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ARTICLE IN PRESS
Atencin Primaria
www.elsevier.es/ap
Departamento de Investigacio
n Clnica, Lilly S.A., Madrid, Espan
a
Unidad Docente de Medicina de Familia, Castello
n, Espan
a
c
Universidad Jaime I, Castello
n, Espan
a
Disponible en Internet el 7 de mayo de 2009
b
Denicio
n de adherencia al tratamiento
En el an
o 2003 la OMS denio
el termino adherencia como
)el grado en el que la conducta de un paciente, en relacio
n
con la toma de medicacio
n, el seguimiento de una dieta o la
modicacio
n de ha
bitos de vida, se corresponde con las
recomendaciones acordadas con el profesional sanitario*1.
Esta denicio
n se basa en la propuesta por Haynes et al2 del
an
o 1976 para el termino cumplimiento, aunque la principal
diferencia es que la adherencia requiere el consentimiento
del paciente con las recomendaciones recibidas, y expresa
Autor para correspondencia.
Correo electro
nico: dilla_tatiana@lilly.com (T. Dilla).
una colaboracio
n activa entre el profesional sanitario y el
paciente en la toma de decisiones que afectan a su propia
salud. Por el contrario, el termino cumplimiento implica una
conducta de sumisio
n y obediencia a una orden, propia de
una relacio
n paternalista entre los profesionales de la salud
y el paciente. Esta falta de participacio
n del paciente en la
denicio
n podra justicar el desuso del termino cumplimiento en favor del de adherencia, pero en la pra
ctica
ambos te
rminos continu
an utiliza
ndose de manera indistinta3.
Recientemente, la Sociedad Internacional de Farmacoeconoma e Investigacio
n de Resultados Sanitarios (ISPOR) ha
denido cumplimiento terapeutico (sino
nimo: adherencia)
como el grado en que un paciente actu
a de acuerdo con la
dosis, la pauta posolo
gica y el plazo prescritos. Sin embargo,
los resultados clnicos de un tratamiento se ven afectados no
so
lo por co
mo tomen los pacientes su medicacio
n, sino por
cua
nto tiempo lo hagan. Por esa razo
n, en los u
ltimos an
os
se ha comenzado a utilizar el te
rmino persistencia para
denir el tiempo durante el cual el paciente continu
a con el
tratamiento, es decir, la cantidad de tiempo que transcurre
desde el inicio hasta la interrupcio
n (g. 1)4.
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Paciente A
20
Das
40
60
80
360
Intervalo excesivo
Paciente B
20
Das
40
60
80
360
60
80
360
Periodo de gracia
Paciente C
20
Das
Adherencia (das)
40
% Adherencia anual
Persistencia (das)
% Persistencia anual
Paciente A
40
11%
40
11%
Paciente B
40
11%
20
5,5%
Paciente C
40
11%
50
14%
Figura 1 Denicio
n de adherencia, persistencia y periodo de gracia (adaptado de Dailey et al31). La adherencia se dene como el
nu
mero total de das de toma de medicacio
n de acuerdo con las pautas del prescriptor durante el periodo de seguimiento. La
persistencia se dene como el nu
mero de das de utilizacio
n continua de la medicacio
n durante un periodo especco. Se puede
establecer para cada individuo un periodo de gracia o intervalo permitido para obtener o recargar la medicacio
n prescrita. (en este
caso, 10 das). Si el paciente excede este intervalo predeterminado, se considera que no es persistente. La tasa de adherencia y de
persistencia se calculan dividiendo el numero de das que el paciente ha sido adherente o persistente respectivamente, entre el
nu
mero de das del periodo de seguimiento (en este caso, 360 das).
econo
micas, derivadas del incremento de la mortalidad o la
morbilidad observado en los pacientes no cumplidores.
La importancia y el horizonte temporal en que se desarrollara
n dichas consecuencias dependera
n fundamentalmente
del tipo de fa
rmaco prescrito y de la enfermedad para la que
este destinado su uso.
