Professional Documents
Culture Documents
Neurootofisiologa
y Audiologa Clnica
INDICE
Presentacin.......................................................................................9
Generalidades
Psicoacstica......................................................................................12
Fsica del Sonido................................................................................ 15
Anatoma y Fisiologa del odo........................................................... 19
Fisiologa de la audicin..................................................................... 32
Impedanciometra
Definicin............................................................................................ 43
Compliancia e impedancia..................................................................43
Timpanometra....................................................................................45
Reflejo acstico estapedial................................................................. 53
Reflejo acstico defensivo.................................................................. 59
Impedanciometra en las otitis externas............................................. 59
Impedanciometra en otitis media aguda............................................60
Impedanciometra en otitis media secretora.......................................60
Impedanciometra en colesteatomas..................................................61
Impedanciometra en otoesclerosis.................................................... 62
Impedanciometra en miringitis...........................................................62
Impedanciometra en formaciones polipoideas.................................. 62
Impedanciometra en secuelas otorrecas..........................................62
Impedanciometra en ciruga de tmpanoplastas...............................62
Impedanciometra en las complicaciones tardas...............................62
Hipoacusia neurosensorial y el reflejo estapedial...............................63
Impedanciometra en los procesos neurolgicos centrales................63
Impedanciometra en nios................................................................ 64
Impedanciometra en la presbiacusia................................................. 65
Reflejo estapedial en el diagnstico y pronstico de las
parlisis faciales idiopticas............................................................... 65
Impedanciometra en seleccin y adaptacin de audfonos...............65
Definicin............................................................................................ 69
Clasificacin de las hipoacusias......................................................... 69
Tipos de audicin defectuosa............................................................. 71
Audiometra y Logoaudiometra
Audimetro y Audiograma.................................................................. 78
Audiometra........................................................................................ 80
Audiometra por va area.................................................................. 81
Audiometra por va sea................................................................... 81
Logoaudiometra.................................................................................83
Enmascaramiento...............................................................................87
Prdida auditiva.................................................................................. 90
Informe audiomtrico.......................................................................... 91
Audiometra clnica
Hipoacusia de conduccin..................................................................98
Hipoacusia de percepcin.................................................................. 99
Presbiacusia....................................................................................... 101
Hipoacusia mixta................................................................................ 101
Curvas hipoacsicas.......................................................................... 102
Curvas de umbrales auditivos............................................................ 102
Examen de la capacidad auditva (pruebas de diapasn).................. 102
Reclutamiento
Patologa vestibular
Electroencefaloaudiometra
Emisiones Otoacsticas
Descubrimiento.................................................................................. 221
Bases anatmicas y fisiolgicas......................................................... 221
Medicin............................................................................................. 224
Tipos de emisiones otoacsticas....................................................... 224
Emisiones otoacsticas espontneas.................................................224
Emisiones otoacsticas transitorias...................................................,225
Emisiones otoacsticas producto de distorsin..................................227
Aplicacin clnica................................................................................ 229
Interpretacin......................................................................................229
Indice Alfabtico..................................................................................232
PRESENTACIN
Volver a recorrer las bases y fundamentos del mundo del sonido y del equilibrio nos enfrenta con la necesidad de ubicarnos con profesionalismo y compromiso ante una oferta
acadmica insuficiente y una actividad comercial poco regulada.
Encontrar obras de comunicacin que seleccionen, aclaren conceptos y definan el lenguaje involucrado en el comportamiento audiolgico y otoneurofisiolgico ha sido nuestro
inters primordial, creando recursos de capacitacin con material didctico baado de un
profundo apoyo profesional y humano.
Hemos ideado un concepto de expresin escrita cuya intencin es explorar la potencia de
nuestra rea, de forma sencilla y amena; con conocimientos de fcil interpretacin y obvia
lectura; que sustituye citas, bibliografa y aspectos tcnicos y complicados por orientacin
definida hacia las bases fsicas, mdicas y psicolgicas en los perfiles y en el desarrollo del
maravilloso mundo audiolgico y vestibular.
El reconocer que existe un constante desarrollo de donde surgen nuevos conocimientos,
nos motiva a participar en la elaboracin informativa adecuada de un cmulo de experiencias para poner en sus manos un libro de redaccin agradable, en donde el lector no
necesita de conocimientos previos de la materia y en el que slo su inters lo ubica en el
marco y en las seales para caminar, crecer y desarrollarse en esta ciencia verdaderamente interesante, pretendiendo que sea una obra autosuficiente en su transmisin y esencia
bsica.
En esta nueva edicin, hemos agregado captulos que nos llevan a recorrer de manera
ms profunda el mundo de la audiologa y tambin hemos actualizado los contenidos del
rea de neurotofisiologa, dado los avances tecnolgicos y mdicos de los ltimos tiempos,
con lo que entregamos un libro actualizado y ampliado acorde a nuestros tiempos.
Deseamos que disfruten de esta obra, encuentren la resolucin a sus inquietudes y que les
despierte el inters por conocer ms all de esta fuente.
En horabuena y adelante!
Dr. Csar Rodrguez Medrano
Dr.. Rubn Rodrguez Medrano
Captulo 1
Generalidades
En este captulo desarrollamos temas que nos presentan un panorama general de los conceptos y de las bases
tericas de la fsica del sonido, de la psicoacstica y de los componentes anatmicos y fisiolgicos del odo
humano, que en su conjunto realizan el proceso del fennemo de la audicin.
PSICOACSTICA
La audicin humana es sumamente compleja; abarca desde el momento en que la onda sonora golpea
el tmpano hasta que provoca una reaccin en el ser humano. En el proceso de la audicin, el sonido
es convertido de variaciones en la presin del aire a una serie de impulsos nerviosos; por lo tanto el
sonido no es un asunto solamente fsico, sino tambin mental, dada la interpretacin que el cerebro
hace de el sonido y de las reacciones de las personas ante l.
Los umbrales no son valores perfectamente determinados; pueden variar de un momento a otro, al
cansarse el sujeto o bien al agudizar su percepcin por mas intentos.
En el caso del sonido buscamos los siguientes umbrales:
El UMBRAL DE AUDIBILIDAD est definido por la mnima intensidad o presin necesarias para que un
sonido pueda ser percibido y depende adems de la frecuencia del sonido senoidal de la prueba.
Nuestro sistema auditivo tiene una rea de mayor sensibilidad entre los 500 y los 3000 Hz, producida,
principalmente, por las curvas de respuesta del sistema auditivo perifrico (odo externo, medio e interno).
UMBRALES DE FRECUENCIA: Generalmente se toman los valores entre 20 y 20000 Hz (20 KHz)
como los umbrales de frecuencia de la audicin. Nuestro sistema auditivo no percibe seales con frecuencias menores a los 20 Hz o mayores a los 20 KHz. El umbral superior de frecuencias es correlativo
de la edad y de la exposicin al ruido, pues ambos deterioran las clulas capilares del rgano de Corti,
lo que ocasiona la percepcin menor de las frecuencias agudas.
La ESCALA DE BANDAS CRITICAS muestra que nuestro sistema auditivo esta dividido en 24 bandas
crticas, cada una de aproximadamente una tercera mayor de dimensin (un tercio de octava).
El UMBRAL ABSOLUTO corresponde al sonido de intensidad mas dbil que se puede escuchar en
un ambiente silencioso. Existen dos mtodos para su determinacin: 1) El de mnimos cambios, que
consiste en aproximarse gradualmente hasta que la persona indica que el sonido est presente, y
despus, desde lo mas alto, hasta que la persona seala que el sonido desaparece. 2) El de estmulos
constantes expone al sujeto a estmulos de intensidades fijas alrededor del posible umbral, los cuales
se repiten ordenados aleatoriamente. El umbral corresponde al valor que el sujeto declare como presente el 50% de las veces.
El UMBRAL DIFERENCIAL es la mnima intensidad con que un estmulo debe exceder a otro para que
el sujeto los reconozca como diferentes en un 50% de las pruebas. Para la determinacin del umbral
diferencial pueden utilizare los dos mtodos anteriores, o bien el mtodo del error promedio. En ste
el sujeto controla la intensidad del estmulo variable y lo ajusta hasta hacerlo igual al de un estmulo
fijo. El error promedio cometido es el umbral diferencial.
12
13
DURACIN: Existe una duracin objetiva de los sonidos posible de ser medida fsicamente. La unidad
usada suele ser el segundo (s). Existe tambin la duracin subjetiva, que es la duracin que nosotros
percibimos en los sonidos. La unidad "dura" se ha definido como la duracin subjetiva de un sonido
senoidal de 1 KHz, con 60 dB de SPL y 1 s de duracin objetiva. Duplicando y reduciendo a la mitad
podemos determinar la relacin existente entre las duraciones objetivas y subjetivas.
RESOLUCIN TEMPORAL: Todos los sonidos varan en el tiempo. La informacin esta dada fundamentalmente por el ordenamiento temporal de los sonidos y por las trasformaciones que se producen
en el tiempo. Nuestro sistema auditivo puede detectar:
Se admite que el odo humano percibe sonido cuya frecuencia oscila entre los 16-20000 hertz (Hz) o
vibraciones por segundo (vd). Las vibraciones inferiores a 16 Hz se llaman infrasonidos y las de frecuencia mayor a 20000 Hz, ultrasonidos.
*
*
*
El aire es el principal vehculo del sonido, que se propaga a una velocidad de 333 m/s a 0 'C y de 340
m/s a 15 'C, aumentando la velocidad 0.6 m/s por cada grado. En el vaco no se propaga el sonido,
pues para su transmisin es necesario un medio elstico, gaseoso, lquido o slido. En el agua la velocidad de propagacin es de unos 1435 m/s y en el hierro, de 4000 a 5000 m/s. Los cuerpos esponjosos
y blandos (algodn, tela y otros) son malos conductores del sonido, por ello los salones acolchonados
poseen mejores condiciones acsticas.
Interrupciones de un sonido,
Variaciones de la seal a lo largo del tiempo y
Variaciones en la duracin de los estmulos.
LOCALIZACIN: Define la capacidad del individuo para determinar la ubicacin de una fuente sonora
en el espacio y solo es posible a partir de la audicin binaural. Con un solo odo no se localizan fuentes sonoras. Por lo general se establecen tres planos caractersticos en los experimentos a estudiar la
localizacin por parte del ser humano, y se realiza a partir de la determinacin de una direccin y de
una distancia.
FRECUENCIA: Es el nmero de oscilaciones complejas que un elemento que vibra realiza por unidad
de tiempo. La frecuencia se mide en hertz y se define como una oscilacin completa por segundo.
POTENCIA: Es la cantidad de energa por unidad de tiempo radiada desde una fuente en forma de
ondas acsticas.
15
EL ECO es un fenmeno de reflexin que se produce cuando el sonido choca contra un obstculo
distante al menos 17 m, pues para que se distingan dos sonidos debe mediar una dcima de segundo,
y en ese tiempo el sonido recorre 34 m entre ida y vuelta. Cuando la distancia es menor de 17 m se
confunden los sonidos directos con los reflectados, y se produce lo que se conoce como resonancia
o reverberacin del sonido.
RESONANCIA: Es la prolongacin de un sonido cuya intensidad disminuye gradualmente, o sea, es
una propiedad que hace aumentar su duracin. Se produce a causa de la reflexin sonora o de la repercusin de otros cuerpos que entran en vibracin. Este fenmeno en el cuerpo humano tiene lugar
en senos faciales, boca, faringe y fosas nasales al vibrar las cuerdas vocales. DISTORSIN es la falla
de un sistema transmisor, por la cual la reproduccin de un sonido no es igual a su forma original.
Las ondas sonoras experimentan fenmenos de:
1) REFRACCIN, al atravesar capas de distinta densidad.
REFLEXIN: Cuando la onda sonora encuentra en su camino a un obstculo con dimensiones mayores que su longitud de onda, el rayo sonoro tropieza contra l y se produce un "rebote", gobernado por
los mismos principios de la luz (ngulo de incidencia del rayo con la superficie = ngulo formado por el
ngulo reflejado y la superficie).
Cuando un sonido que se transmite en un medio determinado choca con los objetos, parte de la energa es reflejada con la misma frecuencia y longitud de onda inicial, aunque disminuye su amplitud y su
intensidad.
REFLEXIN PLANA.- Ondas sonoras reflejadas acorde a las leyes de la reflexin.
REFLEXIN CONVEXA.-Ondas reflejadas sobre superficies convexas provocan sonidos dispersos.
REFLEXIN CNCAVA.- Ondas sonoras reflejadas sobre superficies cncavas producen
sonidos convergentes u ondas concentradas.
Fenmenos de "absorcin" influyen en la reflexin. Los objetos lisos, pesados y rgidos son reflectantes, mientras que los rugosos y porosos son absorbentes.
16
B) TONO O ALTURA: Esta determinado por la frecuencia vibratoria, o sea, el nmero de vibraciones
por segundo. Los sonidos graves son los que corresponden a pocas vibraciones, y los sonidos agudos, los que tienen un mayor nmero de ellas. Como tono fundamental para comparar a los dems
se toma el sonido de 435 vibraciones por segundo (vd), llamado el la normal y el la de 340 Hz; los
sonidos cuyo nmero de vibraciones es mltiplo del otro se llaman armnicos de ste.
Los armnicos son vibraciones subsidiarias que acompaan a una vibracin primaria. Normalmente
cuando un cuerpo vibra no se obtiene un sonido puro, sino un compuesto de frecuencias diferentes.
A estos se les llama armnicos. La frecuencia de los armnicos es siempre un mltiplo de frecuencia
mas baja, llamada primer armnico o frecuencia fundamental.
17
C) TIMBRE O COLORIDO SONORO: Es la cualidad con la que podemos distinguir dos sonidos de
igual frecuencia e intensidad transmitidos por dos focos sonoros diferentes.
La forma de onda determinada por los armnicos es la caracterstica que nos permitir distinguir una
nota de la misma frecuencia producida por medios o instrumentos distintos.
Se dice que existen TONOS EN FASE cuando dos movimientos vibratorios simultneos coinciden con
exactitud en los momentos de mxima y de mnima presin. Si los tonos estn separados por medio
ciclo, o sea, por una vibracin simple, los periodos de presin coinciden inversamente y se les llama
TONOS DESFASADOS O TONOS EN FASE OPUESTA. Al reunirse varios tonos con una determinada
relacin se produce la llamada SENSACIN MUSICAL.
El odo externo
Es el encargado de captar las ondas sonoras y dirigirlas hacia la membrana timpnica.
Consta de un pabelln auricular u oreja, estructura con forma de pantalla captadora, y el conducto auditivo externo, formacin tubular que se introduce en el hueso temporal, cerrada en su extremo interno
por la membrana timpnica.
El pabelln auricular
Tonos en fase
Est situado entre la mastoides y la articulacin temporo-mandibular a media distancia entre el ngulo
externo del ojo y la protuberancia occipital externa.
Los dos tercios posteriores del pabelln auricular son libres; forman con la superficie lateral del crneo
un ngulo de entre 20 a 30, llamado ngulo cefaloauricular.
Tonos desfasados
La oreja tiene dimensiones medias de 65 mm de eje mayor vertical por 39 mm de eje transversal, y
en su configuracin externa se aprecia la concha, depresin central de 20 mm de altura por 15 mm
de ancho; en la zona anterior se abre el conducto auditivo externo (CAE) mediante el meato auditivo
externo.
Si hablamos de SENSACIN RUIDOSA nos estaremos refiriendo a una reunin de varios tonos con
relacin anrquica en el tiempo, con vibraciones irregulares en frecuencia, amplitud y timbre.
El contorno de la concha est formado por una serie de repliegues, cuyos nombres son: hlix, antihlix,
trago, antitrago y lbulo.
Se conoce como RUIDO BLANCO O DE GAUSS al ruido que carece de memoria, al utilizar una densidad espectral constante e independiente de la frecuencia, con un rango de 20 a 20000 Hz.
El pabelln auricular est constituido por un esqueleto cartilaginoso, el cartlago auricular que termina
a nivel de la cola del hlix, dejando sin cartlago al lbulo de la oreja. Los msculos extrnsecos del
pabelln, importantes en otras especies de mamferos, estn en regresin en la especie humana.
Se llama BARRERA DEL SONIDO al conjunto de fenmenos que se producen cuando un vehculo
areo adquiere en la atmsfera una velocidad superior a la del sonido, que es de 1224Km/h (Mach).
18
19
El odo medio
Es un sistema cavitario, par y simtrico, contenido es su totalidad en el espesor del hueso temporal,
a excepcin del segmento farngeo de la trompa. Hasta el odo medio se llega desde el exterior por el
CAE. Por dentro, en profundidad a esta porcin media del odo, se encuentra el odo interno excavado
en el peasco del temporal.
En su porcin ms externa tiene un esqueleto fibrocartilaginoso, mientras que en la porcin ms interna tiene un esqueleto seo. Sus dimensiones exteriores miden 10 mm de altura y de 7 mm a 9 mm de
ancho. El CAE seo tiene menor calibre: 8 mm de altura y de 4 mm a 5 mm de ancho.
El conducto seo, excavado en el hueso temporal, tiene un recorrido de 14 mm a 16 mm; es aplanado
de delante a atrs y est formado por el hueso timpanal y el hueso escamoso.
El conducto fibrocartilaginoso est formado por una lmina cartilaginosa que es continuacin del cartlago del pabelln.
El CAE est tapizado de piel en toda su superficie interior. Esta piel va adelgazndose de fuera a dentro, siendo muy fina en las proximidades de la membrana timpnica. Tiene pelos slo en la mitad externa del conducto donde tambin existen glndulas ceruminosas. El cerumen, que protege el conducto,
es una mezcla de la secrecin de estas glndulas, de las sebceas y de la descamacin de la piel.
La caja timpnica
Tiene forma de lente bicncava, con15 mm de altura y 15 mm de eje anteroposterior y un volumen
de 1 cc a 2.cc
CANAL DEL HELIX
HELIX
RAICES DEL
ANTIHELIX
FOSA TRIANGULAR
TUBERC. AURICULAR
ANTIHELIX
CONCHA AURICULAR
ANTITRAGO
FOSITA SUPERIOR
DE LA CONCHA
RAIZ DEL HELIX
(PILAR)
ESCOTADURA ANT.
( DE LA OREJA)
CAVIDAD DE LA
CONCHA
TRAGO
LOBULO AURICULAR
CAVIDAD DE LA
CONCHA
ESCOTADURA
INTERTRAGICA
20
tico o epitmpano, en el que se alojan la cabeza del martillo y el cuerpo del yunque.
Mesotmpano, ocupado por la membrana timpnica, el mango del martillo, la rama larga del
yunque y el estribo.
Hipoatmpano, vaco de contenido.
Pared interna o laberntica. Es la estructura que separa el odo medio del interno. Su parte central est
ocupada por el promontorio, que es una protrusin sea que se mete en el odo medio. Detrs y encima del promontorio est la ventana oval, de aproximadamente 3 mm de anchura por 1 mm de altura.
Dicha ventana est ocluida por la platina del estribo. Debajo y detrs del promontorio se encuentra la
ventana redonda, de unos 2 mm de dimetro y obstruida por una membrana llamada falso tmpano.
4.
Pared anterior o tubo-carotidea, donde se encuentra el orificio timpnico de la trompa sea.
5.
Pared posterior o mastoidea, en cuya parte superior se encuentra el orificio del aditus ad antum,
canal que comunica la caja del tmpano con el antro mastoideo.
Celdas mastoideas
Comienzan a aparecer en el sptimo mes de vida fetal y son muy variables en nmero. Se dividen en
celdas externas, situadas detrs del CAE; celdas superiores, en e! techo del antro; celdas inferiores,
por toda la mastoides; celdas anteriores, en la pared superior del CAE; celdas posteriores, entre el
antro y el seno lateral, y celdas internas o petrosas, desde el antro hasta el peasco.
La trompa de Eustaquio
Es un conducto osteo-condro-membranoso, que une la pared lateral de la rinofaringe con la pared
anterior de la caja timpnica. Su funcin es fundamental ya que proporciona ventilacin a la caja timpnica.
Mide aproximadamente 45 mm, 35 mm de ellos son condromembranosos y el tercio posterior es seo,
excavado en el temporal. Su punto ms amplio es la apertura farngea (8 mm de alto por 5 mm de ancho y el ms estrecho la unin del fragmento seo y condromembranoso (2 mm de alto por 1 mm de
ancho). En la caja tiene 5 mm de alto por 2 mm de ancho.
La trompa de Eustaquio est tapizada en su interior por un epitelio mucoso que en su parte condromembranosa es de tipo respiratorio, es decir, mucosa ciliada que bate el tapiz de moco hacia la faringe.
El espesor de la mucosa es rico en tejido linfode que origina en los nios la llamada amgdala tubrica
de Gerlach, y realiza una funcin valvular de cierre y apertura de la trompa, El segmento seo tiene
una mucosa ms similar a la caja timpnica, con un epitelio dotado de escasos cilios, sin elementos
linfoides ni pliegues y, con escasas glndulas.
23
El odo interno
Se encuentra situado en el interior del peasco del temporal, dentro de la caja del tmpano. Por la complejidad de su forma y estructura se le llama laberinto; distinguindose un laberinto seo, constituido
por una serie de espacios excavados en el hueso y en comunicacin unos con otros, y un laberinto
membranoso, formado por unas estructuras membranosas alojadas dentro del laberinto seo.
El odo interno es la parte esencial del rgano de la audicin, en el laberinto anterior (cclea o caracol)
es donde se produce la transformacin de la onda sonora (energa mecnica) en impulsos nerviosos
(energa elctrica), y en l se realiza el anlisis de los sonidos. Tambin en el odo interno, exactamente en el laberinto posterior (conductos semicirculares, utrculo y sculo), se aloja el rgano perifrico
del sentido del equilibrio.
La cclea o caracol
Su nombre hace referencia a la forma que presenta. En la cclea sea distinguimos tres porciones:
1. Columela o eje del caracol. Est atravesada por unos conductillos de la base a la punta,
mostrando un conjunto de perforaciones organizada en espiral, criba espiroidea.
2. Lmina de los contornos o tubo del caracol. Da dos vueltas y media alrededor de la columela.
La primera espiral da lugar al promontorio.
3. Lmina espiral. Divide al caracol en dos pisos o rampas, uno superior y otro inferior, vestbulo
y cavidad subvestbular, respectivamente. Al final de la lmina espiral se encuentra el helicotrema, que
une los dos pisos descritos. Estos pisos tambin llamados rampas, desembocan respectivamente en
la ventana oval y la ventana redonda.
El conducto auditivo interno tiene 1 cm de longitud y un calibre de 0,5 cm, y por su interior discurren
los pares craneales VIII y VII y el nervio Intermediario de Wrisberg.
El fondo del conducto est dividido en cuatro cuadrantes, el antero superior lleva al nervio facial y el
intermediario de Wrisberg, el antero inferior el nervio coclear, el postero superior el nervio utricular y
los nervios ampulares de los canales semicirculares superior y horizontal y el postero inferior el nervio
sacular.
E! laberinto seo
Est formado por tres partes: vestbulo, conductos o canales semicirculares y caracol seo. Las dos
primeras constituyen el llamado laberinto posterior, y la tercera el laberinto anterior.
Vestbulo
Es una cavidad ovoidea de aproximadamente 4 mm de dimetro y con seis paredes.
La pared externa, se relaciona con la caja del tmpano y en ella se encuentran la ventana re-
donda y la ventana oval.
Pared interna.
Paredes posterior y superior, donde se encuentran los orificios da entrada a los conductos
semicirculares.
Pared anterior, donde se comunica la rampa vestibular de la cclea.
Pared inferior.
Los conductos semicirculares
Son tres estructuras cilndricas situadas en los tres planos del espacio. El conducto semicircular superior es vertical y perpendicular al eje del peasco. El conducto semicircular posterior es vertical y
paralelo al eje del peasco. El conducto semicircular horizontal o externo forma un ngulo de 25 con
la horizontal, por lo que si queremos que est completamente horizontal deberemos inclinar la cabeza
hacia delante.
24
El laberinto membranoso
El laberinto est ocupado por lquidos o linfas. Las estructuras del laberinto membranoso estn llenas
de endolinfa. El laberinto membranoso ocupa slo una parte de la cavidad del seo, existiendo entre
ambos un espacio, que por estar repleto de perilinfa, se le llama espacio perilinftico.
En l distinguimos un laberinto posterior, constituido por el utrculo, y el sculo y los conductos semicirculares membranosos, y un laberinto anterior compuesto por la cclea o caracol membranoso.
La cclea membranosa
Tambin se llama conducto coclear o ductos cochlearis. Tiene forma de prisma triangular, est enroscado igual que el caracol seo. Ocupa el espacio comprendido entre la lmina espiral y la lmina de
los contornos, separando completamente las dos rampas, vestibular y timpnica.
Al tener forma de prisma triangular, presenta tres caras o paredes:
1. Externa, que es un espesamiento del periostio interno de la lmina de los contornos, y recibe
el nombre de ligamento espiral.
25
3.Inferior, que prolonga la lmina espiral, est en relacin con la rampa timpnica y se llama
membrana basilar, en la que se asienta el rgano de Corti.
La lmina espiral y el conducto coclear separan las dos rampas, pero quedan tres sistemas tubulares:
la rampa vestibular, la rampa timpnica y el propio conducto coclear.
La membrana de Reissner tiene el cometido de separar dos lquidos, peri y endolinfa, de caractersticas inicas diferentes. Debido a su escaso espesor y a sus diminutos poros, puede facilitar el intercambio entre ambos espacios.
Las clulas ciliadas externas son cilndricas y delgadas, con forma de dedal. En su extremidad superior presentan de 100 a 200 estereocilios, que se encuentran implantados en forma de W. Las clulas
de Deiters las rodean en su tercio inferior, estando el resto de la clula baada por un lquido llamado
cortilinfa.
Las clulas ciliadas internas son de forma ovoide que se estrecha en el pex, lo que hace recordar la
figura de una vasija o redoma. En la extremidad apical presentan aproximadamente 60 estereocilios,
que estn implantados en dos o tres lneas. Las clulas de Deiters rodean en su totalidad a las CCI,
asomando slo a la superficie la zona donde van implantados los estereocilios, por lo que prcticamente las CCI no estn baadas por cortilinfa.
Afuera de los pilares se disponen las clulas de sostn o clulas
de Deiters, sobre las que se apoyan las clulas ciliadas. Estas c-
lulas, en su extremo basal, descansan sobre la membrana basilar,
su otro extremo muestra aspecto de copa y es donde se asienta la clula ciliada. Las clulas ciliadas
reciben su fibra nerviosa a travs de un canal perforado en estas clulas de sostn.
Afuera de las clulas de Deiters se disponen unas clulas cilndricas, llamadas clulas de Hensen y
clulas de Claudius, que se continan insensiblemente con el epitelio del ligamento espiral.
Las clulas nobles del rgano de Corti son las clulas neurosensoriales, clulas auditivas o clulas
ciliadas, situadas a ambos lados del tnel de Corti. Por fuera hay tres hileras de clulas ciliadas llamadas clulas ciliadas externas (CCE); por dentro una sola hilera de clulas ciliadas, llamadas clulas
ciliadas internas (CCI). Se estima que en el rgano de Corti humano hay aproximadamente 13 400
clulas ciliadas externas y 3 400 clulas ciliadas internas.
26
La extremidad inferior de la clula ciliada o extremidad sinptica est en contacto con las fibras nerviosas.
A cada clula ciliada interna llegan cerca de 20 fibras nerviosas, lo que supone de 90 a 95 por ciento
de las fibras del nervio coclear. Las fibras destinadas a las clulas ciliadas externas tienen un recorrido
espiral. Al llegar a la regin de las clulas ciliadas externas forman plexos, uno debajo de cada hilera.
Las prolongaciones de esos plexos son las encargadas de recoger la informacin que transmiten las
clulas ciliadas externas. En general, cada fibra original inerva cerca de diez clulas ciliadas externas.
En el apartado de la fisiologa veremos lo que actualmente se piensa de estas estructuras y el papel
que desempean en el proceso de la audicin.
La membrana basilar vibra con el movimiento perilinftico, transmitiendo la vibracin al rgano de
Corti; cuanto ms agudo es el sonido, vibra una zona coclear ms basal, ms prxima al estribo; si el
sonido es grave, estimula las zonas mas prximas al helicotrema.
Endolinfa y perilinfa
Todas las estructuras del laberinto membranoso se comunican entre si y estn repletas de un liquido
incoloro semejante al agua, llamado endolinfa. La endolinfa es un liquido de tipo endocelular, pobre
en sodio y rico en potasio. Se produce y absorbe en la estra vascular y en la vecindad de las clulas
ciliadas de las crestas ampulares.
27
Entre el laberinto seo y todas estas estructuras del laberinto membranoso se constituye el espacio
perilinftico, ocupado por el liquido llamado perilinfa. La perilinfa es un lquido de tipo extracelular, de
composicin parecida al lquido cefaloraquideo, pobre en iones potasio y rica en iones sodio. La perilinfa establece intercambios inicos con la endolinfa a travs de la membrana de Reissner.
La cortilinfa o linfa del rgano de Corti es un lquido de tipo extracelular con una concentracin de iones
de sodio y potasio parecida a la perilinfa.
Los iones, junto con otras sustancias que se segregan en la estra vascular, son los responsables de
la aparicin de una energa bioelctrica, ya que actan como condensadores biolgicos.
Vas auditivas
Todas y cada una de las clulas ciliadas sensoriales del rgano de Corti estn conectadas con fibras
nerviosas, que caminan entre las dos hojas seas de la lmina espiral. Estas fibras confluyen en unos
cmulos de neuronas que se conocen con el nombre de ganglio espiral, del que surgir el nervio acstico o nervio coclear.
Centros de la audicin
El crtex auditivo se sita en la circunvolucin temporal transversa anterior de Heschl, en la corteza
insular vecina y en el oprculo parietal.
Dentro de este conjunto existe un rea auditiva primaria rodeada de un cinturn que forman las reas
secundarias y terciarias. Son las reas 41,42 y 22 de Broadmann, las que forman el crtex auditivo,
pero a pesar de estas adscripciones, la verdad es que es imposible determinar anatmica y funcionalmente sus fronteras. Parece que el rea 41 es la primaria y all llegan las fibras de la va auditiva.
Est tonotpicamente organizada y a cada rea primaria llegan fibras de una y otra cclea, aunque la
representacin contralateral es ms importante. No todas las neuronas del rea primaria responden al
sonido, pero las que lo hacen ofrecen una gran variedad en sus tuning curves y algunas neuronas
parecen especialmente sensibles a sonidos complejos. Las reas secundarias estn conectadas con
las primarias, y las terciarias a su vez con las secundarias.
Se ha podido demostrar que no siempre la activacin de las reas secundarias tiene lugar desde la
primaria. sta, a su vez, no siempre se excita por estmulos sonoros y puede funcionar tambin como
rea secundaria. En cualquier caso, se puede postular que hay una zona cortical que capta el mensaje
auditivo (rea primaria) y que la difusin del mensaje a las reas secundarias y terciarias est muy
unida al reconocimiento de la palabra, memoria auditiva, lenguaje, etctera.
El nervio coclear, tras recorrer un pequeo trayecto dentro del conducto auditivo interno, atraviesa el
espacio entre el hueso temporal y el tronco del encfalo, y llega a los ncleos centrales de la audicin
situados en el bulbo. A partir de ese momento, los mensajes auditivos ascendern hacia la corteza del
lbulo temporal del cerebro por dos vas: una directa, por el mismo lado por el que han llegado, y otra
cruzada, por el lado contrario. La mayor parte de la informacin auditiva cruza la lnea media y asciende haca el cerebro por el lado opuesto, al que lleg. El paso de fibras acsticas de un lado haca el
otro se realiza por tres caminos diferentes, que reciben el nombre de estras acsticas.
La principal va ascendente por la que caminan los impulsos auditivos es el lemnisco lateral. La inmensa mayora de los mensajes que ascienden por el lemnisco lateral terminan en el colculo inferior,
tambin llamado tubrculo cuadrigmino posterior.
De ah parte una nueva va que llega al cuerpo geniculado medial. Algunas fibras del lemnisco lateral
pueden llegar directamente al cuerpo geniculado medial sin pasar por el colculo inferior.
Finalmente, desde el cuerpo geniculado medial parten hacia la corteza cerebral del lbulo temporal las
fibras geniculocorticales, tambin llamadas radiaciones tlamocorticales o radiaciones auditivas, que
llevan el mensaje auditivo hasta su destino final.
