IMPLEMENTACION

DE ESTANDARES DE
CALIDAD EN LA GESTION DE ENFERMERIA
Mg. Silas Alvarado Rivadeneyra
Jefa del Departamento de Enfermera del HNGAI - RAA

Introduccin

En el marco de la Pol.ca Nacional de Calidad en Salud y de EsSalud,

el Departamento de Enfermera del HNGAI, se proyecta hacia una
atencin segura y humana a travs del rediseo de procesos,
iden.cacin, no.cacin y aprendizaje de los eventos adversos y la
implementacin de las buenas prc.cas de atencin, aspectos que
forman parte del Plan Anual de Ges.n de la Calidad y Seguridad del
Paciente del ao 2015.
Este Plan incorpora indicadores de Proceso y Resultados para lo cual
se necesita un potente fortalecimiento del trabajo en equipo, plantea
la u.lizacin del enfoque basado en la eciencia de los procesos, las
mediciones para la toma de decisiones, el reconocimiento a los logros,
el fortalecimiento de competencias, crea.vidad e inves.gacin, el
fomento de la par.cipacin del usuario externo y fundamentalmente
la humanizacin del cuidado de enfermera y al respeto a los derechos
de los usuarios de nuestro servicio.

PLAN ESTRATEGICO ESSALUD 2012 - 2016

VISION

MISION
OBJETIVOS
ESTRATEGICOS

Nuestro ideal es
ser una
organizacin lder
en establecer y
mantener un
sistema de
atencin de
enfermera,
innovador y
parVcipaVvo
dentro del
proceso de
humanizacin de
la seguridad
social.

Somos una
organizacin de
enfermera
altamente
especializada,
con valores y
principios
humansVcos
que brinda un
cuidado integral
al usuario y
familia, en las
diferentes reas
de atencin de
salud,
garanVzando el
bienestar de los
asegurados
mediante una
gesVn
transparente y
eciente.

OBJETIVOS
ESPECIFICOS

OBJETIVOS DPTO. DE ENFERMERIA

PLAN ANUAL DE GESTION DE LA

CALIDAD Y SEGURIDAD DEL
PACIENTE 2013 -2014
EJES DE TRABAJO DEL DPTO. DE
ENFERMERIA - 2015

Brindar atencin
Mejorar la calidad 1er. ObjeVvo del Departamento - Promover la Garan`a de la
integral a los
de los Servicios de
Promover y fortalecer una Calidad a travs del trabajo
asegurados, con los Salud, logrando un cultura de seguridad orientada en equipo y la
ms altos
alto nivel de
hacia la reduccin de riesgos en implementacin de la
estndares de
saVsfaccin de los
los servicios de enfermera del adherencia a las buenas
calidad, en el marco usuarios.
HNGAI fomentando el
prcVcas de atencin.
de una fuerte
desarrollo de la invesVgacin y
compromiso del
gesVn del conocimiento en
Estado con el
Brindar una
seguridad del paciente.
bienestar de los
atencin segura.

asegurados;

mejorar el trato a lo
Brindar una

asegurados,
atencin

cambiar el modelo
humanizada al

de atencin por
paciente, su familia
- Disear y promover
uno basado en la
y acompaante.
2do. ObjeVvo del
evidencias para la
atencin primaria y
Departamento
actuar sobre los
implementacin de una
Establecer estrategias que
determinantes
cultura centrada en la
garanVcen una atencin
sociales de la salud,
humanizacin del cuidado.
integral logrando la saVsfaccin
con nfasis en los
de los usuarios externos e
aspectos
Formar
internos en los diversos
prevenVvo-
competencias en
humanizacin del
Servicios de Enfermera.
promocionales,
contando para ello cuidado de la salud.
con el apoyo
tcnico de la OPS/
OMS.

PLAN DE IMPLEMENTACION DE ACUERDOS DE GESTION 2015 - DEL

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
INDICADOR
N

NOMBRE (2)

META 2015

ESTRATEGIAS
PARA LOGRAR LA
RESPONSABLE DEL
META (5)
INDICADOR (4)

ACTIVIDADES
DESCRIPCION (6)

UNIDAD
DE META
MEDIDA (8)
(7)

Aplicacin del formato

(Anexo 13 de la Gua de Informe
prevencin de cadas)

Disponibilidad de
Departamento de
recurso material y
enfermera Supervisoras
humano -monitoreo
NOTIFICACION DE CAIDAS 100 % de noVcaciones
Jefaturas de Enf. Lider II
y supervisin del
PILAR
indicador