Consecuencias clnicas
El incumplimiento con el tratamiento anticonceptivo oral
produce en Estados Unidos 700.000 embarazos no deseados
cada an
o5. En el caso de la supresio
n de la infeccio
n por
Helicobacter pylori, el principal factor predictor del e
xito
del tratamiento es el cumplimiento. Un estudio cla
sico
realizado por Graham et al determino
que la tasa de exito se
situaba en un 96% en pacientes que tomaban como mnimo
un 60% de la medicacio
n, y disminua hasta un 69% si el
porcentaje de toma era inferior6. A la hora de analizar las
consecuencias del incumplimiento terapeutico (IT), es
necesario tener presentes la dicultad para medirlo, la
diferente metodologa utilizada79 y la inexistencia de un
esta
ndar de referencia, por lo que la comparacio
n entre
diferentes tasas debe realizarse con cautela.
Existe una asociacio
n clara y directa entre la falta de
cumplimiento y la obtencio
n de peores resultados en salud.
La diferencia entre ecacia y efectividad de los tratamien-
Consecuencias econo
micas
La evaluacio
n de las consecuencias econo
micas del IT se
encuentra obstaculizada por problemas de tipo metodolo
gico: la dicultad de establecer un consenso sobre su
denicio
n y valoracio
n, y el disen
o del estudio que
evalu
e el impacto econo
mico, la identicacio
n, medicio
n y
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valoracio
n de los costes y resultados relacionados con el IT,
as como el problema en la interpretacio
n de este valor en
el seno de estudios controlados11. La deciencia en el
cumplimiento de los objetivos de salud trazados repercute,
en la gran mayora de las situaciones, en un aumento de los
costes. Estos se generan debido al aumento de hospitalizaciones y visitas a los centros ambulatorios y de urgencias,
aumentos de dosis o cambios en la prescripcio
n o aumento o
realizacio
n de pruebas diagno
sticas ma
s invasivas10. En
Estados Unidos se ha estimado un coste de 100 billones de
do
lares al an
o derivado de la toma incorrecta de la
medicacio
n. De este coste, 25 billones correspondan a
ingresos hospitalarios y 70 billones, a perdida de productividad y muerte prematura12. Los costes aumentan como
consecuencia de los niveles altos de mortalidad y morbilidad
que origina el IT. Esto ocurre por ejemplo en el caso de la
esquizofrenia, en la que el IT reduce la efectividad de los
tratamientos y causa un efecto directo en los costes debido
a un aumento de las recadas y rehospitalizaciones. Estas
constituyen el principal coste asociado a la enfermedad, por
lo que el cumplimiento terapeutico en la esquizofrenia es
clave para el control de sus costes derivados13.
El incumplimiento de las pautas terapeuticas produce una
carga econo
mica que debe reejarse en las evaluaciones
farmacoecono
micas. Sin embargo, raramente aparece recogido este concepto. La incorporacio
n de la medida del
incumplimiento en las evaluaciones econo
micas es relativamente reciente11. Una revisio
n de la literatura (2001)
recogio
los estudios farmacoecono
micos que aplicaron
ana
lisis de sensibilidad a las tasas de cumplimiento, con el
n de analizar el impacto del incumplimiento en el costeefectividad de diferentes tratamientos farmacolo
gicos14.
Debido a las diferencias existentes en la naturaleza de los
resultados entre los distintos tratamientos, las medidas del
incumplimiento y el horizonte temporal de los estudios
analizados, fue imposible comparar la magnitud del impacto
del incumplimiento entre las diferentes combinaciones de
fa
rmaco-enfermedad disponibles. De los estudios analizados
se extrae la conclusio
n de que, si bien el impacto del
incumplimiento en la ecacia es indiscutible y evidente, la
repercusio
n en los costes vara considerablemente.
Causas de incumplimiento
Existen varios factores que pueden desembocar en un
problema de adherencia, y la mayora de ellos esta
n
estrechamente relacionados. A continuacio
n se revisan los
principales.
T. Dilla et al
tambien son de las principales razones para el incumplimiento12,15,16. Por u
ltimo, es necesario destacar la especial
relevancia de este problema en dos poblaciones especiales:
ancianos y nin
os, en los que aspectos como la seguridad o la
simplicacio
n de los regmenes terape
uticos son clave1719.
