y d) anlisis y comunicacin de resultados. Cada
uno de estas etapas requiere atencin porque, muchas veces tras el automatismo con que se ejecutan
se malogran algunos de esos principios ticos. Estas reflexiones pretenden hacer presente estas zonas
de conflicto. La repercusin tica puede hacerse ms compleja cuando el acto mdico de peticin de
exmenes se realiza bajo el prisma de la enseanza de la medicina.
Palabras clave: tica, prctica clnica, exmenes diagnsticos.
Summary
The essential medical action is patient care. This is a complex process, in which one subject tries to
relieve another, that suffers an illness. This particular relationship is governed by ethical principles.
Medical care starts with history taking, followed by physical examination and the request of laboratory
tests to confirm a diagnostic hypothesis and provide an appropriate treatment. When laboratory tests
are requested, a series of ethical issues can arise. The basic ethical principles of avoiding harm, beneficence, non maleficence, justice and autonomy must be taken into account at the moment of requesting
laboratory tests. The stages of this act can be divided in selection of the adequate test, requesting them,
educating the patient and finally the analysis and communication of results. Each of these stages, if
carried out automatically and without a proper discern, can violate some of the above mentioned ethical
principles. The ethical repercussions can become more complex if these medical acts are done while
teaching medicine.
Key words: Ethics, clinical practice, diagnostic procedures.
301
o ms genuino del acto mdico es la atencin del paciente. En el conjunto de elementos que dicha atencin implica aparece, despus de la anamnesis y el
examen fsico, la peticin de pruebas o procedimientos que
ayudan al mdico en el proceso diagnstico inicial y teraputico posterior. As, esta solicitud de apoyo tecnolgico
se engarza en plenitud en el proceso de la relacin mdico
paciente, y por ello est supeditada a las implicancias y repercusiones ticas propias del acto mdico.
En general, la orientacin tica se asienta en dos escuelas
que entre s no son necesariamente excluyentes, sino ms bien,
muchas veces, complementarias: a) la del Consenso Comunitario o Societario y b) la de los Valores Humanos Absolutos.
El Consenso Comunitario se define como la mirada con
que la sociedad define los lmites de la conducta tica, respondiendo en este caso a un criterio mayoritario segn las
normas societarias. Este enfoque puede cambiar o evolucionar en el tiempo y se hace cargo de las innegables diferencias
culturales entre sociedades y naciones.
La escuela de los Valores Humanos Absolutos preconiza
que hay ciertos valores o conductas que tienen la categora de
absolutas e inviolables. Ejemplos de ello son la prohibicin
de disponer de la vida humana o de aceptar el incesto. Estos
valores no pueden ser modificados por un consenso societario o una aspiracin mayoritaria en contrario. Las principales
religiones del mundo occidental sustentan que los valores
inamovibles constituyen las referencias de los lmites ticos
de la accin humana.
En la realidad de hoy se acta en gran medida de acuerdo
a los consensos comunitarios, pero en muchas ocasiones dentro de esos lmites juegan o se imponen criterios de valores
absolutos. Un buen ejemplo lo da la reciente promulgacin
en Espaa de una nueva ley sobre el aborto, la cual ha sido
impugnada y amenazada de no ser respetada por comunidades que privilegian el enfoque de los valores inmodificables.
Siguiendo con el anlisis, conviene explicitar brevemente los principios operacionales que la tica nos provee, para
as, con su apoyo, iniciar la reflexin respecto de las variadas situaciones relacionadas al proceso que va desde ordenar
la ejecucin de exmenes de laboratorio a la interpretacin
de los mismos; estos considerandos deberan suscitar la atencin del mdico para que su accin sea consonante con los
principios ticos que a continuacin se explicitan.
Los cuatro principios ticos a que atenderemos son los de:
a) Beneficencia; b) No Maleficencia; c) Autonoma y d) Justicia.
El Principio de Beneficencia se refiere a que la orientacin
general y particular del acto mdico debe estar en funcin de
buscar el bien del paciente y de obrar en consecuencia. El individuo enfermo debe ser el norte de los esfuerzos para favorecerlo sin anteponer otras situaciones o argumentos; esta orientacin constituye el fundamento de la medicina hipocrtica.
El Principio de No Maleficencia tiene que ver con que el
actuar del mdico no puede, bajo ninguna circunstancia, daar intencionalmente al paciente. Esta orientacin es tambin
claramente hipocrtica. La frase latina primum non nocere
302
(en primer lugar no daar) condensa el sentido profundo del

principio.
El Principio de Autonoma se refiere al valor de la autodeterminacin de cada persona; sustenta que el centro de la
relacin mdico paciente se desarrolla entre el mdico y un
ser humano que es racional, libre y responsable de sus actos,
es decir, un sujeto moral. Tras esa definicin est implcito
que ese sujeto debe tener la necesaria capacidad para ejercer
su autodeterminacin. Para esa decisin, la informacin que
reciba debe ser completa, pertinente, oportuna y adaptada al
nivel cultural, para hacerla comprensible por quien pretende
ejercer su libre albedro. Adems de entregar la informacin
se debe contar siempre con la aceptacin del paciente y nunca debe ocurrir coercin. Se acepta que en la atencin de
urgencia esta forma de autonoma del paciente tiene limitaciones derivadas de la premura del riesgo.
En la organizacin social de la atencin en salud, conjuntamente con la aparicin de los third payers a travs de
programas fijos de atencin mdica, el principio de autonoma ha sufrido una notoria constriccin. Se ha pasado desde
el paternalismo mdico al propio del sistema de salud, atentando en este ltimo caso contra la autonoma del paciente y
del mdico.
El Principio de Justicia es complejo, y se refiere a que
cada cual debe recibir integralmente lo que le corresponde,
en el contexto de igualdad y no discriminacin por razn de
edad, credo, etnia, nivel social o menoscabo fsico o mental,
etc. Significa distribucin equitativa de derechos, beneficios y
responsabilidades.Al contrario de los principios precedentes,
la justicia necesariamente tendr mrgenes de accin que estarn de algn modo condicionados por factores propios de la
sociedad, legislacin, cultura, nivel econmico del pas, etc.
Hay dos criterios generales para abordar el difcil punto
de la Justicia: uno el utilitarista de eficiencia social y mximo
beneficio de acuerdo a las condiciones y disponibilidades,
y otro igualitarista que otorga los mismos beneficios ante
igualdad de merecimientos. Para respetar integralmente el
principio de Justicia hay que respetar necesaria y concomitantemente en cada accin la Beneficencia, la No Maleficencia, y la Autonomia.
Con estos principios rectores en consideracin iniciaremos el anlisis desglosando los aspectos concernientes a la
peticin, direccionamiento, anlisis y comunicacin de resultados de los exmenes de laboratorio y procedimientos;
aunque este desglose es de suyo arbitrario, es metodolgicamente til para la reflexin sobre el tema, el cual es normalmente minimizado o simplemente olvidado cuando el enfoque se centra en la atencin mdica en general.
La solicitud de examen u orden de

procedimiento
En trminos generales, este paso requiere, emanado de la
responsabilidad del principio de la Beneficiencia y No Maleficencia, haber cumplido a cabalidad las etapas anteriores del
acto mdico, que implican una excelente y completa historia

clnica y un detallado examen fsico. Slo un atento cumplimiento de ello permitir orientar adecuadamente la investigacin y los exmenes que la sustenten. Sirva como ejemplo
ilustrativo el de una persona que se ha efectuado recientemente un TAC cerebral con medio de contraste y a quien se
le solicita hacer una captacin de I131 de 24 horas; si no se
obtuvo o se omiti el antecedente anamnsico el examen en
cuestin no ayudar al paciente y ms bien le producir un
inconveniente y gasto intil, vulnerando los principios sealados. Situaciones de este tenor son de diaria ocurrencia
en la prctica mdica, ya sea por omisin o por exceso en
la peticin, lo que implica prdida de tiempo, dilapidacin
de recursos, aumento del costo econmico, molestia para
el paciente y retardo en el objetivo primario de un correcto
diagnstico y mejora del individuo. Los anteriores constituyen claros ejemplos de no respeto al principio de No Maleficencia A este respecto, es necesario enfatizar que la falta de
conocimiento no se supera con una larga lista de exmenes,
ello ms bien puede agravar la confusin inicial.
El acto de solicitar exmenes tiene pasos que es til diferenciar para un anlisis ordenado:
Identificar el o los exmenes a solicitar
Este proceso de identificacin requiere, como se dijo, una
hiptesis diagnstica fundamentada que ordene y le otorgue
coherencia a la peticin. Algunas orientaciones generales
para tener en cuenta a priori en este aspecto son:
a) Cualquier examen o procedimiento que no va a cambiar
la conducta respecto del paciente y su enfermedad no
debe solicitarse. Puede hacer excepcin a esta norma si
el motivo es dejar constancia del nivel de avance de la
enfermedad al inicio del tratamiento, en trminos de poder dar respaldo a la comparacin evolutiva posterior.
b) No debe pedirse el examen que no tenga la sensibilidad
requerida para aquilatar un cambio de la variable en observacin. La identificacin del examen o procedimiento
a solicitar implica poseer un acabado conocimiento del
mecanismo en juego, rendimiento, limitaciones, dificultades de interpretacin y riesgos y molestias derivadas de
su ejecucin.
c) Cualquier examen del cual no se espera que aporte ms
informacin que uno hecho precedentemente en un pasado reciente no debe ser pedido.
d) Si el examen es de un costo excesivo para el paciente y su
aporte o beneficio es marginal no debe solicitarse.
e) La oportunidad de repetir un examen nunca debe ser antes de lo que el curso de la enfermedad en observacin lo
aconseje. Ej: una RM de la silla turca, hecha antes de 3
meses de la fecha de operacin de un tumor de hipfisis
no aporta nada.
f) Ante un eventual examen que no se sabe interpretar las
posibilidades para el mdico son o que no lo pida, o, si
ya lo solicit, derive el paciente a quin tenga capacidad
de hacerlo.
El acto de la peticin propiamente tal

