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de recuerdo a toda la población, en pia capacidad predictiva de la las ta- blicos de Finlandia (muy influidos
torno a los 50-60 años. Con esta blas de predicción del riesgo cardio- por los de la Unión Soviética) como
pauta, el Reino Unido tiene una de vascular.15,16 Se podría haber dedu- mejor opción en atención primaria,
las tasas de tétanos más bajas del cido del análisis de lo que AR Feins- lo que se implantó en España, Gre-
mundo. Es hora, pues, de pensar en tein denominó «tragedia clínico-esta- cia (rural), Portugal y Suecia (ade-
simplificar el calendario de la vacu- dística», la dificultad de traducir los más de Finlandia). En el resto del
nación contra el tétanos, cumplir el resultados poblacionales a pacientes mundo desarrollado este modelo se
de la infancia y adolescencia y reva- individuales.17 Lamentablemente, rechazó, y se sigue rechazando, de
cunar sólo una vez en la vida, en las tablas de predicción se transfor- forma que el médico general es un
torno a los 50-60 años.13 man imprudentemente en tablas de profesional independiente que tra-
El tratamiento contra la fiebre. decisión, sin ningún fundamento ci- baja por cuenta propia (en Alemania,
La fiebre es una reacción biológica entífico que lo justifique.18 Desde Australia, Austria, Bélgica, Canadá,
frente a la infección (y el cáncer y este punto de vista, del impacto de Dinamarca, Eslovenia, Francia, Ho-
otros eventos). Su persistencia evo- la transformación de las tablas de landa, Irlanda, Italia, Japón, Noru-
lutiva (se encuentra desde los para- predicción en tablas de decisión, se ega, Reino Unido, y Suiza). Sólo en
mecios a los humanos) obliga a con- demuestran graves problemas de se- Holanda y el Reino Unido una ma-
siderar la fiebre como una respues- guridad y de eficiencia.8 Se denomi- yoría de los médicos generales se
ta ventajosa. De hecho, sólo se ha na seguridad la proporción de pa- agrupa en pequeños equipos (de tres
combatido la fiebre desde finales del cientes que precisan un tratamien- o cuatro médicos), que se eligen en-
siglo XIX, tras el descubrimiento de to y lo reciben (la seguridad es del tre sí, son profesionales independi-
la síntesis del ácido acetilsalicílico y 100% cuando reciben tratamiento entes y contratan al personal auxi-
la difusión del termómetro de mer- todos los pacientes que lo necesi- liar. En estos dos países se ha com-
curio. No se ha demostrado el bene- tan). Se denomina eficiencia, desde parado la calidad del trabajo del pro-
ficio de los métodos físicos y quími- el punto de vista del impacto, la pro- fesional independiente según se
cos antitérmicos. Sabemos que ya porción de pacientes que no necesi- agrupe en equipo o permanezca tra-
en el 324 a.C. Alejandro Magno mu- tan un tratamiento y no lo reciben bajando en solitario. Los resultados
rió, probablemente, por las manio- (la eficiencia es del 100% cuando de la comparación no son con-
bras (baños) para bajar su fiebre. La ningún paciente recibe ningún tra- cluyentes.20,21 Y, desde luego, nada
fiebre es sin duda beneficiosa en la tamiento que no precise).18 En la tiene que ver los equipos y centros
septicemia, la peritonitis y la varice- práctica clínica, la transformación de salud holandeses e ingleses con
la. Bajar la fiebre con paracetamol o de las tablas de predicción en tablas los españoles, finlandeses, portu-
AINE facilita la difusión de los rino- de decisión conlleva graves proble- gueses y suecos, pues estos últimos
virus en la rinitis. Bajar la fiebre con mas de seguridad y de eficiencia.15,19 se forman con personal asalariado
baños es todavía más peligroso que Los equipos de atención prima- (¡hasta con decenas de médicos!) y
por métodos químicos, por el «ago- ria. Antes y después de la Segunda con medios materiales de propiedad
tamiento» ante la demanda del hipo- Guerra Mundial se promovió el tra- pública, y raramente se eligen los
tálamo. Ni siquiera se ha demostra- bajo en equipos y en centros de sa- médicos entre sí y pueden contratar
do la ventaja de la prevención y/o el lud públicos en atención primaria, al personal auxiliar. Cabe pensar
tratamiento con antitérmicos de las con trabajos experimentales en Ca- que mucho de lo que se dice de los
convulsiones febriles, que por otra nadá, Israel y el Reino Unido. Por equipos de atención primaria es