28
29
30
Odo interno
Cuando se carece de huesecillos la onda sonora debe llegar desfasada a las ventanas oval y redonda
(juego de ventanas), ya que si llegan al mismo tiempo no se producir el movimiento de los lquidos
del odo interno, impidiendo la vibracin del rgano de Corti y produciendo una baja de 30 dB en la
audicin.
En resumen podemos decir que una lesin del tmpano producir una prdida de hasta 30 dB en la
audicin; sobre 30 dB implica lesin de huesecillos, y si no existe juego de ventanas hasta 60 dB; si la
prdida es mayor implica, en general, que existe lesin en el odo interno.
Una vez que el impulso sonoro llega a la ventana oval en el odo interno, se produce un movimiento
de la perilinfa determinando una onda llamada "onda viajera", y que tiene un punto de mayor vibracin
dependiendo de la frecuencia de estmulo en una determinada zona de la cclea, existiendo as, una
distribucin tonotpica dentro de las dos y media espiras de sta. De ste modo, las frecuencias altas
estimulan mejor la membrana basal que sostiene el rgano de Corti de la base de la cclea, y las frecuencias graves estimulan mas el pice de la cclea que est ms alejado.
El segundo fenmeno que ocurre es la transduccin de la energa mecnica en elctrica, por medio de
las clulas ciliadas. As, con la onda vibratoria, son estimulados los cilios de estas clulas que estn
en contacto con la membrana rectora del rgano de Corti, generando mediante este mecanismo un
estmulo nervioso.
Las clulas ciliadas cumplen distintos roles: las clulas ciliadas externas (aproximadamente 12 000)
responden a estmulos de poca intensidad y las clulas ciliadas internas (aproximadamente 3 500)
a estmulos intensos. Adems, las clulas ciliadas externas cumplen un rol de filtro modulador y son
capaces de contraerse y producir estmulos sonoros provocados por la va auditiva central, que enva
informacin a travs de la va eferente o haz olivococlear (aproximadamente. 600 fibras). Las clulas
ciliadas internas reciben 95% de la inervacin eferente y las clulas ciliadas externas 5%, lo que nos
revela la importancia de cada tipo celular.
En el nervio auditivo existe tambin una tonotopia, en que las frecuencias agudas van por la periferia del nervio y las graves van por el centro. Las frecuencias estimuladas dependern de las fibras
(aproximadamente 25 000 en odo humano) que son capaces de descargar, ya que cada una de stas
descarga slo a 1 000 ciclos por segundo. Por este hecho se argumenta que al igual que en las lneas
telefnicas, existe un relevo de fibras en distintos grados de excitacin, lo que permite transportar hasta 20 000 ciclos por segundo. La intensidad del estmulo depender del nmero de fibras estimuladas,
lo cual es funcin de las clulas ciliadas.
La primera neurona de la va auditiva la constituyen las neuronas del ganglio espiral que est en el
modiolo, cuyas dendritas envuelven a las clulas ciliadas. La va contina a la corteza cerebral, donde
existen dos reas primarias auditivas ubicadas en el fondo de la cisura de Silvio de cada lado, en el
llamado lbulo de la nsula. Estas reas son estimuladas simultneamente siempre, aunque se estimule un solo odo: Se cree que el entrecruzamiento de la va auditiva es un mecanismo protector ante
lesiones de tipo central.
31
FISIOLOGA DE LA AUDICIN
El martillo est sustentado por un ligamento. Su mango es fraccionado hacia dentro por el msculo del
martillo o tensor tympani, que mantiene tensa la membrana timpnica. El msculo del estribo tracciona este hueso hacia fuera. La accin de ambos msculos constituye un mecanismo de adaptacin y
defensa.
El aparato auditivo realiza su funcin especfica al hacer perceptible el estmulo sonoro en tres etapas
diferentes:
Transmisin o conduccin de la energa fsica del estmulo sonoro hasta el rgano de Corti.
Vehiculacin de esta energa elctrica a travs de las vas nerviosas, desde el rgano de Cor
ti de las reas corticales del lbulo temporal hasta la corteza cerebral.
32
Emparejamiento de la impedancia
La funcin del aparato timpnico membrana y cadena de huesecillos- es transmitir la vibracin
recogida en un medio areo a un medio lquido. Todo medio se opone a la propagacin del sonido por
su densidad, su elasticidad y la cohesin de sus molculas.
La resistencia acstica que opone un medio (impedancia) viene dada por su densidad y por su mdulo
de elasticidad. Las molculas del agua estn ms cohesionadas, ms apretadas, que las del aire, y a
su vez las del aire tienen ms elasticidad. Por ello las molculas del agua son ms difcilmente desplazables de su posicin de equilibrio, muestran mayor. impedancia. Cuando la energa sonora pasa
del aire al lquido, gran parte de ella se refleja, es decir, gran parte de la energa que viene del aire se
pierde al entrar en el medio lquido. Por ello es necesario que existan sistemas de compensacin de
las distintas impedancias presentes en el aire y en el liquido del odo interno. Esto se lleva a cabo de
dos maneras:
Diferencia de tamao entre el tmpano y la ventana oval
El rea del tmpano es de 60 mm2 y la superficie de la platina del estribo de 3 mm2, es decir, las superficies tienen una relacin de 20/1. La energa que incide en el tmpano resulta veinte veces ms
intensa cuando llega a la platina del estribo, por accin de palanca de primer grado con que acta la
cadena de huesecillos.
Considerando los desplazamientos del mango del martillo, iguales a los de la membrana timpnica, y
los movimientos de la platina del estribo, puede observarse que ha disminuido la amplitud de las vibraciones, pero ha aumentado la potencia de su presin.
33
sta adquiere un movimiento ondulatorio que es sincrnico con la frecuencia del estmulo sonoro. La
ondulacin de la membrana basilar viaja desde la ventana oval hasta el helicotrema.
35
El odo interno est completamente lleno de lquido, y al no poderse comprimir, para que la platina del
estribo pueda introducirse en la ventana oval, necesita una zona elstica que se desplace en sentido
opuesto. Esta funcin la cubre la ventana redonda, obturada por el falso tmpano. Un movimiento del
estribo hacia dentro se corresponde con un movimiento hacia fuera, del falso tmpano y viceversa.
As pues, la membrana basilar hace de filtro, distribuyendo la onda sonora, segn su frecuencia, en
distintos lugares de la cclea. Se cree que la onda, aunque activa slo en el sitio de mxima amplitud,
estimula todava un espacio excesivo del rgano de Corti, por lo que no puede realizarse una exquisita discriminacin de frecuencias; en este primer filtro se ejecutar slo una diferenciacin elemental
inicial. Se necesitara un segundo filtro para obtener la perfecta percepcin individualizada de las frecuencias, y se piensa que este filtro segundo pudiera estar ligado al mecanismo de desplazamiento de
los cilios de las clulas ciliadas externas en su relacin con la membrana tectoria.
Micromecnica Coclear
Con la vibracin de la membrana basilar, el rgano de Corti, que se asienta sobre ella, se ve desplazado sucesivamente arriba y abajo. Este movimiento es mas amplio cuanto ms externo es el punto de
la membrana que se considera. Con estos movimientos, los cilios de las CCE, en contacto ntimo con
la membrana tectoria, se angulan, recuperando luego su posicin.
El movimiento hacia arriba de la membrana basilar produce un desplazamiento o angulacin de los
cilios en direccin a la stria vascularis; en cambio, el movimiento hacia abajo de la membrana, basilar;
produce un desplazamiento o angulacin de los cilios en sentido opuesto: La angulacin de los cilios
haca la stra vascularis excita el sistema, y la angulacin en sentido contrario lo inhibe. Los cilios de
las clulas ciliadas internas no estn en contacto con la membrana tectoria, pero se vern desplazados
por
por los remolinos de lquido en el que estn inmersos (cortlinfa), producidos por la vibracin de la
membrana basilar.
Las CCE recogen estmulos muy sutiles. Parece que intervienen como moduladores acsticos en la
discriminacin y el anlisis fino de los sonidos.
Las CCI son el elemento principal. Se estimulan por los vectores mecnicos fundamentales y son las
principales clulas receptoras. Dos realidades anatmicas validan estas afirmaciones:
2.Todas las fibras aferentes del nervio coclear hacen sinapsis con las CCI, mientras que slo
la minora restante contacta con las CCE.
Transduccin
Es la transformacin de la energa mecnica que acta sobre los cilios de las clulas ciliadas en energa bioelctrica.
La stria vasculars mantiene el nivel electroltico de la endolinfa al suministrar y aclarar iones en la rampa media o conducto coclear. La perilinfa intercambia iones con la endolinfa por la permeabilidad de la
membrana de Reissner. Con ello se logra un nivel electroltico de 140 mEq/l de Na y 4 mEq/l de K en
la perilinfa, y de 13 mEq/l de Na y 144 mEq/l de K en la endolinfa. As, la estra vasculars mantiene el
potencial del conducto colear en +80 mV, como si de una batera elctrica se tratara. A su vez, las CCE
tienen un potencial de -70 mV y las CCI de -40 mV, cuando estn en reposo. Por ello, entre el potencial
endolinftico positivo de la rampa media y el intracelular negativo de las clulas ciliadas, se establece
una diferencia de potencial de 120 mV.
La membrana de las clulas ciliadas, al recibir el estmulo mecnico producido por el movimiento de
los cilios y de la placa cuticular en que estn ancladas, vara su permeabilidad al paso de iones. La
permeabilidad de la membrana celular en las zonas apicales de las clulas ciliadas se modifica en
relacin directa con la deflexin de los cilios. Es decir, cuando se angulan los cilios al ser proyectados
contra la tectoria, vara la resistencia elctrica de la membrana celular, ocurriendo fenmenos de despolarizacin en las clulas ciliadas que conducen a una modificacin del potencial de reposo.
36
37
Transduccin
Va auditiva
Los estmulos auditivos son vehiculados hasta los centros analizadores superiores de la corteza temporal a travs de una va especfica. La va auditiva es un camino complejo con diversas estaciones
sinpticas.
La respuesta de las neuronas cocleares se ha registrado mediante la colocacin de microelectrodos.
Ello ha permitido descubrir que existe una distribucin tonotpica en el nervio auditivo; cada fibra responde en el umbral a una frecuencia caracterstica y a medida que nos alejamos de ella precisa una
mayor intensidad para su descarga. La recogida sistemtica de estos datos ha permitido disear las
denominadas tuning curves o curvas de sintonizacin, que representan la actividad de cada fibra
nerviosa. Fue Tasaki (1954) el primero en llevar a cabo este tipo de registros.
Una neurona tpica en la que se aprecian las denditras que reciben potenciales de
accin de las neuronas previas (o de las clulas sensoriales, como las clulas
ciliadas) a travs de la sinapsis. El cuerpo o soma con su ncleo, el axn recubierto con mielina y sus terminaciones que conectan con las denditras de nuevas
neuronas.
Colocando un electrodo en una fibra del VIII par, se ha comprobado que existe una distribucin tonotpica, de forma que cada fibra tiene una frecuencia caracterstica a la que responde en el umbral.
Manteniendo el electrodo en tal fibra, se observ que si se estimula el odo con otra frecuencia en el
umbral, dicha fibra no responde, pero comienza a hacerlo si la intensidad aumenta, de forma que dbiles incrementos de intensidad en frecuencias vecinas producen descargas en la fibra en cuestin. A
medida que nos alejemos de la frecuencia caracterstica, se necesitar mayor intensidad para que la
fibra responda. Se disean as las llamadas tunning curves o curvas de sintonizacin neural.
Cada curva de sintonizacin tiene dos partes: un pico y una cola. El vrtice del pico corresponde a la
frecuencia caracterstica. Segn Davis, es precisamente el pico lo que el amplificador coclear aporta a
la respuesta, concretamente las clulas ciliadas externas. Cuando se destruyen tales clulas desaparece el pico y la curva de sintonizacin se hace roma, se ensancha, queda reducida a su cola. Dentro
del pico, pequeos incrementos de intensidad hacen entrar por dicha unidad (tuning curve) sonidos
vecinos. Cuando se pasa a la cola, se admiten muchos ms sonidos de frecuencias cada vez mas
alejadas, que pueden llegar a distancias considerables de la caracterstica. Para que esto ocurra la
intensidad tiene que ser muy elevada.
Cada fibra neural, representada por su curva de sintonizacin, es un filtro con carcter dinmico, es
decir, estrecho en el umbral y ensanchado a medida que nos alejamos de ste. Las colas de las curvas
se superponen en gran medida, lo que quiere decir que a alta intensidad la cantidad de frecuencias
38
39
Centros corticales
El anlisis final de los estmulos sonoros tendr lugar en determinadas zonas de la corteza del lbulo
temporal. Las tres reas auditivas principales son la 41, 42 y 22 de Brodmann.
El rea 41 es el centro auditivo primario. Los estmulos sonoros se proyectan sobre esta rea con
una organizacin tonotpica, situndose los agudos en la parte ms externa y los graves son la ms
interna, segn parece. En estudios a animales se han localizado las frecuencias altas en la zona anterior y las bajas en la zona posterior. Lo importante es que cada rea 41 recibe informacin de ambos
odos.
El rea 42 y el rea 22 constituyen la corteza auditiva secundaria o de asociacin. El rea 42 rodea a
la 41 y recibe fibras directamente del ncleo geniculado medio, cumpliendo funciones automticas de
atencin auditiva. Esta rea realiza principalmente misiones de percepcin que permiten pasar de la
simple discriminacin de los sonidos a la identificacin de las palabras. Tiene tambin una organizacin tonotpica, pero opuesta a la del rea 41. Las frecuencias bajas se hallan en la parte anterior y
las altas en la posterior. El rea 22 est localizada en los dos tercios posteriores de la primera circunvolucin temporal y es el centro del reconocimiento auditivo. El dao bilateral de esta rea origina la
incomprensin y prdida del significado del lenguaje.
Conceptos bsicos sobre la elaboracin de la seal sonora
La discriminacin de la intensidad de un sonido se logra por varios mecanismos: Cuanto ms fuerte
es el sonido se excitan ms las clulas ciliadas, se activan ms fibras nerviosas y existe un mayor
nmero de descargas de potencial por unidad de tiempo, adems de estimularse determinadas zonas
cerebrales.
Los mecanismos que permiten la distincin entre sonidos en sucesin cronolgica, en sonidos simultneos, en adicin, etctera, no son bien conocidos, y pueden ser debidos a la longitud d las fibras
nerviosas que los conducen, as como al entrecruzamiento de las vas.
La direccin del sonido se reconoce por dos hechos. Uno porque el sonido llega antes al odo ms
prximo, y otro porque llega con ms intensidad a dicho odo. Estas diferencias son analizadas en las
reas primarias.
40
IMPEDANCIOMETRA
La impedanciometra es el estudio objetivo de la funcin del odo medio a travs de la timpanometra
y el reflejo estapedial del complejo timpanoosicular (tmpano y odo medio).
Por medio de la timpanometra se obtiene una representacin grfica del complejo timpanoosicular y
del contenido de odo medio, consecuencia del funcionamiento de la trompa de Eustaquio.
Con el estudio del reflejo estapedial (ipsilateral y contralateral) se puede obtener informacin no slo
del funcionamiento de la cadena osicular, sino tambin proporciona elementos para el diagnstico diferencial de las hipoacusias neurosensoriales.
Se entiende por IMPEDANCIA la dificultad que pone un sistema fsico para que pase a travs de l
energa. Si la energa que intenta pasar es sonora estamos ante la impedancia acstica, que es la que
nosotros vamos a explorar.
Captulo 2
Impedanciometra
El sistema fsico por el cual pasa la energa acstica hasta el odo interno es el odo medio. Se llama
COMPLIANCIA a la facilidad que cada sistema fsico presenta para ser atravesado por una energa.
Por lo tanto impedancia y compliancia son trminos opuestos.
La mayora de la energa sonora que llega a la membrana timpnica sigue a travs de la cadena de
huesecillos hasta el odo interno. Slo una cantidad mnima de energa es rechazada por el tmpano.
Cualquier cosa que afecte al odo medio aumentar la impedancia y disminuir la compliancia. Por
medio de la impedanciometra medimos la resistencia del odo medio al paso de una energa sonora.
Los aparatos que miden la impedancia se llaman impedancimetros o timpanmetros.
Los factores de impedancia o resistencia acstica actan mediante los mecanismos de rigidez, masa
y friccin (rozamiento) y son los siguientes: membrana timpnica, cadena osicular, msculos, articulaciones y ligamentos, las dos ventanas y los lquidos endolabernticos.
Compliancia o admitancia o conductancia esttica, es la medida de movilidad del odo medio y con
ello, la facilidad con que el sonido se transmite a los lquidos del odo interno. La compliancia esttica
se mide en centmetros cbicos de agua (ccH2O).
La primera medida es la del conducto auditivo externo y se obtiene al introducir en ste una hiperpresin de 200 ccH2O por medio de la sonda del impedancimetro.
La segunda medida es la del odo medio y se realiza con la membrana timpnica en su punto de
mxima movilidad, producto de disminuir la hiperpresin inicialmente aplicada en el conducto auditivo
externo para llevarla a presiones negativas con el control del impedancimetro. La diferencia entre la
primera y la segunda medidas es la compliancia esttica del complejo timpanoosicular.
La medida del volumen de conducto auditivo externo con tmpano ntegro es de 1.5 ccH2O en adultos y de 0.6 a 0.8 ce H2O en nios. En odo medio la medida del volumen corresponde de 0.28 a 2.5
ccH2O. Si se encuentra un conducto auditivo externo con tmpano perforado se registra una medida
del volumen de 4 a 5 ccH2O, anlogamente correspondiente a 1.5 ccH2O de conducto auditivo externo y 2.5 ccH2O de odo medio.
43
Con el impedancimetro se explora el estado de la trompa de Eustaquio, la impedancia fsica, la medida del reflejo estapedial y la timpanometra.
El impedancimetro es un puente mecnico electroacstico que permite medir la impedancia en un
odo.
Timpanometra
Es la medicin indirecta de la funcin tubrica y registra la hipopresin por luz tubrica insuficiente
(aireacin anmala de caja timpnica) y coleccin de lquido en odo medio.
Si la presin tubrica se encuentra normal, la presin en odo medio corresponde con la atmosfrica,
que es la misma del conducto auditivo externo y por ello la diferencia de presin delante y detrs de
la membrana timpnica debe ubicarse en cero.
Si la abertura de la trompa de Eustaquio es irregular o incompleta se produce una hipopresin de caja
timpnica, que es considerada patolgica si supera los -100 mm de columna de agua (mm CA). La hi
perpresin de odo medio es generalmente pasajera y se resuelve con frecuencia al sonarse la nariz
intensamente o despus de una maniobra de Valsalva.
Si la hipopresin es persistente y prolongada se produce en la caja timpnica un exudado acuoso o seroso (serotimpanitis o mucotimpanitis) que ocasiona la prdida de flexibilidad o compliancia (compliance) de la membrana timpnica. Si en la hipopresin de caja no existe derrame timpnico es necesaria
la aireacin de la trompa de Eustaquio o producir una hipopresin equivalente en el conducto auditivo
externo para restaurar la capacidad vibratoria normal.
Impedanciometro clnico
Realizacin de la timpanometra
La timpanometra es un mtodo confiable que tiene xito slo cuando la membrana del tmpano est
cerrada hermticamente. Para realizar la timpanometra se jala el pabelln auditivo hacia atrs y hacia
arriba, maniobra con la cual se endereza el conducto auditivo externo, en el cual se coloca una oliva
plstica que obtura totalmente el orificio. La presencia de cerumen no es impedimento para la realizacin de la timpanometra si ste no obstruye en forma completa el conducto o cierra la sonda en su luz
terminal; puede reconocerse por un trazado no habitual e irregular del timpanograma.
Componentes de la sonda
44
Colocacin de la sonda
Si la presin timpnica no se encuentra alterada la compliancia alcanza su mximo al pasar por cero, registrando un pico agudo en el
trazado. Si existe hipopresin en el tmpano la compliancia mxima
se ubicar con un trazado de hipopresin correspondiente al punto
de igualdad de presin. Cuanto ms flexible est el tmpano (por relajacin cicatrical o movimiento anormal) ms alto ser el pico y en
cuanto se encuentre con mayor rigidez o amortiguacin se observar un trazo de registro bajo.
A mayor hipopresin la curva timpanomtrica muestra aspecto cada vez ms plano, pudiendo desaparecer el pico y trazar una lnea completamente horizontal, la cual indicara la presencia de lquido
en el tmpano o una amortiguacin o esclerosis cicatrizal de la membrana timpnica. Las cicatrices
laxas de la membrana timpnica se registran en el timpanograma con picos muy altos (tmpano mono45
mrico).
Otras formas reconocidas en timpanometra como hipopresin son los trastornos de la funcin tubrica, las vegetaciones adenoideas obstructivas y situaciones no comunes como las fisuras palatinas
submucosas o las producidas por la parlisis del velo del paladar.
En el proceso otosclertico la compliancia o altura del pico es normal o disminuida. Si la membrana
timpnica se encuentra laxa por cicatrices puede incluso presentarse una compliancia alta, a pesar de
existir una fijacin del estribo.
En ocasiones el paciente examinado refiere ruidos sincrnicos con el pulso o sensacin pulstil del
odo con caractersticas mayormente tctiles que auditivas. Se registran variaciones sincrnicas de la
impedancia con el pulso y es muy sugestivo de un glomus del odo medio.
Funcin de la trompa con membrana timpnica perforada
Girar el control del impedancimetro a +200 o +300 mm CA e indicar al paciente que pase saliva enrgicamente (maniobra de Williams), que pase saliva con la nariz tapada (maniobra de Toynbee) o que
realice una maniobra de Valsalva (inflar los cachetes con la boca cerrada y con la nariz ocluida). Con
buena funcin tubrica la presin se equilibra llegando a cero.
Estudio de la funcin tubrica
Las funciones de la trompa de Eustaquio son: proteccin contra la secrecin nasofarngea, drenaje de
la secrecin del odo medio y ventilacin del odo medio.
El estudio de la funcin tubrica en la impedanciometra se basa en la valoracin de la funcin ventilatoria de la trompa de Eustaquio y en su capacidad para equilibrar las presiones que se generan
artificialmente sobre el orificio timpnico de la trompa. Es posible realizarla en todo tipo de odos, estn
o no perforados.
La evolucin de un sndrome de obstruccin tubrica produce un desplazamiento progresivo hacia
presiones negativas, con una disminucin del reflejo estapedial.
Existen curvas en las que se dibuja una tienda de campaa con dos cspides y que se interpretan
como el timpanograma de una cavidad timpnica tabicada debido a procesos cicatricales. Es la llamada curva M o W o en camello.
Estandarizando se considera normal la presin de caja entre 50 y -50 mm CA para adultos y entre 50
y -100 mm CA para nios.
SITUACIONES
TIMPANOGRAMA
COMPLIANCIA
REFLEJO
Normal
Baja, muy baja
Presente
Falta o ausente
Modelo A derecha
PRESIN DEL
ODO MEDIO
0
Mayor de -100
ilegible
Positiva
Normal
Problemas de odo
medio
Funcin
tubrica
anmala
Defecto del yunque
Otoesclerosis total
Trompa abierta
Modelo A
Modelo C o B
Normal
Presente
Modelo Ad
Modelo As
Modelo A
0
0
0
Elevada
Ligeramente baja
Normal
Caracterstico
Ilegible
Modelo A
Presente
Falta
Sincrona con respiracin
Ausente
Modelo A
Normal
Falta o decae
Modelo A
Normal
Presente
Modelo A
Normal
Falta
Modelo A
Normal
Presente
Presente
Timpanograma normal
47
48
Timpanograma desplazado a presiones positivas. Entra aire por la trompa pero no sale con la facilidad
debida. Se observa en salpingitis de trompa de Eustaquio, maniobras de Valsalva y otitis aguda.
49
50
51
Timpanograma modelo C corto. En el grfico se presenta una lnea casi plana pero que rectifica
o inicide nuevamente alrededor de los -200. Es indicativa de un sndrome de ototubaritis.
Timpanograma modelo B. Lnea plana. Se localiza en los siguientes procesos: tumores de odo medio,
colesteatomas de caja, tejido granulomatosos inflamatorios, perforacin timpnica, sndrome de caja
ocupada y timpanoesclerosis. En algunas ocasiones la lnea plana se observa con una elevacin
discreta, sin llegar a la lnea horizontal. Se considera prcticamente la presencia de una lnea plana o
timpanograma tipo B cuando no existe rectificacin o descenso de la curva.
52
El reflejo estapedial es poco influenciable por frmacos (se conserva por barbitricos), desaparece con
el uso de ketamina, halotano o tiopental sdico.
Se detectan mayores umbrales del reflejo en los dos primeros decenios de la vida, decayendo progresivamente a edades mayores.
53
Para desencadenar el reflejo se utiliza el impedancimetro con la perilla de control en la posicin correspondiente al reflejo. Se emplean impulsos tonales de 1 a 2 segundos (s) de duracin. Por lo general se inicia en 80 dB HL (HL, hearing level; nivel de audicin) y se asciende de 5 a 10 dB, limitndose
a las frecuencias de 500, 1 000, 2 000 y 4 000 Hz y a volmenes hasta 115 dB HL.
El reflejo estapedial parece indicar amplitudes cinco veces mayores del reflejo con frecuencia de 660
Hz con respecto a la frecuencia de 220 hertz.
Si se sospecha un trastorno auditivo neurolgico deber mantenerse durante 10 s el impulso tonal
para observar si existe fatiga auditiva o decaimiento del reflejo.
La prueba se realiza con amplificaciones supraliminales de 10 dB encima del umbral. En el odo sano
la amplitud dentro de los 10 s en 4 000 Hz desciende a casi 0; a la mitad con 2 000 Hz y a dos tercios
con 1 000 Hz. Con 500 Hz la amplitud durante los 10 s permanece casi sin cambios. No tiene sentido
probar el decaimiento con 2 000 y 4 000 Hz. Se considera patolgico que dentro de los 5 s la amplitud
de las variaciones de la impedancia disminuya ms de la mitad en 1 000 Hz o ms de un tercio en 500
hertz.
En personas con audicin normal, en hipoacusia de odo interno que no supere los 55 dB y en hipoacusia central por encima del arco reflejo (rara), el umbral del reflejo estapedial se encuentra entre los 70
y 90 dB HL y es independiente de la frecuencia.
Si se encuentra una hipoacusia de odo medio de hasta 40 dB con presencia del reflejo se debe sospechar
una fractura de la rama menor del estribo. Al interrumpirse la articulacin del yunque con el estribo se esperara una hipoacusia de hasta 60 dB con compliancia sobreelevada y ausencia del reflejo estapedial.
En personas con audicin normal el umbral tonal para desencadenar el reflejo estapedial se encuentra de 20 a 25 dB ms alto que el provocado por ruidos blancos. En los hipoacsicos de odo interno
esta diferencia puede eventualmente desaparecer por completo. De lo anterior se deduce que cuanto
ms pequea sea la diferencia entre ambos umbrales reflejos, ms elevado se encuentra el umbral
auditivo.
El reflejo estapedial funciona correctamente en las hipoacusias neurolgicas centrales, falta en los
procesos neurolgicos perifricos y tambin en lesiones del tallo cerebral (a pesar de que no exista
hipoacusia).
Latencia, de contraccin muscular. Es el tiempo entre la presentacin del estmulo y la contraccin
muscular. Dentro de la estimulacin tonal corresponde a las frecuencias ms graves una latencia mayor. Las latencias con ruido blanco como estmulo oscilan entre 10 y 140 milisegundos.
Latencia de relajacin muscular. Es el tiempo entre la abolicin del estmulo y el inicio de la relajacin
muscular. Es independiente de la intensidad del estmulo y su valor oscila entre 75 y 100 milisegundos.
Respuestas de contraccin. A mayor intensidad, respuesta ms rpida; sin embargo apenas afecta a
la respuesta de relajacin.
54
1. Alteracin de caja con ausencia del reflejo: ototubaritis, otoesclerosis del estribo, afeccin
de la cadena.
3. Hipoacusia con presencia del reflejo: hipoacusia del tronco cerebral superior.
Hipoacusia de odo medio cuya diferencia sea-area no sea mayor de, 30 dB.
Hipoacusia de odo interno mayor de 55 dB.
Hipoacusia neurolgica incipiente.
55
56
57
El umbral del reflejo acstico del estribo se desencadena con diferente intensidad segn las frecuencias, pero suele generarse a los 70 dB o ms sobre el umbral de audicin.
Reflejo del msculo del martillo o tensor tympani. Posee una rama aferente anloga al reflejo acstico
del estribo hasta la segunda neurona, luego pasan por el cuerpo trapezoide, pero no hay va directa al
ncleo motor del V par o trigmino. Existen dos teoras;
* Por interneuronas en o cerca del ncleo olivar superior medial de ambos lados, que van
hasta las neuronas motoras del V par.
Por el ncleo ventral del lemnisco lateral que recibe del cuerpo trapezoide y enva axones
desde este ncleo hasta las neuronas motoras del V par. El umbral del reflejo acstico
del martillo precisa de 15 dB ms que su homlogo estapedial para desencadenarse.
58
En las otitis externas existe una otorrea y con la timpanometra se puede obtener una prueba objetiva
de la integridad timpnica y con ello el no compromiso de odo medio. El timpanograma generalmente
aparece con formas anrquicas.
59
La timpanometra ofrece un dato seguro del funcionamiento del odo medio, no se puede considerar
curada una otitis secretora sin una normalizacin total del timpanograma. La presencia de una curva
centrada en cero y con una buena medida de compliancia mxima indicar que el proceso tanto tubrico como de odo medio est curado. Se puede decir categricamente que la abolicin del reflejo
estapedial es la norma siempre que exista exudado en la caja timpnica.
Se observa una hipoacusia variable, pero en todos los casos aparece sistemticamente una cada en
las frecuencias agudas. No existen parmetros timpanomtricos ni curvas timpanomtricas caractersticas de la otitis media en general, pero en un mismo individuo los cambios en el proceso pueden
considerarse como elementos significativos.
La timpanometra y el reflejo estapedial en el estudio final de una otitis media aguda con cuadro clnico
ausente de sintomatologa subjetiva hace suponer la superacin del proceso. Sin embargo, cuando
aparentemente curada una otitis media aparezca una curva plana, en lomo o desplazada a presiones
negativas, esto indica que an existe una patologa presente capaz de evolucionar a una otitis media
secretora, o incluso adhesiva.
Impedanciometra en colesteatomas
Uno de los datos ms demostrativos que se pueden obtener de la exploracin timpanomtrica en los
colesteatomas es el signo de la fstula, que se presenta como una manifestacin de vrtigo al alternar
en forma de vaivn presiones positivas y presiones negativas a travs del impedancimetro. La curva
timpanomtrica, salvo raras excepciones, ser totalmente plana y horizontal. El reflejo estapedial, an
existente, no ser detectable.
El diagnstico de colesteatomas se realiza en gran parte por otoscopa y especialmente por la exploracin microscpica del tmpano. La presencia de lesiones aticales, ya sean activas o alcmicas, es
sinnimo de la presencia de un colesteatoma.
Lesiones aticales con otorrea activa. En estos casos se tiene un plipo apical segregante, o bien una
destruccin ms o menos extensa del tmpano. En caso de la existencia de un plipo apical la timpanometra dar una curva con presencia de un punto de compliancia mxima, y si hay integridad de la
cadena osicular el reflejo estapedial estar presente. Si al mismo tiempo existe un compromiso del
odo medio, se observarn curvas planas y ausencia del reflejo estapedial. En el caso de haber una
destruccin timpnica las curvas sern totalmente planas o anrquicas, en las que existen subidas o
bajadas del punto de compliancia mxima y el reflejo estapedial estar ausente.
Lesiones atcales alcmicas. En los colesteatomas sin otorrea estudiados se encontr una hipoacusia
de transmisin con imagen timpnica normal, que no sospechaba ni por la historia clnica ni por la
exploracin la existencia de ninguna otorrea antigua. El timpanograma con curva plana aclar la ocupacin del odo medio, que no poda ser una otitis secretora por la inexistencia de un proceso catarral
anterior. En, estos casos es muy frecuente la existencia de una otitis seromucosa concomitante en
caja. La presencia de colesteatomas sin otorrea estudiados fueron comprobados por ciruga.
61
Impedanciometra en la otoesclerosis
La otosclerosis es una enfermedad en la que se produce una anquilosis estapediovestbular. La existencia de una curva timpanomtrica con una compliancia mxima baja o normal y con ausencia del
reflejo estapedial en una hipoacusia de transmisin ser sinnimo de otoesclerosis.
