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DENGUE
Dr. Orlando Nava Paz
ESQUEMA
Presentacin Clnica
Fase Febril
Fase Crtica
Fase de Recuperacin
Dengue Grave
CAPITULO 1
EPIDEMIOLOGIA Y TRANSMISION
clnicamente graves que no cumplen con los estrictos criterios para ese diagnstico,
llevaron a solicitar que se reconsiderara la clasificacin.
Se coordin un estudio multicntrico clnico prospectivo apoyado por OMS/TDR en
las regiones con dengue endmico, con el fin de recopilar informacin sobre los criterios
para la clasificacin del dengue de acuerdo con su gravedad. Los hallazgos del estudio
confirmaron que, utilizando una serie de parmetros clnicos, de laboratorio o ambos, se
puede observar una diferencia bien definida entre el dengue grave y el no grave. Sin
embargo, por razones prcticas fue conveniente dividir el gran grupo de pacientes con
dengue no grave en dos subgrupos: dengue con signos de alarma y dengue sin signos de
alarma. Debe tenerse en cuenta que los pacientes con dengue sin signos de alarma
pueden desarrollar dengue grave.
La clasificacin segn la gravedad tiene un gran potencial para su uso prctico por
los mdicos tratantes, para decidir dnde y cuan intensivamente se debe observar y
tratar al paciente (es decir, el triage, especialmente til en los brotes), para una
notificacin de casos ms acorde con el sistema de vigilancia epidemiolgica nacional e
internacional, y como una medida final en los ensayos de vacunas y medicamentos
contra el dengue.
Clasificacin de casos de dengue sugerida y niveles de gravedad
Sin signos de
Alarma
Con signos
de alarma
Laboratorio:
aumento
del
hematocrito
concurrente
con
rpida disminucin del nmero de
plaquetas
CRITERIOS PARA
Sistema
nervioso
central:
Alteracin de la conciencia
Corazn y otros rganos
Este modelo de clasificacin del dengue fue sugerido por un grupo de expertos
(Ginebra, Suiza, 2008) y se est poniendo a prueba actualmente en 18 pases,
comparando su desempeo en la prctica con la actual clasificacin de la OMS.
1.2. TRANSMISION DEL DENGUE:
1.2.1. EL VIRUS:
El virus del dengue (DEN) es un virus de ARN, pequeo monocatenario que abarca
cuatro distintos serotipos (DEN-1 a DEN -4). Estos serotipos del dengue estn
estrechamente relacionados y pertenecen al gnero Flavivirus, familia Flaviviridae.
La partcula madura del virus del dengue es esfrica, con un dimetro de 50 nm, y
contiene mltiples copias de las tres protenas estructurales, una membrana de doble
capa derivada del husped y una copia nica de un genoma de ARN monocatenario de
polaridad positiva. El genoma est hendido por proteasas virales y del husped en tres
protenas estructurales y siete protenas no estructurales.
Se han identificado distintos genotipos o linajes (virus muy relacionados en la
secuencia de nucletidos) dentro de cada serotipo, lo que destaca la extensa variabilidad
gentica de los serotipos del dengue. La seleccin parece ser un tema dominante en la
evolucin del virus del dengue pero de manera tal que solamente se mantienen los virus
que son "adecuados" tanto para seres humanos como para los vectores. Entre ellos, los
genotipos asiticos de DEN-2 y DEN-3 se asocian con frecuencia a infecciones
concomitantes graves.
1.2.2. LOS VECTORES:
Los diferentes serotipos del virus del dengue se transmiten a los humanos
mediante picaduras de mosquitos Aedes infectados, principalmente el Ae. aegypti. Este
mosquito es una especie tropical y subtropical ampliamente distribuida alrededor del
mundo, especialmente entre las latitudes 35N y 35S. El Ae. Aegypti tambin se ha
encontrado en reas tan al norte como 45 , pero dichas invasiones han ocurrido durante
los meses ms calientes y los mosquitos no han sobrevivido los inviernos. Adems,
debido a las bajas temperaturas, el Ae. aegypti es relativamente raro por arriba de los
1.000 metros sobre el nivel del mar. Las etapas inmaduras se encuentran en hbitats
cubiertos de agua, principalmente en recipientes artificiales estrechamente asociados
con viviendas humanas y, a menudo, bajo techo. Los estudios sugieren que la mayora
de las hembras de Ae. aegypti pasan su perodo de vida en las casas o alrededor de ellas
donde emergen como adultos.
