ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

43.er CONSEJO DIRECTIVO

53.a SESIN DEL COMIT REGIONAL

Washington, D.C., EUA, 24 al 28 de septiembre de 2001

Punto 4.14 del orden del da provisional

CD43/18 (Esp.)
2 agosto 2001
ORIGINAL: ESPAOL

EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

El presente documento aborda el tema de la evaluacin del desempeo de los

sistemas de salud y su relevancia para guiar las acciones de mejoramiento y desarrollo del
sector. Resume los principales mandatos que fueron emitidos por los Cuerpos Directivos
tanto de la Organizacin Panamericana de la Salud como de la Organizacin Mundial de
la Salud en los ltimos meses con relacin a este tema. Informa sobre la Consulta
Regional sobre Evaluacin del Desempeo de los Sistemas de Salud llevada a cabo en la
Regin de las Amricas en mayo de 2001. Por ltimo, hace referencia a la creacin de un
grupo de trabajo regional cuya tarea fundamental ser profundizar las principales
conclusiones generadas en la Consulta Regional a fin de aportar elementos para la
revisin que lleve a cabo el panel mundial de expertos, as como de proporcionar
recomendaciones que guen el trabajo futuro de la OPS en esta direccin.

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CONTENIDO
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1.

Introduccin............................................................................................................... 3

2.

Mandatos del 42.o Consejo Directivo de la OPS y

de la 107.a sesin del Consejo Ejecutivo de la OMS ................................................ 3

3.

Consulta Regional de las Amricas sobre Evaluacin

del Desempeo de los Sistemas de Salud.................................................................. 6

4.

Intervencin del Consejo Directivo........................................................................... 10

Anexo: Consulta Regional sobre Evaluacin del Desempeo de los Sistemas de Salud
Temas crticos en la evaluacin del desempeo de los sistemas de salud.

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1.

Introduccin

Los Estados Miembros de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) se

plantean, al igual que los Estados Miembros de otras Regiones de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), la necesidad de avanzar en la transformacin de sus sistemas
de salud a fin de que puedan alcanzar los objetivos que les han sido fijados por la
sociedad.
En la medida en que la reorientacin de las actividades del sector se torna
importante, se discute ampliamente la necesidad de mejorar la capacidad institucional de
medir y evaluar el desempeo de los sistemas de salud. El propsito ltimo de todo ello
es contar con una base slida de informacin que permita conformar las agendas de
transformacin de los sistemas de salud con el mayor grado posible de sustentacin
objetiva.
Es en este sentido que los Estados Miembros otorgan cada vez mas importancia a
los esfuerzos de Evaluacin del Desempeo de los Sistemas de Salud (EDSS). Cobra
importancia, por consecuencia, su conceptualizacin, la puesta en marcha de procesos de
medicin y generacin de informacin para el efecto y, sobre todo, su utilizacin en la
toma de decisiones referidas tanto a la formulacin de polticas de salud como a la
gestin estratgica de las distintas operaciones que forman parte del sistema.
La publicacin del Informe sobre la salud en el mundo 2000, referido al tema del
mejoramiento del desempeo de los sistemas de salud, dio lugar a un intenso debate tanto
en la Regin de las Amricas como en las dems regiones del mundo, en torno al tema de
EDSS. Se ha discutido ampliamente sobre la modalidad adoptada para su produccin y
diseminacin, en particular sobre el ejercicio de clasificacin de los Estados Miembros
segn su grado de desempeo medido a travs de un ndice combinado que fue
introducido por primera vez en el Informe. El debate generado ha puesto de manifiesto la
necesidad de precisar mejor el alcance y las implicaciones del ejercicio de EDSS llevado
a cabo por la OMS al igual que su grado de articulacin con los procesos nacionales y
regionales, que pueden y deben realimentar el ejercicio que la OMS emprenda en el
futuro en este campo.
2.

Mandatos del 42.o Consejo Directivo de la OPS y de la 107.a sesin del

Consejo Ejecutivo de la OMS

El 42.o Consejo Directivo de la OPS debati el tema del Informe sobre la salud en
el mundo 2000 y emiti la resolucin CD42.R5 en la que:

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Inst los Estados Miembros a que:

-

movilizaran los sectores de la inteligencia nacional, representados por sus

respectivos ministerios de salud, universidades, institutos de investigacin y
organismos afines para que procedieran a hacer el seguimiento y evaluacin
de sus propios sistemas de salud, y

pusieran a disposicin de la OMS la informacin tcnica para la realizacin

de estudios comparativos entre los pases.

Recomend al Director de la Oficina Sanitaria Panamericana (OSP) que

transmitiera a la Directora General de la Organizacin Mundial de la Salud la
solicitud de que la OMS:
-

promueva, con la participacin amplia de los Estados Miembros de la

Organizacin Mundial de la Salud, la revisin del marco y la metodologa
utilizados para el estudio comparativo del desempeo de los sistemas de
salud presente en el Informe sobre la salud en el mundo 2000, y

someta las bases tcnicas y metodolgicas del prximo Informe de la salud en

el Mundo a la consideracin del Consejo Ejecutivo de la OMS antes de su
publicacin.

La recomendacin fue acatada y el Director de la OSP transmiti la solicitud de

los Estados Miembros a la Directora General de la OMS.
Asimismo los Estados Miembros han movilizado a sus instituciones pertinentes
para generar el debate en torno al tema y son numerosas las publicaciones cientficas que
han sido generadas al respecto. Este debate ha permitido, entre otras cosas, el que hubiese
un abundante material y experiencias que se han buscado recoger en la Consulta Regional
de las Amricas en relacin a este tema.
En su 107.a sesin, en enero de 2001, el Consejo Ejecutivo discuti el tema de
EDSS, en lo relativo al marco conceptual y la metodologa contenida en el Informe sobre
la salud en el mundo 2000 y la informacin disponible con la que se calcul el ndice
combinado de evaluacin del desempeo. Este ndice clasific a los pases en orden
jerrquico relativo al grado de desempeo alcanzado por sus sistemas.
En su discurso de apertura, la Directora General inform que debido a la
importancia del tema y al inters de los Estados Miembros, informara sobre el
desempeo del sector de la salud cada dos aos (el prximo informe a publicarse en
octubre de 2002). Expres que antes de su publicacin, adoptara las siguientes medidas:

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Establecer un proceso de consulta tcnica reuniendo al personal y las perspectivas

de los Estados Miembros en cada una de las Regiones de la OMS;

Asegurar que la OMS consulte con cada Estado Miembro sobre los mejores datos
a utilizar en la evaluacin del desempeo y brindar informacin por adelantado
sobre los valores de los indicadores que la OMS obtenga empleando dichos datos;

Completar la prxima ronda de la evaluacin del desempeo en mayo de 2002,

para publicarse en octubre del mismo ao. Todos los Estados Miembros recibirn
las compilaciones antes de que estn disponibles para el pblico general; y

Establecer un pequeo grupo de consulta, incluyendo a los miembros del Consejo

Ejecutivo y del Comit Asesor de Investigaciones en Salud, para que ayuden en el
monitoreo del la propuesta que la OMS har a la 108.a Reunin del Consejo
Ejecutivo de la OMS sobre cmo piensa conducir el prximo ejercicio de EDSS.
El Consejo Ejecutivo aprob estas medidas y le solicit a la Directora General

que:


Inicie una revisin de la metodologa de EDSS por expertos cientficos como

parte del proceso de consulta tcnica, incluyendo una metodologa de
actualizacin y una nueva fuente de datos pertinentes al desempeo de los
sistemas de salud;

Asegure que la OMS realice consultas con los Estados Miembros y comparta los
resultados de la revisin elaborada por los expertos cientficos, como tambin sus
recomendaciones;

Elabore un plan multianual para una investigacin ms a fondo y desarrollo del

esquema y sus indicadores pertinentes para evaluar la eficacia y la eficiencia de
los sistemas de salud como parte del proceso de consulta tcnica;

Elabore un plan para mejorar la calidad de los datos que se utilizan para evaluar el
desempeo de los sistemas de salud;

Informe a los Estados Miembros sobre el impacto de los informes del desempeo
de los sistemas de salud en lo que se refiere a las polticas y prcticas de los
Estados Miembros;

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Proporcione los informes a las autoridades sanitarias de los estados miembros 15

das antes de la fecha de publicacin.

