Traumatismo de crneo

Introduccin:
La elevacin de la presin intracraneal (PIC) puede ser una emergencia
mdica o quirrgica.
Fisiopatologa:
La presin intracraneal en los adultos es de 15 mmHg con incrementos
transitorios debido a tos y el estornudo.
Incrementos por arriba de 20 mmHg son considerados patolgicos en los
adultos y es una indicacin para intensificar el tratamiento en pacientes con
TCE.
En condiciones normales, el volumen total dentro del crneo permanece
constante y es determinado por la suma del lquido cefaloraquideo, sangre y
tejido cerebral.
El volumen de estos compartimentos es regulado de manera estrecha y el
flujo sanguneo cerebral se mantiene constante por autorregulacin.
Cuando un volumen es aadido al sistema, mecanismos compensatorios se
echan a andar para mantener la presin intracraneal constante.
La relacin entre el volumen y la presin intracraneal es exponencial.
Inicialmente, la presin intracraneal aumenta un poco con pequeos
aumentos de volumen, pero cuando las capacidades de amortiguacin son
excedidas, la presin intracraneal se eleva rpidamente. Esto explica el
deterioro rpido en los pacientes con hematoma intracraneal.
En las primeras horas despus de un trauma, la expansin de los
hematomas es la principal amenaza, por otro lado, en los das siguientes, el
edema, las alteraciones en la autorregulacin y la isquemia llevan a
aumentos posteriores de la presin intracraneana.
Las consecuencias directas del aumento de la PIC se pueden clasificar en
consecuencias mecnicas y consecuencias vasculares.
Cuando se desarrolla una lesin en masa (consecuencia mecnica), el
gradiente de presin de esa rea puede causar distorsin del tejido cerebral,
desplazamiento de la lnea media y desplazamiento del tejido cerebral en
direccin medial o caudal, es decir, herniacin.
La herniacin es una emergencia mdica que requiere un pronto
tratamiento para prevenir dao irreversible y muchas veces fatal.
Los efectos vasculares del aumento de la PIC, son causados por alteraciones
en la presin de perfusin cerebral, la cual es definida como la presin
arterial media (PAM) menos la presin intracraneal (PIC) = (PAM PIC).
La presin de perfusin cerebral es la fuerza que mantiene un adecuado
flujo sanguneo cerebral. Cuando la presin de perfusin cerebral disminuye,
el flujo sanguneo cerebral puede ser insuficiente o inadecuado para la
oxigenacin del tejido cerebral.

La isquemia induce edema cito txico y resulta en mas aumento de la PIC.

Los efectos adversos del aumento de la PIC y de una presin de perfusin
cerebral disminuida ya han sido documentados, estos estn relacionados
con aumento de la morbi-mortalidad de estos pacientes.
Monitoreo de la PIC:
Guillaume y Janny fueron los pioneros en monitorizar la PIC. La colocacin
de un catter en el ventrculo lateral y conectado a un transductor es
considerado como el mtodo ideal para la medicin de la PIC.
Los mtodos no invasivos de medicin de la PIC no tienen suficiente validez
para la prctica diaria, sin embargo otros mtodos invasivos ( como sondas
intraparenquimatosas, catteres de fibra ptica) han ido ganando terreno y
popularidad por la facilidad de su uso. Sin embargo, el uso de estas
tcnicas, no permiten el drenaje del Lquido cefaloraqudeo, por lo que no
son teraputicas a la vez para reducir la PIC.
Los catteres pueden ser colocados en el espacio subdural (por ejemplo
despus del drenaje de un hematoma subdural o epidural); estos catteres
permiten la monitorizacin de la PIC pero NO permiten el drenaje de lquido
cefaloraqudeo y las mediciones de la PIC son menos confiables que las
obtenidas de un drenaje ventricular.
Las guas internaciones recomiendan la monitorizacin de la PIC en todos
los pacientes con TCE severo y con anormalidades en la Tomografa
computada (TC) la cual debe ser obtenida al momento de la admisin, la
medicin de la PIC tambin debe ser realizada en pacientes mayores de 40
aos con hipotensin o flexin o extensin anormal en respuesta al dolor,
con una TC normal.
La insercin de los catteres intracraneales tienen el riesgo de hemorragia y
de infeccin.
Los catteres ventriculares con mayor penetracin cerebral tienen mas
riesgo.
Las tasas de sangrado son variables, desde 1 al 7% en los catteres
ventriculares.
La colocacin de un catter ventriculares esta relativamente contraindicado
en pacientes con coagulopata: incremento del tiempo de trombina, tiempo
de tromboplastina parcial o INR, as con disminucin del conteo plaquetario
menor de 100,000.
El riesgo de infeccin es mayor en los catteres ventriculares que aquellos
en el parnquima con tasas de infeccin del a1 al 27%.
Los factores de riesgo incluyen larga duracin del monitoreo, la presencia de
fractura expuesta con fuga de liquido cefalorraqudeo y fugas alrededor del
sitio de ventriculostoma.
Tratamiento:

Se debe tratar de manera urgente la elevacin de la PIC debido a que su

presencia se asocia con mal pronostico.
Es aceptado el umbral de tratamiento de la PIC de 20 mmHg.
En todos los pacientes con aumento de la PIC, se debe realizar un TC para
descartar lesiones que se pueden tratar quirrgicamente.
Antes de iniciar el manejo para disminuir la PIC, se deben de excluir
medidas errneas de la PIC y causas sistmicas que pueden ser corregidas.
Terapia mdica:
Los ltimos 10 aos el manejo de la elevacin de la PIC se ha estandarizado
y establecido a manera que el manejo debe ser escalado:
1) La sedacin y analgesia se deben usar para tratar el dolor y la agitacin;
se usa para prevenir la hipertensin arterial y la asincrona del paciente con
el ventilador.
La sedacin aumenta el riesgo de hipotensin arterial.
Una ventaja adicional de la sedacin es minimizar el riesgo de convulsiones.
2) Los agentes hiperosmolares reducen el volumen cerebral y la PIC
mediante mltiples mecanismos.
En los primeros minutos, la infusin de manitol y de solucin salina
hipertnica aumentan el volumen plasmtico, disminuyen la viscosidad
sangunea y reducen el volumen sanguneo cerebral. Una vez que la
osmolaridad plasmtica aumenta, se establece un gradiente entre los vasos,
barrera hematoencefalica y el cerebro y as el agua es excretada de este
ltimo.
Este efecto puede durar por varias horas hasta que le equilibrio osmtico es
re-establecido.
La integridad de la barrea hematoencefalica es un pre-requisito para la
eficacia de la terapia hiperosmolar.
Manitol es un diurtico osmtico y puede causar hipovolemia y
deshidratacin.
La solucin salina hipertnica puede causar incrementos abruptos de las
concentraciones de sodio.
Las comparaciones entre el uso de manitol y la solucin salina hipertnica
para el manejo del aumento de la PIC no han demostrado superioridad con
uno u otro agente.
3) La hipocapnia arterial inducida (hiperventilacin) reduce la PIC a
expensas de la disminucin del flujo sanguneo cerebral como resultado de
la vasoconstriccin.
La hiperventilacin conlleva el riesgo severo de isquemia cerebral, por esta
razn, las guas actuales recomiendan el monitoreo de datos de isquemia
cerebral (con monitoreo de saturacin de oxgeno en el bulbo yugular as

como el monitoreo de la oxigenacin del tejido cerebral), cuando esta

estrategia es usada.
4) Los barbitricos disminuyen el metabolismo cerebral y reducen el flujo
sanguieno cerebral, causando una disminucin proporcional del volumen
sanguneo cerebral y disminucin de la PIC. El entusiasmo del uso de los
barbitricos ha ido en disminucin debido a sus efectos adversos tan
severos: depresin cardiaca, hipotensin arterial y aumento del riesgo de
infeccin.
La administracin de barbitricos es generalmente reservada para la
hipertensin intracraneana refractaria a otros tratamientos,
5) La hipotermia de 32 a 34 grados, es efectiva en disminuir la PIC, sin
embargo los estudios del beneficio de esta terapia son contradictorios y la
evidencia actual no recomienda su uso en pacientes con TCE.
Tratamiento quirrgico:
El tratamiento de este tipo incluye la evacuacin de lesiones tipo masa,
drenaje del liquido cefaloraquideo y craneotoma descompresiva.
1) La deteccin rpida y la evacuacin del hematoma intracraneal es la
piedra angular del manejo del TCE esto debido a que no solo se disminuye el
efecto de masa del hematoma si no que, Tanaka y colaboradores,
descubrieron alteraciones metablicas con un aumento masivo de la
produccin de aminocidos excitatrios que tienen como resultado el dao
isqumico en las regiones donde se encuentra el hematoma.
2) El drenaje del liquido cefalorraqudeo es simple y efectivo en disminuir la
elevacin de la PIC.
El control de la PIC durante el drenaje del liquido cefalorraqudeo depende
mas de la presin de apertura que de la presin intracraneana por lo que el
monitoreo preciso de la PIC no es posible durante esta maniobra.
El drenaje del liquido cefalorraqudeo mediante puncin lumbar no esta
recomendado en pacientes con aumento de la PIC debido al riesgo de
herniacin.
3) El inters sobre la craneotoma descompresiva ha ido en aumento. Esta
tcnica se basa en el concepto de proveer una reserva fsica elevada para
el aumento del volumen intracraneal. El volumen que se gana depende del
dimetro de la craneotoma.
Los efectos beneficios de la craneotoma fueron puestos en duda en el
estudio DECRA en donde se compararon pacientes con craneotoma
descompresiva en las primeras 72 horas despus de un TCE contra
pacientes con terapia mdica a dosis mxima, todos ellos con una PIC de
mas de 20 mmHg, la mortalidad fue igual en ambos grupos con peor
pronostico neurolgico en los pacientes con craneotoma descompresiva. Se
debe analizar con cautela este estudio puesto que los tipos de lesiones de
estos pacientes en este estudio no son las adecuadas para valorar la terapia
quirrgica.

