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Gigiane Gindri
Thirz Baptista Frison
Camila Rosa de Oliveira
Nicolle Zimmermann
Tnia Maria Netto
J. Landeira-Fernandez
Maria Alice de Mattos Pimenta Parente
Perrine Ferr
Yves Joanette
Rochele Paz Fonseca
Introduo 1*
O interesse pela reabilitao tem origem na Antiguidade, sendo que com o incio da
Idade Moderna teve tambm origem o interesse pelo estudo sistemtico do sistema nervoso.
Por exemplo, Andreas Vesalius (1514-1564) publicou um tratado com cerca de 700 pginas
sobre anatomia humana, grande parte era dedicada ao crebro. Suas dissecaes e investi-
* Agradecimentos aos fomentos de pesquisa da Fundao de Amparo Pesquisa do Rio Grande do Sul [Fapergs (edital
ARD)], do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico [CNPq (edital Humanas)], da Fundao de
Amparo Pesquisa do Rio de Janeiro (Faperj) e do CNPq (JLF).
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gaes neuroanatmicas resultaram em uma srie de desenhos que permanecem ainda hoje
como uma das melhores ilustraes nessa rea. O interesse pela neuroanatomia fez com
que a teoria ventricular proposta por Galeno fosse contestada, passando ento as diferentes
estruturas cerebrais a ocupar lugar de destaque no controle das funes mentais.
Durante o sculo XIX, grande quantidade de pesquisa tentou estabelecer possveis relaes entre funes mentais superiores e estruturas cerebrais. Este tipo de pesquisa deu
origem a um dos debates mais intensos da histria da neuropsicologia, conhecido como
estrutura versus funo, e levou formao de dois grandes grupos tericos rivais. De um
lado encontravam-se os localizacionistas, que propunham que as diferentes funes intelectuais estariam associadas atividade de estruturas neurais especficas. Do outro lado,
estavam os antilocalizacionistas, denominados holistas ou globalistas, propunham que o
crebro participaria como um todo na execuo das diferentes funes mentais.
Franz Joseph Gall (1758-1828) deu origem a esse debate com a proposio da doutrina da
frenologia, termo criado por seu aluno e colaborador Johann Gaspar Spurzheim (1776-1832).
A frenologia (do grego, frenos, mente) partiu do princpio de que diferentes regies cerebrais
teriam funes mentais especficas. Para investigar tais relaes, o movimento frenolgico
desenvolveu uma metodologia denominada cranioscopia, cujo propsito era o de descobrir
correspondncias entre caractersticas psicolgicas, tais como traos de personalidade ou
habilidades cognitivas, com salincias ou reentrncias especficas do crnio. O fato de no
existir nenhuma relao entre crnio e estruturas cerebrais, somadas falta de uma definio
sistemtica das caractersticas mentais, fez com que a frenologia casse em total descrdito.1
Concomitantemente ao desmoronamento da frenologia, surgiram vrios neurologistas
que passaram a contestar a doutrina localizacionista proposta por Gall. Entre eles destacam-se Pierre Flourens (1794-1867) e Friedrich Leopold Goltz (1834-1902). Trabalhando com
leses cerebrais em animais perceberam que os prejuzos causados pela leso eram recuperados com o tempo. Alm disso, no havia associao direta entre a extenso da leso e os
dficits motores. Esses resultados, portanto, no demonstravam nenhuma evidncia para a
localizao de estruturas neurais associadas a funes mentais especficas.
Entretanto, a perspectiva localizacionista voltou cena. David Ferrier (1843-1928),
calcado em experimentos anteriores realizados por Eduard Hitzig (1839-1907) e Gustav
Fritsch (1838-1927), realizou uma srie de estudos com macacos, demonstrando que a estimulao eltrica de determinadas reas corticais era capaz de ativar funes sensoriais e
motoras muito bem localizadas no crtex cerebral.
Alm dessas descobertas com animais, Pierre Paul Broca (1824-1880), aluno de Jean
Baptiste Bouillaud (1796-1881), fervoroso defensor da frenologia, fez uma descoberta em
seres humanos que impulsionou de forma decisiva a perspectiva localizacionista. Ao empregar o mtodo anatomoclnico, o qual busca associar eventuais leses cerebrais avaliadas post
mortem a quadros neurolgicos avaliados durante a vida, em um paciente afsico, Broca
descobriu, em 1861, uma estreita relao entre uma regio localizada na terceira circunvoluo do giro frontal inferior esquerdo (rea de Broca) e aspectos motores da linguagem. Para
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muitos, esta descoberta marca o incio da neuropsicologia.2 Pouco tempo depois, em 1874,
Carl Wernicke (1848-1905) identificou, na poro superior do lobo temporal esquerdo, a
rea de Wernicke, relacionada compreenso da linguagem. Tais achados fortaleceram a
hiptese de que existem diferentes reas cerebrais, localizadas no hemisfrio esquerdo, especializadas para a execuo de funes lingusticas.
Defensores da posio globalista ou holista da poca, como John Hughlings Jackson
(1835-1911), Sigmund Freud (1856-1939) e principalmente Pierre Marie (1853-1940),
questionaram essas concluses, postulando que a linguagem, graas a seu aspecto dinmico, no teria representao circunscrita ao crtex cerebral. De acordo com esta abordagem,
a funo lingustica dependeria da ao integrada do crebro como um todo. Evidncias
experimentais tambm levantaram crticas perspectiva localizacionista. Por exemplo, Karl
Spencer Lashley (1890-1958), trabalhando com animais em situao de aprendizagem de labirintos, concluiu que o crtex cerebral no apresenta nenhuma especializao na aquisio
desse tipo de aprendizagem. A esse princpio, Lashley denominou equipotencialidade, ou
seja, qualquer rea cerebral tem a mesma potencialidade para executar determinada funo.
Lashley cunhou tambm outro termo, denominado ao macia, para expressar a ideia de
que a eficincia de determinada funo depende exclusivamente da quantidade de rea cortical recrutada para a execuo dessa funo.