En la 54.a Asamblea Mundial de la Salud, la Directora General dio a conocer el

texto de una carta a los miembros del Consejo Ejecutivo en la que resumi las acciones
que hasta ese momento haban sido tomadas para implementar la resolucin EB.107.R8
sobre EDSS (Documento A54/DIV/7). En dicha carta se anunci la constitucin de un
grupo asesor encabezado por el Dr. Mahmoud Fathalla, presidente del Comit Asesor de
Investigaciones en Salud y los planes para llevar a cabo las consultas regionales sobre el
tema. Asimismo indic que establecera un grupo de expertos que actuara como panel de
revisin de la metodologa de EDSS que comenzara sus actividades en octubre del 2001.
Entre los meses de mayo y septiembre se han celebrado consultas regionales en
cada Regin de la OMS (la primera de ellas se llevo a cabo en la Regin de las Amricas,
en Washington, D.C.) con la participacin de representantes de los gobiernos de los
Estados Miembros as como tambin de expertos cientficos regionales. Como se
menciona anteriormente, el objetivo de estas consultas regionales es aportar insumos
tcnicos para la EDSS.
Tambin se han programado varias consultas tcnicas especficas, las cuales
cubren medidas de resumen de la salud de la poblacin, desigualdades en la salud,
financiamiento justo, grado de respuesta de los sistemas, mtodos para mejorar los
resultados de encuestas en la comparacin de distintas poblaciones, medicin de la
eficiencia, rectora y cobertura efectiva. Los resultados de todas las consultas convergern
ante un panel de revisin de expertos, en el tiempo suficiente para que stos informen al
Consejo Ejecutivo en enero de 2002. Aun est pendiente la designacin de las personas
que conformarn el panel de revisin de expertos.
3.

Consulta Regional de las Amricas sobre Evaluacin del Desempeo de los

Sistemas de Salud

La Consulta Regional de las Amricas sobre EDSS convoc a 70 expertos y

decisores polticos de 19 pases. Participaron asimismo funcionarios de la OPS, del
Ncleo Orgnico de Pruebas Cientficas e Informacin para la formulacin de Polticas
(EIP Cluster) de la Sede de la OMS, de la Agencia para el Desarrollo Internacional de los
Estados Unidos (USAID), del Banco Mundial, del "Convenio Hiplito Unanue" y de la
Comunidad del Caribe (CARICOM). Las Oficinas Regionales de la OMS para Europa y
para el Pacfico Occidental estuvieron presentes como observadoras.

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Los objetivos de la Consulta fueron:
a)

discutir diferentes enfoques conceptuales y metodolgicos para evaluar el

desempeo de los sistemas de salud;

b)

valorar las diferentes experiencias regionales y de pas en las Amricas

relacionadas con la EDSS;

c)

identificar los temas crticos para promover el desarrollo conceptual y

metodolgico de un marco para medir el desempeo de los sistemas de salud que
podra ser aplicado por los pases en forma sistemtica y comunicado a la OMS
peridicamente;

d)

discutir la vinculacin entre las prcticas EDSS, las polticas de sistemas de salud
y los procesos gerenciales de toma de decisin; y

e)

definir un programa de cooperacin tcnica internacional que apoye los esfuerzos

de los pases en la medicin del desempeo de los sistemas de salud.

Como material de referencia los asistentes recibieron el documento "Temas

Crticos en la Evaluacin del Desempeo de los Sistemas de Salud" (Anexo). Tanto el
programa de la reunin como el documento fueron preparados conjuntamente por el EIP
Cluster de la Sede de OMS y por la Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de
Salud, OPS. La reunin permiti que diversos expertos examinaran, desde variadas
perspectivas, asuntos metodolgicos y conceptuales relacionados con el Informe sobre la
Salud Mundial 2000 y atinentes al tema ms amplio de la evaluacin del desempeo de
los sistemas de salud. Las presentaciones fueron seguidas por discusiones abiertas que
produjeron interesantes intercambios de puntos de vista entre los expertos y los asistentes.
Si bien los conceptos y mtodos usados en el Informe sobre la salud mundial
2000 suscitaron atencin, hubo un esfuerzo concertado para orientar el debate hacia el
futuro y contribuir a desarrollar definiciones claras sobre la evaluacin del desempeo en
el seno de un marco de referencia apoyado en datos slidos y que pueda ser til para los
pases. El Director de la OPS invit a sostener a un debate respetuoso, constructivo y
abierto que ayudara a avanzar el proceso.
El informe final resume las principales conclusiones de la Consulta derivadas
tanto de las discusiones en sesin plenaria como en los grupos de trabajo. El documento
est organizado en dos secciones. En la primera se resumen las principales lecciones
aprendidas del Informe sobre la salud mundial 2000. En la segunda se formulan
recomendaciones para revisar el marco conceptual y los indicadores empleados por la
OMS para evaluar el desempeo de los sistemas de salud.

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Entre las principales consideraciones emanadas de la Consulta Regional se
cuentan las siguientes:


La EDSS deber incluir una amplia gama de actividades en lugar de equiparar el

concepto de desempeo con el de eficiencia. Esto permitir que la evaluacin del
desempeo pueda considerar si se est progresando hacia las metas especficas y
si se estn emprendiendo las actividades apropiadas para promover el logro de
estas metas.

La evaluacin del desempeo puede compararse al diseo de un tablero de

mandos, el cual cuenta con varios medidores que permiten el escrutinio de
diferentes dimensiones del desempeo de los sistemas de salud al considerar el
logro de las metas intermedias y las diferentes maneras en que operan las
funciones del sistema.

La evaluacin de las metas intermedias deber usar algunas dimensiones claves

entre las que se identificaron: el acceso, la pertinencia, la continuidad, la
sostenibilidad, la eficiencia, la competencia y la aceptabilidad.

La importancia de la definicin de procedimientos para medir el desempeo de la

funcin de rectora de las autoridades de salud, tomando en cuenta el papel que en
la mayora de los pases desempean los niveles central, intermedio y local del
Estado.

El avance en la medicin del desempeo de las funciones esenciales de salud

pblica, tal como se viene haciendo en la Regin de las Amricas fue considerado
til, tanto en trminos de contenidos como de metodologa. Esta lnea de
desarrollo ilustra lo que puede hacerse para medir el desempeo de un
componente de la funcin rectora de sistema de salud.

La posibilidad de que se utilice un enfoque con mltiples medidas relacionadas

con posibles acciones de los organismos nacionales, el cual podra fomentar el
desarrollo de prcticas de rendicin de cuentas sobre el desempeo de los sistemas
de salud. Este enfoque debera ser pragmtico, estar relacionado con la poltica y
la toma de decisiones en la gestin del sector salud, y basarse en la identificacin
de las herramientas de medicin del desempeo para las diferentes dimensiones
del sistema: los recursos, las funciones, las metas intermedias y las metas finales.

