Rgimen de Garantas explicitas en Salud GES.

Rgimen de
Garantas
explicitas en
Salud GES.
Seguridad Social.

Integrantes: Nicole Cuadra

Karim Nez
Docente: Patricia Fuenzalida.
Catedra: Seguridad Social

Sistema de Salud en Chile antes del Rgimen de Garantas

Explicitas:
Es obligacin del Ministerio de Salud el garantizar a todos y
cada uno de los ciudadanos, el acceso libre e igualitario a
todos los programas y servicios de salud, brindando la
facultad a estos de poder escoger.

Rgimen de Garantas explicitas en Salud GES.

Nuestro

sistema

de

salud

se

encuentra

compuesto

bsicamente de dos estructuras, el sector pblico y el sector

privado de salud respectivamente.
El sector pblico cubre aproximadamente al 80% de la
poblacin de nuestro pas, a travs del Fondo Nacional de
Salud, mayormente conocido como FONASA, el cual acta a
travs del Sistema Nacional de Servicios de Salud SNSS. Sus
beneficiarios pueden optar a dos sistemas de atencin: la
atencin institucional y tambin la de libre eleccin, la
primera brindada por las instituciones pblicas de salud, y en
el segundo caso elegir un prestador del sector privado de la
salud, pagando cierto porcentaje de copago. Este sector se
encuentra financiado en esencia, con impuestos generales,
aportes de los municipios, y los copagos que realizan los
beneficiarios de FONASA.
Por otra parte, encontramos a los Servicios de Salud de las
Fuerzas Armadas.
El sector privado en tanto, se conforma por las Instituciones
de

Salud

Previsional

aproximadamente

un

ISAPRE,
17,5%

que
de

proveen
la

servicios

poblacin.

Estas

funcionan en general con prestadores privados de salud, pero

en defecto a ello pueden hacer convenio con prestadores
pblicos. Adems de ello su funcionamiento se basa en los
seguros de salud por lo mismo con primas segn cobertura y
riesgo, que ofrecen planes de seguro adicionales, a cambio de

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contribuciones complementarias a la obligatoria. El contrato

que el afiliado realiza con la ISAPRE en cuestin, es de por
vida, y solo puede ser rescindido cuando el mismo afiliado no
est cumpliendo con sus obligaciones pecuniarias para con la
ISAPRE, o en el caso del afiliado, puede rescindirlo al
cumplirse el aniversario del contrato con la obligacin de
hacerlo con un mes de aviso. La eleccin de los proveedores
que pueda hacer el afiliado a la ISAPRE va a depender
exclusivamente del tipo de contratos que haya celebrado. Se
financia este sector, principalmente por las cotizaciones,
aranceles y copagos ya sea obligatorios o voluntarios que
realizan sus afiliados y de los pagos que realizan los usuarios
del servicio privado realizan al recibir la prestacin.
Adems de los antes mencionados e independientes a ellos y
sin fines de lucro, existen las Mutuales de seguridad, que son
un sistema privado paralelo, que ofrecen cobertura exclusiva
a

los

accidentes

de

trabajo

las

enfermedades

profesionales, vale hacer hincapi que solo a aquellos

trabajadores que se encuentran afiliados, y no a sus familias.
Debemos recordar adems que, todos los trabajadores tienen
la obligacin de hacer una contribucin al sistema de salud
del 7% de sus ingresos gravables, y estos a su vez pueden
elegir sin mayor problema el realizar este aporte, tanto a
FONASA, como a ISAPRE en su caso. Adems de ello es la
Superintendencia

de

Salud,

la

encargada

de

vigilar

controlar, tanto a ISAPRE como a FONASA, en el correcto

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desempeo de sus funciones, y a los prestadores de salud

tanto pblicos como privados.
Garantas de salud:
La Garanta Explcita es un concepto que expresa la obligacin
por parte de la institucin previsional de salud (Fonasa e
Isapres) de proveer al paciente el acceso al prestador de
servicios de salud en condiciones y plazos determinados. Si
esta entidad no cumple, el paciente podra recurrir a la
Superintendencia de Salud y ser atendido en otros centros
designados por esta, debiendo asumir parte de los costos la
entidad previsional que incurri en denegacin.
Garantas Explcitas:

DE ACCESO: es la obligacin de Fonasa y las Isapres de

asegurar las prestaciones de salud especificadas para
cada uno de los problemas de salud, en la respectiva
"canasta de prestaciones". No existe la carencia, es decir
no importa la fecha de aparicin o de diagnstico de un
determinado problema para tener derecho a las GES.