Em paralelo ao debate estrutura versus funo, ocorreram, tambm no incio do sculo
XIX, as primeiras tentativas de auxiliar pacientes com leses cerebrais por meio de intervenes conhecidas hoje como tcnicas de reabilitao neuropsicolgica. Em 1833, Jonathan
Osborne descreveu um caso de um paciente afsico que foi submetido a um procedimento
sistemtico de repetio de palavras com objetivo de melhorar seu dficit lingustico. Esse
procedimento, denominado reeducao, partiu do princpio de que era possvel ensinar uma
pessoa a utilizar de forma mais eficiente uma funo residual que se encontrava prejudicada.
Broca tambm empregou este tipo de reabilitao em pacientes afsicos sem grande sucesso.
Segundo ele, era mais difcil reeducar um afsico para recuperar sua funo lingustica do
que ensinar uma criana a falar. Entretanto, estudos clnicos subsequentes demonstraram
que, alm de tcnicas que envolviam o treinamento progressivo e sistemtico de repetio
de palavras, aspectos motivacionais que buscassem a iniciativa do paciente eram fundamentais para o sucesso da reabilitao.3,4
Os primeiros programas sistemticos de reabilitao neuropsicolgica surgiram na Alemanha, durante a Primeira Guerra Mundial (1914-1918). Walter Poppelreuter (1886-1939)
e Kurt Goldstein (1878-1965) foram os principais precursores desses programas. Popelreuter foi responsvel pela publicao do primeiro livro sobre reabilitao neuropsicolgica
(1917). Nesta obra, encontram-se descries de vrias intervenes empregadas com soldados que apresentavam distrbios de orientao visuoespacial. Entre essas intervenes,
destaca-se a tcnica hoje denominada reabilitao vocacional, na qual o paciente com perda
ou limitaes em certas habilidades, buscava adquirir uma nova atividade de trabalho e
assim recuperar sua produtividade.
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Goldstein, por sua vez, reconheceu a importncia do estado fenomenolgico do paciente para lidar com o que chamou de reao catastrfica.5 Dessa forma, alm do foco no
dficit em aspectos cognitivos, Goldstein chamou a ateno para as consequncias da leso
cerebral sobre a personalidade do paciente. Aspectos sociais, especialmente aqueles relacionados capacidade do paciente de voltar s suas atividades profissionais, foi outra contribuio significativa que Goldstein incorporou ao processo de reabilitao neuropsicolgica.
Durante a Segunda Guerra Mundial (1939-1945) observou-se tambm grande avano
na reabilitao neuropsicolgica. Nos Estados Unidos, teve incio o uso sistemtico e psicometricamente fundamentado de testes neuropsicolgicos com o objetivo de auxiliar o
processo de diagnstico de disfunes cognitivas, bem como o de avaliar os progressos observados ao longo da interveno neuropsicolgica. Durante esse mesmo perodo, Alexander Romanovich Luria (1902-1977), trabalhando no Hospital do Exrcito da antiga Unio
Sovitica, dedicou-se pesquisa com soldados com leses cerebrais. Desses estudos surgiu
uma srie de conceitos tericos que fundamentam at hoje grande parte da rea de reabilitao neuropsicolgica. Luria posicionou-se de forma intermediria em relao ao debate
estrutura versus funo, opondo-se assim s perspectivas localizacionistas e antilocalizacionistas. De acordo com o seu modelo, o funcionamento normal do crebro depende de
trs grandes sistemas funcionais que interagem de forma hierrquica e recproca. Leses em
determinadas regies cerebrais levariam desorganizao aguda dos sistemas funcionais.
Intervenes neuropsicolgicas, por sua vez, seriam responsveis por um processo de reorganizao desses sistemas funcionais. Nessa perspectiva, Luria desenvolveu tambm o conceito de adaptao funcional, em que uma habilidade j bem estabelecida pode ser utilizada
para compensar a perda de outra funo.
Os perodos que seguiram s guerras mundiais aumentaram a demanda por reabilitao de adultos que lutaram e apresentavam vrias sequelas decorrentes de leso cerebral
adquirida. As equipes mdicas iniciavam a interveno de forma emprica e, aos poucos, os
estudos foram progredindo, e a teoria pde evoluir com a empiria, no contexto de mudanas tecnolgicas e de cuidado com a sade. Guerras mais recentes, envolvendo o Estado de
Israel a Guerra dos Seis Dias (1969) e a Guerra do Yom Kippur (1973) , fizeram com que
novas perspectivas acerca da reabilitao neuropsicolgica pudessem surgir. Com o apoio
do Departamento de Reabilitao do Ministrio da Defesa de Israel, Yehuda Ben-Yishay,
um aluno de Goldstein, empreendeu um programa de reabilitao neuropsicolgica com
soldados com traumatismo craniano. Como resultado desta experincia, Ben-Yishay, em
Israel, e Leonard Diller, em Nova York, deram incio a um programa inicialmente chamado
therapeutic milieu,6 conhecido hoje como comunidade teraputica, que adota um modelo
holstico de reabilitao. De acordo com esta abordagem, os aspectos emocionais e sociais
causados pela leso cerebral, tal como preconizado por Goldstein, so levados em considerao no planejamento da reabilitao. Dessa forma, reorientao/reabilitao vocacional,
psicoterapia em grupo com familiares e outros pacientes, alm de treinamento cognitivo,
so tcnicas comuns nessa abordagem.
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Atualmente, a reabilitao neuropsicolgica encontra-se em estgio de profundo crescimento. Tcnicas de interveno utilizadas por todo o mundo esto cada vez mais amparadas em slido e rigoroso processo de diagnstico graas ao crescente desenvolvimento
de instrumentos que permitem a avaliao cuidadosa de diferentes sistemas cognitivos,
emocionais e motivacionais. A origem e o aprimoramento de novas tcnicas de neuroimagem funcional tm possibilitado tambm o entendimento jamais antes imaginado acerca
da relao entre funcionamento cerebral e atividade mental. Nesse esprito interdisciplinar,
a rea da reabilitao neuropsicolgica vem desenvolvendo novos parmetros intelectuais
que fundamentam cada vez mais a atividade clnica.
