14-04-2015

Propedutica neurolgica
SISTEMA NERVOSO
PROFA ILKA MARTINS ROSA

PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS

14-04-2015

PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS

OLHOS

Sensao de corpo estranho

Queimao

Dor

Prurido

Sensao de olho seco

Epfora

Xantopsia

Iantopsia

Cloropsia

Diplopia

Fotofobia

Nistagmo

Escotoma

Ambliopia

Amaurose

Hemeralopia

Hipermetropia

Miopia

Presbiopia

OUVIDOS















Otalgia
Otorragia
Prurido
Disacusia
Otorria
Hipoacusia
Surdez
Anacusia
Cofose
Zumbido
Tinido
Acfeno
Vertigem
Tontura

NARIZ E CAVIDADES
PARANASAIS

Dor

Espirro

Hiposmia

Anosmia

Ozena

Hiperosmia

Cacosmia

Parosmia

Rinorria

Epistaxe

14-04-2015

CONSCINCIA

Estado de coma
Percepo
Reatividade
Deglutio
Reflexos
Classificao do estado de coma
Escala de Coma de Glasgow
Obnubilao

Alteraes da sensibilidade

Dor

Parestesia

Anestesia

Hipoestesia

Hiperestesia

Analgesia

14-04-2015

Alteraes da motilidade voluntria

Fora x movimento

Fora: Paralisia, Paresia

Movimento: Hemiplegia, Diplegia,
Paraplegia, Tetraplegia

Paralisia flcida

Paralisia espstica

Alteraes do sono

Insnia

Sonolncia

Sonilquio

Pesadelos

Terror noturno

Sonambulismo

Briquismo

Enurese noturna

Movimentos rtmicos da cabea

14-04-2015

Alteraes das funes cerebrais

superiores

Disfonia

Disartria: problemas nos msculos da
articulao da palavra

Dislalia: omisso, substituio ou deformao dos fonemas.

Disritmolalia: Taquilalia, Gagueira

Dislexia

Disgrafia

Gnosia

Agnosia

Agnosia auditiva

Estereoagnosia

Somatoagnosia: partes do corpo

Prosopoagnosia: rostos

Autoprosopoagnosia: identificar-se a si
prprio

14-04-2015

Praxia

Apraxia

Apraxia

Apraxia

Apraxia

Apraxia

Apraxia

Apraxia

construtiva
ideomotora:
ideatria
de vestir
da marcha
bucolinguofacial

Apraxia ideomotora: um distrbio na realizao dos gestos

simples ou simblicos, sem a utilizao de objetos. Embora
o paciente saiba o que fazer, ele incapaz de faz-lo com
inteno, mas pode execut-los automaticamente (ex.:
ordena-se que o paciente faa o sinal-da-cruz, ele no o faz,
mas realiza-o automaticamente ao entrar em uma igreja)

14-04-2015

Apraxia ideatria: um distrbio evidente na necessrios

para a utilizao de um objeto, a forma como ele cumpre o
ato parece distrao ou demncia, mas no o (ex.: se for
pedido ao paciente que fume um cigarro, pode-se observar
que ir acender o fsforo com o cigarro, ou que leva o
cigarro aos lbios e fuma sem t-lo acendido)

Apraxia construtiva: a incapacidade ou a dificuldade de

reproduzir ou desenhar espontaneamente o que fazia
anteriormente leso neurolgica, sem dificuldade (ex.: ele
incapaz de fazer um desenho com molde

14-04-2015

Afasia

Distrbio da linguagem adquirida

Afasia

Afasia motora

Afasia sensorial ou de Wernick:

Afasia global

Afasia de conduo

Afasia transcortical

14-04-2015

Avaliao do estado mental

Orientao

Linguagem

Memria

Minimental, teste do relgio,

14-04-2015

10

14-04-2015

HISTORY OF PRESENT ILLNESS

11

14-04-2015

12

14-04-2015

PAST MEDICAL HISTORY

Trauma: head, spinal cord, or localized injury; central nervous system insult;
birth trauma; cerebrovascular accident or stroke

Meningitis, encephalitis, plumbism, poliomyelitis

Deformities, congenital anomalies

Cardiovascular, circulatory problem: hypertension, aneurysm, stroke

Neurologic disorder, brain surgery, residual effects

FAMILY HISTORY

13

14-04-2015

PERSONAL AND SOCIAL

HISTORY

14

14-04-2015

15

14-04-2015

EXAMINATION AND FINDINGS

Equipamentos

16

14-04-2015

CRANIAL NERVES

OLFACTORY
(I)

Examination of the olfactory cranial nerve. Occlude one

naris, hold the vial with aromatic substance under the nose,
and ask the patient to deeply inspire. If the patient's eyes are
open, make sure there are no visual cues to odors. The
patient should discriminate between odors.

