UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CLNICA UNIVERSITARIA DE SALUD INTEGRAL IZTACALA

MDICO CIRUJANO
PRCTICA CLNICA III

HISTORIA CLNICA
SISTEMA RESPIRATORIO
DESVIACIN DE TABIQUE NASAL
VZQUEZ LPEZ PAULINA
PROFESORES:
DR. FEDERICO ALBERTO RENDN NOVOA
DR. FERNANDO RAYMUNDO LOZANO PREZ

FECHA DE ENTREGA: 08.03.2016

HISTORIA CLNICA
NDICE
INTERROGATORIO
.. 2
FICHA DE IDENTIFICACIN
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ANTECENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS O ANDROLGICOS
PADECIMIENTO ACTUAL
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
EXPLORACIN
. 6
INSPECCION GENERAL
SIGNOS VITALES
ANTROPOMETRA
CABEZA
CUELLO
TRAX
ABDOMEN
MIEMBROS PLVICOS Y TORCICOS
COLUMNA VERTEBRAL
GENITALES
PIEL Y TEGUMENTOS
PIRMIDE
. 7
Diagnsticos
o
Sintomtico
o
Signolgico
o
Sindromtico
o
Topogrfico
o
Anatmico
o
Anatomopatolgico
o
Anatomofisiolgico
o
Patognico
o
Etiolgico
o
Nosolgico
o
Diferencial
o
Integral

FSICA

DIAGNOSTICA

PRONSTICO
7
TRATAMIENTO
. 8
RESUMEN CLNICO DE LA HISTORIA
.. 8

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

.. 9
BIBLIOGRAFA
...........................................................................................
... 9

INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACIN
1. Tipo de interrogatorio: Directo
2. Nombre: Luis Karim Alarcn Vallejo
3. Gnero: Masculino
4. Edad: 23 aos
5. Fecha de nacimiento: 04/Agosto/1992
6. Lugar de nacimiento: Distrito Federal, Mxico
7. Nacionalidad: mexicana
8. Raza: Latina
9. Estado civil: Soltero
10. Lugar de Residencia: Distrito Federal, Mxico
11. Domicilio actual: Norte 92 5207 Gertrudis Snchez Gustavo A
Madero Mxico D.F. 07839
12. Telfono: 5570515242
13. Ocupacin: Conductor privado
14. Escolaridad: Preparatoria
15. Persona responsable: Emma Leticia Vallejo Gmez
16. Direccin y telfono de la persona responsable: Norte 92 5207
Gertrudis Snchez Gustavo A Madero

Mxico D.F. 07839 Telfono

particular: 5523816069
17. Fecha y hora de elaboracin: 07/Marzo/2016 a las 10:30 hrs.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Abuelos Paternos
Abuela Finada.
Abuelo Finada.
- Abuelos Maternos
Abuela finada, padeci pulmona.
Abuelo finado por cncer pulmonar, padeca
diabetes.
- Padres
Pap 88 aos, vivo, padeci cncer de prstata.
Mam
53
Aos,
viva,
padeci
miomas,
colecistectoma, rinoplasta.
- Hermanos
Hermana 25 aos, viva.
Hermano 24 aos, vivo, problemas respiratoros.
- Pareja
19 aos, viva, dermatitis atpica.
- Ta
55 Aos, viva, hipertensa, obesa.
Enfermedades Herditarias:
- Diabetes Mellitus
- Cncer pulmonar
- Cncer de prstata
-

Enfermedades congnitas: Ninguna

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Generales o Inespecficos
Hbitos alimenticios
Come dos veces al da en su casa, con su ta que prepara los
alimentos los cuales lava, desinfecta y cuece a la perfeccin segn
sea el caso.
Desayuno: Desayuna a las 10:00 a.m. y se toma 30 minutos para
esto.
Comida: Come entre 5 y 6 p.m. y se toma 50 minutos para ello.
Cena: Cena entre 10 y 11 p.m. y se toma de 30 a 40 minutos para
ello.
Entre comidas consume algunos embutidos o botanas procesadas
(papitas, cacahuates, palomitas, etc.) y bastante agua (en total toma
3 litros de agua diarios).
Se valora que la dieta es abundante en cantidad adems de ser
hipercalrica e hipergrasa.
Leche 2 veces por semana 2 vasos
Carne 5 veces por semana (pollo, res y pescado)
Huevo 2 veces por semana 2 huevos
Verdura Nunca
Frutas En guarnicin
Cereales Nunca

