Professional Documents
Culture Documents
Responsveis / Unidade
Fernando Teixeira Grossi- Mdico | IRS
Rafael Miranda de Oliveira- Mdico | IRS
Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet
INTRODUO / RACIONAL
O crack consiste em substncia de abuso produzida a partir da pasta da cocana adicionada ao
bicarbonato ou amnia e gua, e inmeras outras substncias gerando composto que pode ser
fumado ou inalado. Seu nome faz referncia sonoridade quando queimada a pedra de crack no
cachimbo. A utilizao da substncia provoca euforia de grande magnitude e curta durao com
desenvolvimento de fissura, isto , urgncia para repetir o uso. O baixo custo e o imediato efeito
a torna a droga utilizada principalmente pelas classes sociais de baixa renda. O consumo de crack
um fenmeno recente, surgido nos ltimos 25 anos nos Estados Unidos e h 20 anos no Brasil.
Em alguns pases europeus o problema tornou-se relevante h pouco mais de cinco anos. Dois
levantamentos nacionais realizados pelo CEBRID em 2001 e 2005 detectaram que o uso na vida
aumentou de 0,4% para 0,8% no Brasil. A maioria (62,8%) dos usurios de crack apresenta
critrios positivos para dependncia ao longo de sua histria de consumo. O usurio de crack
iniciante parece apresentar maior risco para dependncia e complicaes do uso quando
comparado ao usurio de cocana inalada. Sabe-se que o uso de substncias psicoativas eleva a
chance de outros transtornos psiquitricos como tambm existe elevada incidncia de
comorbidades com uso de drogas entre portadores de transtornos psiquitricos.
OBJETIVOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SIGLAS
ASSIST Alcohol Smoking and Substance Involvement Screening Test
CAPS ad Centro de Ateno Psicossocial em lcool e drogas
CEBRID - Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas
CID - Cdigo Internacional de Doenas
CRAS Conselho Regional de Assistncia Social
CREAS Centro de Referncia Especializado de Assistncia Social
DSM - Manual diagnstico e estatstico das doenas mentais da Associao de Psiquiatria Norte
Americana
ESF Estratgia Sade da Famlia
HIV - Vrus da Imunodeficincia Humana
IM - Intramuscular
IV Intravenoso
NASF Ncleo de Assistncia Sade da Famlia
NIDA - National Institute on Drug Abuse
OMS - Organizao Mundial de Sade
PTI - Plano Teraputico Individual
SPA - Substncia Psicoativa
TDAH - Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade
UNODOC - United Nations Office on Drugs and Crime
Pg. 368
ATIVIDADES ESSENCIAIS
Princpios do tratamento efetivo National Institute on Drug Abuse (NIDA)
1.
2.
3.
4.
Pg. 369
ao tratamento, postura preconceituosa, destituda de afeto na relao profissional de sadepaciente e descrena para com a teraputica fortalecem uma transferncia negativa com a
perpetuao desta condio clnica, impossibilitando interveno eficaz. Ao contrrio, a
promoo de um espao acolhedor e isento de preconceitos, que possibilite a escuta subjetiva e
o insight, vem fortalecer o vnculo teraputico.
A promoo do acolhimento dever considerar:
Abordagem emptica;
Ausncia de conceitos moralistas;
Possibilitar um espao de escuta;
Desenvolver a crtica;
Fortalecer a aliana teraputica.
2. Triagem clnica
2.1. Equipe de Enfermagem
Triagem clnica diz respeito avaliao clnica inicial, geralmente realizada pela equipe de
enfermagem, quando so aferidos os dados vitais e aplicada entrevista com foco na
deteco de fatores clnicos agravantes. Deve identificar fatores de risco ou complicaes
clnicas que necessitem priorizar ateno mdica imediata, tanto do ponto de vista clnico
quanto psiquitrico (veja entrevista de enfermagem no Protocolo 027- Acolhimento aos
Usurios de lcool e Droga).
2.2. Assistente Social
Abordagem e participao ativa dos familiares e acompanhantes elevam as chances de
sucesso do tratamento possibilitando a adeso ao mesmo, alm de promover o
atendimento global s necessidades do usurio.
Estado de crtica
Avalia a percepo do usurio com relao a seu estado clnico e grau de dependncia. Muitos
pacientes minimizam ou negam sua condio clnica, ou mesmo no percebem o
desenvolvimento de dependncia. Acreditam manter controle sobre o uso da substncia mesmo
diante das conseqncias deste.