A teoria e a prtica so parte da reabilitao que precisam ser congruentes. A base de
conhecimentos deve ser aplicada para que se consolide cada vez mais como uma cincia.
Hoje, a reabilitao tem base terica slida que sustenta a prtica e os recursos de evidncia
dos seus efeitos so promissores. Dessa forma, ensaio e erro podem ser evitados.
Pressupostos Tericos da Reabilitao Neuropsicolgica: Pluralidade
Conceitual
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Princpio da transferncia
De acordo com a literatura, o efeito de transferncia tem sido apontado como um dos
principais objetivos em intervenes cognitivas. Esse efeito ocorre quando um domnio
cognitivo, tarefa ou habilidade no treinadas durante uma interveno, melhora como resultado do treinamento de outro domnio, tarefa ou habilidade.25 Dois principais fenmenos
de transferncia so mencionados na literatura:
De domnios cognitivos, com desempenho mensurado por tarefas ou testes, em que
a transferncia caracterizada pela melhora secundria no prevista no desempenho
em provas de praxias construtivas aps a realizao de um treinamento de memria de
trabalho, por exemplo.
De comportamentos funcionais, em que em medidas de outcome ou de cognio funcional, por escalas, inventrios ou questionrios sobre comportamentos bem-sucedidos,
como retorno ao trabalho e reintegrao social, treinamentos formais geram efeitos de
melhora de tarefas do cotidiano no especificamente treinadas.26
At onde se sabe, ainda no existe um consenso exato sobre o significado do termo
transferncia, que muitas vezes tem sido empregado como sinnimo de generalizao.26-28
No entanto, observa-se que a literatura tem acordado que ambos os termos relacionam-se
forma pela qual a prvia aprendizagem afeta as novas. Vale apontar que para atingir um dos
objetivos de maior importncia em um programa de reabilitao neuropsicolgica restabelecer a sade e a mxima independncia funcional possvel do paciente no dia a dia
necessrio que haja transferncia de tarefas treinadas no contexto clnico para o cotidiano
de demanda cognitiva real.29
Desde 1901, o efeito de transferncia comeou a ser estudado por Thorndike e Woodworth, que j observavam que o treino de uma tarefa causava aprimoramento em outra no
treinada.25 Nesse contexto, esses autores levantaram a hiptese que para ocorrer efeito de
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transferncia necessrio que as redes ou reas cerebrais das tarefas treinadas e no treinadas se sobreponham.30 Vrios estudos recentes, com o objetivo de verificar essa explicao,
tm utilizado dados de tcnicas avanadas de neuroimagem, procurando identificar principais processos cognitivos que possam ser treinados, obter efetiva transferncia e compartilhar os mesmos processos cerebrais subjacentes.31
Os resultados de estudos que mensuram a transferncia no so consensuais, ora demonstrando-a, ora apresentando apenas resultados positivos dos componentes cognitivos
diretamente treinados. Pesquisas na rea da psicologia cognitiva e educao tm mostrado
que, embora o desempenho em tarefas treinadas possa melhorar substancialmente, a transferncia dessa aprendizagem para outras tarefas ou domnios no treinados ainda escasso.32
No estudo de Jaeggi et al.,33 evidncias de transferncia foram apresentadas, mesmo quando a
tarefa treinada memria de trabalho foi totalmente diferente da no treinada inteligncia fluda. Os autores concluem que possvel aprimorar inteligncia fluda sem trein-la especificamente, sugerindo grande possibilidade e variedade de aplicaes. Em contrapartida,
aps o treinamento de cinco semanas do componente das funes executivas updating, que
envolve regies cerebrais estriatais, foram encontradas evidncias de transferncia apenas
parciais. Houve melhora do desempenho na tarefa N-back, que mensura componentes da
memria de trabalho e inibio, confirmada por reorganizao funcional observada em neuroimagem funcional. Nesse estudo, porm, nenhuma transferncia foi observada nas habilidades que no foram treinadas e que no tivessem correlatos neurais com regies estriatais.
Esses resultados reforam a hiptese sugerida recentemente por Jonides30 de que o efeito de
transferncia s acontece se as tarefas transferidas envolverem uma sobreposio de processamento dos componentes treinados e, pelo menos em parte, das mesmas regies cerebrais.34
Embora esse fenmeno esteja cada vez mais difundido na literatura, maior investimento
ainda necessrio em busca de evidncias sobre a ocorrncia de transferncia, na medida
em que at o presente momento parece ainda no existir pesquisas suficientes apresentando
este efeito.33 Um dos mais importantes desafios para a pesquisa atual e futura nessa rea
identificar formas sistemticas de aprimoramento e replicao do efeito de transferncia.
Uma das mais valorizadas estratgias para alcanar este desafio tem sido associar avaliao neuropsicolgica dados de neuroimagem para identificar regies cerebrais ativadas e
processos cognitivos em comum entre mltiplos domnios, os quais podero ser alvo de
intervenes cognitivas futuras.31,34
Abordagens Metodolgicas e Tcnicas de Reabilitao
Neuropsicolgica: Proposta de Classificao Multidimensional
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cognitivas prejudicadas. Entre elas sero destacadas as mais utilizadas tanto no contexto
clnico quanto experimental.35
As abordagens e as tcnicas utilizadas na reabilitao neuropsicolgica podem ser caracterizadas de acordo com diferentes perspectivas. Este captulo apresenta uma proposta
de classificao multidimensional da reabilitao neuropsicolgica em relao a cinco perspectivas:
1.
2.
3.
4.
5.
A reorganizao funcional no processo de plasticidade cerebral diz respeito s mudanas neuroplsticas no crebro. De acordo com Grafman,36 existem quatro formas de reorganizao funcional, conforme segue. Para melhor ilustrao desses processos em situaes
clnicas, sugere-se consultar Thompson.37
Adaptao da rea homloga: quando determinada regio do crebro lesionada, a mesma regio do hemisfrio oposto se adapta para assumir a funo prejudicada. No entanto, nem sempre esse processo efetivo, pois, s vezes, a regio lesionada (quando no por
completo) pode impedir que o hemisfrio contralateral assuma as funes prejudicadas.