La craneotoma descompresiva no esta exenta de riesgos y efectos

adversos.
Se esta corriendo un estudio actualmente (estudio RESCUEicp) en espera
de que arroje evidencia para definir el futuro papel de la craneotoma
descopresiva.
Reconsiderando el monitoreo de la PIC:
En 2 estudios holandeses, en donde se compararon pacientes bajo
monitoreo de la PIC contra pacientes a los que no se monitoriz la PIC, se
demostr que ambos tienen la misma mortalidad y la misma tasa de
supervivencia a 1 ao.
En otro estudio hecho por Shafi y colaboradores, se demostr la asociacin
entre el monitoreo de la PIC y peor pronostico. Ambos estudios tienen varias
limitaciones metodolgicas como el diseo del estudio, poblacin y conflicto
de intereses. En contraste, hay 2 estudios ms que demuestran la mejor
tasa de supervivencia en pacientes con monitoreo de la PIC con los que no.
Chesnut y colaboradores, reportaron recientemente los resultados de un
estudio aleatorizado de pacientes bajo monitoreo de la PIC contra pacientes
guiados solo en manifestaciones clnicas y radiolgicas. El resultado fue que
no hay diferencia significativa entre ambos mtodos. El autor concluye que
no hay evidencia suficiente para considerar el monitoreo de la PIC como
medida rutinaria. El estudio tiene el error de que el tamao de la muestra no
es el adecuado.
Conclusiones:
Despus del TCE, se tienen medidas efectivas para el manejo de la
elevacin de la PIC. Esta elevacin debe ser reconocida de manera rpida y
oportuna. Se debe escoger la terapia correcta dependiendo del tipo de
paciente, ya sea bajo tratamiento mdico o quirrgico.
En la practica diaria, el monitoreo de la PIC es la nica herramienta que se
tiene para gua una terapia de manera adecuada. El uso es controversial
debido a los efectos adversos tan severos que se presentan con esta
tcnica. Con los nuevos estudios que estn corriendo, se va a demostrar
nueva evidencia con el uso de estos mtodos o no.
Causas mas comunes de Hipertensin endocraneana:
Causas intracraneanas:
1.- Hematoma
1.
1. Epidural.
2. Subdural.
3. Intracerebral.
Manejo: Descompresin quirurgica.

2.- Contusin.
Manejo: evacuacin quirrgica.
3.- Alteraciones en el LCR.
Manejo: Drenaje del LCR.
4.- Edema:
1. Citotxico (intracelular)
2. Vasogenico (Extracelular)
3. Vasodilatacin (aumento del volumen intravascular causando
edema).
Manejo: Barbitricos, hiperventilacin moderada.
5.- Convulsiones:
Manejo: Medicamentos anticonvulsivantes.
Causas extracraneanas:
1.- Osbtruccin de la va area.
Manejo: Posible intunacin endotraqueal o traqueal.
2.- Hipoxemia.
Manejo: Ventilacin y oxigenacin.
3.- Hipercapnia.
Manejo: Ventilacin.
4.- Hipertensin asociada a dolor.
Manejo: Analgesia y sedacin.
5.- Tos o estornudos.
Manejo: Sedacin y paralisis.
6.- Obstruccin venosa yugular (Neumotrax, compresin de cuello).
Manejo: Resolucin.
7.- Distensin abdominal.
Manejo: Sonda nasogstrica.
8.- Fiebre.
Manejo: Antipirticos.
9.- Hipo-osmolaridad.
Manejo: Fluidos hiper-osmolares.

Pasos de la terapia en la elevacin de la PIC:

Nivel de
evidencia.

Paso.

Tratamiento.

No reportado.

Intubacin/ventilaci
n normocarbica.

Nivel III.

Aumento de la
sedacin.

No reportado.

Nivel II.

Nivel III.

Hipocapnia inducida.

Vasoconstriccin
excesiva e
isquemia.

Nivel III.

Hipotermia.

Infeccin,
alteraciones de
lquidos y
electrolitos.

Nivel II.

Barbitricos.

Hipotensin y
aumento del
nmero de
infecciones.

No reportado.

Drenaje de LCR.
Manitol o solucin
hipertonica.

Craneotoma
descompresiva.

Riesgo.

Hipotensin.
Infeccin.
Balance de lquidos
negativo,
Hipernatremia, falla
renal.

Infeccin,
hematoma, derrame
subdural,
hidrocefalo.