DE CALIDAD: entendindose como tal, que la atencin de

salud

sea

finalmente

otorgada

por

un

prestador

registrado o acreditado en Fonasa o la Isapre respectiva.

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No

se

refiere

la

mejor

calidad

existente.

Los

especialistas de mejor reputacin en el pas no estn

necesariamente accesibles, ya que este registro es
voluntario y las instituciones acreditan a los prestadores
y a los recursos materiales, exmenes, procedimientos y
medicamentos,

por

criterios

de

menor

costo,

principalmente.

DE OPORTUNIDAD: existencia de un plazo mximo para

el otorgamiento de las prestaciones de salud incluidas en
la canasta, es decir, garantizadas.

DE PROTECCIN FINANCIERA: se refiere al financiamiento

nicamente para los recursos incluidos en la canasta de
cada problema de salud, existiendo una contribucin,
pago o copago que deber efectuar el afiliado por
prestacin o grupo de prestaciones. No obstante, el
mecanismo que fija el monto de copago es confuso y
difcil de entender para los cotizantes. Si el paciente
renuncia al AUGE las prestaciones en que incurra se
financian por el plan complementario de salud (Isapre
normal). El paciente puede ser atendido en paralelo por
Prestadores

de

GES,

Isapres

va

libre

eleccin

prestadores privados sin afectar sus derechos de GES.

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Reformas al Sistema de Salud:

Las reformas con mayor incidencia en el actual sistema de
salud chileno, tuvieron su origen en el conjunto de proyectos
de ley que fueron enviados al parlamento el ao 2002, con el
fin de implementar grandes reformas al sistema de salud
vigente entre las cuales se comprendan:
a) La ley de Autoridad Sanitaria y Gestin, que a grandes
rasgos separa las funciones de provisin de servicios
sanitarios y regulacin del sector; adems, fortalece la
autoridad sanitaria y crea un sistema de acreditacin de
prestadores pblicos y privados.
b) Ley de Rgimen General de Garantas en Salud, que en
su esencia crea un sistema de garantas explicitas, de
acceso, oportunidad, calidad y proteccin financiera a un
conjunto de patologas que se entienden prioritarias.
c) Ley de solvencia de las ISAPRE, que en principio asegura
la estabilidad del sistema y protege a los afiliados que se
encuentren en situaciones de insolvencia.
d) Ley de modificacin del funcionamiento de las ISAPRE,
que asegura y mejora la transparencia de las mismas.

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Rgimen de Garantas explicitas en Salud:

Fue establecido por la ley N 19.996, publicada el 03 de
septiembre de 2004 en el Diario Oficial, y fue conocida como
la Ley GES o Ley Plan Auge, considerada en su esencia el
elemento fundamental y central de la reforma a la salud. Su
contenido

se

basa

en

que

incorpora

tratamientos

considerados prioritarios y una garanta total tanto en

prevencin, control y curacin para un conjunto no menor de
enfermedades, que en principio producen mayores daos en
la poblacin, ya sea de muertes prematuras o en lo relativo a
aos de discapacidad. Los valores y fundamentos que
impregnaron tanto el proyecto de ley, como la ley misma
fueron el Derecho a la salud, la equidad en salud, la
solidaridad en la salud, la eficacia en el uso de los recursos y
la participacin social activa en la salud.
Como principales objetivos, esta ley tubo, generar equidad,
otorgando a toda la poblacin en concreto, actividades de
salud que se encontrasen garantizadas universalmente por el
Estado, no pudiendo haber discriminacin de ningn tipo;
mejorar el modelo de atencin que se encontraba vigente,
privilegiando la promocin, prevencin,