Redesignao entre funes: acontece quando o sujeito privado de input sensorial e outras habilidades acabam sendo potencializadas. Fisiologicamente, a rea privada de input
responsabiliza-se pelo processamento de informaes de outras habilidades sensoriais.
Expanso do mapa cortical: o tamanho do mapa cortical (rea responsvel por determinada funo) pode variar de acordo com a estimulao a que submetido, aumentando
no perodo de prtica e at diminuindo quando o aprendizado se torna explcito.
Compensao mascarada: acontece quando uma nova estratgia utilizada para desempenhar uma funo que est prejudicada, sem, no entanto, compens-la. chamado
mascarado por poder ser confirmado apenas por meio de avaliao cognitiva detalhada,
pois no se trata de uma compensao de funo, mas sim de estratgia utilizada.
Compensao, adaptao e reaprendizagem
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de estresse e frustrao.44 medida que se evitam respostas por ensaio e erro, espera-se que
as informaes possam ser processadas de forma mais organizada, com armazenamento
mais efetivo.46 Entre as tcnicas de reabilitao utilizadas, a aprendizagem sem erro a mais
empregada, muitas vezes em combinao com outras tcnicas para potencializar os resultados.47 No entanto, sua eficcia tem sido questionada por alguns autores.45,47
Em um estudo dirigido por Metzler-Baddeley e Snowden,47 um grupo de pacientes com
demncia do tipo Alzheimer foi submetido a um treino de memria baseado na tcnica de
aprendizagem sem erro e outro grupo de pacientes participou de um treinamento mnemnico que incentivava a ocorrncia de erros durante as tarefas. Os resultados demonstraram
que ambas as tcnicas apresentaram resultados significativos para a melhora dos dficits
mnemnicos tanto para contedos familiares quanto novos. Apesar das crticas, inmeras
pesquisas continuam a apresentar resultados positivos em relao a essa tcnica. Abrisqueta-Gomez et al.,43 em um estudo conduzido tambm com pacientes com Alzheimer, obtiveram resultados positivos em relao a dficits mnemnicos aps a administrao dessa
tcnica.
A tcnica de aprendizagem procedural busca utilizar resqucios mnemnicos implcitos
procedurais para a reabilitao de atividades da vida diria. O tratamento aborda aspectos motores das tarefas que so realizadas cotidianamente, j familiares ao paciente e que
variam na complexidade, como usar o telefone, cozinhar e dirigir.48 Consolida-se, assim,
mediante a repetio, possibilitando que algumas aes sejam realizadas, aps determinado
tempo, de forma no consciente. Como a memria implcita frequentemente est preservada em pacientes neurolgicos, possvel que estes, diante de graves dficits de memria
declarativa consigam aprender capacidades e procedimentos novos que no poderiam adquirir de outra forma.44
O processo de reabilitao neuropsicolgica individual tem como principal caracterstica ser personalizado, pois focado nos objetivos que o paciente e os familiares estabelecem
com o terapeuta. Apesar de a testagem neuropsicolgica ser essencial para o entendimento
dos processos cognitivos subjacentes aos dficits funcionais, os objetivos estabelecidos no
plano devem ter como base as dificuldades do dia a dia do paciente. O estabelecimento de
metas claras favorece a adeso e a percepo do efeito do tratamento.49 Assim, a avaliao do
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resultado da terapia deve ser feita a partir dos objetivos propostos de melhora e no somente
a partir da anlise de desempenho em testes.
Um ponto a favor ao realizar a reabilitao neuropsicolgica individual que o plano teraputico pode ser mais flexibilizado de acordo com as preferncias do paciente. Por
exemplo, se um paciente gosta de futebol as tarefas de reabilitao podem incluir essa temtica, trazendo benefcios motivacionais para o tratamento. Alm disso, ao contrrio da
abordagem grupal, no atendimento individual, mais vivel um acompanhamento das necessidades e pontos a serem mais trabalhados com cada paciente. Um ponto negativo que
o tratamento individual no contempla a socializao necessria do indivduo com leso
cerebral. O isolamento social e a falta de atividades so situaes frequentes nessa populao pelos poucos espaos que existem direcionados a ela na sociedade. Tal tendncia ao
isolamento pode contribuir para a dificuldade de percepo dos dficits pelo paciente e,
consequentemente, para o desenvolvimento de quadros depressivos.
Reabilitao em pequeno e grande grupo
Na literatura atual, existem trs tipos de grupo que podem ser realizados no contexto
da reabilitao neuropsicolgica. O primeiro o grupo de psicoeducao, em que os participantes recebem informaes sobre as patologias, dificuldades cognitivas, emocionais e
comportamentais relacionadas ao seu quadro. O segundo tipo de grupo o de treino cognitivo, ou seja, focado nas tarefas de estimulao cognitiva estabelecidas a partir de um
plano teraputico. Finalmente, o terceiro o grupo focado na resoluo de problemas ou
na elaborao de planejamento de estratgias, sendo um momento de organizao e troca
de experincia entre pacientes.50 Na rotina clnica, havendo organizao, tempo e estrutura
fsica, esses tipos de grupos podem ocorrer ao mesmo tempo.
Em centros de referncia internacionais, os grupos de reabilitao tm um tempo estabelecido para ocorrer, como Evans51 descreve, em encontros por 12 semanas, uma vez por
semana, por duas horas, o que parece ser um perodo adaptvel realidade brasileira. Sabe-se que em estudos com grupos, o tempo e/ou a frequncia das terapias so muitas vezes
ainda maiores, mas talvez no sejam viveis na maioria dos sistemas de sade.