O estado de autocrtica do usurio determinada a possibilidade de avaliao prognstica e
interveno clnica.
Estgio motivacional
Avalia o grau de comprometimento do usurio e sua posio subjetiva em relao ao tratamento.
Quadro 1: Estgios Motivacionais
Estgios
Pr-contemplao
Contemplao
Preparao
Ao
Manuteno
Recada
Caractersticas
O usurio no cogita mudana. Essa fase marcada pela
resistncia
O usurio reconhece o problema relacionado ao uso, at
cogita a necessidade de mudar, mas tambm valoriza os
efeitos positivos da substncia. Essa fase caracterizada pela
ambivalncia
O usurio reconhece o problema, sente-se incapaz de
resolv-lo sozinho e pede ajuda. Essa fase pode ser
passageira, por isso, indispensvel reconhec-la, fazer a
abordagem e encaminhamento adequados.
O usurio interrompe o consumo e comea o tratamento.
Ambivalncia ainda se faz presente, o que determina o
acompanhamento frequente.
A manuteno da abstinncia ser colocada em xeque pela
ambivalncia e pelos fatores de risco. um perodo dedicado
a preveno de recadas.
Fala-se em lapso quando o retorno do uso acontece dentro
de uma situao pontual. O termo recada reservado para
o retorno ao consumo, aps um perodo considervel de
abstinncia. Trata-se de uma fase em que possvel aprender
com os erros.
Pg. 371
Repercusses Fsicas
Repercusses psquicas
Repercusses sociais
Convulses;
Desnutrio;
Exposio a doenas sexualmente transmissveis, dentre
outros.
Quadros depressivos;
Transtornos psicticos;
Transtornos de pnico.
Perda de emprego;
Rompimentos familiares;
Abandono escolar;
Envolvimento com questes legais;
Comportamento de risco: prostituio, exposio violncia
urbana e ao trfico de drogas.
4. Comorbidades clnicas
Diversas so as complicaes clnico-somticas ligadas ao uso da substncia. Podem ser
induzidas, perpetuadas ou facilitadas pelo uso da substncia. Avaliao clnica e laboratorial
parte importante da propedutica. Alguns exames faro parte da abordagem inicial, contudo, o
clnico dever nortear-se pelas queixas e achados do exame do usurio a fim de dirigir sua
conduta. (Ateno aos critrios fornecidos no Protocolo de Acolhimento ao Usurio de lcool e
Drogas).
Ateno especial deve ser dirigida para o risco de doenas sexualmente transmissveis.
Pg. 372
Aparelho
Cardiovascular
Aparelho Respiratrio
Sistema Nervoso
Central
Via inalatria
Broncopneumonias
Hemorragia pulmonar
Edema pulmonar
Pneumomediastino
Pneumotrax
Asma- Exacerbao aguda
Bronquite
Bronquiolite obliterante
Depsito de resduos
Corpo estranho
Leses trmicas
Pneumonite intersticial inespecfica
Hemorragia alveolar difusa
Pulmo de crack (Anexo I)
Hipertenso pulmonar
Infarto pulmonar
Via endovenosa
Embolia pulmonar
Qualquer via de administrao
Cefalias
Convulses
Acidente vascular cerebral
Hemorragia intracraniana
Hemorragia subaracnidea
Via endovenosa
Aneurismas micticos
Qualquer via de administrao
Insuficincia renal aguda secundria
Rabdomilise
Hipertermia
Hipoglicemia
Acidose lctica
Hipocalemia
Hipercalemia
041 Manejo clnico do usurio de crack
Pg. 373
Aparelho Digestivo
Doenas Infecciosas
Neurolgicas
Renais
Ginecolgicas
(*) Apesar do consumo de crack no apresentar risco de infeco para o usurio, este acaba exposto s
DSTs/AIDS devido ao maior envolvimento com a troca de sexo para a obteno de crack.
Fonte: Ellenhorn et al (1997) 16(C)
Hemograma e coagulograma;
Enzimas hepticas;
Amilase;
Perfil lipdico;
Glicemia;
Funo renal;
Eletrlitos;
Protenas totais e frao;
Sorologia: HIV, VDRL, Hepatites;
HCG (se mulher em idade frtil);
TBC;
Radiografia de trax;
Eletrocardiograma.