a) La solicitud debe cumplir con todos los requerimientos
administrativos, que de ser omitidos puedan crearle dificultades al paciente ante su institucin previsional. Los
principios de Beneficencia, no Maleficencia y Justicia
avalan este proceder.
b) El examen debe especificar las condiciones de obtencin
de la muestra; ej: solicitar cortisol plasmtico sin aclarar
la hora de obtencin de la muestra es invalidar el examen; solicitar una medicin de progesterona sin clarificar
el da del ciclo de la paciente es un gasto intil.
c) La letra manuscrita con que se extiende la solicitud debe
ser legible. Son innumerables los ejemplos en que al pedir FSH, por dficit del segundo trazo horizontal de la F
la paciente retorne con un valor de TSH que no es atingente a lo pedido, o la abreviacin Tg pueda ser entendida en el laboratorio como triglicridos o tiroglobulina.
Direccionando los exmenes
a) Se puede aconsejar al paciente respecto de un determinado laboratorio o el ejecutor de un procedimiento si se
tiene certeza de su calidad. Contrariamente, si se conocen limitaciones al respecto, en cuanto a que la informacin final ser incompleta o poco fidedigna, o el procedimiento tendr ms riesgo que el habitual, el mdico debe
abstenerse de dirigir la orden de examen a esa persona o
institucin.
b) Buscar el equilibrio entre calidad del resultado a obtener y el costo econmico envuelto. El gasto innecesario
tiene un componente de responsabilidad tica indesmentible y vulnera el principio de No Maleficencia y Justicia.
c) Especial cuidado debe tenerse respecto a la eventual presencia de intereses en conflicto, como puede ser el deseo
de retribuir, o tener alguna ligazn con el laboratorio o
el ejecutor de la tcnica, o tratar de completar la informacin del caso clnico para una posible publicacin del
mismo, o buscar respaldos adicionales de tipo legal. En
todas esas situaciones el inters primordial del paciente
ha dado paso a objetivos que pueden ser positivos, como
lo es preparar una publicacin cientfica, pero que en el
caso del acto mdico que se comenta violentan el principio de Beneficencia.
Anlisis del resultado y comunicacin al paciente
a) Como se dijo precedentemente, la solicitud de un examen
lleva implcita la capacidad del mdico de poder interpretarlo correctamente y a cabalidad.
b) Conocido el resultado este debe ser comunicado al paciente, en trminos comprensibles y aclarando si dicho
resultado est dentro de la lnea del diagnstico inicial o
plantea una nueva situacin, que debe ser abordada convenientemente.Esta comunicacin tiene especial relacin
con el principio de Autonoma del paciente.
El individuo enfermo, o el familiar de quin no es autovalente, quiere encontrar un mdico que demuestre com-
303
petencia profesional y que adems emane confianza. Bajo

esos dos pilares se traspasar la informacin sobre la cual
se definir un curso de accin aceptado y concordado con el
paciente.
La autonoma a toda costa, que significa que la decisin
a tomar es endosada enteramente al propio paciente, haciendo que el mdico sea un simple espectador informado, no
ayuda, antes ms bien, abruma al paciente, quin demanda
experiencia profesional en una interaccin de confianza, para
que con esa direccin y consejo pueda tomar su propia decisin.
Es muy importante explicar el para que, el como y las consecuencias y riesgos del examen solicitado. No olvidar que la
informacin electrnica obtenida desde la red es utilizada cada
vez por ms pacientes, lo que segn el grado de comprensin y
maduracin de esa informacin crea un factor de dificultad en
la relacin explicativa y de apoyo demandada.
Respecto a la Justicia, en general puede considerarse que
un acto es justo si est de acuerdo con la ley, pero una ley es
justa si est de acuerdo y respeta los principios de la tica.
Un aspecto especial respecto de la peticin de exmenes
sucede en los servicios con alumnos de la carrera de Medicina. En estas circunstancias se ve, con ms frecuencia que lo
deseable, que la accin mdica docente contraviene los principios ticos analizados, cuando el docente pierde el punto de
referencia que siempre ha de ser el paciente, y lo cambia por
su rol de profesor con genuino inters de ensear a alumnos
que se inician en el contacto con pacientes. En funcin de
hacer ms patente una evolucin clnica, para lograr mejor
comprensin de los alumnos, se repiten exmenes en fre-
304
cuencia que no corresponde de acuerdo a la Lex Artis; si de

muestras de sangre se trata aparece la conocida anemia por
exmenes, especialmente daina en pacientes peditricos.
Inconscientemente, en este panorama de accin docente se
ha atentado contra el principio de Beneficencia (se perdi
el actor central del acto mdico), el de No Malficencia (al
incomodarlo y crearle eventuales perjuicios), el de Justicia
porque la mayora de las veces el costo de esos exmenes
justificados en funcin de la docencia sern cargados a la
cuenta del paciente, y el de Autonoma porque el individuo
no ha expresado especficamente su conformidad de cooperar
con la docencia en esa forma. La Lex Artis, en general,
y las guas clnicas actuales constituyen una real ayuda al
mdico y un punto de apoyo para no perder la correcta orientacin en estas circunstancias.
El mdico debe tener claridad que los principios ticos ya
sealados se vulneran tambin cuando animado por un sano
deseo de protegerse de eventuales responsabilidades legales
extiende un nutrido cartapacio de solicitudes de exmenes,
que necesariamente tienen un costo econmico y otro de molestia para el paciente.
Por ltimo, aunque no es en s el centro del tema en comento, el mdico debe estar atento y aceptar que tambin
en el rea de peticin y ejecucin de exmenes est siempre
latente la aparicin de variados conflictos de intereses, especialmente en relacin a situaciones contractuales en sus
lugares de trabajo, o por variadas consideraciones de participacin en otras instituciones que prestan servicios de laboratorio y procedimientos. Ello excede los objetivos de este
artculo y por su importancia merece una discusin aparte.
La educacin no es una parte del tratamiento

de la diabetes, es el tratamiento
Elliot Proctor Joslin (1869-1962)
lliot Proctor Joslin, ms a menudo llamado EPJ, es

considerado un pionero en el campo de la diabetes mellitus. Fue el primer mdico en EE.UU. en especializarse en esta patologa. Mostr una temprana dedicacin a la
diabetes mellitus, enfermedad poco conocida en el siglo 19
y para la cual no exista curacin. Este mantenido inters, su
visin sobre la forma de tratar dicha enfermedad, y su particular dedicacin y preocupacin por los pacientes aquejados
de ella son rasgos relevantes de su personalidad. Toda persona
que empiece hoy a trabajar en el campo de la diabetes, ms
temprano que tarde, se encontrar con la figura descollante de
EPJ, producto seero de su tiempo y su entorno familiar.
Elliot P. Joslin, naci el 6 de Junio de 1869 en la pequea
ciudad de Oxford, Massachussets,USA. Creci junto a un medio hermano mayor, una hermana menor y sus padres, Allen
Joslin, socio de la empresa de calzado Joslin y Sara Proctor,
que perteneca a la familia fundadora de Procter and Gamble
Company, multinacional de bienes de consumo que en la actualidad persiste y se encuentra entre las mayores empresas
del mundo de su rea. De nio ocupaba sus horas libres en la
fbrica de su familia ganando hasta 6 centavos de dlar por
colocar cordones a 60 pares de zapatos. Todas sus ganancias, a
instancias de su padre, las ahorraba en el banco, donde permanecen hasta el da de hoy. Creci impregnado de las enseanzas
cristianas adquiridas en la Evangelical Congregational Church.
Su vida se caracteriz por ser una persona muy frugal, dada
a apoyar causas nobles y respetuosa del medio ambiente. Se
destac por su capacidad de concentracin en los estudios; a
temprana edad el joven Joslin fue internado en la Academia de
Leicester, continuando posteriormente sus estudios en la Universidad de Yale y en Harvard Medical School, en donde se
gradu con honores en 1895. Estando en la universidad, a su
ta Hellen se le diagnostic diabetes, lo que lo motiv a estudiar
a esta enfermedad, llegando a ganar el premio de la Sociedad
de Boylston por su primer trabajo La patologa de la Diabetes
Mellitus. Pero, fue en el curso de una pasanta de internado en
el Massachusetts General Hospital (MGH) el ao 1893, cuando
se consolid su vocacin por la diabetes mellitus a raz del cuidado de una joven diabtica: Mary Higgins. La descripcin de
esta experiencia es la siguiente: Mara H, una mujer soltera,
de 26 aos de edad, fue vista en el departamento de pacientes

externos del Massachusetts General Hospital el 2 de agosto
de 1893. Tena la boca seca y beba agua todo el tiempo. Ella
se senta dbil y cansada. Su apetito era variable, sus intestinos constipados, y presentaba mareos y dolor de cabeza. Se
vea obligada a orinar 3 a 4 veces en la noche... se trat con
restriccin de protenas y grasas y rpidamente disminuy la
poliuria as, Mary Higgins se convierte en el primer caso
de su serie de casi 50.000 pacientes diabticos, todos ellos documentados y que abarcan los siguientes 70 aos desde esa su
primera experiencia. Esta enorme cantidad de datos que el Dr.
Joslin recopil de sus pacientes fue trascrita en libros de contabilidad, conocidos como los libros negros. En ellos registraba todos los hechos, el progreso y los resultados. Entendi a
profundidad la importancia de la documentacin cuidadosa, y
ello fue el comienzo del primer registro de pacientes diabticos
en el mundo. Luego, contrast sus datos con las estadsticas
pblicas; as la disciplina de la epidemiologa de la diabetes
mellitus se puso en marcha; como dato valga sealar que la
Metropolitan Life Insurance Company utiliz los datos estadsticos de sus tablas actuariales para el desarrollo de su actividad.
En 1895, posterior a su graduacin en Harvard, EPJ se
embarc en la gira del continente que constitua un requisito para los jvenes estadounidenses licenciados en medicina.
En el curso de ella visit las principales clnicas mdicas de
Berln, Freiberg y Viena, volviendo a los Estados Unidos en
1897 donde estuvo un ao en una pasanta en el Massachusetts General Hospital. Durante esta gira europea contact a
los principales investigadores en metabolismo de Alemania y
Austria; esta experiencia, ms el ao de estada en el General, consolidaron definitivamente su inters por la diabetes
mellitus. En 1898 inicia su prctica mdica privada en casa de
sus padres, 517 Beacon St., Boston, y pocos aos ms tarde,
en 1905, se traslada a vivir y trabajar en 81 Bay State Road. Su
casa, donde adems funcionaba su oficina, y el edificio contiguo, sirvieron para desarrollar su prctica clnica y la de otros
profesionales que se fueron asociando en los aos siguientes.
Sus pacientes son atendidos en esa localidad hasta 1956, fecha
en que se inaugura la Clnica Joslin de Diabetes en las cercanas de la Escuela de Medicina de Harvard, constituyendo la
305
primera clnica en el mundo especializada en la atencin de