Para a realizao da reabilitao neuropsicolgica em grupo, independente de qual seja,
alguns fatores devem ser observados para o bom andamento do trabalho. Primeiramente,
para grupos em que os pacientes so selecionados para participar, aspectos emocionais,
cognitivos, comportamentais e fsicos devem ser observados nesse processo de escolha. Por
exemplo, no que concerne aos problemas emocionais, pacientes com labilidade emocional e
disfuno executiva grave, envolvendo aspectos cognitivos e comportamentais, podem prejudicar o andamento do grupo medida que podem ter dificuldades de seguir um planejamento ou se manter na tarefa. Em relao s dificuldades cognitivas, ressalta-se tambm que
a presena de muitos estmulos no grupo pode no beneficiar pacientes com dificuldades
atencionais. Alm disso, em relao aos aspectos fsicos, pacientes que utilizam cadeira de
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rodas devem ter acesso facilitado ao local do grupo. Durante o trabalho em grupo, a fadiga
dos participantes deve ser analisada e importante que haja um profissional auxiliar que
cuide de situaes de incontinncia urinria ou dor, por exemplo, pelo prolongado perodo
na mesma posio. Limitaes relacionadas ao nvel de gravidade da fala, linguagem ou voz
devem ser observadas para que o paciente no se sinta deslocado no grupo. Os participantes que integrarem um grupo devem ter um nvel mnimo de funcionalidade nos aspectos
descritos, para que no prejudiquem o grupo e o grupo no o desmotive e o frustre com as
dificuldades encontradas.52 Apesar disso, as diferenas entre os participantes so esperadas
e podem contribuir para o fluxo de trocas de informaes.51 Em um grande grupo, sugere-se
que haja mais de um terapeuta, que atue como facilitador de situaes, como em casos de
dificuldade de iniciar ou manter a realizao de uma tarefa. A presena de profissionais de
reas afins da reabilitao (como fonoaudilogo especialista em distrbios da comunicao
e psiclogo) pode ser uma estratgia interessante. Ao iniciar o trabalho em grupo, todos os
participantes devem primeiramente ser estimulados a reconhecer e respeitar as dificuldades
dos demais, at mesmo porque em geral um paciente auxilia o prximo.
A quantidade de indivduos participantes uma varivel difcil de ser padronizada, mas
deve-se considerar que a quantidade de desistncia dos participantes em grupos de cerca de 50% e depender de fatores operacionais do local em que a reabilitao realizada.
Quanto aos estudos empricos com grupos, parte agrupa participantes que realizaram programas de reabilitao individuais41,53,54 e parte inclui indivduos que realizaram diretamente um programa grupal.55 Nesses ltimos estudos, os nmeros variam de 10 a 25.
Um fator atualmente apontado como importante na permanncia dos indivduos nos
grupos o cuidado que os profissionais coordenadores dos grupos devem ter com a maneira de expor questes e dificuldades dos indivduos com leso cerebral, o que pode gerar
desconforto e afetar a autoestima dos participantes. Como a participao em grupo tem a
vantagem que os participantes encontram pessoas com dificuldades similares, os coordenadores devem encorajar os participantes a falarem de suas situaes ou at mesmo convidar
participantes que j fizeram parte do grupo para dar um depoimento.52
O critrio de participao no grupo de reabilitao pode ser a partir da patologia, a
partir de uma dificuldade especfica ou de funes cognitivas especficas mais prejudicadas.
Dessa forma, um grupo pode ser homogneo quanto s dificuldades cognitivas e heterogneo quanto aos quadros neurolgicos, assim como o contrrio tambm pode ocorrer. Grupos de psicoeducao podem funcionar melhor quando os participantes so homogneos
quanto ao quadro neurolgico. J um grupo de reabilitao focado em tarefas ou atividades
pode ter um melhor andamento quando todos os seus componentes tm dificuldades cognitivas semelhantes. Alguns centros de reabilitao neuropsicolgica, como o Oliver Zangwill
Center, na Inglaterra, compem grupos quanto dificuldade cognitiva de ateno, memria, comunicao, entre outros.
Por fim, ainda h programas de reabilitao em grande grupo realizados em um sistema
de cabines. Nesta abordagem, um ou mais terapeutas conduzem exerccios cognitivos com
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cada caso na presena de coparticipantes, mas no em interao com estes durante toda a
sesso. de grande utilidade principalmente quando o grupo atinge um estgio em que seus
participantes apresentam diferentes nveis de progresso teraputico.
A abordagem holstica busca trabalhar tanto os componentes cognitivos que se encontram prejudicados por causa de leso cerebral quanto os aspectos emocionais e psicossociais advindos da ocorrncia do quadro neurolgico que podem influenciar na melhora do
paciente. Utiliza-se principalmente da conscientizao dos dficits do paciente, sendo clara
a ideia de que componentes da personalidade e do estado emocional podem interferir no
processo de reabilitao. Dessa forma, a insero da psicoterapia durante essa etapa ou a
cincia da influncia de componentes psicolgicos, independentemente da linha teraputica, sendo a associao mais tradicional a terapia cognitivo-comportamental,56 torna-se pea
fundamental para a compreenso da motivao e do engajamento do paciente no processo
de reabilitao neuropsicolgica.
Prigatano57 um dos principais defensores dessa abordagem, postulando fundamentos
que guiam a reabilitao neuropsicolgica, sendo alguns deles: o terapeuta precisa conhecer
a experincia subjetiva do paciente em relao a sua patologia; o quadro sintomatolgico do paciente uma mistura de caractersticas cognitivas e personalidade pr-mrbidas;
a reabilitao deve focar tanto a remediao das dificuldades cognitivas quanto o manejo
destas em situaes interpessoais; necessrio educar o paciente acerca da sua patologia
para que ele possa reconhecer seus efeitos diretos e indiretos em sua forma de pensar, de se
comportar e de sentir; intervenes psicoteraputicas so importantes visto que auxiliam
os pacientes a lidar com os dficits decorrentes do quadro neurolgico; o trabalho com pacientes neurolgicos produz reaes emocionais tanto nos familiares quanto na equipe de
reabilitao; cada programa de reabilitao deve ser dinmico.
Como uma das poucas desvantagens desta abordagem, em vista de se caracterizar como
um tipo de interveno que abarca aspectos mais amplos do que apenas os prejuzos cognitivos, torna-se tambm um tratamento mais dispendioso que as intervenes no holsticas.
