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2013;39(4):135---141
REVISTA ESPAOLA DE
MEDICINA LEGAL
www.elsevier.es/mlegal
ARTCULO ESPECIAL
PALABRAS CLAVE
Responsabilidad
profesional mdica;
Mala praxis;
Negligencia mdica;
Efectos adversos;
Errores mdicos;
Seguridad
del paciente;
Derecho mdico
KEYWORDS
Medical professional
liability;
Malpractice;
Medical negligence;
Adverse events;
Medical errors;
Patient safety;
Medical law
Resumen Las denuncias contra mdicos por presunta mala praxis son relativamente frecuentes en nuestro medio judicial, su abordaje jurdico y medicolegal es complejo, y los informes
periciales solicitados constituyen un reto para la medicina legal y forense. En este trabajo se
revisan los principales estudios realizados sobre los denominados efectos adversos en el medio
hospitalario, se diferencian de los errores y de las imprudencias, y se comenta que las edades
extremas de la vida, la asistencia compleja o urgente y la estancia hospitalaria prolongada
son algunas de las circunstancias que favorecen su presentacin. Se explica la intervencin
del mdico forense en estos casos y se describen los elementos necesarios para la valoracin
pericial. Finalmente, se ofrecen unos consejos prcticos para la elaboracin del informe pericial, haciendo nfasis en la crucial importancia de tener una slida formacin medicolegal
para realizar dichos informes, adems de tener amplios conocimientos en la materia mdica a
peritar.
2013 Asociacin Nacional de Mdicos Forenses. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los
derechos reservados.
0377-4732/$ see front matter 2013 Asociacin Nacional de Mdicos Forenses. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2013.07.002
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A. Pujol-Robinat et al
consultant in a judicial setting needs a sound medicolegal training to do these reports, besides
to have an extensive knowledge in the specic medical specialty concerned.
2013 Asociacin Nacional de Mdicos Forenses. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights
reserved.
Introduccin
Las denuncias contra mdicos por presunto error, imprudencia o negligencia profesional han experimentado un gran
aumento en Espa
na en las ltimas 3 dcadas, de forma
parecida a lo que ha ocurrido en otros pases de Europa
y Norteamrica, as como de otras partes del mundo. Sin
embargo, en los ltimos a
nos ha habido una tendencia a
la estabilizacin en el nmero de reclamaciones judiciales en Catalu
na en general1 y en la ciudad de Barcelona en
particular (g. 1)2 .
En el perodo de 1984 a 2004 se realizaron diferentes estudios en Estados Unidos, Australia, Reino Unido,
Dinamarca, Nueva Zelanda y Canad, para determinar las
caractersticas epidemiolgicas de los llamados efectos
adversos (EA) producidos en el mbito hospitalario3---10 . El
Harvard Medical Practice Study, que valor la incidencia
y naturaleza de los EA, as como posibles negligencias en
pacientes hospitalizados en el estado de Nueva York en el
a
no 1984, revisando 30.121 historias clnicas de 51 hospitales, es el trabajo de referencia en el estudio de los EA
hospitalarios3,4 .
Los investigadores estadounidenses denen el EA como
una lesin o complicacin que da lugar a incapacidad,
muerte o prolongacin de la estancia hospitalaria, y que est
causada por el sistema sanitario, ms que por la enfermedad del paciente11 . En los mencionados trabajos se encontr
una incidencia de EA entre el 3,7% y el 16,6% de todas las
historias clnicas revisadas en cada centro. La mayora de
los estudios consider evitables cerca del 40% de los EA
identicados. Asimismo, los investigadores estadounidenses
tambin valoraron la asociacin entre los EA y la posible
negligencia, que se consider en un 27,6% en el trabajo del
Harvard Study4,11 , en un 32,6% en el trabajo de Utah, y en
un 27,4% en el de Colorado5,11 . Es decir, que casi la tercera
parte de los EA valorados en dichos hospitales se consideraron originados por actuaciones mdicas negligentes.
Debe diferenciarse un EA de un error mdico y de lo
que se considera judicialmente como negligencia (trmino
jurdico). Una cosa es una complicacin, otra que dicha complicacin sea debida a un error mdico y, nalmente, existe
lo que jurdicamente se considera negligencia, que se dene
como un fallo grave en la realizacin de un acto mdico,
que no se ajusta a la lex artis para una especialidad determinada. La negligencia ocurre cuando el grado del error excede
la normopraxis aceptada. Es decir, la presencia de un error es
una condicin necesaria pero no suciente para la existencia
de una negligencia4,12 .
