VALORACIN NUTRICIONAL EN

PACIENTES CON ENFERMEDAD

RENAL CRNICA
Lic. Ma. Del Carmen Mata Obregn, ENC.

LIPIDOS

CARBOHIDRATOS

PROTEINAS
CALCIO

SODIO
PO
TA
SI
O

OLIGOELEMENTOS
LIQUIDOS
VITAMINAS

La malnutricin proteico calrica

La malnutricin proteico calrica afecta a

una importante poblacin de pacientes
renales y constituye un factor de alto riesgo
de morbi-mortalidad.
Varios mtodos de anlisis del estado
nutricional se han utilizado en esta poblacin
incluyendo la encuesta diettica,
antropometra y determinaciones
bioqumicas sricas.

44 Pacientes de la Unidad de
Renal - HU
AMB

PCT

ALBUMINA INGESTA
ACTUAL
CTL

20% 0-5 percentil

7% 5-15

11% 0-5 percentil

6% 5-15 percentil

34-37%
Desnutricin
severa

Deficiente en:
Protenas 87%
Energa 75%
Hca: 87%
Lipidos 95%

Causas de desnutricin en ER
REDUCCION EN LA INGESTA DE NUTRIENTES POR ANOREXIA

ENFERMEDADES CRONICAS ASOCIADAS: DIABETES, LUPUS ERITEMATOSO, IC

ENFERMEDADES AGUDAS INTERCURRENTES

ACUMULACION DE TOXINAS UREMICAS

PERDIDA DE LA ACTIVIDAD METABOLICA DE LOS RIONES

Causas de anorexia en pacientes en

dilisis.
Restricciones alimentarias
Hospitalizaciones frecuentes
Procedimientos quirrgicos
Factores psicosociales y econmicos
Dilisis inadecuadas
Enfermedades subyacentes
Mal estado de dientes
Inflamacin, infeccin, sepsis
Malestar abdominal, vmitos.

Factores que aumentan el catabolismo

proteico en los pacientes en dilisis.
Ingesta baja de caloras
Alteraciones endocrinas
Inflamacin, infeccin, sepsis
Acidosis
Perdida de aminocidos (9-13g por sesin) HD
(2-4g) DP
Perdida de protena (5-15g por sesin) DP
Peritonitis

Para conocer el grado de DESNUTRICIN hospitalaria es disponer de

mtodos sencillos que puedan ser aplicables en la mayora de los
hospitales
Capaces de producir datos
comparables con la poblacin sana

Reproducibles
Significativos
Capaces de predecir con fiabilidad
los resultados de otros mtodos
ms sofisticados de valoracin

Es difcil porque todas las tcnicas actuales de

valoracin nutricional se ven afectados por el tipo de
enfermedad y el grado de agresin metablica

Un parmetro aislado como

medida de riesgo nutricional y de
seguimiento clnico tiene
dificultades de comprobacin.

Si utilizamos VARIOS INDICADORES

de forma estructurada podemos
observar su utilidad para evaluar la
presencia de desnutricin en
determinados casos.

 La composicin corporal est asociada con la

morbilidad y mortalidad en el ser humano.
Los estudios ms recientes han centrado la
importancia en la determinacin de la grasa y la
masa muscular sobre el ndice de masa corporal
(IMC), especialmente en el riesgo de mortalidad
relacionada con la malnutricin y evolucin
clnica.
El conocimiento de la composicin corporal y
la distribucin de los fluidos en los pacientes
renales es de gran importancia desde el punto
de vista nutricional y de adecuacin de la dosis
de dilisis.

Composicin corporal
MTODOS INDIRECTOS

1. Antropometra
2. Hidrodensitometria
3. Bioempedancia elctrica

METODOS DIRECTOS
1. Tomografa computalizada
2. Resonancia magnetica
3. Absorciometria de Rayos X de
energa Dual
DEXA.

ANTROPOMETRIA
El peso corporal

La estatura

El ndice de masa corporal

(IMC)

Peso seco (real): es el peso registrado despus de

la dilisis sin que el paciente presente edema
perifrico detectable, con presin arterial normal y
sin hipotensin postural.
Lo que parece tener ms valor, son los cambios de
peso.
Una prdida involuntaria de peso superior al 10 %
en los ltimos seis meses

Estimacin de estatura por

Altura de rodilla
Estatura por traccin
Tiene un valor pronstico.
IMC igual o inferior a 16 se
acompaa de un aumento de la
morbilidad

ANTROPOMETRIA
Masa grasa subcutnea

Masa muscular
Fuerza Muscular

Pliegues cutneos.
Tricipital
Subescapular
Bicipital
Ileocrestal
CMB
AMB
DINAMOMETRIA
Mano empuada

