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COMUNICACIN BREVE

Uso de rifabutina en casos de toxicidad a rifampicina

B. Moreno Gonzleza, A. Rodrguez Blancoa, R. Rodrguez Barrientosa, J. L. Vidal Prezb,
y A. Noguerado Asensiob
a

Medicina Familiar y Salud Comunitaria rea 5. Madrid. b Servicio de Medicina Interna V. Hospital Cantoblanco-HGUGM. Madrid.

La rifampicina es un frmaco esencial en el

tratamiento actual de la tuberculosis. En algunas
ocasiones no se puede utilizar por efectos
adversos graves. La rifabutina es un frmaco
de la misma familia, con una actividad similar
y efectos adversos diferentes. En este estudio
se describen los resultados beneficiosos de la
sustitucin de rifampicina por rifabutina en
pacientes con toxicidad intensa.

Use of rifabutin in cases of toxicity to rifampicin

PALABRAS CLAVE: tuberculosis, rifampicina, rifabutina,

efectos adversos.

KEY WORDS: tuberculosis, rifampicin, rifabutin, adverse

effects.

Rifampicin is an essential drug in the present

treatment of tuberculosis. On some occasions,
it cannot be used due to severe adverse effects.
Rifabutin is a drug of the same family, with a
similar activity and difference adverse effects.
This study describes the beneficial results of
the substitution of rifampicin with rifabutin in
patients with severe toxicity.

Moreno Gonzlez B, Rodrguez Blanco A, Rodrguez Barrientos R,

Vidal Prez JL, Noguerado Asensio A. Uso de rifabutina en casos
de toxicidad a rifampicina. Rev Clin Esp 2005;205(9):430-2.

Introduccin
La tuberculosis todava figura entre las ms frecuentes
causas de morbilidad en el mundo y con una mortalidad de 3 millones de personas al ao 1. Los factores
ms importantes que contribuyen al resurgimiento de
la tuberculosis son la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la pobreza, el hacinamiento y la inmigracin 2.
La rifampicina es un frmaco de primera lnea en el
esquema teraputico de esta enfermedad, pero no se
puede utilizar en los casos de resistencia, pacientes
con VIH en tratamiento con inhibidores de las proteasas o por la aparicin de efectos adversos graves.
Los principales efectos secundarios por este frmaco
son: fiebre, rash, sndrome flu-like, insuficiencia renal
aguda, anemia hemoltica y trombocitopenia 3.
La rifabutina es un derivado de la rifampicina S, anteriormente conocido como ansamicina LM427 1,4,
con actividad frente a varias especies de micobacterias (M. avium complex, M. tuberculosis y M. leprae) 5. La concentracin mnima inhibitoria (CMI) de la
rifabutina es menor que la de la rifampicina frente a
M. tuberculosis (CMI rifabutina de 0,06 mg/l, CMI rifampicina de 0,25 mg/l) 4,5. Adems, la rifabutina presenta de 3 a 5 veces mayor potencial de penetracin
intracelular 5, persistiendo su actividad contra los bacilos tuberculosos un tiempo tras la suspensin del frmaco 4. En algunos estudios se ha observado que con
Correspondencia: B. Moreno Gonzlez.
C./ Isla de Java, s/n.
C. Salud Fuencarral.
Correo electrnico: beamorgon@ya.com
Aceptado para su publicacin el 21 de enero de 2004.

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rifabutina se disminuye el tiempo de negativizacin de

los esputos frente a la rifampicina 2,5. A la dosis de
150 300 mg/da es un frmaco bien tolerado y eficaz en el tratamiento de la tuberculosis, en casos de
multirresistencias y en pacientes VIH en tratamiento
con inhibidores de proteasas. Los efectos adversos
ms frecuentes son uvetis, depsitos corneales, neutropenia, artralgias, rash cutneo y ms raramente
ageusia e hiperbilirrubinemia. Estos efectos adversos estn claramente relacionados con altas dosis de rifabutina
(> 600 mg/da) y con dosis menores en asociacin con
inhibidores de la CYP3A3,6. Existen pocas descripciones
de su utilidad en casos de toxicidad por rifampicina 7.
En este estudio se exponen los resultados de la administracin de rifabutina en pacientes con toxicidad intensa a rifampicina.
Material y mtodos
Desde septiembre de 1997 hasta octubre de 2002 ingresaron en la Unidad de Aislamiento de Medicina Interna V del
Hospital de Cantoblanco-HGUGM 475 pacientes con tuberculosis o sospecha de padecerla. Se ha revisado retrospectivamente la utilizacin de rifabutina. Se administr rifabutina a 15 pacientes, en 4 de ellos el motivo fue porque
estaban realizando tratamiento con antirretrovirales y en los
11 restantes por toxicidad a rifampicina. Se defini toxicidad heptica siguiendo los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) 8 que considera grado I de hepatotoxicidad a un nivel de aminotransferasa de alanina (ALT)
entre 51 y 125 U/l o entre 1,25 y 2,5 veces su nivel normal, grado II si ALT est entre 126 y 250 U/l o 2,6-5 su nivel normal, grado III si ALT se encuentra entre 251 y 500 U/l
o de 5,1 a 10 veces su nivel normal y grado IV si ALT es
mayor a 500 U/l o est por encima de 10 veces su nivel