Abordagem no holstica
A interveno no holstica est focada principalmente na recuperao das habilidades cognitivas deficitrias aps um quadro neurolgico, no considerando necessariamente aspectos
emocionais. Pode ser baseada tanto em treinos cognitivos especficos (como programas elaborados de memria de trabalho ou componentes comunicativos) quanto no uso de psicoeducao.
Ressalta-se que esses dois mtodos no so excludentes, sendo bastante comum o emprego de ambos durante a reabilitao. Embora um dos pontos negativos da abordagem no
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As abordagens bottom-up enfatizam a remediao de dficits, enquanto as top-down enfocam o desempenho deficitrio que afeta o cotidiano dos pacientes. Assim, os tratamentos com
base na abordagem bottom-up presumem que se funes cognitivas de base estejam desenvolvidas, aquelas mais metacognitivas se desenvolvero e, consequentemente, o desempenho
vai melhorar. Em contrapartida, os tratamentos baseados nas abordagens top-down partem
da hiptese de que se estratgias cognitivas para melhora do desempenho forem estimuladas
com base na demanda cognitiva ambiental, habilidades mais complexas sero desenvolvidas.58
Em complemento, de acordo com Langhammer,59 esta classificao de abordagens de
reabilitao, com base na terminologia da linguagem computacional, tenta caracterizar
tambm como as estratgias de planejamento teraputico podem ser norteadas. A abordagem top-down norteia esse planejamento a partir de um processo de compartimentalizar
o grande conjunto de dificuldades em partes menores e tratveis. Dessa forma, pode ser
interpretada como uma abordagem holstica que investiga a teoria de sistemas, ou seja, um
modelo que possibilita a anlise de um grupo de funes que trabalham em conjunto para
produzir um resultado em comum.
Quanto avaliao, a abordagem top-down inicia com o exame das habilidades cognitivas nas atividades do cotidiano em busca do entendimento dos fatores subjacentes que
podem estar contribuindo para a ocorrncia do dficits, por meio de testes de desempenho
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e cognio funcional (medidas de habilidades de vida diria, de qualidade de vida etc.). Por
outro lado, a abordagem bottom-up norteia o tratamento a partir dos pequenos sistemas em
busca da reorganizao dos sistemas maiores. Na avaliao, exames fsicos e de funes cognitivas especficas so feitos para a compreenso diagnstica do dficit-alvo da reabilitao.
Dessa forma, como ilustrao, na abordagem bottom-up, um paciente que tem habilidades
lingusticas escritas preservadas pode us-las para facilitar o desempenho mnemnico, enquanto na abordagem top-down, um paciente que tem dificuldades de linguagem oral pode
usar recursos lingusticos e estratgias internas para dominar uma comunicao alternativa.
Na interveno em quadros sbitos, como AVE e TCE, a interveno deve ser iniciada
o mais brevemente possvel para minimizar as sequelas neurolgicas e auxiliar na recuperao de habilidades. Entretanto, nas doenas neurodegenerativas, como demncias e esclerose mltipla, o objetivo principal retardar ao mximo possvel a perda das habilidades
cognitivas e prolongar a qualidade de vida.
360
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gem, para estimular a motivao do paciente e gerar menos frustrao. Em segunda fase,
parte-se para tcnicas da segunda abordagem, estimulando os componentes mais afetados
a partir do nvel de complexidade imediatamente inferior aquele em que o paciente apresentou prejuzo (erros e/ou lentido processual). Tal seleo e alternncia de abordagens
comum na dinmica e complexa conduo de um processo de reabilitao neuropsicolgica. Para ilustrar, esse dinamismo e complexidade, na prxima subseo apresenta-se o
planejamento de um programa de interveno comunicativa.
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Investigao do
perfil cognitivo
pr-mrbido com
famlia e paciente
Paciente
e famlia
Dificuldades atuais:
- Cognitivas
- Emocionais
- Psicolgicas
- Comportamentais
Avaliao de personalidade
O quanto de
recuperao esperar?
Investigao neurolgica,
clnica e de neuroimagem
Teorias de recuperao
Causa do dano cerebral
Estudos de follow up
Reavaliao
Avaliao comportamental
- Observaes
- Medidas de autoavaliao
- Entrevistas
Avaliao
neuropsicolgica
Modelos do
funcionamento cognitivo
Modelos psicolgicos
e emocionais
Modelos
comportamentais
Quais dificuldades so
decorrentes do quadro?
Quais eram as
caractersticas cognitivas
pr-mrbidas?
Deciso do tratamento (negociar e gerenciar
metas com o paciente, famlia e equipe)
Durante o processo
de avaliao poder
ser necessrio revisar
abordagem
Deve-se focar:
- Os dficits?
- As inabilidades?
- As habilidades preservadas?
Deve-se tentar:
- Restaurar as funes perdidas?
- Estimular reorganizao anatmica?
- Utilizar habilidades residuais mais eficientes?
- Encontrar um meio alternativo para a meta final?
- Modificar o ambiente?
- Utilizar combinaes das opes acima?
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funcionais, mas pretende-se ampliar, ao mximo possvel, a qualidade de vida do paciente. Dessa maneira, o tratamento dever ser pautado nos dficits, nas inabilidades ou nas
habilidades preservadas de modo a atingir os objetivos elencados. Independentemente do
foco, possvel incluir mtodos de tratamento para alcanar as metas escolhidas, como a
compensao de funes cognitivas prejudicadas por outras preservadas ou ainda modificaes ambientais (auxlio externo) para facilitar a realizao das atividades da vida diria
ou a combinao de diferentes mtodos. Alm da escolha da abordagem, o terapeuta deve
estar atento a quais apresentam maiores evidncias de eficcia ou efeito teraputico e como
avaliar a resposta do paciente para o tratamento proposto.
Nesse contexto, o terapeuta deve procurar criar medidas que possam acompanhar a
evoluo do paciente durante o processo de reabilitao neuropsicolgica, ou seja, no deve
pautar seu julgamento acerca do avano apenas pelos resultados da reavaliao nos testes
cognitivos. Dessa forma, o plano de reabilitao deve ser constantemente revisto de acordo
com o progresso, ajustando-se tcnicas e abordagens a fim de adequ-las s respostas de
cada paciente, no sendo a reabilitao neuropsicolgica formada, portanto, por mtodos
estanques.