En cuanto a la tipicacin de los EA, el Harvard Study
encontr como ms frecuente el asociado al uso de medicamentos (19%), seguido de la infeccin de la herida quirrgica
(14%) y las complicaciones tcnicas (13%). Un 48% de los EA
se asociaron a la ciruga3,4 . En dicho estudio los EA implicaron una incapacidad transitoria en un 70% de los casos,
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Figura 1 Solicitudes de pruebas periciales sobre presunta mala praxis mdica en el Servicio de Clnica Medico-Forense de Barcelona
(IMLC) en el perodo de 2003 a 2012.
basada en la culpa y el silencio12,22 . Hoy en da, la seguridad del paciente es una preocupacin y una prioridad muy
importante tambin en Espa
na23---25 . De hecho, Aranaz et al.
concluyen que el conocimiento de los tipos de EA que son
evitables y la identicacin de los factores predictivos que
se asocian con ellos, nos permitir desarrollar estrategias
que mejoren la seguridad de la asistencia sanitaria12 .
Tambin queremos destacar que en los ltimos a
nos la
mayora de autores son partidarios de que cuando existe un
EA debido o no a un error mdico, lo ms correcto es comunicarlo al paciente. De hecho la falta de una explicacin, o de
una disculpa al paciente, si fuera apropiada, puede ser muy
mal valorada por el enfermo y en algunos casos puede convertirse en un poderoso estmulo para presentar una queja
o incluso una denuncia judicial26,27 . Hay trabajos que revisan la comunicacin de errores a los pacientes22,28 , y otros
que remarcan el hecho de que los pleitos por mala praxis
a menudo se producen cuando aparece un EA inesperado,
acompa
nado de una falta de empata del mdico, junto a
una sensacin de ocultacin de informacin esencial29 . Es
decir, es fundamental cuidar al mximo la relacin del
mdico con el paciente13,30,31 .
Por lo tanto, aunque muchos mdicos creen que revelar
los errores a los pacientes o familiares puede estimular las
denuncias, los expertos en seguridad del paciente creen que
es importante comunicar los errores22,28,29,31,32 .
Deseamos resaltar que en Espa
na, como en otros pases33 ,
tambin se ha abordado el problema de la seguridad de los
pacientes en Atencin Primaria34 y que se estn desarrollando unidades funcionales de seguridad de los pacientes
en dicho mbito35 .
Este trabajo pretende abordar los criterios fundamentales para realizar un dictamen medicolegal en reclamaciones
judiciales por presunta mala praxis mdica (MPM). En primer
lugar, debe conocerse lo que solicitan los jueces, el Ministerio Fiscal y los tribunales en los casos de denuncias mdicas,
se abordar cules son los elementos necesarios para llevar
a cabo correctamente el informe, se discutir la propuesta
de una gua para la elaboracin de la pericial y, nalmente,
se darn unos consejos prcticos para efectuar el informe.
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Tabla 1 Intervencin del mdico forense en los casos de
denuncias por presunta mala praxis mdica
Asesorar al magistrado/juez en el caso en particular y
en el interrogatorio de los denunciados
Elaborar un informe medicolegal completo sobre la
praxis mdica realizada
Emitir informes relativos a algunas cuestiones concretas
del caso
Realizar informes aclaratorios del dictamen ya realizado
Valorar el da
no corporal del perjudicado
Practicar la autopsia judicial en los casos de muerte por
presunta mala praxis mdica
Raticar el informe emitido ante el juez y las partes
Intervenir en el acto del juicio oral
La historia clnica
Documento medicolegal de primer orden, es el elemento
esencial para la valoracin de la praxis mdica. Permite el
estudio de la relacin entre los profesionales y los usuarios,
y es sin duda el reejo de la relacin mdico-paciente41 .
El anlisis medicolegal minucioso de toda la documentacin mdica que integra la historia clnica permite valorar
aspectos esenciales tales como: retrasos y errores diagnsticos, la informacin facilitada al paciente, el seguimiento
mdico y de enfermera realizado, la indicacin y tcnica
quirrgica empleada, el seguimiento y control anestsico, el
tratamiento mdico administrado, e incluso permite detectar defectos de organizacin asistencial.
