Puno Lombar

Puno Lombar
Trata-se de um procedimento dos mais corriqueiros em
Pediatria.
Tem por finalidade a retirada de lquido cefalorraquidiano, para
exames laboratoriais ou descompresso do sistema e para
infuso de medicamentos.

Informaes imediatas como, presso, aspecto e cor do lquor,

alm de, por anlises bioqumicas e outras, estabelecem,
geralmente a origem da agresso ou problema.
2

Puno Lombar
Anestesia
Hoje, mandatrio o estabelecimento de anestesia

locoregional (lidocana 1%), alm de em crianas

maiores se estabelecer, at mesmo, uma sedao

sistmica (benzodiazepnicos de curta durao,

midazolam), caso a situao neurolgica do pequeno

paciente permita.
3

Puno Lombar
Crescimento Medular

8 sem

24 sem

Nascimento

Adulto

Ao nascimento, a extremidade da
medula espinhal encontra-se no
corpo da terceira vrtebra lombar,
com a cauda equina extendendo-se
distalmente. Com o crescimento,
estabelece-se um crecimento maior
da coluna espinhal em detrimento da
medula, sendo que no adulto jovem
a ponta da medula encontra-se na
primeira vrtebra lombar.
4

Puno Lombar
Ponto de Acesso
Tanto em crianas quanto em
adultos, o terceiro ou quarto
espaos lombares so os
preferidos, sendo que L2-L3 e L4L5 podem ser utilizados. No RN,
em funo da ponta medular
encontrar-se em uma posio
inferior, a posio L4-L5
considerada uma alternativa
segura, quando no consegue se
estabelecer-se a puno em L3-L4.
5

Puno Lombar
Ponto de Referncia
O ponto exato de introduo
da agulha encontra-se na
juno de uma linha que passa
pela linha transversa que une
o ponto superior das cristas
ilacas e a coluna espinhal;
Essa linha estabelecer o
ponto referente a Quarta
vrtebra lombar, portanto,
identificando a L3-L4.
6

Puno Lombar
Material
Uma bandeja com material para puno deve conter, alm do
material para anestesia local , agulhas 40 x 7 ou 40 x8 e 80 x 8
ou 100 x 10 (crianas abaixo e acima de cinco anos,
respectivamente), scalps 21 e 23 para RN, montadas com

mandril, seringas de 3 e 5 ml, gase estril, campos cirrgicos

estreis, 3 ou 4 tubos estreis para coletagem de lquor, pina
anatmica, solues anti-spticas e material de manometria.
7

Puno Lombar
Agulhas
Idade
RN
Latente
Crianas
Adolescentes

Espessura da Agulha
21 a 23
20 a 21
20
20

Tamanho da Agulha
1 1/2polegadas
1 1/2polegadas
1 1/2-3 polegadas
3 polegadas

Obs. 1 polegada (inch) = 2,54 cm

Puno Lombar
Contra-Indicaes
Evidncia de aumento da presso intracraniana (exame
neurolgico pormenorizado, com fundo de olho papiledema)
para que a realizao do procedimento no cause herniao de
amigdalas cerebelares. Essa condio rara em crianas
pequenas em funo da complacncia craniana (suturas
abertas).
Infeces superficiais no local da puno.
Obs. Em caso de dvidas quanto a possibilidade de aumento da presso intracraniana,
indicar ultra-sonografia ou tomografia antes da realizao do procedimento.

Puno Lombar
Tcnica
Um ajudante deve estar apto em funo da
posio que deve ser adotada pelo paciente,
alm do manuseio dos tubos para coleta de
material e auxlio na manometria.
Posio de Realizao
Duas posies so descritas e possveis:
10

Puno Lombar
Decbito Lateral
anteflexo forada da cabea.
conteno dos membros inferiores
em flexo.
flexo forada pode ser dispensada
em situaes em que o quadro
geral se deteriorar.
essa posio favoreceria a abertura
dos espaos, que na criana tem
em mdia 6 mm.
11

Puno Lombar
Sentada

anteflexo da
cabea; geralmente
acima de trs anos.

12

Puno Lombar
Tcnica
Localizar L3 L4 com a partir de uma
linha que parte da crista ilaca e marcar o
local, em linha mdia.