Los principales errores en la interpretacin de estas pruebas

antropomtricas son por imprecisin, ya que los resultados dependen
mucho de quin, dnde y cmo se mide, poca fiabilidad, pues factores
como la hidratacin, tono muscular, edad, etc.,

PUNTOS DE CORTE
POR DINAMOMETRIA
SEGN EDAD Y GENERO

Intensidad de la perdida de peso en

funcin del tiempo
Tiempo

1 semana

Perdida de Perdida de
peso
peso
significativa grave (%)
(%)
1-2

>2

>5

3 meses

7.5

>7.5

6 meses

10

>10

1mes

% cambio de peso = peso

habitual-peso actual) x
100/peso habitual

BLACKBURN,GL,BISTRIAN,BR Nutritional and metabolic assesment of the hospitalized patient.

Clasificacin del estado nutricional sobre la

base del pliegue cutneo tricipital
Estado
nutricional

Adecuado

Desnutricin
leve

Desnutricin
moderada

Desnutricin
grave

PCT
(% del ideal)

110-90%

90-80%

80-70

<70%

PCT%= PCT actual en mm / valor normal del percentil 50 en mm x 100

Los pliegues cutneos se deben tomar despus de la sesin de dilisis

Clasificacin del estado nutricional en

base a la CB y CMB
Estado
nutricional

Adecuado

Desnutricin Desnutricin Desnutricin

leve
moderada
grave

CB (%) del
ideal

110-90%

90-80%

80-70%

<70%

CMB (%) del 110-90%

ideal

90-80%

80-70%

<70%

%CB o %CMB= CB o CMB actual en mm / valor normal del percentil 50 en mm x 100

Tomar las mediciones despus de la dilisis.

Clasificacin del estado nutricional

en base a la AMBc (corregida)

AMB= (CBcm-3.14xPCTcm)2
4x3.14

Normal

-10 varones
-6.5 mujeres

Desnutricin leve
moderada

Desnutricin grave

> Percentil 15 < percentil 15 < percentil 5

EXAMEN FISICO:
Perdida de grasa subcutnea.
Perdida de masa muscular.
(sienes, hombros, clavculas, escapulas,
Costillas, rodillas, pantorrillas)
Edema.
Ascitis.

EXAMEN FISICO

Cambios visibles en:

Piel
Cabello
Ojos
Boca
Edema
Palidez
Debilidad general
Apatia
Temblores
Etc.

Ingesta de nutrientes
Apetito
Preferencias
Aversiones
Alergias
Monitoreo frecuente de ingesta
ENCUESTA DIETETICA
Porcentajes de adecuacin de ingesta
actual/ requerimientos nut. Para paciente
renal

Riesgo Nutricional en funcin de la

ingesta alimentaria

Ingesta

Adecuado

Desnutricin
leve

Desnutricin
Moderada

Desnutricin
Grave

Buena ingesta
alimentaria

Disminucin de
la ingesta pero
con Mejora

Reduccin
moderada sin
mejora
evidente. O
tiene dieta
liquida.

Gran
reduccin de
la ingesta y en
declinacin,
dieta liquida o
ayuno.

Riesgo Nutricional en funcin de

sntomas gastrointestinales.

Sntomas
gastrointestinal
es.

Adecuado

Desnutricin
leve

Desnutricin
Moderada

Desnutricin
Grave

Sin sntomas

Nauseas y
sntomas de
corto plazo <
de 2 semana

Vmitos y
sntomas de
gravedad
moderada

Diarrea y otros
sntomas
persistentes,
anorexia.

Riesgo Nutricional en funcin de la

ingesta de proteica nPNA g/kg/dia

Ingesta
proteica

Adecuado

Desnutricin
leve

Desnutricin
Moderada

Desnutricin
Grave

>1.2

0.91-1.2

0.6-0.9

<0.6

MONITOREO DE LA INGESTA: RECORDATORIO DE 24 HR

PROMEDIO DE 3 DIAS DE LA SEMANA.

Clasificacin del estado nutricional a partir de

PREALBMINA serica
<30mg/dl

En pacientes en hemodilaisis se han

encontrado niveles bajos y se han asociado a
mayor riesgo de mortalidad.

El objetivo es mantener
valores > a 30mg/dl

Su vida media corta (2 das), la convierte en un parmetro de evolucin y

seguimiento en el paciente crtico.
Es el parmetro ms sensible a los cambios en el estado nutricional .

Clasificacin del estado nutricional a partir de

ALBMINA serica
Estado
Nutricional

Adecuado

Desnutricin Desnutricin Desnutricin

leve
moderada
grave

Parmetro

>4.0g/dl

3.1-4

Una

2.1-3

<2.1

reduccin significativa de los valores de albmina se asocia con un

incremento en la aparicin de complicaciones y mortalidad.
Los valores de albmina al ingreso de los pacientes crticos tienen valor
pronstico.
No obstante, dichos valores son poco sensibles a los cambios agudos del
estado nutricional (por la elevada vida media de la albmina: 20 dias).