Rev Clin Esp. 2005;205(9):430-2

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normal o bien si est por encima de 250 U/l junto con sntomas; insuficiencia renal con creatinina > 2 mg/dl o reacciones de hipersensibilidad mayores tipo rash o angioedema. No se incluy la presencia de fiebre aislada.
Previamente a la utilizacin de rifabutina se propuso a los
pacientes la realizacin de una prueba de provocacin o de
sensibilizacin a rifampicina segn recomendaciones de la
British Thoracic Society (BTS) 9. La dosis de rifabutina fue
de 300 mg/da. En todos los casos se reintrodujeron previamente los otros frmacos, isoniacida y pirazinamida.
Se consider curacin o tratamiento completo siguiendo la
definicin de la OMS a aquellos pacientes con baciloscopia
o cultivo positivo, que tras finalizar el tratamiento se negativizan posteriormente.

Resultados
De los 11 pacientes tratados con rifabutina, 8 son
hombres y 3 mujeres, con una edad media de 37
aos. Todos los casos presentan tuberculosis pulmonar y en 2 de ellos adems existe afectacin heptica
por M. tuberculosis. El tipo de toxicidad a rifampicina, as como la tolerancia y la evolucin de los pacientes tratados con rifabutina se exponen en la tabla 1.

En todos los casos la tolerancia a la rifabutina fue buena, no presentando hipersensibilidad cutnea ni hepatotoxicidad durante el tiempo de tratamiento, excepto el caso 1, que, ocasionalmente, tuvo picos
febriles autolimitados.
Discusin
Un correcto tratamiento, adecuadamente prescrito y
administrado, puede curar ms del 95% de casos de
tuberculosis pulmonar no tratada previamente si est
causada por M. tuberculosis sensible. Hay que tener
en cuenta que la adhesin al tratamiento es un factor
importante dado que es un rgimen teraputico de
largo tiempo de duracin y que incluye varios frmacos. Las actuales recomendaciones de la BTS y ATS
(American Thoracic Society) 9,10 indican la administracin de los frmacos antituberculosos (rifampicina,
isoniacida y pirazinamida) diariamente durante la fase
inicial de 2 meses, y despus 4 meses con isoniacida
y rifampicina tres veces por semana.
La eficacia de la rifabutina, sustituyendo a la rifampicina, y administrada diariamente durante 6 meses ya

TABLA 1
Descripcin y caractersticas de los pacientes tratados con rifabutina
Caso 1

Caso 2

Caso 3

39/hombre
24/hombre
Tuberculosis
Tuberculosis
pulmonar
pulmonar
M. tubercuM. tuberculosis
losis
resistente a
sensible
isoniacida
Comorbilidad Enolismo
crnico
Polineuropata
sensitivomotora
Reaccin
Ras cutneo
Hepatotoxigrave
cidad
grado IV

19/hombre
Tuberculosis
pulmonar
M. tuberculosis
sensible

Edad/sexo
Diagnstico

Tolerancia a
rifabutina
Evolucin

Caso 5

Caso 6

Caso 7

Caso 8

Caso 9

Caso 10

Caso 11

31/hombre
38/hombre
23/mujer
32/hombre
Tuberculosis
Tuberculosis
Tuberculosis
Tuberculosis
pulmonar
pulmonar
pulmonar
pulmonar
M. tubercuM. tubercuM. tubercuM. tuberculosis
losis
losis
losis
sensible
sensible
resistente a
multirresisestreptomicina sistente
VIH+
VHC+

44/mujer
33/mujer
Tuberculosis
Tuberculosis
pulmonar y
pulmoanr y
heptica
heptica
M. tubercuM. tuberculosis
losis
sensible
sensible
VIH+
VIH+
VHC+