Pg. 374
8. Comorbidades psiquitricas
A presena de transtornos psiquitricos associado ao consumo de substncias de abuso um
fenmeno bem documentado. A comorbidade muitas vezes subestimada e subdiagnosticada.
Sintomas referentes a um transtorno mental muitas vezes so atribudos ao uso agudo ou
sndrome de abstinncia. O contrrio tambm se faz presente.
A correta identificao da comorbidade psiquitrica necessria por funcionar como fator
agravante, indutor e perpetuador da condio de dependncia ou abuso, bem como interferir no
prognstico e correta conduta teraputica. Entre os indivduos com transtornos mentais, cerca de
um tero utilizam substncias psicoativas; entre os usurios na comunidade, cerca de um quinto
apresentam transtornos mentais associados. O transtorno de personalidade a comorbidade
mais comum (50 a 90%) seguida pelos transtornos afetivos (depresso, transtorno bipolar e
distimia - 20 a 60%) e pelos transtornos psicticos (esquizofrenia, transtornos delirantes e
esquizofreniformes - 20%). Transtornos de ansiedade e do espectro do impulso como TDAH
esto comumente associados.
A comorbidade aumenta a gravidade dos sintomas e a refratariedade ao tratamento piorando o
prognstico. Outro fator importante de ser avaliado por ser muito frequente o poliuso, ou seja,
o uso de outras substncias de abuso associado ao crack como benzodiazepnicos, solventes,
lcool, cocana, maconha, anfetaminas dentre outros.
Pg. 375
Avaliao Mdica
Estados
de Pnico
Grave
* Ambiente tranquilo
* Lorazepam 2mg
Agitao Intensa
(Delrium excitatorio)
Leve
* Monitorizao
* Apoio
Comorbidades
psiquitricas
Quadros hipoglicmicos
Distrbios metablicos
Quadros confusionais:
Trauma e infecciosos
Encaminhar
Psiquiatria
* Benzodiazepnicos
* VO, IM ou IV
* Associar antipsicticos
* VO, IM ou IV
Conteno Fsica
Pg. 376
Quadros de
agitao/
alteraes de
conduta
Leve
Grave
Delirium
excitatrio
- Asseguramento de
cuidados;
- Monitorizao dos
dados vitais;
- Ambiente tranquilo
e com poucos
estmulos sensorais.
- Benzodiazepnicos
(Diazepam 5-10 mg
VO,IV ou IM);
- Antipsicticos
Haloperidol 5 mg VO,
IMou IV;
- Ou Associao de
ambos caso
necessrio
Conteno
Medicamentosa
e fsica pode
ser necessria
Sintoma
psicticos
(paranide,
iluses ou
alucinaes)
Asseguramento de
cuidados e
ambiente calmo
Haloperidol 5m VO,
IM ou IV
Estados de
pnico
Asseguramento de
cuidados e ambiente
tranquilo
Lorazepam 2mg VO
Haloperidol
5mg VO, IM
ou IV
Observao
Evitar
antipsicticos
fenotiaznicos:
Clorpromazina
e levomepromazina
10- Overdose
Dentre as complicaes clnicas agudas relacionadas ao consumo da cocana a overdose a
mais conhecida e considerada emergncia mdica. definida como a falncia de um ou mais
rgos decorrente do estado de hiper estimulao central e simptica. So sinais clnicos de
overdose pela cocana:
Midrase;
Taquicardia;
Hipertenso;
Arritmia;
Hipertermia;
Angina no peito com ou sem infarto pode estar presente;
Hemorragia intracraniana;
Rabdomilise pode estar presente levando ao bito frequentemente por insuficincia
cardiorrespiratria.
A suspeita de overdose indica o encaminhado imediato para Unidades Clnicas;
As complicaes cardiorrespiratrias decorrentes do uso da cocana so as mais
freqentes entre as no psiquitricas, sendo a angina do peito a que apresenta a maior
taxa, cerca de 10% dos usurios. Em torno de um tero dos acidentes vasculares em
jovens esto relacionados ao consumo de drogas;
Quanto s complicaes pulmonares, os sintomas mais comuns so dor torcica,
dispnia, tosse seca ou com eliminao carboncea e febre. Hemoptise est presente em
6 a 26% dos casos. Derrame pleural tambm pode ocorrer. Agresso trmica,
vasoconstrio e inalao de impurezas so fatores etiolgicos a ser pesquisados;
041 Manejo clnico do usurio de crack
Pg. 377
11. Desintoxicao
O termo desintoxicao muitas vezes deturpado em sua conceituao. Trata-se, a princpio, de
tratamento sintomtico de suporte para aqueles quadros de intoxicao aguda, assim, sendo
apenas uma abordagem pontual e auto-limitada.