atencin primaria y

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ambulatoria,

en

conjunto

con

prestaciones,

de

carcter

curativo,

aquellas

consideradas necesarias y efectivas;

sanitaria

para

todos

los

sectores

acciones

paliativo

que

eran

reforzar la regulacin
de

la

poblacin,

especificando las condiciones de acceso, oportunidad y

calidad de las acciones de salud y tambin de proteccin
financiera para las personas y tambin de terminar las
condiciones de entrega y financiamiento de las prestaciones
de salud.
En primera instancia la ley contemplo la cobertura de 25
patologas en el ao 2006, aumentadas a 56 el ao 2007, y
adems se consideraba la revisin de estas patologas cada 3
aos para evaluar el incorporar ms patologas que pudiese
ser prioritario incorporar.
Patologas adheridas actualmente al sistema GES:

A julio de 2013 eran 80 las patologas adheridas, las cuales

son:
Insuficiencia crnica renal Terminal
Cardiopatas congnitas operables en menores de 15
aos
Cncer cervicouterino

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Alivio

del

dolor

por

cncer

avanzado

cuidados

paliativos
Infarto agudo al miocardio
Diabetes mellitus tipo I
Diabetes mellitus tipo II
Cncer de mama en personas de 15 aos y ms
Disrafias espinales
Tratamiento quirrgico de escoliosis en menores de 15
aos
Tratamiento quirrgico de cataratas
Endoprtesis total de cadera en personas de 65 aos y
ms con artrosis de cadera con limitacin funcional
severa
Fisura labio palatina
Cncer en menores de 15 aos
Esquizofrenia
Cncer de testculos en personas de 15 aos y ms
Linfomas en personas de 15 aos y ms
Sndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA

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Infeccin

respiratoria

aguda

(IRA)

baja

de

manejo

comunidad

de

manejo

ambulatorio en menores de 5 aos

Neumona

adquirida

en

la

ambulatorio en personas de 65 aos y ms

Hipertensin arterial primaria o esencial en personas de
15 aos y ms
Epilepsia no refractaria en personas desde 1 ao y
menores de 15 aos
Salud oral integral para nios de 6 aos
Prematurez
Trastornos de generacin del impulso y conduccin en
personas de 15 aos y ms, que requieren marcapaso
Colecistectoma preventiva del cncer de vescula en
personas de 35 a 49 aos
Cncer gstrico
Cncer de prstata en personas de 15 aos y ms
Vicios de refraccin en personas de 65 aos y ms
Estrabismo en menores de 9 aos
Retinopata diabtica
Desprendimiento de retina regmatgeno no traumtico

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Hemofilia
Depresin en personas de 15 aos y ms
Tratamiento quirrgico de la hiperplasia benigna de la
prstata en personas sintomticas
Ortesis (o ayudas tcnicas) para personas de 65 aos y
ms
Accidente cerebrovascular isqumico en personas de 15
aos y ms
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica de tratamiento
ambulatorio
Asma bronquial y severa en menores de 15 aos
Sndrome de dificultad respiratoria en el recin nacido
Tratamiento mdico en personas de 55 aos y ms con
artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada
Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de
aneurismas cerebrales
Tratamiento quirrgico de tumores primarios del sistema
nervioso central en personas de 15 aos y ms
Tratamiento quirrgico de hernia del ncleo pulposo
lumbar

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Leucemia en personas de 15 aos y ms

Urgencia odontolgica ambulatoria
Salud oral integral del adulto de 60 aos
Poli traumatizado grave
Atencin de urgencia del traumatismo crneo enceflico
moderado o grave
Trauma ocular grave
Fibrosis qustica
Artritis reumatoide
Consumo perjudicial y dependencia del alcohol y drogas
en personas menores de 20 aos
Analgesia del parto
Gran quemado
Hipoacusia bilateral en personas de 65 aos y ms que
requieren uso de audfono.

