Mielopoyesis: generacin, desarrollo y maduracin del componente

mieloide de la sangre:
- Eritropoyesis
- Trombopoyesis
- Granulopoyesis
- Monopoyesis
Linfopoyesis:
- Linfocitos T
- Linfocitos B
- Natural Killers (NK)
Aguda: aquella en que la poblacin neoplsica es caractersticamente
inmadura y monomorfa.
Crnica: existe mayor madurez de los elementos proliferantes:
- LLC: muy maduros y monomorfos.
- LMC: cambio en el estadio madurativo de la serie mieloide.

LEUCEMIA AGUDA
CONCEPTO E INCIDENCIA
Concepto: Es un grupo de enfermedades neoplsicas en las que existe un
crecimiento neoplsico de clulas mielopoyticas o linfopoyticas
inmaduras o blsticas. Estas clulas desplazan de la mdula sea a las
clulas normales.
Producen un dficit de:
-

Granulocitos
Hemates
Plaquetas

*Principal causa de las manifestaciones clnicas.

Incidencia:
-

10% de las enfermedades neoplsicas de la poblacin general.

Nios y adultos es la ms frecuente.
Incidencia anula en el mundo occidental: 3,5 casos por 100.000
habitantes.

FISIOPATOLOGA
La LA es una enfermedad clonal debido a la transformacin maligna de
un precursor hematopoytico.
Las clulas leucmicas poseen un ndice mittico ms bajo que las
clulas hematopoyticas normales. *Pero las clulas leucmicas acaban
predominando y desplazando de la MO a las clulas hematopoyticas
normales.
Existe hiatus leucmico presencia de formas inmaduras en sangre
perifrica y formas maduras pero con ausencia de elementos intermedios.

CLASIFICACIN
Las LA se dividen en:
-

LAL (linfoblsticas)

- LAM (mieloblsticas).
Bifenotpicas: mixtas (linfoides y mieloides) a la vez.

LAI (Indiferenciadas).

Bilineales: proliferan blastos de distintas estirpes. Estaran dentro de las

Indiferenciadas, llamadas Leucemias Agudas de Linaje Ambiguo.

La diferenciacin entre mieloide y linfoide se realiza mediante:

-

Morfologa
Citoqumica
Anticuerpos monoclonales.
Estudio cromosmico.
Ultraestructual.
Biologa molecular.

Linfoblstica
Frecuencia en nios.
Blastos de aspecto: linfoide y agranualares.
Reaccin de la peroxidasa y negro Sudn: negativas (<3%).
PAS postivas (no siempre).
Marcadores inmunolgicos postivos de estirpe linfoide (CD19
estirpe B; CD7 CD3c: estirpe T).

a) Inmunolgica:
La ms aceptada es la EGIL, que separa:
-

LAL-B.
LAL-T.

b) OMS 2008

CD22:

No compatible con la inmunolgica. Tabla final.

Mieloblstica

Frecuencia en adultos.
Blastos con diferente morfologa y presencia de granulacin y
bastones de Auer.
Reaccin de la peroxidasa y/o negro de Sudn >3%.
Marcadores inmunologicos de estirpe linfoide negativos.
Marcadores inmunologicos de estirpe mieloide positivos. (CD13,
CD33, CD15 solo tienen valor si existen otros mieloides positivos;
CD14, CD61 serie megacarioctica; Glicoforina-A de serie eritroide).

a) FAB
Basada en dos criterios: morfolgicos y citoqumicos. Actualmente se
hace uso de Anticuerpos monoclonales y/o ultraestructuras.
Reconocen que ciertas alteraciones cromsmicas que se relacionan con
algn subtipo existente.
b) OMS
Establece que:
Nivel mnimo de blastos para decir que existe leucemia aguda es
de >20%.

CLNICA
Curso agudo intensamente enfermo. El cuadro clnico va a estar dominado
por:
-

Manifestaciones consecuentes a la ocupacin medular por

clulas leucmicas.
Desplazamiento de la hematopoyesis normal.
Infiltracin leucmica de diversos rganos.

El paciente presentar:
-

Anemia arregenerativa de insaturacin brusca.