17

14-04-2015

OPTICO (II)
Estimation of
peripheral fields of
vision. A, Temporal
field. B, Nasal field.

Evaluating eye
fixation by the
cover-uncover test.
A, Patient focuses
on near object. B,
Examiner evaluates
movement of
covered eye as
cover is removed

A, Visualization of the red reflex. B, Examination of the

optic fundus.

18

14-04-2015

Retinal structures of the left eye.

19

14-04-2015

Severe papilledema.

A hemorragia na margem do disco ptico

B- hemorragia em chamas de vela

OCULOMOTOR, TROCHLEAR, AND ABDUCENS (III,

IV, AND VI)

20

14-04-2015

OCULOMOTOR, TROCHLEAR, AND ABDUCENS (III,

IV, AND VI)
Cranial nerves and extraocular muscles associated with the
six cardinal fields of gaze.

Evaluation of depth of anterior chambers. A, Usual anterior chamber. B, Shallow

anterior chamber.

21

14-04-2015

22

14-04-2015

TRIGEMINAL (V)
Examination of the trigeminal cranial nerve for sensory function. Touch each side
of the face at the scalp, cheek, and chin areas alternately using no predictable
pattern (A) with the point and rounded edge of a paper clip or broken tongue
blade and (B) with a brush or cotton wisp. Ask the patient to discriminate between
sensations.

23

14-04-2015

Examination of the
trigeminal cranial nerve for
motor function. Have the
patient tightly clench the
teeth, and then palpate the
muscles over the jaw for
tone.

FACIAL (VII)
Examination of the
facial cranial nerve
for motor function.
Ask the patient to
(A) wrinkle the
forehead by raising
the eyebrows; (B)
smile; (C) puff out
the cheeks; (D)
purse the lips and
blow out; (E) show
the teeth; and (F)
squeeze the eyes
shut.

24

14-04-2015

Location of the taste bud regions tested for the sensory function of the facial (VII)
and glossopharyngeal (IX) cranial nerves.

ACOUSTIC (VIII)
Cranial nerve VIII is tested by evaluating hearing. Screening of auditory function
begins when the patient responds to your questions and directions. The patient
should respond without excessive requests for repetition. Speech with a
monotonous tone and erratic volume may indicate hearing loss.
Whispered Voice
Weber and Rinne Tests

Weber test. Touching only the handle, place the base of the
tuning fork on the midline of the skull. Avoid touching the
vibrating tines.

25

14-04-2015

Weber:

se perda de conduo, melhor ouvido na orelha afectada.

Se sensorial, melhor ouvido na orelha normal

No teste de Weber um diapaso (de 256 ou 512 Hz) batido e o

tronco do basto colocado no topo do crnio do paciente - em
igual distncia das orelhas do paciente, no meio de sua testa, ou
acima do lbio superior sobre o dente. O paciente ento
questionado a dizer em qual orelha o som escutado com mais
intensidade.

Um paciente com perda auditiva condutiva unilateral deve ouvir o
diapaso com mais intensidade no lado da orelha afetada. Isto
acontece porque o problema de conduo mascara o barulho do
ambiente da sala, ao passo que a orelha interna que funciona bem
recebe o som atravs dos ossos do crnio, gerando a percepo
do som se torna mais intenso do que o da orelha no-afetada.

Um paciente com uma perda auditiva neurossensorial unilateral
escutaria o som mais intensamente na orelha no-afetada, porque
a orelha afetada menos efetiva em absorver o som mesmo que
ele seja transmitido diretamente por conduo para oouvido
interno.

26

14-04-2015

Rinne test. A, Place the tuning fork on the mastoid bone for bone conduction. B,
To test for air conduction hold the tuning fork 1 to 2 cm (0.5 to 1 inch) from the ear
with the tines facing forward.

Em uma orelha normal, a conduo area (CA) melhor que a conduo

ssea (CO)
CA > CO, conhecido como um teste de Rinne positivo

O teste de Rinne realizado ao se colocar um diapaso vibrante (512

ou 256 Hz) no processo mastoide at que o som no seja mais ouvido
pelo paciente.

Em seguida, aps o paciente confirmar que no escutou mais o som, o
diapaso colocado imediatamente ao lado do ouvido a ser testado.
Num exame normal, o som audvel quando o diapaso colocado ao
lado do ouvido.

