DIPLOMADO EN GESTION DE CALIDAD EN SALUD

UNIVERSIDAD SANTO TOMAS

MDULO V : Seguridad del Paciente.
TALLER GRUPAL:

Integrantes del Equipo de Trabajo:

Macarena Acua bastas
Nancy Aguila mansilla
Valeria Lobos carrillo
Bernardita Ramrez Camao
Teresa Salazar fernndez
Nancy Salazar Saz
Nlida Seplveda Vergara
Nombre y Correo del coordinador del Equipo:
Bernardita Ramrez Camao: bernarditaramir@gmail.com
ANALISIS DE CAUSAS RAZ (ACR): POR QU OCURRE EL EFECTO?
Trabajo Prctico:
Ustedes conforman el Comit de Seguridad de una institucin de salud, en la
cual se genera un incidente de seguridad que produce dao al paciente y un
granimpacto meditico.
De tal manera que Usted dispone del caso del cual ya ha realizado una anlisis
previo y ahora deber evaluar el Cmo se produjo tal evento.
Para ello, usar metodologa de Gestin de Calidad con el fin de estructurar
sistemticamente el anlisis del caso y lograr establecer lneas de Trabajo que
genere alta probabilidad de prevenir la recurrencia de este tipo de evento en la
institucin.

INCIDENTE DE SEGURIDAD.
Paciente masculino de 38 aos sin antecedentes mrbidos conocidos, que
consulta al servicio de urgencia del establecimiento el da 15 de Enero de 2013
a las 17:15 hrs por sensacin de mareo y malestar general, donde es
catalagodo como C2. Refiere que el ltimo mes ha sentido seguido esos
malestares, pero hoy como a las 13:00 hrs sufri desmayo y dice que se le
apag la tele.Se agregan antecedentes de tabquismo (4 cigarrillos al dia) y
dice estar estresado pues trabaja en locomocin colectiva.
Es evaluado por el mdico de turno, quien solicita examens de sangre y ECG.

Los resultados de exmenes de sangre salen normales y el ECG tiene

desniveles y atipias, por lo que diagnostica Sncope y decide dejarlo
hospitalizado en Unidad de Medicina para hacer un ecocardiograma.
Los Hechos:
Fecha: 16.01.2013
11:05 hrs
La secretaria de hemodinamia llama a Medicina, se contacta con auxiiar y
solicita que trasladen al paciente a Cardiologa para hacerse el exmen.
Auxiliar de servicio avisa a enfermera del paciente que se encuentra en otra
sala, que estn llamando al paciente para hacerse el exmen.
Enfermera le dice que lo lleve al exmen.
Tcnico se dirige a la sala del paciente y le pregunta si se levanta para ir al
exmen en silla, el paciente le contesta que si y que no tiene problemas para
caminar.
Auxiliar traslada al paciente a cardiologa y durante el traslado, avanzando por
el pasillo del subterrneo el paciente cae al suelo, el auxiliar lo levanta, lo
acomoda y decide continuar hacia Cardiologa que le quedaba ms cerca.
A 50 metros el paciente vuelve a caer al suelo, se golpea la frente en el borde
de un muro, por lo que sangra profusamente. Auxiliar no tiene como ni a quien
comunicarse, no hay sealtica clara de donde est exactamente ubicado, slo
se da cuenta que est a mitad de un largo pasillo, as que decide dejar al
paciente y correr al primer piso por ser lo ms cercano que haba para pedir
ayuda.
Pide ayuda en Pabelln ambulatorio de Urgencia y se dirige con un mdico y un
tcnico ms una camilla para el rescate del paciente, el paciente continua
inconciente y es trasladado al pabelln ambulatorio para la primera atencin.
11: 25 AM, paciente es monitorizado y atendido por anestesista.
Se toma ECG, quien al ver el monitor cardiaco llama a mdico de UCI, pero el
paciente a las 11:41 hace un PCR, se realiza con el equipo de UTI las
maniobras, sin resultado, de tal manera que se constata fallecimiento a las
12:12 PM.
12:30 AM familiares lo visitan en Medicina, pero los pacientes de la habitacin
le dicen que sali a un exmen a Cardiloga.

13:00 familiares van a Cardiologa a preguntar por paciente y les informa la

Secretaria que fue llamado temprano, pero nunca lleg al exmen.
Familiares regresan a Medicina en busca de la enfermera y la esperan pues
est almorzando.
Enfermera regresa a las 13:50 y atiende a familiares, no sabe nada de lo que
ha pasado con el paciente y pregunta al personal, entonces una auxiliar le
informa que el auxiliar que llev al paciente la ha estado llamando y le dej un
telefono pues al parecer algo le pas al paciente..
Enfermera llama al fono y le contesta su colega de Pabelln ambulatorio y le
cuenta lo sucedido.
Enfermera comunica situacin a residente de turno quien tampoco est
enterado y ambos comunican la noticia a familiares.
La institucin fue demandada por negligencia y despidieron a enfermera y
auxiliar a cargo del paciente, tras una investigacin sumaria.
1. Evale el riesgo de su evento utilizando la Matriz de Puntaje de Riesgo.