Los brotes de dengue tambin se han atribuido a Aedes albopictus, Aedes
polynesiensis y varias especies del complejo Aedes scutellaris. Cada una de estas
especies tiene ecologa, conducta y distribucin geogrfica determinadas. En dcadas
recientes, Ae. albopictus se ha propagado de Asia a frica, las Amricas y Europa, con la
notable ayuda del comercio internacional de llantas usadas, en las cuales se depositan
los huevos cuando contienen agua de lluvia. Los huevos pueden permanecer viables
durante muchos meses en ausencia de agua.
1.2.3. EL HUESPED:
El virus del dengue penetra a travs de la piel durante la picadura de un mosquito
infectado. Despus de un perodo de incubacin de 4 a 10 das, la infeccin causada por
cualquiera de los cuatro serotipos del virus puede producir una gran variedad de
alteraciones, aunque la mayora de las infecciones son asintomticas o subclnicas. Se
piensa que la infeccin primaria induce inmunidad protectora de por vida contra el
serotipo causante de la infeccin. Las personas que sufren una infeccin estn
protegidas contra la enfermedad clnica por un serotipo diferente en los siguientes dos a
tres meses de la infeccin primaria, pero no tienen inmunidad protectora cruzada a largo
plazo.
Los factores individuales de riesgo determinan la gravedad de la enfermedad e
incluyen infeccin secundaria, edad, raza y posibles enfermedades crnicas (asma
2.1. FASE
FEBRIL:
Es tpico que los pacientes desarrollen fiebre alta de forma abrupta. La fase febril
aguda dura de 2 a 7 das y a menudo est acompaada de rubor facial, eritema de la
piel, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias y cefalea. Algunos pacientes
pueden tener dolor de garganta, faringe inyectada e inyeccin conjuntival. Tambin son
comunes la anorexia, las nuseas y el vmito. En la primera fase febril temprana, puede
ser difcil el distinguir clnicamente el dengue de otras enfermedades febriles que no
tienen relacin alguna con el dengue. Si la prueba del torniquete resulta positiva en esta
fase aumenta las probabilidades de que sea dengue. Adems, estas caractersticas
clnicas son indistinguibles en los casos de dengue grave y no grave. Por lo tanto, el
seguimiento de los casos para detectar los signos de alerta y otros parmetros clnicos
es crucial para reconocer la evolucin hacia la fase crtica.
Se pueden observar manifestaciones hemorrgicas leves, como petequias y
sangrado de mucosas (por ejemplo, nasal y de las encas). El sangrado vaginal masivo
(en mujeres en edad frtil) y el sangrado gastrointestinal pueden ocurrir en esta fase,
pero no es lo comn. El hgado a menudo est aumentado de tamao y blando despus
de algunos das de fiebre. La anormalidad ms temprana en el cuadro hemtico es una
reduccin progresiva del nmero total de glbulos blancos, lo cual debe alertar al mdico
de una alta probabilidad de dengue.
2.2. FASE CRTICA:
Alrededor del momento de la disminucin de la fiebre, cuando la temperatura cae
a 37,5C o 38C o menos y permanece por debajo de este valor, usualmente en los das
3 a 7 de la enfermedad, se puede presentar un aumento en la permeabilidad capilar
junto con mayores valores del hematocrito. Esto marca el inicio de la fase crtica. El
perodo de extravasacin de plasma dura generalmente entre 24 y 48 horas.
La leucopenia progresiva seguida de una rpida disminucin del nmero de
plaquetas precede usualmente la extravasacin de plasma. En este momento, los
pacientes que no presentan aumento de la permeabilidad capilar mejoran, mientras que
los que tienen un aumento de la permeabilidad capilar pueden empeorar como resultado
de la prdida del volumen plasmtico. El grado de extravasacin vara. El derrame
pleural y la ascitis se pueden detectar clnicamente dependiendo delgrado de
extravasacin de plasma y del volumen de reemplazo de lquidos. Por tanto, la placa de
trax y el ultrasonido abdominal pueden ser herramientas tiles para el diagnstico. Un
aumento superior al valor de referencia del hematocrito a menudo refleja la gravedad de
la extravasacin de plasma. Una relacin hematocrito/hemoglobina con un valor
igual o mayor a 3.5 indica hemoconcentracin y puede traducir un aumento en la
permeabilidad capilar.
