.

TRAUMATISMO DE RION
El rin es un rgano retroperitoneal relacionado con: el diafragma en la
parte superior, el cuadrado lumbar y las ltimas costillas por detrs, y el
msculo psoas y la segunda vrtebra lumbar medialmente. Est envuelto
por la fascia perirrenal que limita y contiene la sangre en casos de
hemorragia y tiene importantes relaciones con otras vsceras. El rin
derecho se relaciona con el duodeno, el lbulo derecho heptico y el
ngulo heptico del colon. El rin izquierdo est prximo a estomago,
pncreas, bazo y ngulo esplnico del colon. Datos anatmicos estos, a
tener en cuenta en caso de traumatismos por la implicacin en lesiones
asociadas.
Otros espacios topogrficos de inters, sobre todo en las heridas
penetrantes, son: la regin de los flancos y zonas lumbares. El flanco se
sita entre la lnea axilar anterior y posterior, desde el 6 espacio
intercostal hasta la cresta ilaca. La zona lumbar comienza por detrs de
la lnea axilar posterior, desde la punta de la escpula hasta la cresta
ilaca.
El rin es un rgano bastante mvil, mientras que el pedculo vascular
est bien fijo a la aorta , al igual que el urter al retroperitoneo. Esto
motiva que los traumatismos con mecanismos de desaceleracin bruscos
puedan romper el pedculo vascular y la unin ureteroplvica. En los
nios el riesgo es mayor al carecer de grasa retroperitoneal y tener
menor desarrollo msculo-esqueltico que proteja al rin, por tanto en
menores con hematuria postraumtica es necesario un estudio completo
del sistema urinario.
Un hecho importante en los traumatismos renales es su poca relevancia
sintomtica, lo que unido a la frecuencia de lesiones asociadas incluso
ms evidentes, hacen difcil su diagnstico. Aunque la mayora de los
traumas renales son limitados y rara causa de muerte, si no se
diagnostican y tratan adecuadamente ocasionan una elevada morbilidad
por las complicaciones tardas: hipertensin arterial, hidronefrosis,
pseudonefrosis traumtica, atrofia renal y litiasis renal.
3.1. CLASIFICACION
Segn el mecanismo de lesin los traumatismos pueden ser cerrados o
penetrantes.
Traumatismos cerrados. Son los ms habituales, bien por golpe
directo o por fuerzas bruscas de desaceleracin 32 , como ocurre en las
precipitaciones y accidentes con vehculos a motor. Al ser un rgano
retroperitoneal bien protegido es necesario un traumatismo violento que

justifica la presencia frecuente de lesiones aadidas, a veces ms graves

que el propio traumatismo renal para la supervivencia del paciente.
Traumatismos penetrantes. Son menos frecuentes que los cerrados,
siendo la proporcin entre ambos dependiente del nivel de criminalidad
de la zona, ya que la causa ms comn la constituyen las heridas por
arma de fuego y arma blanca. Se acompaan de un mayor porcentaje de
lesiones asociadas y mayor gravedad del trauma renal que los
traumatismos cerrados. Son las lesiones penetrantes en abdomen y
flanco las que con ms probabilidad daan el rin, seguido de las
heridas en regin lumbar. En estos casos, si el paciente esta
hemodinmicamente estable, el mtodo de estudio de eleccin es la TC
con doble contraste, aunque un elevado nmero de pacientes requieren
laparotoma urgente por la situacin hemodinmica y la presencia de
lquido libre intraperitoneal en la ecografa porttil o lavado peritoneal
positivo.
Segn el grado de dao renal los clasificaremos:
Tipo I : Lesin leve.
Laceracin cortical superficial
Pequeo hematoma perirrenal subcapsular
Pequea contusin renal
Tipo II : Lesin grave.
Laceracin corticomedular
Gran hematoma perirrenal
Desgarro del sistema colector
Tipo III : Lesin muy grave.
Rotura renal
Lesin del pedculo vsculo-renal
En la tabla-2 se recoge la escala del traumatismo renal de la Asociacin
Americana de Ciruga Traumatolgica - .
3.2. SIGNOS Y SINTOMAS DE TRAUMATISMO RENAL
Como hemos sealado, los datos indicativos de lesin renal pueden ser
muy escasos y suelen ser las lesiones asociadas, cuando es tan presentes,
mucho ms evidentes. Es el caso de accidentes con fuertes
desaceleraciones que traccionan del pedculo vasculorrenal y dan lugar a
lesiones de la ntima que originan trombosis vascular, estos pacientes
pueden presentar como nico sntoma dolor costovertebral junto al
antecedente traumtico. Otro aspecto a tener en cuenta, es que las
posibilidades de revascularizacin en las lesiones vasculorrenales estn
en relacin al tiempo transcurrido entre el dao y el diagnstico.
Pasemos a exponer los signos y sntomas ms frecuentes:
3.2.1. Signos locales debidos al traumatismo:
Dolor, hematomas y contractura muscular local, son orientativos en

