MECANISMOS PRINCIPALES Y ATPICOS DE TRANSMISIN

DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
Las formas habituales de transmisin de la enfermedad de Chagas humana reconocidas
son aquellas conectadas directamente al vector, a la transfusin de sangre, a la va
congnita y, ms recientemente, las que ocurren va oral, por la ingestin de alimentos
contaminados. Mecanismos menos comunes envuelven accidentes de laboratorio,
manejo de animales infectados, transplante de rganos y por la leche materna. Una va
tericamente posible, pero extremamente rara es la transmisin sexual.
Transmisin Vectorial
La enfermedad de Chagas, inicialmente una enzootia, pas a ser un problema de salud
pblica, despus de la domiciliacin de los vectores, provocada por la desagregacin
ambiental. Se debe considerar el mecanismo primario de difusin de la enfermedad, ya
que de l dependen las otras formas de transmisin. Entre las ms de 120 especies de
insectos vectores, todas de la subfamilia Triatominae, hay consenso de que cerca de 12
especies son las que importan para la infeccin humana, por su capacidad de invadir y
procrear dentro de las casas. Entre ellas, el Triatoma infestans al sur y el Rhodnius
prolixus y Triatoma dimidiata, al norte de la lnea del Ecuador.

La transmisin vectorial sucede por el contacto del hombre susceptible con las excretas
contaminadas del vector. La ocurrencia de la transmisin parece estar asociada a la
densidad vectorial y a la resistencia del hospedador, lo que podra explicar haber
encontrado cerca de 30% de los individuos residentes en las reas de alta infestacin
seronegativos.

Transmisin vertical
La prevalencia de la infeccin por T. cruzi en gestantes, principal factor de riesgo para
la infeccin congnita, varia de 5 a 40% segn el rea geogrfica. La infeccin
congnita por el T. cruzi continuar siendo un problema de salud pblica en los pases
latinoamericanos por lo menos, durante los prximos 30 aos, cuando se espera que el
nmero de mujeres infectadas en edad frtil sea reducido significativamente.
La principal va de la transmisin vertical es la transplacentaria y puede ocurrir en
cualquier fase de la enfermedad materna: aguda, indeterminada o crnica. La
transmisin tambin puede suceder en cualquier momento de la gestacin, siendo ms
probable en el ltimo trimestre, u ocurrir al pasar por el canal del parto, por el contacto
de las mucosas del feto con la sangre de la madre infectada.
Los factores relacionados con la transmisin congnita de la enfermedad de Chagas an
son poco conocidos, pero se sabe que la madre puede transmitir el parsito en una
gestacin y no transmitir en la gestacin siguiente. El grado de parasitemia y las
caractersticas de la poblacin del parsito en las madres infectadas, factores
placentarios, obsttricos, inmunitarios y de nutricin materna pueden estar relacionados
con ese mecanismo de transmisin.
La infeccin materna por el T. cruzi puede afectar el crecimiento y la madurez de los
fetos infectados y causar aborto, prematuridad, crecimiento intrauterino retardado y
malformaciones fetales. No hay un perfil clnico nico de la enfermedad de Chagas
congnita, lo que indica que las seales clnicas no son buenos marcadores de la
infeccin y refuerza la necesidad de diagnstico de laboratorio.
Para confirmar el caso es necesario identificar los parsitos en la sangre del recin
nacido o con serologa positiva despus de seis u ocho meses de edad y ser excluidos los
otros mecanismos de transmisin principalmente, transfusional y/o vectorial.
Transmisin por va oral
La transmisin oral, comn entre animales en el ciclo silvestre, es espordica y
circunstancial en humanos y ocurre por la ingestin de alimentos conteniendo
triatominos o sus deyectos. Los brotes aparecen de forma sbita, afectando a un
pequeo nmero de personas. Generalmente coinciden con pocas de calor, de mayor
actividad de los triatominos (mayor movilidad de vectores, mayor hematofagia, mayor