La OMS debe desarrollar su capacidad para proveer apoyo tcnico en EDSS. Esto
implica mantener comunicaciones continuas entre la Organizacin y los Estados
Miembros.

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El mejoramiento del conocimiento comn de la relacin entre el estado de la salud

y los sistemas de salud es un proceso a largo plazo que puede tomar diez aos o
ms. Adems de documentar los resultados de dicha relacin, los informes futuros
deben enfatizar el proceso que conduce al desarrollo del marco, las medidas y los
indicadores. Igualmente, el desarrollo de indicadores globales implica
investigacin a largo plazo que deber incluir a los responsables de polticas de
salud, a investigadores y a otros actores interesados. La OMS debe usar su
liderazgo para permitir que este proceso sea incluyente.

La OMS deber reexaminar la metodologa para la EDSS en estrecha

colaboracin con los pases y con sus propios expertos de los diferentes grupos
funcionales y Regiones. La Organizacin debe desempear un papel crtico en el
desarrollo de estndares, en reunir a los expertos para comparar y contrastar los
diferentes enfoques que estn siendo utilizados en los pases, y en construir
consensos sobre las mejores formas de asegurar la comparabilidad entre pases
con respecto al estado de salud, gasto en salud, organizacin y otras dimensiones
pertinentes de los sistemas.

La OMS debe hacer mejor uso de sus centros colaboradores y de otras

instituciones nacionales, as como fortalecer el intercambio de la informacin
entre sus diferentes unidades y las oficinas regionales.

La OMS deber apoyar los esfuerzos de los pases con el objetivo de desarrollar
capacidades para:
-

dialogar sobre polticas nacionales de salud;

evaluar los recursos, las funciones, los objetivos intermedios y los objetivos
finales de los sistemas de salud as como el grado de logro en los cambios
deseados;

examinar la pertinencia de los sistemas de informacin en salud actuales para

generar los datos necesarios;

llevar a cabo la medicin del desempeo en los niveles nacionales y

subnacionales, y

desarrollar polticas apropiadas como respuesta.

Los resultados de la Consulta se tomarn en cuenta para el trabajo que se lleve a

cabo en esta rea en la Regin de las Amricas. El resultado del trabajo en esta Regin se

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transmitir a la Sede de la OMS para ser incorporado en las recomendaciones originadas
por otras Regiones para la formulacin que sobre este tema se presentar al Consejo
Ejecutivo en 2002.
La OPS organizar un grupo de trabajo, en agosto de 2001 que emprender un
anlisis exhaustivo del tema y ampliar las recomendaciones provenientes de la Consulta.
El resultado de ambos ejercicios se presenta al 43.er Consejo Directivo en septiembre de
2001, con el fin de informar a las delegaciones de todos los Estados Miembros y de
contar con un foro de debate cuyo resultado sea comunicado a la Sede de la OMS antes
de la 109.a sesin del Consejo Ejecutivo en enero de 2002.
4.

Intervencin del Consejo Directivo

Se solicita al Consejo Directivo que tome nota del informe.

Anexo

Anexo

CONSULTA REGIONAL SOBRE EVALUACIN DEL

DESEMPEO DE LOS SISTEMAS DE SALUD
Washington D.C., 8-10 de mayo del 2001

Temas crticos en la evaluacin del desempeo de los sistemas de salud

A. INTRODUCCIN
El Informe de Salud Mundial 2000 (WHR) que procur resumir la evidencia disponible
para mejorar el desempeo de los sistemas de salud, encontr que en muchas reas las
pruebas eran limitadas y, en el mejor de los casos, mezcladas. En parte, esto se debi a que no
se haba tomado ningn acuerdo sobre las metas y los objetivos de los sistemas de salud para
guiar el anlisis, y adems porque dicho anlisis a menudo se haba centrado en el proceso en
lugar de los resultados. Por consiguiente, el Informe elabor un esquema para evaluar el
desempeo de los sistemas de salud y propuso que se utilizara en forma sistemtica.
La comparacin del desempeo en los diferentes pases, y en el transcurso del tiempo,
puede brindar una mejor comprensin sobre cules polticas mejoran el desempeo y cules
no. Esto requiri definir un conjunto de indicadores de resultados para medir el desempeo a
nivel de pas basado en el esquema. Los cuadros de los anexos fueron el primer intento de
utilizar estos indicadores para medir el desempeo de manera uniforme, aunque los datos
reales estuvieran disponibles slo para algunos pases.
La publicacin del Informe estimul un enrgico debate sobre los procesos en torno a la
diseminacin de dicho Informe y sobre su contenido cientfico. Esto fue discutido en la 107a
reunin del Consejo Ejecutivo, en enero del 2001. En su discurso de apertura, la Directora
General inform que debido a la importancia del tema y al inters de los estados miembros,
informara sobre el desempeo del sector de la salud cada dos aos; el prximo a publicarse
en octubre del 2002. Expres que antes de su publicacin, adoptara las siguientes medidas:
Establecer un proceso de consulta tcnica reuniendo al personal y las perspectivas de
los estados miembros en cada una de las Regiones de la OMS;
Asegurar que la OMS consulte con cada estado miembro sobre los mejores datos a
utilizar en la evaluacin del desempeo y brindar informacin por adelantado sobre los
valores de los indicadores que la OMS obtenga empleando dichos datos;
Completar la prxima ronda de la evaluacin del desempeo en mayo del 2002, para
publicarse en octubre del mismo ao. Todos los estados miembros recibirn las
compilaciones antes de que estn disponibles para el pblico general;

TEMAS CRTICOS EN LA EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Establecer un pequeo grupo de consulta, incluyendo a los miembros del Consejo

Ejecutivo y del Comit Asesor de Investigaciones en Salud, para que le ayuden a
monoritorear el apoyo de la OMS en la evaluacin del desempeo de los sistemas de
salud.
El Consejo Ejecutivo aprob estas medidas y le solicit a la Directora General lo siguiente:
1)

Iniciar una revisin de la metodologa del desempeo de los sistemas de salud por
expertos cientficos como parte del proceso de consulta tcnica, incluyendo una
metodologa de actualizacin y una nueva fuente de datos pertinentes al desempeo de
los sistemas de salud;

2)

Asegurar que la OMS realice consultos con los estados miembros y comparta los
resultados de la revisin elaborada por los expertos cientficos, como tambin sus
recomendaciones;

3)

Elaborar un plan multi anual para una investigacin ms a fondo y desarrollo del
esquema y sus indicadores pertinentes para evaluar la eficacia y la eficiencia de los
sistemas de salud como parte del proceso de consulta tcnica;

4)

Elaborar un plan para mejorar la calidad de los datos que se utilizan para evaluar el
desempeo de los sistemas de salud;

5)

Informar a los estados miembros sobre el impacto de los informes del desempeo de
los sistemas de salud en lo que se refiere a las polticas y prcticas de los estados
miembros;

6)

Proporcionar los informes a las autoridades sanitarias de los estados miembros 15 das
antes de la fecha de publicacin.