El choque se presenta cuando hay una perdida crtica del volumen plasmtico
debida a la extravasacin. A menudo est precedido por signos de alerta. La
temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal cuando ocurre el choque. Con
un choque prolongado, la hipoperfusin que se presenta resulta en deterioro orgnico
progresivo, acidosis metablica y coagulacin intravascular diseminada. Esto, a su vez,
lleva a una hemorragia seria que hace que el hematocrito disminuya en el choque grave.
En lugar de la leucopenia que se observa generalmente durante esta fase del dengue, el
nmero total de glbulos blancos puede aumenta en los pacientes con sangrado grave.
Adems, tambin se puede desarrollar un deterioro orgnico importante, con hepatitis,
encefalitis o miocarditis, y, tambin sangrado grave, sin extravasacin plasmtica
evidente o choque.
2) Fase Crtica
3)
Fase
Recuperacin
CAPITULO 3
MANEJO DE LOS PACIENTES
La reduccin de la mortalidad del dengue requiere un proceso organizado que
garantice el reconocimiento temprano de la enfermedad y su manejo y remisin del caso
cuando sea necesario. El componente clave del proceso es la prestacin de buenos
servicios clnicos en todos los niveles de atencin sanitaria, desde el nivel primario hasta
el terciario. La mayora de los pacientes con dengue se recuperan sin necesidad de
hospitalizacin, mientras que algunos pueden progresar a la enfermedad grave. La
aplicacin de los principios simples y efectivos del triage y las decisiones de manejo en
los niveles de atencin primaria y secundaria, donde los pacientes son vistos y
evaluados por primera vez, pueden ayudar a identificar a los pacientes en riesgo de
desarrollar la enfermedad grave y que necesiten atencin hospitalaria. Esto debe
complementarse con un manejo oportuno y apropiado del dengue grave en los centros
de referencia.
El triage es el proceso de clasificacin rpida de pacientes inmediatamente
despus de su arribo al hospital o establecimiento de salud con el fin de identificar a los
que presenten dengue grave (que requieren tratamiento de emergencia inmediato para
evitar su fallecimiento), los que presenten signos de alerta (se les debe dar prioridad
mientras estn en la fila de espera para que puedan ser evaluados y tratados sin
demora) y los casos que no son urgentes (no tienen dengue grave ni signos de alerta).
Durante la fase febril temprana, a menudo no es posible predecir clnicamente si
un paciente con dengue evolucionar a dengue grave. Se pueden presentar diversas
manifestaciones graves a medida que la enfermedad avanza en la fase crtica, y los
signos de alerta son buenos indicadores de un mayor riesgo de desarrollar dengue
grave. Por lo tanto, el paciente debe ser evaluado mdicamente todos los das en forma
ambulatoria para detectar el progreso de la enfermedad mediante la revisin cuidadosa
de las manifestaciones de dengue grave y signos de alerta.
3.1. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO:
Paso IEvaluacin general:
Resultados de laboratorio:
Se debe obtener un cuadro hemtico completo en la primera consulta. La
determinacin del valor del hematocrito en la fase febril temprana establece la lnea
basal del paciente. El diagnstico de dengue es muy probable si existe un conteo
disminuido de leucocitos. Una disminucin rpida del nmero de plaquetas junto con un
hematocrito elevado en comparacin con la lnea basal sugiere el progreso hacia la fase
crtica de la enfermedad o extravasacin de plasma. En ausencia de la lnea basal del
paciente, se pueden usar los niveles de hematocrito de la poblacin, especficos para la
edad, como un sustituto durante la fase crtica.
Se deben practicar pruebas de laboratorio para confirmar el diagnstico. Sin embargo,
no es necesario para el manejo agudo de los pacientes, excepto en los casos con
manifestaciones inusuales.
Se debe considerar realizar pruebas adicionales segn se indique (y si estn
disponibles). stas deben incluir pruebas de funcin heptica, glucosa, electrolitos
sricos, urea y creatinina, bicarbonato o lactato, enzimas cardiacas, ECG y gravedad
especfica de la orina.
Paso IIDiagnstico, evaluacin de la fase y gravedad de la enfermedad:
Con base en las evaluaciones de la historia clnica, el examen fsico y el cuadro
hemtico completo y del hematocrito, el mdico debe poder determinar si la enfermedad
es dengue, en qu fase se encuentra (febril, crtica o de convalecencia), si hay signos de
alerta, el estado de hidratacin y hemodinmico del paciente y si el paciente requiere
hospitalalizacin.
