ORIGINAL

Adecuacin de la prctica clnica a la evidencia cientfica

en el tratamiento de las convulsiones febriles
C. Ochoa-Sangrador a, J. Gonzlez de Dios b
CONSISTENCY OF CLINICAL PRACTICE WITH THE SCIENTIFIC
EVIDENCE IN THE MANAGEMENT OF FEBRILE SEIZURES
Summary. Introduction. An important inconsistency exists between the evidence available about the management of febrile
seizures (FC) and its application in real practice. Aim. To value the degree of appropriateness of current management of FC.
Materials and methods. Structured review of the articles on appropriateness published in biomedical literature. Methodological
analysis and qualitative synthesis. Results. The evidence available on the diagnosis and treatment of the FC is little. Except
for the related to the preventive treatment of recurrences of FC, the rest of the evaluation criteria is based on the opinion of
experts or methods of consensus. Eight articles have been identified that reflect the following problems: insufficient or
excessive use of antiepileptic drugs during the seizures, unnecessary accomplishment of lumbar puncture, sanguineous
analysis, neuroimage studies or electroencephalograms, and prescription of preventive treatments in simple FC. The
methodological quality of the reviewed papers is little and its heterogeneity prevents the quantitative synthesis. Conclusions.
The management of FC must be reviewed since an important part of the decisions of the clinical practice is not always
sustained in a valid scientific evidence. We only have sufficient evidence on the effectiveness and security of the anticonvulsant
treatments to the prevention of the recurrences. [REV NEUROL 2006; 43: 67-73]
Key words. Clinical guidelines. Evidence-based medicine. Febrile seizures. Medical audits. Physicians practice patterns.
Unnecessary procedures.

INTRODUCCIN
Los pediatras se enfrentan al desafo de proporcionar una asistencia de calidad en un entorno cambiante, en el que se incrementan da a da las opciones teraputicas y diagnsticas y
aumentan las expectativas de los familiares de los nios. En
contraposicin soportan una importante presin para limitar
el consumo de recursos y controlar la gestin. En este escenario
complejo, surge una pregunta: se toman las mejores decisiones
clnicas posibles?
De un anlisis crtico de la prctica clnica se puede concluir
que sta ha consagrado el uso de procedimientos diagnsticos y
teraputicos que no han probado su eficacia en estudios cientficos [1]. Por otra parte, existe una variabilidad injustificada en la
prctica mdica y con frecuencia sta se realiza de forma inapropiada [2-6].
En un intento de reducir la variabilidad y mejorar la idoneidad de la prctica clnica, ha surgido en la ltima dcada un
movimiento conocido como medicina basada en la evidencia o
en pruebas (MBE), que trata de facilitar el acceso a los resultados de la investigacin clnica disponibles, analizarlos y presentarlos de manera que constituyan una ayuda en la toma de decisiones clnicas [7]. Si la MBE se aplica coherentemente debera
reflejarse en un cambio en los patrones de actuacin mdica. Sin
embargo, en el ejercicio de la pediatra se encuentran algunos
problemas que dificultan el proceso de realizacin de la investigacin en la prctica [8]: escasez de ensayos clnicos peditricos, predominio de los estudios de tamao pequeo y heterogneos, escasa efectividad de muchas intervenciones, problemas
Aceptado tras revisin externa: 13.02.06.
a

Servicio de Pediatra. Hospital Virgen de la Concha. Zamora. b Servicio de

Pediatra. Hospital Universitario de San Juan. Universidad Miguel Hernndez. Alicante, Espaa.
Correspondencia: Dr. Carlos Ochoa Sangrador. Jardines Eduardo Barrn,
1 bis, 3. E-49018 Zamora. E-mail: cochoas@meditex.es
2006, REVISTA DE NEUROLOGA