Impedanciometra en miringitis
Se observa curva normal y reflejo estapedial presente. Si existe rigidez o disminucin de la movilidad
timpnica se estar ante la presencia de ondas cortas.
Impedanciometria en formaciones polipoideas
Curva plana y reflejo estapedial ausente.
Impedanciometra en secuelas otorricas
Tmpano monomrico. Curva con compliancia alta o curvas en M con picos puntiagudos y reflejo estapedial presente. En el caso de que exista tmpano monomrico y al mismo tiempo anquilosis osicular,
la timpanometra ser idntica pero con ausencia de reflejo. En los casos de discontinuidad de la cadena oscicular se observara una curva en M con picos ondulados. En los procesos esclerosos del tmpano y la cadena osicular, se encontrarn curvas planas. Pueden existir curvas normales con falta de
movilidad de la cadena osicluar, en estos casos la ausencia del reflejo estapedial dar el diagnstico.
Impedanciometra en ciruga de timpanoplastas
En muchos casos, a pesar de la buena recuperacin auditiva, la curva timpanomtrica mostrar curvas planas con ausencia de reflejo estapedial. Lo anterior se debe a la existencia del neotmpano
grueso que impide la valoracin del odo medio. Se debe de ser cauto en la interpretacin de los
timpanogramas, ya que el primer punto reflector del sistema del tmpano y el estado del mismo anula,
por as decirlo, el resto de los componentes que actan en la timpanometra.
Impedanciometra en las complicaciones tardas posestapedectoma, cada de prtesis o desarticulacin del yunque
La cada de la prtesis, una necrosis lenticular con discontinuidad de la cadena osicular o un traumatismo violento puede provocar una desarticulacin del yunque, produciendo una nueva prdida auditiva.
La audiometra mostrar una prdida de la audicin con conservacin de la va sea. El timpanograma
mostrar una curva en O con un aumento superior en comparacin con la curva anterior y exige una
nueva intervencin quirrgica, con pronstico satisfactorio.
Alteracin de la permeabilidad tubrica. Un catarro en un paciente posestapedectomizado puede producir prdidas auditivas. La curva timpanomtrica en estos casos no demostrar el punto de compliancia mxima a presiones negativas. La prueba de Williams indicar una alteracin de la permeabilidad
tubrica en el caso de que el desplazamiento a presiones negativas sea poco evidente. Un tratamiento mdico adecuado ser suficiente para corregir la prdida auditiva y la normalizacin de la curva
timpanomtrica.
Otitis serosa y fibrosis adhesiva. Si el proceso catarral es suficientemente intenso para producir exudado en odo medio, el timpanograma dar una curva plana. Es necesario un tratamiento mdico
adecuado o una miringotoma en la inoperancia de ste. La existencia de fibrosis adhesiva se puede
distinguir de la otitis serosa mediante la historia clnica; se producir por cuadros catarrales repetidos
e incorrectamente tratados, dando origen a fibrosis y adherencias en odo medio. Es necesaria una
nueva intervencin quirrgica, con posibilidades limitadas.
62
Reanquilosis o prtesis que no contacta. La posibilidad de reanquilosis platinar es frecuente en los focos otoesclerosos tumorales cuando se trata de pacientes jvenes. Existir una disminucin progresiva de la audicin y una menor altura del punto de compliancia mxima centrada en 0. Esta disminucin
de la movilidad de la cadena osicular en un estapedectomizado se deber a una reanquilosis o a que
la prtesis est desplazada en contacto con el promontorio. Una nueva ciruga debe proponerse.
Se sabe de la frecuencia de laberintizacin con lesin coclear en los casos en que se vuelve a abrir un
foco otoescleroso funcional. Si no se obtiene ganancia auditiva y se observa un timpanograma con una
compliancia mxima mayor, se podr suponer que la falta de recuperacin auditiva se deber a una
lesin coclear. Ante una lesin coclear se debe ser cauto para proponer una nueva intervencin.
Fstula laberntica. Cuando existe una fstula laberntica el paciente presenta episodios de vrtigo al
aplicar alternadamente presiones positivas y negativas. La fstula es susceptible de ser intervenida y
solucionada favorablemente.
Hipoacusia neurosensorial y el reflejo estapedial
Se requieren 80 dB por encima del umbral de audicin para desencadenar el reflejo estapedial con
estmulo tonal y 20 dB menos si se utiliza ruido de banda ancha.
Hipoacusia neurosensorial y el fenmeno de adaptacin (decay)
Se entiende por decay la tendencia que tiene el reflejo a declinar a pesar de mantener el estmulo
desencadenante. Esta cada del reflejo se puede observar de manera fisiolgica a las frecuencias de
2 000 y 4 000 Hz y es raro que ocurra a la frecuencia de 500 Hz en sujetos normales.
Clnicamente es de gran utilidad observar el comportamiento del reflejo durante 10 s a 10 dB por encima del umbral del reflejo a las frecuencias de 500 y 1000 Hz.
Un decay patolgico a frecuencias de 500 y 1 000 Hz debe hacer pensar seriamente en una hipoacusia
neurosensorial de carcter retrococlear. Es importante sealar que el decay del reflejo estapedial presenta un porcentaje relativamente alto de falsos positivos. As, cabe sealar que se puede encontrar
decay en las frecuencias de 500 y 1000 Hz en hipoacusias cocleares graves (por encima de 85 dB)
como consecuencia de una degeneracin retrgrada por dao importante de la clula ciliada. La positividad de la prueba de tone decay har pensar en una alteracin de tipo neural.
Impedanciometra en los procesos neurolgicos centrales
La valoracin del reflejo estapedial, tanto ipsilateral como contralateral, precisa la integridad de las
fibras del VIII par, ncleo del VIII par y sus sinapsis con el ncleo olivar superior, y el ncleo del VII
par, tanto del mismo lado como del lado opuesto. Se puede hablar entonces de lesiones intraaxiales
cuando stas se encuentran situadas en el tronco cerebral, y extraaxiales cuando la lesin se ubica
afuera, bien afectando al VIII par directamente o en el ngulo pontocerebeloso.
El reflejo estapedial tiene su importancia en el diagnstico de la patologa del tronco cerebral (intraaxial: tumoral, vascular, degenerativa, traumtica, etc.) y en aquella patologa extraxial que da compresin por vecindad. Tambin est indicado para diagnosticar lesiones del VIII par en el tronco cerebral.
A continuacin se indican patrones que, aunque no son absolutamente axiomticos, orientan sobre las
afecciones en las que interviene el reflejo estapedial.
63
Ipsi o
Contra
ipsi
Sin afectacin
Contra
Afectados
L invertida
Ipsi
Contra
En una lesin exclusiva del tronco cerebral con normalidad del VIII par se observarn pruebas audiolgicas normales. Pueden estar afectados el tronco cerebral y el VIII par conjuntamente, tratndose de
un proceso neurolgico central (como en la esclerosis mltiple), o puede existir una afectacin del VIII
par que secundariamente afecte al tronco cerebral (tumor del VIII par que por compresin ocasione un
desplazamiento).
Tambin hay tumores que no afectan directamente ni al VIII par ni al tronco cerebral (meningiomas),
pero que secundariamente en su crecimiento afectan a ambos. Cuando la afeccin es troncular y del
VIII par los patrones del reflejo estapedial pueden variar a patrones horizontales, diagonales o de L
invertida, pero nunca con patrones normales.
Asimismo el patrn L invertida puede estar en relacin con diversas patologas, no slo del VIII par sino
por afectaciones del VII par e incluso de una lesin de odo medio unilateral. La presencia de reflejos
estapediales alterados o abolidos orienta sobre la posible existencia de un cuadro neurolgico no
diagnosticado clnicamente hasta entonces. Pero no siempre que se encuentren los reflejos abolidos
se debe pensar en afeccin neurolgica, pues en ausencia de sta pueden existir otras numerosas
alteraciones de odo.
Impedanciometra en nios
Timpanometra. En el recin nacido la presin de caja es ligeramente positiva. Los nios en edad preescolar y prvulos presentan una presin de caja como trmino medio situada en presiones negativas.
Se considera como lmite de normalidad la cifra de -100 mm CA, pues los odos con esta presin, si
bien es probable que no contengan lquido en su interior, deben ser considerados como riesgosos.
Compliancia. El complejo timpanoosicular en los nios puede presentar variaciones, cuyas cifras oscilan entre 0.25 y 1.72 ccH2O.
64
Reflejo estapedial. En nios con odo medio normal y sin prdida neurosensorial es casi constante la
presencia del reflejo. Aunque el reflejo estapedial se puede registrar en el neonato, es frecuente su
ausencia.
Impedanciometra en la presbiacusia.
Presbiacusia es el envejecimiento del rgano de la audicin. Es una hipoacusia de evolucin relativamente lenta, que al inicio afecta a los tonos agudos para continuar con los tonos graves de manera
posterior y progresiva. Las curvas audiomtricas sea y area van paralelas con una diferencia de 5 a
10 dB y los dos odos son afectados al mismo tiempo.
La logoaudiometra responde en la mayor parte de los casos a curvas con disminucin de la inteligibilidad, no superponibles a las prdidas tonales correspondientes, probablemente debido a los procesos
involutivos ocasionados por la edad que producen afectacin en el sistema nervioso central y en el
sistema perifrico cocleolaberntico.
Reflejo estapedial en el diagnstico y pronstico de las parlisis faciales idiopticas
Reflejo abolido en una parlisis facial supone una afectacin supraestapedial del mismo y ser preciso
recurrir a una descompresin total del nervio facial. Reflejo presente en una parlisis facial supone una
afeccin por debajo de ese lmite.
Reaparicin del reflejo como pronstico. Si reaparece en las tres primeras semanas pronostica una
recuperacin completa del nervio facial. La aparicin del reflejo en el lapso comprendido de las tres
semanas y los tres meses presupone una descompresin quirrgica del trayecto del nervio facial para
una recuperacin total. Si tarda ms de tres meses en reaparecer NO se espera ninguna recuperacin
total. En algunos casos en que la recuperacin slo fue parcial, el umbral del reflejo ipsilateral se encontr notablemente aumentado en relacin con el contralateral.
Impendanciometra en la seleccin y adaptacin de audfonos
En un sujeto normal el reflejo se presenta de 70 a 100 dB sobre el umbral de audicin, con un promedio
de 85 dB para tonos puros y a 60 dB para una estimulacin con ruido blanco. Si para un tono puro el
reflejo se presenta a menos de 60 dB por encima del umbral de audicin, se dice que existe reclutamiento. Si hay reclutamiento se debe utilizar audfonos de compresin automtica de ganancia.
El empleo del reflejo no es necesario para obtener las determinaciones en pacientes que colaboran en
forma eficaz, puede ser una ayuda para personas que no son capaces de seleccionar por ellos mismos
el nivel ms confortable, como es el caso de los nios y de los ancianos.
El volumen mximo del aparato es el que no produzca el reflejo estapedial. Para determinar la mxima
potencia utilizable se estimula un odo a travs del audfono y se registra el reflejo en el odo contrario.
Esta tcnica exige integridad del odo medio en el lado de la sonda y capacidad de estmulo con nivel
de intensidad necesario.
Para un tono puro el umbral del reflejo acstico est en promedio 14 dB por encima del nivel mximo
confortable y 5 dB por debajo del nivel de molestia. Para la voz hablada el nivel del reflejo acstico est
en promedio 11 dB por encima del nivel mximo confortable y 11 dB por debajo del nivel de molestia.
La prtesis auditiva se adapta en el odo de peor audicin si la prdida se encuentra entre 30 a 60 dB
en ambos odos. Si las curvas estn por debajo de 60 dB en forma bilateral, se coloca el aparato en el
odo mejor.
65
Patrn vertical
Ausencia de ambos reflejos en el mismo lado. Lesin perifrica o parlisis
facial izquierda.
66
Patrn diagonal
Patrn horizontal
Patrn nico
Ausencia cruzada de am- Ausencia bilateral del re- Ausencia unilateral del
bos reflejos. Va aferen- flejo contralateral.
reflejo contralateral.
te derecha. Hipoacusia Lesin central.
Lesin supranuclear.
derecha.
Esclerosis mltiple.
PATRONES DEL REFLEJO ESTAPEDIAL
Captulo 3
Audicin Normal y Sordera
Para la gente que oye normalmente, el sonido viaja desde el odo externo por el canal del odo provocando que el tmpano vibre. El tmpano esta conectado a tres huesos pequeos en el odo medio, los
cuales empiezan a moverse y conducen la vibracin desde el tmpano hasta una parte llena de lquido
del odo interno, que se denomina cclea. El movimiento del lquido hace que se muevan las fibras
de los vellos, o clulas, de la cclea. El movimiento de estas clulas de los vellos enva una corriente
elctrica al nervio auditivo; entonces, el nervio dirige la corriente al cerebro, en dnde el estmulo elctrico es reconocido como sonido. Existen ciertos patrones de audicin normal y se caracterizan por
presentar los umbrales (punto mnimo en donde la persona escucha) de la audicin entre 0 dBHL y 10
dBHL en nios y entre 0 dBHL y 20 dBHL en adultos.
Audicin alterada. Hipoacusias
Denominamos sordera o hipoacusia al dficit funcional que ocurre cuando un sujeto pierde capacidad
auditiva, en mayor o menor grado.
Para estudiar una sordera es necesario caracterizarla segn el grado de prdida de audicin (clasificacin cuantitativa), respecto al lugar donde se localiza la lesin que produce el dficit (clasificacin
topogrfica), de acuerdo con la etiologa de la hipoacusia (clasificacin etiolgica) y por ltimo en relacin con el lenguaje (clasificacin locutiva).
Clasificacin topogrfica
Segn el lugar donde se localiza la lesin que produce !a hipoacusia, se clasifica en:
Hipoacusias de transmisin (o conductiva)
stas son producidas por lesin del aparato transmisor de la energa sonora. Aparecen por alteraciones del odo externo y medio y se llaman tambin hipoacusias de conduccin. En general, estas
hipoacusias son recuperables mdica o quirrgicamente.
En este tipo de sordera el odo interno es rigurosamente normal; por ello, si se logra que el sonido
llegue hasta l, la hipoacusia est resuelta. En este caso la audicin por va sea es mejor que por va
area.
Hipoacusias de percepcin (o sensorial)
Se llaman tambin hipoacusias neurosensoriales. Ocurren bien por lesin del rgano de Corti (hipoacusias codeares) o de las vas acsticas (hipoacusias retrocleares o neuropatas).
Las hipoacusias de percepcin ocasionadas por lesiones cocleares no son curables por procedimientos mdicos o quirrgicos, pero, y este ha sido siempre el gran error, eso no quiere decir que no sean
69
tratables sus secuelas. Las sorderas cocleares pueden ser paliadas por medio de prtesis auditivas
y rehabilitacin logopdica.
Clasificacin etiolgica
Esta clasificacin est basada en el origen de la sordera y en el momento en que aparece:
Las hipoacusias retrococleares generalmente son ocasionadas por enfermedades del sistema nervioso; la ms frecuente, el neurinoma del acstico, proceso tumoral benigno pero que necesita de tratamiento quirrgico.
Hipoacusias mixtas
Es frecuente que una sordera est ocasionada por varias causas, y si afectan al mismo tiempo al odo
externo medio y al odo interno producen lo que conocemos como sordera mixta.
Hipoacusias centrales
Son las ocasionadas por trastornos a nivel cerebral provocan la falta de decodificacin del mensaje
sonoro. No forman parte del mbito de la audiologa, sino que entran de lleno en la neurologa o neuropsiquiatria.
Clasificacin de acuerdo con el grado de prdida
Existen muchas clasificaciones pero nos limitaremos a dar la que considerarnos ms didctica a efectos prcticos.
Hipoacusia leve: prdida entre los 20 y los 40 dB para las frecuencias
centrales.
Hipoacusia moderada: prdida comprendida entre 40 y 60 dB.
Hipoacusia severa: prdida comprendida entre 60 y 80 dB.
Hipoacusia profunda: prdida superior a 80 dB.
Hipoacusias hereditarias o genticas: son sorderas transmitidas por una alteracin gentica
y pueden ser:
Precoces: se manifiestan desde el mismo momento del nacimiento.
Tardas: se desarrollan a lo largo de la vida del paciente.
Sorderas adquiridas: originadas por enfermedades sobrevenidas en algn
momento de la vida.
Las hipoacusias que se producen antes del nacimiento del nio, sean hereditarias o adquiridas, reciben el nombre de hipoacusias congnitas.
Clasificacin locutiva
Desde el punto de vista de la adquisicin del lenguaje, si la sordera ocurre antes de haberlo adquirido, se llamar prelocutiva. Si la sordera aparece despus de haber adquirido el lenguaje, se llamar
postlocutiva.
Tipos de audicin defectuosa
Ahondaremos ms en las hipoacusias siguiendo la clasificacin topogrfica, que es la ms didctica.
Hay que tener en cuenta que la gravedad de una sordera viene dada no slo por su intensidad, sino
tambin por su localizacin, el que sea uni o bilateral y e! momento de su aparicin. Una sordera coclear, bilateral, profunda y prelocutiva es una urgencia mdica y rehabilitadora, ya que sin una actuacin inmediata puede degenerar en la sordomudez.
Una sordera de transmisin, leve, unilateral y postlocutiva puede pasar desapercibida incluso para el
propio paciente y raramente producir secuelas.
Hipoacusia de transmisin o conductiva
Est provocada por una alteracin en el odo externo o el odo medio. Es decir, recordando la funcin
que ellos desempean, la amplificacin sonora necesaria para que se recupere la prdida de presin
por el paso de un medio areo a un medio lquido no se produce, y con ello la intensidad sonora llega
a| odo interno unos 30 dB por debajo de los emitidos por la fuente sonora.
Si consideramos un aparato de radio, la hipoacusia de transmisin seria semejante a la siguiente situacin: el aparato radiofnico est muy lejos de nuestro odo y el volumen lo tenemos bajo. Basta acercarlo y elevar el volumen para poder escuchar con toda nitidez al locutor. Aunque parece una sordera
sin importancia, no podemos olvidarnos de ella.
70
71
Mayor alteracin en las frecuencias agudas. En general, las hipoacusias cocleares empiezan o estn afectando ms a las frecuencias agudas que a las graves, posiblemente
por su situacin dentro de la cclea, ms prximas a la ventana oval y por tanto ms
cerca de sufrir cualquier tipo de agresin. Adems, la resonancia, es decir la facilidad de
transmisin de las frecuencias agudas, es mayor en el odo que las frecuencias graves,
y por ello las hipoacusias ocasionadas por traumas sonoros se asentarn siempre en las
frecuencias agudas y de all se irn extendiendo hacia las graves.
En el ejemplo del aparato radiofnico, el volumen est bajo, el aparato lejos y la emisora
mal sintonizada. Cuando elevamos el volumen, llega un momento en que no slo no
omos ms, sino que entendemos mucho menos los sonidos.
72
Si este tipo de sordera es producido por un neurinoma del acstico, frecuentemente hay que intervenir
quirrgicamente para extirparlo, no por la malignidad del tumor, sino por la compresin que produce
dentro del crneo. Este tipo de sordera no puede equiparse con prtesis auditiva ni es susceptible de
implante coclear. Actualmente se est experimentando con un implante troncular que parece estar
dando buenos resultados en los adultos.
El sonido puede ser un zumbido, silbido, rugido o siseo en los odos. Algunas personas oyen sonidos ms complejos que cambian con el tiempo. Estos sonidos puedan ser intermitentes, continuos o
palpitantes en concordancia con el ritmo cardiaco. Un sonido palpitante puede ser producido por el
bloqueo de una arteria, un aneurisma, un tumor en vaso sanguneo u otros trastornos de los vasos
sanguneos.
Debido a que la persona que presenta tinnitus por lo general sufre cierta prdida auditiva, se realizan
estudios completos del odo, una resonancia magntica de la cabeza y una tomografa computarizada
del hueso temporal (hueso de! crneo que contiene parte del canal auditivo, e! odo medio y del odo
interno).
Los intentos de identificar y tratar los trastornos que causan tinnitus por lo general resultan infructuosos. Varias tcnicas pueden ayudar a hacerlo tolerable, a pesar de que la tolerancia vara de persona
a persona. Por lo general, los auxiliares auditivos suprimen el tinnitus. Algunas personas utilizan un
enmascarador de tinnitus, un dispositivo al igual que los auxiliares auditivos, produciendo sonidos placenteros. En las personas profundamente sordas, el implante coclear puede reducir el tinnitus.
Sordera mixta
En muchas ocasiones, sobre todo en los nios, adems de una hipoacusia coclear de fondo, en momentos determinados se puede presentar una hipoacusia de transmisin por una otitis serosa, un
tapn, un catarro, es decir, procesos del odo medio que pueden provocar una dificultad en la transmisin del sonido hasta el odo interno, agravando la hipoacusia que ya presenta. Lgicamente, en los
pacientes que tienen hipoacusia coclear se debe extremar la vigilancia de posibles patologas del odo
medio, para evitar as que a una hipoacusia se agregue otra.
Adems de los nios, tambin en los adultos, especialmente en los ancianos, la sordera suele ser
mixta sobre todo en el caso de la llamada presbiacusia, en la cual realmente existe una sordera de
transmisin, coclear y retrococlear.
Tinnitus
El tinnitus es un sonido que se origina en el odo y no en el ambiente. Se desconoce por qu se produce, pero puede ser un sntoma de casi cualquier trastorno auditivo, incluyendo los siguientes: infecciones auditivas, obstruccin del canal auditivo, obstruccin de la trompa de Eustaquio, otoesclerosis,
tumores del odo medio, enfermedad de Menire, lesiones en el odo causadas por ciertos frmacos
(aspirina y algunos metablicos), prdida de la audicin, lesin producida por una explosin.
El tinnitus tambin se puede producir con otros trastornos, incluyendo anemia, problemas cardiacos
y de los vasos sanguneos, como hipertensin y arteroesclerosis, bajos valores de hormona tiroidea
(hipotiroidismo) y lesin en la cabeza.
74
75
Captulo 4
Audiometra y
Logoaudiometra
AUDIOMETRA Y LOGOAUDIOMETRIA
Audimetro
El audimetro es un aparato de corriente elctrica alterna que produce diferentes frecuencias e intensidades y que a travs de auriculares irradia los tonos ms puros posibles. Es difcil producir tonos puros
de suficiente volumen menores de 125 Hz, por lo que los audfonos inician su escala tonal desde 125
Hz, continuando con 250, 500 (750), 1 000, 2 000, 4 000 y 8 000 Hz. Su volumen se regula desde lo
inaudible hasta el lmite superior propio del aparato, que en intensidades extremas puede incluso llegar
a provocar molestia y dolor acstico.
La vibracin sonora es una energa fsica completa que difiere de la sensacin de sonido, que es un
fenmeno orgnico de representacin mental. La percepcin del volumen obedece a una graduacin
logartmica y no geomtrica, por lo que es necesario encontrar una base universal para la medicin de
los umbrales auditivos. Esta unidad de sensacin acstica fija que se utiliza en forma determinada se
le denomina decibel.
El decibel (dB) no es una unidad fsica como el milmetro, el gramo o el mililitro, es decir, no es una
medida absoluta, sino que describe nicamente la relacin que existe entre dos presiones acsticas,
siendo indispensable determinar un valor de referencia cuando se trabaja con decibeles. En el audiograma se inicia de la lnea cero, es decir, del umbral de audicin humano promedio (dB HL, hearing
level).
El audimetro posee un par de audfonos, marcado uno en color rojo para el odo derecho y otro en
color azul para el odo izquierdo. A travs de ellos se realiza la estimulacin para la va area, la discriminacin de la logoaudiometra, las adaptaciones acsticas, la acufenometra y el ensordecimiento
del odo opuesto.
Audiograma
El audiograma es un grfico que registra la prdida de la audicin en decibeles y en su frecuencia
correspondiente. En el eje de las ordenadas se encuentran las marcas de los decibeles con graduacin de 10 en 10 dB y con lneas intermedias de 5 dB, iniciando con el cero en la parte superior para
continuar en forma descendente hasta alcanzar un registro inferior ubicado en 120 dB. En el eje de las
abscisas se localizan las frecuencias clsicas de percepcin del odo humano, que en los audimetros
comunes corresponden en general de 125 a 8 000 hertz.
Existe a la par un vibrador seo, que conectado al audimetro indicar el umbral para la va sea. El
audimetro para la va area produce intensidades mximas variables de 90 a 120 dB, dependiendo
de las frecuencias; para la va sea integra en 250 Hz 45 dB, 60 dB en 500 Hz, 70 dB en 1 000 y 2 000
Hz, 80 dB en 4 000 Hz y 50 dB para la frecuencia de 8 000 Hz como estmulo de intensidad mxima
transmitida.
78
79
La audicin se valora como audicin normal cuando se encuentra dentro del intervalo de cero a 20 dB.
Una hipoacusia se considera superficial o leve cuando el umbral auditivo se localiza de 20 a 40 dB, se
le denomina media o moderada con cifras mayores de 40 dB y un lmite mximo de 60 dB.
De 60 a 80 dB se le conoce como severa y al exceder este parmetro se convierten en hipoacusias
profundas.
En el audiograma se utilizan smbolos y colores unificados o estandarizados por la American Medical
Association y como regla ptica y nemotcnica utilizan el monigote de Fowler.
Audiometra
Es un examen que tiene por objeto cifrar las alteraciones de la audicin en relacin con los estmulos
acsticos. Esta evaluacin puede utilizarse para detectar la prdida auditiva a una etapa temprana y
tambin cuando se presenta dificultad auditiva por cualquier causa.
La audiometra elctrica permite estudiar:
1. El umbral auditivo, es decir, la intensidad mnima audible para cada frecuencia, tcnica que
se conoce con el nombre de audiometra tonal umbral.
80
81
Logoaudiometra
La logoaudiometra es la prueba que ms se acerca a la realidad sonora del individuo. En ella no
averiguamos el umbral de su audicin sonora, sino su capacidad de comprensin del lenguaje; por
ello estudiamos no slo su integridad auditiva, sino tambin su integridad cerebral. La persona debe,
adems de or las palabras, comprenderlas para poder responder correctamente.
Es importante diferenciar los trminos, or, escuchar y comprender. Or significa percibir el sonido.
Escuchar es un acto de la voluntad y supone estar atento a lo que se oye. Comprender es entender
el significado de los sonidos o palabras. Para comprender no es necesario or ni escuchar, se puede
comprender a travs de otros lenguajes distintos al hablado.
Si una persona es capaz de entender seis palabras de diez que escucha, puede lograr un esquema
mental representativo y mantener una conversacin normal.
Los tonos ms importantes que integran la formacin de la palabra son 500 Hz, 1 000 Hz y 2 000 Hz.
El nivel acstico de 65 dB representa el volumen de una conversacin normal a una distancia de un
metro.
La logoaudiometra es un estudio que se hace por conduccin area. Un estudio logoaudiomtrico nos
indica:
El propsito de la logoaudiometra es determinar el umbral en el cual la persona identifica correctamente 50 por ciento de una lista de palabras. Esta prueba se correlaciona con los tonos puros de 500
Hz, 1 000 Hz y 2 000 Hz y sirve para saber si el paciente escucha las palabras. Su principal aplicacin
clnica es la localizacin y cuantificacin de la disfusin en el sistema auditivo. Es til para la deteccin
de los dos tipos de hipoacusia (conductiva y perceptiva), pero particularmente de la perceptiva, ya que
nos indica el nivel de comunicacin que el paciente puede desarrollar.
Umbrales normales a la voz y a la palabra
Son las pruebas en las que se busca el umbral, esto es, el mnimo nivel de intensidad al que se percibe
la seal verbal 50 por ciento de las veces que se presenta. Las dos ms habituales son el umbral de
deteccin de la voz, en la que el paciente nos indica cundo detecta una voz humana, sin necesidad
de que entienda su significado, y el umbral de la recepcin verbal, en la que el paciente nos indica
cundo entiende una palabra.
82
83
2. Se envan dos palabras de las listas de polislabos 20 dB por encima del umbral que pensemos tiene el paciente.
1. Sabiendo el URV se inicia la exploracin 35 dB por encima de dicho umbral.
2. Presentamos al sujeto una lista de 25 palabras.
3. Anotamos la intensidad enviada y el nmero de palabras contestadas correctamente multiplicadas por cuatro.
El resultado es el porcentaje de mxima discriminacin.
3. Si las contesta correctamente, se disminuye 10 dB la intensidad y se manda una palabra. Se
sigue disminuyendo 10 dB hasta que no repita correctamente la palabra enviada.
4. Subir 15 dB y mandar cuatro palabras; bajar de 5 dB en 5 dB hasta que la persona slo conteste correctamente dos de las cuatro palabras. Ese ser el URV.
El material utilizado son listas de palabras bislabas, que se van emitiendo a distintas intensidades en
tandas de 25, aunque frecuentemente y para abreviar se utilizan tandas de diez palabras que tambin
puede ser til, para saber el porcentaje de respuesta que tiene el individuo.
1. Explicar al paciente en qu consiste la prueba y lo que esperamos de l con palabras, pidindole que las repita una por una y cuando no las oiga con claridad debe abstenerse de adivinar.
Las listas de palabras son estndar, con palabras familiares para el paciente y que posean una buena
diferenciacin fontica (ejemplo: casa, vaso, perro, silla, etctera), es decir, que sean fonticamente
balanceadas y representen lo mejor posible el espectro del lenguaje.
Grficos
En las pruebas de umbral de recepcin verbal el resultado se expresa en la intensidad en dB a la que
se ha hallado. En la prueba de mxima discriminacin el resultado se expresa en la intensidad en el
porcentaje de mxima discriminacin y a qu intensidad se ha hallado. En la prueba de discriminacin
verbal se van marcando con puntos, en una grfica especfica, el porcentaje de discriminacin obtenido a las diferentes intensidades. Estos puntos se unen despus en una curva, que se ha de comparar
con la curva patrn para esas listas utilizadas.
Se anota el odo derecho en rojo y el izquierdo en azul.
2. Comenzar la prueba en el mejor odo, a 10 dB por encima del umbral de recepcin verbal.
3. Presentar al paciente una lista completa. Mientras escucha y repite anotar los errores, contando igual las palabras no repetidas y las confundidas. El nmero de palabras correctamente repetidas,
multiplicado por 4 (con listas de 25 palabras), ser el porcentaje de discriminacin a esa intensidad.
5. Se repiten los pasos 4 y 3 hasta llegar al umbral incmodo del paciente o hasta el limite del
audimetro.
6. En muchos casos es conveniente medir la discriminacin en bajas intensidades. Para ello
bajamos 10 dB desde la intensidad ms baja comprobada.
85
Enmascaramiento
Existe un mismo mecanismo de excitacin para la va area y para la va sea producido por el movimiento de los flagelos de las clulas ciliadas internas y externas, slo es diferente la intensidad, que
siempre ser mayor para la va sea que para la area.
En la conduccin area el crneo se encuentra en posicin fija y lo que se produce es un desplazamiento de la platina, contrariamente a lo que sucede en la conduccin sea donde los huesecillos suspendidos por sus ligamentos y msculos producen un movimiento inercial retrasado en relacin con
el movimiento del crneo, resultando una accin inversa del estribo donde la platina se fija y lo que se
desplaza es el crneo. A esta ltima accin se le conoce con el nombre de conduccin sea inercial.
El crneo vibra de acuerdo con la frecuencia del sonido. Hasta 800 vibraciones por segundo(vd) lo
realiza con rigidez y de manera indeformable. Con frecuencias de 800 a 1 600 vd se combina opuestamente la elasticidad craneal, variando con la ubicacin de los puntos sonoros; se produce un movimiento hacia adelante en uno de los extremos y un movimiento hacia atrs del lado contralateral. Por
arriba de 1 600 vd, dependiendo de la aplicacin del estmulo auditivo, el crneo vibrar por secciones,
comprimiendo y dilatando las estructuras craneales, siendo necesaria la integridad de las ventanas
labernticas y la conjugacin de su diferente elasticidad para provocar una amplitud mayor en una ventana y menor amplitud en la otra, originando con ello el desplazamiento y movimiento de la membrana
basilar.
Es importante conocer que la ventana redonda es cinco veces ms elstica que la ventana oval, pues
esta ltima debe su rigidez a la presencia del estribo y del ligamento anular; contrariamente a la ventana redonda, constituida por dos simples paredes mucosas que le confieren su elasticidad caracterstica. A este tipo de transmisin basado en la compresin y dilatacin craneal y en la elasticidad de las
ventanas se le conoce con el nombre de conduccin sea compresiva.