pacientes conscientes. Masa palpable en fosa renal, fracturas de ltimas

costillas, de apfisis transversa de vrtebras lumbares y borramiento de
la lnea del psoas en la Rx simple de abdomen son datos indicativos de
posible lesin renal. Como podemos ver todos ellos son muy
inespecficos.
3.2.2. Hematuria:
Es el mejor indicador de lesin renal y aunque es el signo ms frecuente,
no siempre est presente y son los pacientes con traumatismos ms
severos, lesiones del pedculo vasculorrenal, en los que pueden estar
ausente. De hecho no existe una correlacin entre la intensidad de la
hematuria y la gravedad del traumatismo renal. Otro dato a considerar
es el hecho de que la presencia de hematuria puede ser causada por
lesin a otro nivel del sistema urinario, por ello los estudios abarcaran
rin y resto de sistema excretor urinario 35 . No se puede aislar el
estudio de un traumatismo renal del resto de la va urinaria.
Dado el inters de la hematuria como indicador de lesin en el sistema
urinario es aconsejable realizar sedimento de orina a todo paciente con:
traumatismo severo, traumatismo abdominal, indicios de traumatismo
renal o del sistema excretor, pacientes en coma y traumatismos con
mecanismos violentos de desaceleracin. El diagnstico de hematuria
mediante tiras reactivas de orina debe comprobarse por sedimento, en el
caso de ser positivo, ante el riesgo de falsos positivos debido a
hemoglobinuria o mioglobinuria.
3.2.3. Shock hipovolmico
En lesiones de pedculo vascular o grandes laceraciones renales puede
originarse importantes hematomas retroperitoneales que pueden
comprometer la vida. De hecho se ha sealado la presencia de shock
hipovolmico y hematuria como los datos ms sugestivos de lesin renal
grave 36 . La presencia de shock es inespecfica y por tanto debemos
investigar la posibilidad de hemorragia a otros niveles: torcico,
abdominal, etc., incluso la posibilidad de shock por lesin medular.
3.3 ESTUDIOS RADIOLOGICOS EN LOS PACIENTES CON
TRAUMATISMO RENAL
3.3.1. Radiografa simple de abdomen.
El borramiento de la lnea del psoas puede indicar la existencia de un
hematoma retroperitoneal o un urinoma. Debe obtenerse previamente a
cualquier estudio con medios de contraste intravenosos.
3.3.2 Ecografa abdominal.
Permite el estudio morfolgico del rin, no aportando dato sobre la

funcin. Tiene gran utilidad en los pacientes en situacin hemodinmica

inestables, ya que puede practicarse a pie de cama informando sobre la
presencia de lquido libre y posibles lesiones coexistentes en rganos
intraabdominales 37 . No interfiere con la interpretacin de hallazgos de
otros estudios posteriores, como la TC abdominal, lo que es una ventaja
sobre la puncin lavado peritoneal que introduce lquido intaabdominal.
En las lesiones con expresin ecogrfica por alteraciones de la
estructura renal permite un fcil seguimiento por ser una tcnica no
invasiva y fcil de repetir. Su mayor inconveniente radica en que no
permite la valoracin funcional renal ni del sistema excretor urinario.
Se ha mostrado ms sensible en el diagnstico de las lesiones con
hematoma perirrenal que en las lesiones parenquimatosas 38 .
3.3.3. Pielografa intravenosa (PIV).
Con ella es posible el estudio, tanto de la morfologa y perfusin renal,
como de la funcin e integridad del sistema excretor. La existencia de
una PIV normal en un paciente con hematuria permite descartar lesin
renal, no siendo necesarios ms estudios, por lo que es la tcnica ideal
para la evaluacin de pacientes con sospecha de traumatismo renal
cerrado. En pacientes inestables no est indicada por el riesgo que
supone trasladar al paciente fuera del Area de Reanimacin y por ser
poco probable la excrecin renal de contraste en pacientes con presin
arterial sistlica menor a 90 mmHg . En estos casos se ha propuesto la
radiografa de un disparo tras administrar un bolo de contraste de 150
ml, sin embargo, su utilidad ha resultado muy limitada ya que slo
resulta til si se aprecian ambos riones, de lo contrario se obtiene poca
informacin. Hay que tener en cuenta que pacientes en los que haya sido
necesario un aporte importante de volumen en la reanimacin inicial,
pueden concentrar mal el contraste y no ser posible el diagnstico
urogrfico. Los hallazgos radiolgicos anormales en la PIV son:
Excrecin disminuida de contraste: es un hallazgo inespecfico.
Extravasacin de contraste: Sugiere una laceracin del parnquima que
afecta al sistema colector. La extravasacin masiva con un buen
nefrograma es indicativa de rotura en la unin ureteroplvica.
Nefrograma parcial. Los defectos parciales del nefrograma son debidos
a infartos segmentarios o laceraciones.
Ausencia de nefrograma unilateral. La causa ms comn es la lesin
del pedculo vascular o la rotura renal. Puede deberse en ocasiones a
grandes contusiones o graves laceraciones.
La presencia de alteraciones en la PIV obliga a una mejor valoracin
de la lesin mediante TC y en algunos casos arteriografa. De todas
formas resulta muy til, sobre todo si no se dispone de TC, como
estudio inicial y despistaje de dao renal.
3.3.4. Tomografa computerizada con doble contraste.