REV NEUROL 2006; 43 (2): 67-73

de acceso a la evidencia, sobrecarga de informacin, falta de

formacin, presiones familiares, interferencias sociales, etc.
El proceso de aplicacin de la MBE debera completarse
con la realizacin de auditoras de la propia prctica clnica que
permitan evaluar cmo es y de qu manera se sustenta en una
evidencia razonable [9,10].
Las convulsiones febriles (CF) son un problema comn en
la infancia, ya que hasta un 5% de los nios tiene el antecedente de al menos una CF [11]. Constituyen la manifestacin convulsiva ms frecuente en los primeros aos de vida. Pueden
definirse como convulsiones desencadenadas por la fiebre, que
no est originada por una infeccin del sistema nervioso central, en nios de 6 meses a 5 aos de edad sin anomalas neurolgicas previas [12]. La mayora de ellas se cataloga como simple por su corta duracin (menos de 15 minutos), su extensin
(no focales) y la ausencia de recurrencia en el transcurso de 24
horas, y presenta un excelente pronstico, al margen de que se
repitan las convulsiones, hecho que puede ocurrir en un tercio
de los casos [13]. En funcin del centro y el facultativo que los
atiendan, estos nios podrn ser ingresados y sometidos a variados procedimientos diagnsticos y teraputicos, a pesar de que
no existan pruebas firmes que los apoyen. El anlisis de la adecuacin del tratamiento del nio con CF a la evidencia cientfica constituye un buen entorno donde ilustrar los problemas
comunes y especficos que entraa la realizacin de una prctica clnica basada en las mejores pruebas cientficas.
En este artculo nos planteamos valorar el grado de idoneidad de la prctica peditrica en el manejo de las CF en la infancia, por medio de una revisin bibliogrfica estructurada y explcita, para obtener las mejores pruebas cientficas sobre adecuacin publicadas en la bibliografa biomdica.

MATERIALES Y MTODOS
Con el objeto de evaluar la idoneidad de la prctica clnica en relacin con
las CF en la infancia, a travs de los estudios realizados hasta el momento y

67

C. OCHOA-SANGRADOR, ET AL

Tabla I. Jerarquizacin de la evidencia (modificado de [23]).

Tabla II. Criterios de evaluacin de adecuacin considerados.

Basada en al menos un ensayo clnico aleatorizado y controlado,

con diseo correcto, en la poblacin objeto de la recomendacin

Tratamiento de la crisis convulsiva

II

Sugerida por ensayos clnicos no aleatorizados o con otras

limitaciones metodolgicas (II-1), ensayos clnicos aleatorizados
realizados en poblacin diferente, estudios de cohortes, estudios
de casos y controles (II-2), y otros estudios no controlados
con resultados espectaculares (II-3)

III

Basada en la opinin de expertos o en estudios descriptivos

disponibles en las fuentes bibliogrficas, se ha realizado una bsqueda bibliogrfica en la bases de datos Medline (PubMed), Embase e ndice Mdico Espaol. En PubMed se emple la siguiente estrategia: (inappropriate
OR appropriate OR appropriateness OR unnecessary procedures[MESH]
OR quality assurance, health care[MESH] OR utilization review
[MESH] OR medical audit[MESH] OR guideline adherence[MESH]
OR process assessment (health care)[MESH] OR quality indicators,
health care[MESH] OR decision making[MESH] OR physicians practice patterns[MESH]) AND seizures, febrile. Sin aplicar limitaciones en
funcin de tiempo o edad, esta bsqueda recuperaba 60 artculos. Para Embase se emple una combinacin de bsqueda similar con los mismos descriptores, y se recuperaron 57 artculos, de los que slo 9 suplementaban la
bsqueda anterior. Para el ndice Mdico Espaol slo empleamos los descriptores alternativos crisis febriles y convulsiones febriles, de manera
que se identificaron 9 artculos. Finalmente se completaron las bsquedas
revisando las referencias de los artculos encontrados.
Slo un pequeo porcentaje de los trabajos revisados corresponda a
estudios de evaluacin de la prctica clnica. Considerando el escaso nmero de estudios encontrados, se incluyeron algunas series de casos descriptivas sin criterios de evaluacin (a priori o a posteriori), que aportaban informacin de utilizacin. Se desecharon de esta revisin las encuestas a personal sanitario sobre conocimientos, actitudes o aptitudes clnicas (sin revisin de la prctica real), y las encuestas a pacientes o familiares. No se
encontraron estudios de adecuacin de la hospitalizacin (ingreso o estancia), ni estudios de control de calidad o acreditacin.
Los criterios de valoracin analizados se seleccionaron a partir de las recomendaciones incluidas en las principales guas de prctica clnica [12,1419] y algunas revisiones sistemticas [20-22]. En la tabla I se presentan los
grados de evidencia utilizados [23] y en la tabla II los criterios de valoracin
seleccionados. Ante la gran heterogeneidad de los estudios revisados no se
calcularon medidas de sntesis de los indicadores de idoneidad.
La validez y aplicabilidad de los distintos estudios se valoraron siguiendo
la gua de interpretacin de la bibliografa propuesta por el Evidence-Based
Medicine Working Group para revisiones de utilizacin de tecnologa o auditoras clnicas [24] (Tabla III).