Si se buscara explorar la agudeza visual de uno o de otro ojo, simplemente se ocluira alguno de ellos
y con esto se lograra suprimir la imagen, a fin de examinarlos en forma totalmente separada.
Esto no sucede con el rgano de la audicin al realizar un estudio audiomtrico en cuyas ocasiones
se encuentren diferencias muy importantes de la capacidad auditiva entre ambos lados. Es imposible
estimular un solo odo a la vez puesto que determinada cantidad de sonido alcanzar siempre al odo
no examinado, simulando una sensibilidad auditiva falsa que audiolgicamente recibe el nombre de
sobreaudicin. Ante esta situacin es necesario utilizar un ruido agregado distinto al de la frecuencia
que se est aplicando, dirigido al odo ms normal o menos hipoacsico, por lo que se recurre al enmascaramiento o cubrimiento del odo opuesto.
Se habla de enmascaramiento cuando el tono se aplica de un lado y el ruido del otro. Se requiere
del trmino de cubrimiento cuando el tono y el ruido se aplican al mismo odo. El ensordecimiento se
efecta tanto para la transmisin sea como para la transmisin area, utilizando en ambos casos auriculares para la transmisin area, generalmente con ruidos de banda estrecha. Para las frecuencias
extremas es recomendable ruidos de banda amplia, tambin llamados ruidos blancos, donde estn
representadas todas las frecuencias.
Los tonos de transmisin area sufren una prdida por transmisin de aproximadamente 50 dB al llegar al odo opuesto, ocasionando de igual manera una sobreaudicin por va sea.
86
87
Los tonos de transmisin sea pueden ser escuchados por el odo contralateral sin ninguna prdida
por transmisin.
La sobreaudicin importante ocurre siempre por transmisin sea. Por transmisin area se sobreoye
desde el lado peor slo cuando la amplificacin en ese extremo est por arriba de 50 dB ms que el
umbral para transmisin sea del odo opuesto, por lo que superando esta intensidad se produce estimulacin de la cclea del lado opuesto y se ponen tambin en vibracin las estructuras seas del crneo. Esto ocasiona un ensordecimiento contraproducente llamado sobreensordecimiento o sobreaudicin que indicar falsos grficos en el audiograma pues adems del enmascaramiento producir una
audicin cruzada que afectar tambin al odo en exploracin.
Cundo y cmo enmascarar?
Si existe en ambos odos una diferencia por va area localizada entre 30 a 40 dB o mayor, se deber
enmascarar el odo de mejor audicin en forma proporcional a la deficiencia en la audicin. Por ejemplo, en una diferencia de 50 dB se deben utilizar 50 dB de ensordecimiento; en una de 60 dB proceder
de la misma forma aritmtica al lado contrario, o sea aplicar 60 decibeles.
Cuando la transmisin area se ubica entre 50 dB o ms por debajo de la transmisin sea del odo
contrario se requiere ensordecer el odo opuesto.
Se compara la transmisin sea y la area con la transmisin sea del lado contrario. Cuando la transmisin sea no es mejor que la del lado opuesto existe la posibilidad de sobreor. Si adems existe en
ese lado una diferencia sea/area de 15 dB o mayor, deber ensordecerse el odo de mejor transmisin sea.
La regla clsica es iniciar la audiometra en el odo que por la clnica y el interrogatorio se considere el
de mejor audicin. Una prctica muy til es que siempre que se tome la va sea de un lado se ensordezca el contrario con 30 dB sobre el umbral.
Cabe sealar la existencia de hipoacusias con componentes conductivos y perceptivos agregados
donde se podr encontrar la dificultad de ubicar el enmascaramiento necesario, siendo la experiencia
la que oriente en la intensidad del ruido utilizable en las diversas hipoacusias.
Se podr prescindir del enmascaramiento en las condiciones especiales siguientes:
1. Cuando la va area tenga igualdad en los dos odos, la va sea ser pareja en ambos lados
sin la aplicacin del enmascaramiento. Se observa un Weber indiferente. Sin embargo, en algunos casos graves se observa igualdad en la va area de ambos lados con una disociacin sea-area o gap
falso, donde la lnea sea se encuentra por arriba de la area, producindose una va sea inexistente
debida al efecto de oclusin que representa un fenmeno actualmente no estudiado en su totalidad.
Ante la presentacin de esta problemtica ser prudente repetir la audiometra, pero retirando los auriculares de ambos odos. Lo anterior es de considerarse para evitar el informe grfico que oriente a un
procedimiento quirrgico errneo, con el evidente resultado desagradable.
2.
Cuando a pesar de que se deba ensordecer el odo contrario, se encuentre tan hipoacsico que con el rendimiento mximo del audimetro no se produzca el enmascaramiento, obviamente
se puede prescindir del ruido agregado que se utiliza para ensordecer.
Para realizar la toma de la va sea se requiere de un vibrador seo transductor, que es una pastilla
adherida a una diadema fijada al contorno transverso parietal del crneo, con su porcin estimulante
88
El audiograma corresponde a un paciente que present una hipoacusia de percepcin. Ntese la alteracin y su falso
registro en la segunda toma, ocasionando por la falta de enmascaramiento de la va sea. La primera inspeccin utiliz
la tcnica del ensordecimiento del odo opuesto y evit la sobreaudicin, proporcionando una curva coherente. (Ambos
grficos corresponden al odo derecho del mismo paciente).
Tipos de enmascaramiento
La mayora de los audimetros incorporan tres tipos de enmascaramiento:
* Ruido blanco (white noise, WN): Es un estmulo de banda ancha, es decir, cubre toda la banda
audible del odo. Se define como una seal que tiene la misma energa en todas las frecuencias desde
125 Hz a 12.000 Hz. Es una seal uniforme.
* Ruido blanco de banda estrecha (W.N.E.B.): Estimula slo una banda de frecuencias, la que
corresponde a la frecuencia explorada. Es un ruido blanco pasado por unos filtros paso-banda de 12
dB/octava, cuya frecuencia central corresponde a la frecuencia del tono puro. Esta seal cambia con
la frecuencia, es un estmulo selectivo.
* Ruido vocal (speech noise, SN): Es una seal de banda ancha aunque recortada en los extremos. Filtrado con una pendiente de 12 dB/octava a partir de 1000 Hz y 6 dB/octava a partir de 250 Hz.
Enmascara de forma efectiva las frecuencias que corresponden a la zona conversacional del odo.
Para las pruebas de conduccin area y sea tonales, se utilizar siempre el enmascaramiento de
89
Informe audiomtrico
Un buen informe audiomtrico tendr que incluir los siguientes puntos dentro del mismo:
1.
2.
3.
4.
Indice de Kidney
Se suman los decibeles de las frecuencias de la palabra (500,1 000 y 2 000 Hz) y se dividen entre
tres.
El resultado con un margen de 0 a 20 se considera audicin normal, de 20 a 40 se encuentra en la
categora de hipoacusia superficial o leve, de 40 a 60 se ubica una hipoacusia media o moderada, de
60 a 80 se ubica como una hipoacusia severa de 80 en adelante como una hipoacusia profunda.
5.
6.
Timpanograma (modelo)
7.
8.
9.
Conclusin
90
45 x 5 = 225
225 + 49.5 = 274.5
274/6= 45.75
prdida binaural de 46%
Caso Clnico A. Odo derecho: hipoacusia media de tipo neurosensorial. Perfil descendente. Escotoma en frecuencia alta extrema. Compliancia esttica normal. Timpanograma modelo C. Reflejo acstico ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometra desplazada con discriminacin de 90% a 80 dB. Trompa no permeable.
Odo izquierdo: hipoacusia superficial de tipo mixta, de predominio conductivo. Perfil descendente. Membrana timpnica perforada. Compliancia absoluta normal. Timpanograma modelo B. Reflejo acstico ipsilateral y
contralateral ausente. Logoaudiometra desplazada con discriminacin de 100% a 55 dB. Trompa permeable
segn maniobra de Williams (+). Conclusin: cortipata derecha probablemente secundaria a uso de ototxicos
(administracin reciente y prolongada). Insuficiencia tubrica derecha. Secuela de otitis media crnica perforada
izquierda.
91
Caso clnico B. Audicin bilateral normal a la suma de las frecuencias de la palabra con ndice de Kidney derecho de 6.6 dB e izquierdo de 15 dB. Perfil derecho con muesca en los 4 000 Hz e izquierdo con cada de tonos
agudos. Compliancia esttica bilateral normal. Timpanograma bilateral modelo A. Reflejo acstico bilateral presente. Logoaudiometra con discriminacin de 100% derecha a 30 dB e izquierda a 40 dB. Trompas permeables.
Conclusin: Trauma acstico bilateral, Grado I derecho y grado III izquierdo.
Caso clnico C. Restos auditivos en odo derecho. Hipoacusia superficial izquierda de tipo neurosensorial con
factor de rigidez presente. Compliancia esttica derecha normal e izquierda discretamente baja. Timpanograma
derecho modelo A. Timpanograma izquierdo modelo C. Reflejo derecho ipsilateral ausente y contralateral deprimido. Reflejo acstico izquierdo ipsilateral y contralateral muy deprimido. Logoaudiometra derecha sin discriminacin de la palabra a 100 dB. Logoaudiometra izquierda con discriminacin del 100% a 60 dB. Trompa
no permeable. Conclusin: cortipata derecha de probable causa heredofamiliar. Cortipata izquierda de fecha
intermedia, de causa inespecfica, con insuficiencia tubrica agregada. Posterior a la remisin del cuadro de
ventilacin anmala de odo izquierdo se sugiere adaptar en ste una prtesis auditiva intracanal con excelentes
expectativas de servicio.
92
Caso clnico D. Odo derecho: hipoacusia superficial de tipo conductiva con perfil descendente. Compliancia
esttica baja. Timpanograma modelo As. Reflejo acstico ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometra
con discriminacin de 100% a 50 dB. Trompa permeable. Odo izquierdo: hipoacusia media de tipo mixto de
predominio conductivo. Perfiles planos. Compliancia esttica baja. Timpanograma modelo As. Reflejo acstico
ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometra con discriminacin de 85% a 70 dB. Trompa permeable.
Conclusin: otoesclerosis del estribo bilateral. Actualmente pura en odo derecho y sensorializada en odo izquierdo.
Caso Clnico E. Odo derecho: audicin derecha normal a la suma de las frecuencias de la palabra, con ndice
de Kindney de 11.5 dB. Perfil con cada notoria en agudos. Compliancia esttica normal. Timpanograma modelo
A. Reflejo acstico ipsilateral y contralateral presente. Logoaudiometra con discriminacin de 100% a 35 dB.
Trompa permeable. Odo izquierdo: hipoacusia neurosensorial superficial izquierda, con ndice de Kindney de
46.6 dB. Perfil descendente. Compliancia esttica normal. Timpanograma modelo A. Reflejo acstico ipsilateral
y contralateral presente. Logoaudiometra con discriminacin de 100% a 65 dB. Trompa permeable. Conclusin: cocletis derecha sugerente de hidrops endolinftico idioptico. Cortipata izquierda de fecha antigua, de
probable causa posviral. Se sugiere agotar batera de estudios de gabinete.
93
Caso clnico F. Hipoacusia mixta de predominio conductivo, media en odo derecho y profunda en odo izquierdo. Perfiles con disociacin area sea. Compliancia esttica bilateral baja. Timpanograma derecho modelo C.
Timpanograma izquierdo modelo As. Reflejo acstico bilateral ausente. Logoaudiometra bilateral con discriminacin del 90% derecha a 90 dB e izquierda a 110 dB. Trompa derecha no permeable. Conclusin: presbiacusia.
Ototubaritis derecha. Otoesclerosis del estribo izquierdo.
Caso clnico G. El registro audiomtrico corresponde a una hipoacusia bilateral media de tipo mixta de predominio conductivo, originada por una presbiacusia que cursa con insuficiencia tubrica derecha y con secuelas de
otitis media crnica izquierda. Las hipoacusias mixtas corresponden a un proceso otoesclertico, a una secuela
de otitis media crnica, a una presbiacusia con factor conductivo agregado, o a una secuela postraumtica.
94
Caso Clnico H. Odo derecho: hipoacusia severa de tipo mixto de predominio conductivo. Perfil descedente
en tonos agudos. Compliancia esttica baja. Timpanograma modelo B. Reflejo acstico ipsilateral ausente y
contralateral deprimido. Logoaudiometra con discriminacin del 80 % a 80 dB. Trompa no permeable. Odo
izquierdo: hipoacusia superficial de tipo neurosensorial con perfil descendente. Compliancia esttica normal.
Timpanograma modelo A. Reflejo acstico ipsilateral presente y contralateral ausente. Logoaudiometra con
discriminacin del 100% a 65 dB. Trompa permeable. Conclusin: cortipata bilateral con sndrome de caja
ocupada derecha. til para adaptar prtesis auditiva de tipo intraauricular (concha) con sistema AGC-O en odo
izquierdo con muy buena expectativa de servicio.
Caso Clnico I. Hipoacusia bilateral profunda de tipo neurosensorial. Perfiles descendentes. Compliancia esttica bilateral normal. Reflejo acstico bilateral ausente. Logoaudiometra bilateral con discriminacin del 70 %
a 100 dB. Trompas permeables. Conclusin: cortipata bilateral congnita. til adaptar prtesis auditiva de tipo
curveta con regulares expectativas de servicio.
95
Captulo 5
Audiometra Clnica
AUDIOMETRA CLNICA
La clase de hipoacusia est determinada por la distancia existente entre la va sea y la va area, y
por la cada del perfil de los tonos agudos. En trminos generales se pueden distinguir tres audiogramas clsicos correlativos a las tres sorderas esenciales: de conduccin, de percepcin y mixta.
Otoesclerosis
La otoesclerosis es una anquilosis estapediovestibular de evolucin progresiva.
Otoesclerosis de tipo Bezold. En un primer periodo la movilidad de platina es parcial, cuando comienza
a fijarse en la parte anterior del borde de la ventana oval. La audiometra muestra una curva tpica de
rigidez, que indica la dificultad de la cadena para transmitir los tonos graves, mientras que los tonos
agudos se transmiten relativamente bien, originndose una audiometra grfica de perfil ascendente.
Otoesclerosis de Monosse. Existe la posibilidad, poco frecuente, de que la otoesclerosis invada el odo
interno desde que se inicia, manifestndose como una hipoacusia perceptiva pura. Es casi imposible
de diagnosticar, ya que es similar a las dems sorderas neurosensoriales o de percepcin.
98
99
La hipoacusia de odo interno indica un trastorno funcional de las clulas ciliadas. Puede originarse
en forma primaria por trauma acstico, por dificultad en el intercambio electroltico del sistema endolinftico o por obstrucciones mecnicas en la transmisin del estmulo a la clula sensorial. Puede
tambin producirse en forma indirecta por una deficiencia en la estra vascular de las clulas ciliadas,
ocasionando trastornos del equilibrio electroltico, alteraciones vasomotoras, trastornos enzimticos
(sndrome hereditario de Pended), inmunolgicos (sndrome de Alport: antgenos comunes entre rin
y odo interno) o biolgicomoleculares (seudohipoparatiroidismo).
Toda sordera que corresponda al odo interno se representa grficamente por una cada de la va sea,
ya tenga lugar en la cclea, en la va acstica o en la corteza cerebral. Los sonidos agudos o tonos
altos son los primeros que se dejan de percibir.
Presbiacusia
Es una degeneracin progresiva de la cclea, de causa incierta, que produce un descenso progresivo
de la curva audiomtrica, comenzando por los tonos ms agudos y con aparicin frecuente a partir de
los 40 aos de edad. Se considera como el envejecimiento del rgano de la audicin y es potencialmente atribuible a la aterosclerosis, el ruido, la dieta y las cargas heredofamiliares.
Presbiacusia neurosensorial
Se caracteriza por tener principalmente atrofiadas las clulas del rgano de Corti en su parte basal. En
la curva audiomtrica se encuentra una cada brusca de los tonos agudos.
Presbiacusia neural
Las lesiones principales estn en las neuronas del ganglio de Corti y generalmente est atacada la cclea en su totalidad. La curva audiomtrica se encuentra casi plana por el descenso combinado de los
tonos agudos y de los tonos graves. Es caracterstica la prdida de discriminacin. Existe la regresin
fonmica de Gaetz; no hay correlacin entre la audiometra tonal y la logoaudiometra. No suele existir
reclutamiento, o es poco marcado.
Presbiacusia metablica
Como las precedentes, es de comienzo indefinido y de avance lento. La curva audiomtrica es generalmente plana. Al contrario de la anterior, la discriminacin es buena si el nivel auditivo no sobrepasa
los 50 dB. La buena discriminacin ocurre por no haber degeneracin de las clulas ciliadas del rgano
de Corti.
Presbiacusia mecnica
Esta clase de presbiacusia no est bien definida. La audiometra muestra una lnea plana escendida
con discriminacin acorde a la degeneracin del rgano de Corti. El perfil muestra una cada de tonos
agudos para ambas vas. En los casos tpicos indica una hipoacusia de percepcin clsica. No existe
reclutamiento, pues se trata de una neuronopata, aunque pueden existir tambin trastornos en la cclea, determinndose entonces reclutamiento parcial.
Hidrops laberntico
Es el antiguamente conocido sndrome de Menire. Se trata de un trastorno de las arterias que irrigan al laberinto (dilatacin, oclusin, espasmo). Existe vasodilatacin capilar con extravasacin de
lquido que produce una hipertensin endolaberntica que irrita al laberinto posterior (vrtigo, vmitos,
sudor fro) y al laberinto anterior (sordera, diploacusia, acfenos). Al inicio es fcil que se presente
una hipoacusia de conduccin con predominio de los tonos graves, a lo que se denomina sordera de
conduccin del odo interno (no hay que olvidar que la hipoacusia neurosensorial comienza a partir de
las clulas diferenciadas del rgano de Corti).
A cada ataque la baja auditiva se hace ms manifiesta, cayendo por igual las dos vas, casi siempre de
forma ms o menos plana. A medida que los ataques del hidrops se producen, el periodo de latencia
disminuye hasta que el paciente queda en estado permanente de vrtigo, hipoacusia grave y acfenos
(hidrops laberntico crnico). Esta enfermedad es, con el trauma acstico, la que presenta ms reclutamiento.
Hipoacusia mixta
Es una alteracin en la transmisin del sonido y una funcin deficiente del odo interno.
El trastorno de la transmisin del sonido debido a una inflamacin crnica del odo medio se aprecia
por el dao txico de las porciones del rgano de Corti cercanas a las ventanas, y en la otoesclerosis
involucra un compromiso de la cpsula laberntica. Cuando se presenta una sobrecarga adicional a la
membrana de la ventana redonda, secundaria a una inflamacin, secrecin o derrame de odo medio
que produzca deterioro en la transmisin sea, no refleja necesariamente un compromiso permanente
del odo interno pues al restablecerse el proceso patolgico de caja osteotimpnica, se recupera el
cuadro inflamatorio del odo interno.
La hipoacusia mixta, con excepcin del sealamiento anterior, refleja una hipoacusia combinada de
odos medio e interno con descenso bilateral de va sea y de va area.
101
En la prueba de Rinne se utiliza la escala comparativa de un mismo odo entre la va sea y la va area. Se pregunta al examinado si escucha mejor delante de la oreja (va area) o detrs de la oreja
(va sea). Si existe duda o poca claridad para decidir cundo se oye mejor se refuerza la prueba con
el tiempo de extincin del sonido del diapasn.
La cantidad de vibraciones de los diapasones debe ser por debajo de 800 a 1 000 Hz, que es la frecuencia propia del odo medio. Se recomienda utilizar un diapasn de 258 a 435 hertz.
Prueba de Weber (diapasn en la frente)
Hipoacusia de conduccin = Lateraliza al odo peor (CP)
Hipoacusia de percepcin = Lateraliza al odo mejor (PM)
Prueba de Rinne (diapasn en la mastoides)
El examinado debe indicar el momento en que deja de percibir el sonido, para que en ese instante se
aplique por la va area.
Curvas hipoacsicas
Curva de rigidez
Curva de friccin
RINNE(+) AUMENTO AREO
Odo normal y en hipoacusia
de percepcin
= Oir el diapasn por va area, aunque haya dejado de
de percibirlo por va sea Rinne (+).
Hipoacusia de conduccin
Rinne (+) normal
Rinne (+) absoluto VA
VO
++
+
Rinne (+) acortado VA
VO
Rinne (-)
VA
VO
++
+++
Rinne (-) absoluto VA
VO
-
+++
Rinne (-) acortado
Falso Rinne (-)
VA
VO
+
++
Lesin mixta
VA
VO
-
++
Cofosis total
Audicin Cruzada
EXAMEN DE LA CAPACIDAD AUDITIVA, PRUEBA DEL DIAPASN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL ANLISIS DEL ODO
Las pruebas efectuadas con diapasones persisten en su valor para diferenciar las hipoacusias de odo
medio de las hipoacusias de odo interno.
En la prueba de Weber, por medio de la va sea, se realiza la comparacin entre ambos odos. El
diapasn se coloca en el vrtex del crneo, percibindose en forma difusa en toda la cabeza cuando
la audicin es idntica en ambos odos, ya sea normal o disminuida. Si existe una hipoacusia unilateral
de odo medio, el paciente examinado oye el sonido en el lado enfermo. Si el problema se encuentra
ocasionado por hipoacusia unilateral del odo interno o sordera total, el sonido se escucha en el lado
sano. En el caso de hipoacusias mixtas de odo medio e interno la lateralizacin puede ser muy insegura.
102
VA
VO
103
104
RECLUTAMIENTO
Reclutamiento debe comprenderse como la compensacin sonora o la recurrencia a las reservas
sonoras. Consiste en la capacidad de ciertos odos hipoacsicos que no perciben el sonido a intensidades normales, para or a grandes intensidades con igual o ms potencia que el odo normal.
El paciente con reclutamiento presenta distorsiones dolorosas en el odo cuando escucha a intensidades fuertes. Son hipoacusias para tonos o ruidos relativamente suaves. Es el paciente clsico que
no oye bien y que al elevarle la voz suele decir no me grite que no estoy sordo. Caso contrario presentan los hipoacsicos de odo medio o neurolgicos, quienes solicitan se les hable fuerte pues son
hipoacsicos para los volmenes altos.
Captulo 6
Reclutamiento
El reclutamiento aparece cuando estn alteradas las clulas del rgano de Corti, no encontrndose
lesiones de la va auditiva. Para mayor precisin, cuando hay reclutamiento existe cortipata o lesin
del rgano de Corti.
Prueba SISI
Debido a que la prueba SISI (short increment sensitivity index) investiga slo al odo interno, la nica
amplificacin puede ser la que alcanza o sobrepasa los 60 dB, referidos a la transmisin sea. Por lo
tanto, la prdida para la transmisin sea debe ser de por lo menos 40 dB; puesto que si se tiene el
nivel de medicin por debajo de 60 dB el ndice no puede alcanzar 100%. Por ello, prdidas menores
de 40 dB deben informar un resultado de 0% en el examen.
Se aplican incrementos de volumen de 1 dB con una duracin de 250 milisegundos (ms) con intervalos
de 5 s durante un periodo de 100 s para informar 20 aumentos en total.
Si se toma en cuenta que una hipoacusia es de relevancia a partir de una prdida de 40 dB, con esta
prdida (40 dB + 20 dB = 60 dB) se alcanza el intervalo de sensibilidad de las clulas ciliadas internas.
Al alcanzar las clulas internas, aun el odo sano, percibe diferencias de 1 dB slo a partir de 60 dB.
Si la hipoacusia es menor a 40 dB se permanece en el intervalo de las clulas ciliadas externas y es
necesario un umbral de diferenciacin de intensidades mayores de un decibel.
Se solicita al paciente que indique cuando note el incremento, iniciando con aumentos de 5, 4 y 3 dB,
para posteriormente iniciar la verdadera secuencia con los 20 incrementos de 1 dB. Cuando el paciente examinado reconoce los primeros incrementos se suspende la prueba y se asigna 100%. Aunque el
verdadero SISI no utiliza incrementos de 2 y 3 dB, si la prueba registra 0% con 1 dB, se puede repetir
el examen con aumentos de 2 dB; si en este caso el ndice informa 100% se estara en la posibilidad
de un dao con participacin neurolgica parcial. Si los incrementos de 2 dB no son reconocidos se
debe pensar en una hipoacusia exclusivamente neurolgica.
El resultado del SISI de 100% con incrementos de 1 dB indica un dao del odo interno, ndices iguales
o mayores a 60% equivalen a 100%. Los valores intermedios no son considerados, ndices menores o
iguales a 15% equivalen a 0%. Cero por ciento se considera signo de hipoacusia neurolgica.
107
2. Una vez equilibrada la sensacin de volumen se eleva 10 dB en el odo mejor para que a
continuacin se aumente la intensidad en el lado contrario, hasta que el paciente manifieste
igualdad de audicin en ambos lados.
Se anota la intensidad necesaria para igualar la sensacin y as se contina hasta el lmite
mximo de rendimiento del audimetro.
Anotacin de Fowler
Lneas paralelas. Una vez equilibrada la sensacin de volumen se requiere el mismo aumento de dB
para lograr una misma sensacin de volumen en el odo con mayor hipoacusia.
70
65
Procedimiento
1. Encontrar el umbral mnimo de audicin.
2. En el tono de 1 000 Hz iniciar con aumentos progresivos de 5 en 5 dB con estmulos cortos
hasta la localizacin de un volumen agradable referido por el paciente, ni dbil ni fuerte, sino sutilmente
confortable.
3. Presentarle a continuacin las frecuencias de 2 000, 500, 250 y 4 000 Hz para realizar el
mismo procedimiento.
Con lo anterior se encontrar el nivel de audicin confortable cuya curva se registra grficamente con
una lnea punteada.
El umbral de molestia o incomodidad auditiva se realiza de forma similar, indicando el paciente cuando
el sonido empiece a resultar desagradable o molesto, pero sin llegar a la algiacusia. Se representa con
un trazo continuo.
Resultados
Odo normal. Los umbrales de comodidad e incomodidad forman dos lneas paralelas con una distancia mayor de 30 a 40 dB.
Hipoacusias de conduccin, neuropatas, lesiones extracocleares e hipoacusia de percepcin sin reclutamiento (presbiacusia). No se encuentran niveles de incomodidad.
45
65
Odo izquierdo
85
90
Hipoacusia de percepcin con reclutamiento. Se aprecia un acercamiento de las lneas, con una diferencia entre las curvas de alrededor o menor de 30 dB. En algunas ocasiones es tan notable el acercamiento de las curvas que con tan slo 5 dB se pasa del nivel confortable al de molestia.
Lneas que tienden a unirse, Se requiere de una menor intensidad para obtener la misma sensacin
de volumen en ambos odos.
Odo derecho
108
109
Captulo 7
Trauma acstico y fatiga
auditiva
30
30
30
30
30
30
Tiempo
10
20
22
33
30
20
34
40
28
35
50
60
12
22
40
27
29
70
>60
40
50
80
30
>60
90
110
En el presente grfico se identifica la desaparicin del umbral medida en las frecuencias de 1000 y 6000 Hz donde permanece audible el tono correspondiente por un lapso mayor de 60s en 70 dB para la primera frecuencia
y en 85 dB para la ltima frecuencia excepcionalmente alterada en este registro.
112
113
PRUEBA DE CARHART
Tambin llamada Prueba de disminucin del umbral o Prueba de adaptacin patolgica. Se utiliza para
demostrar una adaptacin, y ms claramente, una fatiga auditiva.
AUDIOMETRA DE BEKESY
Se utiliza un aparato que trabaja exclusivamente con transmisin area, por lo que es un instrumento
adaptado en principio slo para investigar formas neurales y sensoriales de hipoacusias.
Se busca el umbral auditivo. Iniciar con un tono continuo a 5 dB mayor que el umbral. El examinado
indicar cuando deje de percibir el tono. Se aumentan otros 5 dB hasta que nuevamente el paciente
indique que deja de escucharlo. Repetir el procedimiento hasta que el tono sea escuchado con un
mnimo de 60 s. Se obtiene un trazado en funcin del tiempo de escucha en segundos y la escala en
decibeles. De ser necesario, a fin de que el tono de 5 dB desaparezca en forma inmediata, puede elevarse el volumen a 10 decibeles.
El tono puede aplicarse como tono continuo o impulso tonal con una duracin de 200 ms. La intensidad
se regula en fracciones de 0.25 dB en un intervalo de 120 dB con velocidad de 2.5 dB (despacio) o 5
dB (rpido) por segundo. La frecuencia vara continuamente abarcando dos rdenes de magnitud (100
a 10 000 Hz) en 400 (despacio) o 200 (rpido) segundos.
En el audiograma se indica por medio de una lnea ondulada la migracin del umbral en la frecuencia
correspondiente. Para registrar la migracin rpida del umbral en la frecuencia correspondiente se utiliza (|) para el descenso en el lapso de 30s y ( ) para el descenso dentro de los 60 s. Se usa un guin
horizontal (-) si el umbral tonal se estabiliza dentro de los lmites de medicin audiomtrica, y si llega
ms all del intervalo de intensidades se le registro por medio de una flecha ( ).
Un descenso del umbral de ms de 10 dB en total es un dato anormal. La migracin del umbral que
alcanza 30 dB o ms indica fatiga auditiva. Si existe hipoacusia de odo interno con reclutamiento y migracin del umbral de hasta 25 dB se considera adaptacin patolgica. Los valores intermedios de 15
a 25 dB sin reclutamiento son indicadores de fatiga auditiva no manifiesta de los elementos neurales.
El examinado tiene en sus manos un manipulador con un botn central que al oprimirse disminuye el
tono y al soltarlo se incrementa, registrndose en forma paralela en un grfico, en las ordenadas el
volumen y en las abscisas la frecuencia.
Se emplean dos mtodos de registro, uno con frecuencias constantes y otro con frecuencias deslizantes. Las frecuencias deslizantes captan la frecuencia y el tiempo. Las frecuencias constantes del
umbral auditivo captan exclusivamente el tiempo (representacin grfica del umbral para un tono determinado en el tiempo, generalmente 2 min). Con estas dos tcnicas se registran en cada trazo dos
curvas, una para impulsos tonales y otra para tonos continuos (para tonos continuos es necesario un
poco ms de decibeles de volumen que para los impulsos tonales).
La curva de impulsos tonales sirve como valor de referencia. Normalmente las dos curvas se encuentran superpuestas, no as en las hipoacusias neurales o sensoriales, donde las curvas se encuentran
divergentes una de la otra. La separacin puede llegar a la saturacin o continuar en forma ilimitada.
El responsable mayor de la separacin es el tiempo, ms que los cambios de frecuencia, por lo que es
apropiado utilizar el mtodo con frecuencias constantes. Adems de la separacin toma importancia
relevante la amplitud de la escritura. Al encontrar escrituras muy pequeas, que aparecen casi exclusivamente con separacin limitada, deben tomarse como condicin de adaptacin patolgica si se
encuentran a menos de 5 dB. Esta amplitud es casi constante en la curva de impulsos tonales, aunque
vara en la curva de tonos continuos. La amplitud de escritura minscula orienta a un trastorno funcional de las clulas ciliadas o sus sinapsis y se evala corno un significado de adaptacin patolgica.
La adaptacin patolgica se presenta como una separacin limitada acompaada de una disminucin
en la amplitud del trazo. La reduccin de la amplitud puede correlacionarse con trastornos del odo
interno. Por medio de la separacin y de la pequeez de la amplitud se puede ofrecer la posibilidad de
definir en decibeles la amplitud y la separacin, por ejemplo separacin de 25 dB con reduccin de la
amplitud desde alrededor de 10 dB a alrededor de 5 decibeles.
En la fatiga auditiva la separacin puede extenderse ampliamente en el intervalo de decibeles, hasta
alcanzar el lmite de amplificacin del audimetro. Es comn observar en la curva de tonos continuos
una separacin mayor a 30 dB en el primer minuto.
La fatiga auditiva se manifiesta como una separacin ilimitada sin disminucin de la amplitud del trazo.
La separacin ilimitada puede correlacionarse con alteraciones auditivas neurales.
Al encontrar fenmenos de adaptacin y fatiga auditiva se debe pensar en cambios fisiopatolgicos
por trastornos auditivos neurales o sensoriales. Mas no se debe descartar la ausencia de alteraciones
114
115
del odo medio si falta la reduccin de la amplitud, o negar una alteracin neural si falta una separacin clara. Los anteriores son sistemas facultativos, mas no obligatorios, de los trastornos neurales o
sensoriales.