Consiste en la TC tras administracin de contraste oral e intravenoso,

siendo la tcnica ms sensible y especfica para el estudio de los
traumatismos renales. En los traumatismos penetrantes es de eleccin
dado el alto porcentaje de falsos negativos que en estos casos tiene la
PIV. La TC tambin informa sobre posibles lesiones abdominales
coexistentes, en los pacientes inestables es aconsejable la ecografa
porttil o el lavado peritoneal para evaluar la indicacin quirrgica ante
un posible traumatismo abdominal asociado. Como hemos dicho con la
TC es posible el estudio tanto anatmico como funcional del rin,
permitiendo el diagnstico de : hematomas perirrenales, hematomas
subcapsulares, contusiones intrarrenales, laceraciones e infartos del
parnquima; as como, la delimitacin de la extensin de la
lesin 39, 40,41, 42 (Figura 14).

Anatoma Patolgica de los Aparatos

Urinario y Genital Masculino.
Dr. Helmar Rosenberg

RESUMEN EMBRIOLOGICO DEL APARATO URINARIO

Desde un punto de vista embriolgico, los aparatos urinario y genital pueden

considerarse como uno solo. De hecho, ambos se originan de clulas
mesodrmicas intermedias y ambos tienen relacin con la cloaca. Adems, los
conductos excretores del pronefros y del metanefros normalmente pasan a
formar parte de los genitales masculinos y femeninos.
El aparato urinario en el hombre se desarrolla a partir del mesoderma
intermedio, del epitelio celmico y de la cloaca. Se reconocen tres etapas
sucesivas parcialmente superpuestas: desarrollo del pronefros (da 20 al 30),
del mesonefros (da 26 al 4 mes) y del metanefros (desde la 5a semana) (Fig.
5-1).
El pronefros se desarrolla del mesoderma intermedio crvico-torcico a ambos
lados de la columna vertebral y forma el cordn nefrognico, con 7 a 10
grupos celulares correspondientes a los nefrtomos, que despus de
diferenciarse involucionan en sentido crneo-caudal. El pronefros constituye

el rin definitivo de algunos peces y anfibios. En vertebrados superiores

juega un importante papel como inductor del desarrollo del mesonefros, que a
su vez induce el desarrollo del metanefros. La agenesia renal en el hombre
podra estar relacionada con un trastorno del desarrollo del pronefros.
El mesonefros se desarrolla en forma del conducto de Wolff o conducto
mesonfrico en el que se vacan aproximadamente 40 tbulos mesonfricos
provistos de sus respectivos corpsculos malpighianos. Este rgano es de
importante actividad en muchos animales, y tambin en el hombre hasta el
segundo mes de la embriognesis. Da origen a los tbulos rectos de la rete
testis o conductillos eferentes testiculares, al epoforo, paraforo y a los restos
de Walthard. Del conducto de Wolff se forman el epiddimo, conducto
deferente, conducto eyaculador y parte de la vagina y de la vejiga.
El metanefros o rin definitivo se origina de la zona ms caudal del
mesoderma intermedio, llamada blastema metanefrognico, y de la yema
ureteral, que nace del conducto de Wolff. El brote ureteral induce en el
blastema el desarrollo del tejido renal, con nefrones e intersticio. De la yema
ureteral se forma el conducto excretor: tbulos colectores, clices, pelvis y
urter. El metanefros, desde su posicin inical pelviana, migra hacia la fosa
lumbar en la que alcanza su posicin definitiva en la 12a semana.
Simultneamente experimenta una rotacin en 90 de manera que el hilio,
dispuesto ventralmente en la posicin pelviana del rin, queda dirigido hacia
la lnea media mirando hacia la aorta.