Em uma orelha normal, a conduo area (CA) melhor que a
conduo ssea (CO)

CA > CO, conhecido como um teste de Rinne positivo

Na perda auditiva condutiva, a conduo ssea melhor que a area

CO > CA, um teste de Rinne negativo

Na perda auditiva neurossensorial, a conduo ssea e a conduo
area so igualmente diminudas, mantendo uma relativa diferena de
CA > CO, sendo um teste de Rinne positivo

Em pacientes com perda auditiva neurossensorial, pode haver um teste
de Rinne falso negativo

CO > CA, um Rinne negativo

27

14-04-2015

ORELHA DIREITA
CA > CO, conhecido como um
teste de Rinne positivo
Weber positivo a direita

Perda neurossensorial a esquerda

ORELHA ESQUERDA
Weber negativo
Rinne positivo ou falso negativo

Em uma orelha normal, a conduo area

(CA) melhor que a conduo ssea (CO)

Weber:

se perda de conduo, melhor
ouvido na orelha afectada.

Se sensorial, melhor ouvido na
orelha normal

ORELHA DIREITA
CA > CO, conhecido como um
teste de Rinne positivo
Weber negativo

Perda de conduo a esquerda

ORELHA ESQUERDA
CO > CA, um teste de Rinne
negativo
Weber positivo
Em uma orelha normal, a conduo area
(CA) melhor que a conduo ssea (CO)
perda auditiva condutiva, a conduo
ssea melhor que a area
CO > CA, um teste de Rinne negativo

Weber:

se perda de conduo, melhor
ouvido na orelha afectada.

Se sensorial, melhor ouvido na
orelha normal

28

14-04-2015

ORELHA DIREITA
Weber negativo
Rinne positivo ou falso negativo

Perda neurossensorial a direita

ORELHA ESQUERDA
CA > CO, conhecido como um
teste de Rinne positivo
Weber positivo

Em uma orelha normal, a conduo area

(CA) melhor que a conduo ssea (CO)

Weber:

se perda de conduo, melhor
ouvido na orelha afectada.

Se sensorial, melhor ouvido na
orelha normal

ORELHA DIREITA
CO > CA, um teste de Rinne
negativo
Weber positivo

Perda de conduo a direita

ORELHA ESQUERDA
CA > CO, conhecido como um
teste de Rinne positivo
Weber negativo

Em uma orelha normal, a conduo area

(CA) melhor que a conduo ssea (CO)
perda auditiva condutiva, a conduo
ssea melhor que a area
CO > CA, um teste de Rinne negativo

Weber:

se perda de conduo, melhor
ouvido na orelha afectada.

Se sensorial, melhor ouvido na
orelha normal

29

14-04-2015

ACOUSTIC (VIII)

The patient should hear softly whispered words in each ear at a distance of 30 to
60 cm (1 to 2 feet), responding correctly more than 50% of the time (McGee, 2001).

Rinne test. A, Place the tuning fork on the mastoid

bone for bone conduction. B, To test for air
conduction hold the tuning fork 1 to 2 cm (0.5 to 1
inch) from the ear with the tines facing forward.
Weber test. Touching only the handle, place the base of the tuning
fork on the midline of the skull. Avoid touching the vibrating tines.

30

14-04-2015

GLOSSOPHARYNGEAL (IX)
The sensory function of taste over the posterior third of the tongue is tested
during cranial nerve VII evaluation.
The glossopharyngeal nerve is simultaneously tested during evaluation of the
vagus nerve for nasopharyngeal sensation (gag reflex) and the motor function of
swallowing.

Location of the taste bud regions tested for the sensory function of the facial and
glossopharyngeal cranial nerves.

31

14-04-2015

VAGUS (X)
To evaluate nasopharyngeal sensation, tell the patient you will be testing the gag
reflex. Touch the posterior wall of the patient's pharynx with an applicator as you
observe for upward movement of the palate and contraction of the pharyngeal
muscles. The uvula should remain in the midline, and no drooping or absence of
an arch on either side of the soft palate should be noted.
Motor function is evaluated by inspection of the soft palate for symmetry. Have
the patient say "ah," and observe the movement of the soft palate and uvula for
asymmetry. If the vagus or glossopharyngeal nerve is damaged and the palate
fails to rise, the uvula will deviate from the midline

SPINAL ACCESSORY (XI)

Examining the strength of the sternocleidomastoid and trapezius muscles. A,
Flexion with palpation of the sternocleidomastoid muscle. B, Extension against
resistance. C, Rotation against resistance.

32

14-04-2015

HYPOGLOSSAL (XII)

Examination of the hypoglossal cranial nerve. A, Inspect the protruded tongue for
size, shape, symmetry, and fasciculation. B, Observe movement of the tongue
from side to side.

33

14-04-2015

PROPRIOCEPTION AND
CEREBELLAR FUNCTION

COORDINATION AND FINE MOTOR SKILLS

Examination of coordination with rapid alternating movements. A and B, Pat the

knees with both hands, alternately using the palm and back of the hand. C, Touch
the thumb to each finger of the hand in sequence from index finger to small finger
and back.