116
117
118
Captulo 8
Adaptacin de Auxiliares
Auditivos
Las trompetillas eran instrumentos en forma de embudo, en las que el extremo ancho estaba orientado
hacia la fuente sonora y el estrecho se introduca en el conducto auditivo externo. De este modo, la
onda sonora se concentra y con ello se consigue una amplificacin: se traa de un perfeccionamiento
del gesto natural de colocarse la mano por detrs del pabelln, tan caracterstico de los sordos. Las
trompetillas fueron durante siglos el nico mecanismo de ayuda auditiva disponible, y su uso por personajes famosos, como Beethoven, les ha dado cierta repercusin popular. Las haba disimuladas en
el sombrero o claramente ostentosas, como el silln acstico construido para el rey Juan VI de Portugal en 1819, en el que dos tubos situados en los brazos acababan en forma de altavoz a la altura de
los odos del monarca.
Dentro de estas prtesis mecnicas hay que recordar las que se apoyaban en la conduccin sea. El
audiphone de Richard Rhodes (1879) consista en una lmina de goma dura con mango que remedaba un abanico, y se poda apoyar disimuladamente en los dientes para que desde all se transmitiera
la vibracin sonora a la cobertura sea del odo interno.
Prtesis elctricas
A principios del siglo XX aparecieron los primeros aparatos elctricos. Su funcionamiento se basaba
en el telfono: el sonido emitido ante un micrfono de granulos de carbn convierte la onda sonora en
seal elctrica que es transmitida hasta un auricular, donde tiene lugar el proceso inverso.
A pesar de este parentesco con el telfono, no fue Alexander Graham Bell el promotor de estos ingenios, sino el tambin estadounidense Millar Reese Hutehinson.
Sus esfuerzos tuvieron una brillante repercusin internacional en 1901, con motivo de la coronacin
de la reina Alejandra, esposa de Eduardo VI de Inglaterra: la reina era sorda y gracias al invento de
Hutchinson, una especie de voluminoso telfono porttil, pudo seguir la ceremonia y atender a las preguntas de ritual con entera correccin.
El siguiente paso en la evolucin de las prtesis elctricas fue la sustitucin de los granulos de carbn
por la ms eficaz vlvula terminica inventada por Lee de Forest en 1907: el primer aparato de vlvula apareci en 1920. Aunque el efecto amplificador hubiera mejorado, persistan las interferencias y
ruidos, as como el desmesurado tamao de los componentes, especialmente con las bateras, lo que
hacia imposible su utilizacin continua.
Entre los aos treinta y cuarenta se consigui reducir el tamao de las pilas, y as se obtuvieron las
primeras prtesis ms o menos porttiles. El advenimiento del transistor en los aos cincuenta fue
121
cclea, mejor recibir el paciente los sonidos. Son ms aceptados estticamente, pues al ir dentro del
odo son menos visibles; tambin son ms cmodos por tener menos peso y tamao.
Intracanal
Ocupa slo el conducto auditivo externo. Est destinado a cubrir prdidas de audicin leves. Los intracanales incorporan todos sus componentes dentro del pabelln auricular, siendo menos visibles que
los anteriores. Los hay de diverso tamaos y se ubican en diferentes posiciones. Los de concha son
todava visibles al alojarse en dicha parte del pabelln auricular; los llamados de canal se alojan en el
interior del conducto auditivo, y los ms invisibles por ubicarse muy cerca del tmpano, en la parte ms
interna del conducto auditivo, son los microcanal o de insercin profunda. Este tipo de audfonos no
se adaptan a prdidas muy severas, ni tampoco son utilizados en nios cuyo conducto auditivo todava
est sujeto a cambios por el crecimiento fsico.
Completamente en el canal
Sumamente discretos, pero estn indicados solamente para prdidas pequeas, de hasta 40 dB.
123
Segn su tecnologa
Analgicos
Son los audfonos convencionales que dominaron la industria durante muchos aos. Poseen controles de regulacin que permiten modificar su respuesta para adaptarla a la prdida auditiva de cada
paciente.
Lineales
Por lo general slo tienen control de tonos, y su amplificacin, tal como indica su nombre, es lineal, al
no existir ningn tipo de limitador de sonido y/o cortapicos.
Transductores de entrada
Micrfono
Efecta la conversin entre energa acstica y elctrica, con un pasaje intermedio de energa mecnica. El sonido a travs de las comprensiones y rarefacciones del aire incide sobre un diafragma, comunicndole un movimiento que sigue a las variaciones de presin. Este movimiento (energa mecnica)
es, a su vez, transformado en energa elctrica por algn medio que depender del tipo de micrfono
de que se trate.
En los audfonos actuales, el ms utilizado es el micrfono electret por las cualidades que rene en
cuanto a tamao, ancho de banda, resistencia a los golpes y alta sensibilidad, permitiendo la captacin
de pequeas presiones sonoras.
El micrfono tiene un condensador que tiene la propiedad de almacenar energa elctrica esttica.
En su forma ms simple se construye a base de dos placas conductoras paralelas separadas por aire
o algn material aislante (dielctrico). El funcionamiento del electret se basa en lograr mantener una
carga elctrica constante entre las placas del condensador. La presin sonora hace que las placas se
acerquen y alejen entre s alternativamente, generando diferencias de potencial, es decir, se logra una
seal elctrica que sigue a la seal acstica causante. Como esta seal elctrica es muy pequea, el
micrfono tiene un pequeo transistor que aumenta la intensidad de esta seal elctrica.
Una de las caractersticas ms importantes en el micrfono es la directividad: sensibilidad del micrfono en funcin de la localizacin de la fuente sonora.
124
125
Fidelidad: Capacidad del micrfono para reproducir elctricamente una seal de entrada de la
forma ms parecida posible.
En la fidelidad influyen tres factores:
Ancho de banda: Gama de frecuencias para la cual el micrfono tiene sensibilidad.
Estabilidad en frecuencia: Grado de estabilidad del valor de sensibilidad para las diferentes
frecuencias comprendidas en el ancho de banda. Lo ideal es tener la misma sensibilidad para
todo el ancho de banda.
Bobina de induccin
Este transductor, tambin llamado bobina telefnica, est incorporado en la mayora de los audfonos
actuales y es utilizado en situaciones tales como: conversaciones telefnicas, recepcin de radio o
televisin hogareas con sistema de aro magntico y recepcin en salas de espectculos o aulas con
sistema de aro magntico. Su funcionamiento se basa en la ley fsica llamada de induccin: un campo
magntico origina en una bobina o selenoide una corriente elctrica proporcional a ste.
Lgicamente, la seal acstica es convertida en seal magntica para poder ser captada por la bobina.
Los auriculares de los aparatos telefnicos de tipo magntico producen, adems de la seal acstica,
un campo magntico disperso que sigue exactamente a aquella seal. Este campo es recogido por la
bobina del audfono y convertido en seal elctrica. Esta situacin mejora notablemente la recepcin
de la conversacin telefnica.
Algunos audfonos incorporan una entrada de audio, obtenindose una buena calidad sonora.
Se utiliza, principalmente, con fines educativos en conexin con sistemas de FM o de transmisin de
infrarrojos.
Transductores de salida
Una vez amplificada la seal elctrica, sta debe volver al tipo de energa original, es decir, el mecanismo inverso al del micrfono. Hay tres tipos de transductores de salida:
126
Auricular
Efecta la conversin entre seal elctrica y acstica con un pasaje intermedio por energa mecnica.
Sin seal elctrica, el diafragma del auricular se ve atrado por el campo magntico del imn permanente; mientras que al existir seal, se desarrolla un campo variable en la pieza polar que se sumar
o restar al de reposo, atrayendo o repeliendo el diafragma.
Pastilla sea
Realiza la conversin entre energa elctrica y vibratoria de un modo similar al del auricular, slo que el
diafragma del vibrador est unido rgidamente a la carcasa y el campo magntico que produce la seal
elctrica hace vibrar el conjunto y no slo el diafragma, cmo ocurre con el auricular.
Amplificador
Es el verdadero corazn del audfono, ya que define la respuesta en frecuencia, ganancia y salida
mxima del mismo, permitiendo calibraciones de ellas. El amplificador recibe una seal elctrica del
micrfono y entrega otra seal elctrica al auricular (seal de entrada amplificada), tomando la energa
elctrica necesaria de una fuente (pila o batera).
Un amplificador esquemtico consta de un transistor que tiene tres terminales que reciben el nombre
de colector, base y emisor, y se basa en el hecho de que ste puede, mediante una pequea seal
elctrica aplicada entre la base y el emisor, obtener una seal varias veces mayor entre las terminales
del colector y el emisor. Los transistores sustituyeron totalmente a las vlvulas de vaco de los antiguos
audfonos, y actualmente ellos mismos estn siendo sustituidos por circuitos integrados (chip), que
permiten una mayor miniaturizacin de los audfonos.
Existen varios tipos de amplificadores:
Clase A: Consumo alto y constante, invariablemente de que reciba o no seal de los transduc-
tores. No permite demasiada ganancia y tiene un consumo alto de batera.
Clase B: Llamado PP (Push Pull). Menor distorsin que el A. El consumo variar dependiendo
de la intensidad de la seal de entrada.
Clase D: Baja distorsin y menor consumo que los anteriores. Alta eficacia.
Fuente de energa
Para poder aumentar la amplitud de la seal elctrica de entrada se necesita una fuente de alimentacin, ya que por si slo el amplificador no puede crearla.
Hay dos tipos de batera:
No recargables
Recargables (acumuladores)
Caractersticas de los audfonos
Casi todos los audfonos, incorporan elementos que los hacen ms flexibles para poder ajustarse mejor a la prdida auditiva de cada individuo.
A continuacin veremos algunos de estos elementos:
127
Tratamiento de la seal
Amplificacin lineal
En este circuito la ganancia es constante para todos los niveles de entrada, hasta llegar a los valores
de mxima presin de salida del audfono.
A una seal de entrada mayor corresponde una salida amplificada mayor (segn la ganancia del amplificador y hasta un lmite).
1:
1
Tiempo de relajacin: Perodo que tarda el amplificador en volver a su posicin, cuando desaparece
esa seal.
e
nt
ie
90
de
un
id
ad
100
Pe
nd
Salida dB
Saturacin / Distorsin
80
50
60
70
80
Entrada dB
Amplificador no lineal
En un amplificador no lineal la salida amplificada no aumenta en la misma proporcin que la seal de
entrada. Vara la ganancia en funcin de unos parmetros prefijados.
Esto se consigue a travs de circuitos de control, como los que enumeramos a continuacin:
Sistemas reguladores de ganancia (AGC).
Es un circuito electrnico que lee una muestra de la seal a amplificar para modificar la ganancia del
audfono de acuerdo con los cambios que se produzcan en el nivel de la seal de entrada o de salida,
produciendo una compresin. La ventaja de este sistema es que no produce distorsin, pero su desventaja es que no acta inmediatamente.
Existen dos tipos de sistemas reguladores de salida: Circuito AGC de entrada (AGC-I) y Circuito AGC
de salida (AGC-O).
AGC-I
En este caso, el control de ganancia depende de la seal de entrada.
Cuando esta supera un cierto valor prefijado (TK) el circuito empieza a comprimir (RC) y se produce
una disminucin de la ganancia proporcionada por el amplificador.
AGC-O
El control de la ganancia depende de la seal de salida.
Los circuitos AGC se encargan de proporcionar comodidad de uso, ya que limitan la presin mxima
sonora y acomodan la variacin de la ganancia de un modo natural.
Tipos de compresin:
Existen dos grandes tipos de compresin: WDRC: (Wide Dinamic Range Compression) Amplia compresin de rango dinmico y Compresin limitante: CL.
WDRC (Wide Dinamic Range Compression)
Aplica un ratio de compresin inferior a 5:1 que en conjuncin con un punto de disparo alrededor de
los 40 dB SPL, permite que tenga un mayor rango de sonidos de entrada. A medida que incrementa la
seal de entrada WDRC disminuye la ganancia, dando ms ganancia a los sonidos suaves que a los
fuertes.
Este tipo de compresin se encuentra asociada a los circuitos AGC de entrada.
La compresin comienza cuando en la salida se detecta un nivel de presin sonora superior a un umbral prefijado.
128
129
CL (Compresin Limitante)
La compresin limitadora aplica un Ratio de Compresin (RC) de 5:1 o superior y un punto de disparo
(TK) de la compresin alto. Tiene la ventaja de limitar la salida mxima con menos distorsin de lo que
da un Peak Clipping.
Este tipo de compresin se encuentra asociada a los circuitos AGC de salida.
Controles de ajuste de los audfonos
El audfono puede disponer de unos controles que pueden modificar la ganancia, respuesta en frecuencia o la seal de salida.
Estos controles pueden encontrarse en cualquier tipo de circuito expuesto anteriormente y permiten un
ajuste ms fino del audfono.
Control de volumen
Permite graduar la ganancia del audfono al nivel de audicin ms adecuado, y puede ser manejado
por el paciente.
Controles de tonalidad
Control H. Enfatiza los tonos de alta frecuencia frente a los de baja frecuencia, filtrando estos ltimos.
Por ello se produce una disminucin de la ganancia media del audfono, que puede ser compensada,
si es necesario, con un aumento de volumen del audfono.
Control L Enfatiza los tonos de baja frecuencia frente a los de alta frecuencia, en forma anloga a la
anterior.
Control N. En este caso no existe filtro ni de agudos ni de graves, y ello permite la mxima ganancia
del aparato.
Control de bobina telefnica
Algunos audfonos, especialmente diseados, poseen una posicin que les permite usar el micrfono
y la bobina telefnica en forma simultnea. Se llaman generalmente MI.
Sistemas limitadores
Permiten ejercer un control de la potencia de salida o de la ganancia para meter el rango dinmico de
la prtesis dentro del rango del paciente.
Sistemas limitadores de la potencia de salida
Tambin llamados PC. Producen el recorte de uno o ambos extremos en la amplitud de la seal, cuando sta alcanza un determinado nivel. La ventaja del PC es su facilidad de ajuste, mantiene la amplificacin lineal sobre un amplio rango de potencias de entrada y actan instantneamente. Su principal
desventaja es que produce distorsin armnica cuando se alcanza el nivel de recorte de la seal de
salida.
EMISOR
RECEPTOR
130
Tambin se debe valorar la audiometra tonal, pues cadas frecuenciales irregulares son ms difciles
de equipar que cadas uniformes o curvas audiomtricas horizontales.
En la actualidad, se est imponiendo el criterio de equipar los dos odos. En el caso de nios con
sorderas bilaterales siempre se hace as. En el caso de adultos, aconsejo que se adapte un audfono
primero y si el paciente lo admite y mejora se intente el equipamiento del que falta.
La amplificacin binaural cuenta con el apoyo terico, mdico y de los usuarios. El progreso tecnolgico de los audfonos tambin ha contribuido a hacer realidad algunas de las ventajas tericas de la
amplificacin binaural. Tales beneficios incluyen una mejor audicin, tanto en ambientes silenciosos
como con ruido de fondo, mejor calidad de sonido, mejor localizacin de sonidos y mayor comodidad
de audicin en situaciones varias. La adaptacin binaural tambin es efectiva en el tratamiento del
tinnitus bilateral en algunos pacientes.
Para que personas con problemas de audicin se puedan beneficiar de la amplificacin binaural, es
importante que los mdicos especialistas escojan la tecnologa adecuada y que informen debidamente
a sus pacientes de los beneficios de la adaptacin binaural. El hipoacsico debera saber por qu la
adaptacin binaural es adecuada en todos los niveles de prdida auditiva. La eliminacin de la sombra
de la cabeza, la mejora potencial en la comprensin del habla en entornos ruidosos y una mayor calidad de sonido y comodidad de audicin son algunos de los beneficios corroborados.
Entre los candidatos apropiados para la amplificacin binaural se debera incluir a todos los individuos
hipoacsicos con prdidas de audicin apreciables en ambos odos. El criterio preponderante es que
el sistema auditivo central puede integrar imgenes auditivas procedentes de ambos odos para formar
una imagen en linea media y sin distorsiones. Aun as, quien debe tomar la decisin final sobre la binauralidad es el hipoacsico. A este efecto, es importante que el hipoacsico tenga la oportunidad de
experimentar la amplificacin monoaural y la binaural fuera de la clnica antes de tomar una decisin
sobre el tipo de adaptacin.
Se debera ofrecer a los posibles candidatos periodos de prueba gratuitos (normalmente de 30 das,
durante los cuales pueden devolver uno o ambos audfonos sin costo o con un costo mnimo) para
fomentar la utilizacin binaural de prtesis auditivas.
Mtodos de seleccin de audfonos
Mtodos subjetivos
Se realizan pruebas audiomtricas al paciente y se le toma la impresin para el molde del odo. Una
vez realizada la exploracin audiomtrica se pasa a la seleccin del audfono y para ello es necesario
contar con suficiente cantidad de diversos audfonos de distintas marcas, a fin de realizar un estudio
comparativo del rendimiento de cada uno de ellos, teniendo en cuenta:
a) Ganancia en intensidad.
d) Calidad de la audicin.
132
3. Ambiente comn silencioso y con ruido de fondo con audicin y lectura labial del audfono
que proporcion mayor ganancia, comodidad y tolerancia a los ruidos.
Mtodos objetivos
Se habla de mtodos objetivos de seleccin de audfonos, cuando se emplean los mismos equipos de
medicin que en las exploraciones audiolgicas. Los procedimientos objetivos son:
1. Impedanciometra
Proporciona medidas cuantitativas que muestran el estado del sistema auditivo. Consisten
en la timpanometra y el reflejo estapedial; la primera nos da un dato importante, el volumen
del CAE. En los adultos oscila entre 1 cc y 1,4 cc. Los aparatos estn regulados a 2 cc, que al
acoplarse a un odo con un volumen de slo 1 cc aumentan su presin sonora en 6 dB,
o en 12 dB, si el volumen es slo de 0,5 cc.
En cuanto al reflejo acstico, nos servir para establecer el nivel de presin sonora de
saturacin (SSPL), transformando de HL a SPL el umbral para las frecuencias 500 Hz,
1 000 Hz, 2 000 Hz y 4 000 Hz.
Tambin sirve para determinar la ganancia acstica utilizando el audfono en un odo y la
sonda del impedancimetro en el otro. Se envan estmulos a distintas intensidades y se va
ajustando el volumen del audfono hasta que aparezca el reflejo por primera vez, ajustando
la ganancia por debajo de ese nivel. La respuesta de frecuencia utiliza el mismo sistema
midiendo los reflejos con o sin amplificador. La ganancia frecuencial es dada por la diferencia
en dB entre los umbrales con y sin audfono.
2. Audiometra por respuesta elctrica.: Un mtodo consiste en comparar la intensidad de la
onda V con y sin audfono. El segundo mtodo consiste en relacionar la intensidad del
estmulo y la amplitud de la onda V. Se parte de una grfica estndar y se le compara con
la amplitud de la onda V patolgica.
3. Sistema computarizado de respuesta in situ.
133
Aplicaciones prcticas
Determinacin de la resonancia natural del CAE del paciente.
Determinacin de la respuesta in situ, es decir, el sonido que realmente llega hasta el tm-
pano.
Visualizacin de las variaciones obtenidas mediante las distintas calibraciones del aparato.
Pero no siempre la frecuencia de corte ha de ser la de 1 500 Hz, ya que la disminucin o el aumento puede ser necesario a partir de cualquiera de las frecuencias. Como anteriormente se ha dicho,
existen prtesis auditivas con dos, tres, cuatro y hasta siete posibilidades de corte que permiten una
adaptacin muy personalizada de la amplificacin sonora.
En los ltimos aos, han tomado auge los mtodos que se fundamentan en el intento de especificar las
caractersticas electroacsticas necesarias del audfono, basndose en los resultados audiomtricos
del paciente. Es necesario conocer la relacin entre el rendimiento del audfono y su rendimiento real
en el odo del paciente.
La meta de la prescripcin es delinear en trminos prcticos una correcta adaptacin, ya que para una
prdida auditiva concreta, solo existirn unas respuestas audioprotsicas que permitan una buena inteligibilidad. Los mtodos prescriptivos de seleccin se basan en principios cientficos, la prescripcin
misma es objetiva, y los resultados pueden ser verificables.
Ajuste del audfono
Los audfonos actuales, tanto analgicos como digitales, han de ser ajustados para que la respuesta
del paciente sea la mejor posible. Ya se han descrito los mtodos prescriptivos utilizados para lograr
esto. En la actualidad, el uso de ordenadores con programas estandarizados permite un ajuste fino
con las nuevas tecnologas usadas en los audfonos. A modo de resumen, y a efectos didcticos, vamos a utilizar un circuito de doble banda para explicar la flexibilidad. En el mercado existen audfonos
con posibilidad de ajuste de hasta siete bandas; prcticamente permiten el ajuste de ganancia de cada
una de las frecuencias implicadas en la discriminacin del lenguaje.
Control de Cortapicos
134
135
Auxiliares Auditivos. Segn el lugar de colocacin nos dan
resultados para diferentes tipos de prdidas.
136
Captulo 9
Equilibrio, Vrtigo y
Nistagmus
Se dice, aunque no axiomticamente, que las lesiones centrales de la fosa anterior se convierten en
trastornos del equilibrio.
Vrtigo es el conocimiento anrquico de la situacin en el espacio. Proviene de la palabra verter
cuyo significado corresponde explcitamente a girar; sin embargo, se considera vrtigo a los desplazamientos lineales, rotatorios, de hundimiento o de flotacin referidos por el paciente.
Mareo es una sensacin acompaada de un complejo sintomtico de disfuncin simptica con nusea, taquicardia, vmitos y sudacin fra, que puede ser de origen gastrointestinal, de causa vestibular
o debido a lesiones de la fosa craneal posterior. Se considera un mareo gastrointestinal cuando la sintomatologa no es lo bastante persistente en tiempo y se acompaa de sensacin de cabeza vaca.
Se podra decir que el mareo es un vrtigo de duracin menor o intermedia que tiende rpidamente a
compensarse.
Vrtigo patolgico es una entidad de duracin generalmente prolongada que puede acompaarse de
alteraciones neurovegetativas y se desencadena cuando los estmulos que proceden de las sensaciones profundas y tctiles no corresponden con los recibidos por las sensaciones vestibulares y pticas.
Se puede decir, aunque esto no sea la regla exacta, que las lesiones de origen perifrico o de la fosa
posterior son las causales de la produccin de vrtigo.
La orientacin se debe a una conjugacin diversa en la cual se implican el aparato vestibular, la visin,
la audicin y la sensibilidad profunda.
El equilibrio es el resultado de la orientacin acompaada de la reaccin refleja a la informacin recibida.
Los indicadores de la posicin en el espacio se conforman por el utrculo, que informa sobre el estado
de la cabeza en el espacio; por el sculo, que recoge informacin de las velocidades lineales, y por los
conductos semicirculares, que informan los cambios angulares o rotacin de la cabeza.
139
Nistagmo
Es el elemento que permite de manera importante asociar una patologa en la exploracin vestibular
de una persona que refiere vrtigo y que es sospechoso de una alteracin vestibular o central.
El nistagmo se refiere a una desviacin conjugada, rtmica y refleja de los ojos, que consta de un
141
movimiento lento o bradinistagmo y de otro movimiento rpido denominado tcnicamente taquinistagmo. El nistagmo se puede observar en forma espontnea en algunas ocasiones, o encontrarlo cuando
se le provoca en forma artificial.
Los centros vestibulares regulan la tonicidad del ojo en forma cruzada. Cuando un laberinto enva el
estmulo con menor frecuencia, o deja definitivamente de hacerlo, el laberinto contrario aumenta el
tono muscular ocular del otro lado, con lo que el ojo produce una desviacin lenta hacia ese lado, con
una correccin peridica y rpida que lo regresa al lado sano.
DURACIN
ASOCIACIN
FRECUENCIA: AMPLITUD
FRECUENCIA
Elevada
Poca Frecuencia
DISOCIACIN
FRECUENCIA: AMPLITUD
isomtrica
INTERVALOS
Dismtrica
142
Demasiada amplitud
Poca frecuencia
Trazado inmaduro
Poca amplitud
Demasiada frecuencia
Antinistagmo
Disrtmica
143
Una serie nistagmogrfica normal ser aquella que sea isomtrica e isocrnica: con asociacin, frecuencia y amplitud normales y con ausencia de contranistagmo.
Nistagmo espontneo
En el sujeto normal no tiene por qu existir sin un estmulo que lo provoque. Cuando se presenta es
sospechoso de patologa vestibular o central. Hay que descartar el origen ocular, el cual presenta ausencia del componente lento y rpido y generalmente no es rtmico; se trata de un movimiento pendular del ojo, excntrico desde la posicin media de la mirada.
Nistagmo provocado
Cuando al laberinto se le aplica una excitacin externa para obtener un movimiento ocular reflejo se
habla de la presencia de un nistagmo provocado. Se le produce principalmente con la rotacin y la
estimulacin calrica.
Dentro de las respuestas al nistagmo provocado se puede encontrar hipoexcitacin, hiperexcitacin y
preponderancia.
Hipoexctacin
Es una respuesta menor que el trmino medio, lo importante es la comparacin bilateral para poder
determinar la hipoexcitabilidad de alguno de ellos.
Hiperexcitabilidad
No representa una patologa determinada y slo manifiesta una labilidad laberntica.
Preponderancia del nistagmo
Se supone que al excitar ambos laberintos con un estmulo similar la respuesta debe ser la misma. Si
alguno bate con mayor intensidad se estar entonces hablando de una preponderancia, derecha o
izquierda, segn corresponda a la respuesta.
Nistagmo pervertido
La respuesta calrica con agua fra bate al lado opuesto y la respuesta calrica con agua caliente bate
al mismo lado (nemotecnia: FOCI =fro opuesto, caliente igual). En el nistagmo pervertido la respuesta
no corresponde debidamente al estmulo. Si bate con un movimiento anmalo o aparece un nistagmo
vertical se sospecha una lesin central.
Nistagmo invertido
Al igual que en lo anterior la fase rpida bate hacia el lado contrario del debido.
Nistagmo compensatorio
Cuando despus de batir el ojo durante un tiempo hacia uno de los lados cambia su direccin al lado
opuesto es seal de una total destruccin laberntica, con su compensacin del lado contralateral.
Nistagmo intermitente
Se presenta cuando el examinado mueve la cabeza. Si no es por este movimiento se debe sospechar
una lesin cerebelosa.
Nistagmo oscilante
Representa un trazado en guarda griega y tiene la misma amplitud en ambas fases. Al final de la prueba
calrica no posee significado. Si se encuentra en todo el trayecto puede indicar lesiones centrales,
144
145
Sacada normal
Se presenta sin oscilaciones ni correccin detectable cuando el ojo en cada movimiento rpido retorna
de un punto al otro.
Un registro ENG normal presenta un trazo hacia arriba, que seala el componente rpido, y una cada
parablica que indica el componente lento.
REGISTROS ATPICOS
Sacada partica
Se realiza la correccin con movimientos de mayor lentitud, aunque semejan an a las sacadas normales.
Dismetra sacdica
Presenta dos tipos de movimientos, uno excesivo o hipermtrico u otro hipomtrico e insuficiente. Corrige con movimientos pequeos y conserva la caracterstica sacdica.
En almena o guarda griega desaparece el vrtice y se sustituye por una lnea recta o redondeada.
Bfida o de dos vrtices.
Pendular, ocasionada en algunas situaciones por parasitacin por comente alterna.
Dismetra glisdica
Correccin a base de movimientos lentos.
Bfida
Pendular
Sacada abolida
Ausencia total del retorno visual de un punto de fijacin al otro. Puede existir temblor, que se registra
como movimientos finos y constantes en todo el trazado, o presentarse inestabilidad terminal, la cual
consiste en la imposibilidad del ojo para permanecer en el blanco durante el desarrollo de las sacadas,
por lo que regresa a la posicin central.
Anlisis
Son mltiples los procesos que alteran las sacadas, desde una incoordinacin de los msculos oculomotores hasta una lesin o degeneracin cortical, cerebelosa o de tallo cerebral; adems de las
lesiones vestibulares perifricas.
147
Rastreo nistgmico
Informa un senosoide en dientes de sierra con sacadas en direccin opuesta al movimiento del blanco.
Rastreo atxico
Se pierde el senosoide y slo se pueden observar escasos movimientos rpidos.
En la experiencia de los autores se han encontrado alteraciones del senosoide sin la existencia probada de una patologa central, pero jams se ha localizado un proceso central sin la alteracin del rastreo
visual.
Rastreo normal
Registra un senosoide de movimientos suaves y progresivos, puede acompaarse de movimientos
pequeos, rpidos e inconstantes.
Rastreo sacdico
Aparece como un grfico en escalera con sacudidas de amplitud pequea en la misma direccin del
movimiento del blanco, con un trazado fundamentalmente senosoidal que denota movimientos rpidos, por lo general en todos los ciclos y en el mismo punto.
Rastreo abolido
Anulacin total del rastreo. El ojo, en forma voluntaria, anticipa el movimiento de los puntos extremos
donde el objeto permanecer en su punto inmvil ms estable, presentando un movimiento rpido y
aislado en una o en las dos direcciones.
Parmetros
Rastreo normal
Puede encontrarse un rastreo normal en las alteraciones labernticas perifricas de fase aguda, alterando discretamente el senosoide con pequeos movimientos rpidos localizables en la curva.
Rastreo sacdico
Ocurre por administracin de frmacos, en lesiones degenerativas y vasculares cerebelosas as como
en las tumoraciones del ngulo pontocerebeloso o sus proximidades.
Rastreo nistgmico
Es de gran importancia para ubicar el nistagmo congnito, el mioclono ocular y la enfermedad de Parkinson.
Rastreo atxico
Localizable en procesos tumorales, vasculares o degenerativos del cerebro, cerebelo y tallo cerebral.
Es comn en contrario acompaado del rastreo sacdico.
148
149
Rastreo abolido
Es el rastreo atxico de expresin total que puede observarse en encefalitis virales y en tumores e
infartos del tallo cerebral.
Depresin bilateral
Imgenes profundamente disminuidas o ausentes en ambas direcciones identifican un proceso
cerebeloso o del tallo cerebral.
El rastreo pendular puede alterarse por alcohol, antidepresivos, hipnticos, anticonvulsivantes, hipertensin arterial, lupus, senilidad, diabetes, estrabismo, desprendimiento de retina y el uso de lentes
corneales, entre otros.
Inversin de la direccin
Normalmente la fase rpida se dirige hacia donde aparecen las imgenes. En la inversin de la direccin se presenta proyectada hacia el lugar donde desaparecen. Su significado es correlativo a la
presencia del nistagmo congnito y a la existencia del nistagmo latente.
Nistagmo optocintico
Es el movimiento ocular producido por la observacin constante de un objeto que se mueve en la misma direccin. Es til para investigar la coordinacin de ambos ojos a travs de sus conexiones labernticas con las vas oculomotoras. Es el nico nistagmo provocado por estmulos visuales. Se coloca
al examinado frente a un tambor giratorio, llamado de Barany, con rayas verticales de colores blanco
y negro; se le solicita que observe fijamente todas las de color negro que perciba frente a l por un
espacio aproximado de 30 s hacia la derecha y un mismo tiempo posterior hacia la izquierda.
Direccin pervertida
Es la imagen de un NOC oblicuo en lugar de horizontal. Al encontrar un NOC oblicuo hacia abajo se
sospecha la existencia de alteraciones bulbares altas. Si el NOC oblicuo tiene una presentacin hacia
arriba, se podr vincular con lesiones rostrales del tallo cerebral.
Nistagmo postural
Es un nistagmo de duracin variable, generalmente de 30 s a 2 min, agotable, que tarda en promedio
10 s para observar su aparicin y se produce debido a una prueba postural y a la rotacin de la cabeza.
El registro demuestra una fase rpida contraria a la direccin del giro del tambor, con un trazado rtmico y armnico bilateral. En las lesiones perifricas aumenta la frecuencia y se observa una disminucin
en la amplitud y en la velocidad angular. En las lesiones centrales el nistagmo puede estar ausente,
alterarse el ritmo, aumentar la frecuencia y la amplitud o encontrar desigualdad en las respuestas. El
nistagmo optocintico es un nistagmo no agotable y se le puede localizar durante todo el tiempo en
que el estmulo se est aplicando.