pacientes con diabetes mellitus.
En 1908, junto al fisilogo Francis G. Benedict, del Carnegie Institution, Joslin inici mltiples estudios del metabolismo evaluando los diferentes efectos del ayuno y la alimentacin en pacientes con diabetes mellitus de distinta gravedad. El
resultado de sus observaciones y la desesperacin de que gran
parte de sus pacientes moran por cetoacidosis, lo llevaron a
recomendar el uso de dietas muy bajas en carbohidratos, con
lo que demostr que la desnutricin prolongaba la vida de
diabticos que estaban muy prximos a morir por infecciones
o cetoacidosis. Sus resultados ayudaron a validar en humanos
las observaciones de Frederick Madison Allen (1879-1964) en
relacin a la ventaja de las dietas restringidas en carbohidratos
y caloras. Allen haba demostrado, en su post doctorado en
la escuela de Medicina de Harvard, que dichas restricciones
permitan el reposo del pncreas y por medio del ayuno prolongaban la vida de animales con diabetes experimental.
Irnicamente, a poco de comenzar su prctica clnica, a
su madre se le diagnostic diabetes mellitus; as, Sara Proctor
pas a ocupar el nmero 8 de su serie, descrita como sigue:
en la primavera de 1899 una mujer de 60 aos inici sntomas
y se le encontr un 5% de glucosa en su orina; en los 15 aos
previos haba perdido gradualmente 20 libras. Se inici una
dieta rgida, y en la orina rpidamente desapareci la glucosa,
mejor su peso la paciente se mantuvo bien durante todos
estos aos y fue inusualmente fuerte y vigorosa para una mujer
de 73, hasta que finalmente sucumbi a una larga enfermedad
tras una hemiplejia; la muerte se debi a una neumona terminal en 1913. Sara sigui las indicaciones dietarias de su
hijo que le permitieron vivir 14 aos luego del diagnstico,
sobreviva que en ese perodo era inusual.
Joslin, trabajando en una poca en que no se conoca un
tratamiento especfico para la diabetes, se centr en la terapia diettica para el manejo de la enfermedad. Sostena que
la dieta del hambre estaba ms all de la capacidad de sostenerla por parte de la mayora de los pacientes. Continu sus
trabajos con Benedict hasta desarrollar la Dieta Joslin, baja
en grasas, moderada en hidratos de carbono y, en general, restringida en caloras y que favoreca una mayor saciedad. El
tratamiento atrajo la atencin de la comunidad y la demanda
de atencin por parte del Dr. Joslin crece en forma geomtrica. Inicia, con la colaboracin del New England Deaconess
Hospital un programa en que los pacientes ingresaban a casas
de campo en los terrenos del hospital para recuperacin metablica, y educacin. Entren a enfermeras para supervisar
el exigente y riguroso programa de dieta, medir los niveles de
glucosa y protenas en la orina, registrar el peso corporal, y
estimular a los pacientes a hacer ejercicio. As se iniciaron las
que posteriormente pasaron a llamarse las enfermeras de la
diabetes. La educacin fue privilegiada por EJP en su prctica profesional, lo que llev a decir frases como La educacin
no es una parte del tratamiento de la diabetes, es el tratamiento y El diabtico que ms sabe, es el que ms vive.
Cuando Joslin haba tratado 1.000 pacientes con su dieta
lleg a la conclusin de que su tratamiento era mejor que otras
306
alternativas. En 1916, public El Tratamiento de la Diabetes

Mellitus donde puntualiza sus experiencias y define nuevos
estndares en la prctica de la especialidad. En su libro inform que la mortalidad de los pacientes fue aproximadamente
20 por ciento inferior a la del ao anterior, debido a la introduccin de ayuno y el nfasis en el ejercicio regular. En el
mismo escrito dio a conocer observaciones que resaltaban la
importancia de formar enfermeras para que emprendiesen tareas de educacin y control en los diabticos, y afirmaba que
especializarse en la atencin diabtica ofreca una nueva carrera para las enfermeras. Este fue el comienzo de la teora de
EPJ en que el estricto control de la glucosa sangunea a travs
de una dieta, ejercicios y pruebas constantes en orina podra
extender la vida y prevenir complicaciones. De un momento a
otro el libro de Elliot Joslin pas a ser el libro de consenso
en el tratamiento de la diabetes mellitus y se lig para siempre el nombre Joslin con la enfermedad. El Joslins Diabetes
Mellitus, su obra,fue editado 10 veces durante su vida. A la
fecha van 14 ediciones.
Dos aos ms tarde escribi el Manual diabtico - para
el mdico y el paciente, reflejando el compromiso de Joslin
con sus pacientes aportndoles el conocimiento que les permitiera automanejar su enfermedad. Fue el primer manual para
pacientes y se convirti en un verdadero best-seller. Hoy se
cuentan 14 ediciones y se sigue publicando por el Centro de
Diabetes Joslin bajo el ttulo Manual Joslin para la Diabetes.
El 14 de noviembre de 1921, Frederik Grant Banting
(1891-1941) y Charles Herbert Best (1899-1978), anunciaron
a la comunidad cientfica, en el Ateneo del Toronto General
Hospital, sus experiencias con un extracto que denominaron
Isletin y ms tarde Insulina, que era efectivo en el tratamiento de los pacientes diabticos. Joslin fue uno de los primeros
en reconocer los logros de Banting y Best en el laboratorio
canadiense Macleod y el primero en utilizar la insulina en su
propio pas y participar de una comisin de seis mdicos de
Norteamrica para llevar a cabo los primeros ensayos clnicos
de la hormona. Esto le dio acceso a la insulina y la oportunidad
de observar su efectividad. Un creciente nmero de pacientes
lo busc, de modo que si el ao previo a la insulina registraba 200 nuevos casos en su libro, despus que la insulina
estuvo disponible, el nmero aument a casi 800 casos. As,
muy pronto, el diabetlogo EPJ expresara su satisfaccin en
el prlogo a la tercera edicin de su libro al haber podido
presenciar, luego de la introduccin de la insulina en la teraputica, la transformacin de los pequeos enfermos diabticos, devenidos en fantasmas por la enfermedad, en nios
que comienzan a crecer, jugar, hacer ruido ante la mirada de
sus madres, que podan ahora sonrer nuevamente. Pero,
tal como lo vislumbr Elliott P. Joslin despus del descubrimiento de Banting y Best, el problema de la diabetes no estaba
ni mucho menos solucionado. Con el desarrollo de la insulinoterapia requiri aumentar el nmero de enfermeras, las que
a su vez, instadas por EJP, formaron a educadores certificados
en diabetes. Con esto tambin se da inicio a la importante labor que realizan los educadores hasta la actualidad. En 1925,
inaugura el primer campamento para nios diabticos, donde
reciban instruccin y apoyo en su tratamiento; posteriormente

forma y se desempea como director del campamento para nias Clara Barton, y en 1948 se establece el campamento Elliot
P. Joslin para nios con diabetes, modelo que ha sido imitado
en todo el mundo.
En 1934, se inaugur un edificio en el New England
Deaconess Hospital sitio que alberg los laboratorios de investigacin del Dr. Joslin y sus colegas. Con un grupo de mdicos
que eligi uno a uno, fue capaz de ampliar e institucionalizar
lo que haba sido una prctica en solitario durante ms de 20
aos. Logra un gran equipo y publicaciones relacionadas con
distintos mbitos de los trastornos metablicos y complicaciones de la diabetes. Un generoso regalo del filntropo George F.
Baker permiti a Joslin diversificar su trabajo en las complicaciones emergentes de la diabetes como enfermedad vascular
perifrica, enfermedad renal, neuropata y retinopata proliferativa. Esta ltima complicacin, fue el foco de los estudios
realizados por el Dr. William Beecham, oftalmlogo del grupo
de EJP, que demostr que la ceguera se puede prevenir con
aplicacin de lser en la etapa de retinopata proliferativa temprana. Tambin se incorpor la Dra. Priscilla White, pionera
en los estudios de diabetes y embarazo y autora de la Clasificacin de White para Diabetes y Embarazo. En 1940, se desarrolla, bajo la direccin de Joslin, el primer sistema de vigilancia de glucosa en sangre antes de las comidas para pacientes
hospitalizados, siendo precursor de los modernos equipos de
monitoreo de glicemia. En los aos 50, su equipo participa en
la evaluacin de frmacos orales para el control de la diabetes.
A estas alturas, el grupo del Dr. Joslin comienza a ser
formalmente conocido como la Clinica Joslin, convirtindose
en un centro de referencia mundial para el tratamiento de la
diabetes mellitus y la formacin de especialistas. Conformaban el grupo los Drs: Howard Root, Alexander Marble, Robert
Bradley, su hijo el Dr. Allen P. Joslin, Leo Krall, (quien lleg
a ser presidente de la Federacin Internacional de Diabetes) y
la Dra. Priscilla White. En 1956, la Clinica Joslin se traslada a
su ubicacin actual junto al New England Deaconess Hospital
(ahora Beth Israel-Deaconess Medical Center). En el ao 1981
se cambia el nombre a Centro de Diabetes Joslin.
Joslin durante toda su carrera busc mejorar el tratamiento
de la diabetes. Comprendi la importancia de dar esperanza y
aliento a los pacientes, con quienes mantena una estrecha relacin, desarrollando la costumbre, que todava se mantiene en
el Centro Joslin, de entregar medallas a los diabticos que tienen su enfermedad bajo control. EJP dijo en una oportunidad:
Si un diabtico con su enfermedad puede vivir ms que su
vecino de la misma edad sin ella, considero que ha alcanzado
una distincin, y debe ser reconocido como excepcional. En
el ao 1948 inicia la entrega de medallas de reconocimiento
a diabticos tipo 1 que haban vivido 25 aos con la enfermedad. Desde el ao 70 el Centro Joslin entrega medallas de
bronce a quienes han vivido 50 aos con diabetes, y en el ao
1996, a 75 aos del descubrimiento de la insulina, se entrega
la primera medalla a quienes han vivido 75 aos con diabetes
dependiente de insulina. Actualmente, 26 personas han recibido esta distincin.
El Dr. Joslin mantuvo siempre la posicin que el buen control de la glucosa, alcanzado con dieta, ejercicio, y un ajuste de
la insulina segn frecuentes controles de glucosa, prevendra
complicaciones. En 1935, publicaba Los objetivos de un tratamiento adecuado para la diabetes para que no se desarrollen
complicaciones deben incluir un importante esfuerzo por conseguir niveles de glucemia lo ms parecidos posible a la de los
sujetos sanos. Esto fue discutido por dcadas por endocrinlogos y cientficos, y hasta la Asociacin Americana de Diabetes
estuvo dividida al respecto. El planteamiento de Joslin no fue
validado hasta 30 aos despus de su muerte, cuando en 1993,
se publicaron en el New England Journal of Medicine los resultados del estudio Control y Complicaciones de la Diabetes
(DCCT) que demostr que el inicio de las complicaciones de
la diabetes se retrasa con un estricto control de la glicemia.
El 21 de diciembre de 1961, Joslin escribi su mensaje anual de Navidad al personal de la Clnica Joslin. En este
mensaje record a sus colegas de cmo la ciencia mdica y la
dedicacin de los mdicos, enfermeras y estudiantes haban
cambiado la vida de los pacientes con diabetes en todas partes.
Al describir los efectos de la terapia con insulina, se refiere al
libro de Ezequiel, captulo 37, : ... Y he aqu un temblor y los
huesos se juntaron cada hueso con su hueso. Y mientras miraba,
haba nervios en ellos, y la carne se haba apoderado de ellos, y
la piel se haba cubierto... , ... Y entr espritu de vida en ellos,
y revivieron, y se pararon sobre sus pies, un gran ejrcito....
Un mes ms tarde, despus de un da completo de actividad, de asistir a la Iglesia por la maana, y alternar con
pacientes y amigos, EJP muri en su sueo a los 93 aos de
edad, el 29 de Enero de 1962. Su huella es tan profunda que
quienquiera que desee conocer la diabetes mellitus deber seguir sus pasos.
Referencias
1. Barnett DM.1999 Joslin, Elliot Proctor. American National
Biography. Oxford Press, North Carolina: 282-283.
2. Loriaux L. 2006. Elliott Proctor Joslin. The Endocrinologist 16 (3):
123-124.
3. Allen N. 2003. The History of Diabetes Nursing. The Diabetes
Educator 29: 976-989.
4. Garland J.1959. Dr. Elliott Joslin: A Birthday Tribute. Br Med J
1 (5135): 1468.
5. Joslin Diabetes Center. A History of Elliott P. Joslin, M.D., Founder,
Joslin Diabetes Center: http://www.joslin.org/about/history.html