En consecuencia, las consultas regionales se celebrarn en cada Regin de la OMS. Esta es

la primera de ellas. Los participantes son representantes de los gobiernos de los estados
miembros as como tambin expertos cientficos regionales. Como se describe anteriormente,
el objetivo es aportar insumos tcnicos para la evaluacin del desempeo de los sistemas de
salud.
Tambin se han programado varias consultas tcnicas especficas, las cuales cubren
medidas de resumen de la salud de la poblacin; desigualdades en la salud; financiamiento
justo; grado de respuesta de los sistemas; mtodos para mejorar los resultados de encuestas en
la comparacin de distintas poblaciones; medicin de la eficiencia; administracin; y cobertura
eficaz. Los resultados de todas las consultas convergern al grupo de Expertos en Revisin, en
el tiempo suficiente para que stos informen al Consejo Ejecutivo en enero del 2002.
Este documento de antecedentes resume algunos de los debates principales que han
surgido desde la publicacin del Informe de Salud Mundial 2000. No persigue incluirlo todo o
adoptar una posicin sobre los debates. Presenta los temas que han surgido con mayor
frecuencia en las discusiones con cientficos y expertos en gobierno. Los participantes en esta

CONSULTA REGIONAL SOBRE EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

consulta seguramente plantean otros temas adicionales. El documento est organizado

alrededor de tres temas. Los temas conceptuales y metodolgicos en relacin al esquema
actual y los indicadores se tratan en la seccin B; las preguntas en relacin con el futuro
desarrollo del esquema en la seccin C y; los temas prcticos de poltica y gestin relacionados
con la evaluacin del desempeo de los sistemas de salud en la ltima seccin.

B. TEMAS CONCEPTUALES Y METODOLGICOS

1. Lmites del sistema de salud
De la discusin del Informe de Salud Mundial 2000 surgen varios conceptos posibles del
sistema de salud. La definicin ms estrecha marca los lmites con firmeza acerca de las
actividades bajo el control directo del Ministerio de Salud. En algunos pases esto puede incluir
principalmente servicios mdicos personales, lo cual est ilustrado con un pequeo crculo en
la figura 1. Muchas de las actividades que estn encaminadas especficamente a mejorar la
salud, como la comercializacin de las redes para mosquitos impregnadas de insecticida o los
impuestos diseados para reducir el uso del tabaco o alcohol, estn excluidos de esta
definicin. En algunos pases tambin excluira muchos servicios de salud personales que
prestan otros departamentos de gobierno, misiones, organizaciones no gubernamentales
(ONG) o el sector privado.
La segunda definicin es un poco ms incluyente, la cual corresponde al segundo crculo
ms pequeo en la figura 1. En ella, el sistema abarca servicios de salud personales y no
personales, pero no las acciones intersectoriales diseadas para el mejoramiento de la salud.
Las intervenciones tradicionales de salud pblica, como la aspersin de insecticidas para
mosquitos o la difusin de informacin sanitaria, estaran incluidas, pero no as el tipo de
acciones intersectoriales, como programas de agua potable y saneamiento, en lo cual la OMS
ha estado comprometida por mucho tiempo.
La tercera definicin es an ms incluyente y considera cualquier accin donde la
intencin primaria es el mejoramiento de la salud como parte del sistema de salud. Esto es ms
amplio que los servicios de salud personales y no personales, incluyendo acciones
intersectoriales, tales como el apoyo para regular la reglamentacin diseada para reducir las
muertes por accidentes de trnsito. Esto est ilustrado por el crculo ms grande en la figura 1.
La opcin final es incluir todas las acciones que contribuyen al mejoramiento de la salud
en la definicin del sistema de salud. Esto incluye esencialmente cada cuadro de la figura 1,
porque, prcticamente todas las reas de la actividad humana la educacin, el desarrollo
industrial y el medio ambiente influyen en la salud. Por ejemplo, ya no hay distincin
operativa entre los sistemas de salud y los de educacin, o los sistemas de salud y los agrcolas,
porque el mejoramiento de la educacin o la produccin agrcola tambin tendra efecto sobre
la salud.
La definicin apropiada est inextricablemente vinculada al concepto de responsabilidad.
La tercera definicin del sistema de salud (el crculo ms grande en la figura 1) es apropiada en
la medida que los administradores del sistema de salud aseguren la prestacin de los servicios

TEMAS CRTICOS EN LA EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

personales y no personales clave y aboguen por la actividad intersectorial en una gama de

acciones dirigidas especficamente al mejoramiento de la salud por ejemplo, legislacin
sobre el uso del cinturn de seguridad y su cumplimiento. Esta definicin alentara a los
formuladores de polticas sanitarias a pensar ms all de los servicios personales; como abogar
y promover el mejoramiento de la salud de poblacin a travs de cambios en el rgimen
alimentario, del consumo de tabaco o de los reglamentos de seguridad vial. Se les
responsabilizara de esa parte de salud en la que sus acciones podran influir, ya sea en la
prestacin de los servicios, la administracin de proveedores privados, o mediante la abogaca
para la accin intersectorial.
Figura 1. Definiendo los sistemas de salud

Servicios mdicos personales

Servicios mdicos no
personales

Accin intersectorial

Otros factores

C
O
B
E
R
T
U
R
A

SALUD

C
O
B
E
R
T
U
R
A

Si la funcin de los administradores del sistema de salud es slo asegurar que los recursos
bajo su control directo se utilicen apropiadamente, podra proponerse una definicin ms
concisa, tal como la del primer o segundo crculo en la figura 1. Los formuladores de polticas
sanitarios percibiran sus funciones simplemente centradas en los servicios de salud. En la
definicin ms concisa, se veran como responsables slo del mejoramiento de esa parte de la
salud de la poblacin, la cual se determina mediante la atencin mdica personal en el sector
pblico.

2. Atribucin causal
Muchas acciones, incluidas aqullas que no estn diseadas especficamente para el
mejoramiento de la salud, afectan a la salud ya sea positiva o negativamente. En la figura 1, el
cuadro calificado otros incluye actividades relacionadas con la educacin, el medio
ambiente, la agricultura, la industria etc., las cuales influyen en la salud de los individuos o las
poblaciones. El debate, desde la publicacin del Informe de Salud Mundial 2000, ha revelado

CONSULTA REGIONAL SOBRE EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

dos enfoques que compiten por separar la influencia del sistema de salud de los de estas otras
actividades.
El primero es la definicin de los indicadores parciales del logro general de metas que
incorporan en la medida un conjunto de relaciones causales planteadas como hiptesis. Por
tanto, slo los resultados, en gran parte determinados por las actividades del Ministerio de
Salud o los formuladores de polticas sanitarios, seran medidos y monitoreados como parte de
la evaluacin del desempeo de los sistemas de salud. Por ejemplo, la mortalidad infantil,
causada por enfermedades prevenibles por vacunacin, se medira por sobre la mortalidad
infantil general porque el Ministerio de Salud puede controlar la cobertura de los programas de
vacunacin ordinaria pero no puede controlar el hecho de que algunos nios mueran de la
desnutricin asociada con pobreza. Se mediran las muertes evitables en vez de la mortalidad
total porque al sistema de salud no puede responsabilizrsele de todas las defunciones. Este
enfoque concentra la atencin de los encargados de adoptar las decisiones del Ministerio de
Salud en los asuntos directamente bajo su control diario y en un conjunto limitado de
determinantes de salud bien definidos.
La alternativa es separar el concepto de medicin del resultado de la evaluacin de la
atribucin "causal", ya sea del sistema de salud o de otros factores determinantes. Se mediran
la mortalidad infantil general y los cambios en ella y luego se exploraran las causas. El grado
en que el sistema de salud ha contribuido a reducir la mortalidad infantil se evaluara como
parte de este proceso que identifica y representa todos los factores determinantes posibles. El
anlisis estadstico multivariado permite esta accin, de la misma manera que los especialistas
en econometra por mucho tiempo exploraron y separaron los diversos factores determinantes
del crecimiento econmico. Este enfoque permite probar todas las hiptesis posibles en lugar
de restringir la atencin a los factores determinantes preseleccionados. Enfoca la atencin de
los formuladores de polticas sanitarias en el sentido de que ellos pueden mejorar la salud
promoviendo acciones en una variedad ms amplia de reas intersectoriales que aqullas bajo
su control directo.