El nistagmo optocintico (NOC) ausente o notoriamente deprimido a uno de los lados es comn en
las lesiones del tallo cerebral. Existe la preponderancia direccional del NOC cuando la amplitud o la
frecuencia, en un patrn de caractersticas normales, se encuentra considerablemente con mayor
presencia en uno de los lados, ya sea porque el padecimiento ocasione una depresin ipsilateral o un
incremento contralateral. Su origen es cerebral, cerebeloso o laberntico.
1. Nistagmo postural dorsal, derecho o izquierdo, y con direccin siempre hacia el mismo
lado. Indica una lesin perifrica.
2. Nistagmo en distintas direcciones. Indica la existencia de lesiones centrales.
3. Nistagmo en una posicin primaria y con direccin cambiante en tiempo corto. Indica le-
siones centrales.
150
151
100
Izquierdo 30
Derecho 44
100
80
80
60
60
40
40
20
20
20
20
40
40
60
60
80
80
100
100
Izquierdo 44
G Derecho 30
El promedio de batidas en personas sin trastornos vestibulares se localiza entre las 20 y 60 sacudidas.
Transcurridos los 2 min se le pide al examinado que abra los ojos y fije su mirada en un punto central,
para observar si existe la desaparicin del nistagmo con la fijacin de la mirada. Es prudente esperar
de 4 a 5 min entre la estimulacin de un odo y la siguiente.
Cuando se han tomado los dos odos con ambas temperaturas se busca el periodo culminante del
registro, o sea los 10 s del espacio del grfico donde se informe el mayor nmero de nistagmo y se le
agregan los dos adyacentes inmediatos, inferior y superior, para ubicar un espacio de 30 s, contando
en ellos el nmero total de sacudidas.
Paresia vestibular.
Es la disminucin de la respuesta a la estimulacin tanto con agua fra como con agua caliente. Se produce por un trastorno laberntico con falla en la generacin de impulsos, por una alteracin conductiva
del nervio acstico o por una afeccin entre los ncleos oculomotores y vestibulares. Una paresia unilateral es significativa de dao neural o laberntico. La paresia bilateral, acompaada de alteraciones
del rastreo visual, denota una lesin del tallo cerebral.
Ambos odos se estimulan a una temperatura primaria de 30C para, posteriormente en una segunda
fase, aplicar un estmulo de 44C.
Preponderancia direccional
Es la respuesta de un tono vestibular asimtrico producida por la lesin de los elementos facilitadores
de un lado o por el dao de los elementos nerviosos contralaterales inhibidores. Los estmulos facilitadores del tono vestibular son potencialmente generados en el laberinto perifrico, en tanto que los
inhibidores provienen fundamentalmente del cerebelo, y en menor grado del cerebro.
Los resultados de las cuatro estimulaciones se informan en un grfico llamado mariposa de Claussen.
Respuestas aumentadas
Se producen por un trastorno de los impulsos generados a nivel cerebeloso.
En el siguiente cuadro se describen algunas anormalidades electronistagmogrficas.
152
153
EXPLORACIN
TIPO
DIRECCIN Y SENTIDO
Perifrico
Central
Disminuido bilateralmente
154
Central
ANORMALIDADES
INTENSIDAD
ELECTRONISTAGMOGRFICAS
MONO-BINOCULAR
FATIGABLE
EVOLUCIN
ORIGEN
Binocular
Disminuye con el
tiempo (compensacin)
Perifrico, localizado en
odo contrario al sentido del
nistagmo
Binocular
Dura indefinidamente
Binocular
Monocular
Binocular
Binocular
Desaparece espontneamente
Binocular
Segn causa
La asimetra es a
favor del sentido del
nistagmo espontneo
Asimetra a favor del
lado opuesto cerebro:
mismo tallo
Disminucin de amplitud en
ambos sentidos
No
Permanente
155
Movimientos
sacdicos
ALTERACIONES
CARACTERSTICAS
Dismetra
Oftalmopleja internuclear
Hipomtrica o hipermtrica
En la desviacin conjugada de la mirada hay parlisis del ojo aductor. y simultneamente nistagmo
del ojo abductor
Disminucin de velocidad
(paresias)
Temblor o inestabilidad
Rastreo
Normal
Rastreo sacdico
Nistagmo aadido sobre
curva normal
Rastreo atxico
Anormalidad monocular
Giro alternante
(estmulo vestibular)
Preponderancia direccional
Depresin en ambos sentidos
Estimulacin Calrica
Izquierdo 30
Derecho 44
Derecho 44
100
100
80
80
80
80
60
60
60
60
40
40
40
40
20
20
20
20
20
20
20
20
40
40
40
40
60
60
60
60
80
80
80
80
100
100
100
Izquierdo 44
Derecho 30
Izquierdo 30
Derecho 44
Izquierdo 44
Derecho 30
100
Izquierdo 30
Derecho 44
100
100
100
80
80
80
80
60
60
60
60
40
40
40
40
20
20
20
20
20
20
20
20
40
40
40
40
60
60
60
60
80
80
80
80
100
100
100
100
Izquierdo 44
Derecho 30
156
Izquierdo 30
100
100
Izquierdo 44
Derecho 30
100
157
Izquierdo 30
Derecho 44
100
100
80
80
60
Derecho 44
Izquierdo 30
Derecho 44
Izquierdo 30
Derecho 44
100
100
100
80
80
80
80
60
60
60
60
60
40
40
40
40
40
40
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
40
40
40
40
40
40
40
40
60
60
60
60
60
60
60
60
80
80
80
80
80
80
80
80
100
100
100
100
100
100
100
80
80
60
60
40
40
20
100
Izquierdo 44
Derecho 30
Izquierdo 30
Derecho 44
Izquierdo 44
Derecho 30
Izquierdo 30
Derecho 44
O
O
Izquierdo 44
Derecho 30
Izquierdo 30
Derecho 44
Izquierdo 44
Derecho 30
20
0
20
100
Izquierdo 30
Derecho 44
100
100
80
80
80
60
60
60
60
40
40
40
40
40
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
40
40
40
40
40
40
40
40
60
60
60
60
60
60
60
60
80
80
80
80
80
80
80
80
100
100
100
100
100
100
100
80 *************************
*************************
*************************
60 *************************
*************************
40 *************************
*************************
*************************
20 *************************
*************************
0 *************************
100
Izquierdo 44
Derecho 30
100
100
80
80
60
60
40
100
100
80
158
Izquierdo 30
100
100
*************************
*************************
*************************
*************************
*************************
*************************
*************************
*************************
*************************
*************************
*************************
Izquierdo 44
Derecho 30
Izquierdo 44
Derecho 30
100
80
Izquierdo 44
Derecho 30
60
40
100
159
Izquierdo 30
Derecho 44
Izquierdo 30
Derecho 44
Izquierdo 30
Derecho 44
Derecho 44
100
100
80
80
80
80
60
60
60
60
60
40
40
40
40
40
40
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
40
40
40
40
40
40
40
40
60
60
60
60
60
60
60
60
80
80
80
80
80
80
80
80
100
100
100
100
100
100
100
80
80
60
100
100
80
80
60
60
40
40
20
100
Izquierdo 44
Derecho 30
Pequea mariposa. Se debe generalmente a lesiones por ototxicos, a endotoxinas destructoras del
neuroepitelio o a depresores vestibulares.
Izquierdo 44
Derecho 30
Mariposa asimtrica. Normal en un extremo y disminuida en otro. Seala lesin parcial de un laberinto o
de la primera neurona.
Izquierdo 44
Derecho 30
Izquierdo 30
Derecho 44
Izquierdo 30
Derecho 44
Izquierdo 30
Derecho 44
100
100
100
80
80
80
80
60
60
60
60
60
40
40
40
40
40
40
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
40
40
40
40
40
40
60
60
60
60
60
60
80
80
80
80
80
80
100
100
100
100
100
100
100
100
80
80
60
100
Izquierdo 44
Derecho 30
Mariposa asimtrica. Aumento de un extremo y disminucin del otro. Es comn encontrarla en los procesos centrales del lado de la hipofuncin.
Izquierdo 44
Derecho 30
Izquierdo 44
Derecho 30
100
Preponderancia direccional con nistagmo espontneo de la misma direccin. Puede significar una
lesin del lbulo temporal. Aparece tambin en estados de recuperacin de lesiones perifricas.
100
160
Izquierdo 30
100
100
100
Izquierdo 30
Derecho 44
100
80
80
60
60
40
40
20
20
20
20
40
40
60
60
80
80
100
Izquierdo 44
Derecho 30
100
161
162
163
164
165
166
167
Femenino de 14 aos
Antecedentes
Proceso vertiginoso incierto de aos de evolucin que causa mucha incertidumbre, sin antecedentes
auditivos, no refiere antecedentes heredofamiliares ni personales de importancia.
Audiometra
Audicin bilateral normal. Timpanograma bilateral modelo A. Reflejo acstico bilateral presente.
Compliancia esttica bilateral normal. Logoaudiometra bilateral paralela con umbrales tonales con
discriminacin mxima del 100 %. Trompas permeables.
Pruebas de adaptacin patolgica bilateral negativas. Indicacin de barany normal. Roberg negativo
(-). Presin arterial 120/80.
Electronistagmografa
Calibracin normal. Rastreo pendular normal con buena velocidad de seguimiento. Nistagmus optoquintico a la derecha notoriamente deprimido. Interferencia tipo micrografa a ojos cerrados y al rastreo
del postural. Nistagmus trmico bilateral disrtmico, con preponderancia de odo izquierdo y preponderancia direccional hacia la derecha. Inhibicin visual bilateral presente.
Se practican potenciales auditivos evocados y se aprecia aumento de latencia en la onda III y V de
.30 milisegundos en odo derecho con respecto a odo izquierdo, los tiempos interlatencia I-V en odo
derecho se encuentran desplazados .33 milisegundos ms que los registrados para odo izquierdo.
Conclusin
Proceso vertiginoso inespecfico, se sugiere descartar neurinoma del acstico en etapa inicial difcilmente detectable con estudios por imagen por lo que se sugiere seguimiento otoneurofisiolgico
semestral.
168
169
170
171
172
173
Captulo 10
Patologa Vestibular
PATOLOGA VESTIBULAR
Anatoma y fisiologa de las vas vestibulares
Las fibras de las neuronas aferentes que transmiten los impulsos nerviosos desde las cc ciliadas de
los receptores del Sistema Vestibular (SV) al Sistema Nervioso Centrao (SNC), se renen para formar
el nervio vestibular. En el conjunto del SV, el nervio vestibular es considerado como parte del sistema
vestibular perifrico.
El VIII par craneal es denominado impropiamente nervio auditivo, su nombre correcto es estatoacstico, ya que est formado por la reunin anatmica de dos nervios fisiolgicamente distintos: el nervio
coclear y el nervio vestibular.
El nervio vestibular funcionalmente es una va esencialmente refleja para el equilibrio corporal que
adems proporciona al cerebro informacin consciente sobre la orientacin de la cabeza, y que est
constituido por las primeras neuronas de la va nerviosa vestibular.
El nervio vestibular es del mismo calibre que el coclear, redondo, y discurre junto al tercio psteroexterno del estatoacstico, es decir, que con relacin al coclear es pstero-inferior, ocupando la parte
ms lateral del Conducto Auditivo Interno (CAI). Sale del CAI, atraviesa el espacio pontocerebeloso y
penetra en el troncoencfalo.
Vas eferentes vestibulares
Estn compuestas por los axones de protonueronas bipolares que unen las cc sensoriales de las mculas y de las crestas ampullares con los Nervios Vestibulares (NV) bulboprotuberanciales. Son las
nicas cc ganglionares bipolares del organismo.
Sus cuerpos neuronales estn situados en los ganglios de Scarpa y Bttcher. Se trata de cc bipolares
cuyas fibras dendrticas provienen del epitelio sensorial y cuyas fibras axonales acaban dentro del
troncenceflico, en los ncleos vestibulares centrales. El nervio posee unas 20.000 fibras mielnicas
eferentes.
Las neuronas del ganglio de Scarpa forman dos grupos, superior e inferior. El nervio vestibular superior proviene de las crestas de los Conducto Semicircular Superior (CSS)y del Condcuto Semicirular Externo(CSE), de la mcula del utrculo y de la porcin antero-superior de la mcula del sculo.
El nervio vestibular inferior nace de la cresta del Conducto Semicircular Posterior (CSP) y la mayor
parte de la mcula del sculo. Esto quiere decir que ambos nervios vestibulares, superior e inferior,
son portadores de informacin diferente. En la porcin proximal al ganglio de Scarpa los dos nervios
vestibulares forman un solo tronco que se une con el coclear, transcurriendo como un solo tronco nervioso en la porcin medial del CAI.
Vas aferentes vestibulares
Estn constituidas por el fascculo eferente de Petroff y Gacek. Nacen en el sistema reticular muy cerca del ncleo de Deiters. Sus fibras se distribuyen por las cc sensoriales a razn de una fibra aferente
cada 60 fibras eferentes.
Origen Bulboproturobencial
El origen del nervio vestibular, al salir o entrar, en el tronencfalo es bulbo-protuberancial externo.
176
Las dos ramas del VIII par aparecen pegadas, saliendo de la fosita lateral del bulbo en el extremo externo del surco bulbo-protuberancial por fuera del intermediario.
Trayecto del VIII par a travs del espacio pontocerebeloso
Es el tramo ms largo, unos 15 mm., y va desde el ngulo pontocerebeloso a la entrada del CAI. Se
dirige casi transversalmente hacia fuera, un poco oblicuo de abajo arriba. En su origen enceflico las
fibras vestibulares son pstero-superiores con relacin a las cocleares y despus se van haciendo
pstero-inferiores.
Junto con el VII par, el intermediario, y los vasos sanguneos auditivos internos constituye el pedculo
acstico-facial.
Trayecto en el conducto auditivo interno
El CAI es un conducto de un cm. de longitud y de 06 cm. de dimetro que atraviesa el peasco de
atrs adelante y de dentro afuera. Para comprender la situacin de su contenido se le divide en cuatro
cuadrantes:
- Cuadrante antero-superior, por el que circula el NF y el intermediario de Wrisberg.
- Cuadrante antero-inferior, por el que salen las races del nervio coclear.
- Cuadrante pstero-superior, por el que pasa el nervio utricular y los nervios ampulares del
CSS y del CSE.
El nervio una vez que sale del CAI, penetra en el espacio pontocerebeloso. En el CAI tiene un recorrido de una longitud de 8 mm. A este nivel existe una anastomosis entre intermediario y VIII par. En el
fondo del CAI se distribuye en sus ramas terminales. A este nivel, en el fondo del CAI el nervio presenta
un engrosamiento, el ganglio de Scarpa.
Ramas nerviosas
El nervio se divide en tres troncos:
Nervio vestibular superior.
Este a su vez origina tres ramas que son, el nervio utricular que es la ms gruesa, el nervio ampullar
superior y el nervio ampular externo. Las tres ramas pasan por la fosita utricular. El nervio utricular
atraviesa la mancha cribosa de la fosita semiovoide y se distribuye por la mcula utricular en la cara
inferior del utrculo. Los nervios ampullares superior y externo atraviesan la mancha cribosa ampullar
supero-externa, por delante de la fosita semiovoide y acaban en las crestas ampullares correspondientes.
Nervio ampullar posterior
Que penetra por el foramen singular de Morgagni. Atraviesa la mancha cribosa ampullar posterior y se
distribuye por la cresta ampular correspondiente.
Nervio vestibular inferior o nervio sacular
est adherido al tronco del nervio coclear que se dirige hacia la fosita sacular. Este nervio atraviesa la
mancha cribosa de la fosita hemisfrica y se distribuye por la mcula sacular, situada en la cara interna
del sculo.
177
Cada uno de estos ramos nerviosos alcanza su lmina cribosa correspondiente sin atravesar los espacios perilinfticos, debido a la gran adherencia que hay a este nivel entre el laberinto seo y el
membranoso. Finalmente las fibras de estos nervios vestibulares terminan en el polo basal de las cc
ciliadas de las mculas y crestas ampullares, despus de haber perdido la mielina.
El nervio vestibular entra en el surco bulbo-protuberancial situndose por debajo y por dentro del nervio coclear. Consta de una 15 a 20.000 fibras.
Races vestibulares
Las fibras del nervio vestibular alojan su primera neurona en el ganglio de Scarpa, penetran en el troncoencfalo como nervio estatoacstico e inmediatamente se separa la raz coclear de la vestibular.
Cada fibra de la raz vestibular, una vez en el troncoencfalo, se divide en una rama ascendente y otra
descendente, constituyendo el llamado tracto vestibular. El nervio vestibular en el bulbo est situado
entre la raz descendente del V par y el cuerpo restiforme. En el tracto vestibular est formado por
fibras nerviosas de distinto grosor que estn colocadas las finas lateralmente a las gruesas, representando el 60% del total, tienen una actividad espontnea continua y un bajo umbral de excitabilidad. Las
fibras gruesas son menos del 10% del total, no tienen actividad espontnea y son necesarios estmulos intensos para que entren en accin. Tanto la rama ascendente del tracto como la descendente van
soltando ramos terciarios para los distintos NV.
Raz ascendente, oblicua hacia adentro, hacia atrs y hacia arriba. Alcanza el ncleo triangular y sobre
todo los ncleos de Betcherew y del techo cerebeloso.
Raz descendente, vertical, descendente hacia lo alto del bulbo. Forma parte del cuerpo yuxtarrestiforme, situado por dentro del cuerpo restiforme. Alcanza el ncleo de Roller y el ncleo triangular, atravesando el ncleo de Deiters. Al atravesarlo deja alguna rama en el ncleo de Deiters.
Ncleo de Lewandowsky.
Es un pequeo ncleo situado por encima de del ncleo de Betcherew y por debajo del ncleo de
Deiters.
Raz dorsal, es muy corta, oblicua hacia adentro y hacia atrs, atraviesa el ncleo de Deiters al que
apenas emite fibras, y alcanza el cerebelo para distribuirse por el ncleo del techo. Esta raz se conoce
tambin como va vestbulocerebelosa directa.
Ncleos vestibulares
Constituyen los cuerpos celulares de las segundas neuronas de la va vestibular con las que van a
hacer sinapsis los nervios vestibulares ipsilateralmente. Se encuentran agrupados, formado cuatro ncleos principales y una serie de pequeos grupos neuronales asociados a ellos. El rea de localizacin
de estos ncleos se denomina rea vestibular bulbo-protuberancial, situada en el suelo del cuarto ventrculo. Los lmites de esta rea son por detrs el ala blanca externa del suelo del cuarto ventrculo, por
fuera el pednculo cerebeloso inferior, por delante la raz descendente del V par, por abajo el ncleo
de Goll y de Burdach y por arriba el plano del ncleo del VI par.
Ncleo triangular de Schwalbe, o ncleo mediano, o ncleo medial, o ncleo interno (NM).
Es el ms voluminoso y el ms interno del piso medio. Se encuentra situado por dentro del ncleo del
VI par, por fuera del ncleo de Deiters que constituye su lmite lateral rostralmente, por encima del
ncleo de Betcherew y por debajo de los ncleos de Goll Burdarch y von Monakow. Es el ncleo con
mayor concentracin de neuronas de tamao pequeo y mediano. Adems de las aferencias vestibulares, en su parte caudal, recibe aferencias espinales.
178
Los diversos componentes sensitivos del laberinto poseen una representacin en los NV muy precisa:
- Las fibras de los CS acaban en el ncleo de Betcherew y en el ncleo triangular.
- Las fibras utriculares van a la parte latero-ventral del ncleo de Deiters.
- Las fibras saculares van a la parte latero-dorsal del ncleo de Roller.
El conjunto de los NV, desde el punto de vista de la exploracin vestibular, pueden ser considerados
como un nico elemento antmico-funcional. Otoneurolgicamente no tiene demasiado inters individualizarlos.
179
El FLP est situado en la cara ventral de acueducto de Silvio, en el suelo del cuarto ventrculo, cerca
de la lnea media, limitado por la comisura blanca posterior por arriba y la mdula cervical por abajo.
Est formado por fibras de asociacin ascendentes y descendentes uniendo los NV a los ncleos oculomotores (III, IV, VI).
En los NV se encuentran las segundas neuronas, y a partir de ellos se establecen conexiones con
diversos centros nerviosos:
El FLP tiene unos centros de conexin anexos o grupos neuronales accesorios que son:
Las conexiones indirectas se realizan a travs de los NV. Nacen de los tres ncleos situados ms superiormente, el triangular, el de Deiters y el de Bechterew, circulando a travs de la raz descendente
vestibular y acaban en el crtex flculo-nodular que forma el arquicerebelo.
Vas cerebelo-vestibulares: Los NV reciben aferencias cerebelosas que parten del lbulo flculonodular. Estas conexiones se realizan mediante una va directa y otra cruzada. La va directa, o corta,
es para los ncleos de Deiters y de Roller. La larga cruzada (fascculo cruzado de Russel), contornea
el pednculo cerebeloso superior, y es para los ncleos de Betcherew y triangular del lado opuesto.
Las fibras descendentes del FLP son discutidas. Son fibras que unen los ncleos del FLP con los ncleos oculomotores homolaterales y con los NV. Estas vas representan la mayor parte de las vas del
nistagmo, completndose mediante relaciones con el tlamo y con la sustancia reticular.
180
181
Patologa Vestibular
El siguiente cuadro describe de forma breve la patologa vestibular
Nace del ncleo de Deiters, el cual agrupa conexiones de los rganos otolticos, cerebelo y del sistema
somatosensorial, y sus axones descienden homolateralmente por el cordn antero-lateral de la mdula
que es ms grueso y termina en las clulas ciliadas motoras del asta anterior, motoneuronas alfa, distribuyndose por todos los segmentos medulares pero especialmente en la regin cervical y lumbar.
LESIONES
ETIOPATOGENIA
ENDOLABERNTICAS
PERIFRICAS
Laberintitis vestibular
Infecciosa
Las conexiones cruzadas estn agrupadas en el fascculo vestbulo-espinal medial o cruzado que
nace de los ncleos triangular y del inferior de Roller. Sus axones descienden de forma ipsilateral. Desciende por el FLP y despus por el cordn antero-lateral opuesto de la mdula, por dentro del fascculo
lateral y con menos cantidad de fibras que ste. La mayor parte de sus fibras acaban a nivel cervical.
Ambas conexiones terminan a nivel del cuerno anterior de la mdula. Estas fibras vestbulo-espinales
tienen como funcin del control de la musculatura del tronco, de los miembros y del cuello.
Ototoxicosis
182
Txica
LESIONES EXOLABEETIOPATOGENIA
RNTICAS (CENTRALES)
Neuronitis
Virosis del ganglio de
Scarpa
Neurinoma del acstico Glioma de la primera
neurona
Sndrome basocervical
Sndrome Cerebeloso
Sndrome obstructivo
cerebeloso posterior
Degeneraciones espinocerebelosas hereditarias
Siringobulia
Esclerosis mltiple
Lesiones Vasculares
Traumatismos
Tumores
183
2. Sndrome de la lnea media. Las lesiones de la lnea media en la fosa posterior estn asentadas
en la regin bulboprotuberancial y el vermis del cerebelo. En el piso del IV ventrculo se encuentran
los ncleos vestibulares que dan origen a las vas oculomotoras y vestibuloespinales. Las lesiones en
estas cercanas producen alteraciones en la conexin de dichas vas, presentndose nistagmo espontneo y postural por los enlaces oculomotores y vrtigo con alteracin del equilibrio por las conexiones
vestibuloespinales y dems vas vestibulares. Los sntomas son notorios y el informe audiomtrico
puede estar normal. En el electronistagmograma se observa una liberacin del lado contralateral con
hiporreflexia y poca excitabilidad del lado afectado.
Regin subtentorial
Aloja al bulbo, a la protuberancia, a los pednculos cerebrales y al cerebelo. Las lesiones localizadas
en esta rea dan una profunda e intensa sintomatologa vestibular.
3. Sndrome del cerebelo. Se encuentran las clsicas alteraciones cerebelosas que consisten en los
graves trastornos del equilibrio, hipotona, movimientos incoordinados, disritmia y adiadococinesia. El
audiograma se encuentra en parmetros normales.
Sndromes supratentoriales
Se trata de lesiones de la fosa anterior y media, que generalmente no producen sntomas otoneurolgicos bien definidos. Existen dos sndromes supratentoriales clsicos:
1) la lesin de los ncleos centrales afectados por el Parkinson, con presencia de signos
neurolgicos y, en ocasiones, nistagmo espontneo. No existe alteracin del audiograma ni
de las pruebas vestibulares. La inestabilidad radica en los trastornos neurolgicos ms
que en los labernticos.
2) La lesin del lbulo temporal se caracteriza por presentar una sintomatologa neurolgica
con trastornos motores y sensitivos, acompandose de crisis convulsivas, signos
piramidales, trastornos del equilibrio y, ocasionalmente, nistagmo espontneo.
Sndromes infratentoriales
Las lesiones por debajo de la tienda del cerebelo producen sintomatologa neurolgica marcada. De
acuerdo con su localizacin se pueden describir tres sndromes: del ngulo pontocerebeloso, de la
lnea media y del cerebelo.
1. Sndrome del ngulo pontocerebeloso. Aunque pueden existir diversas patologas, el neurinoma del
acstico es su causa ms frecuente. El compromiso del VIII par es fundamental, con el coclear y el
vestibular frecuentemente lesionados, adems de la lesin del trigmino y del facial. El neurinoma del
acstico es un tumor benigno que por crecimiento exagerado de la vaina de Schwann en la zona del
ganglio de Scarpa y su compresin sobre las estructuras adyacentes semeja un comportamiento similar al de los tumores malignos. En los primeros momentos, cuando el tumor es inicial y se encuentra
en el conducto acstico puede comprimir al nervio facial y ocasionar una paresia. Este es un sntoma
importante y relevante, pues el neurinoma est seguramente en la etapa otolgica, no ha lesionado las
estructuras nerviosas y es relativamente fcil de extraer; ms tarde la paresia se convertir en parlisis
y su crecimiento y compresin presentarn otro panorama.
SINTOMATOLOGA
Vrtigo
Inicio
Tiempo
Nistagmo
Tipo de nistagmo
Nistagmo postural
LESIONES PERIFRICAS
Rotatorio
Sbito
Segundos, horas, das
Siempre
Horizontal, rotatorio
No cambia la direccin de la
mirada
Con el movimiento de la cabeza Aumenta el nistagmo
Con la fijacin de la mirada
Disminuye el nistagmo
Hipoacusia
Frecuente
Prueba rotatoria
Menor respuesta en el lado
afectado
Prueba calrica
Hiporreflexia en el lado afectado
Sntomas neurovegetativos
Sntomas neurolgicos
Radiologa
Intensos
No existen
Negativa, excepto traumas
LESIONES CENTRALES
Lateropulsin
Progresivo
Meses, aos
Presente o ausente
Cambiante, vertical
Cambia la direccin de la mirada
Apenas cambia
Aumenta
Poco frecuente
Respuesta disarmnica o a
veces normal
Liberacin en el lado opuesto
Hiporreflexia en el lado afectado
Ninguno
Siempre presentes
Positiva
Posteriormente aparecen las lesiones del V par, las parestesias de la crnea y de las hemifacies correspondientes e indicarn que el tumor ha llegado al ngulo pontocerebeloso. Cuando a la parlisis
del trigmino se aaden las lesiones del IX y X pares se presentan los sntomas cerebrales caractersticos que consisten en hipertensin, papiledema y vmito central. En el neurinoma se puede observar
una hipoacusia neurosensorial sin reclutamiento con un tone decay muy aumentado y con la presencia
de curvas automticas de Bekesy tipos III y IV.
184
185
Menire
Laberintitis viral
Neuronitis Vestibular
Vrtigo
ANTECEDENTES O
PRDROMOS
EDAD
Sensacin
de plenitud
de odo
Ms comn entre
los 30 y 40
aos.
Unilateral
60 a 80%
Bilateral
20 a 40%
Episodios
recurrentes
de minutos
a horas de
duracin
Episdico,
acompaado de
nuseas y
vmitos
Fluctuante,
progresiva,
intolerancia
al ruido
S, disminuyen
cuando
mejoran
la audicin
Hiporreflexia
unilateral
Prdida
InfecCualquiera
cin viral
respiratoria
o gastrointestinal
Ms
frecuente
unilateral
Episodio
nico de
48 a 72
horas de
duracin
Intenso,
que aumenta con
los movimientos de
la cabeza
Comnmente no
No
Al principio
nistagmo
irritativo
por inflamacin,
despus
hiporreflexia
Normal
Infeccin
viral, no
hay sensacin de
plenitud en
el odo
Unilateral
Recurrente
Intenso
No
Hiporreflexia
unilateral
Normal
Traumatismos
craneanos
leves (no
siempre).
Laberintitis
serosa, insuficiencia
vascular
Fstula
perilinftica
Traumas
craneanos,
barotrauma,
esfuerzos,
lesiones
penetrantes de
odo. A veces se oye
la rotura
Vestibulopata
autoinmune
Datos de
la enfermedad autoinmune
(artritis reumatoide.
psoriasis,
etc).
186
LADO
DURACIN
VRTIGO
SORDERA
ACFENOS
ENG
AUDIOLGICO
VRTIGO DE ORIGEN CENTRAL (causas ms frecuentes)
Predomina en la
segunda
mitad de la
vida
Cualquiera
Unilateral
Crisis de
corta duracin, desaparece
espontneamente
en varios
meses
Episodios
No
No
No
Antecedentes o
prdromos
Edad
Lado
Insuficiencia vertebrobasilar
Historia de
vasculopata (miocrdica,
pulmonar,
etc.)
60 aos en
adelante
Puede ser
unilateral o
bilateral
Migraa
de fosa
posterior
Precedida
por aura,
antecedentes
familiares
migraosos
Sndrome
de asa
vascular
Maniobra
de Dix
Hallpike de
nistagmo
postural
de tipo
perifrico,
hacia el
lado enfermo. Puede
haber hiporreflexia
o preponderancia
direccional
Normal
Esclerosis
mltiple
Unilateral
Persiste
hasta que
se corrige
quirrgicamente.
Rara vez
cura espontneamente
Desencadenado por
la actividad, estornudos y
esfuerzos;
desaparece con el
reposo
S, prdida
importante
unilateral
fluctuante
S, casi
siempre
es intenso
Prueba de
la fstula +
Repuestas
normales
o hiporreflexia
en el lado
afectado
Puede haber
hemotmpano
o perforacin
timpnica.
Hipoacusia
mixta o neurosensorial a las
frecuencias altas. Unilateral
y fluctuante.
Bilateral
Crnica
Prdida
progresiva de la
funcin
vestibular
Progresiva
bilateral
Frecuentes
Hiporreflexia o
arreflexia
vestibular
Hipoacusia
neurosensorial bilateral,
progresiva
Tumores
VIII par;
ANG, P.C.;
Cisticercos
Duracin
Vrtigo
Sordera
Acfenos
Puede
haber
Puede
haber
Principio
sbito,
seguido de
cefalea
Poco frecuente
Puede
haber
Semejante
a Menire
no
no o rara
vez pulstiles
Principio
Vrtigo
brusco
intenso con
varios
nuseas y
vmitos
minutos de
duracin
5 a 60
minutos
Unilateral
ENG
Audiolgico
Diagnstico basado en
edad y antecedentes frecuentemente se encuentran sntomas visuales,
diplopa, alucinaciones
visuales y cefaleas
Normal
Audiograma normal
Alteraciones visuales,
diplopa transitoria,
disartria, parestesias de
cara y extremidades
Normal
El diagnstico se hace
por exclusin, con RM
o TAC
Manifestaciones episdicas en
otras reas
sensoriales
o motoras
Inicio ms
comn
entre los
19 y los 30
aos
Ms
frecuente
unilateral
Crnica,
ataques
repetidos
no
Puede
haber
arreflexia.
Alteraciones de rastreo, OK,
nistagmo
central en
70%
Audiograma normal
o afeccin
coclear en
2%
Cualquiera
Unilateral
Evolucin
lenta y
progresiva
Semeja
Menire,
provocado
por flexin
del cuello,
sndrome
de Bruns
Sordera
progresiva,
a veces
sbita
S unilateral
Puede encontrarse
datos de
patologa
central,
segn la
localizacin del
tumor
Datos de
patologa
retrococlear unilateral. Diagnstico
mediante
potenciales
evocados y
RM
187
Captulo 11
Electroencefaloaudiometra
ELECTROENCEFALOAUDIOMETRA
Aplicacin
Su rea de aplicacin incluye una vasta disciplina mdica que integra al otlogo, al pediatra, al fisilogo, al psiquiatra y al neurlogo. El otoneurofisilogo concentra su atencin en las derivaciones del odo
interno y del tronco cerebral; el pediatra, conjuntamente con el neurlogo, muestra mayor inters en
las del tronco cerebral y la corteza, y los psiquiatras en las respuestas muy tardas de la corteza.