Programa de Reabilitao Neuropsicolgica da Comunicao: Uma
Ilustrao
Frente grande demanda de interveno para melhora funcional de dficits comunicativos adquiridos ps-AVE unilateral de hemisfrio direito,66,67 elaborou-se um programa de
reabilitao neuropsicolgica da comunicao a ser promovido em grupo com esta populao. Apresenta-se esta proposta, enfocando sua construo, seus objetivos e sua aplicabilidade, bem como exemplificando atividades que podem ser desenvolvidas.
O Programa de Reabilitao Neuropsicolgica da Comunicao com nfase no discurso
(PRNC-d) uma proposta desenvolvida para melhorar o desempenho comunicativo de
pacientes neurolgicos, como os que apresentam sequelas de AVE e TCE. Seu objetivo geral
estimular e melhorar o processamento comunicativo discursivo conversacional, melhorando indiretamente aspectos pragmticos, prosdicos e lexicosemnticos da linguagem,
assim como mnemnicos (memria de trabalho e episdica) e componentes das funes
executivas (iniciao, inibio e planejamento verbais, entre outros), com aprimoramento
da qualidade de vida e interao social dos pacientes.
Os objetivos especficos do programa so:
Aumentar a autoconscincia dos pacientes sobre suas dificuldades neuropsicolgicas,
mais especificamente, comunicativas discursivas.
Promover psicoeducao do paciente relacionada a funcionamento cerebral, AVE e possibilidades de reabilitao.
Favorecer a capacidade de realizar automonitoramento durante o discurso conversacional.
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Desenvolver a habilidade de realizar monitoramento do interlocutor durante a comunicao discursiva, podendo beneficiar-se do feedback comunicativo e do uso de habilidades de contato visual e expresso facial.
Reabilitar a capacidade de manuteno do turno comunicativo.
Estimular habilidades atencionais, especialmente de ateno concentrada para estmulos
verbais.
Possibilitar o desenvolvimento e o uso de flexibilidade cognitiva voltada para a comunicao (estimulao de funes executivas).
Quanto classificao multidimensional deste programa, caracteriza-se por seguir a abordagem neurolgica de reorganizao funcional associada de reaprendizagem, ser planejado
para um pequeno grupo de no mximo dez pacientes com semelhanas quanto ao quadro
neurolgico e ao perfil comunicativo (com dficits predominantemente no componente discursivo e em funes executivas a este ltimo relacionadas), com foco holstico incluindo treino cognitivo multimodal, com nfase no discurso e tcnicas, como aprendizagem sem erro e
apagamento de pistas.27 Apresenta metas de curto e mdio prazos para pacientes com quadro
neurolgico sbito e segue a abordagem de ponto de partida na estimulao de dficits.
Os encontros teraputicos so realizados na modalidade de grupo e conduzidos por um
terapeuta auxiliado por um coterapeuta durante quatro meses, em 16 sesses, com frequncia semanal e durao de 90 minutos cada. No programa de reabilitao so enfocadas as
habilidades neuropsicolgicas prejudicadas e os familiares recebem orientaes de manejo.
A interveno observa as seguintes etapas:68,69
1.
2.
3.
4.
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Nveis de evidncia
Avaliaes sobre a qualidade de pesquisas baseiam-se normalmente em nveis de evidncias que seguem determinada hierarquia. Geralmente, as avaliaes disponveis na literatura so baseadas em evidncias de acordo com rigor metodolgico, variando de opinies de especialistas a ensaios clnicos randomizados. Recentemente, tem havido vrias
tentativas para desenvolver critrios de avaliaes de qualidade de estudos, principalmente
na rea da reabilitao. Muitas vezes, os estudos nesta rea reportam concluses diferentes
dependendo do delineamento e dos nveis de evidncias fornecidas.73
O estabelecimento de recomendaes baseadas em evidncias para a prtica clnica de
reabilitao cognitiva tem sido efetuado por vrias revises sistemticas.74,75 Entre elas as
que mais se destacam tem sido as de Cicerone et al.,35,76 derivadas a partir de revises metodolgicas da literatura cientfica sobre a eficcia da reabilitao cognitiva para pessoas com
TCE ou AVE. Cicerone et al.76 reconhecem que a prtica da reabilitao cognitiva baseia-se
no julgamento e na adaptao de abordagens de tratamento para necessidades especficas
do paciente. Para esses autores, o aumento de especificaes das caractersticas do paciente,
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que os adultos idosos podem ser mais vulnerveis aos efeitos da leso cerebral, mas por
outro lado, podem ter melhor capacidade de enfrentamento e menores exigncias de vida
do que os mais jovens.
A capacidade cognitiva e o nvel educacional anterior ao acometimento neurolgico
influenciam tambm na reabilitao. Parente et al.,79 relatam que quanto maior o nmero de
anos estudados melhor tende a ser o desempenho em adultos neurologicamente saudveis
nas tarefas neuropsicolgicas, com mudanas cerebrais estruturais volumtricas e funcionais. Os autores observam que em participantes de grupos clnicos, embora os achados no
sejam consensuais, possvel encontrar a tendncia de sobreposio do efeito da educao
sobre o da leso propriamente dita em pacientes com leso cerebral e de a relao de maior
escolaridade com o aumento da reserva cognitiva nos quadros demenciais.
Quanto s caractersticas da leso neurolgica, o grau de recuperao normalmente
maior nos estgios iniciais aps a leso, sendo que a recuperao espontnea mais rpida durante os primeiros seis meses, e h a recuperao significativa, porm mais lenta,
aps este intervalo.26 Por exemplo, h indcios de efetividade de reabilitao de linguagem
mesmo em pacientes afsicos crnicos.80 Em complementaridade, o grau e a extenso da
recuperao variam com a gravidade da leso, assim, indivduos com leses leves, em geral,
recuperam-se mais rapidamente. Em um estudo com 229 adultos com AVE, Schepers et al.81
encontraram que a janela de tempo para recuperao foi menor para pacientes ps-AVE
isqumico em comparao com pacientes ps-AVE hemorrgico.