El tratamiento anticonvulsionante debe instaurarse lo antes posible,

slo si la crisis se prolonga (nivel III) [12,18,19]. La amplia experiencia
existente con el diacepam rectal lo convierte en el tratamiento de
referencia (nivel III) [12]. No existe informacin suficiente para
recomendar otros tratamientos de accin ms rpida, como el
midazolam intranasal o bucal (nivel II) [59,60]
Actitud tras el episodio convulsivo
En un nio que presenta convulsiones y fiebre se debera considerar la
meningitis hasta que se descarte si tiene somnolencia antes de la crisis,
rigidez cervical, erupcin petequial, fontanela abombada o estado
comatoso una hora despus (Glasgow < 15) (nivel III) [16,17]
Debe considerarse el ingreso de los nios con una primera CF
simple si son menores de 12 meses. Debe valorarse la observacin
en urgencias al menos 2 horas en los nios de 12 a 18 meses y en
los que han recibido tratamiento antimicrobiano previo (nivel III) [16,17]
Puede considerarse la realizacin de una puncin lumbar en nios
con una primera CF que sean menores de 12 meses (para algunos,
18 meses) o que hayan recibido tratamiento antimicrobiano previo,
aunque no tengan signos o sntomas de meningitis (nivel II) [14,16].
No obstante, habra que realizar 200 punciones lumbares para
detectar un caso de meningitis no sospechada [34]
Un nio con una crisis convulsiva febril compleja (> 15 minutos,
repeticin en < 24 horas, focales) debe ser observado estrechamente
(ingreso) y revisado a las 2 horas para decidir la necesidad de realizar
una puncin lumbar (nivel III) [12,16,17]
Se considera contraindicada la realizacin de una puncin lumbar ante:
disminucin de conciencia (Glasgow < 13), signos de shock sptico,
enfermedad meningoccica invasiva con signos hemorrgicos, signos
de hipertensin endocraneal, signos neurolgicos focales y facilidad
para el sangrado (nivel III) [16]
Los nios con CF sin foco aparente de infeccin pueden ser observados
durante al menos 2 horas, o bien dados de alta si estn bien y los
cuidadores tienen un buen acceso sanitario (nivel III) [16,17]
Tras una primera CF simple, no est indicada la realizacin rutinaria
de hemograma, ni determinacin srica de glucosa, electrolitos,
calcio, magnesio o fsforo (nivel III) [12,14,61]. Las pruebas realizadas
se basarn en la evaluacin de la fiebre. Se debe valorar el control
de glucemia capilar en nios con convulsiones o somnolencia
persistentes (nivel III) [12,17]
Pruebas diagnsticas posteriores
No se recomienda la realizacin de EEG
despus de una primera CF simple (nivel III) [14]
No se recomienda la realizacin de un EEG en pacientes
con crisis febriles complejas. La realizacin de un EEG
no ofrece informacin til (nivel III) [62,63]

RESULTADOS
De todos los trabajos revisados se seleccionaron finalmente ocho artculos
[25-32], cuyos criterios, metodologa y resultados se resumen en la tabla IV.
Estos estudios de evaluacin de la prctica clnica peditrica en el manejo
de las CF estn publicados en el Reino Unido (tres trabajos), EE. UU. (dos
trabajos) y pases de Asia-Oceana (tres trabajos). La mayora incluye pacientes hospitalizados (predominan primeras CF simples), salvo un trabajo
dedicado a estados convulsivos [29] y otro a CF en el primer ao de vida
[32]. Slo tres trabajos incluyen muestras de ms de 100 pacientes, y cada
uno de ellos alcanza alrededor de 500 casos [25,26,28]. Slo dos estudios
consideraban a priori criterios de idoneidad basados en guas de prctica
clnica o recomendaciones institucionales [27,29].