PROBABILIDAD

FRECUENTE
OCASIONAL
NO COMUN
REMOTO

GRAVEDAD DEL EFECTO

CATASTRFICO
IMPORTANTE
MODERADO
16
12
8
12
9
6
8
6
4
4
3
2

MENOR
4
3
2
1

Frecuente (varias veces en un ao)

Ocasional (varias veces en 2 aos)
No comunes (algunas veces en 2 a 5 aos)
Remota (de 5 a 30 aos)

Respuesta: Riesgo no comn catastrfico

2. Defina si el evento adverso es centinela o no, dando sustento como
equipo a su definicin.
Respuesta: Corresponde a un Evento Centinela porque ,segn la
definicin ministerial, este se define como suceso inesperado que
produce la muerte o serias secuelas fsicas o psicologicas o el riesgo
potencial que esto ocurra (Norma General Tcnica sobre calidad de la
atencin: Reporte de eventos adversos y eventos centinelas)
En el caso que se presenta, el paciente sujeto de anlisis sufre Cada
con resultado de
muerte
3. Desarrollen un Diagrama causa efecto para Identificar las causas
primarias, las que desagregar hasta obtner la causa raz. Luego
estructure el anlisis causal en la matriz adjunta.

4. Genere un Plan de Accin para reducir o eliminar las fallas activas y

latentes. Utilice la Matriz de priorizacin de Problemas (U-V-E).
SUCESO ADVERSO
Causa de primer
Causa de segundo
Causa de tercer
orden (que causa
orden (por qu se
orden (por qu se
genera el problema)
genera la causa del
genera la causa del
Cadas con consecuencia de muerte
primer orden)
segundo orden)
Cadas
consecuencia
muerte

ESTRUCTURAL

con
de

1.Enfermedad
base

de

2.-Ausencia
de
competencias
del
personal que traslada
al paciente
3.-Comunicacin
deficiente del equipo
de trabajo
4.-Inexistencia
de
supervisin profesional
5.-Inexistencia
de
categorizacin
del
paciente segn riesgo
de cadas
6.-Desconocimiento de
roles de equipo de
trabajo
7.-Estructura
con
deficiencia
en
sealtica y medios de
comunicacin
8.Inexistencia
de
poltica de la calidad

Consulta tarda

T
O
Es
A
M

Desconocimiento
de
factores de riesgo por
parte del paciente
Ausentismo
elevado
sin reemplazo

Ausencia de flujos de
informacin

No existe flujograma
de informacin

Sobrecarga laboral

Escasez de profesional
enfermera

Dficit de personal

Ausencia de protocolo
de
prevencin
de
cadas
Ausencia
definidos

de

roles

Ausencia de manual
Organizacional

Ausencia de cultura de
la seguridad de la
atencin

MATRIZ DE PRIORIZACIN DE PROBLEMAS:

Fallos (Causa Problema)

1.- desconocimiento factores de riesgo por parte del paciente

2.- Ausentismo elevado sin reemplazo
3.-No existe flujograma de informacin
4.-Escasez de profesional de enfermera
5.-Ausencia de Protocolo de Prevencin de Cadas
6.-Ausencia Manual Organizacional
7.- Estructura con deficiencia en sealetica y medios de comunicacin
8.- Ausencia de la cultura de la seguridad de la atencin

3
5
7
5
9
3
3
7

5
5
9
3
7
7
7
5

7
7
7
5
7
5
5
7

PLAN DE ACCION:
FACTORES CONTRIBUYENTES

ACCIONES

RESPONSAB

(FALLAS)

1. Ausencia de
protocolo de
prevencin de cadas

1.-Constituir equipo de trabajo formal

2.-Realizar diagnstico de EC Caidas en la institucin
3.- Revisin bibliogrfica y normativa
4.-Elaboracin de protocolo Prevencin de cadas en
pacientes hospitalizados

1.-Subdirector
mdico
2.-Enc. De calid
3.-Enc. De calid
4.- Subdirector
mdico
5.-Jefes de Serv

2. No existe flujograma
de informacin

5.-Socializacin de protocolo
6.-Implementacin de protocolo en la Institucin
7.-Evaluacin de pauta de riesgo de cadas

6.-Jefes de serv
7.-Enc. De Calid

1.- Aplicacin de encuestas a funcionarios de atencin

cerrada sobre conocimiento de flujo de informacin
2.-Anlisis resultado de encuesta
3.-Elaboracin de flujograma de informacin en el equipo
de trabajo
4.-Socializacin del flujograma
5.-Monitoreo de aplicacin de flujograma
6.-Realizacin de taller de comunicacin efectiva y
trabajo en equipo

1.-EU servicio
clnico
2.- EU servicio
clnico
3.- EU Coordina
4.-Jefes de Serv
5.-EU Coordinad
6.-Jefe de
Capacitacin

3.

4.

*Terminar plan con la firma de un documento formal.