Evolucin Histrica
Inicialmente Berger observ que las ondas del electroencefalograma sufran alteraciones ante estmulos sonoros, pero no logr obtener resultados convincentes por la enorme cantidad de ondas elctricas
acompaantes que se registraban en el procesador.
Las primeras respuestas evocadas auditivas corticales (CERA) se registraron en 1963, pero despus
de una dcada de limitados avances, investigadores y clnicos centraron su inters en el extremo proximal de la va auditiva: la cclea, dando origen a la electrococleografa.
La microfnica coclear ya haba sido descubierta desde 1930 por Wever y Bray, pero no pudo desarrollarse sino hasta la llegada de las computadoras. En 1967, obtienen sus primeros registros Yoshie et
all en Japn, simultneamente que Portman y su grupo en Francia, y Spreng y Keidel en Alemania. El
registro se haca punzando el tmpano por medio de un electrodo de aguja. En busca de una tcnica
no invasiva, Sohmer y Feinmesser, usan el lbulo de la oreja o la mastoides para el electrodo activo. El
alejamiento del electrodo produjo resultados poco fiables que tampoco se resolvieron introducindolo
en el CAE, quedando la electrococleografa como tcnica invasiva, y poco prctica, cuyo valor radicaba en los resultados puros y fiables. Hoy en da se dispone de sistemas que reportan registros de la
misma fidelidad, con tcnicas no invasivas y sin necesidad de sedacin.
Gaviln y Sanjuan fueron los primeros en registrar el microfnico coclear pero sin promediar, por lo que
sus resultados no tuvieron trascendencia.
En 1969 Mendel y Goldstein describen unas ondas de bajo voltaje y latencia entre 25 y 50ms que parecen generarse en la parte alta de la va auditiva o quizs en ciertas reas corticales, denominndolas
respuesta de latencia media.
Los componentes de los sistemas para la produccin de estmulos que generan potenciales elctricos
por el trayecto de la va acstica desde la cclea hasta la corteza cerebral para el estudio de la ERA,
consisten en un generador de seales interconectado a una computadora con sistema de filtros de
alta y baja frecuencias, acompaados de un mecanismo de registro. La computadora analiza, promedia fielmente los resultados repetidos, discrimina potenciales elctricos sin relacin causa-efecto,
aumenta las respuestas correspondientes al impulso acstico y las grfica como un potencial evocado
que se va sumando a s mismo, aumentando como trazado nicamente los resultados originados por
estmulos sonoros debido a que los potenciales elctricos ajenos, tras varias repeticiones, se suman y
restan hasta que desaparecen.
En 1976 Davis clasific los potenciales de la va auditiva segn su latencia.
Latencia es el tiempo que transcurre entre un estmulo y la respuesta que produce. Desde que se
estimula el rgano de Corti hasta que la sensacin sonora llega a la Corteza Cerebral, pasan aproximadamente 300 milisegundos. Esta latencia depende de la intensidad del estmulo, de tal manera que
a mayor intensidad, menor latencia.
Potenciales Microfnicos Cocleares, con latencia 0. Casi no se han utilizado.
Con la introduccin de los sistemas de cmputo integrados al generador de estmulos acsticos se alcanz una valoracin correcta de la prueba de los reflejos evocados, explorando la fsiopatologa especializada del sistema auditivo a nivel del tronco enceflico, e incluso a nivel de respuestas corticales.
190
191
Electrococleografa
A partir de los trabajos de Wever y Bray en 1930 es posible registrar actividad intracoclear en el hombre. Los orgenes de esta tcnica se remontan a la descripcin de los potenciales presinpticos o
microfnicos cocleares (MC). En la actualidad, mediante la electrococleografa, obtenemos tambin
la promediacin de la actividad electroencefalogrfica hasta 5 10 ms tras la presentacin del estmulo. En esta base de tiempo se identifica, a parte del MC, el potencial de sumacin coclear (PS) y el
potencial de accin del nervio auditivo (PA). Todos ellos pueden ser registrados conjuntamente o por
separado.
El MC es una respuesta de corriente alterna que reproduce en morfologa y polaridad al estmulo.
Mientras que el PS es una respuesta de corriente continua, de polaridad positiva o negativa, que emerge desde la lnea base. El PA es registrado como una defleccin producto de la descarga sincrnica de
un gran nmero de fibras del nervio auditivo.
Registro EcocG en un normoyente en respuesta a un clic
presentado a 95 dB HL. Parmetros que componen la respuesta:
el potencial de sumacin (PS) y el potencial de accin (PA).
apical de la cclea, correspondiente a las frecuencias graves, produce una descarga elctrica relativamente asincrnica que conlleva a registros de componentes de pobre definicin; en segundo lugar,
el PA elicitado a altas intensidades, independientemente del contenido frecuencial del impulso tonal,
est representado en gran parte por la actividad de la zona ms basal de la cclea. En la prctica, esto
significa que slo podemos obtener informacin sobre la especificidad en frecuencia de la particin
coclear, a intensidades de presentacin de los estmulos por debajo de los 90 dBSPL (60 dB nHL).
Otro parmetro que afecta a la respuesta Ecocg, cuando es desencadenada mediante tonos, es la duracin del estmulo. Ampliando la duracin del estmulo, podemos examinar el PS sin la superposicin
del PA, ya que el PS persiste mientras el estmulo est presente, en cambio, el PA slo aparece en el
onset y offset de la respuesta.
Aplicaciones clnicas de la electrococleografa
Determinacin del umbral
Los registros electrococleogrficos pueden ayudar de forma sustancial en la estimacin del umbral auditivo (hasta 30 dBSPL aproximadamente). Tanto la latencia como la amplitud del PA se ven afectadas
por cambios en la intensidad del estmulo.
En la siguiente figura se observa cmo, a medida que la intensidad del estmulo disminuye, decrece la
amplitud, mientras que aumenta la latencia de los PA. La funcin que define la relacin intensidad-amplitud podemos observar cmo la recta est dividida en dos partes: una recta con una pendiente muy
pronunciada, en el rango de las altas intensidades, y una recta de menor pendiente, en el rango de las
intensidades ms bajas, con un punto de inflexin alrededor de los 80 dB p.e. SPL. La razn de este
punto de inflexin es que los estmulos a altas intensidades generan una mayor actividad sincrnica
de las fibras nerviosas de la parte basal de la cclea, mientras que a bajas intensidades la respuesta
electrocoleogrfica est formada por la actividad de las fibras nerviosas en la regin ms sensitiva de
la cclea en el hombre, alrededor de los 2 kHz.
.
Los parmetros con los que usualmente se cuantifican los registros Ecocg son la amplitud del PS y el
PA, el ratio de amplitud PS/PA y la latencia del componente N1 del PA.
Otros parmetros tambin utilizados son la diferencia en intensidad entre los picos de N1 para clicks
con diferente polaridad y la duracin del complejo PS-PA.
Parmetros de estimulacin y registro
La Ecocg puede ser llevada a cabo tanto con impulsos tonales como con clicks. El estmulo ms
apropiado para la elicitacin de un PA es el clic, ya que desencadena una respuesta de gran sincrona
en un gran nmero de fibras nerviosas. Los registros suelen llevarse a cabo presentando clicks de
rarefaccin y condensacin alternativamente en orden a provocar la cancelacin de los MC y obtener
una mejor definicin del PS. El uso de impulsos tonales presenta la ventaja de poder derivar mayor
informacin de la especificidad tonotpica de la particin coclear.
Los registros electrococleogrficos cuentan con dos limitaciones importantes: en primer lugar, la parte
192
Representacin grfica de la funcin intensidad-amplitud e intensidad-latencia de los registros
electrococleogrficos en un sujeto con audicin normal.
193
La Enfermedad de Menire (EM) es un trastorno del odo interno que conlleva fluctuaciones en el
umbral auditivo, vrtigo, acfenos y sensacin de taponamiento en el odo. Aunque no se conoce la
patofisiologa especfica de la EM, su asociacin con el hidrops endolinftico (HE) est bien establecida. El registro Ecocg de un HE conlleva un aumento de la amplitud del cociente PS/PA, por aumento
de la amplitud del PS.
Con este cociente se ha obtenido un criterio de normalidad en un rango entre 0,30 a 0,50 V para
clicks10, El aumento de los valores del PS es dependiente del grado de hipoacusia del paciente.
Seguimiento intraoperatorio
La electrococleografa ha sido utilizada para monitorizar la funcin coclear durante intervenciones
quirrgicas . La primera aplicacin quirrgica ha sido en la ciruga endolinftica.
Los registros electrococleogrficos pueden indicar al cirujano sobre posibles riesgos de dao coclear,
as como ayudar a la identificacin del saco endolinftico. La descompresin del saco endolinftico en
ocasiones puede conllevar a la reduccin del cociente de la amplitud PS/PA.
La Ecocg puede ser de utilidad en la extirpacin de neurinomas del acstico. En la prctica se llevan
a cabo registros simultneos de PEATC y Ecocg transtimpnicos y se monitoriza el tiempo de transmisin central I-V durante la extirpacin del tumor.
Identificacin de la onda I
Toda vez que la identificacin de la onda I mediante registros de PEATC es confusa, la Ecocg puede
ayudar de forma sustancial en el reconocimiento de este componente.
El registro de la onda I (PA del nervio auditivo) es de mucho inters clnico, sobre todo nos permite
194
Realizacin de la electrococleografa
Anteriormente la electrococleografa consista en un mtodo invasivo en el que se colocaba al paciente
en decbito supino, con infiltracin de anestsico en el cuadrante superior extremo del conducto en los
adultos y con anestesia en nios o personas con sensibilidad extrema.
Hace 15 aos aproximadamente, se introduce dentro del equipo de electrococleografa el promediador, con lo que es posible usar electrodos a distancia colocados de la siguiente manera: electrodo
negativo en el lbulo de la oreja, neutro en la frente y un electrodo activo de conducto auditivo externo
colocado lo ms cerca posible de la membrana timpnica, que si bien tienen una sensibilidad menor
de alrededor de 20 dB, no es de gran importancia en los resultados del registro.
Aplicar clicks a razn de 10 por segundo y con una ventana aproximada de 10 ms Iniciar con estmulos
mayores del umbral que permitan obtener una imagen clara en el registro, para posteriormente decrecer la intensidad de 5 en 5 dB; con ello se observa que la amplitud decae y aumenta el periodo de
latencia. La localizaran del umbral se ubica con la ausencia de respuesta ante un estmulo sonoro.
El CM incluyendo PS, se desencadena con bursts tonales y sin alternancia d fases. El PAC, incluyendo
PS, se registra con clicks alternos. Para el PAC la amplitud a nivel de promontorio es de 0.2 microvolts
Q*V) para 10 dB y de 10 a 30 M\ para intensidades grandes. Si la colocacin de los electrodos se rea
195
a. Microfnicas Cocleares (CM): Su forma se corresponde con el tipo de estmulo acstico apli
cado, producindose ondas positivas o negativas de acuerdo al estmulo, clicks de presin
(condensacin) y los de succin (rarefaccin). Se registran con altas intensidades de estmu
lo,50 a 60 decibeles, y se originan en las espiras ms inferiores del caracol y provienen
de las clulas ciliadas externas. Mediante este mtodo se ha podido
estudiar en forma objetiva y grfica el funcionamiento del rgano de Corti.
b. Potenciales de Accin (AP): En este caso cualquiera que sea la polaridad del Click la forma
del potencial de accin siempre ser la misma. Son generados por la primera porcin
del nervio auditivo. Se visualizan hasta llegar al umbral de audicin y se componen
de la suma de los potenciales de muchas fibras nerviosas y representan la actividad de la es
pira basal que es la que se dispara con mayor sincronizacin.
c. Potenciales de Suma: Slo se producen con estmulos de altas intensidades, para verlos se
hace que todas las respuestas de CLICKS comprensivos vayan a la memoria A y la de
CLICKS descomprensivos vayan a la memoria B. De esta manera adicionando es
tas respuestas, los microfnicos cocleares se borran, quedando el potencial de accin
doblemente magnificado y dentro de l, el Potencial de suma.
Resultados
La ausencia de microfnicos cocleares nos indica una lesin a nivel del rgano de Corti.
La presencia de microfnicos cocleares y ausencia de potenciales de accin, nos indica una lesin a
nivel neural.
Enfermedad de Menire
La electrococleografa transtimpnica puede mostrar evidencia de trastorno coclear. La electrococleografa
mide el ratio del potencial de suma, que probablemente se deba al movimiento de la membrana basilar
y al potencial de accin del nervio acstico en respuesta a un estmulo auditivo, El hidrops del Menire
esta sugerido cuando la ratio es mayor que 35%.
El coeficiente entre el potencial de sumacin y el potencial de accin es mayor a 0.43 se trata de una
cortipata por hidrops coclear.
STIMOLAZIONE
Orecchio
Dx
Ritmo
7 pss
Intesita
120 dB
Stimolo
Click
Frequenza
Sustain
Bipol
Mascheramento
Orecchio
Dx
Intesita
Filtragio
Filtro P.A.
0.2 Hz
Filtro P.B.
2 Khz
NOTCH
Waves
Amplitud
Latencies
Inter-latency
Notes:
2
Hidrops Laberntico
4
Relacin PS con el PAC. El presente estudio electrococleogrfico presenta PS superior a 30% del PAC. Es
caracterstico de un hidrops laberntico.
Hipoacusias de transmisin
En las hipoacusias de transmisin hay una disminucin de la amplitud de los y del potencial de
sumacin proporcional al grado de hipoacusia.
196
El potencial de accin tambin disminuye su amplitud en estos casos a la par que su latencia aumenta.
197
Hipoacusias endococleares
En las hipoacusias endococleares, disminuye la amplitud de los potenciales microfnicos cocleares
que pueden llegar a desaparecer; los potenciales de sumacin pueden comportarse de forma distinta
ya que su amplitud puede estar disminuida pero tambin aumentada sobre todo en presencia de reclutamiento, como sucede con el hidrops endolinftico.
El potencial de accin tambin sufre modificaciones adoptando una morfologa difsica que es tpica
de estas hipoacusias.
Hipoacusias retrococleares
En las hipoacusias retrococleares, el principal dato que proporciona la electrococleografa es la indemnidad de todos los potenciales cocleares. No obstante, en algunas de estas lesiones pueden
producirse alteraciones retrgradas de la cclea sobre todo del tipo vascular y as es posible hallar
ensanchamiento del potencial de accin.
Neurinoma del acstico
Los hallazgos caractersticos a nivel electrococleogrfico en el neurinoma del acstico son:
Si el tumor ha invadido y daado al odo interno se encontrar que el umbral para el PAC no es mejor
que el umbral subjetivo y puede acompaarse con ausencia de los micrfonos cocleares. Cuando el
neurinoma del acstico se encuentra en las proximidades de la ventana redonda, daando parcialmente a las clulas ciliadas, presenta una pequea onda positiva que precede al complejo negativo
PS-PAC y se considera, de igual forma, como patognomnica del neurinoma de Schwann.
Implante coclear
Es recomendable hace un electrococleografa para recomendar o no un implante coclear ya que con
ella se puede diferenciar (diagnstico diferencial) entre la degeneracin de los terminales del nervio
coclear o si hay lesin en las clulas ciliadas.
Neuropata Auditiva (NA)
La electrococleografa permite la clasificacin de las hipoacusias segn el lugar de la lesin. Mediante
esta tcnica electroencefalogrfica se evala la integridad de los generadores axonales, dendrticos y
de las clulas ciliadas en sujetos con neuropata auditiva.
Existen dos patrones en la electrococleografa de los pacientes con neuropata auditiva:
1. Registros con una onda que muestra un potencial de sumacin (PS) con una latencia
alargada y que en la mayora de los casos es seguida por un Potencial de Accin (PA) de
pequea amplitud.
2. Una onda que muestra un PS con una latencia normal seguida de un potencial negativo
que supuestamente refleja un Potencial Dendritico (PD).
198
La mayora de los sujetos con una latencia alargada del PS pero no del PD se obtienen PEATC con
una morfologa normal. Un PS normal con un PD negativo obtienen unos PEATC ausentes o con una
pobre onda V.
Este tipo de estudios sugieren que la electrococleografa permite la clasificacin de los pacientes con
neuropata auditiva como lesiones pre y postsinapticas.
Tpicamente, los pacientes con NA muestran alteraciones severas en la discriminacin auditiva que
no va en relacin con su umbral tonal. Las emisiones otoacsticas (EOA) se conservan indicando la
normalidad funcional de las CCE. Los potenciales evocados (PEA) estn ausentes o muestran grandes anormalidades comenzando con la onda I. Estos hallazgos, junto con las alteraciones severas
en la discriminacin del lenguaje se han relacionado con una sincrona temporal auditiva de las fibras
nerviosas por desmielinizacin. Sin embargo, aunque no hay duda de que la integridad de las CCE
puede ser evaluada por medio de EOA,
La nica herramienta diagnstica confiable para lograrlo es la electrococleografa (ECG) que es un
registro cercano a la cclea con una mucho mejor relacin seal/ruido que los PEA. El registro del potencial de accin compuesto (PAC) es mucho ms robusto en comparacin con la onda I de los PEA.
Incluso las anormalidades de los PEA adems de que son resultado de la disincrona de las fibras del
nervio auditivo, tambin pueden ser el resultado de una disfuncin de un generador del tallo cerebral.
Adems de las respuestas de la evaluacin neural, la ECG aporta informacin de la microfnica coclear
(MC) y del potencial de sumacin (PS) que se piensa que son generados principalmente por las CCE
y las CCI, respectivamente. Como en la mayora de los casos de NA, se piensa que la lesin se encuentra en el nervio auditivo y las EOA son normales, se espera encontrar la MC y el PS en umbrales
normales, mientras que el PAC debe estar alterado tanto en el umbral como en morfologa por la disincrona de la activacin neural. Desde este punto de vista, no se puede pensar en una correlacin
definida entre PAC y los umbrales tonales, porque la disincrona de la respuesta neural no puede
adecuar la sensacin auditiva
Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral
Los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) son seales bioelctricas que representan la respuesta a una estimulacin repetitiva de las fibras del nervio auditivo y de las vas auditivas
ascendentes dentro del tronco cerebral. De su estudio se identifican cinco ondas bsicas y dos accesorias, a las cuales denominan peaks o jewetts, y las registran por medio de nmeros romanos, con
representacin grfica de las ondas positivas hacia arriba. Con lo que se logra registrar la amplitud y la
latencia de las ondas de acuerdo con el estmulo aplicado, observando el grado de dificultad del paso
del estmulo nervioso y correlacionando que una mayor latencia refleja mayor dificultad de la transmisin sonora a travs del tronco cerebral.
La importancia del PEATC como instrumento diagnstico, reside no solo en la posibilidad de explorar
funcionalmente los distintos niveles de va auditiva (topografa funcional) sino tambin en las posibilidades que brinda para estimar en forma objetiva el umbral de audicin. Esto ltimo se debe a que la
respuesta de PEATC es identificable hasta niveles de intensidad sonora muy cercanos al momento en
que dejamos de or el estmulo que lo provoc. De manera que a partir del umbral electrofisiolgico
(mnima intensidad sonora a la que se identifica un PEATC) se puede predecir el umbral de audicin
(mnima intensidad sonora perceptible), con un error de aproximadamente 12 a 15 dB.
199
El Complejo Olivar consta del ncleo olivar medial, bien desarrollado, el ncleo olivar lateral, y un
pequeo ncleo del cuerpo trapezoide, todos rodeados por una formacin reticular que se denomina
ncleos periolivares.
Las neuronas del ncleo coclear ventral proyectan bilateralmente al ncleo olivar medial, o tambin al
ncleo olivar lateral ipsilateral y al ncleo del cuerpo trapezoide contralateral, as como tambin a los
ncleos periolivares. A su vez, el ncleo del cuerpo trapezoide proyecta al ncleo olivar lateral de su
mismo lado.
Este mecanismo neural del ncleo medial del Circuito Olivar Superior, le permite detectar adecuadamente la fuente de un sonido en relacin a la cabeza. As, las neuronas de uno y otro odo convergen
en otro conjunto neuronal incidiendo en cada elemento de la red a diferentes tiempos, gracias a las
diferentes longitudes de sus ramificaciones dendrticas, formando as un circuito que se denomina
detector de coincidencia temporal. En este proceso de deteccin de coincidencias juega un papel importante el proceso de sintonizacin con la frecuencia, particularmente el llamado enganche de fases
(phase locking), ya que porta informacin referente a la temporalidad del sonido. Esto permite ubicar
con todo detalle la fuente del sonido.
Las neuronas del ncleo olivar lateral tambin reciben informacin binaural, pero de manera ms indirecta y se especializan en la deteccin de diferencias de intensidad que permiten la localizacin de
los sonidos de alta frecuencia.
ONDA IV
Se obtiene cuando la va auditiva asciende hasta llegar en el ncleo anterior del lemnisco lateral, apareciendo frecuentemente como una muesca junto a la onda V, o dentro de su rampa ascendente. Su
latencia es de 4.5 m, con variaciones hasta 5.2 ms.
Las neuronas del ncleo olivar medial proyectan de modo fundamentalmente ipsilateral al ncleo ventral del lemnisco lateral y al ncleo cortical del colculo inferior. En cambio, las neuronas del ncleo
olivar lateral, ascienden bilateralmente a travs de ambos lemniscos laterales.
ONDA V
Es posiblemente una de las ms importantes, se origina en el tubrculo cuadrigmino posterior o colculo inferior. Es la ms persistente en su trazado, con latencia de 5.5ms (5.3 a 5.9). Es la referencia
para determinar el umbral de audicin.
A nivel del mesencfalo, el colculo inferior constituye una estacin obligatoria de relevo de la informacin auditiva que va a alcanzar el tlamo, as como el lugar de donde parten circuitos descendentes
hacia el complejo olivar superior o los ncleos cocleares (Geniec P. et al., 1971)
Una proyeccin desde el colculo inferior trasmite la informacin hacia la divisin dorsal del geniculado
medio.
ONDA VI
Se obtiene cuando la va auditiva llega al cuerpo geniculado medio.
La divisin dorsal proyecta a la corteza del rea 42 en la segunda circunvolucin transversa (de Heschl) as como la corteza asociativa auditiva del rea 22 que se extiende ampliamente en el oprculo
temporal posterior, lateral y rostralmente a las reas 41 y 42 de Broadman.
201
ONDA VII
Es la ltima en distinguirse, y la situamos en las radiaciones que la va auditiva realiza en la zona
tlamo-corticales.
La corteza auditiva primaria abarca las reas ventrales y laterales del lbulo temporal. La corteza
auditiva secundaria recibe proyecciones de la corteza primaria y abarca la parte superior del lbulo
temporal rodeando el crtex primario.
La corteza auditiva parece tener una organizacin tonotpica. La parte basal de la cclea est representada en la parte medial, en tanto la parte apical de la cclea est representada en la porcin lateral
del crtex auditivo. Por ende, las frecuencias ms altas se localizan medialmente. Tambin parece
haber una distribucin espaciotpica siendo los sonidos del lado contralateral los que producen una
mayor respuesta en algunas reas. Se han encontrado tambin regiones sensibles a la percepcin del
timbre.
El dao extenso de la corteza auditiva frecuentemente produce un sndrome de agnosia auditiva caracterizado por la incapacidad de identificar el significado de sonidos verbales y no verbales. La corteza cerebral participa en la localizacin del sonido de manera tal que pacientes con lesiones amplias de
toda la corteza auditiva de un hemisferio presentan incapacidad para localizar el sonido.
CORTEZA AUDITIVA
COLCULO INFERIOR
COMPLEJO OLIVAR
SUPERIOR
* Parmetros de registro
Parmetros de estimulacin
Se distinguen cuatro puntos:Tipo de estmulo, intensidad, ritmo de presentacin del estmulo y polaridad del mismo.
Tipo de Estmulo
Idealmente, el estmulo para PEATC debe tener :
Corta duracin: para evitar interferencias por artefactos del propio estmulo, y el fenmeno de adaptacin que producen los estmulos prolongados.
Especificidad tonal: para la deteccin objetiva del umbral auditivo con especificidad frecuencial. Para
lo cual la energa debe concentrarse en una regin muy angosta del espectro.
NCLEO AUDITIVO
CCLEA
202
En la prctica estos valores se contraponen, ya que las seales de espectro angosto requieren una
duracin considerable, y las de muy corta duracin tienen un espectro muy extendido.
Los estmulos ms usados son click, burst y pip.
203
Tonos click
Un estmulo click es un impulso elctrico rectangular, de 50 a 200 microsegundos de duracin. Cuanto
ms corto sea el pulso ms extenso ser el espectro, por lo que un click muy corto permite estimular
toda la cclea. Un potencial generado con un click puede ser adecuado para un screening auditivo,
pero no puede dar informacin frecuencial especfica a travs de toda la regin del habla, la cual es
necesaria para un adecuado ajuste de audfonos, especialmente para las frecuencias bajas. Sin embargo, sigue siendo la mejor eleccin para evaluacin de la integridad de la va auditiva, ya que por su
rapidez, genera una buena sincrona neural que produce una morfologa claramente definida.
Un click de 1 ms de duracin.
Tono burst
Es el estmulo que mejor promedia la necesidad de especificidad de frecuencia y corta duracin.
Es un tono puro limitado a un nmero reducido de ciclos. An siendo un estmulo muy breve, el tono
burst da respuestas para una estimacin ms precisa de la sensibilidad auditiva que pueden correlacionarse mejor con el audiograma, ya que concentra energa en una frecuencia de tono puro. Las
limitaciones del tono burst es que siendo un estmulo con un comienzo muy corto, puede generar
respuestas en frecuencias aledaas a la nominal del estmulo, perdiendo especificidad. Para reducir
la dispersin espectral y maximizar la sincrona, se usan varios tipos de enmascaramiento y principalmente funciones no lineares que permiten la manipulacin del nmero de ciclos al inicio, en la meseta
y al final del estmulo. La ms usual es la ventana Blackman con rampas 2-0-2 2.5-0-2.5 las cuales
tienen un tiempo de elevacin y descenso de 2 mseg cada una sin una meseta presente.
Un tono burst de 500 Hz produce una respuesta de morfologa muy diferente comparada con una
respuesta a click. El tono burst produce una amplia onda V, ms fiable en cuanto a especificidad
frecuencial, pero con componentes redondeados, sin picos bien definidos, haciendo ms difcil su d
iferenciacin.
Un tone burst formado de 1 ms de duracin formado por dos ciclos de una onda senoidal de 2 Khz
204
Espectro de frecuencias del tone burst. Obsrvese que si bien la mayor parte de la energa se
concentra cerca de los 2 Khz hay tambin energa en otras frecuencias, tanto menores como
mayores.
Es importante que el valor del ritmo de estmulo elegido no sea divisible por 60 para evitar que coincida con cualquier interferencia elctrica de 60Hz de fase. Es de uso comn usar nmeros con fraccin
decimal (ej.: 27.5 - 37.7 etc.) para lograr la mxima cancelacin por artefacto elctrico.
De lo anterior se desprende otro concepto fundamental para el correcto registro de los PEATC, que es
la ventana de registro (recording window/time window). La ventana de registro es el perodo posterior
al estmulo, durante el cual se analiza y promedia la respuesta. Todos los componentes de los PEAT se
registran dentro de los primeros 10ms posteriores a un estmulo click de intensidad alta. Sin embargo
se recomiendan ventanas de registro de 20 y hasta 30 ms bajo condiciones donde la latencia puede
prolongarse notablemente como, intensidad y/o frecuencia baja del estmulo, o con los neonatos, ya
que sus vas auditivas no han alcanzado su maduracin.
Generalmente es de 10 a 12ms y est ntimamente relacionada con el ritmo de presentacin del estmulo. Debiendo ser por lo menos 1ms menor que el intervalo intraestmulo (1/intervalo intraestmulo)
para la conduccin area, y menor o igual que el mismo para la conduccin sea.
As para un ritmo de 37 s/s podra extenderse como mximo a 26 ms. para evitar la superposicin de
las respuestas y un mal registro.
Polaridad
Regula las caractersticas de voltaje (+ -) del estmulo, y puede ser de rarefaccin, condensacin o
alternada.
Condensacin
El impulso inicial del estmulo es de voltaje positivo, provocando un movimiento del auricular de empuje hacia adentro de la membrana timpnica. Producindose una condensacin del volumen del
aire en el odo medio.
Rarefaccin
El impulso inicial del estmulo es de voltaje negativo, provocando un movimiento del auricular que jala
la membrana timpnica. Producindose la consiguiente rarefaccin del volumen del aire en el odo
medio.
Alternada
Presenta consecutivamente estmulos de condensacin y rarefaccin.
La polaridad produce cambios en la latencia y la amplitud de los componentes de los PEATC. Aunque
no hay parmetros que indiquen cual es la mejor, la mayora de los audilogos e investigadores se
inclinan por Rarefaccin, ya que esta polaridad genera latencias ms cortas y mayor amplitud de las
ondas (Schwartz-1990), haciendo la morfologa del registro ms fcil de interpretar. En caso de que la
resolucin de las ondas sea pobre, se puede cambiar la polaridad para intentar lograr una mayor definicin. La polaridad del estmulo no afecta de manera significativa las ondas III y V, siendo la Onda I la
ms afectada. La polaridad alternada es la de eleccin cuando el objetivo es analizar la onda I y para
su estudio especfico, la electrococleografa. Al invertir sucesivamente la polaridad, la microfona coclear tambin lo hace, cancelndose a s misma, mientras que la seal de la respuesta del potencial
206
no se invierte, dejando un registro claro. Sin embargo, no es aconsejable como primera eleccin, ya
que genera registros menos claros con ondas de menor amplitud y picos menos definidos, sobre todo
cuando se utiliza tono burst de frecuencias bajas. Finalmente, debemos tomar en cuenta que el cambio
en la polaridad tiene ms incidencia con los clicks que con los tonos burst.
Prametros de registro
En el registro de los PEATC, tendrn mayor relevancia la ubicacin de los electrodos, los filtros aplicados y el lado del registro (Ipsi o contralateral)
Ubicacin de los Electrodos
El registro de los PEATC se realiza midiendo la diferencia de la actividad elctrica entre dos electrodos
cocados en posiciones especficas. Es importante que la impedancia no sea mayor a 5 kOhm. Se emplearn tres electrodos, uno positivo, uno negativo y uno de tierra.
Aunque existen varios patrones de colocacin, el ms recomendable para registro ipsilateral es:
Electrodo positivo: se coloca en la frente alta, justo por debajo de la lnea del cabello. En reali
dad se prefiere esta ubicacin por su practicidad, aunque donde se registra mayor amplitud de
onda es en el vertex.
Cz
Vertex
Fz
Frente alta
Nz
Frente baja (nasion)
A1 Lbulo izquierdo
A2 Lbulo derecho
M1
Mastoide izquierdo
M2
Mastoide derecho
207
Filtros
Aunque los parmetros son an un tema controversial, existe un acuerdo generalizado de todos los
investigadores que los filtros de paso de banda tienen una gran influencia sobre los PEATC, principalmente en la amplitud de los componentes. Los parmetros que generalmente se aplican en la clnica
es un paso de banda entre los 30 Hz y 3KHz o de 100Hz a 3KHz. Existe ms discrepancia sobre el
filtro para las bajas frecuencias (entre 30Hz y 200Hz), ya que cuando el filtro es muy bajo, puede haber contaminacin de la seal por aumento de ruido. Generalmente se fija en 30Hz cuando se quiere
mejorar la definicin al emplear conduccin sea o tonos burst de frecuencia baja.
Factores psicolgicos
No existen alteraciones significativas para el registro de potenciales auditivos, entre estados de vigilia
y de sueo, as como tampoco en estados esquizofrnicos.
Todos estos factores deben tenerse en cuenta para determinar si las respuestas son normales o patolgicas al compararlos con una normativa. Ya que queda demostrado que el registro cambiar si no se
aplicaron los mismos valores y condiciones de los registros de referencia.
Filtro de baja frecuencia: permite pasar los sonidos de alta frecuencia y corta los de baja fre
cuencia. A menudo se fija en 30 Hz, otros autores prefieren rangos ms altos (100Hz /200Hz)
para evitar mayor artefacto por ruido.
Respuestas normales
Adems de las relaciones de amplitud es de utilidad clnica la informacin complementaria analizada
con la latencia entre picos (LEP).