3. Factores de mediacin
Est claro que la simple prestacin de servicios mdicos y de salud y las acciones
intersectoriales, segn se ilustra en los cuadros del lado izquierdo de la figura 1, no se traducen
automticamente en el mejoramiento de la salud de la poblacin. Se requieren varias
condiciones de mediacin y ha habido un considerable debate acerca de cules son estos
factores y cmo pueden medirse. La cobertura de los servicios personales crticos y las
intervenciones de salud pblica influyen sin duda sobre la forma en que las acciones de salud
eficaces se traducen en salud, como se muestra en la figura 1, pero bien puede que existan
otras. La medicin de una cobertura eficaz plantea muchos desafos si se incorporan conceptos
tales como acceso fsico, costo, utilizacin, eficacia y calidad. Tambin requiere de la
identificacin de un conjunto de intervenciones clave por las cuales la cobertura se medira
habitualmente.
Dada la importancia de la cobertura de las intervenciones crticas en la mediacin de los
efectos de los servicios de salud personales y no personales, la OMS planea incorporar en el

TEMAS CRTICOS EN LA EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

trabajo del desempeo de los sistemas de salud un importante esfuerzo para monitorear la
cobertura de las intervenciones crticas de salud. Para convertirse en una ayuda efectiva para la
toma de decisiones nacionales, la informacin sobre la cobertura, el acceso y la utilizacin son
necesarias no slo a nivel nacional sino tambin a nivel subnacional. Si se desea que la
cobertura sea monitoreada de forma vlida, fiable y equivalente deben superarse varios
desafos tcnicos. Dos de los desafos ms importantes son la incorporacin de los proveedores
no gubernamentales y privados en la evaluacin de la cobertura y la validacin de sta, lo cual
implica los datos de la prestacin de servicios. Para estimular an ms el desarrollo de
monitoreo de cobertura como parte de la evaluacin del desempeo, se celebrar una consulta
tcnica en agosto del 2001.

4. Desempeo y tiempo
La eficiencia (palabra que se utiliz indistintamente como "desempeo" en el Informe de
Salud Mundial 2000) es el grado en que el sistema de salud efecta la mxima contribucin a
las metas sociales definidas dados los recursos disponibles del sistema de salud y del sistema
que no es de salud. En el debate del Informe surgieron dos conceptos distintos sobre cmo
debe definirse este mximo. El primero es que ste debe representar el mximo que podra
lograr el Ministerio de Salud con sus recursos este ao. Esto coincide con la definicin concisa
de responsabilidad y la definicin concisa del sistema de salud definidos anteriormente. El
clculo de la eficiencia requerira del control de todos los factores determinantes posibles del
sistema que no es de salud y el impacto de medidas de salud tomadas en el pasado. Este
enfoque identifica claramente quin es el responsable del bajo rendimiento actual pero no
proporciona incentivos a los formuladores de polticas sanitarias para pensar en acciones ms
amplias que podran mejorar la salud, es decir que se hagan cargo de la salud de poblacin en
su totalidad.
La alternativa est en definir un mximo ms elevado; el mximo que los niveles de
recursos observados (del sistema de salud y de los sistemas que no son de salud) podran haber
producido si se hubiera seguido las polticas apropiadas. Este mximo no necesariamente sera
realizable este ao, pero demuestra lo que sera posible con los recursos existentes. A la luz de
esta definicin, el desempeo deficiente refleja el hecho de que el sistema no est logrando lo
que podra haber logrado en presencia de las polticas y programas apropiados. Puede que esto
sea el resultado de las decisiones tomadas hace 15 aos atrs o las que se tomaron ahora.
Puede tambin que sea el resultado de no haber tomado medidas intersectoriales para
desalentar el hbito de fumar o de no haberle prestado servicios mdicos los pobres. Este
enfoque establece una meta para los formuladores de polticas, los incentiva a pensar ms all
de los servicios mdicos personales y a estar conscientes de que sus acciones actuales pueden
afectar la salud de poblacin durante varias dcadas. Este enfoque tambin es compatible con
la forma de medir la eficiencia en el espectro ms amplio de la economa, donde por ejemplo,
no se hace ningn intento para ajustar los clculos actuales de la eficiencia de las compaas
areas frente a los errores cometidos por los administradores del pasado. Las comparaciones de
eficiencia indican que sencillamente, si por ahora una empresa no est logrando el mximo
posible, los administradores buscan frmulas para mejorar la eficiencia.

CONSULTA REGIONAL SOBRE EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

En el primer enfoque, el factor tiempo es crtico as como el logro actual en las diferentes
metas es un resultado de las acciones tomadas en el pasado. Es ms, algunos de los impactos
de las acciones actuales, como los programas para dejar el hbito de fumar, no se percibirn
hasta un buen tiempo ms adelante. En el segundo enfoque, el factor tiempo es menos crtico
porque la meta es indicar lo que en total podra haberse logrado de los aportes medidos y en
dar incentivos a los administradores para que amplen sus criterios y actuales y tambin los de
largo plazo.
Ambos enfoques son tcnicamente factibles. La eleccin depende en parte de la finalidad
del anlisis del desempeo del sector de la salud. Si desea determinarse si el Ministerio de
Salud funcion bien este ao, el enfoque anterior es el apropiado. La informacin ayudara a
los formuladores de polticas del ministerio a que se centraran en los mtodos a corto plazo
para mejorar la eficiencia y el logro en las reas dentro de su competencia directa. Por otro
lado, si la finalidad es indicar lo que podra haberse logrado con una utilizacin eficaz de los
recursos disponibles, tanto dentro como fuera del sistema de salud, y alentar a los
formuladores de polticas para que piensen a largo plazo y ms all de los servicios mdicos
personales, el ltimo enfoque promueve esta visin ms amplia.

5. El campo del desempeo

En el Informe de Salud Mundial 2000, el trmino "desempeo" se utiliz indistintamente
como "eficiencia". La eficiencia se defini como el grado en que el sistema de salud efecta la
mxima contribucin realizable a las metas sociales definidas, dados los recursos (recursos del
sistema de salud y del que no es de salud) utilizados. En el uso general, y sin duda en
publicaciones de calidad, el desempeo a menudo se define como una gama de actividades
alrededor de la utilizacin de pruebas para maximizar los resultados o el logro de metas. Por
tanto, es importante, saber si la OMS debera cambiar su terminologa y compatibilizarla con el
uso ms amplio. Esto significara definir la evaluacin del desempeo de los sistemas de
salud como un conjunto de actividades que incluya lo siguiente:
La medicin del logro de metas;
La medicin de los recursos del sistema de salud y los que no son de salud utilizados
para lograr estos resultados;
El clculo de la eficiencia con la cual los recursos se utilizan para lograr estos
resultados;
La evaluacin de la forma en que las funciones observadas del sistema influyen en los
niveles del logro y la eficiencia;
El diseo y ejecucin de polticas para mejorar el logro y la eficiencia.

El mejoramiento del desempeo de los sistemas de salud se convertira en un trmino

amplio para abarcar todo el conjunto de actividades. Los trminos logro y eficiencia"
tendran definiciones precisas como componentes de ese conjunto.