A. Pujol-Robinat et al
Shojania et al.42 , basndose en una bsqueda bibliogrca,
concluye la importancia de la autopsia en la investigacin.
As mismo, la valora como un elemento de calidad de la
prctica asistencial. Los hallazgos autpsicos son fundamentales para correlacionarlos con los diagnsticos clnicos que
previamente se han establecido y as poder valorar si se
han producido errores diagnsticos o bien enfermedades no
diagnosticadas previamente.
El autor, clasica los errores en 2 grandes tipos: los graves, los cuales han condicionado la muerte del paciente y
los de tipo i que seran aquellos que de alguna manera han
inuido en la evolucin nal del paciente. Tambin reere
que entre el 1 y 5% de los casos, a pesar de realizar una
autopsia tcnicamente correcta, no puede llegarse a ningn
diagnstico de causa de muerte42 .
As pues, entendemos que el informe de autopsia constituye uno de los elementos fundamentales del informe
pericial medicolegal en materia de RPM, puesto que en
muchas ocasiones permitir establecer la relacin de causalidad entre el fallecimiento y la presunta MPM43,44 .
Protocolos asistenciales
En algunas circunstancias, ser necesario conocer los protocolos asistenciales y guas de prctica clnica aprobados por
las diferentes sociedades cientcas, as como los protocolos
propios de la institucin asistencial donde se ha producido
la posible mala praxis.
El informe de autopsia
Interconsulta especializada
En algunos fallecimientos derivados de una situacin de posible MPM no se realiza autopsia. El estudio realizado por
La superespecializacin en medicina exige que los mdicosforenses sean honestos en reconocer sus limitaciones40 .
Bibliografa
Es aconsejable realizar una consulta bibliogrca con la nalidad de conrmar o bien recabar informacin actualizada
sobre el caso a peritar.
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As pues, debe tenerse en cuenta que el aspecto clave de
las periciales en los supuestos de presunta MPM es valorar si
ha existido o no una falta mdica (error por accin u omisin
o falta del deber de cuidado, todos de caractersticas graves), comprobar y valorar el da
no, y establecer la relacin
de causalidad entre la posible falta mdica y el perjuicio
ocasionado36,47,48,51,55 .
En cuanto a la valoracin de un error, consideramos los
errores por accin y por omisin. Los errores por accin
indican un acto incorrecto, como la administracin de un frmaco inadecuado, equivocando el paciente o en el momento
incorrecto56 . Un error por omisin es un fallo en la accin,
como un diagnstico equivocado, una evaluacin retrasada
o un fallo en la prescripcin de un frmaco necesario56 .
De todas formas, debe recordarse que la existencia de un
error no implica necesariamente imprudencia o negligencia,
desde un punto de vista jurdico. Adems, ha de probarse
que la accin u omisin incorrectas estn muy por debajo
del nivel exigido de la praxis mdica habitual en casos y
circunstancias similares al valorado, es decir, que no se ajusten a la Lex Artis4,30,31 . Por ejemplo, un caso relativamente
frecuente de valoracin pericial es el de los errores diagnsticos. Segn Ruiz Vadillo, un error diagnstico nunca es
motivo de una imprudencia penal, a no ser que se demuestre que se ha cometido por una ignorancia mdica grave
e inexcusable57,58 . Por lo tanto, debe realizarse un estudio
comparativo de la praxis mdica realizada en el caso concreto, en relacin a la praxis mdica correcta en dicho caso,
o Lex Artis ad Hoc47,51 . Es decir, del diagnstico, tratamiento
y seguimiento clnico aplicados en relacin a los procedimientos diagnsticos y teraputicos habitual y comnmente
aceptados en un caso como el que hemos de peritar4,47,51 .
Finalmente, en estas periciales a veces muy complejas,
no pueden darse ms que normas generales y, posteriormente, debe individualizarse el caso concreto36,45,57---59 ,
solicitar y estudiar todos los elementos fundamentales para
llevar a cabo una buena pericial, valorando si el acto mdico
se ajusta a la Lex Artis y realizar un informe medicolegal
completo que intente responder a las preguntas claves de la
pericial.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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