Paso IIIManejo:
Notificacin de la enfermedad
En los pases con dengue endmico, los casos sospechosos de dengue, dengue
probable y dengue confirmado deben notificarse lo ms pronto posible para que se
puedan iniciar las medidas apropiadas de salud pblica.
Decisiones sobre el manejo.
Dependiendo de las manifestaciones clnicas y de otras circunstancias, los pacientes
pueden ser:
enviados a casa (grupo A),
ser remitidos para manejo hospitalario (grupo B)
requerir tratamiento y remisin urgentes (grupo C).
3.2. TRATAMIENTO SEGN GRUPOS A,B,C.
3.2.1. Grupo A pacientes que pueden ser enviados a casa. (Vase tarjeta de
cuidados en casa).
Son los pacientes que pueden tolerar volmenes adecuados de lquidos orales y
orinar, por lo menos, una vez cada seis horas y que no tienen ningn signo de alerta,
especialmente cuando la fiebre cede.
Los pacientes ambulatorios deben ser controlados diariamente para seguir la
evolucin de la enfermedad (disminucin del nmero de leucocitos, disminucin de la
fiebre y presencia de signos de alerta) hasta que estn fuera del perodo crtico. Los
pacientes con un hematocrito estable pueden enviarse a casa despus de haberles
advertido que regresen al hospital inmediatamente si desarrollan cualquiera de los
signos de alerta y que deben observar el siguiente plan de accin:
Estimular la ingestin de solucin de rehidratacin oral (SRO), jugos de fruta y
otros lquidos que contengan electrolitos y azcar para reemplazar las prdidas
causadas por la fiebre y el vmito. La ingestin adecuada de lquidos orales pude
reducir el nmero de hospitalizaciones. (Precaucin: los lquidos que contienen
azcar o glucosa pueden exacerbar la hiperglucemia del estrs fisiolgico causado
por el dengue y la diabetes mellitus).
Administrar paracetamol para la fiebre alta si el paciente se siente incmodo. El
intervalo de la dosis de paracetamol no debe ser menor de seis horas. Pasar una
esponja tibia si el paciente an presenta fiebre alta. No se debe administrar cido
acetil-saliclico (aspirina), ibuprofeno ni otros agentes antiinflamatorios no
esteroides (AINE) ya que estos medicamentos pueden agravar la gastritis o el
sangrado). El cido acetil-saliclico (aspirina) puedeasociarse con el Sndrome de
Reye.
Instruir a quienes los cuiden que el paciente debe ser llevado inmediatamente al
hospital si ocurre cualquiera de las siguientes condiciones: no hay mejora clnica,
hay deterioro cerca de la hora de la disminucin de la fiebre, dolor abdominal
intenso, vmito persistente, extremidades fras y hmedas, letargo o irritabilidad o
agitacin, sangrado (por ejemplo, heces negras o vmito de color caf) o que no
orine en ms de 4 a 6 horas.
Tarjeta de cuidados en casa para el dengue (lleve esta tarjeta al establecimiento mdico en
cada visita)
Qu
se debe hacer?
Reposo adecuado en cama
Consumo adecuado de lquidos (>5 vasos para adultos de tamao promedio o segn corresponde en
nios)
- Leche, jugo de frutas (precaucin con los pacientes diabticos) y solucin isotnica de electrolitos (sales
de rehidratacin oral) y agua de cebada/arroz.
Si el paciente tiene dengue SIN signos de alerta, el plan de accin debe ser el
siguiente:
Estimular la ingestin de lquidos orales. Si no los tolera, iniciar la terapia de
lquidos intravenosos con solucin salina al 0,9% o lactato de Ringer con dextrosa
o sin ella, a la tasa de mantenimiento. Los pacientes pueden ser capaces de ingerir
lquidos orales despus de algunas horas de terapia de lquidos intravenosos. Por
lo tanto, es necesario revisar frecuentemente la infusin de lquidos. Administrar el
volumen mnimo requerido para mantener una buena perfusin y produccin de
orina. Los lquidos intravenosos generalmente slo se necesitan durante 24 a 48
horas.