TEMAS CRTICOS EN LA EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

6. Preferencias universales
El Informe de Salud Mundial 2000 combin cinco indicadores de logros en un sistema de
puntaje compuesto. Las mejores evidencias disponibles en ese momento indicaron que
quienes respondieron a las encuestas efectuadas para tal efecto, otorgaron pesos semejantes a
diferentes indicadores y no difirieron sustantivamente entre distintos grupos de entrevistados.
Por tanto, el logro general se calcul atribuyendo 50% del total de puntos al logro en salud,
25% al grado de respuesta del sistema y 25% a la justicia en financiacin. La cuestin de si
todos los pases tienen las mismas preferencias ha surgido posteriormente. Para comparar el
logro general en todos los pases se requiere de algn sistema de ponderacin uniforme, pero
la pregunta de si las preferencias varan en diferentes entornos es un asunto que puede
probarse empricamente.
Si es que en efecto difieren substantivamente en todos los pases, existe la opcin de
utilizar dos tipos de sistemas de ponderacin general para el logro y la eficiencia. Uno tomara
el promedio observado en todos los pases, y el otro utilizara las diversas ponderaciones del
pas. Esto permitira una evaluacin del grado en que el logro y los clculos de eficiencia
generales fueron sensibles a la variacin de la preferencias del pas. Si las preferencias varan
en forma substancial entre los pases, podra ser determinado a travs de una serie de
encuestas domiciliarias que estn realizndose este ao en varios pases, las cuales incluyen
preguntas sobre la importancia de las diferentes metas.

7. Metas socialmente aconsejables

En el Informe de Salud Mundial 2000 se centr un considerable debate en cuanto a la
pertinencia de las tres metas definidas: salud, grado de respuesta del sistema y financiamiento
justo. La figura 1 deja en claro que los niveles de salud son no slo una funcin de las
actividades del sistema de salud, a no ser que el sistema se defina como uno que posiblemente
abarque cada accin para mejorar la salud. En trminos de cualquier otra definicin, la salud
es una meta social a la cual contribuye el sistema de salud pero que es tambin influida por
otros factores.
Nadie ha disputado que el sistema existe principalmente para mejorar la salud y que sta
es la meta definitiva. En el Informe de Salud Mundial 2000, la mayora de los comentaristas
tambin estuvieron de acuerdo en que los sistemas de salud deben contribuir a la consecucin
de otras metas sociales adems del mejoramiento de la salud. El concepto de "atencin"
(caring) que es diferente del concepto de mejoramiento de la salud, a menudo se presenta en
este contexto. sta es la idea que la trata de capturar la categora grado de respuesta del
sistema al definir las siguientes ocho reas: dignidad, autonoma, confidencialidad (estos tres
juntos comprenden el respeto por las personas), atencin inmediata, calidad de servicios
bsicos, acceso a las redes de apoyo social durante la atencin y eleccin del proveedor
(incluyendo la orientacin de clientes). Se ha sugerido que esta definicin no capta
plenamente algunas de las dimensiones de la "atencin". Por ejemplo, dos sistemas quiz
califiquen igualmente bien en las ocho reas pero demuestran modelos muy diferentes de
utilizacin en el primero puede que haya slo un contacto anual por persona con el sistema
comparado con cuatro en el segundo. Puede argumentarse que los dos sistemas son

CONSULTA REGIONAL SOBRE EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

igualmente receptivos, y si no, cmo debe incorporase la cobertura diferencial en la

definicin? Puede que existan otras dimensiones de "atencin" que tambin debieran estar
incluidas en la definicin de receptividad. Se har una consulta tcnica sobre la receptividad, o
grado de respuesta del sistema.
Hasta la fecha, la mayora de quienes han respondido las encuestas sobre el particular han
indicado que valoran algn grado de equidad en la manera que el sistema se financia.
Expresan preferencias por los sistemas que no ponen a las personas en riesgo de catstrofe
financiera debido a mala salud y donde las contribuciones financieras al sistema son
progresivas. Sin embargo, algunos comentaristas han cuestionado si una inquietud por la
justicia financiera es socialmente deseada en sus pases y otros han cuestionado si el indicador
de justicia financiera utilizado en el Informe de Salud Mundial 2000 refleja las inquietudes de
las personas por las contribuciones progresivas. La existencia, o de otro modo las preferencias
por los sistemas econmicamente justos, es un tema que debe probarse empricamente a travs
de las encuestas domiciliarias, y otras preguntas tcnicas que rodean la eleccin del indicador,
en breve ser el tema de una consulta tcnica.
Tambin se ha discutido que el sistema de salud contribuye a una variedad de metas
sociales adems de aqullas esbozadas en el Informe de Salud Mundial 2000, incluyendo el
crecimiento econmico y la promocin de la participacin comunitaria. El incluir a stas como
metas en el esquema de evaluacin del desempeo de los sistemas de salud, depende en parte
de si el sistema de salud les otorga una contribucin suficientemente importante para justificar
el monitoreo de rutina sobre el impacto del sistema en los resultados. Por ejemplo, si el
sistema de salud logra slo un pequeo cambio en la tasa de crecimiento econmico, no sera
factible o necesario vigilar su contribucin a este crecimiento como parte de la evaluacin
peridica del desempeo de los sistemas de salud. Las implicaciones de la evaluacin de
rutina del desempeo para los sistemas de informacin sanitaria son un importante tema y se
trata en una seccin posterior.

8. Implicaciones de poltica prctica

La evaluacin del desempeo de los sistemas de salud no se realiza como un fin en s
misma. Es importante slo en la medida del aporte de las pruebas requeridas para desarrollar
mejores polticas, estrategias y programas. Se han presentado varias sugerencias sobre cmo
mejorar las conexiones entre la parte de medicin de la evaluacin del desempeo de los
sistemas de salud y el componente relacionado con el desarrollo de polticas para mejorar el
desempeo. Esto requiere del fortalecimiento del trabajo sobre las funciones del sistema;
generacin de recursos, financiamiento, provisin y rectora. En la actualidad, poco se sabe
acerca de cmo esto se emprende en los pases, y no existen indicadores del desempeo de las
contribuciones de cada funcin. Se acuerda, en general, que esta rea requiere ms trabajo, y
que los formuladores de polticas requieren de mtodos de monitoreo para informarse si estas
funciones se estn cumpliendo apropiadamente, y si un cambio en la forma en que se
desarrollan una o ms de las funciones mejorara el logro y la eficiencia. Este tema se trata ms
a fondo en la prxima seccin, pero se han planificado consultas tcnicas especficas sobre las
funciones de rectora y financiamiento.

TEMAS CRTICOS EN LA EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Una segunda tendencia en esta discusin indica que mientras es til medir y monitorear el
desempeo general del sistema, los formuladores de polticas tambin necesitan poder
identificar las contribuciones de los diferentes componentes del sistema de salud. Por ejemplo,
tener la capacidad de poder separar la contribucin de los servicios personales de las acciones
intersectoriales. Esto les ayudara a decidir si deben transferir los recursos a la accin
intersectorial de los servicios personales, o de un tipo de servicio personal a otro. Una manera
de proporcionar esta informacin es fortalecer los vnculos entre la evaluacin del desempeo
de los servicios de salud y el anlisis de eficacia en funcin de los costos, lo cual actualmente
est en marcha en la OMS. Las implicaciones prcticas de la rutina de la evaluacin del
desempeo del los sistema de salud se consideran ms a fondo en la seccin D.

C. EXTENSIN DEL ESQUEMA DE EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SISTEMAS DE SALUD:

DISPARIDADES Y DESAFOS

1. Introduccin
En la ltima seccin se resumieron algunos de los debates recientes acerca del esquema y
los mtodos para la evaluacin del desempeo de los sistemas de salud. En esta seccin, se
trata este tema en ms profundidad con algunas sugerencias para un desarrollo adicional. Tal
como en la seccin anterior, se presentan algunos temas crticos para la discusin en esta
consulta.