Interesa de manera concreta medir LEP MI (integridad del VIII par craneal), LEP I-III (conduccin auditiva intracerebral hasta el complejo olivar superior), LEP III-V (uniones neurales entre el ncleo olivar y
el tubrculo cuadrigmino inferior) y LEP I-V (conduccin hasta el tubrculo cuadrigmino inferior).
Farmacologa
Los P.E.A.T.C. son resistentes a la mayora de los frmacos, no obtenindose cambios significativos
despus del uso de barbitricos, pero s se observa un incremento de la latencia en los sujetos alcohlicos.
Los valores para MI son de 1.15 ms ( 0.12); para I-III, de 2.13 ms ( 0.15); para III-V corresponden
1.94 ( 0.38) y un valor para J I-V de 4.31 ms para varones y 4.07 ms para mujeres, con variacin de
0.2 ms para uno y otro sexo.
En algunas ocasiones es de importancia conocer la maduracin de la va auditiva y se emplea el
estudio del tiempo de transmisin dentro del tronco cerebral, o sea la LEP I-V. Aun cuando el odo medio est neumatizado y la latencia de la onda I sea normal, el LEP I-V est prolongado en los lactantes
en relacin con los adultos. A los tres meses de edad la LEP I-V se encuentra alrededor de 4.6 ms; al
ao cercana a 4.1 ms, hasta alcanzar la cifra aproximada de 4 ms del adulto. La maduracin completa de la va auditiva se localiza aproximadamente en el tercer ao de vida. Slo se puede considerar
como retardo en la maduracin la suma de LEP alargados y una pequea amplitud de la onda V en
relacin con la edad.
La amplitud se mide basndose en la parte superior de la altura del pico positivo hasta la depresin
inferior del pico negativo prximo.
209
Interesa en el estudio de la amplitud slo las de la onda I y las del complejo IV-V, ya que las dems
fluctan en forma considerable. Puede demostrarse de forma confiable el grado o la falta de maduracin de las porciones inferiores de la va auditiva a travs de la relacin de amplitudes V:I. La amplitud
absoluta es de 0.4 uV a 60 dB para la onda V y de 0.2 uV en 60 dB para la onda I. De lo anterior se
extrae un cociente para adultos de 2 (2.53). Los cocientes V:I en los lactantes se encuentran menores
de 1, y para un ao de edad se ubican cocientes inferiores a 2.
La onda I es indispensable para las LEP, puesto que sin ella no se puede realizar la medicin. Aunque
puede raramente faltar en forma completa en las hipoacusias progresivas, se ha demostrado que se
presenta a partir de los 60 dB HL en forma independiente de la prdida auditiva.
Cada una de estas regiones aporta energa a determinados picos de la seal. La energa de los picos I
y III corresponde en parte a la regin de frecuencia media y en parte a la de frecuencia alta. La mayor
parte de la energa del pico II corresponde a la componente de frecuencia alta y la energa del pico IV
corresponde a la componente de frecuencia media, al igual que la mayor parte de la energa del pico
V.
Respuestas patolgicas
Cuando se encuentra una latencia prolongada de la onda I el dao posible tendr su origen a nivel de
la cclea, tratndose de una hipoacusia de percepcin. Una latencia aumentada entre la onda I y la
onda V es indicativa de una patologa del tronco cerebral. Si existe una latencia de la onda V superior
a 5.7 ms con una marcada diferencia de ambos lados, se presupone un neurinoma del acstico.
ONDA I
1,5 MS
ONDA II
2,6 MS
ONDA III
3,6 MS
ONDA IV
4,6 MS
Hipoacusias de trasmisin
Se basan fundamentalmente en la exploracin por medio de la timpanometra y raramente son objeto
de estudios a travs de los potenciales rpidos del tronco enceflico. No presentan modificaciones significativas en los intervalos entre picos de los componentes. Existe una correlacin entre la intensidad
del dao del odo medio y el desplazamiento slo hacia las altas intensidades de estimulacin si el odo
interno funciona adecuadamente, pudiendo aparecer las cinco ondas con latencia y amplitudes dentro
de sus intervalos de normalidad.
ONDA V
5,5 MS
210
Cuando se quiere determinar el umbral de audicin, es importante tener en cuenta que los tipos de
hipoacusia relacionados a frecuencias altas, tales como trauma acstico, o prdida de frecuencias
agudas (a partir de los 4 kHz) e incluso reclutamiento, referirn un umbral normal en PEATC con estmulo click, ya que este solo correlaciona el rango entre 1 y 4 Khz.
211
PEATC con neurinoma del acstico. (abajo) comparado con un registro normal (arriba).
En los tumores de la protuberancia se encuentra una latencia alargada ipsilateral a partir de la onda II
y un retardo contralateral a partir de la onda III.
Es importante tomar en cuenta que si el paciente cursa con una hipoacusia con cada en agudos,
puede prolongarse la latencia de la onda I ms que la onda V, provocando un acortamiento de la interlatencia I-V (Coats y Martin, 1977) esto puede compensar el retraso tpico que presenta la patologa
retrococlear, dando un falso negativo.
212
Si utilizamos una frecuencia portadora de un tono de 1000 Hz, que es modulado en amplitud (AM) a
100 Hz. La amplitud del tono va desde 0 hasta 100%, 100 veces por segundo. Si este mismo estmulo
lo modulamos slo en frecuencia (FM) de 10% alrededor de 1000 Hz, la frecuencia variar desde 900
hasta 1100 Hz.
Al realizar un anlisis espectral de este estmulo se observa tanto con modulacin de amplitud como
de frecuencia una mayor magnitud del espectro entre 900 y 1100 Hz, por lo tanto en el estmulo 1.000
Hz.
La menor amplitud en las bandas laterales (900 y 1.100 Hz), de la frecuencia portadora observada en
el anlisis espectral aumenta la especificidad de la respuesta, ya que el estmulo desencadenar en
la cclea la actividad neural en la regin ms especfica de 1.000 Hz. [16, 43, 44]. En investigaciones
se ha visto que un tono combinado AM+FM (MM, modulacin mixta) es mejor que slo AM o FM, para
evocar los PEAee.
213
frecuencia caracterstica en ambos odos debe ser distinta, debido a que puede producirse trasmisin
transcraneana estimulndose el odo contralateral.
Cuando se presentan varias frecuencias simultneamente, la amplitud de las respuestas puede disminuir, lo que puede ser significativo y reducir la probabilidad de confiabilidad, para solucionar esto se
aumenta el nmero de promediaciones.
En los PEAee la frecuencia de modulacin es importante ya que nos da informacin sobre las estructuras que estn produciendo la respuesta. Cuando se usa la fase para estimar el rango de latencia
de la respuesta o tiempo de aparicin en milisegundos, los generadores anatmicos que evocan las
respuestas de potenciales son similares a los PEAT:
Los trastornos de la va auditiva y las variables relativas al sujeto que afectan los potenciales auditivos
tradicionales de latencia corta, media y larga, tambin afectan a los PEAee en el rango correspondiente a las frecuencias de modulacin.
Utilizar frecuencias de modulacin altas puede provocar que la respuesta de las neuronas que se
encuentra a un nivel superior de las va auditiva pueda disminuir, dado que todas las neuronas de la
va auditiva pueden seguir frecuencias bajas de modulacin. Esas frecuencias bajas pueden reflejar
contribuciones de todos los niveles de la va auditiva, por lo tanto, las respuestas a frecuencias altas
de modulacin, mayores de 70 Hz, nicamente reflejan la actividad neural de las estructuras bajas del
tronco cerebral.
La forma de estimular la va auditiva puede ser unilateral, bilateral, con un estmulo o multifrecuencial,
para esto ultimo se debe estimular siempre con frecuencias de modulacin altas por sobre 70 Hz, con
el fin de disminuir la amplitud del ruido EEG. La frecuencia de modulacin al evaluar la misma
214
215
Nos permite comparar la relacin entre la fase del estmulo y la respuesta cerebral elicitada. Este valor
se calcula cada vez que se obtiene una nueva muestra del EEG con un nuevo vector. Los valores de
PC2 van desde 0.0 hasta 0.1. Los valores cercanos a 0 indican una baja coherencia entre la fase del
EEG y la frecuencia del tono modulado, mientras que valores cercanos a 1.0 indican una alta correlacin entre el EEG y el estmulo.
Usando tablas estadsticas de varianza circular el valor PC2 es evaluado para determinar la probabilidad de que la coherencia entre las fases obtenidas sea significativamente diferente de aquellas obtenidas en ausencia de estimulacin o por debajo del umbral auditivo del paciente. Este es el nivel de
significacin estadstica de la prueba para determinar cuando est presente una respuesta.
Cada vez que analiza una muestra EEG se calcula un valor PC2 y determina un valor de probabilidad.
Los vectores analizados indican dos tipos de respuesta:
1. Cuando el tono modulado presentado y la respuesta cerebral est sincronizada, los vecto-
res se presentan agrupados en el diagrama polar luego del muestreo. A esto se le denomi-
na fase cerrada y se considera altamente probable la presencia de respuesta auditiva
a la frecuencia portadora e intensidad evaluada.
2. Cuando el tono modulado presentado y la respuesta cerebral no est sincronizada, los vec
tores se presentan al azar alrededor del diagrama polar luego del muestreo, a esto se le
denomina fase abierta y se considera ausencia de respuesta auditiva ante la frecuencia
portadora e intensidad evaluada o imposibilidad para registrarla debido al ruido EEG.
El PEAee al indicar respuesta tiene una probabilidad o significancia estadstica de la respuesta obtenida en fase cerrada sea efectivamente una respuesta auditiva elicitada por el estmulo. Esto significa
que existe menos de 3% de probabilidad que la respuesta que se obtiene sea debida nicamente a
ruido EEG, como ocurre al no estimular la va auditiva o cuando el tono est por debajo del umbral.
La eficiencia de los PEAee se relaciona con la frecuencia de modulacin de los estmulos, el estado de
alerta, la relacin seal-ruido considerando el ruido EEG, la tcnica de presentacin de los estmulos
frecuencia por frecuencia o multifrecuencia, monoaural o binaural y el nmero de promediaciones por
registro. En otras palabras el umbral obtenido en el PEAee disminuye su dispersin conforme aumenta
la prdida auditiva y la aumenta al acercarse al umbral normal. Se obtienen mejores correlaciones en
los sujetos con mayor grado de hipoacusia que en los normales. Asimismo, vemos como la dispersin
es menor para las portadoras ms agudas, por lo que los valores obtenidos para frecuencias ms agudas tendrn una mejor correlacin que con las frecuencias graves.
En sntesis los umbrales auditivos obtenidos por medio de los PEAee siempre estarn ms altos que
las respuestas audiomtricas. Esto es debido a que la deteccin de respuestas electrofisiolgicas a
estas intensidades est contaminada por el ruido de fondo del EEG y dificulta la extraccin de la seal,
adems de aumentar el tiempo de registro.
Utilidad clnica
Los PEAee son un mtodo doblemente objetivo, ya que no requiere colaboracin ni del paciente ni del
examinador en el anlisis de la respuesta, a la hora de determinar el umbral auditivo de la frecuencia
especfica, optimizando el tiempo en la eleccin de los diferentes tratamientos.
Su mxima importancia la adquieren en el grupo de nios pequeos y pacientes simuladores en los
que es muy difcil evaluar mediante mtodos conductuales.
En este grupo de poblacin los PEAT son los ms utilizados dado que no se afectan por la sedacin
ni el sueo, pero presentan la limitacin de que su rango frecuencial queda limitado a los 2-4 KHz. Por
esto es que la especificidad en frecuencia de los PEAee, es un valioso aporte de diagnstico en este
grupo a la hora de valorar el tratamiento ms adecuado en cada caso.
La informacin obtenida por los PEAee nos da conocimiento acertado de la audicin residual por lo
que es til en el proceso de adaptacin de una prtesis auditiva o la determinacin de si es candidato
o no a implante coclear. Los PEAee pueden detectar restos de audicin en casos en los que no se
obtiene respuesta a los PEAT mediante clicks.
En algunos nios es posible estimar sus umbrales audiomtricos para frecuencias desde 250 hasta
4.000 Hz con tcnicas comportamentales apropiadas para su edad, pero para otros nios esto suele
ser difcil o las respuestas pueden plantear serias dudas, En estos casos, los umbrales audiomtricos
estimados a partir de los PEAee pueden ser la nica informacin confiable disponible para establecer
su audicin para la toma de decisiones en esa etapa crtica de tiempo.
Se concluy que los umbrales de los PEAee tienen una alta correlacin, mayor del 90%, con los tonos
puros y una correlacin mayor del 95% para aquellos sujetos con prdidas auditivas moderada y profunda.
Esto es importante porque los nios con prdida auditiva que reciben intervencin teraputica durante
los primeros seis a doce meses de vida presentan un desarrollo del habla y lenguaje mejor que aquellos nios que reciben tarde la rehabilitacin auditiva.
Los umbrales de los PEAee comparados con los umbrales comportamentales de tonos puros en prdidas moderadas a severas presentan una diferencia de 10 dB, posiblemente por el fenmeno del reclutamiento lo que aumenta la amplitud de las respuestas electrofisiolgicas. En los sujetos con prdidas
auditivas de grado medio o que presentan audicin normal la diferencia fue de 20 dB, posiblemente
porque la amplitud de las respuestas es menor.
Es necesario recordar que los PEAT y los PEAee son exmenes complementarios, ya que los PEAT
pueden detectar o sugerir el lugar de una lesin, mientras que el PEAee ayuda a determinar la severidad de la lesin. Adems la ausencia de respuesta en los PEAT que puede correlacionarse con
diversos grados de hipoacusia mediante PEAee hace que la complementariedad de ambas pruebas
aumente la exactitud diagnstica.
216
217
Los umbrales auditivos obtenidos mediante estos procedimientos electrofisiolgicos (PEAT y PEAee)
estarn siempre por sobre de los valores de las respuestas audiomtricas comportamentales. Esto
se debe a que la deteccin de respuestas electrofisiolgicas a estas intensidades estar contaminada por el ruido de fondo del EEG por lo que se dificulta la extraccin de la seal a la vez que aumenta el tiempo de registro.
La ventaja de los PEAee no slo radica en su especificidad de frecuencia, sino en la posibilidad de
obtener niveles de intensidad de salida de los transductores ms altos, por su angosto espectro de
frecuencia, permitiendo una mejor diferenciacin entre prdidas auditivas severas y profundas. Cuando un PEAT con clicks se encuentra ausente, el sujeto evaluado puede todava tener buenos restos
auditivos o incluso or bien en los casos de neuropata auditiva.
218
EMISIONES OTOACSTICAS
ORGENES
El descubrimiento de emisiones otoacsticas efectuado por Kemp revolucion los estudios del sistema
auditivo, aportando una nueva forma de evaluar el desarrollo de este sistema y el grado de audicin.
Desde 1948 Gold propuso un proceso de transduccin reversible de energa mecnica a elctrica acoplado a otro de elctrica a mecnica, pero no fue sino hasta 1978 cuando David Kemp en el Instituto de
Laringologa y Otologa en Londres describi que como resultado de los movimientos normales en la
cclea ciertas vibraciones pueden propagarse hacia el odo medio donde se pueden grabar y caracterizar, registrndose en un grfico. A lo que l denomin emisiones otoacsticas, proponiendo que estas
reflejan algn aspecto de los procesos activos involucrados en la transduccin del estmulo auditivo.
Captulo 12
Emisiones Otoacsticas
Posteriormente se estudiaron los sonidos que se generan mediante la estimulacin acstica del odo,
los que se clasificaron en Emisiones Otoacsticas evocadas transientes (EOATE), sincronizadas
(EOAS) y productos de distorsin (EOAPD).
La evidencia de que la cclea, adems de recibir y analizar los sonidos, es capaz de producir energa
acstica de una forma activa fue demostrada por Kemp (1978). Kemp comprob la existencia de estas
emisiones en humanos, tras la estimulacin de la cclea con un estmulo click, registrndolas con un
micrfono implantado en el conducto auditivo externo (CAE), tras un perodo de latencia entre los 5-15
mseg .
Mltiples trabajos de investigacin han confirmado la existencia de estas EOA, atribuyndolas a las
clulas ciliadas externas (CCE); su existencia se relaciona con una audicin dentro de los lmites de la
normalidad. Dentro de los estudios realizados se han encontrado numerosos hallazgos que avalan la
teora de la responsabilidad en la generacin de las EOA por las CCE, dentro de los cuales mencionamos que: a). se han registrado EOA procedentes de cultivos de CCE en cavidades tras estimulaciones
con sonidos; b). en animales de experimentacin la presencia o ausencia de EOA est en funcin de
la existencia de las CCE; c). las cepas de ratones mutantes w/w, que slo poseen clulas ciliadas
internas (CCI), no generan EOA; en cambio, las cepas homocigticas Bronx Waltzer, en las que slo
se identificas CCE, s que se registran EOA a pesar de existir una hipoacusia de percepcin con ausencia de potencial de accin y reduccin del potencial microfnico coclear; y d). la administracin de
ototxicos que lesionan selectivamente las CCE provocan hipoacusia y desaparicin de las EOA .
El estudio de las EOAE en neonatos nos provee de informacin acerca del desarrollo del sistema auditivo. Si bien los hallazgos encontrados en estos estudios no son lo suficientemente claros, an as la
medicin de las EOAE dilucida algunas interrogantes acerca del desarrollo de la funcin coclear .
BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS
Las EOA son sonidos medidos en el conducto auditivo externo que reflejan un proceso activo en la
cclea.
La electromotilidad de la clula ciliada externa es la responsable de la habilidad de la cclea en generar sonido como parte del proceso normal de la audicin.
Las CCE contienen filamentos de actina y tienen capacidad de contraerse.
221
El estmulo elctico provoca en la CCE cambios reversibles en su forma: la clula se acorta y se estira
a partir de su posicin en reposo.
Las otoemisiones acsticas slo ocurren en un cclea normal con sensibilidad auditiva normal. Si hay
daos en las CCE, que producen prdida auditiva, entonces las otoemisiones acsticas no estarn
presentes.
La motilidad de las clulas ciliadas externas provoca energa mecnica dentro de la cclea, que se
propaga a travs del lquido del odo interno y se propaga a travs del sistema de conduccin del odo
medio hasta el conducto auditivo externo.
La vibracin de la membrana timpnica produce energa acstica que se detecta en forma de emisiones otoacsticas por un micrfono sensible colocado en el conducto auditivo externo.
2. Transitorias (TEOAEs): stas son respuestas evocadas al estimularse la cclea con una
seal transitoria, tal como una seal acstica de click o tono. Las TEOAEs son una
respuesta de frecuencia amplia en el margen de 500 a 5 000 Hz. Normalmente
no ocurren en una prdida de audicin de aproximadamente 30 dB o mayor.
Relacin entre el audiograma y la prdida de audicin sensorial pura
de emisiones otoacsticas producto de distorsin.
222
223
Aunque tienen ventaja de no necesitar estmulo externo, su uso es ilimitado y se presentan slo cuando la audicin est con un umbral mejor a 20 dB.
Las emisiones otoacsticas, se miden presentando al odo una serie de estmulos acsticos muy breves, usualmente clicks, a travs de una sonda que se inserta dentro del conducto auditivo externo.
Dentro de este conjunto de sonda hay un autoparlante que genera el estmulo y un micrfono que mide
las emisiones otoacsticas resultantes que se producen dentro de la cclea y luego se transmiten de
regreso a travs del odo medio hacia el conducto auditivo externo. La emisin resultante es captada
por el micrfono, analizada, digitalizada y procesada por el hardware y el software sw OAE especialmente diseado. Las OAEs registradas, que son de muy bajo nivel, son diferenciadas del ruido de
fondo ambiental por el mismo softwate.
Su registro es muy rpido, con una duracin media de 75 segundos para cada odo.
Una de las caractersticas ms importantes de la respuesta es que se encuentran en varias frecuencias, pero es ms frecuente hallarlas en frecuencias altas (con una latencia corta) que en frecuencias
bajas. Esta dispersin en frecuencias sta en relacin con las caractersticas tonotpicas de la membrana basilar.
Se detectan mejor entre 1 000 y 2 000 Hz. Su papel fisiolgico no es an bien entendido; se cree que
su presencia contribuye a la buena audicin.
Son inducidas por estmulos acsticos breves, generalmente de clicks de 80 microseg., presentados a
una tasa de estmulos de 50 por segundo a 80 dB de intensidad.
Las emisiones otoacsticas espontaneas pueden estar presentes en zonas cocleares sanas de odos
enfermos. Su amplitud vara de acuerdo a la edad y sexo, siendo mayores a menor edad y en el sexo
femenino.
El rango de frecuencias al que se puede detectar respuestas es de 500 a 4500 Hz y son de mayor
amplitud entre 1 000 y 1 500 Hz.
Las emisiones otoacsticas transitorias son las ms utilizados en el Tamizaje Auditivo Neonatal.
La intensidad normal del click utilizado en las emisiones otoacsticas transitorias es de un nivel de sensacin sonora de 55 dB, pero es suficiente para detectar prdidas de 15-20 dB o prdidas por encima
de 4 000 Hz.
225
Screening infantil.
226
Presbiacusia.
Las emisiones otoacsticas producto de distorsin son ms sensibles en la patologa que afecte a los
estereocilios de las CCE, debido a que exploran un rango de frecuencias ms altas que las emisiones
otoacsticas transitoria.
227
APLICACIN CLNICA
Las emisiones otoacsticas como parte de la exploracin audiolgica ayudan a diferenciar entre las
distintas patologas y suministran informacin til para le tratamiento de las deficiencias auditivas.
Anteriormente no tenamos medios que nos informaran de la elevacin del umbral auditivo coclear que
se corresponde con una prdida de respuesta de la membrana basilar a la vibracin sonora. Prdidas
de la percepcin del orden de los 40 dB pueden ser debidas solamente a una pobre actividad de sensibilidad auditiva.
Las emisiones otoacsticas constituyen un mtodo diagnstico de gran utilidad dada la susceptibilidad
de las CCE a padecimientos virales, bacterianos, enfermedades genticas y agentes externos como
drogas ototxicas o qumicos.
Cuando existe un dao estructural o funcional de las CCE las emisiones no pueden evocarse por un
estmulo acstico. Como las CCe son elementos preneurales se pueden emplear para diferencias entre una hipoacusia coclear y nua retrococlear.
Por su objetividad es el mtodo de eleccin para la valoracin auditiva en nios recin nacidos (en la
actualidad con factores de riesgo o no en la mayora de los pases), nios discapacitados y pacientes
simuladores.
En los ultimos aos se han utilizado para hacer seguimiento de pacientes con lesiones cocleares,
especialmente en pacientes con trauma acstico; para valorar el pronstico y el tratamiento de la
hipoacusia sbita y dar seguimiento de la audicin pre y post quimioterapia.
Tambin son utilizadas clnicamente para determinar el dao coclear secundario a lesin retrococlear;;
valorar la audicin posquirurgica en ciruga de odo medio y externo.
Las emisiones otoacsticas permiten a travs del estudio de su ampliacin saber el estado de madurez
de las vas auditivas en recin nacidos prematuros.
Tambin permiten valorar el sistema coclear eferente, si durante la realizacin de la prueba se enmascara el odo contralateral se induce la activacin del sistema olivo-coclear que modifica las respuestas
de la CCE produciendo una disminucin en la amplitud de las emisiones otoacsticas detectadas en
el conducto auditivo externo.
Es una minora de prdidas auditivas congnitas, la funcin coclear permanece intacta. El suministro
de amplificacin a una cclea intacta debe ser seriamente reconsiderado. La medida de las emisiones
otoacsticas debe hacerse siempre antes de adaptar un audfono en nios, especialmente si no se han
usado las emisiones otoacsticas en el proceso de identificacin.
INTERPRETACIN
Cuando se interpretan las emisiones otoacsticas se debe recordar que la cclea es un rgano especfico en cuanto a frecuencias, por lo que deben ser consideradas frecuencia por frecuencia.
228
En general, si haya un problema auditivo y no hay otras indicaciones, tiene sentido una exploracin
objetiva de las emisiones otoacsticas ya que ayuda a confirmar la normalidad del odo medio y la
funcin coclear. Excepto en los recin nacidos, la ausencia de emisiones otoacsticas debe ir seguida
de una timpanometra.
229
La ausencia de emisiones otoacsticas con una timpanometra normal indica una disfuncin coclear
que puede ser muy pequea,
A menudo coexiste una patologa de nervio con ausencia de emisiones otoacsticas, de forma que la
presencia de una lesin coclear por ausencia de EOA no excluye tambin una patologa retrococlear.
Sin embargo, la presencia de EOA con patologa retrococlear indica que la cclea est intacta, lo cual
es criterio de conservacin coclear durante la ciruga.
Aunque hay amplas diferencias individuales en las respuestas de las EOA, tienden a ser estables
en el tiempo. Si hay pequeos cambios en las emisiones otoacsticas transitorias, no atribuibles a
cambios de colocacin de la sonda, sern consecuencia de variaciones del estado del odo o de la
cclea. Esto puede ser empleado para monotorizar lesiones crnicas o controlar el efecto del ruido o
de medicamentos ototxicos.
Si las emisiones otoacsticas estn ausentes debe sospecharse de una hipoacusia coclear o retrococlear media a profunda y es necesario llevar a cabo una valoracin audiolgica completa.
Emisiones otoacsticas presentes descartan la presencia de hipoacusia significativa, obtenindose
informacin valiosa acerca de la funcionalidad de la cclea y se infiere que la funcin del odo medio
es normal.
La ausencia de emisiones otoacsticas en un odo con prdida significativa es compatible con un componente coclear de la prdida, aunque no excluye la posibilidad de una afeccin neural.
La presencia de emisiones otoacsticas en un odo hipoacsico indica una funcin coclear relativamente normal, ello sugiere una prdida de la funcin retrococlear.
Aunque ordinariamente las emisiones otoacsticas estn obtenidos en los rangos de frecuencia de la
audiometra, en ocasiones no hay concordancia entre los dos estudios.
Cuando el umbral auditivo muestra mayor prdida a la esperada por las emisiones otoacsticas, el
dao celular es proximal a las clulas ciliadas externas, clulas ciliadas internas o elementos centrales.
Cuando la disminucin de las emisiones otoacsticas no es esperado por el mejor nivel del umbral auditivo, puede deberse a una alteracin sbita en la regin del odo medio o bien que la deteccin tonal
sea dependiente de las pocas clulas ciliadas externas.
Por ser una funcin directa de las clulas ciliadas externas, la ausencia o disminucin de la amplitud de
las emisiones otoacsticas en algunas frecuencias puede preceder la cada tonal en fases tempranas
de la presbiacusia, ototoxicidad o enfermedad de Menire. Recordemos que las emisiones otoacsticas son ms sensibles que la audiometra.
Cualquier factor que limita al conducto auditivo externo, afecte la movilidad de la membrana timpnica
o de la cadena osicular puede reducir la calidad del estmulo acstico e impedir la obtencin de emisiones otoacsticas.
230
INDICE ALFABTICO
Clasificacin etiolgica, 74
Conducto seo, 20
Clasificacin locutiva, 74
Conductos
25, 142
Clasificacin topogrfica, 72
Cadena timpano-osicular, 36
Captacin 128
Auricular, 130
Alternada, 213
Analgicos, 127
Antro mastoideo, 23
rea 22 de Brodmann, 43, 207
rea 41 de Brodmann, 31, 43
rea 42 de Brodmann, 43, 207
Armnicos, 17, 18
Audicin, 5, 12, 13, 14, 24, 29, 30,
31, 32, 33, 37, 40, 57, 58, 62, 63,
232
semicirculares
Condensacin, 213
Crtex auditivo, 31
Crtex cerebral, 186
Corteza auditiva, 43, 208, 221
Cortilinfa, 29, 30
Cresta 182, 183
Cuerpo geniculado medio, 207
Curva de friccin, 105
233
Fourier, 222
Hipoacusia de transmisin (o
conductiva), 72, 74, 196
Impedanciometra en colesteatomas, 5, 64
Distorsin, 17
Impedanciometra en la otoesclerosis, 65
Enmascarar, 91
Duracin objetiva, 14
Duracin subjetiva, 14
E
Eco, 17
Electroencefaloaudiometra, 196
Electromotilidad, 228
Electronistagmografa, 168
Electronistagmgrafo, 151
Emisiones Otoacsitcas evocadas, 232
Emisiones otoacsticas, 7, 228,
229, 230, 231, 232, 233, 234, 235,
236, 237
Hipoacusia media, 93
Glomus timpnico, 56
H
Helix, 19
Hidrops endolinftico, 194, 198
Hidrops laberntico, 102, 103,
202, 204
Hidrops laberntico., 204
Hiperexcitabilidad, 147
Emisiones otoacsticas
sentes, 237
Filtrado, 92
Hipoacusia bilateral, 98
pre-
234
Fstula laberntica, 66
Formas atpicas, 200
Hipoacusia moderada, 73
impedanciometra en las complicaciones tardas posestapedectoma, cada de prtesis o desarticulacin del yunque, 65
Impedanciometra en las otitis
externas, 5, 62
Hipoacusia
66, 192
Impedanciometra en la presbiacusia., 68
5,
Hipoacusia profunda, 73
Hipoacusia sensorial., 204
Hipoacusia severa, 73
Hipoacusias de percepcin (o
sensorial), 72
Hipoacusias de trasmisin, 218
Hipoacusias retrococleares, 198,
219
Hipoexctacin, 147
I
impedancia, 5, 32, 35, 36, 46, 47,
49, 56, 57, 58, 102, 106, 214
Indice de Kidney, 93
Indice de la American Ophtalmology and Otolaryngology Academy, 93
informe audiomtrico, 94, 191
infrasonidos, 15
intensidad del estmulo, 12, 33,
57, 84, 197, 200, 201, 205, 212,
234
Intensidad o fuerza, 17
Intracanal, 126
Intrauricular, 125
Inversin de la direccin, 154
ipsilateral, 46, 59, 60, 61, 66, 68,
94, 98, 153, 188, 207, 214, 215,
219
L
Impedanciometra en nios, 5,
67
Laberintitis, 158
Impedanciometra en secuelas
otorricas, 65
Impednaciometra en ciruga de
timpanoplastas, 65
Impendanciometria en
ciones polipoideas, 65
forma-
Lateralizacin, 14
Lesin del rgano de Corti, 72,
235
110, 204
Lesiones centrales, 6, 142, 147,
153, 154, 165, 166, 190
Lesiones perifricas, 153, 166
Ligamentos, 22, 46, 90
Lineales, 127
Lineales con Cortapicos (PC),
127
Localizacin, 14
Logoaudiometra, 5, 86, 94, 98,
134, 168, 174
M
Mcula, 182, 183, 184, 185, 187
Mareo, 142
236
Mecnica coclear, 37
postural
perifrico,
Polaridad, 213
Otoesclerosis, 50, 97
Potencia, 15
237
Co-
Realizacin de
cleografa, 202
Registros electrococleogrficos,
192, 193, 194
la
electroco-
Reanquilosis, 66
Reclutamiento, 68, 75, 103, 104,
109, 110, 112, 115, 117, 190, 192,
203, 218, 219, 223
Sensacin musical, 18
Sordera retrococlear, 76
Sensacin ruidosa 18
Resolucin Temporal, 14
Taquinistagmo, 145
Psicoacstica, 12
Programables, 127
Sordera mixta, 77
Sensacin auditiva, 15
Registro electronistagmogrfico,
6, 148
238
Respuestas de contraccin, 57
Respuesta electrococleogrfica,
193
Retroauricular, 125
Reverberacin, 17
Ritmo de presentacin del estmulo, 212
Ruido blanco, 57, 68, 92, 93
Ruido vocal, 92
S
Sacada abolida, 150
Sacada normal, 150
Sacada partica, 150
Timpanograma tipo B, 49
Timpanograma tipo C, 49
Sobreensordecimiento, 91
Tinnitus, 77, 78
Tipo de Estmulo, 209
Tipos de audicin defectuosa, 5,
74
239
Umbrsl absoluto 12
125
Via aferente, 62
Umbral a la voz, 86
Umbral de la palabra, 86
Umbral de
nacin, 86
Tono o altura, 17
Tonos desfasados, 18
Umbral de audibilidad, 13
Tonos en fase 18
Umbral diferencial, 12
Umbrales de frecuencia, 13
Transduccin, 39
mxima
discrimi-
Via eferente, 62
Transmisin paratimpnica, 36
Ultrasonidos, 15
240