Unidad de Diabetes,
Hospital Dipreca
Universidad de los Andes
307
Modelacin estadstica: La regresin logstica (Parte 1)

Gabriel Cavada Ch.1,2
1
2
Divisin de Bioestadstica, Escuela de Salud Pblica, Universidad de Chile.

Facultad de Medicina, Universidad de los Andes.
Statistical modeling: Logistic regression (Part I)

La distribucin de probabilidades
logstica
Supongamos que estamos interesados en la ocurrencia
de un evento A, cuya probabilidad de aparicin es P,
es decir: P(A) = P y por consiguiente la probabilidad de que
A no ocurra es P(A') = 1 P; sin embargo, sabemos que la
ocurrencia de A, y por ende su probabilidad, est relacionada
con el valor que tome una variable aleatoria X, esto es P(A) =
P(X x): por ejemplo, si A: una persona muere y X es la edad
de la persona, es razonable pensar que P(morir) = P(Edad
edad). Notar que P(A) = F(X), donde F(X) es la funcin
de distribucin de probabilidades de X. El problema fundamental es como relacionar la probabilidad de la aparicin del
evento A, con los posibles valores de la variable X.
Luego Cmo hacer para que la P(A) dependa linealmente de X?; la respuesta directa a este problema sera proponer:
P(A) = a + b X, sin embargo, esta propuesta no es satisfactoria ya que P(A) = [0,1] y la funcin lineal puede tomar
cualquier valor real. Si deseamos perseverar en la asociacin
lineal de la P(A) con X, debemos pensar en una transformacin de P(A) que garantice que tome valores en todos los reales. Las propuestas que resuelven el problema son muchas,
sin embargo, la ms til es la siguiente:
Si consideramos el Odds del evento A, es decir
P(A)

y lo evaluamos para todos los
Odds(A) =
1 P(A)
posibles valores de P(A), obtenemos la siguiente funcin:
Observamos, que como es sabido que el Odds puede tomar cualquier valor real positivo, ello nos ilumina a considerar el logaritmo del Odds, ya que la funcin logaritmo tiene
dominio en los reales positivos pero su recorrido son todos
los reales, como se observa en el siguiente grfico:
As entonces proponemos la relacin:

P
1P
ln
=a+bX
Que nos lleva a:

P(A) = F(X) =
ea+bX
1 + ea+bX
De donde deducimos que la funcin densidad de probabilidades es:

be a + b X
f(X) =
(1 + e a + b X )2
Particularmente si consideramos = 0 y = 1, la funcin
densidad de probabilidades es:
f(X) =
308
eX
(1 + e X )2
Cuyo grfico es el siguiente:
Para la distribucin logstica estndar se verifica:

1 F(X) =
1
1 + eX
f(X) = F(X) [1 F(X)]
La regresin logstica
Nos interesa modelar la aparicin de un evento, A, explicndolo por un perfil definido como una combinacin lineal
de variables:
La respuesta la codificamos de la siguiente forma:

La esperanza y la varianza de la distribucin logstica
estndar son respectivamente:

E[X] = 0
Var[X] =
2
3
En consecuencia para la distribucin logstica de parmetros y se tiene:

E[X] =
Var[X] =
() 2
3
Usando estos resultados se encuentra un hecho sorprendente: la funcin de distribucin de la logstica estndar,
difiere muy poco con la funcin de distribucin de la
N(0, 2/3), como lo muestra el siguiente grfico:
Y=
1, si el evento A aparece
0, si el evento A no aparece
Definiendo P(Y = 1 | |X) = P(A) = (X), es claro que

la distribucin de probabilidades de Y es Bernoull con probabilidad de xito (X), es decir, la funcin de cuanta de
probabilidades es:
P(Y = y) = (1 (X))1 y (X) y, con y = 0,1
Al asumir que (X) = F(X) donde F(X) es la funcin de

distribucin logstica evaluada en el perfil X, la cuanta de
probabilidades de Bernoull se puede escribir como:
P (Y = y | X) = (1/(1 + e X))(1 y)(e X/(1 + e X))
y, con y = 0,1
Por lo tanto, si se tiene una muestra aleatoria de n perfiles asociados a sus respectivas respuestas y, la funcin
de verosimilitud que estima los parmetros del modelo es:
n
1yi
1
e Xi
L =
1 + e Xi
1 + e Xi
, con yi = 0,1
i=1
Esta funcin de verosimilitud corresponde al modelo logstico de respuesta binaria. Los parmetros hay que estimarlos mediante el mtodo iterativo de Newton-Raphson, como
se revis en el captulo I.
Como se estableci anteriormente:
ln ((P(Y = 1 | |X))/(1 P(Y = 1 | |X))) =
ln (Odds (Y = 1 | X) = X
309
Esta relacin permite comparar dos perfiles: X y X pues

al evaluar la expresin anterior en cada uno de estos perfiles
y luego restar estas ecuaciones se obtiene:
Los programas estadsticos dan la opcin de reportar los

resultados en trminos de coeficientes o si se desea en Odds
Ratios.
ln (Odds (Y = 1| X)) = X
Ejemplo 1: Estimar la fuerza de la asociacin en la siguiente tabla:
ln (Odds (Y = 1| X' )) = X'
Consumo aj rojo
No consumo de aj rojo
ln(Odds (Y = 1| X)) ln(Odds (Y = 1| X' )) = X X' = (X X')
Cncer
de vescula
Control
30
45
75
10
55
65
40
100
140
O equivalentemente:
Odds (Y = 1| X)
ln =
Odds (Y = 1| X' )
= ln(OR)= X X' = (X X')
Por lo tanto, , es el cambio del ln(OR) por cambio de

perfil, de donde se deduce que:
Odds
Ratio
Error
estndar
p-value
Aj
3,67
1,53
0,002
Intervalo de
confianza 95%
1,62
8,30
OR = e (X X')
Es decir, el riesgo de estar expuesto al consumo de aj

es 367% mayor en los sujetos con Cncer de vescula, si el
consumo del aj en los controles se produjera por azar.
Si X es una variable dicotmica, por ejemplo X = 1 y

X = 0 denoten exposicin y no exposicin respectivamente,
la expresin del OR es:
Ejemplo 2: Estimar la fuerza de la asociacin de la glicemia con la mortalidad intrahospitalaria por IAM ajustada
por gnero.
OR = e (X X') = e (1 0) = e
Cuya interpretacin ya es conocida.
La novedad es que si X es una variable continua y comparamos el perfil X con el perfil X+1, la expresin que define
el OR entre perfiles es:
OR = e (X X') = e (X + 1 X') = e
Que representa el cambio de riesgo cuando la variable X
se incrementa en una unidad.
310
Ca
Mortalidad
intrahospitalaria
Odds
Ratio
Error
estndar
p-value
Intervalo de
confianza
(95%)
Glicemia
1,01
0,00
0,0000
1,00
1,01
Sexo femenino
2,59
0,94
0,0080
1,28
5,27
La interpretacin de estos resultados es: por cada punto

de aumento en la glicemia de ingreso el riesgo de muerte
crece en 1% si en el nivel anterior la muerte se produjera por
azar, ajustando por gnero. O el riesgo de morir por ser mujer
es 259% mayor que si en los hombres la muerte se produjera
por azar, ajustando por glicemia.
Referencia
Diabetes Tipo 2 y su tratamiento con Tiazolidinedionas (October 2009)
de la Hormone Foundation (www.hormone.org), la filial de enseanza
pblica de la Endocrine Society de Estados Unidos.
Diabetes Tipo 2 y su tratamiento

con Tiazolidinedionas
Qu es la Diabetes Tipo 2?
Es una enfermedad en que el nivel sanguneo de glucosa (azcar) est elevado respecto de lo que es normal. La glucosa
que circula en la sangre proviene mayoritariamente de los alimentos que se ingieren, y otra parte es producida por el hgado.
El cuerpo usa la glucosa como fuente de energa, con la ayuda de la insulina, una hormona hecha por el pncreas.
La Diabetes Tipo 2 se puede desarrollar por las siguientes razones:
a) No se produzca suficiente insulina para cubrir las necesidades del organismo.
b) Se produzca insulina, pero no se utilice en la forma adecuada lo que se conoce como resistencia a la insulina.
Mucha gente desarrolla Diabetes Tipo2 porque tiene las dos causales sealadas.
La gente, a partir de la mitad de la vida y especialmente los mayores tienen ms probabilidad de hacer Diabetes Tipo 2.
Tambin comparten est mayor tendencia las personas con sobrepeso (especialmente si la gordura es ms marcada a nivel de
la cintura) y las que tienen una vida especialmente inactiva o sedentaria fsicamente.
La mantencin en el tiempo del aumento de los niveles de azcar en la sangre puede acarrear problemas muy serios de
salud, tales como ceguera, enfermedad renal, infarto al corazn, accidente cerebral vascular, y dao de nervios en todas partes
del cuerpo.
Si la persona logra mantener dentro de la normalidad los niveles de glucosa en la sangre, as como los de colesterol y la
presin arterial, a travs de una dieta adecuada, haciendo ejercicio y, si es necesario tomando medicamentos, puede prevenir
o retrasar todas esas complicaciones.
Qu son la Tiazolidinedionas?
Las Tiazolidinedionas o tambin llamadas Glitazonas son un tipo de medicamento oral para tratar la Diabetes Tipo 2 .
Existen dos formas genricas: Pioglitazona y Rosiglitazona.
Las Glitazonas ayudan a mantener en nivel adecuado la glucosa en la sangre, facilitan la accin de la insulina, haciendo
que los distintos tejidos sean ms sensibles a su accin, lo que significa disminuir la resistencia a insulina. De este modo, la
glucosa puede entrar al interior de las clulas donde se la necesita. Tambin las Glitazonas pueden disminuir la glucosa fabricada por el hgado, la que muchas veces es excesiva.
Existen otros medicamentos orales para tratar la Diabetes Tipo 2, y cada uno de ellos acta por distintos mecanismos.
Algunas veces es necesario agregar a la Glitazona algun otro medicamento como es la Metformina o las Sulfonilureas; incluso
hay formas de presentacin en que ms de un medicamento es incorporado en la misma tableta.
Cules son los beneficios potenciales de las Glitazonas?