DISCUSIN
Este estudio revela que hay poca informacin sobre el grado de
adecuacin de la prctica clnica a la evidencia cientfica en el
manejo de las CF, aunque la informacin disponible sugiere que

68

No se recomienda la realizacin de pruebas de neuroimagen (TC

o RM) rutinarias en nios con una primera CF simple (nivel III) [14],
y es excepcional el hallazgo de anomalas en las complejas [62,64].
Se desaconseja la realizacin de una radiografa craneal (nivel III) [14]
Tratamiento para la prevencin de recurrencias
No se recomiendan el uso de anticonvulsionantes para prevenir
recurrencias, de forma continua o intermitente, en nios con
1 o ms CF simples, por los riesgos derivados del tratamiento
(efectos adversos) (nivel II) [12,15]
El fenobarbital y el cido valproico, administrados de forma
continuada, son eficaces para prevenir recurrencias
(NNT fenobarbital: 8; NNT cido valproico: 4) (nivel I) [15,21]
El diacepam oral, administrado de forma intermitente en presencia
de fiebre, no es ms eficaz que el placebo (nivel I) [15,21]
CF: convulsin febril; EEG: electroencefalograma; NNT: nmero de pacientes que
ser necesario tratar; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada.

REV NEUROL 2006; 43 (2): 67-73

CONVULSIONES FEBRILES

Tabla III. Gua de interpretacin de auditoras clnicas (modificado de [24]).

Son vlidos los criterios de evaluacin?
Se utiliz un proceso explcito para identificar la evidencia disponible?
Cul es la calidad de la evidencia utilizada para formular los criterios?
Se utiliz un proceso explcito, sistemtico
y fiable para recabar la opinin de expertos?
Los criterios de evaluacin estn asociados
con los resultados de salud de los pacientes?
Se aplicaron apropiadamente los criterios de evaluacin?
El proceso de aplicacin de los criterios fue fiable, sin sesgos y firme?
Se han realizado estudios de sensibilidad para valorar
el impacto de la incertidumbre asociada con las evidencias
y resultados considerados en el diseo de los criterios?
Puede utilizar los criterios de evaluacin
en el contexto de su propia prctica clnica?
Son relevantes los criterios para el contexto de su prctica?
Se ha examinado la viabilidad de la utilizacin
de los criterios en contextos similares al suyo?

dicha adecuacin es insuficiente. Es posible que la utilizacin

de criterios de bsqueda ms inespecficos hubiera permitido
obtener ms series descriptivas de casos, pero previsiblemente
no verdaderos estudios de evaluacin de la prctica clnica. Por
otra parte, el variado abordaje que los distintos autores han empleado para analizar la prctica clnica nos impide realizar sntesis cuantitativas, aunque los problemas observados se repiten
en distintos estudios.
Encontramos los siguientes ejemplos de inadecuacin de la
prctica clnica en el manejo de las CF: insuficiente o excesivo
uso de anticonvulsionantes en las crisis, realizacin injustificada de punciones lumbares, analticas sanguneas, estudios de
neuroimagen o electroencefalogramas, y prescripcin de anticonvulsionantes preventivos en CF simples (Tabla IV). Existe
una gran variabilidad en la utilizacin de todos estos procedimientos entre hospitales [25,26], aunque es menor en los centros peditricos que en los generales [26]. Al analizar la evolucin a lo largo del tiempo, puede observarse que la utilizacin
de la puncin lumbar especialmente en nios de menos de 18
meses ha descendido, probablemente como resultado de publicaciones [33,34] y recomendaciones institucionales [15,17,35]
en las que se desaconsejaba el uso rutinario que se propugnaba
en anteriores guas clnicas [12].
Parte de la heterogeneidad observada en el manejo de las CF
se relaciona con las diferencias existentes entre sistemas sanitarios y contextos culturales. Por ejemplo, la probabilidad de ingreso por CF en Estados Unidos [26] sistema de una base privada importante es mucho menor que en otras reas con sistemas sanitarios fundamentalmente pblicos.
Con respecto a la metodologa de los estudios revisados,
hemos podido comprobar la existencia de una gran heterogeneidad en la procedencia y tipo de pacientes incluidos y parmetros de utilizacin considerados. El diseo ms frecuente fue la
revisin retrospectiva de historias clnicas, seleccionadas a partir de la bsqueda de cdigos diagnsticos relacionados en registros de admisin hospitalarios. Si realizamos una valoracin