Leguminosas 1 vez por semana

Vivienda.
Habita en zona urbana, la casa es propiedad de su ta. Est hecha de
concreto revestido de yeso y pintura, adems el techo est
impermeabilizado. Cuenta con una planta que tiene cocina que est
equipada con refrigerador, estufa de gas, fregadero y varios aparatos
electrodomsticos, una ventana y una mesa donde desayunan.
Tambin est la sala, el comedor, un bao, y la cochera. En una
alcoba duerme su ta y el paciente en la otra. La iluminacin y
ventilacin a travs de las ventanas son adecuada. La casa cuenta
con todos los servicios: drenaje, agua potable, luz elctrica y gas; los
desechos son depositados en botes cerrados dentro de la casa y
diariamente pasa el camin recolector de basura. Los baos tienen
escusado, lavabo y regadera, utilizan papel higinico que es
depositado en botes cerrados.
Residencias anteriores.
Refiere haber vivido en la casa de sus padres, en Cuernavaca,
donde contaba con cuarto propio y semejantes condiciones a las
actuales.
Hbitos higinicos.
Bao: Dice baarse por las maanas cada dos das, se toma
10 minutos para esto; utiliza regadera con agua caliente,
shampoo y jabn neutro. Primero se moja en la regadera, se
aplica un poco de shampoo (de marca variable en el cabello)
y se talla, posteriormente lava su cuerpo con el jabn neutro
y despus se enjuaga; se seca con una toalla. Utiliza
desodorante (antitranspirante) en aerosol para las axilas, no
usa talcos, cremas u otro producto cosmtico. Diariamente
se cambia de ropa interior y exterior, su ropa es lavada
despus de haber sido usada una sola vez en lavadora con
detergente. Usa calcetines y zapatos de piel o de tela tipo
tenis.
Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabn de
tocador despus de ir al bao y antes de manipular
alimentos o los utensilios con los que se preparan. Corta sus
uas cada dos semanas.
Cepillado de dientes: Se limpia la dentadura con cepillo para
dientes y pasta dentfrica con fluoruro y calcio 1 vez al da). No
usa hilo dental, enguaje bucal ni algn otro producto.
Ropa de cama: Una vez por semana se cambian las sbanas,
cochas, cobijas y fundas de las camas y se lavan.
Higiene de la vivienda: Se hace limpieza semanal de los pisos,
ventanas, baos, habitaciones y cocina por una empleada
domstica que utiliza productos comerciales de limpieza
domstica.

Hbitos recreativos: Practic hockey hasta hace un ao.

Hbitos de sueo. (Ritmo Circadiano)
Duerme alrededor de 8 horas. Su horario de sueo es de 03:00 a.m.
a 10:30 a.m.