Las Glitazonas pueden generar los siguientes beneficios:
a) Mantener la glucosa sangunea dentro de lo programado sin causar baja de ella (hipoglicemia). El riesgo de hipoglicemia
es claramente mayor si se usa insulina o sulfonilureas.
b) La efectividad de su accin se prolonga por largo tiempo, medido en aos, en comparacin a otros medicamentos orales,
que pierden efectividad con los aos.
c) Sube el nivel del colesterol bueno en la sangre (HDL), favoreciendo que las arterias no se ocluyan y disminuyan la
circulacin en reas tan importantes como el corazn, riones, cerebro, etc.
311
Cmo las Glitazonas influyen en el riesgo de tener un ataque cardaco o cerebral?

La gente con diabetes tiene un riesgo elevado de tener ataques cardacos y cerebrales. Los estudios sobre las Glitazonas
han demostrado que: a) la pioglitazona podra bajar ese riesgo en ambas localizaciones. La situacin es controvertida respecto
a rosiglitazona; b) disminuye levemente la presin arterial ayudando a prevenir el dao arterial y de vasos; c) reducen la infiltracin de grasa en el hgado, lo que mejora la enfermedad llamada Hgado Graso.
Cules son los riesgos potenciales de las Glitazonas?

Ellos son los siguientes:
a) Elevan el riesgo de insuficiencia cardaca, que es una condicin en la que el corazn no bombea la cantidad necesaria de
sangre a las distintas partes del cuerpo. Al suceder esto se puede acumular lquido en las piernas, tobillos, y pulmones
haciendo ms dificultoso el respirar. Si la persona ya tiene insuficiencia cardaca antes de iniciar el tratamiento esta puede
empeorar y se recomienda no usarla.
b) Puede aumentar el peso corporal en 3 a 5 kilos.
c) Puede aumentar la cantidad de lquido que se retiene, lo que se llama edema.
d) Aumenta el riesgo de fracturas, particularmente en huesos de manos, brazos y pies.
e) Aumenta el riego de anemia, una condicin sangunea que produce fatiga.
f) Aumenta el riesgo de quedar embarazada a mujeres que no tienen menstruaciones regulares.
g) La Pioglitazona disminuye la efectividad de los anticonceptivos.
Todos estos riesgos potenciales deben ser evaluados y controlados por su mdico tratante; pregunte y discuta con l sus
aprensiones.
312
Autoevaluacin
Esta seccin ofrece a sus lectores la oportunidad de autoevaluarse a travs de un cuestionario de preguntas de Endocrinologa General,
Endocrinologa Infantil o Diabetologa. Las preguntas estn confeccionadas segn el tipo de mltiple eleccin, solicitndose reconocer,
segn se especifique, el o los asertos verdaderos o falsos. Las respuestas correctas y el apoyo de una cita bibliogrfica que sustenta cada
pregunta se encuentran en una pgina separada.
1. En relacin al hipertiroidismo gestacional, se considera falso que:
a) Siempre debe descartarse enfermedad trofoblstica o embarazo mltiple.
b) El nadir de supresin de TSH se alcanza junto con el pico de hCG.
c) La isoforma de hCG que no presenta la porcin -carboxiterminal, tiene ms potencia de estimulacin del receptor de TSH.
d) Habitualmente se presenta con bocio.
e) Ambas opciones c) y d) son falsas.

2. Respecto al hipertiroidismo transitorio que aparece en el curso de la hiperemsis gravdica es falso que:
a) Se inicia precozmente, entre la 6 y 10 semana de gestacin.
b) La TSH srica podra continuar suprimida o bajo el nivel normal a pesar de la normalizacin de la T4 plasmtica.
c) Debe ser tratado con drogas antitiroideas antes de la vigsima semana de gestacin.
d) No tiene origen autoinmune.
e) Siempre considerar los mrgenes de referencia especficos de TSH plasmtica para cada trimestre de embarazo.
3. Con respecto de los linfomas primarios de tiroides, es incorrecto afirmar que:

a) Se manifiestan frecuentemente a edades tempranas (< 35 aos).
b) La tiroiditis de Hashimoto es un factor de riesgo asociado.
c) El ms frecuente es el linfoma difuso de clulas B grandes.
d) Corresponden a un 1 a 5% de los tumores malignos primarios del tiroides.
e) Las respuestas a, b, c, son las tres incorrectas.
4. Con respecto a los trastornos tiroideos inducidos por litio, es verdadero que:
a) La concentracin intratiroidea de litio es igual a la plasmtica.
b) Produce disminucin en la produccin y secrecin de T3 y T4.
c) Hipotiroidismo se desarrolla en un 10% de los pacientes.
d) Los pacientes pueden desarrollar bocio que es principalmente multinodular.
e) Es necesario suspender el litio cuando se producen complicaciones tiroideas.
313
Autoevaluacin
5. Debe sospecharse una forma familiar de hiperparatiroidismo primario en todas las siguientes circunstancias, excepto:
a) Cuando existe una historia familiar de hiperparatiroidismo primario.
b) Cuando se comprueba histolgicamente un adenoma.
c) Cuando existe compromiso multiglandular.
d) Cuando el paciente sea nio o adolescente.
e) Si se presenta en concomitancia con otros tumores, tales como mandibular, tiroideo, enteropancretico, hipofisiario o feocromocitoma.
6. Respecto a la pancreatitis asociado a hipercalcemia e hiperparatiroidismo primario, seale la opcin verdadera:
a) La hipercalcemia es una causa frecuente de pancreatitis aguda.
b) En animales de experimentacin, la pancreatitis se relaciona con el nivel de hipercalcemia.
c) Un 15% de los hiperparatiroidismos primarios se asocia a pancreatitis aguda.
d) Actualmente se hancomunicado ms casos de pancreatitis aguda por hiperparatiroidismo primario que en dcadas pasadas.
e) Generalmente la pancreatitis aguda por hiperparatiroidismo ocurre con hipercalcemias leves.
7. Respecto del hiperparatiroidismo primario en el paciente adolescente, seale la opcin verdadera:
a) Desde el punto de vista histolgico la principal causa es la hiperplasia de las paratiroides.
b) Es una entidad frecuente, as como en el adulto.
c) Puede estar asociado ms frecuentemente que en los adultos a formas familiares como NEM.
d) La ciruga no siempre est indicada.
e) La frecuencia de reoperaciones en este grupo etreo es aproximadamente 5%.
8. En el estudio del hipogonadismo la(s) indicacin(es) del test dinmico con hCG (gonadotropina corinica humana) es
(son):
1. En nios para realizar diagnstico diferencial del origen del sndrome testes ausentes.
2. Para diagnstico diferencial de hipogonadismo permanente versus pubertad retrasada.
3. En adultos con hipogonadismo adquirido para realizar diagnstico diferencial de falla combinada (hipofisaria/testicular) versus
hipogonadismo secundario.
4. En adultos con niveles de testosterona disminuidos y niveles de gonadotropinas normales o bajos, para confirmar dficit gonadotropinas.
a) Slo I
b) I y II
c) II, III y IV
d) I, II, III
e) Slo II
314
Autoevaluacin
9. Respecto al sndrome de McCune Albright seale la alternativa incorrecta. Este sndrome se acompaa de:
a) Hipertiroxinemia.
b) Exceso de hormona de crecimiento.
c) Displasia fibrosa poliosttica.
d) Tumores testiculares u ovricos.
e) Tumores endocrinos hiperfuncionantes.
10. Existe informacin contradictoria acerca de la efectividad y seguridad de las dietas con diferente distribucin de los
nutrientes, utilizadas como tratamiento de la obesidad: Bajas en grasas vs Bajas en carbohidratos. Seale la opcin
verdadera.
a) Las dietas pobres en carbohidratos y ricas en grasas se asocian a descenso del Colesterol-HDL.
b) Los resultados con respecto a la prdida de peso a los 24 meses son similares independientemente de la distribucin de los nutrientes.
c) Las dietas pobres en grasas se asocian a mayor prdida de peso en estudios con 24 meses de seguimiento.
d) Las dietas pobres en carbohidratos y ricas en grasas se asocian a un aumento de los factores de riesgo cardiovascular.
e) La adherencia a la dieta es significativamente mejor con las dietas pobres en carbohidratos.
11. No se ha definido an cul es la alimentacin ms adecuada para pacientes diabticos tipo 2 y obesos, que constituyen la mayora. Seale la opcin correcta.
a) La dieta convencional, con distribucin de nutrientes de 50% carbohidratos, 20% protenas y 30% grasas, se ha mostrado como
la ms recomendable por sus efectos beneficiosos en el control glicmico y lipdico.
b) La dieta pobre en carbohidratos no es beneficiosa por su efecto sobre los lpidos a los 2 aos de seguimiento.
c) La dieta mediterrnea, con ms fibra y cidos grasos monoinsaturados ha demostrado tener ventajas frente a la dieta convencional.
d) La dieta mediterrnea y la pobre en carbohidratos son buenas alternativas para el tratamiento nutricional habitual de la Diabetes
Tipo 2, con posibles ventajas que deben ser demostradas.
e) Slo la dieta mediterrnea es recomendable.