contaminacin del ambiente con heces infectadas, mayor produccin de casos agudos
por la va vectorial clsica).
La va oral gan destaque en 2005, debido al brote en Santa Catarina, Brasil. En ese
episodio, fueron identificados 45 casos sospechosos de Enfermedad de Chagas Aguda
relacionados a la ingestin deJUGO de caa de azcar, 31 con confirmacin de
laboratorio y cinco muertos.
Esa transmisin generalmente ocurre en lugares definidos, en un determinado momento,
por diferentes tipos de alimentos generalmente encontrndose vectores o reservorios
infectados en las inmediaciones del rea de produccin, manoseo o utilizacin de
alimentos contaminados con heces y orina de triatominos, o incluso por ingestin de
triatominos por hbitos alimentares regionales. Entre los alimentos, se pueden incluir
sopas, caldos,JUGOS de caa de azcar o asa, comida casera, leche, carne de caza
semicruda. De acuerdo con la temperatura, humedad y disecacin, el Trypanosoma cruzi
puede permanecer vivo por algunas horas o das. A bajas temperaturas, su viabilidad
puede ser de semanas. Se sabe que cocinar superficialmente los alimentos no elimina al
agente, pero procedimientos como pasteurizacin, coccin a ms de 45 C y
liofilizacin lo eliminan.
En la mayora de los eventos, se puede comprobar la asociacin de la ocurrencia de
casos con el consumo de alimentos in natura, como jugo de caa (Santa Catarina - 2005
y Bahia - 2006),BACABA (Maranho, Par - 2006) y especialmente de asa (Par
2006 y 2007, Amazonas - 2007). Un total de 170 casos y 10 bitos (letalidad de 6,5%)
fueron identificados. A partir de ese momento fueron definidos los criterios de caso
sospechado y confirmado.
Transmisin por leche materna
La transmisin por la leche materna, a pesar de lo relatado por Mazza y colaboradores,
en 1936, y por Dias, en 2006, slo fue sospechada en pocos casos descritos en la
literatura, sugiriendo reducida importancia en el contexto de la endemia y ciertamente
no fue un inconveniente para recomendar el amamantamiento por la madre infectada.
En dos casos sospechados hubo relato de fisura mamilar seguida de sangrado, durante el
amamantamiento, sin poder, rigurosamente, excluir la transmisin por la sangre y, en los
dos casos descritos por Rassi y colaboradores, (2004) no fue posible descartar la
transmisin transplacentaria.
Transmisin por accidentes de laboratorio

Los accidentes de laboratorio tambin son posibles mecanismos de transmisin

chagsica. En esos casos, la infeccin se puede deber al contacto con culturas de T.
cruzi, exposicin a heces infectadas de triatominos o sangre, de paciente o animal,
conteniendo la forma tripomastigote. A pesar de que la forma epimastigote es la
predominante en culturas axnicas, tripomastigotes pueden estar presentes y causar
infeccin en el caso de contacto con mucosas o microlesiones de piel.
Experimentalmente, ya se comprob la posibilidad de infeccin a travs de la mucosa
oral y conjuntival.
Transmisin por transplante de rganos
En las dos ltimas dcadas, con el aumento del nmero de transplantes, esa va de
transmisin ha adquirido relevancia. La mayor experiencia es en transplante renal que
presenta ndice de transmisin de 35%. Pero ya est bien documentada en transplantes
hepticos, cardacos y de medula sea o sangre de cordn.
En los pases de alta prevalencia, todos los candidatos a donantes pasan por serologa
para enfermedad de Chagas, pero, en los pases en los cuales la prevalencia es baja, esa
prctica no es universal, haciendo con que el diagnstico sea ms tardo,
comprometiendo especialmente el pronstico.
Otros mecanismos de transmisin
Se podra especular sobre otras modalidades alternativas de propagacin del T.cruzi,
pero probablemente no tendran, en el mbito de la salud pblica, significado relevante.
Los autores destacan que la dinmica y la ocurrencia de los diferentes mecanismos de
transmisin variarn de acuerdo con las condiciones y circunstancias de cada regin,
local y momento. En el caso de las formas hipotticas, se entiende que dependen de
una elevada concentracin tripanosmica y eventualmente de densidad triatomnica.
En la prctica, a medida que se controla la va vectorial, crecen en importancia relativa
las otras vas, que deben ser recordadas al atender al paciente chagsico.
*Eliane Das Gontijo, Silvana Eloi Santos Profesoras Asociadas de la Facultad de
Medicina/UFMG, Ambulatorio de Enfermedad de Chagas - HCUFMG