62/hombre
Tuberculosis
pulmonar
M. tuberculosis
sensible

65/hombre
Tuberculosis
pulmonar
M. tuberculosis
sensible

Enolismo
Tabaquismo
EPOC

Dudosa alergia
previa a
rifampicina

Hepatotoxicidad
grado II

Hepatotoxicidad
grado III

Nefritis
intersticial

Rash cutneo
grave

Rash cutneo
y hepatotoxicidad
grado III

Rash cutneo
grave

14 das
No consentida

27 das
10 das
No consentida Hipersensibilidad cutnea

60 das
No procede

30 das
Fiebre al
5. da de
tratamiento

No se realiz

24 das
No se realiz

3 das
No se realiz

No efectiva.
No
No
No
Hipersensibilidad
cutnea
mucosa en
< 2 horas
Buena. Slo
Buena
Buena
Buena
Buena
Buena
un pico de
fiebre
autolimitado
12 meses de
12 meses de
6 meses de
6 meses de
Traslado a
9 meses de
tratamiento
tratamiento
tratamiento
tratamiento
otro hospital tratamiento
curativo
curativo
curativo
curativo
curativo
completo;
completo;
completo;
completo;
completo;
revisado al
revisado al
revisado al
revisado al
revisado al
ao: curacin ao: curacin ao: curacin
ao: curacin
ao: curacin

No procede

No

No

No

No

Buena

Buena

Buena

Buena

Buena

12 meses de
tratamiento
curativo
completo;
revisado al
ao: curacin

Traslado a
otro centro

9 meses de
tratamiento
curativo
completo;
revisado al
ao: curacin

6 meses de
tratamiento
curativo
completo;
revisado al
ao: curacin

6 meses de
tratamiento
curativo
completo;
revisado al
ao: curacin

Tiempo de
exposicin < 2 horas
RetrointroNo procede
duccin

Desensibilizacin

Caso 4

Hepatotoxicidad
grado II

20 das
20 das
Hepatotoxici- No consentida
dad grave
con tiempo
de exposicin
> 1 mes
No
No

Rash cutneo
grave

Hepatotoxicidad
grado IV

VIH: virus de la inmumodeficiencia humana; VHC: virus de la hepatitis C; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

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MORENO GONZLEZ B, ET AL. USO DE RIFABUTINA EN CASOS DE TOXICIDAD A RIFAMPICINA

ha sido demostrada en un estudio multicntrico en

Argentina, Brasil y Tailandia en 520 pacientes con tuberculosis pulmonar de reciente diagnstico 11. En este estudio se compar la eficacia y tolerancia del rgimen teraputico con rifabutina a dosis de 150
300 mg/d frente al rgimen con rifampicina a dosis
de 600 mg/d, obtenindose altas tasas de curacin
en los tres casos (94%, 92% y 89%, respectivamente), siendo el de rifabutina a 150 mg/d el de mejor ndice riesgo-beneficio1,11. Segn las bases de sus caractersticas farmacolgicas, la rifabutina utilizada en
rgimen multifrmaco podra ser una alternativa til
en el tratamiento antituberculoso. A pesar de sus bajos niveles en plasma, es un potente frmaco dada su
amplia distribucin en los diversos tejidos, su alto poder de penetracin intracelular y su larga vida media 6.
Tericamente la rifampicina debera evitarse en pacientes con algn efecto adverso de origen inmunolgico. Sin embargo, es un frmaco esencial en el tratamiento de la tuberculosis, particularmente en el caso
de resistencia a la isoniacida, donde el riesgo de no
usar la rifampicina puede exceder a sus posibles efectos secundarios. Por tanto es importante distinguir en
primer lugar si la reaccin adversa es grave y en segundo lugar si su reexposicin conlleva un riesgo vital.
La primera cuestin puede resolverse mediante la historia clnica, pero la segunda es difcil de obtener salvo si es el tpico caso de reaccin anafilctica; en ocasiones el protocolo de desensibilizacin puede resultar
til. El sndrome flu-like, la hemlisis, la trombopenia
y el fallo renal agudo inducido por la rifampicina no estn mediados por la IgE y tericamente no pueden beneficiarse de la desensibilizacin. En estos casos la mayora de los autores aconsejan retirar el frmaco. Por

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tanto, sera razonable considerar la utilizacin de rifabutina en aquellos pacientes que hayan presentado
alguna reaccin adversa a la rifampicina, siempre y
cuando el uso de las rifampicinas sea esencial.
En resumen, la rifabutina debera ser considerada en
pacientes con tuberculosis y toxicidad grave a rifampicina. Sin embargo, esta recomendacin no puede
ser generalizada hasta que exista mayor experiencia
en este campo 7.
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