H ainda fatores psicossociais importantes que podem mudar radicalmente o rumo da
reabilitao, potencializando a influncia de fatores anteriormente mencionados. Considerando-se que a doena neurolgica traz mudanas transitrias ou permanentes ao quadro
fsico, cognitivo e emocional, fazendo do indivduo um ser temporria ou definitivamente
dependente de outras pessoas, faz-se necessria a insero do grupo de familiares e amigos
mais prximos (que so, em geral, as pessoas que convivem mais tempo ao lado do paciente)
no processo de reabilitao. Assim, o grau de comprometimento familiar ou de cuidadores
secundrios (profissionais contratados para atendimento personalizado) no processo fator
fundamental no sucesso teraputico. funo do terapeuta fornecer a essas pessoas dados
a respeito do quadro neuropsicolgico instalado, auxiliando os cuidadores na busca por
informaes da doena em questo, assim como orient-los no manejo mais adequado do
paciente em ambiente domiciliar ou social. Quanto mais instruda a famlia estiver, melhor
poder seguir as orientaes dadas pela equipe multidisciplinar e mais rapidamente poder
ajudar o paciente a solucionar suas dificuldades.
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acurcia e velocidade processual obtidas em instrumentos padronizados associadas a medidas de outcome ou cognio funcional. Por exemplo, Ho et al.,82 mostraram efeito de um
programa de tratamento para dificuldades de memria prospectiva para crianas ps-TCE,
com melhora deste tipo de memria, da ateno e do humor.
Em complementaridade, em funo dos limites financeiros e operacionais em pesquisas
com tcnicas avanadas de neuroimagem, tem sido cada vez mais apresentadas na literatura
evidncias de efeito teraputico de programas de reabilitao com diferentes populaes clnicas, principalmente em estudos de casos simples, mltiplos e estudos de grupo nico. Mudanas na reorganizao cerebral da dinmica de ativao e desativao de determinadas regies
tem sido relatadas, a partir de estudos de fMRI.83 Estudos iniciais vm sendo conduzidos
principalmente com animais para mostrar mudanas estruturais ps-tratamento motor, com
tcnicas avanadas de neuroimagem estrutural. Pesquisas equivalentes com pacientes clnicos
devem se consolidar nos prximos anos. Sendo uma nova ferramenta de avaliao, as tcnicas
de neuroimagem associadas a tarefas cognitivas bem planejadas enfrentam o desafio de auxiliar na identificao de efeito teraputico ps-intervenes cognitivas, a partir da caracterizao de reorganizao funcional ou estrutural. Nesse intuito, destaca-se o trabalho de Beeson e
Robey84 que apresentam uma frmula para calcular o tamanho do efeito, ou seja, o impacto da
terapia de linguagem em pacientes afsicos, por meio da anlise de imagens cerebrais.
Consideraes Finais
Pelos aspectos tericos e metodolgicos brevemente revisados neste captulo sobre reabilitao neuropsicolgica, pode-se observar como este processo pode ser complexo, subjetivo, difcil de mensurar e dependente de muitos fatores individuais do paciente, da equipe
de atendimento e das condies ambientais e psicossociais. Para Wilson,85 quase impossvel tornar as pessoas com dficits cognitivos exatamente como eram antes do acometimento
neurolgico. O retorno s atividades realizadas antes da doena nem sempre se faz possvel
principalmente pelas limitaes fsicas, cognitivas e emocionais experimentadas pelo paciente. Para um retorno ao maior nmero de atividades possveis, necessrio cada vez mais
se investir em mtodos de reabilitao das funes executivas e da comunicao, alm dos
dficits mnemnicos e atencionais alvos da maioria das tcnicas de reabilitao j descritas
na literatura e mais consolidadas.
Independentemente da tcnica a ser escolhida, deve-se possuir como meta o restabelecimento mximo possvel da independncia do paciente. Neste contexto, as tcnicas
mencionadas nesse captulo no so aplicveis somente a um componente cognitivo, pelo
contrrio, atendem aos diversos prejuzos funcionais que o paciente possa apresentar, sendo
modeladas de acordo com o enfoque a ser dado pelo terapeuta. Ademais, as tcnicas podem
ser combinadas entre si, potencializando seus benefcios.
No entanto, no apenas a escolha da tcnica que determinar se a interveno ser
ou no eficaz. Aspectos formais do tratamento, como frequncia e durao das sesses,
370
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alm do engajamento de familiares e/ou cuidadores durante esse processo, possuem papel
fundamental na reabilitao. importante, ainda, que o plano de reabilitao seja reavaliado frequentemente, sendo adaptado e reformulado sempre que necessrio, uma vez que
as funes deficitrias podem ser gradativamente minimizadas e novas disfunes serem
diagnosticadas frente s novas demandas ambientais.
Os estudos referentes reabilitao neuropsicolgica vm crescendo atualmente tanto
no contexto internacional quanto nacional. Aliada s pesquisas de plasticidade cerebral e
neuroimagem, a reabilitao tem demonstrado resultados significativos para a melhora de
componentes cognitivos deficitrios, contribuindo para a melhor qualidade de vida de pacientes e seus familiares.
Em face da ainda grande distncia entre o contexto clnico de reabilitao e a necessidade de controle de variveis no contexto de pesquisa sobre resultados de programas de
reabilitao, mais estudos precisam ser promovidos, desde estudos de caso a ensaios controlados, em busca do entendimento mais detalhado dos efeitos isolado e combinado de fatores
intervenientes no processo de interveno neuropsicolgica. As pesquisas sobre reabilitao
de dficits cognitivos rumam a uma fase de maturidade metodolgica, procurando mais
consistncia nas investigaes comportamentais, em associao, tambm, com achados de
tcnicas avanadas de neuroimagem. Resta, ainda, como grande desafio, encontrar maneiras de controlar as inmeras variveis individuais e ambientais na conduo de estudos
brasileiros de reabilitao neuropsicolgica em grupos, destacando-se o fator desistncia ao
longo do processo.
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