FORMATO:

REPORTE DE INCIDENTE O ACCIDENTE

Se entiende este formato como un reporte de hechos conocidos. No especule n brinde opiniones.
Reporte No.:
1. Tipo
1b.Alerta de peligro. Slo para uso del
Superintendente de Gestin
Indique tipo:
S/No
Incidente:
Dao Personal
Descarga al medio
Alerta de Peligro: /
Accidente:
ambiente
Prdida de Propiedad Prdida de Produccin
Comunicado a G. General
Incidente Reportado Por:
Incidente Revisado Por:
2. Hora y Lugar
Planta Reportando:
Lugar deIncidente:___________________________
Fecha de Incidente: ____________________________
Hora: _________________
Nombre del Empleado: ________________________________________ Direccin: ______________________________________
Nombre de Ocupacin: ________________
Fecha de Nacimiento: _______________
3. Operacin de trabajo
El incidente ocurri durante (marque slo uno):

Produccin
Mantenimiento
Transporte
Inspeccin
Limpieza (Housekeeping)
Carga/Descarga
Otro_________________________
4. Descripcin del Incidente
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_
Testigos oculares: ____________________________________________________________________________
5. Causa del Incidente (marque uno o ms cuadros- por lo menos una causa inmediata y una causa bsica)
INMEDIATAS
BSICAS
Prcticas:
Condiciones:
Factores
Factores de Trabajo:
Falla en asegurar
Falla en seguir
Personales:
Liderazgo inadecuado
Operacin en velocidad
procedimientos
Capacidades
Ingeniera inadecuado
inapropiada
Barreras o guardas
inadecuadas
Compra inadecuada
Uso de equipo defectuoso
inadecuadas
Falta de
Herramientas y equipo inadecuados
Uso inapropiado del EPP
Congestin o accin
conocimiento
Mantenimiento inadecuado
Levantamiento Inapropiado
restringida
Falta de
Uso y desgaste
Mantenimiento de Equipo en
EPP inadecuado o
habilidad
Estndares inadecuados de trabajo
operacin
inapropiado
Estrs
Abuso y maltrato por parte de la
Bromas - travesuras
Sistemas de advertencia
Motivacin
supervisin
Uso inapropiado del equipo
inadecuados
inapropiada
Influencia del alcohol o drogas
Herramientas, equipos o
Otro
materiales defectuosos
______________________
Falta de orden/limpieza
(Housekeeping)
Otro
_____________________
6. Potencial de Prdidas:
Consecuencias:
Ninguna
Menor
Medio
Mayor
Catastrfico
Dao Personal:

Descarga al medio ambiente:

Prdida de la propiedad:

Prdida de la productividad:

Frecuencia de Recurrencia:
Muy bajo
Bajo
Moderado
Alto
Muy Alto

7. Acciones correctivas / Necesidades del Sistema

Accin Correctiva
Persona Responsable
Fecha de Vencimiento
Fecha de
Realizacin

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REPORTE DE INCIDENTE O ACCIDENTE

8. Descripcin de la Prdida
a. Dao personal
Clasificacin del Dao:
Fatalidad
Doctor: ____________________________
LTI (HTP)
LTI (Herida de Tiempo Perdido)
Das:____
Lesin con tratamiento mdico
Lugar de tratamiento:____________________
Lesin con primeros auxilios
Enfermedad ocupacional
Accidente con trabajo restringido
Tipo de Lesin:
Golpeado contra
Cada de un mismo nivel
Contacto con electricidad
Reaccin del
Friccin o Raspn
Contacto con temperaturas extremas
cuerpo
Cada de una
Golpeado por
Contacto con radiacin o quimicas
elevacin
Sobre-esfuerzo
Psico-social
Atrapado dentro, debajo o entre
Naturaleza de
Lesin:
Quemadura
Hernia, ruptura
Contusin, moretn, aplastado
Fractura
Lesiones mltiples
Corte, laceracin, puncin, rasguo
Envenanamiento
Estrs
Torcedura, distensin, ligamentos
Respiratoria
Lesin por movimiento
Dermatitis, sarpullido, inflamacin de la piel
repetitivo
Partes del Cuerpo Afectadas:
Cabeza (cerebro, odos, ojos, cara, cuero cabelludo,
Extremidades inferiores (pierna, rodilla, tobillo,
crneo)
pie, dedos)
Mltiples partes del cuerpo
Tronco (abdomen, espalda, pecho, cadera)
Extremidades superiores (brazo, codo, manos, dedos) Cuello
Sistemas del cuerpo (circulatorio, digestivo, excretor, muscular-esqeletal, nervioso,
respiratorio)
b. Descarga al Medio ambiente (marque mltiples, si sea necesario)
Descarga a:
Aire
Tierra
Agua/Alcantarilla
Reportable a las autoridades
Descarga de: ____________kg. / lts.
Sustancia: _______________________________
Costo estimado de limpieza: ______________________________ (US$) (Incluyendo multas potenciales de las autoridades)
c. Prdida de la propiedad
Propiedad afectada:
Equipos de proceso
Vehculo
Inventario

Edificio/estructura
Propiedad no de XXXX: (especificar)
____________________________________________
Prdida estimada de la propiedad: ________________________________________
(US$)
d. Prdidad de la produccin
Prdida de Produccin:
Nmero de Das: ________

9. Informacin adicional / Acciones tomadas de inmediato:

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
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*Si es necesario, adjunte hojas adicionales*

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