Los prestadores de atencin mdica deben controlar estrictamente a los pacientes
para comprobar el patrn de temperatura, el volumen de ingestin y prdidas de
lquidos, la produccin de orina (volumen y frecuencia), la presencia de signos de
alerta, el valor del hematocrito, y de los conteos de leucocitos y plaquetas . Se
pueden practicar otras pruebas de laboratorio (como pruebas de la funcin
heptica y renal) dependiendo del panorama clnico y de las facilidades del
hospital o centro de salud.
Seales de alerta
Clnicas
De laboratorio
Criterios de Hospitalizacin
Signos de alerta
Signos y sntomas relacionados con la
hipotensin
Sangrado
Deterioro de rganos
Condiciones coexistentes
Circunstancias sociales
Clnicos
Laboratorio
CAPITULO 4
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO Y PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Los exmenes de laboratorio para confirmar la infeccin por el virus del dengue
pueden abarcar la deteccin del virus, el cido nucleico viral, antgenos o anticuerpos o
una combinacin de estas tcnicas. Despus de la aparicin de la enfermedad, el virus
se puede detectar durante cuatro a cinco das en el suero, el plasma, las clulas
sanguneas circulantes y otros tejidos. Durante las primeras etapas de la enfermedad, se
puede usar el aislamiento del virus, la deteccin del cido nucleico o el antgeno para
diagnosticar la infeccin. Al final de la fase aguda de la infeccin, la serologa constituye
el mtodo de eleccin para el diagnstico.
La respuesta de los anticuerpos a la infeccin difiere de acuerdo con el estado
inmunitario del husped. Cuando la infeccin del dengue se presenta en personas que
no han sido previamente infectadas con un flavivirus ni inmunizadas con una vacuna de
flavivirus (por ejemplo, para fiebre amarilla, encefalitis japonesa, encefalitis transmitida
por garrapata), los pacientes desarrollan una respuesta primaria de anticuerpos
caracterizada por un lento aumento de anticuerpos especficos. Los anticuerpos IgM son
el primer isotipo de inmunoglobulina en aparecer. Estos anticuerpos se pueden detectar
en 50% de los pacientes alrededor de los das 3 a 5 despus de la aparicin de la
enfermedad, y aumentan a 80% para el da 5 o a 99% para el da 10. Los niveles de IgM
alcanzan el pico, aproximadamente, dos semanas despus de la aparicin de los
sntomas y luego declinan a niveles no detectables durante dos a tres meses.
Generalmente, los anticuerpos IgG anti-dengue en el suero se pueden detectar en ttulos
bajos al final de la primera semana de la enfermedad, y aumentan lentamente desde
entonces, y los anticuerpos IgG son todava detectables en el suero despus de varios
meses, y probablemente incluso de por vida.
Durante una infeccin secundaria de dengue (una infeccin por dengue en un
husped infectado previamente por un virus de dengue, o algunas veces despus de una
vacunacin o infeccin de flavivirus no relacionada con el dengue), los ttulos de
anticuerpos se elevan rpidamente y reaccionan ampliamente contra muchos flavivirus.
La IgG es el isotipo de inmunoglobulina que predomina, es detectable a niveles altos,
aun en la fase aguda, y persiste por perodos que duran de 10 meses a toda la vida. Los
primeros niveles de IgM en la etapa de convalecencia son significativamente ms bajos
en las infecciones secundarias que en las primarias y en algunos casos es posible que no
se detecten, dependiendo de la prueba empleada. Para distinguir entre las infecciones
primarias y las secundarias de dengue, las relaciones entre los anticuerpos IgM e IgG se
usan ahora con mayor frecuencia que la prueba de inhibicin de hemaglutinacin.
4.1. SELECCION DE METODOS DIAGNOSTICOS
Antes del da 5 de la enfermedad, durante el perodo febril, las infecciones de
dengue se pueden diagnosticar mediante aislamiento del virus en el cultivo de clulas,
mediante deteccin de ARN viral por medio de pruebas de amplificacin del cido
nucleico (Nucleic Acid Amplification Test, NAAT) o mediante la deteccin de antgenos
virales por medio de la prueba ELISA o pruebas rpidas.
El aislamiento del virus en el cultivo celular generalmente slo se realiza en
laboratorios con la infraestructura y los conocimientos y experiencia tcnicos necesarios.