34

14-04-2015

Examination of fine motor function. The patient alternately touches own nose and
the examiner's index finger with the index finger of one hand (A and B); alternately
touches own nose with the index finger of each hand (C); and runs the heel of one
foot down the shin or tibia of the other leg (D).

BALANCE
Evaluation of balance with the
Romberg test.

Evaluation of balance with the patient

hopping in place on one foot.

35

14-04-2015

Gait

Evaluation of gait.
Note the expected
gait sequence and
arm movements.

Unexpected gait patterns. A, Spastic hemiparesis. B, Spastic

diplegia (scissoring). C, Steppage gait. D, Cerebellar ataxia. E,
Sensory ataxia.

Gait

Perna comprometida est rgida e estendida com
flexo plantar do p,

Brao acometido fletido e aduzido e no balana

36

14-04-2015

Gait

em tesoura,

Passos curtos

Arrasta a bola do p pelo cho

Coxas cruzam a frente uma da outra

Unexpected gait patterns. A,

Spastic hemiparesis. B, Spastic
diplegia (scissoring). C,
Steppage gait. D, Cerebellar
ataxia. E, Sensory ataxia.

Gait

Escavante

Pernas separada

Pernas elevadas

Pernas batem no cho

Calcanhar bate no cho

Unexpected gait patterns. A, Spastic hemiparesis. B, Spastic

diplegia (scissoring). C, Steppage gait. D, Cerebellar ataxia. E,
Sensory ataxia.

37

14-04-2015

Gait

Ataxia cerebelar

Base alargada

Cambalear

Balano do tronco

Unexpected gait patterns. A, Spastic hemiparesis. B, Spastic

diplegia (scissoring). C, Steppage gait. D, Cerebellar ataxia. E,
Sensory ataxia.

Atxica

Base larga

Ps jogados para frente e para fora

Paciente olha para o cho

Calcanhar bate no cho

Romberg positivo

Unexpected gait patterns. A, Spastic

hemiparesis. B, Spastic diplegia (scissoring). C,
Steppage gait. D, Cerebellar ataxia. E, Sensory
ataxia.

38

14-04-2015

Primary sensory function

A, Superficial tactile sensation; use a light stroke to touch the skin with a cotton
wisp or brush. B, Superficial pain sensation; use the sharp and rounded edge of a
broken tongue blade in a nonpredictable alternate pattern. C, Vibratory sensation;
place the stem of a vibrating tuning fork against several bony prominences. D,
Position sense of joints; hold the toe or finger by the lateral aspects while raising
and lowering the toe.

39

14-04-2015

Evaluation of cortical sensory

function.
A, Stereognosis; patient identifies a familiar object by touch.
B, Two-point discrimination; using two sterile needles or two points of a paper
clip, alternately place one or two points simultaneously on the skin, and ask the
patient to determine whether one or two sensations are felt.
C, Graphesthesia; draw a letter or number on the body (without actually marking
skin) and ask the patient to identify it.

40

14-04-2015

SUPERFICIAL AND DEEP

REFLEXES

REFLEXES
SUPERFICIAL REFLEXES

Plantar reflex indicating the direction of the stroke and the Babinski
sign-dorsiflexion of the great toe with or without fanning of the toes.

41

14-04-2015

Deep tendon reflexes: Location of tendons for

evaluation of. A, Biceps. B, Brachioradial. C, Triceps. D, Patellar. E, Achilles. F,
Evaluation of ankle clonus.

42

14-04-2015

A, Sites for application of the 5.07 monofilament to test for sensation. Indicate presence
(+) or absence (-) of sensory perception. B, Apply the monofilament to the patient's foot
with just enough pressure to bend the monofilament.

A, Brudzinski sign, flex the neck and observe for involuntary flexion of the
hips and knees.
B, Kernig sign, flex the leg at the knee and hip when the patient is supine, and
then attempt to straighten the leg. Observe for pain in the lower back and
resistance to straightening the leg.

The Brudzinski sign may also be present when neck stiffness is assessed.
Involuntary flexion of the hips and knees when flexing the neck is a positive
Brudzinski sign for meningeal irritation (Fig. 22-29, A).
The Kernig sign is evaluated by flexing the leg at the knee and hip when the
patient is supine, then attempting to straighten the leg. Pain in the lower back and
resistance to straightening the leg at the knee constitute a positive Kernig sign,
indicating meningeal irritation (see Fig. 22-29, B).

43

14-04-2015

The preferred state

of the infant for
testing primitive
reflexes is "quiet
alert," neither
hungry nor drowsy.
Elicitation of the
primitive reflexes.
A, Palmar grasp. B,
Plantar grasp. C,
Moro reflex. D,
Placing reflex. E,
Stepping reflex. F,
Asymmetric tonic
neck reflex.

44

14-04-2015

45

14-04-2015

46