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Tabla 1
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Relacio
n entre causas del incumplimiento terapeutico y las principales estrategias dirigidas a mejorar la adherencia
De todos los factores anteriormente mencionados, algunos de ellos han sido identicados como clave y predictores
de una baja adherencia a la medicacio
n. Estos son: falta de
conocimiento de la enfermedad, del regimen terapeutico y
de las consecuencias del incumplimiento por parte del
paciente; falta de una relacio
n adecuada entre el paciente y
el medico, complejidad y larga duracio
n del tratamiento,
enfermedad asintoma
tica, inadecuado seguimiento o falta
de un plan elaborado sobre el abandono de la medicacio
n;
presencia de efectos adversos, coste de la medicacio
n
y/o copago, no acudir a las citas medicas, presencia
de problemas psicolo
gicos como depresio
n o ansiedad,
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T. Dilla et al
Conductuales
Educativas
Desarrollo de habilidades
Recompensa por la consecucin de objetivos
Asociacin de la toma con una actividad diaria
Oral (mdico, enfermera, farmacutico)
habitual
Audiovisual
Recuento de comprimidos
Escrita
Envases con blisters calendarios
Por telefno
Calendarios de cumplimiento de medicacin
Por correo
Pastilleros/contenedores de medicacin
Visitas a domicilio
Recordatorios telefnicos, postales
Sesiones educativas grupales
o correo electrnico
Estrategias
Seguimiento exhaustivo
para
mejorar la
Apoyo social/familiar
adherencia
Tcnicas
Informacin individualizada
Tratamiento de enfermedades
agudas
Tratamiento de enfermedades
crnicas
Intervenciones informativas/educativas
sobre la importancia de la adherencia
Recordatorios de medicacin y
citas (manuales y/o asistidos
por ordenador)
Adaptar la pauta de tratamiento
a los hbitos de la vida cotidiana
del paciente (desayuno, hora de
acostarse)
Tecnicas: normalmente dirigidas a simplicar el regimen
de prescripcio
n reduciendo el nu
mero de dosis diarias con
la utilizacio
n de formulaciones de liberacio
n controlada o
reduciendo el nu
mero de fa
rmacos diferentes utilizando,
por ejemplo, fa
rmacos en combinacio
n a dosis jas.
Conductuales: las ma
s comunes proveen al paciente de
recordatorios o ayudas de memoria (a traves de llamadas
telefo
nicas, mensajes postales o correo electro
nico), de
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sistemas de dosicacio
n con alarmas que recuerdan la
hora de la toma o de organizadores de medicacio
n. Otra
clase de intervencio
n consiste en monitorizar la toma de
medicacio
n por medio de calendarios de cumplimiento
donde se anota que se ha tomado la medicacio
n, ofrecer
recompensas en caso de cumplimiento terapeutico, etc.
Educativas: aproximaciones dida
cticas orientadas a que
el paciente adopte voluntariamente una actitud positiva
frente a la medicacio
n a traves del aumento de
conocimiento sobre su enfermedad, el tratamiento y la
importancia de la adherencia a este.
De apoyo social y familiar: las intervenciones incluidas en
este grupo tienen como objetivo mejorar la adherencia a
traves de un buen soporte social (p. ej., programas de
ayuda domiciliaria, concesio
n de ayudas para el pago de
la medicacio
n, prescripcio
n de medicamentos con mejor
relacio
n coste-benecio, etc.), y la implicacio
n de la
familia o los amigos en el control de la enfermedad y de
la medicacio
n.
Dirigidas al profesional sanitario, la administracio
n y la
industria farmaceutica: tienen como objetivo ayudar a
medicos, enfermeras o farmaceuticos a mejorar la
adherencia del paciente a traves de programas educacionales sobre tecnicas de comunicacio
n y ensen
anza o
estrategias conductuales normalmente basadas en recordar al medico la necesidad de abordar medidas preventivas con sus pacientes. En lo que respecta a la industria,
las intervenciones deben ir dirigidas a la investigacio
n y
el desarrollo de formulaciones alternativas que permitan
simplicar la posologa o facilitar la administracio
n de
medicamentos.
Combinadas: realizan varias intervenciones de forma
paralela.
Puntos clave
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