2. La necesidad de medir las funciones y el progreso

En la seccin B, se discuti el mbito de la evaluacin del desempeo y se sugiri que
quiz sera mejor considerar una amplia gama de actividades en lugar de equipararla a la
eficiencia. Esto permitir que la evaluacin del desempeo pueda considerar si se est
progresando hacia las metas especficas y si se estn emprendiendo las actividades apropiadas
para promover el logro de estas metas. El valor de esto sera identificar las reas problema que
pueden requerir de atencin especial y mejores prcticas que puedan servir de modelo. De
esta forma, la evaluacin del desempeo tambin podra ser un instrumento para la regulacin
y para la asignacin de recursos. La responsabilidad del desempeo estriba en la obligacin y
voluntad de ser evaluado sobre la base de medidas apropiadas de acciones y resultados con
respecto a al logro de los propsitos del programa y las polticas. En otras palabras, el concepto
amplio del desempeo incluira la capacidad de evaluar si estn logrndose avances hacia las
metas especficas y si estn emprendindose las actividades apropiadas para promover el logro
de esas metas. Esto es convertir el enfoque de administracin orientada a obtener resultados en
un componente de la evaluacin del desempeo.
Hay diferentes maneras de pensar cmo podra organizarse este trabajo y cmo definir los
indicadores apropiados. Por ejemplo, el Consejo Nacional de Investigacin de los Estados

10

CONSULTA REGIONAL SOBRE EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Unidos1, ha discutido recientemente que la medicin del desempeo incluye la seleccin y el

uso de medidas cuantitativas de las capacidades de los programas, los procesos y los resultados
de salud para informar al pblico o un organismo pblico designado sobre los aspectos crticos
de un programa determinado. En un informe anterior2, haba incluido capacidades, procesos,
factores de riesgo y resultados de salud. Su lgica fue que al nivel de programa, algunos
resultados de salud de inters primario, como las reducciones de la mortalidad y la morbilidad,
quiz sean difciles de medir en forma rutinaria. Es ms, existe un lapso de tiempo entre una
intervencin y los cambios en esos resultados que es demasiado grande para los efectos de
observacin en los plazos relativamente cortos que se utilizan para monitorear el desempeo
de los programas. Esta fue la razn que ellos sugirieron, incluyendo medidas de condicin de
riesgo como resultados intermedios. En la figura 2 se describe una manera posible de discutir
este proceso.
Figura 2. Esquema posible para la caracterizacin de
la evaluacin del desempeo de los sistemas de salud

ESQUEMA POSIBLE PARA LA CARACTERIZACIN DE LA

EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

RECURSOS

FUNCIONES

METAS
INTERMEDIAS

METAS
FINALES

En la evaluacin del desempeo, este enfoque puede compararse al diseo de un tablero

de mandos, el cual cuenta con mltiples calibres que permiten el escrutinio de diferentes
dimensiones del desempeo de los sistemas de salud al considerar el logro de las metas
intermedias y las diferentes maneras en que las funciones de los sistemas operan. Los que lo
proponen, alegan que esta informacin complementa a la ya obtenida al medir la contribucin
1

National Research Council. Health Performance Measurement in the Public Health Sector: Principles and Policies
for Implementing an Information Network. E. B. Perrin, J. S. Burch, and S. M. Skillman, eds. Washington D.C.:
National Academy Press, 1999.
National Research Council. Assessment of Performance Measures for Public Health, Substance Abuse, and
Mental Health. E. B. Perrin and J. J. Koshel, eds. Panel on Partnerships Grants, Committee on National Statistics.
Washington D.C.: National Academy Press, 1997.

11

TEMAS CRTICOS EN LA EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

del sistema con un pequeo conjunto de metas intrnsecas y un ndice compuesto que resume
estos resultados.
La cuestin es si las categoras de las capacidades, de los procesos y de los riesgos son los
apropiados para evaluar el progreso, en particular de los subcomponentes del sistema, y si es
as, cmo se seleccionaran los indicadores. Existen diferentes maneras de seleccionar los
indicadores. Por ejemplo, el Consejo Nacional de Investigacin de los Estados Unidos, ha
sugerido cuatro criterios bsicos que son los siguientes:
Medidas que apunten hacia un objetivo especfico y se orienten a los resultados;
Medidas significativas y comprensibles;
Datos adecuados para apoyar las medidas;
Medidas vlidas, fiables y adaptables.

Otra consideracin importante puede ser las implicaciones de cualquier conjunto de

indicadores para el sistema de informacin sanitaria de los estados miembros, lo cual se trata
en la seccin D.

3. Disponibilidad de recursos o capacidad

Si se acepta el esquema anterior, los indicadores de recursos y su distribucin, as como
las medidas de capacidades, constituiran una primera dimensin de la evaluacin del
desempeo. Se ha argumentado que stas proporcionan informacin que es crtica para
modificar las prcticas de asignacin de recursos y para evaluar la eficiencia del sistema para
organizar sus funciones, para lograr las metas intermedias y, en ltimo trmino, para lograr las
metas intrnsecas socialmente deseables. La forma de medir la capacidad de una manera
significativa y equivalente plantea desafos en los niveles tericos y prcticos.

4. Medicin del desempeo de las funciones

La seccin B destac el debate sobre la necesidad de definir los indicadores de cmo los
sistemas de salud se organizan para llevar a cabo una serie de funciones que son
interdependientes y tambin necesarias para alcanzar las metas. Esta dimensin representa un
gran desafo en el desarrollo de esquemas de evaluacin del desempeo y mediciones, dado
que es un rea de rpida y constante evolucin y redefinicin. Es una dimensin que hasta
ahora tiene poca operacionalizacin conceptual y metodolgica y est sujeta a diferentes
interpretaciones estrechamente vinculadas a la naturaleza del modelo macro-organizacional
del sistema de salud.

5. Administracin
La reforma del Estado y los procesos de descentralizacin han llevado a una redefinicin
de las funciones institucionales en el sistema de salud como prioridad en los estados

12

CONSULTA REGIONAL SOBRE EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

miembros, especialmente en lo que concierne a la funcin de rectora de los ministerios de

salud. Las responsabilidades del Estado estn experimentando cambios significativos ante la
creciente tendencia de la separacin de las funciones de financiamiento, aseguramiento y
prestacin de servicios. Estos cambios exigen, entre otras cosas, una mayor capacidad para
conducir, regular y llevar a cabo las funciones esenciales de la salud pblica correspondientes
a la autoridad sanitaria.
Esto intensifica la necesidad de reconfigurar y adaptar las responsabilidades y operaciones de
las autoridades sanitarias para fortalecer sus funciones de rectora sectorial, de manera que
puedan definir mejor sus reas de intervencin3, tales como la conduccin sectorial, la
regulacin, la implementacin de las funciones esenciales de salud pblica, la modulacin del
financiamiento, la vigilancia del aseguramiento y la armonizacin de la prestacin de servicios
(figura 3).
Figura 3. Dimensiones de la funcin rectora de la autoridad sanitaria

DIMENSIONES DE LA FUNCIN RECTORA DE

LA AUTORIDAD SANITARIA
Modulacin del
financiamiento

Conduccin

Regulacin

Ejecucin de las
funciones esenciales
de salud pblica

Autoridad
Sanitaria

Vigilancia del
aseguramiento

Harmonizacin
de la provisin
de servicios

En esta rea puede adoptarse una variedad de taxonomas, la cual siempre estar sujeta a
interpretaciones o clasificaciones. La amplitud de las funciones de recotora de los ministerios
de salud depender del grado de responsabilidad del sector pblico, del grado de
descentralizacin y la divisin del trabajo en la estructura institucional de cada pas. Estas
responsabilidades algunas antiguas y otras nuevas requerirn que los ministerios
fortalezcan y, en muchos casos, reinstrumenten sus operaciones, su estructura organizacional y
el perfil profesional de su personal de gestin, tcnico y administrativo. En este sentido, el

PAHO/WHO. Steering Role of the Ministries of Health in the Processes of Health Sector Reform: CD40/13.
Washington D.C., Septermber 1997.