12. En adicin a la hiperglicemia, medida por los niveles de hemoglobina glicosilada A1C, se le atribuye a la variabilidad
de la glicemia un papel significativo en la patognesis de las complicaciones de la diabetes. Seale la opcin correcta:
a) Est demostrado que es un factor importante a largo plazo.
b) La variabilidad de la glicemia se asocia a disminucin del estrs oxidativo.
c) La variabilidad de la glicemia se asocia a mayor mortalidad (ajustada por hipoglicemia) en diabticos en Unidades de Cuidados
Intensivos.
d) Su efecto deletreo se ejerce a travs de la mayor frecuencia de hipoglicemia a la que se asocia.
e) La informacin apunta a responsabilizar al promedio de la glicemia, ms que a la variabilidad de la glicemia.
315
Noticias
Noticias desde SOCHED

Simposio Internacional Multidisciplinario de
Oncologa Endocrina
Con mucho xito y con una asistencia superior a 130 personas se realiz el 26 y 27 de Agosto pasado el Simposio
Internacional Multidisciplinario de Oncologa Endocrina dirigido por los Dres. P. Gac, P. Pineda y R. Rossi. La apretada
agenda cientfica, con 32 ponencias en dos das y discusin
de casos clnicos, fue evaluada favorablemente por los asistentes, quienes destacaron el excelente nivel de las ponencias de los invitados nacionales y extranjeros y la importante
convocatoria lograda. Los directores a su vez valoraron la
forma adecuada en que los expositores trataron los diferentes
temas, considerando la complejidad de los mismos y la muy
buena disposicin de los invitados extranjeros Dres. Mnica
Skarulis, Jeffrey A. Norton y Robert T. Jensen.
Beca SOCHED-Merck Serono
En fecha reciente se firm un convenio entre nuestra
Sociedad y el laboratorio Merck Serono, mediante el cual
dicho laboratorio se compromete a financiar el costo de una
beca patrocinada por la Sociedad Chilena de Endocrinologa
y Diabetes, en la especialidad de endocrinologa adultos,
endocrinologa peditrica o diabetes, de 2 aos de duracin.
La beca, por acuerdo del Directorio, recibir el nombre de
Beca SOCHED- Merck Serono. El llamado a concurso ser
para los becados seleccionados previamente por las universidades acreditadas, segn las condiciones y exclusiones que
establezca SOCHED en su concurso anual.
El becado ser seleccionado por el Comit de Docencia
de SOCHED, de acuerdo a las ponderaciones que defina en
el llamado a concurso, sin ninguna influencia del laboratorio Merck Serono. El convenio fue firmado por el Presidente
de la SOCHED Dr. Nelson Wohllk y en representacin de
Merck Serono, el Sr. Rodrigo Bao.
XXI Congreso Chileno de Endocrinologa
y Diabetes - XIV Congreso Asociacin
Latinoamericana de Diabetes
Entre el 7 y 11 de Noviembre en Espacio Riesco, Santiago, se efectuarn en forma conjunta los congresos SOCHEDALAD. Los Comits Organizador y Cientfico de ambos
Congresos trabajan con mucho entusiasmo para lograr que
dicha actividad se caracterice por un excelente nivel acadmico y espacios de grata camaradera. La Ceremonia Inaugural y posterior Recepcin de Bienvenida se efectuar en
la sede del Congreso el da Domingo 7 de Noviembre a las
19:30 horas; el Mircoles 10 a las 20:30 horas tendr lugar
la Fiesta Latinoamericana en el Club Hpico de Santiago. Los
invitamos a participar en todas las actividades cientficas y
sociales de este importante Congreso Nacional-Internacional.
316
Nuevos Socios
Este ao se han incorporado 6 nuevos Socios a la SOCHED. Como es habitual los antecedentes de los postulantes
fueron evaluados por el Comit de Socios, presidido por la
Dra. Virginia Prez y ratificados por el Directorio.
Han sido aceptados como Socios Titulares:
Dr. Juan Valderas Igor
Dra. Elenora Horvath
Dra. Eugenia Ortiz Parada
Dr. Ren Baudrand Biggs
Dr. Jos Miguel Domnguez Ruiz-Tagle
Dra. Claudia Ramos Silva
La presentacin de estos nuevos Socios y la entrega del

diploma de acreditacin, se efectuar durante la Asamblea
General de Socios, que tendr lugar el da Jueves 11 de Noviembre a las 13:15 horas en Espacio Riesco, Huechuraba
5000.
Coordinacin de contribuciones cientficas a la
Revista Chilena de Endocrinologa y Diabetes
La Dra. Marcela Barbern, acept ser la coordinadora
de las contribuciones a la Revista de la Sociedad. A cada
grupo se le solicitar enviar un caso clnico (posterior a la
presentacin en la Reunin Clnica), y un trabajo cientfico.
En reciente Reunin de Directorio, la Dra. Barbern inform
que ya se envo a los diferentes grupos la calendarizacin
correspondiente a las fechas de entrega.
Alianza Global contra la Obesidad
El Dr. Jaime Daz en reunin de Directorio del 7 de Septiembre fue ratificado como repreentante de la SOCHED en
el Captulo Chileno Alianza Global para la Prevencin de
la Obesidad. Esta entidad tiene como objetivo efectuar una
serie de intervenciones a nivel de la industria alimentaria,
en polticas pblicas de salud y en educacin con el fin de
disminuir las diferentes causas que generan obesidad y enfermedades relacionadas.
Eleccin de vicepresidente
Este ao 2010, durante la Asamblea General, corresponde elegir vicepresidente; estatutariamente, quien resulte elegido ocupar la presidencia de la Sociedad durante el perodo
2013-2015. Es importante que el mximo de socios participe
con su voto en la Asamblea en esta importante decisin.
Los invitamos a estar atentos a todas las novedades de
la Sociedad visitando nuestra pgina web. www.soched.cl.
Dra. Carmen Gloria Aylwin
Secretaria General
Noticias
Calendario de Cursos, Simposios y

Congresos, ao 2010
Direcciones electrnicas de Sociedades

Cientficas
5th World Association of Reproductive Medicine

Congress
Fecha: 10 - 13 Octubre 2010
Lugar: Mosc, Rusia
Pgina Web: www.warm2010.ru
ETA (European Thyroid Association)

www.eurothyroid.com
1st International Diabetes and Obesity Forum

(IDOF 2010)
Fecha: 21-23 Octubre 2010
Lugar: Atenas, Grecia
Pgina Web: idof2010@candc-group.com
Congreso FASEN Mar del Plata 2010
Fecha: 3 - 5 de Noviembre 2010
Lugar: Hotel Costa Galana, Mar del Plata
Pgina Web: www.fasen.org.ar
The Endocrine Society`s Seventh Annual Clinical
Investigators Workshop
Fecha: 5 - 7 de Noviembre
Lugar: San Francisco, California
Pgina Web: http://www.endo-society.org/
XXI Congreso Chileno de Endocrinologa y
Diabetes
XIV Congreso de la Asociacin Latinoamericana de
Diabetes
Santiago, Chile
Secretaria General: Dra. Soledad Hidalgo
Lugar: Espacio Riesco, Santiago
Pgina Web: soched@soched.cl, http://www.alad-latinoamerica.org/
2 Congreso Internacional de Editores Redalyc
Lugar: Universidad Austral de Chile, Valdivia. Chile
Pgina Web: www.redalyc.org/congresoeditores2010, congresoeditores2010@gmail.com
13th World Congress on Menopause
Fecha: 8-11 Junio 2011
Lugar: Marriott International Hotel. Rome, Italy
Pgina Web: www.imsociety.org
LAST (Latin America Thyroid Society)

www.last.org
ATA (American Thyroid Society)
www.thyroid.com
AACE (American Association of Clinical Endocrinologists)
www.aace.com
The Endocrine Society
www.endo-society.org
EAN M (European Association of Nuclear Medicine)
www.eanm.org
SAEM (Sociedad Argentina de Endocrinologa y Metabolismo) www.saem.org.ar
SNM (Society of Nuclear Medicine)
www.snm.org
AAES (American Associetin of Endocrine Surgeons)
www.endocrinesurgery.org
AHNS (American Head and Neck Society)
www.headandneckcancer.org
Obituario
Con fecha 29 de septiembre falleci en Santiago, a la
edad de 102 aos, el Dr. Hctor Croxatto Rezzio, Premio
Nacional de Ciencias en 1979. Desde el inicio se dedic a la
ciencia experimental en Fisiologa, donde sus aportes en la
comprensin de la Hipertensin arterial y su relacin con el
rin fueron reconocidos internacionalmente.
Fue miembro de la Academia de Ciencias del Instituto de
Chile, la Academia de Ciencias Pontificia, Profesor Honoris
Causa de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Soched
lo contaba tambin con gran honor entre sus miembros. Trabaj activamente en su laboratorio hasta 5 aos antes de su
muerte.
Sus funerales dieron expresin al sentido reconocimiento
de la comunidad cientfica chilena, que perdi a uno de sus
ms talentosos miembros, y a la vez una persona humanamente de excepcin, que conjugaba inteligencia, humildad
a toda prueba, rectitud e integridad, bondad, generosidad y
amor a la ciencia.
317
Respuestas de la autoevaluacin
PREGUNTA 1: d)

Referencia: Goodwin, TM. 2008. Hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol Clin N Am 35: 401-417.
PREGUNTA 2: c)

Referencia: Patil-Sisodia, K et al. 2010. Graves hyperthyroidism and pregnancy: a clinical update. Endocr Pract 16 (1):
119-129.
PREGUNTA 3: a)

Referencia: World Health Organization Pathology & Genetics of Tumors of Endocrine Organs. IARC press: Lyon
2004, Surgery 2009; 146: 1105.
PREGUNTA 4: b)

Referencia: Lazarus J. 2009. Lithium and thyroid. Best Practice and Reserch. Clinical Endocrinolgy and Metabolism
23: 723-733.
PREGUNTA 5: b)

Referencia: Salman P, Gonzlez G, Grant C, Gonzlez H, Arteaga E. 2008. Hiperparatiroidismo primario en el
adolescente. Caso clnico. Rev Med Chile 136: 1301-1306.
PREGUNTA 6: b)

Referencias: Mithfer K, Fernndez-Del Castillo C, Frick T, Lewandrowski K, Rattner D, et al. 1995. Acute
hypercalcemia causes acute pancreatitis and ectopic trypsinogen activation in the rat. Gastroenterology 109: 239-246.

Kim Khoo T, Swaroop Vege S, Abu-Lebdeh H, Ryu E, Nadeem S, et al. 2009. Acute pancreatitis in primary
hyperparathyroidism: A population-based study. J Clin Endocrinol Metab 94: 2115-2118.
PREGUNTA 7: c)

Referencia: Salman P, Gonzlez G, Grant C, Gonzlez H, Arteaga E. 2008 Hiperparatiroidismo primario en el
adolescente. Caso clnico. Rev Med Chile 136: 1301-1306.
PREGUNTA 8: d)

Referencias: Andrea M. Isidori, Elisa Giannetta, Andrea Lenzi. 2008. Male hypogonadism. Pituitary 11: 171-180.