Sndrome anmico.
Trombopenia (por desplazamiento de los megacariocitos)
o Patequias, sangrado fcil).
Infecciones bacterianas (a veces graves debido al dficit en
granulocitos).
Manifestaciones hemorrgicas cutneas).
Cuadro febril (tumoral, desaparece con la quimioterapia).
Palidez.
Dolor seo (tibia y esternn), debido a la infiltracin superiostica y
a la gran expansin de clulas en el espacio medular.
Adenopatas
(trastorno
de
los
ganglios
linfticos)
y
hepatoesplenomegalias. Debidas a la infiltracin leucmica. Tras el
tratamiento puede causar esplenomegalia (rin) de forma
reactiva.
La esplenomegalia se muestra como:
o Sensacin de masa.

o Plenitud pospandrial precoz.

Infiltracin cutnea (infrecuente): papular o papulonodular, sin picor y
sin dolor.
Tos irritativa.
Sndrome de vena cava superior (debido a la presencia mediastnica).
Cefaleas y alteraciones visuales (debido a la afectacin del SNC)
Masas tumorales:
o LAM (M1): presentan tumores verdosos cloroma.

Frecuencia en LAL y LAM:

LAL:
hiperleucocitosis,
y
aumento
de
LDH,
adenopatas,
hepatoesplenomegalia, presencia mediastnica, SNC, dolor seo, afectacin
testicular (en recadas y en nios).
LAM: hipertrofia gingival, coagulopata intravascular diseminada (CID).
Dentro de las LAL, las de tipo T y B madura:
-

Adenopatas.
Hepatoesplenomegalia.
Afectacin del SNC.
Masa mediastnica (de estirpe T).
Afectacin del SNC

Dentro de las LAM:

-

Hipertrofia gingival.
Infiltracin cutnea (componente monoctico).
Afectacin del SNC (componente monoctico).
CID (componente promieloctico).
Mielofibrosis (megacarioblstica).

Gran hiperleucocitosis (leucocitos >100.000/mm3) y con cuadro de

leucostasis (obstruccin de los leucocitos los vasos del organismo)
Urgencia oncolgica.
-

Ms comn en LAL.
Existe ms riesgo en LAM a igualdad de blastos, ya que el tamao y
la deformibilidad de blastos son determinantes para que se produzca
obstruccin).
Riesgo aumentado cuando superan los 150.000 blastos/mm 3).

La leucostasis se manifiesta con:

a) Disnea, taquipnea, cianosis (alteracin pulmonar).
b) Cefalea, estupor, sensacin vertiginosa, tinnitus, hipoacusia,
visin borrosa (leucostasis tumoral).
c) Dficit de aporte sanguneo en cualquier regin del
organismo.
d) Priapismo (infrecuente).

DIAGNSTICO

Debido a que las manifestaciones clnicas son inespecficas (infeccin,

hemorragia o sndrome anmico.
El diagnstico definitivo se realiza mediante aspirado medular
(AMO) >20% blastos para establecer el diagnstico.
Rara vez se precisa de biopsia medular (BMO), o se descubre en otro
rgano (ganglio linftico, hgado, etc.).

Sangre perifrica
Cuadro clsico de:
-

Leucocitosis con blastosis con hiato leucmico. Es decir,

aumento de leucocitos en la sangre perifrica, aumento de clulas
blsticas (jvenes), presencia de formas inmaduras en la sangre
perifrica y formas maduras pero sin intermediarios.
Anemia arregenetativa generalmente moderada o grave.
Trombopenia. Es decir, disminucin de la cantidad de plaquetas.

*Se ha visto que la cifra de leucocitos es prcticamente N o existe

leucopenia con pocos blastos o prcticamente ausentes. En cualquiera de
los dos casos, se confirmar mediante AMO.
Aspirado medular
Es la principal exploracin (siempre tras haber
previamente la sangre perifrica) en el diagnstico de LA.

examinado

1 Sangre perifrica. 2 AMO.

Otras exploraciones
Excepcionalmente, la ABO (biopsia medular), por puncin blanca, debido a
excesiva celularidad o presencia de mielofibrosis (presencia de tejido fibroso
en la MO) como en la megacarioblstica (M7).
La puncin lumbar y anlisis citolgico del LCR es una exploracin
obligada en todas, especialmente en las LAL y en las LAM
monoblsticas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial se realizar con:
-

Reacciones leucemoides (como la mononucleosis infecciosa

enfermedad del beso).
Sndromes mielodisplsicos con exceso de blastos.
Leucemias crnicas.
Linfomas con expresin perifrica (o leucemizados).