Clasificacin del estado nutricional a partir de

TRANSFERRINA serica
Estado
Nutricional

Adecuado

Desnutricin Desnutricin Desnutricin

leve
moderada
grave

Parmetro

>180mg/dl

151-180

100-150

<100

Sus niveles plasmticos estn aumentados en la anemia ferropnica y

disminuidos en la enfermedad heptica, sepsis, sndrome de malabsorcin
y alteraciones inespecficas inflamatorias.
El dficit crnico de hierro, la politransfusin y las alteraciones en la
absorcin intestinal, lo invalidan como parmetro nutricional en el paciente
crtico. Su vida media es de (8-10 das).

Clasificacin del estado nutricional a partir del

RECUENTO LINFOCITOS TOTALES

Estado
Nutricional

Adecuado

Desnutricin Desnutricin Desnutricin

leve
moderada
grave

Parmetro

>1.500mm3

1.201-1,500

800-1,200

<800

Clasificacin del estado nutricional a partir del

COLESTEROL serico.
<150-180mg/dl

Se asocia con mayor

mortalidad, en pacientes en
hemodilisis crnica.

>200-300mg/dl

Se asocia con mayor

mortalidad en pacientes en
dilisis peritoneal
(hipertrigliceridemia)

Urea serica

Refleja la degradacin proteica endogena (catabolismo)

o exgeno (ingesta)
Determinacin seriada es til para el MONITOREO de la
ingesta proteica actual del paciente.
Los pacientes desnutridos muestran reduccin en los
niveles sericos.
Los niveles predialiticos bajos se correlacionan con un
aumento en la mortalidad.

Hemodilisis: 130-200mg/dL
Dilisis peritoneal: 100-150mg/dL

Creatinina serica

El nivel de cratinina es proporcional a la ingesta

proteica y a la masa somtica (de msculo
esqueltico).
Niveles sericos bajos sugieren una reduccin de
la masa muscular esqueltica o una ingesta
proteica deficiente o ambas.
En pacientes en dilisis crnica el riesgo de
muerte aumenta cuando los niveles sericos de
creatinina caen por debajo de 9-11mg/dl.

Bicarbonato serico
Monitorear mensualmente para evitar
acidosis metablica asociada con
oxidacin elevada de aminocidos de
cadena ramificada, degradacin proteica
elevada, disminucin de la sntesis de
albmina.
Mantener un bicarbonato serico por
encima de 22mmol/L

Factor de crecimiento Insulinosimil

1 (IGF-1)

Protena serica influida por la ingesta proteica

energetica.
Vida media de 2-6 horas
Mejor marcador del balance nitrogenado.
Valores bajos se asocia con desnutricin
calrico-proteica, hipercatabolismo agudo,
infeccin y uso de esteroides.

Valores deseables 20-50%

Es

un mtodo clnico basado en la

interpretacin clnica y en algunos sntomas y
parmetros fsicos.
La valoracin subjetiva global del estado
nutricional, realizada por expertos, es un buen
indicador de malnutricin y de la posibilidad de
complicaciones.

Tratamiento dialtico.
Frecuencia del tratamiento
dialtico
Alimentacin habitual en los das
de tratamiento dialtico y fuera del
tx.
Preferencias alimentarias.
Hbitos de alimentacin.
Etc.

FICHA DE SEGUIMIENTO NUT.

Estatura
Peso actual
Peso seco
IMC
% Peso teorico
% Peso habitual
% Cambios en el peso.
PCT
PCB
PCSE
PCIC
CB
AMB
CMB
IMPEDANCIA BIOELECTRICA
Agua, Grasa y Masa magra
INGESTA DIARIA DE PROTEINAS Y
OTROS NUT.
ABSORCION DE GLUCOSA A PARTIR
DEL DIALIZADO
EVALUACION GLOBAL SUBJETIVA

DATOS DE LABORATORIO

Cambios en el peso
Cambios en la ingesta alimentaria
Sntomas gastrointestinales
Incapacidad funcional
Comorbilidades
Reserva grasa
Reserva muscular
Signos de edema /ascitis.

Fuente: Adaptado de Kalantar-Zadeh et al.

Nephrol Dial Transplant 1999,14:1732-1738.

IMC
Ingesta Proteica
Albmina
Transferrina
Recuento total de linfocitos.

EL PACIENTE CON ER.

NECESITA UN NUTRIOLOGO
URGENTEMENTE.

GRACIAS
POR SU
ATENCION.