Para el cultivo del virus, es importante mantener muestras de sangre refrigeradas o
congeladas con el fin de preservar la viabilidad del virus durante el transporte desde el
paciente hasta el laboratorio. El aislamiento y la identificacin de los virus del dengue en
los cultivos celulares generalmente toman varios das. Las pruebas para la deteccin del
cido nucleico con excelentes caractersticas de rendimiento pueden identificar el ARN
viral del dengue en un perodo de 24 a 48 horas. Sin embargo, estas pruebas requieren
equipos y reactivos costosos y, con el fin de evitar la contaminacin, las pruebas deben
cumplir con procedimientos de control de calidad y tienen que ser practicadas por
personal tcnico experimentado. Los kits para la deteccin del antgeno NS1 que ahora
se pueden obtener comercialmente, se pueden usar en los laboratorios que cuentan con
equipo limitado y arrojan resultados despus de algunas horas. Las pruebas rpidas para
la deteccin del antgeno del dengue se pueden usar en la prctica de campo y
proporcionan resultados en menos de una hora. Actualmente, estas pruebas no son
especficas para el tipo de virus, son costosas y estn bajo evaluacin para la precisin
del diagnstico y costo-efectividad en mltiples circunstancias.
Despus del da 5, los virus y antgenos del dengue desaparecen de la sangre, lo
que coincide con la aparicin de anticuerpos especficos. En algunos pacientes se puede
detectar el antgeno NS1 por algunos das despus de la disminucin de la fiebre. Las
pruebas serolgicas del dengue tienen mayor disponibilidad en pases con dengue
endmico que las pruebas virolgicas. El transporte del espcimen no es un problema ya
que las inmunoglobulinas son estables en temperatura ambiente tropical.
Un aumento de 4 veces o ms en los niveles de los anticuerpos medidos mediante
ELISA IgG o mediante la prueba de inhibicin de hemaglutinacin en sueros apareados,
indica una infeccin reciente con flavivirus. Sin embargo, no es muy til para el
diagnstico ni el manejo clnico esperar para recolectar suero en la etapa de
convalecencia cuando el paciente es dado de alta, y slo proporciona un resultado
retrospectivo.
4.2. METODOS ACTUALES PARA EL DIAGNOSTICO DE DENGUE
4.2.1. AISLAMIENTO DEL VIRUS:
Las muestras para el aislamiento del virus se deben obtener al principio del curso
de la infeccin, durante el perodo de la viremia (generalmente, antes del da 5). El virus
se puede recuperar del suero, el plasma y las clulas mononucleares de sangre
perifrica, y se puede intentar recuperarlo de los tejidos tomados en la autopsia (por
ejemplo, hgado, pulmn, gnglios linfticos, mdula sea). Debido a que el virus del
dengue es lbil al calor, las muestras que se van a transportar al laboratorio se deben
mantener en un refrigerador o deben empacarse en hielo hmedo. Si las muestras se
van a almacenar hasta por 24 horas, se deben conservar entre +4 C y +8 C. Para
tiempos de almacenamiento ms prolongados, se deben congelar a -70 C en un
congelador hondo o almacenarse en un recipiente de nitrgeno lquido. No se
recomienda el almacenamiento a 20 C, ni por perodos cortos.
El cultivo celular es el mtodo ms utilizado para el aislamiento del virus del dengue. La
lnea celular del mosquito C6/36 (clonada de Ae. albopictus) AP61 (lnea celular de Ae.
pseudoscutellaris) son las clulas husped preferidas para el aislamiento de rutina del
virus del dengue. Debido a que no todos los virus del dengue de tipo silvestre inducen un
efecto citoptico en las lneas celulares, se tienen que examinar los cultivos de las
clulas para saber si hay prueba especfica de la infeccin. Este examen se realiza
mediante una prueba de inmunofluorescencia para la deteccin del antgeno, usando
anticuerpos monoclonales especficos para el serotipo. El aislamiento del virus seguido
de una prueba de inmunofluorescencia para confirmacin, generalmente requiere 1 a 2
semanas y slo es posible si la muestra se transporta y almacena correctamente para
preservar la viabilidad del virus.
Cuando no se dispone de otros mtodos, las muestras clnicas tambin se pueden
inocular a travs de la ruta intracraneal en ratones lactantes o por la inoculacin
intratorcica de mosquitos. Los animales recin nacidos pueden desarrollar sntomas de
encefalitis, pero es posible que con algunas cepas del dengue los ratones no presenten
signos de enfermedad. El antgeno del virus se detecta en el cerebro del ratn o en
macerados de cabezas de mosquitos, mediante tincin con los anticuerpos
anti-dengue.