Enfermedades incorporadas el 1 de julio de 2010:

Retinopata del prematuro
Displasia pulmonar del prematuro

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Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro

Epilepsia no refractaria en personas de 15 aos y ms
Asma bronquial en personas de 15 aos y ms
Enfermedad de Parkinson
Artritis idioptica juvenil
Prevencin secundaria de la insuficiencia renal crnica
terminal
Displasia laxante de caderas
Salud oral integral de la embarazada
Esclerosis mltiple remitente recurrente
Hepatitis B
Hepatitis C
Enfermedades consideradas a partir del 1 de julio de
2013
Cncer colorectal en personas mayores de 15 aos.
Cncer de ovario epitelial
Cncer de Vejiga en personas de 15 aos y ms.
Osteosarcoma en personas de 15 aos y ms.

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Tratamiento quirrgico de lesiones de la vlvula artica

en personas de 15 aos y ms.
Trastorno bipolar en personas de 15 aos y ms.
Hipotiroidismo en personas de 15 aos y ms.
Tratamiento de Hipoacusia moderada en menores de 2
aos.
Lupus Eritematoso Sistmico.
Tratamiento quirrgico de lesiones de las vlvulas mitral
y tricspide en personas de 15 aos y ms.
Tratamiento de erradicacin de Helicobacter Pylori

Caractersticas del Rgimen de Garantas Explicitas en Salud

GES:
1) Es Universal, esto quiere decir, que beneficia a todos los
cotizantes e indigentes, chilenos y tambin extranjeros,
que se encuentren residiendo en el territorio nacional.
2) Es Total, lo que esgrime que, abarca las acciones y
prestaciones que son necesarias y de comprobada
efectividad, asociadas al ciclo de salud-enfermedad,
fundamentadas en el conocimiento cientfico disponible;
acciones

que

incluyen

la

promocin,

prevencin,

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curacin, cuidados paliativos y la rehabilitacin de la

salud con una calidad estandarizada y garantizada.
3) Es Integral, pues considera todas las enfermedades y
condiciones de salud de las personas en las diversas
fases de evolucin clnica en que se puedan encontrar.
4) Es Estndar, lo que quiere decir que es exactamente
igual para todos.
5) Es Incremental, pues persigue el mejoramiento de la
proteccin que ya existe, mediante un proceso dinmico
de actualizacin que define y redefine, problemas
prioritarios, acciones, prestaciones y tambin garantas
que irn cambiando con el tiempo, segn los objetivos
de salud que en su momento tenga el pas y en atencin
tambin a los recursos disponibles.
6) Es No Excluyente, esto en atencin a los seguiros
complementarios que las personas deseen y puedan
contratar, tanto en FONASA, como en ISAPRE.
7) Autoridad Sanitaria, pues esta reforma requiere una
poltica pblica de salud y una regulacin conjunta de
todas las condiciones amenazantes para la calidad de
vida de la poblacin toda, adems de una capacidad de
fiscalizacin que haga efectivas estas garantas en
beneficio de las personas.
8) Considera las necesidades de salud que tiene la
poblacin, cuyos objetivos son: disminuir la desigualdad
en salud privilegiando a los grupos desprotegidos de la
sociedad, otorgar mayores niveles de proteccin social
de la salud, que los servicios que se provean sean

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acordes a las expectativas de la poblacin, enfrentar los

desafos derivados del envejecimiento de la poblacin y
de los cambios de estilo de vida.
9) La modernizacin de las redes asistenciales en pos de
las prioridades nacionales.
10)
El apoyo de toda la poblacin chilena tanto para
determinar

las

prioridades,

como

para

demandar

garantas y exigir transparencia a las autoridades.

11)
Modifica el modelo de atencin, delimitando el
modelo de funcionamiento de la atencin de salud,
favoreciendo la promocin, prevencin, y atencin
primaria de segunda generacin, contribuyendo de esa
forma a la resolucin de problemas de la poblacin.
12)
Su fundamento es el financiamiento solidario, por lo
que existe un apoyo reciproco entre sanos y enfermos,
jvenes y mayores, y entre quienes ms poseen que
asisten

los

ms

necesitados,

constituyendo

la

solidaridad el sustento financiero del plan de salud.

13)
Dispone de un plan de salud como instrumento de
planificacin que posibilita alcanzar sus objetivos de
salud, instaurando garantas especficas, demandables
por la sociedad.

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