Martin Miner, Richard Sadovsky. 2007. Evolving issues in male hypogonadism: Evaluation, management, and related
comorbidities. Cleveland clinic journal of medicine 74 (3): S38-S46.
PREGUNTA 9: d)

Referencia: Claudia E Dumitrescu and Michael T Collins 2008. McCune-Albright syndrome. Orphanet Journal of Rare
Diseases 3: 12.

Serge Lumbroso, Franc Oise Paris, and Charles Sultan. 2004. Activating Gs_ Mutations: Analysis of 113 Patients with
Signs of McCune-Albright Syndrome-A European Collaborative Study. J Clin Endocrinol Metab 89: 2107-2113.
PREGUNTA 10: b)

Referencia: Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, Makris AP et al 2010. Weight and metabolic outcomes after 2 years on a
low-carbohydrate versus low-fat diet. Ann Intern Med 153: 147-157.
PREGUNTA 11: d)

Referencia: Shai I, Schwartzfuchs D, Henkin Y. Shahar DR et al. 2008. Weight loss with a low-carbohydrate,
Mediterranean and low-fat diet. N Engl J Med 359: 229-241.
PREGUNTA 12: c)

Referencia: Kilpatrick ES, Rigby AS and Atkin SL. 2010 Glucose variability and diabetes complication risk: we need
to know the answer. Diabet Med 27: 868-871.
318
Cartas al Editor
Seor Editor:
Quisiramos a travs de esta comunicacin comentar algunas interrogantes que consideramos de inters y de plena
actualidad, respecto del cncer diferenciado de tiroides, con
el nimo de abrir una instancia de interaccin con nuestros
colegas endocrinlogos.
1. Es atribuible el aumento de incidencia de
cncer de tiroides nicamente a una mayor
oportunidad diagnstica?
Diversos estudios han comunicado un aumento en la incidencia del cncer de tiroides (CT) desde 1970. La mayora
de ellos fueron realizados en los Estados Unidos1-3, Canad4,5
y en pases europeos6,7 y consistan en el anlisis de series
de tiempo basadas en informacin de alta calidad recolectada a partir de registros poblacionales. Un dilema, vigente a
nivel mundial, es si el incremento documentado obedece a
un aumento real de casos de CT o bien a un aumento en la
deteccin de tumores subclnicos basado en mayor uso de la
ultrasonografa y biopsia por aspiracin con aguja fina8,9. A
la fecha, este dilema an no ha sido resuelto. Por la presente
carta queremos aportar evidencia epidemiolgica que esperamos contribuya a su resolucin.
Al igual que la mayora de los pases desarrollados, Chile
ha experimentado procesos de transicin demogrfica y epidemiolgica10. Sin embargo, en trminos econmicos Chile
es an considerado un pas en vas de desarrollo (uppermiddle income economy). En 2007, su producto interno bruto
(PPA) per cpita fue equivalente a un tercio del propo de los
Estados Unidos11, manteniendo altos niveles de inequidad de
ingreso (coeficiente de Gini en lugar #19 entre 141 pases).
El actual sistema de salud chileno fue establecido a mediados
de 1980, siendo definido en trminos de aseguramiento como
mixto, consistente en 65-70% seguro pblico (poblacin
de nivel socioeconmico medio o bajo) y 15-20% seguro privado (poblacin de nivel socioeconmico alto).
El sector privado de salud se asemeja al de pases desarrollados, en los cuales la tendencia creciente de CT se
atribuye mayoritariamente a un aumento en la deteccin de
tumores subclnicos. Esta observacin est apoyada por un
estudio local realizado por Fardella, quien demostr una tendencia creciente en el nmero total de tiroidectomas y en la
proporcin de microcarcinomas vs cncer de tamao mayor
a 1 cm, desde 18% (1992) a 40% (2003) en 402 pacientes
tratados en un centro privado12.
2. De qu manera Chile podra contribuir al
debate internacional en torno a las posibles
causas del aumento de cncer de tiroides?
La inequidad de ingreso existente en Chile aporta la ventaja (paradojal) de permitir estratificar la variable independiente en dos grupos claramente definidos segn su oportunidad diagnstica (nivel socioeconmico medio o bajo vs alto).
Esta ventaja metodolgica no est del todo presente en pases
del primer mundo, los cuales deben conformarse con una for-
ma indirecta de comprensin del fenmeno, por ejemplo,

comparar la incidencia de microcarcinomas (asociados a una
mayor oportunidad diagnstica) vs tumores mayores a 1 cm
(no asociados a una mayor oportunidad diagnstica). Por desgracia, la ventaja metodolgica chilena tiene su contraparte,
cual es la ausencia de registros nacionales de incidencia de
cncer, debiendo conformarnos con estimadores indirectos
de incidencia, tales como los egresos hospitalarios.
En un esfuerzo por contribuir al debate, analizamos la
tendencia de egresos hospitalarios por CT en el subsistema
pblico de salud, en el cual la posibilidad de detectar tumores
subclnicos basado en el uso ms frecuente de ultrasonografa y biopsia por aspiracin con aguja fina es menor en comparacin al sistema privado. Si nuestro anlisis demuestra
una tendencia creciente, apoyara la hiptesis de que factores
aparte de una mayor oportunidad diagnstica explicaran este
fenmeno mundial.
Para responder esta pregunta, se recopil informacin
referente a los egresos hospitalarios por CT (cdigo C73
neoplasias malignas de la glndula tiroides, CIE-10) ocurridos en Chile durante el perodo 2001-2007, a partir de las
bases de datos de egresos hospitalarios del Departamento de
Estadsticas e Informacin en Salud, un registro de base poblacional dependiente del Ministerio de Salud. Para cada ao
se calcul la proporcin de egresos hospitalarios por CT en
el subsistema pblico (i.e. egresos afiliados a Fonasa), sobre
el total de egresos.
En Chile, durante 2001, se registr un total de 926 egresos hospitalarios por CT, 524 (56,6%) pertenecientes al subsistema pblico. La edad promedio de dichos egresos fue
51,2 17,1 aos, correspondiendo 430 (82,1%) a mujeres.
Al trmino del perodo estudiado (2007) los egresos hospitalarios por CT ascendieron a 2.418; de ellos, 1.253 (51,8%)
pertenecieron al subsistema pblico. La edad promedio de
dichos egresos fue 48,8 15,9 aos, correspondiendo 1.088
(86,8%) a mujeres. Para 2001, la proporcin de egresos hospitalarios por CT en el subsistema pblico fue 4,70 por 10
mil egresos hospitalarios, aumentando a 10,03 por 10 mil
egresos hospitalarios en 2007, equivalente a un incremento
de 2,13 veces (IC95% 1,932,37) (Tabla 1).
El aumento de la proporcin de egresos hospitalarios por
CT en el subsistema pblico durante el perodo 20012007
sugiere que el uso ms frecuente de ultrasonografa y biopsia
por aspiracin con aguja fina no es la nica explicacin para
el incremento de la incidencia de CT documentado globalmente. Esta observacin est en lnea con los resultados de
Chen y cols., quien realiz un estudio de base poblacional en
los Estados Unidos durante el perodo 1988-2005, demostrando un aumento de incidencia en todos los tamaos tumorales, en hombres y mujeres y con tendencias similares en
poblacin de raza blanca y negra2.
A la fecha, la evidencia disponible no es concluyente.
Posiblemente el aumento de incidencia de CT observado en
el mundo obedezca a un fenmeno mixto, en el cual a una
progresiva mayor oportunidad diagnstica se agreguen los
efectos de diversas exposiciones ambientales (e.g. mayor
319
Cartas al Editor
Tabla 1. Egresos hospitalarios (EH) por cncer de tiroides en

el subsistema de salud pblico (Chile, 20012007).
Egresos Hospitalarios (EH)

Ao
Cncer de tiroides, (n)
Proporcin (1/10.000
EH totales)
2001
524
4,70
2002
525
4,88
2003
814
7,04
2004
941
7,79
2005
905
7,49
2006
1.042
8,49
2007
1.253
10,03
* Cdigo C73, CIE-10.
exposicin a radiacin). En este sentido, nuestro pas puede

contribuir en la resolucin del dilema, considerando la heterogeneidad socioeconmica de nuestra poblacin, as como
las diversas exposiciones medioambientales a las cuales sta
se ha visto histricamente expuesta.
Reconocemos que nuestro anlisis no est exento de limitaciones inherentes tanto a su metodologa como a la disponibilidad de datos. Por ejemplo, la informacin sobre egresos hospitalarios desagregada en los niveles de inters para
el presente estudio est disponible solamente para los aos
2001 a 2007, limitando la factibilidad de caracterizar perodos mayores de tiempo, los cuales naturalmente permitiran
describir mejor posibles tendencias. De igual forma, surgen
dudas sobre la idoneidad de la variable subsistema de salud como estimador de oportunidad diagnstica. Las limitaciones expuestas motivan a plantear la necesidad de contar
con registros nacionales de incidencia de cncer, debidamente protocolizados, los cuales permitan caracterizar de mejor
forma la dinmica que esta patologa ha experimentado en el
tiempo, y en pacientes de diferentes caractersticas.
Finalmente, consideramos relevante destacar la importancia que tiene el realizar investigacin molecular, clnica y
epidemiolgica cuyo objetivo sea identificar nuevos factores
de riesgo para CT (e.g. resistencia a insulina, ingesta de nitratos)13,14 y comprender sus mecanismos de accin. Esperamos que el diseo de nuevas intervenciones teraputicas y la
implementacin de medidas preventivas ayuden a contener
esta suerte de epidemia oncolgica moderna.
Referencias
1. Davies L, Gilbert H. 2006. Increasing incidence of thyroid cancer
in the United States, 1973-2002. JAMA 295: 2164-2167.
2. Chen A, Ahmedin J, Ward E. 2009. Increasing incidence of
differenciated thyroid cancer in the United States, 1988-2005.
Cancer 115: 2801-2807.
320
3. Zhu C, Zheng T, Kilfoy BA, Han X, Ma S, Ba Y, et al. 2009.