13

Puno Lombar
Tcnica

Antisepsia no local
Estabelecer como ponto de partida o
ponto de puno.
Avanar em movimentos circulares.
No retornar com a mesma gase em
local previamente passado.
Esse procedimento deve ser estabelecido
aps limpeza rigororsa das mos.
Colocar as luvas estreis e remover o
resduo da soluo iodada com lcool
70% e aguardar 30 segundos para
secagem do local.
14

Puno Lombar
Tcnica
Fazer um pequeno boto anestsico no local da
puno, independente da iadade.
Selecionar a agulha ideal para a puno.

15

Puno Lombar
Tcnica
Aps um a dois minutos, o operador, com o
dedo polegar assinala o ponto em linha mdia
e, com a outra mo, introduz a agulha de forma
perpendicular ao plano do corpo, no espao
intervertebral, com uma leve inclinao no
sentido ceflico mas sempre em linha mdia.
16

Puno Lombar
Tcnica
Usar os indicadores unidos
como ponto de apoio na
pele, enquanto os polegares
unidos junto a extremidade
distal da agulha, empurra a
mesma at que haja a
perfurao da duramater e
posteriormente o espao
subaracnodeo.
17

Puno Lombar
Tcnica
Remover o mandril freqentemente para observao do fluxo pela agulha.
Se no houver drenagem de liquor, repassar o mandril e continuar
avanando em pequenas progresses (2 a 3 mm).
Quando a duramater vencida, apreciamos uma sensao abrupta de perda
de resistncia.

Se a resistncia intensa analisar a possibilidade de puno do corpo

vertebral. Retirar a agulha at uma posio mdia e reordenar a mesma,
sempre em linha mdia.
Estar atento na manuteno do bisel da agulha para cima.
18

Puno Lombar
Tcnica
A agulha posta no espao subaracnodeo retirar o
mandril e passar a recolher o liquor.
Caso o fluxo no aparea devemos tentar uma rotao
suave da agulha e/ou gerar uma aspirao com
seringa.
Se no houver resposta, empurrar ou puxar a agulha
1 a 2 mm, na tentativa de alcanar o espao liqurico.
19

Puno Lombar
Manometria
A leitura da presso deve ocorrer quando a oscilao do liquor estiver igual em
ambas as direes.
Em RN e lactentes pequenos, a manometria difcil e raramente realizada.

Entretanto a presso normal nessa faixa etria oscila entre 7,5 a 12,5 cm H2O.
Em crianas normais que esto acordadas e relaxadas a presso liqurica mdia de
15 a 18 cm H2O; presses entre 18 e 20 cm H2Oso questionveis, enquanto as
acima de 20 cm H2O so consideradas anormais.
A presso tambm pode ser analisada pelo fluxo gerado pela passagem por agulhas
predeterminadas.
Obs. Nos casos que existe a suspeita de hipertenso, onde o liquor flui com presso,
devemos acoplar uma seringa a agulha para que o jato seja frenado pelo mbolo.
20

Puno Lombar
Tcnica
Aps a coleta de liquor e o procedimento estando
terminado, o mandril repassado na agulha e o
conjunto removido em um movimento nico. Um
presso local deve ser aplicada por 3 a 5 minutos no
stio de puno para minimizar o risco de escape
liqurico. A colocao de uma fita adesiva no local da
puno um procedimento habitual, porm de eficcia
controversa.
21

Puno Lombar
Complicaes
Cefalia por diminuio abrupta do liquor e uma mais tardia por
hipertenso liqurica.

Infeco em situaes no estreis.

Sangramento persistente em pacientes com distrbio da
coagulao.
Leso do plexo venoso e produo de hemorragia no liquor.
Existe um grande prejuzo para anlise bioqumica, com
conseqente problema na interpretao.
22

Puno Lombar
Complicaes
A principal e a mais temida das complicaes a
hrnia de amgdalas cerebelares. Essa gera a morte
por compresso repentina dos centros bulbares
cardiorrespiratrios. Diante de sinais de localizao
(tumores SNC ou outras situaes) realizar fundo de
olho e se a fontanela j estiver fechada uma
tomografia antes da realizao do procedimento.
23