12

registro de cada

anlisis
InvesVgacin

Capacitacin Al
Profesional de
enfermera Escala de
Downton.y la de
Macdems

informe

Apl. De formatos.
DIsponibilidad de
Downton(paciente
recurso material y
PORCENTAJE DE PACIENTES >90% de pacientes con
Jefa de Dpto.
CON RIESGO DE CADA AL valoracin de riesgo al Supervisora, Jefes de humano -monitoreo adulto/adulto mayor) y la
y supervisin del de Macdems( pacientes
INGRESO
ingreso
serv. Lider II Pilar
Pediatricos)
indicador
Anexo 3 y 5 de la gua
Clasicacin de Riesgo
(alto riesgo, mediano
riesgo, bajo riesgo)

PLAN DE IMPLEMENTACION DE ACUERDOS DE GESTION 2015 - DEL

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
INDICADOR
N

NOMBRE (2)

META 2015

ESTRATEGIAS
PARA LOGRAR LA
RESPONSABLE DEL
META (5)
INDICADOR (4)

ACTIVIDADES
DESCRIPCION (6)

UNIDAD
DE META
MEDIDA (8)
(7)

1BE 2BE 3BE -4BE

Monitoreo de la
CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS
Jefe de Departamento
Disponibilidad de Aplicacin de las medidas Informe 04
DE PREVENCIN
de enfermera ,
de prevencin
recurso material y
IMPLEMENTADAS EN
Supervisoras,
> 90 % de acVvidades
humano -monitoreo Anexo 7 y 8 de la Gua
PACIENTES CON DX. DE
Jefas de Servicio de
prevenVvas
y supervisin del
Monitoreo de la
RIESGO DE CAIDAS ALTO Y
Enfermera, Lderes de
indicador
aplicacin de la lista de
MODERADO
II PILAR
Informe 09
chequeo (Cumplimiento
de acciones prevenVvas)
Monitoreo de la
aplicacin del formato Informe
(Anexo 8 Registro y Operaciona 8
NoVcacin, diaria de
l
UPP)
EME UCI 1BO
Jefa de Dpto.
2BO
Supervisora, Jefa de
Disponibilidad de
NOTIFICACION DE EVENTO
Servicio, lderes del II
recurso material y
ADVERSO, ULCERA POR
100%
Pilar
humano -monitoreo
PRESION
Enfermera responsable


y supervisin del
del cuidado
Anlisis / invesVgacin
indicador

INDICADOR
N

NOMBRE (2)

META
2015

ESTRATEGIAS
RESPONSABLE DEL PARA LOGRAR
LA META (5)
INDICADOR (4)

ACTIVIDADES
UNIDAD
DE MET
DESCRIPCION (6)
MEDIDA A (8)
(7)
Informe
Capacitacin al personal,
operacion 12
Escala de Norton
al

Porcentaje de pacientes
con valoracin de riesgo
de UPP al ingreso

>90%

Jefa de departamento, Disponibilidad de

Supervisora, Jefa de recurso material y Monitoreo Aplicacin de
la Escala de Norton
servicio, lideres del II
humano -
Pilar
monitoreo y
Clasicacion de riesgo:
Enfermera responsable supervisin del alto riesgo, riesgo medio,
del cuidado
indicador
bajo riesgo
Anlisis/InvesVgacin

Cumplimiento de Guas de
prevencin de UPP en
pacientes diagnosVcados
con riesgo

>90%

Monitoreo de la aplicacin
Informe
de las medidas de
operacion 4
prevencin Anexo 4 (gua
al
Jefa de departamento, Disponibilidad de de Prevencin UPP)
Supervisora, Jefa de recurso material y Auditoria en la aplicacin
servicio, lideres del II
humano -
de la lista de chequeo


Pilar
monitoreo y
(Cumplimiento de
Enfermera responsable supervisin del acciones prevenVvas)
del cuidado
indicador
Anlisis/InvesVgacin

INDICADOR
N
NOMBRE (2)

Porcentaje de errores en la
administracin de
medicamentos

Servicio que cumple con las

pautas de seguridad en la
administracin de
medicamentos de acuerdo a
la direcVva

META 2015

0.00%

90%

ACTIVIDADES
RESPONSABLE DEL
INDICADOR (4)

ESTRATEGIAS
PARA LOGRAR LA
META (5)

DESCRIPCION (6)

UNIDAD
DE META
MEDIDA (8)
(7)