A Birth Cohort Analysis of the Incidence of Papillary Thyroid
Cancer in the United States, 1973-2004. Thyroid 19: 1061-1066.
4. Kent W, Hall S, Isotalo P, Houlden R, George R, Groome P. 2007.
Increased incidence of differenciated thyroid carcinoma and
detection of subclinical disease. CMAJ 117: 1357-1361.
5. Liu S, Semenciw R, Ugnal A, Mao Y. 2001. Increasing thyroid
cancer incidence in Canada, 1970-1996: time trends and
age-period-cohort effects. Br J Cancer 85: 1335-1339.
6. Colonna M, Guizard AV, Schvartz C, Velten M, Raverdy N,
Molinie F, et al. 2007. A time trend analysis of papillary and
follicular cancers as a function of tumour size: a study of data
from six cancer registries in France (1983-2000). Eur J Cancer 43:
891-900.
7. Reynolds R, Weir J, Stockton D, Brewster D, Sandeep T, Strachan
M. 2005. Changing trends in incidence and mortality of thyroid
cancer in Scotland. Clin Endocrinol (Oxf) 62: 156-162.
8. How J, Tabah R.2007. Explaining the increasing incidence of
differentiated thyroid cancer. CMAJ 117: 1383-1384.
9. Leenhardt L, Grosclaude P, Chri-Challine L 2004. Thyroid
Cancer Committee. Increased incidence of thyroid carcinoma in
France: A true epidemic or thyroid nodule management effects?
Report from the French Thyroid Cancer Committee. Thyroid 14:
1056-1060.
10. Burden of Disease Study (2007). Department of Epidemiology,
Ministry of Health, Chile. Disponible en: http://epi.minsal.cl/epi/
html/invest/cargaenf2008/Informe%20final%20carga_Enf_2007.
pdf [consultado el 9 de abril de 2010].
11. World Bank (2009d). World Development Indicators. Washington
DC: World Bank. Disponible en: http://hdrstats.undp.org/en/
indicators/ [consultado el 9 de abril de 2010].
12. Fardella C, Jimnez M, Gonzlez H, Len A, Goi I, Cruz F,
Solar A, et al. 2005. Pathological characteristics of thyroid
microcarcinoma. A review of 402 biopsies. Rev Med Chile 113:
1305-1310.
13. Gursoy A. 2010. Rising thyroid cancer incidence in the world
might be related to insulin resistance. Medical Hypotheses 74:
35-36.
14. Ward MH, Kilfoy BA, Weyer PJ, Ward MH, Kilfoy BA, Weyer
PJ, et al. 2010. Nitrate intake and the risk of thyroid cancer and
thyroid disease. Epidemiology 21: 389-395.
Jaime Cerda L.1, Nevenka Vucetich B.2,

Lorena Mosso G.2
Departamento de Salud Pblica, Facultad de Medicina,
2
Departamento de Endocrinologa, Facultad de Medicina,
1
Correspondencia:
Dr. Jaime Cerda L.
Departamento de Salud Pblica
Facultad de Medicina
Marcoleta 434, Santiago,Chile.
Fax: (56-2) 633-1840
Email: jcerda@med.puc.cl
Abreviaturas
Revista Chilena de Endocrinologa y Diabetes

La lista siguiente seala las abreviaturas o siglas ms usadas internacionalmente que identifican unidades de medida, procedimientos, instituciones, etc. Estas abreviaturas o siglas se deben usar en el texto, tablas y figuras de los manuscritos
enviados para su publicacin en la revista. En los ttulos y en la primera aparicin en el resumen use la denominacin
completa y no su abreviacin.
Trmino
Abreviatura

o Sigla
cido desoxi-ribonucleico
DNA
cido ribonuclico
RNA
cido 5-hidroxi-indol-actico
5-HIAA
Actividad de renina plasmtica
PRA
Adenosina 5 monofosfato, bifosfato, trifosfato AMP, ADP, ATP
Adrenocorticotropina
ACTH
Adrenalina, Epinefrina
E
Anlisis de Varianza
ANOVA
Anticuerpos
Ac
Anticuerpos anti peroxidasa
Ac TPO
Antgeno carcino-embrionario
CEA
Calcitonina
CT
Centi- (prefijo)
c
Centmetro
cm
Concentracin de renina plasmtica
PRC
Cortisol
F
Corticosterona
B
Cromatografa lquida de alta resolucin
HPLC
Cuentas por minuto
cpm
Cuentas por segundo
cps
Curie
Ci
Deci- (prefijo)
d
Dehidro Testosterona
DHT
Deoxicorticosterona
DOC
Desintegraciones por minuto
dpm
Desintegraciones por segundo
dps
Desviacin Estndar
DS
Da
d
Dopamina, Dihidroxifenilalanina
DOPA
Ensayo inmuno enzimtico en fase slida
ELISA
Equivalente
Eq
Error Estndar
SE
Error Estndar de la Media
SEM
Estradiol
E2
Estriol
E3
Estrona
E1
Factor de Crecimiento Smil a Insulina
IGF
Factor de Trasformacin de Crecimiento
TGF
Factor de Necrosis Tumoral
TNF
Fosfatasas cidas
F Ac
Fosfatasas alcalinas
F Al
Globulina Trasportadora de Corticosteroides
CBG
Globulina Trasportadora de Hormonas Sexuales
SHBG
Globulina Trasportadora de Hormonas Tiroideas
TBG
Grado Celsius
C
Gramo
g
Trmino

Hora
Hormona Antidiurtica
Hormona de Crecimiento, Somatotropina
Hormona Estimulante de Melanocitos
Hormona Folculo Estimulante
Hormona Liberadora de ACTH
Hormona Liberadora de Gonadotropinas
Hormona Liberadora de TSH
Hormona Luteinizante
Hormona Paratiroidea
Hormona Liberadora de GH
Immunoglobulina
Interfern
Interleukina
Intramuscular
Intravenoso
Kilo- (prefijo)
Kilogramo
Litro
Metro
Micro- (prefijo)
Mili- (prefijo)
Milmetro cbico
Minuto
Molar
Mole
Nano- (prefijo)
No Significativo (trmino estadstico)
Noradrenalina, Norepinefrina
Nmero de observaciones (trmino estadstico)
Osmol
Osteocalcina
PCR por trascripcin reversa
Pptido Relacionado a PTH
Pico- (prefijo)
Probabilidad (trmino estadstico)
Progesterona
Prolactina
Promedio (trmino estadstico)
Radioinmunoanlisis
Reaccin de polimerasa en cadena
Revoluciones por minuto
Recin nacido
Resonancia Magntica
RNA de Ribosomas
RNA Mensajero
Abreviatura
o Sigla
h
ADH
HC
MSH
FSH
CRH
GnRH, LHRH
TRH
LH
PTH
GHRH
Ig
IFN
IL
im
iv
k
kg
l
m
m
mm3
min
M
mol
n
NS
NE
n
osmol
OC
RT-PCR
PTHrP
p
p
P
Prl
x
RIA
PCR
rpm
RN
RM
rRNA
mRNA
321
Abreviaturas
Trmino

Segundo
Semana
Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida
Sistema Nervioso Central
Somatostatina
Subcutneo
Sulfato de Dehidro Epi Androsterona
Testosterona
Tiroglobulina
Tirotropina
Tiroxina
Tiroxina Libre
Tomografa Axial Computarizada
Tuberculosis
Ultravioleta
Unidad Internacional
Valor Normal o de referencia
Velocidad de Sedimentacin Eritroctica
Versus
Abreviaturas de Instituciones
American Diabetes Association
Food and Drug Administration (EEUU)
Instituto de Salud Pblica (Chile)
Ministerio de Salud (Chile)
Nacional Institute of Health (EEUU)
Organizacin Mundial de la Salud
Organizacin Panamericana de la Salud
Sociedad Chilena de Endocrinologa y Diabetes
Abreviatura
o Sigla
s
sem
SIDA
SNC
SS
sc
DHEA-S
T
Tg
TSH
T4
T4L
TAC
TBC
UV
IU
VN
VHS
vs
Trmino

Virus de Inmunodeficiencia Humana
Vitamina D2, Ergocalciferol
Vitamina D3, Colecalciferol
1,25-dihidroxi-vitamina D2,
1,25-dihidroxi-ergocalciferol
1,25-dihidroxi-vitamina D3,
1,25-dihidroxi-colecalciferol
3,5,3-triyodotironina
3,3,5-triyodotironina, T3 reversa
3,5-adenosina monofosfato cclico
17-hidroxi progesterona
25-hidroxi-vitamina D2
25-hidroxi-ergocalciferol
25-hidroxi-vitamina D3
25-hidroxi-colecalciferol
24,25-dihidroxi-vitamina D3
24,25-dihidroxi-colecalciferol
ADA
FDA
ISP
MINSAL
NIH
OMS
OPS
SOCHED
Ntese que a ninguna abreviatura o sigla se le agrega s para indicar plural.
322
Abreviatura
o Sigla
VIH
Vit D2
Vit D3
1,25 (OH)2 D2
1,25 (OH)2 D2
1,25 (OH)2 D3
1,25 (OH)2 D3
T3
rT3
cAMP
17OHP
25OHD2
25OHD2
25OHD3
25OHD3
24,25 (OH)2 D3
24,25 (OH)2 D3

Diabetes y Enfermedad Endocrina

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Revista Chilena de

Varn 46 XX, un desorden del

Artculos por Invitacin

Estudio ecogrfico del ndulo tiroideo:

Ultrasonography of the thyroid

Revista Chilena de Endocrinologa y Diabetes (Rev. chil. endocrinol. diabetes)

Comit Editorial Asesor

Dr. Jos Manuel Lpez Moreno

Dra. C armen Carrasco M.

Dra. Gloria Lpez Stewart

Dr. Daniel Bunout Barnet

Dr. Fernando Cassorla G.*

Dpto. Endocrinologa P. Universidad Catlica de Chile

Pediatra Universidad de Concepcin

Dpto. Nutricin Facultad de Medicina Universidad de Chile

* Miembros evaluadores externos

La revista se reserva el derecho de hacer modificaciones de forma al

Los trabajos enviados son sometidos al sistema de revisin de pares; esta

Revista Chilena de Endocrinologa y Diabetes 2010

Todo cambio de direccin deber comunicarse oportunamente. La Revista no se responsabiliza

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46 XX disturbance of testicular sexual development.

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Ultrasonography of the thyroid nodule: diagnosis by pattern

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Residente Becario de Endocrinologa. Escuela de Medicina,

We report a 59 years old female with a history of nephrolithiasis and progressive

l hiperparatiroidismo primario (HPP) es una patologa

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un ndulo que result ser hiperplasia folicular coloidea. La

Figura 3. Evolucin intraoperatoria de la PTH. El punto cero

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g) Corresponda a una entidad patolgica distinta, el HPPN,

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puesta a la luz solar, con alimentacin completa y balanceada

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4. Lowe H, McMahon J, Rubin M, Bilezikian J, Silverberg S.