REV NEUROL 2006; 43 (2): 67-73

crtica de stos (Tabla III), podemos encontrar limitaciones importantes que podran comprometer su validez externa y aplicabilidad. La mayora de los estudios no emplea criterios explcitos de idoneidad, y presenta datos descriptivos que, no obstante, son fciles de interpretar, por lo que sus resultados pueden
ser vlidos, aunque no necesariamente aplicables a nuestro medio. Los pocos estudios en que se usaron criterios de adecuacin asumieron como fuente de evidencia la recogida en guas
de prctica clnica de referencia, la cual no se revis ni se adapt. En cuanto a los promotores y responsables de los estudios,
es importante sealar que en su mayora fueron grupos de trabajo formados por profesionales con inters clnico y no por auditores institucionales.
Llama la atencin que, a pesar de que las CF son un problema muy frecuente que consume gran cantidad de recursos, existen pocos trabajos con diseos epidemiolgicos firmes que
hayan estudiado la utilidad de los procedimientos diagnsticos
y teraputicos disponibles. Tan slo disponemos de evidencia
suficiente sobre la eficacia y seguridad de los tratamientos anticonvulsionantes para la prevencin de recurrencias (Tabla II)
[21]. Por ello, las guas de prctica clnica y recomendaciones
institucionales existentes sustentan mayoritariamente sus consejos en la opinin de expertos con o sin mtodos de consenso
[12,14-16,35]. Algunos de los niveles de evidencia considerados por nosotros pueden ser discutibles, aunque no deben influir en el contenido de las recomendaciones.
Por tanto, gran parte de la prctica clnica en este escenario
debe realizarse en presencia de incertidumbre. La gran variabilidad existente entre facultativos y hospitales ilustra este problema. Aun considerando esta limitacin, las recomendaciones
existentes se han difundido sobradamente y son fcilmente accesibles. Por ello, consideramos que tanto los pediatras como
otros profesionales sanitarios involucrados en la asistencia a estos pacientes deberan estar familiarizados con ellas, y stas
verse reflejadas en su prctica clnica.
Los pediatras nos enfrentamos a numerosos problemas que
dificultan la aplicacin de la evidencia cientfica a nuestra prctica clnica (Tabla V). Con frecuencia, esta prctica resulta
inadecuada, fundamentalmente porque nos vemos obligados a
tomar decisiones con incertidumbre, influidos por mltiples
factores personales, sociales y econmicos, enormemente cambiantes [36,37]. Se han invocado algunas dificultades especficas para justificar el uso excesivo de procedimientos en los
pacientes con CF: incertidumbre diagnstica en nios menores
de 18 meses, presin y ansiedad familiar, desconocimiento del
carcter benigno de este problema, temor a la aparicin de complicaciones y efectos adversos, y falta de acuerdo con las recomendaciones oficiales [33].
Al analizar la bibliografa cientfica publicada, podemos comprobar la existencia de una gran desproporcin entre la gran
inversin destinada a investigacin clnica y la escasa aunque
creciente atencin dedicada a que sus resultados se apliquen
en la prctica clnica rutinaria [38,39]. Tambin podemos observar que los sistemas clsicos de formacin mdica continuada se han mostrado insuficientes para cambiar los patrones de
conducta de los mdicos y los resultados de salud de sus pacientes [8,40].
En los ltimos aos, se han puesto en marcha diversas iniciativas para promocionar la prctica clnica basada en la evidencia (o en pruebas). Entre ellas podemos sealar las iniciativas de distintas instituciones y sociedades cientficas para crear

69

C. OCHOA-SANGRADOR, ET AL

Tabla IV. Estudios de evaluacin de la prctica clnica sobre convulsiones febriles (CF).
Autor, ao, pas

Prctica evaluada

Metodologa. Criterios evaluacin

Resultados reseables

Sweeney [25] 1996

Reino Unido

557 nios ingresados en 8 hospitales

durante 6 meses con CF
(el 83% primeras y simples).
Procedimientos diagnsticos
y teraputicos

Revisin retrospectiva de historias.

Estudio descriptivo sin criterio de
adecuacin.
Comparacin con gua britnica [12]

Ingreso > 24 horas: 57%

Puncin lumbar: 11,5% (el 32,2%
de los menores de 12 meses).
Gran variabilidad del uso de antibiticos
entre hospitales (23-78%).
TC/RM craneal: 2%

Hampers [26] 2000

EE. UU.

Pacientes de 6 meses a 5 aos

atendidos por CF simples en
2 servicios de urgencias peditricos
(125 casos) y 5 generales (330 casos)
Ingresos, tratamientos y pruebas
diagnsticas

Revisin retrospectiva de historias.