Aplicacin del formato

3AE-3AO
Informe
(Anexo N5 de

Jefa de departamento,
operacion
Supervisora, Jefa de Disponibilidad de noVcacin de errores
al
servicio, lideres del II recurso material y en la Ad. de Med.)
humano -
Pilar
Enfermera responsable monitoreo y

supervisin del Anlisis e invesVgacin
del cuidado
indicador
3AE-3AO
Capacitacin de la
Informe
administracin correcta
operacion
Jefa de Departamento,
Disponibilidad de de medicamentos (5
al
Supervisora,
correctos) a las
recurso material y
Jefa de servicio, Lder del
enfermeras responsables
humano -
II Pilar,
monitoreo y Auditora en revisin H.
Enfermera responsable
Clnica, registro de
supervisin del

de la administracin de
enfermera,
indicador
medicamentos
Kardex de enfermera
Anlisis e invesVgacin

INDICADOR
N

NOMBRE (2)

META
2015

IdenVcacin errnea
del paciente

90%

10

Pacientes idenVcados
con pulsera de
IdenVcacin con datos
correctos segn
protocolo

>90%

ACTIVIDADES

ESTRATEGIAS
UNIDAD
PARA LOGRAR
DE MET
RESPONSABLE DEL
LA META (5) DESCRIPCION (6)
INDICADOR (4)
MEDID A (8)
A (7)

Aplicacin del
Informe
Formato (Anexo N6 )
1AE
operacio 4
de IdenVcacin

Jefa de Departamento
nal
Disponibilidad de errnea de paciente
Supervisora
Jefa de servicio, lder del II recurso material y
humano -
Pilar
Auditora en Historia
Enfermera responsable de monitoreo y
Clnica, Registro de


la Ad. de medicamentos supervisin del
enfermera
indicador
Anlisis


e InvesVgacin

EMERGENCIA
Capacitacin al
Informe

Jefa de Departamento
Personal de Enf.
operacio 12
Disponibilidad de
Supervisora
(Anexo 1,2 )de
nal
Jefa de servicio, lider del II recurso material y
IdenVcacin correcta
humano -
Pilar
del paciente
Enfermera responsable de monitoreo y
la Ad. de medicamentos supervisin del
Anlisis e


indicador
InvesVgacin

INDICADOR
N
NOMBRE (2)

11

Personal que cumple con 5

momentos de Higiene de
manos

META 2015

90%

ACTIVIDADES
ESTRATEGIAS
PARA LOGRAR
RESPONSABLE DEL LA META (5)
INDICADOR (4)

DESCRIPCION (6)

Capacitacin al
Informe
personal sobre los
operacion 12
momentos de higiene
al
4AE-UCI-5BE
de manos

Jefa de Departamento
Disponibilidad Aplicacin de la lista de


Supervisora
chequeo
de recurso
Jefa de servicio, lider
material y
del II Pilar
humano -
Enfermera responsable
monitoreo y
Tabulacin


de la Higiene de manos
supervisin del
indicador
Anlisis / InvesVgacn

12

Facilitadores capacitados en
humanizacin del cuidado

>90%

UNIDAD
DE
MET
MEDIDA A (8)
(7)

Capacitacin y
Informe
Jefa de Departamento Disponibilidad
Sensibilizacin a los
de
Supervisora
de recurso
4
facilitadores
e
n
asistencia
Jefa de servicio, lider material y
Humanizacin
tcnica
del II Pilar
humano -
Enfermera responsable monitoreo y
de la Humanizacin del supervisin del Anlisis / InvesVgacin


Cuidado
indicador

INDICADOR
N
NOMBRE (2)

Porcentaje de
adherencia a la
13
aplicacin de la lista de
vericacin quirrgica

META 2015

90%

ACTIVIDADES

ESTRATEGIAS
PARA LOGRAR
RESPONSABLE DEL LA META (5)
INDICADOR (4)

UNIDAD
DE META
DESCRIPCION (6)
MEDIDA (8)
(7)
Capacitacion en la aplicacin de Informe
la lista de vericacion quirurgica
de
12
a las enfermeras de CQI, CQII y evaluacio
Unid. Quemados
n

Jefa de
Disponibilidad
Departamento
de recurso Monitoreo en la aplicacin de la
Supervisora
material y lista de vericacion quirrgica
Jefa de servicio,
humano -
Enfermeras CQI y
monitoreo y Socializacin de los resultados
CQII y Unidad de
supervisin del para la elaboracin del Plan de
quemados
Mejora
indicador

Retroalimentacin para la
sostenibilidad de la buena
pracVca de atencin, vericacin
de cirugia segura

IdenVcacin del paciente que Informe

ingresa al programa familiar
de
12
acompaante y emisin de evaluacio
> = 75% de pacientes
Disponibilidad
Jefa de
pases.
n
vulnerables y/o en
de recurso
Departamento
GesVn de las visitas
estado de gravedad,
material y
Supervisora
de Familiar
Educacin individual y grupal
hospitalizados o en
humano -
14