 Otros.
Una vez al ao toma desparasitantes.
Inmunizaciones.
Cuenta con todas las vacunas, segn cartilla de vacunacin.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Toxicolgicos.
Alcoholismo: ha consumido bebidas alcohlicas (generalmente
cerveza, tequila) desde los 12 aos en forma espordica; actualmente
ya casi nunca consume otra bebida alcohlica.
Tabaquismo: Ha fumado desde los 18 aos, 1 cajetilla por mes.
Drogadiccin: Consumi marihuana a los 19 aos, espordicamente.
Quirrgicos.
No refiere ninguno.
Traumatismos:
Desde hace un ao cuenta con esguince en el tobillo.
Transfusionales.
Nunca ha recibido ni donado sangre; tampoco ha recibido sueros.
Alrgicos
Desconoce padecer alguna alergia
Infectocontagiosos.
Se enferma 2 tres veces al ao de infecciones respiratorias que
evolucionan satisfactoriamente sin necesidad de atencin mdica.
No recuerda haber tenido parasitosis.
Padeci varicela en la edad escolar (6-7 aos); stas evolucionaron
sin complicaciones, previa atencin mdica, y reposo.
ANTECEDENTES ANDROLGICOS
Inicio de la pubertad.
A los 14 aos aparicin de vello pbico y el desarrollo de los rganos
sexuales externos la caracterstica ms notable.
Conducta sexual.
Heterosexual.
Vida sexual: Activa
Refiere que su VSA comenz a los 17 aos, actualmente cuenta con 1
pareja, y tienen relaciones al menos una vez por semana.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia desde hace un das, que jugando hockey le pegaron en nariz y
refiere que despus de ello tiene dolor intenso facial central. Desde la
infancia aproximadamente a los 7 aos, padece dificultad para
respirar, particularmente de fosa nasal izquierda, que para
contrarrestar us Afrin, y al respirar aire de campo se senta mejor,
apnea, sensacin de atragamiento, sudoracin excesiva.

INTERROGATORIO POR SISTEMAS

Sistema Respiratorio.

Constantes faringitis, sinusitis, expectoraciones, obstruccin en

nariz de fosa nasal izquierda.

Sistema Cardiovascular.

Palpitaciones constantes, disnea.

Sistema Digestivo.

Distencin abdominal, diarreas frecuentes, flatulencias.

Sistema Urinario

La orina es de coloracin mbar y olor sui gneris, no hay incontinencia.

Orina de 1.5 a 2 litros diarios. No ha padecido infecciones de vas urinarias.

Sistema Genital.

No hay antecedentes de enfermedades de transmisin sexual. Trastornos en

la ereccin u otros. Refiere que al despertar en las maanas su pene se
encuentra en ereccin. No se detectan anomalas o complicaciones.

Sistema Endocrino.
Polifagia, polidipsia, intolerancia al calor,
Sistema Tegumentario.
Hiperhidrosis.

RGANOS DE LOS SENTIDOS

Sistema ocular
Miopa y astigmatismo.
De los dems sistemas y rganos de los sentidos, el paciente no
refiere relevancias.

EXPLORACIN FSICA
Antropometra
Peso: 112 kg.
Talla: 1.76 cm.
Permetro ceflico: 57.5 cm.
Braza: 71 cm. (derecha); 71 cm. (izquierda)
Brazada: 1.70 cm.
Permetro braquial: 39 cm. (derecho); 39 cm (izquierdo)
Permetro anterobraquial: 19 cm. (derecho); 19 cm (izquierdo)
Permetro torcico: 120 cm.
Extremidad inferior: 93 cm. (derecha); 93 cm (izquierda)
Permetro crural: 67 cm. (derecha);67 cm (izquierda)
Permetro sural: 47 cm. (derecha); 47 cm (izquierda)
Permetro abdominal: 117 cm.

Signos Vitales

Frecuencia cardiaca: 60 LPM

Pulso: 76 LPM
Tensin Arterial: 110/75 mmHg
Frecuencia respiratoria: 35 RPM
Temperatura: 37.8 C

EXPLORACIN POR REGIONES

Inspeccin general.
Facie: No caracterstica
Marcha: Normal
Edad aparente: 25 aos
Gnero: Masculino
Constitucin: Endomorfa
Conformacin: ntegra y bien conformado
Actitud: Libremente escogida
Movimientos anormales: Ausentes

Boca y faringe.

Simetra de labios cuya coloracin y estado de superficie es adecuado.

Amgdalas sin enrojecimiento, pus o inflamacin.
Encas ligeramente
inflamadas sin salida de sangre o pus. Lengua hmeda de coloracin
roscea y con motilidad y sensibilidad a los sabores normal. Dentadura con
ausencia de incisivo central y canino izquierdos; uso de una prtesis, caries
en molares superiores.