4.2.2. DETECCIN DE ACIDOS NUCLEICOS
RT-PCR: Desde la
reaccin en cadena
Polymerase Chain
comparacin con el
MAC-ELISA: Para la captura de anticuerpos IgM por MAC-ELISA, la IgM total en los
sueros de los pacientes se captura mediante anticuerpos especficos para la
cadena anti-(especficos para IgM humana) revestidos en un microplato. Los
antgenos especficos del dengue, de uno a cuatro serotipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3
y DEN-4), estn ligados a los anticuerpos IgM anti-dengue capturados y son
detectados mediante anticuerpos monoclonales o policlonales del dengue, directa
o indirectamente conjugados con una enzima que transforma un substrato sin
color en productos con color. La densidad ptica se mide mediante
espectrofotmetro.
El suero, la sangre en papel de filtro y la saliva, pero no la orina, se pueden usar
para la deteccin de IgM si las muestras se toman dentro de un perodo apropiado
(cinco das o ms despus de la aparicin de la fiebre). La prueba MAC-ELISA tiene
buena sensibilidad y especificidad pero slo cuando se usa cinco das o ms
despus de la aparicin de la fiebre.
No es posible usar pruebas de IgM para identificar los serotipos del dengue, ya que
estos anticuerpos presentan amplia reaccin cruzada, incluso despus de
infecciones primarias.
ELISA IgG: La prueba ELISA IgG se usa para la deteccin de infecciones por
dengue recientes o pasadas (si se recolectan sueros pareados dentro del perodo
correcto). Esta prueba usa los mismos antgenos que la prueba MAC-ELISA. El uso
de ELISA para la captura de IgG (GAC) especfico para envoltura y membrana
permite la deteccin de anticuerpos IgG durante un perodo de 10 meses despus
de la infeccin. De acuerdo con la medicin de ELISA IgG indirecto revestido de
antgenos de envoltura y membrana, los anticuerpos IgG duran toda la vida, pero
se pueden usar anticuerpos IgG con un aumento cuadriplicado o mayor en los
anticuerpos IgG en sueros pareados de fase aguda y de convalecencia para
documentar infecciones recientes.
Este mtodo se puede usar para detectar anticuerpos IgG en suero o plasma y
muestras de sangre almacenadas en papel de filtro, y permite la identificacin de
un caso como infeccin primaria o secundaria por dengue.
Prueba de inhibicin de la hemaglutinacin: La prueba de inhibicin de la
hemaglutinacin se basa en la capacidad de los antgenos del dengue de aglutinar
eritrocitos de gansos o eritrocitos humanos tipo O con tripsina. Los anticuerpos
anti-dengue en suero pueden inhibir esta aglutinacin y la prueba de inhibicin de
la hemaglutinacin mide la potencia de esta inhibicin. Para ser ptima, la prueba
de inhibicin de la hemaglutinacin requiere sueros pareados obtenidos al
momento de la hospitalizacin (agudo) y al ser dados de alta (convaleciente) o
sueros pareados con un intervalo de ms de siete das. La prueba no distingue
entre infecciones causadas por flavivirus ntimamente relacionados (por ejemplo
entre el virus del dengue y el virus de la encefalitis japonesa o el del Nilo
Occidental), ni entre isotipos de inmunoglobulina. La respuesta a una infeccin
primaria se caracteriza por el bajo nivel de anticuerpos en el suero de la fase
aguda extrados antes del quinto da y, de all en adelante, una elevacin lenta de
los ttulos de anticuerpos IH. Durante las infecciones secundarias por dengue, los
ttulos de anticuerpos IH se elevan rpidamente, excediendo generalmente de
1:1.280. Los valores inferiores, generalmente, se observan en el suero de
pacientes convalecientes con respuestas primarias.
DX PRESUNTIVO
Dolor abdominal
Vmito persistente
Acumulacin clnica de lquidos
Sangrado de mucosas
Letargo, agitacin
Agrandamiento del hgado >2 cm
Laboratorio: aumento del
hematocrito junto con rpida
disminucin del nmero de plaquetas
Negativo
Condiciones
coexistentes
Positivo
Positivo
Negativo
DENGUE GRAVE
GRUPO C
GRUPO A
(Puede ser enviado a casa)
GRUPO B
(Remitido para atencin
hospitalaria)
sangrado masivo
deterioro grave de rganos)