Sin criterio de idoneidad

Diferencias entre las urgencias

peditricas y generales en:
Ingreso: el 4% frente al 18%
Puncin lumbar: el 22% frente al 33%;
electrolitos en suero: el 22% frente al 50%;
antibiticos parenterales: el 22% frente al 56%;
sin diferencias en la TC craneal, el EEG
o anticonvulsionantes

Kwong [27] 2003

Hong Kong

74 casos de CF ingresados
(el 85% simples; el 61% primeras).
Procedimientos diagnsticos
y teraputicos inapropiados

Revisin retrospectiva de historias.

Criterio: recomendaciones de
la AAP [14,15] y gua britnica [12]

Procedimientos inapropiados:
EEG: 11%; puncin lumbar en CF simples: 1%;
TC craneal en CF simples: 2%; electrolitos,
urea, calcio: 90%; anticonvulsionantes de
mantenimiento: 2%.

Ling [28] 2000

Malasia

448 CF ingresadas en 2 aos

(60% CF simples).
Indicaciones y rechazo
de punciones lumbares

Revisin retrospectiva de historias.

Sin criterio de indoneidad

Indicacin de puncin lumbar: 17,2%;

rechazo familiar: 24,7%; sin motivo
justificado: 15,7%

Chin [29] 2004

Reino Unido

98 estados convulsivos ingresados

en una UCI peditrica, que incluyen
un 31% de CF prolongadas.
Tratamiento previo al ingreso

Revisin retrospectiva de historias.

Criterio: gua del Advanced
Paediatric Life Support [18,19]

Anticonvulsionantes prehospital: 49%

(diacepam o loracepam); mediana
tiempo de retraso: 35 minutos
Dosis bajas: 55%; altas: 5%
Ms de 2 dosis prehospital
asocian depresin respiratoria

Dawson [30] 1994

Australia

Muestra aleatoria de 100 CF

ingresadas en un hospital.
Procedimientos diagnsticos
y teraputicos

Revisin retrospectiva de historias.

Sin criterio de idoneidad

Puncin lumbar: 12%; radiografa craneal: 1%;

urea, electrolitos: 31%; anticonvulsionantes
al alta: 6% (fenobarbital)

Gerber [31] 1981

EE. UU.

100 ingresos consecutivos por

primera CF simple en un hospital.
Procedimientos diagnsticos
y teraputicos

Revisin retrospectiva de historias.

Sin criterio de idoneidad

Puncin lumbar: 81%; urea, electrolitos,

calcio: 78%; radiografa craneal: 20%;
EEG: 17%

Carroll [32] 2000

Reino Unido

30 nios menores de 1 ao con una

primera CF (13 de 1989 y 17 de 1998).
Puncin lumbar

Revisin retrospectiva de historias.

Estudio de tendencia
(gua britnica [12])

Puncin lumbar:
1989: 61,5%
1998: 0%

AAP: American Academy of Pediatrics; EEG: electroencefalograma; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada; UCI: unidad de cuidados intensivos.

y difundir guas de prctica clnica [41-48] y las de grupos de

revisin sistemtica y sntesis de la evidencia, como la Colaboracin Cochrane [49]. Asimismo, resulta de inters la aparicin
de publicaciones secundarias de sntesis y anlisis de la evidencia [50] y la de los archivos de temas valorados crticamente
[51]. La Colaboracin Cochrane y las guas de prctica clnica
son dos herramientas esenciales en la prctica de la MBE. Desde un punto de vista didctico, podemos dividir las fuentes de
informacin bibliogrficas en dos grandes grupos, con base en
el paradigma de la MBE: fuentes de informacin primaria o
tradicionales (por ejemplo, revistas biomdicas, libros de texto y bases bibliogrficas, que aportan la informacin cientfica,
pero no siempre avalada por una valoracin crtica) y fuentes de
informacin secundaria (suelen llevar implcita la valoracin
crtica de los documentos, para analizar su validez, relevancia y
aplicabilidad). En la tabla VI se enumeran las escasas fuentes de
informacin secundaria obtenidas a travs de TRIPdatabase
(http://www.tripdatabase.com), metabuscador de MBE, mediante la palabra clave febrile seizures en el apartado title.