Cuello.

Forma, volumen y movilidad sin alteraciones. Se palpa el pulso carotdeo y

submaxilar sin complicaciones y sin dolor. No se encontr ningn otro
hallazgo de importancia.

Trax y pulmones.
o Movimientos respiratorios simtricos, movilidad adecuada y
sincrnica de ambos hemitrax.
o Palpacin, percusin y auscultacin de pulmonar normal, sin
hallazgos relevantes.
o rea cardiaca, sonidos cardiacos y focos de auscultacin
cardiaca, normales.

Abdomen.

Se observa un exceso de tejido celular subcutneo acumulado en esta

regin en forma simtrica. Aspecto normal del ombligo, no hay presencia de
vrices o cicatrices.
Se encuentran algunas estras difusas.
Ligera
poblacin de vello. Movimientos peristlticos. No se aprecian, ni palpan
masas. Puntos dolorosos abdominales negativos.

Genitales
No hay evidencia de hallazgos anormales.

Extremidades.

Forma simtrica, volumen adecuado, longitud proporcional al resto del

cuerpo. Pulsos fcilmente perceptibles. Buena movilidad y sensibilidad
de msculos y articulaciones.

Dorso y columna vertebral.

Movilidad adecuada sin anomalas.

Sistema Nervioso.
4

No se hallaron alteraciones a la exploracin.

Sistema Tegumentario.

Notable sudacin.

PRUEBAS DE LABORATORIO O GABINETE

Tomografa computarizada que afirma desvi del tabique nasal.

PIRMIDE DIAGNSTICA

PRONSTICO
FAVORABLE para la vida y para la funcin

TRATAMIENTO
Quirrgico: La desviacin septal que presenta el paciente es
candidata a ciruga ya que coexiste con sintomatologa de
obstruccin nasal. Se recomienda realizar rinoseptumplasta
para que pueda generarse mayor alivio de los sntomas.
Farmacolgico: No se recomienda el uso rutinario de
antibiticos o taponamiento nasal. Se recomienda el uso de
antibitico tpico sobre el taponamiento en caso de que el
paciente se niegue a la ciruga.
No farmacolgico:
Cuidados post operatorios
Reposo relativo en los 7 das posteriores a la intervencin, sin
efectuar trabajos o labores que requieran hacer esfuerzos
fsicos, aunque sean pequeos.

Igualmente, no se someter a cambios bruscos de presin, por

lo que se abstendr de viajar en avin, subir a puertos de
montaa o efectuar actividades similares.
Podr realizar su higiene personal habitual, teniendo la
precaucin de que no se moje el interior de la nariz, o el
taponamiento mientras ste se mantenga colocado.
En caso de necesidad no se sonar la nariz tapndose los dos
agujeros al mismo tiempo, sino suavemente y uno detrs del
otro.
Procurar utilizar ropa adecuada para evitar un resfriado.
Se abstendr de fumar.

RESUMEN CLNICO DE LA HISTORIA

Hombre de 23 aos acude a consulta por desvo de tabique nasal
ocasionada por traumatismo relativamente menor que provoca
dificultad para respirar. Refiere obstruccin de fosa nasal izquierda.
Despus de traumatismo se agreg dolor facial central. Temp. 37.6C,
FC 60 X min, TA 110/75, FR 35 X min. Tomografa computarizada que
afirma el diagnstico.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

BIBLIOGRAFA
1. Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la
Desviacin Septal Nasal, Mxico; Secretara de Salud, 2009.
2. Moore, K. (et al). (2013). Moore. Anatoma con Orientacin
Clnica. Lippincott.
3. Quiroz, F. (1945). Anatoma Humana. Mxico, D.F. Porra
4. Netter, F. (2011). Atlas de anatoma humana. Barcelona:
ElSevier.
5. Manual Mosby de Exploracin Fsica. ElSevier Mosby. 7ta
Edicin.
6. West, J. (2008). Fisiologa Respiratoria. Lippincott Williams &
Wilkins