Acompaante
Jefa de servicio,
terico prcVco.
observacin con familiar
monitoreo y
lider del Pilar
Cuidador primario
acompaante con Vcket
supervisin del

de visita
indicador
Evaluacin

INDICADOR
N
NOMBRE (2)

NoVcacin de
cirugas suspendidas
15
por ingesta de
alimentos

META 2015

0%

ESTRATEGIAS
PARA LOGRAR
RESPONSABLE DEL LA META (5)
INDICADOR (4)

ACTIVIDADES
DESCRIPCION (6)

UNIDAD
DE META
MEDIDA (8)
(7)

Disponibilidad Capacitacin y actualizacin del

Jefa de
paciente en la etapa
Informe
de recurso
Departamento
preoperatoria
material y
Supervisora
humano -
Jefas de servicio
monitoreo y Supervisin de registro de ayuna
Pab. A y 3BO
supervisin del en kardex y colocacin de


letrero de ayuda.
indicador

09

INDICADORES DE ACUERDOS DE GESTION DE LOS SERVICIOS DE

ENFERMERIA
INDICADOR
N




SERVICIO

Notificacin de Cadas de Pacientes

Porcentaje de pacientes con riesgo de

cadas al ingreso

Cumplimiento de medidas de
prevencin implantado en pacientes
con riesgo de cadas

Notificacin de evento adverso, lcera

por presin

Porcentaje de pacientes con valoracin

riesgo de UPP al ingreso

Cumplimiento de Guas de prevencin

de lceras por presin en pacientes
diagnosticados con riesgo

Porcentaje de errores en la
administracin de medicamentos.

FRMULA DE CLCULO

N total de cadas x 100

Total de egresos hospitalarios

N de pacientes con valorain del riesgo de caidas al ingreso x 100

N total de egresos en el mes

N de paciente por diagnstico de riesgo de cadas a los que se aplica medidas de

prevencin x 100
Total de pacientes con riesgo alto y mediano de cadas

N total de lceras por presin x 100

Total de egresos hospitalarios

N de pacientes con valoracin del riesgo de UPP al ingreso x 100

N total de egresos en el mes

N de registros de Enfermera que evidencian actividades preventivas en pacientes c

diagnostico de riego de UPP x 100
Total de registros de Enfermera evaluadas de pacientes con diagnstico de riesgos de UPP
en el mes

N de eventos adversos por error en la administracin de medicamentos x 100

Total de egresos hospitalarios

INDICADORES DE ACUERDOS DE GESTION DE LOS SERVICIOS DE

ENFERMERIA
INDICADOR
N




SERVICIO

FRMULA DE CLCULO

Servicio que cumple con las pautas de

seguridad en la administracin de
medicamentos de acuerdo a la
directiva

Identificacin errnea de pacientes

10

Pacientes identificados con pulsera de

identificacin con datos correctos
segn protocolo

11

Personal que cumple con 05 momentos

de higiene de manos

N de personal que cumple con los 05 momentos de la higiene de manos x 100

Total de personas evaluados en el perioro de tiempo

12

Facilitadores capacitados en humanizacin

del cuidado

N de facilitadores del Dpto.de Enfermera capacitados en humanizacin de la salud por

100
Total de facilitadores del Dpto.de Enfermera

13

Porcentaje de adherencia a la
aplicacin de la lista de verificacin
quirrgica

N de enfermeras instrumentistas que aplica la lista de verificacin quirrgica de CQ I ,

CQII y Unidad de Quemados x 100
Total de enfermeras en CQI, CQII y Unidad de Quemados

N de supervisiones realizadas que cumplen al 100% las condiciones de seguridad (5

momentos) x 100
N total de supervisiones realizadas

N de incidentes motivados por identificacin errnea de el paciente x 100

N total de incidentes en un periodo

N de pacientes con pulsera de identificacin con datos correctos

Total de pacientes evaluados en el mismo periodo

INDICADORES DE ACUERDOS DE GESTION DE LOS SERVICIOS DE

ENFERMERIA
N

14

INDICADOR



Porcentaje de pacientes vulnerables con familiar

acompaante con pase de visita

FRMULA DE CLCULO

N pacientes vulnerables y/o en estado de gravedad, hospitalizados o en

observacin, con familiar acompaante cuidador primario con ticket de visita x
100
Total de pacientes programados
N pacientes con cirugas suspendidas por ingesta de alimento x 100

15

Notificacin de cirugas suspendidas

Total de pacientes programados para ciruga

LIC. CECILIA ORMEO BONIFAZ