70

Las guas de prctica clnica son recomendaciones desarrolladas sistemticamente para ayudar a los mdicos y a los pacientes a decidir sobre la atencin sanitaria ms apropiada en
circunstancias clnicas concretas, y contribuyen a disminuir la
variabilidad en la prctica clnica. Sin embargo, la creacin y
difusin de guas de prctica clnica ha reflejado un escaso
impacto en los patrones de conducta de los mdicos [39,52]. En
diversos estudios se ha constatado el escaso grado de conocimiento que muchos pediatras tienen de guas de prctica clnica
ampliamente difundidas, para situaciones tan comunes como la
otitis secretora media, la hiperbilirrubinemia neonatal, el asma
o la fiebre sin foco [53-56]. Asimismo, se ha observado una importante disconformidad de muchos especialistas con las recomendaciones contenidas en algunas guas de prctica clnica,
especialmente las que abordan medidas preventivas [53,57],
entre las que no quedan excluidas las relacionadas con el manejo de las CF [33]. En una encuesta realizada entre miembros de
la American Academy of Pediatrics sobre el uso de guas de
prctica clnica, el 21% declar que no las usaba nunca, el 44%

REV NEUROL 2006; 43 (2): 67-73

CONVULSIONES FEBRILES

Tabla V. Problemas generales para aplicar la evidencia cientfica a la prctica peditrica.

Tabla VI. Fuentes de informacin secundaria sobre convulsiones febriles.

Objetivo: divulgar los resultados de investigacin
relevante sobre un problema clnico concreto

Problemas para generar la evidencia

Escasez de ensayos clnicos en la infancia
(problemas ticos y metodolgicos)

Archivos de temas valorados crticamente

Predominio de los estudios de tamao pequeo y heterogneos

Is routine EEG helpful in the management

of complex febrile seizures? [65]

Escasa efectividad de muchas intervenciones

Do antipyretics prevent febrile convulsions? [66]

Alto porcentaje de procesos autorresolutivos

Oral diacepam for prevention of febrile seizures [67]

MMR and febrile seizures [68]

Problemas para acceder a la evidencia

Sobrecarga de informacin

Revistas con resmenes estructurados

Comparison of intranasal midazolam with intravenous diacepam for

treating febrile seizures in children: prospective randomised study [69]

Falta de formacin
Problemas de tiempo (sobrecarga asistencial)

Objetivo: reunir y sintetizar de forma exhaustiva la informacin

existente acerca de un problema clnico concreto

Alto coste

Revisiones sistemticas / Metaanlisis publicados en revistas cientficas

Problemas para aplicar la evidencia

A meta-analytic review of the preventive treatment

of recurrences of febrile seizures [21]

Resistencia natural al cambio

Carencia de incentivos institucionales

Colaboracin Cochrane
Presiones familiares

A meta-analytic review of the preventive treatment

of recurrences of febrile seizures [70]

Interferencias institucionales, sociales y econmicas

Objetivo: reunir y sintetizar el conocimiento existente

sobre todos los aspectos de un proceso clnico completo

que las usaba espordicamente y slo el 35% las usaba habitualmente [55]. Este hecho podra deberse a que los mdicos no se
involucran suficientemente en la aplicacin de guas o protocolos, si no participan en su elaboracin o adaptacin a su entorno
profesional.
Ofrecer a nuestros pacientes una asistencia de calidad constituye un reto para todo pediatra. Si queremos tomar las decisiones clnicas ms correctas y elegir los procedimientos diagnsticos y teraputicos ms adecuados para cada situacin clnica,
tendremos que integrar nuestros conocimientos y experiencia
con la mejor evidencia disponible. Sin embargo, al realizar un
anlisis crtico de nuestra prctica clnica en general y del
manejo de las CF en particular, podemos comprobar cmo una
parte importante de las decisiones no siempre se sustenta en una
evidencia cientfica vlida. El manejo diagnstico-teraputico
de las CF sigue siendo un arte ms que una ciencia, ya que
muchas decisiones se basan ms en hbitos de la prctica y en la
experiencia clnica personal que en los resultados de pruebas
cientficas con elevado nivel de evidencia (ensayos clnicos,
revisiones sistemticas, metaanlisis, estudios sobre pruebas

Guas de prctica clnica

Febrile convulsion [71]

Practice parameter: long-term treatment
of the child with simple febrile seizures [15]
Informes de agencias de evaluacin de tecnologas sanitarias
Ningn documento

diagnsticas, etc.). Estas conclusiones particularizadas para las

CF fueron las mismas que obtuvieron Armijo et al para el tratamiento de la epilepsia en general en su estructurada y exhaustiva revisin basada en la evidencia [58].
El manejo de las CF ofrece mltiples reas de mejora que
deberan revisarse. Superar los problemas que interfieren en la
adecuacin de la prctica clnica a la evidencia y poner en marcha estrategias de mejora requerir un esfuerzo importante.
Aunque, sin duda, tendr un impacto directo y positivo sobre
nuestros pacientes con CF.