O prolongamento da ateno clnica visa abordar os sintomas de fissura iminentes estendendo-se
pelo perodo de duas a quatro semanas. Essa abordagem tem sido cada vez mais valorizada
dentro do processo de tratamento dos usurios uma vez que parece aumentar a adeso aos
tratamentos subsequentes.
Entre os sintomas clnicos definidores destacam-se o padro de uso compulsivo tipo binge
(consumo episdico de doses excessivas, muitas vezes levando intoxicao) associado a
sintomas de tolerncia e abstinncia.
Dentre os sintomas de abstinncia, diferente da sndrome de abstinncia alcolica, questiona-se
se a dimenso somtica est presente. Os sintomas da abstinncia cocana so
eminentemente psquicos, segundo alguns autores, sendo os depressivos e ansiosos os mais
comumente encontrados. Sintomatologia prevalente se faz na forma de fissura. Segundo o
United Nations Office on Drugs and Crime (UNODOC) e a Organizao Mundial de Sade, a
fissura refere-se a um desejo intenso de consumir uma substncia psicoativa a fim de repetir a
experincias dos seus efeitos prazerosos.
Outro conceito defende que a fissura engloba no somente o desejo, mas a inteno de
consumir uma substncia psicoativa, alvio dos afetos negativos, dos sintomas abstinncias e a
busca de um efeito positivo.
A avaliao da fissura apresenta dificuldades decorrentes da prpria falta de consenso cientfico
a cerca de sua definio. Outra dificuldade o fator da percepo da fissura por cada usurio
ser muito varivel. Em algumas situaes aspectos psicofisiolgicos so enfatizados, como
taquicardia. Em uma grande maioria dos casos aspectos subjetivos esto em pauta. A presena
de fissura relatada aps o consumo imediato, na abstinncia e no desuso prolongado. Parece
ser mais intensa na vigncia do uso e apresenta trs fases:
Quadro 3: Fases da Evoluo da Fissura
H presena de sonolncia,
irritabilidade, anedonia, desejo pelo
consumo, bem como ideao
suicida.
Incio: 12 a 96 horas
Durao: 2 a 4 semanas
Fase de extino
Durao de meses
Tratamento interdisciplinar
A multifatoriedade desta condio clnica demanda uma abordagem interdisciplinar,
possibilitando ao conjunta numa lgica biopsicossocial. Um bom plano teraputico conta
com o suporte mdico, psicolgico, social, terapia ocupacional, dentre outros profissionais.
Referncia tcnica
O profissional de referncia aquele que, no plano de tratamento, tem competncia chave
e o maior contato com o paciente. Tem como funo gerenciar o tratamento do usurio e
apresentar-se como referncia diante de suas necessidades. So atribuies da referncia
041 Manejo clnico do usurio de crack
Pg. 379
Pg. 380
Casos em que o uso das substncias ou comportamentos constituem perigo iminente para
si ou para terceiros;
Usurios com fissura vividas com angstia/ansiedade, pouco empenhados em abster-se do
uso da substncia ilcita associado a vulnerabilidade social e fcil acesso ao uso da droga.
A internao pode ser indicada como medida prvia para a insero em tratamento da
dependncia.
Pg. 381
apresentados atentando que este pode ser o melhor e talvez nico momento para sensibilizao
e encaminhamento do tratamento.
Dada a complexidade do tratamento desta questo, os dispositivos de atendimento devem estar
articulados com a rede de apoio ao usurio com a finalidade de construir um horizonte para a sua
insero no tratamento.
ITENS DE CONTROLE
1. Nmero absoluto de pacientes usurios de crack atendidos no acolhimento / Nmero
REFERNCIAS
1. Alessandra Diel, Daniel Cruz Cordeiro, Ronaldo laranjeira. Tratamento farmacolgico para
dependncia qumica: da evidncia cientfica prtica clnica. Art med, Porto Alegre. 2010.