parte carecen de importancia. Por otra parte, en la Unión Soviética los pura especulación, filosofía bie-
todo ello, la fiebre deberíamos verla policlínicos aglutinaron la respues- nintencionada sin fundamento cien-
y tratarla en forma muy diferente a ta comunista a las necesidades am- tífico.22
como lo hacemos habitualmente.14 bulatorias de la población, con una
Las tablas de riesgo cardiovas- organización también en equipos (y
cular. La predicción del riesgo car- práctica desaparición del médico ge-
CONCLUSIÓN
diovascular se pretende hacer medi- neral/ de familia). A mediados de los
ante diversas tablas, bien de origen setenta del siglo XX, la Organización La duda sistemática es característi-
estadounidense, bien europeo. Pero, Mundial de la Salud eligió el mode- ca del enfoque científico, y lo nece-
en la práctica, es muy baja la pro- lo de equipos y centros de salud pú- sitamos en la práctica diaria de la
RESUMO
Considera-se como inovação tecnológica qualquer alteração que pretenda melhorar a prática clínica. Muita
inovação tecnológica pretende apenas melhorar a prestação de cuidados, sem ter provado a capacidade de o
conseguir. Por exemplo, nos anos 70 do século XX, insistia-se com as mães dos recém-nascidos e
lactentes para estes dormirem de barriga para baixo, de forma a diminuir a incidência de morte súbita. Na
prática, esta medida provocou o efeito contrário; na Holanda, o número de mortes súbitas passou de 5
para 120 por 100.000 habitantes. Este efeito só foi revertido por uma forte campanha a favor
de «dormir de barriga para cima».
Muita inovação tecnológica tem como objectivo melhorar a qualidade da prática clínica. Com isso,
costumam aumentar os custos, pois cada vezes se faz mais para resolver os mesmos problemas, com
pouco benefício real. E, às vezes, a uma maior qualidade não corresponde um melhor resultado em saúde.
Maior quantidade de qualidade não implica um melhor resultado sanitário. O que é necessário é uma
«máxima qualidade com mínima quantidade, tão próximo do doente quanto possível». Por exemplo, na
vacinação antitetânica talvez a pauta mais eficaz seja a Britância: vacinação até aos 14 anos e um só
reforço no resto da vida, por volta dos 50-60 anos. Outro exemplo: na febre, o melhor, muitas vezes,
é não fazer nada, apesar da conduta habitual de médicos e doentes, pois não estão demonstrados
benefícios do tratamento antipirético. Um último exemplo: não está demonstrada uma vantagem clara
na organização do trabalho em equipa em cuidados primários versus o trabalho a solo.
Perante a inovação tecnológica, convém duvidar sistematicamente e procurar demonstrar
o seu impacto na saúde dos doentes.
ABSTRACT
Technology innovation is any change with the objective of improving clinical practice.
Many technology innovations only have the wish of improving clinical care, lacking the evidence
of its impact on process and outcomes. For example, in the seventies of the XX century, physicians
insisted that newborns and babies must sleep down to decrease the incidence of cot death. In practice,
the consequence was the opposite. For example, in Holland, the incidence increased from 5 to 120 cot
deaths, per 100,000 inhabitants. This effect was only overcome after a campaign of «back to sleep».
Most technology innovation aims to increase the quality of clinical care. This usually implies to
increase cost, because more is done to solve the same problem, with poor net gains. Sometimes, better
quality is not followed by better health outcomes. More quality is not directly equivalent to more
health. What we need is «the best quality with the minimum quantity, as near the patient as possible».
For example, about tetanus vaccination, perhaps the best schedule is the British one. As usual until
14 years and only a new shot in whole life, around 50-60 years. In another example, fever is a
symptom that most time merits to do nothing, which is not the usual behaviour of professionals
and patients. We do not know the benefits of treating fever. A last example,
work in health teams, in health centres in primary care. This organization has no
clear advantages over solo practice.
When considering technology innovations, systematic doubts will help.
What is important is their impact on health outcomes.