SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE SO PAULO

COMISSO DE FARMACOLOGIA

PROCEDIMENTOS GERAIS PARA SOLICITAO DE MEDICAMENTO OU NUTRIO

ENTERAL POR PACIENTE DE INSTITUIES PBLICAS OU PRIVADAS

NORMAS GERAIS PARA SOLICITAO

Pacientes residentes no Estado de So Paulo;

Tratamento de doena crnica, em carter ambulatorial;

No ser avaliada solicitao de frmula de manipulao;

No ser avaliada solicitao de medicamento de associaes de substncias que so

disponibilizadas de maneira isolada pelo SUS;

Somente ser avaliada solicitao de medicamento ou nutrio enteral com registro na ANVISA,
com autorizao e comercializao no pas;

No ser avaliada solicitao de medicamentos utilizados no tratamento das doenas

relacionadas na Resoluo Normativa ANS 262, de 01-08-2011.

DOCUMENTOS EXIGIDOS

1. Receita mdica original, em duas vias, legvel e com data inferior a 30 dias.
2. Formulrio para avaliao de solicitao de medicamento ou nutrio enteral completamente
preenchido, legvel e com as assinaturas do Paciente ou Responsvel, Mdico prescritor
e Diretor da Instituio.

3. Cpia comum do CPF, RG, Carto Nacional da Sade SUS (CNS) e Comprovante de

residncia com CEP. Para paciente menor de idade que no possui RG ou CPF, anexar cpia
da certido de nascimento e documentos do responsvel.

4. Cpia dos exames complementares que justifiquem a necessidade do medicamento ou

nutrio enteral.

ENCAMINHAMENTO DA SOLICITAO

Protocolar diretamente em um dos 17 Departamentos Regionais de Sade, de acordo com a sua

localidade.

Secretaria de Estado da Sade de So Paulo

Formulrio para Avaliao de Solicitao de Nutrio Enteral
por Paciente de Instituies Pblicas ou Privadas
1. IDENTIFICAO DO PACIENTE
Nome completo:
Sexo: ( ) Masculino

( ) Feminino

CPF:

Data de nascimento: _______ / ______/_________

RG:

CNS:

Endereo:

Complemento:

Bairro:

Municpio:
Telefone (s): (

UF: SP CEP:
)

E-mail:
Possui Plano de Sade: ( ) No ( ) Sim. Qual: __________________________________

2. INFORMAES SOBRE A DOENA

CID:

2.1 Doena Principal:

H quanto tempo:

CID (s):

Outro (s) Diagnstico (s):

2.2 Casos Oncolgicos:

Anexar cpia do anatomopatolgico e, quando aplicvel, PSA ou

imunohistoqumica.

Informar o estadiamento clnico TNM quando aplicvel:

2.3 Informar data e resultados da realizao dos exames complementares relevantes (anexar cpia):

2.4 Assinalar o agravo que justifica a indicao da terapia nutricional:

(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

Afagia / Disfagia por alterao mecnica da deglutio ou trnsito digestivo.

Afagia / Disfagia por doena neurolgica.
Transtorno de motilidade intestinal.
Sndrome de m absoro.
Desnutrio moderada grave.
Outro(s): ____________________

3. AVALIAO NUTRICIONAL
Peso:

Atual ( ) Estimado ( )

Peso h 6 meses:

Altura:

Atual ( ) Estimado ( )

Perda de peso nos ltimos 6 meses:

IMC:
%

Circunferncia do brao:

Prega cutnea triciptal:

Possui lcera por presso? ( ) Sim

( ) No

Locais:
Observaes complementares:

Grau:

3.1 Para crianas - Curvas de crescimento (especificar percentis):

P/I:

E/I:

P/E:

4. ADMINISTRAO DA TERAPIA NUTRICIONAL

4.1 Tipo de vias de administrao da alimentao:
( ) VO (Crianas)

( ) TNE + VO

( ) TNE exclusiva

( ) TNE + NPP

4.2 Via de acesso:

Por Sonda:
( ) Nasogstrica
( ) Nasoduodenal
Por Estomia:
( ) Gastrostomia
( ) Jejunostomia
4.3 Caso no utilize estomia para alimentao, justificar:

( ) Nasojejunal

4.4 Nutrio enteral utilizada:

Denominao Genrica

Posologia

Tempo de tratamento

5. TIPO DE FRMULA SOLICITADA

A - Frmula padro para lactentes:

C - Frmula especializada para lactentes:

( ) Polimrica at 06 meses de idade (de partida)

( ) Elementar

( ) Polimrica maiores de 06 meses de idade (seguimento)

( ) Semielementar

B - Frmula padro (isenta de sacarose):

( ) Normocalrica, normoproteica
( ) Hipercalrica, hiperproteica

( ) Metablica

D - Frmula especializada:
( ) Elementar
( ) Semielementar

6. IDENTIFICAO DA INSTITUIO E MDICO SOLICITANTE

Nome da instituio de sade:
CNES:
Endereo:

Complemento:

Bairro:

Municpio:
Telefone (s): (

UF: SP CEP:
)

Nome do mdico:
CPF:

N CRM:

E-mail:
Data: _____ / _____ / ________

Assinatura e carimbo (Nutricionista)

Assinatura e carimbo (Mdico)

Assinatura e carimbo do Diretor/ Responsvel da Instituio

Assinatura do paciente ou responsvel

7. USO RESTRITO DA SES/SP