TRATAMIENTO
Cuando se procede al tipaje de leucemia: Se prepara al paciente con un
catter venoso central, 2 o 3 vas para poder recibir hidratacin,
medicamentos, hemoderivados y nutricin parenteral.
Antes de

iniciar la poliquimioterapia (PQT) el enfermo recibir: abundantes

luquidos, se alcaliniza la orina y se administra alopurinol (para prevenir los
efectos de la citolisis del tratamiento). Si presenta anemia, trombopenia
grave recibe antibiticos, transfusin de hemates y/o plaquetas.
Medidas de aislamiento en los periodos de granulopenia (prevencin de
infecciones).Se puede proceder a la administracion de quinilona y/o
cotrimoxazol y un antifungico oral.
Apoyo psicolgico y social.
Es importante en este periodo previo a la PQT estudiar la funcin
miocrdica ya que todos recibirn antraciclnicos (cardiotxicos),
estos daan el corazn
y por tanto el corazn no bombea
suficientemente la sangre para aportar al cuerpo O2 y nutrientes esenciales.
Una vez, tipada la leucemia, se inicia el tratamiento de PQT que
vara en funcin de si es LAL o LAM.
*Cuando existe hiperleucocitosis con blastosis >100.000/mm 3, se inicia
antes la PQT aun sin tipar el tipo de leucemia.
Valoracin de respuesta al tratamiento APO. Existe remisin completa
RC cuando no se puede demostrar clulas leucmicas en la MO y el paciente
clica y analticamente no presenta evidencia de enfermedad. Ya que los
blastos leucmicos pueden confndirse con mieloblastos normales o algunas
clulas indiferenciadas.
Remisin completa (RC) n de blastos inferior al 5%. Salvo que
algunos de estos del 5% se identifiquen como positivos leucmicos o exista
alguna anomala citogentica.

LAL
Posee 3 fases, dura entre unos 2 o 3 aos en total.
1) Induccin a la remisin: (se realiza ms lentamente que en la LAM)
Induccin de la LAL en adultos: vincristina + prednisona +
antraciclnico.
2) Consolidacin: frmacos de la remisin mezclados con otros.
3) Mantenimiento, generalmente se emplea la mercaptopurina oral
diaria y el metotrexato i.m semanalmente.
OBLIGATORIO: efectuar profilaxis del SNC por citostticos o por
radioterapia craneoespinal. O tratamiento de la meningiosis leucmica si
el lquido presenta blastos.
Pacientes que tengan donante histocompatible y <50 aos pueden recibir
trasplante alognico (TAO) y sino autlogo (TAMO) por prugado de las
clulas malignas residuales. En caso de trasplante este sutituye a la
terapia de mantenimiento. Tambin se pueden llevar a cabo
mantenimientos pos-TAPH (a ms a ms).
Estn apareciendo anticuerpos monoclonales que mejoran en
recidivas y estn ensayndose en primera lnea, tales como el
blinatumomab.

LAM
Posee 2 fases:
1) Tratamiento de induccin. Se inicia con un ciclo de induccin por
antraciclnico (daunorrubicina) 3 das, junto con citarabina
durante 7 das. 3+7.
Si no entra en RC se aplica un segundo ciclo de induccin. Tras la
induccin se aplica un ciclo extra del mismo tipo.
Excepcion es la administracin de cido holo-trans-retinoico en la
LAM promieloctica. Este frmaco produce la maduracin de las
clulas leucmicas consiguindose un alto porcentaje de casos de
remisin sin producir citolisis (la cual desencadena complicaciones
graves).
2) Trataiento post-remisin, se suele seguir con el mismo ciclo
empleado en el 1) hasta conseguir 4 o 6 ciclos y paran con el
tratamiento.
Otros administran un tratamiento que dura ao y medio, en el que
suceden ciclos mensuales de distintas combinaciones de frmacos
intensificacin secuencial.
Otros administran 2 ciclos de consolidacione con un
antraciclnico (distinto al de la induccin) y citarabina a dosis
altas o intermedias intensificacin precoz.
Si el paciente tiene un donante histocompatible puede recibir TMO como
consolidacin tras la induccin, o despus de un tratamiento de
consolidacin con PQT. Si no tiene donante familiar se busca uno no
emparentado, y si sigue sin tener donante, entrara en un programa de
trasplante autlogo TAMO.