2. AR Lingford-Hughes, S Wech, L Peters and DJ Nutt. BAP updated guidelines: evidencebased guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use,
addiction and comorbidity: recommendations from BAP. Journal of Psychopharmacology
0(0) 1-5. 2012.
3. Associao Brasileira de Psiquiatria. Projeto diretrizes/ Associao Mdica
Brasileira/Conselho Federal de Medicina: Abuso e dependncia de crack. AMB/CFM. 2011.
4. Conselho Federal de Medicina. Diretrizes gerais mdicas para assistncia integral ao crack
2011.
5. Dependncia Quimica, autores:Alessandra Diehl, Daniel Cruz Cordeiro, Ronaldo Laranjeiras
e colaboradores, editora Artmed, 2011, Porto alegre.
6. Diretrizes para o tratamento de transtornos psiquiatricos, da American Psychiatric
Association, compendio 2006, editora Artmed, 2008.
7. Marcelo Ribeiro, Ronaldo laranjeiras. O tratamento do usurio de crack. 2 ed. Artmed,
Porto Alegre. 2012.
8. O tratamento do usurio de crack. Organizadores: Marcelo Ribeiro e Ronaldo Laranjeiras.
Editora Artmed, 2012. Porto alegre.
Bibliografia suplementar
1. J Bras Pneumol. 2008 ;34(5):323-327
2. National Institute for Health and Clinical Excellence :Psychosis with coexisting substance
misuse Assessment and management in adults and young people. 2011
Pg. 382
ANEXO I
Pulmo de Crack
Uma vez que o pulmo o principal rgo exposto, complicaes pulmonares so
freqentemente observadas como conseqncia do ato de fumar o crack. Embora de 25 a 60%
dos usurios de crack apresentem sintomas respiratrios aps fumar a droga, poucos procuram
assistncia mdica por isso.
A inalao de crack pode induzir uma variedade de alteraes pulmonares agudas, incluindo
edema pulmonar, hemorragia alveolar difusa, exacerbaes agudas graves de asma, barotrauma,
infiltraes pulmonares com eosinofilia, pneumonia intersticial no especfica e bronquiolite
obliterante com pneumonia em organizao, bem como infiltraes pulmonares agudas
associadas a um espectro de achados clnicos e patolgicos, referida como pulmo de crack.
Uma vez que a hemorragia pulmonar e leso pulmonar aguda de outras naturezas so
radiologicamente indistinguveis, o desenvolvimento de falncia respiratria com opacidades
bilaterais que aparecem logo aps o uso do crack e clareiam rapidamente aps a interrupo do
uso tambm tem sido denominado pulmo de crack.
Os sintomas mais comumente observados so dor torcica, dispnia, tosse produtiva, febre e
hemoptise. Podem ser observadas queimaduras nas pontas dos dedos ou escarros de cor negra,
ou carbnicos.
Os pacientes usurios de crack e com sintomas pulmonares descritos acima devem ter avaliao
pulmonar com radiografia de trax, hemograma, gasometria arterial, PCR, e se necessrio outros
exames (tomografia computadorizada de trax) para diagnstico diferencial entre o pulmo de
crack e outras patologias pulmonares (pneumonia, asma, embolia pulmonar, tuberculose, edema
cardiognico), e devem ser encaminhados para internao clnica quando necessrio.
O uso de curtos perodos de corticide controverso, podendo haver recuperao da leso
pulmonar com a interrupo da droga. (J Bras Pneumol. 2008; 34(5):323-327)
Complicaes cardiovasculares do crack
A dor torcica a principal queixa dos usurios de cocana quando procuram o servio de
emergncia e, por isso, pacientes com dor torcica no traumtica devem ser questionados a
respeito do uso da droga.
Aproximadamente metade dos pacientes com infarto agudo do miocrdio (IAM) relacionado ao
uso da cocana no tem nenhuma evidncia de doena coronariana aterosclertica na
angiografia.
O risco de infarto agudo do miocrdio aumenta 24 vezes, 60 min. aps o uso da cocana
em pessoas que so consideradas de baixo risco e parece que a ocorrncia do IAM no
est relacionada com a quantidade usada, a via de administrao ou a frequncia do uso.
Pg. 383
Pg. 384