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Fecha:
- Nombre de la madre:
- Edad:
- Ocupacin:
- Escolaridad:
- Nmero de hermanos/as:
- Edades de los hermanos/as:
- Personas con quien vive:
V. Antecedentes familiares.
- Los padres o hermanos7as tuvieron algn tipo de trastorno del
aprendizaje?, cules?
- Con quin pasa la mayor parte del da?
- Cmo describiran los paps a su hijo? (marcar con una X los que
correspondan)
- Independiente___
- Dependiente___
- Comunicativo___
- Retrado___
- Tranquilo___
- Carioso___
- Inquieto___
- Indiferente___
- Dcil___
- Desobediente___
- Cooperador___
- Cmodo___
- Ordenado___
- Desordenado___
- Sociable___
- Arriesgado___
- Aislado__
- Temeroso___
- Otros: cules?___
VI. Hbitos.
- Cuntas horas duerme?:
- Tiene problemas para dormir?
- Posee hbitos de estudio?, Describir (lugar, tiempo que dedica,
frecuencia en la semana, etc)
- En que se entretiene?
- Cuntas horas dedica al juego?
- Cuntas horas dedica a la televisin?
- Realiza actividades extra programticas?, cules?, cantidad de
horas a la semana?
- Se observan situaciones como por ejemplo: comerse las uas,
chuparse el dedo, molestias por la ropa, tics, otros?
- Presenta temores o miedos?
- Comentaros u observaciones:
Atentamente,
Natalia Santelices Salinas