BIBLIOGRAFA
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ADECUACIN DE LA PRCTICA CLNICA A LA

EVIDENCIA CIENTFICA EN EL TRATAMIENTO
DE LAS CONVULSIONES FEBRILES
Resumen. Introduccin. Existe una importante discordancia entre
la evidencia disponible sobre el manejo de las convulsiones febriles (CF) y su grado de aplicacin en la prctica clnica real. Objetivo. Valorar el grado de idoneidad de la prctica peditrica en el
manejo de las CF. Materiales y mtodos. Estudio bibliogrfico
estructurado de los trabajos sobre adecuacin en relacin con las
CF publicados en la bibliografa biomdica (PubMed, Embase,
ndice Mdico Espaol y revisin de las referencias de los artculos encontrados). Anlisis metodolgico y sntesis cualitativa. Resultados. La evidencia disponible sobre el diagnstico y manejo de
las CF es escasa. Salvo la relacionada con la medicacin preventiva de recurrencias, el resto de los criterios de evaluacin se basa
en la opinin de expertos o mtodos de consenso. Se han identificado ocho artculos que reflejan los siguientes problemas: uso insuficiente o excesivo de anticonvulsionantes en las crisis, realizacin injustificada de punciones lumbares, analticas sanguneas,
estudios de neuroimagen o electroencefalogramas, y prescripcin
de tratamientos preventivos en CF simples. La calidad metodolgica de los trabajos revisados es escasa y su heterogeneidad impide
la sntesis cuantitativa. Conclusiones. El manejo de las CF en la
infancia se debe revisar, ya que una parte importante de las decisiones de la prctica clnica (tratamiento de la crisis convulsivas,
actitud tras el episodio convulsivo, pruebas diagnsticas posteriores) no siempre se sustenta en una evidencia cientfica vlida. Tan
slo disponemos de evidencia suficiente sobre la eficacia y seguridad de los tratamientos anticonvulsionantes para la prevencin de
las recurrencias. [REV NEUROL 2006; 43: 67-73]
Palabras clave. Auditorias mdicas. Convulsiones febriles. Guas
de prctica clnica. Medicina basada en la evidencia. Patrones de
actuacin mdica. Procedimientos innecesarios.

ADEQUAO DA PRTICA CLNICA

EVIDNCIA CIENTFICA NO TRATAMENTO
DAS CONVULSES FEBRIS
Resumo. Introduo. Existe uma importante discordncia entre a
evidncia disponvel sobre o manuseamento das convulses febris
(CF) e o seu grau de aplicao na prtica clnica real. Objectivo.
Avaliar o grau de idoneidade da prtica peditrica no manuseamento das CF. Materiais e mtodos. Estudo bibliogrfico estruturado dos trabalhos sobre adequao em relao s CF publicadas
na bibliografia biomdica (PubMed, Embase, ndice Mdico Espanhol e reviso das referncias dos artigos encontrados). Anlise
metodolgica e sntese qualitativa. Resultados. A evidncia disponvel sobre o diagnstico e manuseamento das CF escassa. Salvo a relacionada com a medicao preventiva de recorrncias, os
restantes critrios de avaliao so baseado na opinio de peritos
ou de mtodos de consenso. Foram identificados oito artigos que
reflectem os seguintes problemas: uso insuficiente ou excessivo de
anti-convulsivantes nas crises, realizao injustificada de punes
lombares, anlises sanguneas, estudos de imagem neurolgica ou
electroencefalogramas, e prescrio de tratamentos preventivos
em CF simples. A qualidade metodolgica dos trabalhos revistos
escassa e a sua heterogeneidade impede a sntese quantitativa.
Concluses. O manuseamento das CF na infncia deve ser revisto,
j que uma parte importante das decises da prtica clnica (tratamento das crises convulsivas, atitude aps o episdio convulsivo, testes diagnsticos posteriores) nem sempre se baseia numa
evidncia cientfica vlida. Apenas dispomos de evidncia suficiente sobre a eficcia e segurana dos tratamentos anti-convulsivantes para a preveno das recorrncias. [REV NEUROL 2006;
43: 67-73]
Palavras chave. Auditorias mdicas. Convulses febris. Guias de
prtica clnica. Medicina baseada na evidncia. Padres de actuao mdica. Procedimentos desnecessrios.

REV NEUROL 2006; 43 (2): 67-73

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