13

TEMAS CRTICOS EN LA EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

desafo es definir los indicadores del desempeo para evaluar el grado de progreso logrado por
el sistema.
Las reformas del sistema sanitario se enfrentan con el desafo de fortalecer la funcin de
rectora de la autoridad sanitaria, y una parte importante de ese papel est ejerciendo las
funciones esenciales que corresponden al Estado en el nivel central, intermedio y local. Por
tanto, es crtico mejorar la prctica en la salud pblica y tambin los instrumentos para evaluar
situaciones e identificar las reas que requieren fortalecimiento. Considerando esto, se ha
concentrado bastante atencin en las Amricas para medir el desempeo de lo que se ha
denominado las funciones esenciales de salud pblica (FESP), como la base para el
mejoramiento de la prctica en la salud pblica y para fortalecer el liderazgo de la autoridad
sanitaria en todos los niveles del Estado.4
Las FESP se han definido como condiciones (capacidades) que permiten una mejor
prctica de salud pblica. Tambin se definieron los indicadores y las normas para cada FESP.
Si las funciones estn bien definidas, stas incluirn todas las capacidades requeridas para la
buena prctica de salud pblica, y el buen funcionamiento ser una indicacin fiable del logro
en cada esfera de la accin o el rea de trabajo de la salud pblica.
Para contribuir en la orientacin de la discusin de esta consulta, presentamos las once
FESP identificadas como crticas para la prctica de la salud pblica en los pases de las
Amricas, las cuales estn contenidas en el instrumento de medicin del desempeo
desarrollado por la OPS/AMRO en colaboracin con el Centro de Control de Enfermedades
(CDC) y del Centro Latinoamericano de Investigacin de Sistemas de Salud (CLAISS).

1)

Monitoreo y anlisis de situacin de salud;

2)

Vigilancia de salud la pblica, investigacin y el control de los riesgos y daos en la

salud pblica;

3)

Promocin de la salud;

4)

Participacin social y empoderamiento de los ciudadanos en la salud;

5)

Desarrollo de polticas, de planificacin y de capacidad de gestin para apoyar los

esfuerzos en la salud pblica y la funcin rectora de la autoridad sanitaria nacional;

6)

Reglamentacin de la salud pblica y su cumplimiento;

7)

Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios;

8)

Desarrollo de recursos humanos y adiestramiento en la salud pblica;

9)

Asegurar la calidad de los servicios de salud personales basados en la poblacin;

PAHO/WHO 42nd Directing Council. Essential Public Health Functions: CD42/15. Washington D.C., 25-29
Septermber 2000.

14

CONSULTA REGIONAL SOBRE EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

10) Investigacin, desarrollo y ejecucin de soluciones innovadoras de salud pblica;

11) Reduccin del impacto de emergencias y desastres en salud.
Desarrollar instrumentos para medir el desempeo de la funcin de administracin y de
las EPHF, implica definir la funcin del desempeo que se medir, los indicadores del
desempeo y las normas, medidas y submedidas que servirn de verificadores. Todos los
indicadores requieren validacin para asegurar que miden lo que se supone que deben medir,
adems de las pruebas de la fiabilidad y uniformidad.
En las publicaciones existe un debate sobre la eleccin apropiada entre el estndar
aceptable y el ptimo. La definicin de niveles aceptables es difcil y algo arbitraria. Por
ejemplo, se discute si el estndar debe relacionarse con la realidad promedio de los pases o
con la definicin del mnimo necesario para ejercer una funcin. Debe utilizarse el estndar
ptimo como meta para las polticas aunque esto no sea factible a corto plazo? stas son
preguntas importantes para futuros trabajos sobre la evaluacin del desempeo.
La medicin del grado del desempeo de la funcin de administracin y de las FESP no es
slo un ejercicio metodolgico interesante sino debe conducir a un mejoramiento en la
prctica de salud pblica, estableciendo un buen estndar operativo y puntos de referencia
para el mejoramiento continuo de calidad. El proceso tambin promueve mayor transparencia
en la prctica de la salud pblica y en los servicios, aunque prestando mayor claridad a la
generacin de conocimientos y de prcticas de salud pblica basada en evidencias.
Finalmente, la medicin debe sentar las bases para mejorar y aumentar la asignacin de
recursos para las acciones de salud pblica.
Si se llega al acuerdo de que al identificar las variables clave que permiten la medicin de
los mtodos que se estn utilizando y que stas deberan pasar a formar parte del programa
para un desarrollo ms intenso de las FESP, se produciran desafos similares a los
mencionados en el prrafo anterior para otras funciones del sistema.

6. Metas instrumentales o intermedias

La mayora de los indicadores disponibles sobre el logro de las metas instrumentales est
relacionada con el mtodo en el cual se desarrolla la funcin de la prestacin o provisin de
servicios de salud personales y no personales. Ellos constituyen las categoras de anlisis de los
diferentes campos de accin del sistema de salud, conectados ms directamente con las
prcticas de gestin y los procesos decisorios bajo la responsabilidad de los administradores de
la atencin de la salud y de los funcionarios de salud pblica a nivel local, regional y nacional.
Definir los indicadores de cun adecuadamente los administradores del sistema estn
desarrollando sus relaciones intersectoriales representa un desafo si se acepta la amplia
definicin del sistema de salud que se esboz en la seccin B.

15

TEMAS CRTICOS EN LA EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

En el transcurso de los aos, se han sugerido innumerables metas intermedias, y

actualmente algunas de ellas se estn implementando en pases como Canad, Australia, el
Reino Unido y Gran Bretaa5,6. Dichos pases han incluido los siguientes elementos:
El acceso (si los pacientes obtienen los servicios que necesitan en el lugar y tiempo
adecuado);
La eficacia (qu tan bien funcionan los servicios y cmo afectan la salud);
La pertinencia (si la prestacin del servicio es relevante a las necesidades y si est
basada en el estndar establecido);
La continuidad (cmo se corresponden los servicios entre s, incluyendo coordinacin,
integracin y conduccin);
La sostenibilidad (capacidad de los sistemas para proporcionar infraestructuras, tales
como fuerza laboral, establecimientos y equipos, adems de ser innovadores y
responder a las necesidades que puedan surgir);
La eficiencia (sta a menudo se concibe como eficiencia tcnica o la capacidad de
lograr mejores resultados al ms bajo costo);
La competencia (prestadores con conocimientos y aptitudes apropiados con la atencin
que proporcionan);
La aceptabilidad (cun eficientes son los sistema de salud frente a las expectativas de
los ciudadanos).

Existen muchos otros elementos. La dificultad reside en elegir un conjunto suficientemente

pequeo para realizar monitoreo en forma rutinaria y cules pueden ser usados por los
formuladores de polticas para vigilar su desempeo sin desviarse del panorama global. Parte
de este proceso requerira revisar si los indicadores propuestos se traslapan y si stos pueden
operacionalizarse significativa y vlidamente. La OMS considerar algunos de estos elementos
al desarrollar la iniciativa sobre la evaluacin de la cobertura funcional en un grupo
seleccionado de intervenciones en salud. Esto capta muchas de las dimensiones anteriores y
puede utilizarse para detectar en qu grado el sistema de salud realiza las actividades crticas
que producen impacto sobre las personas.

7. Valores sociales y metas sociales finales

Los debates sobre la definicin de las metas socialmente deseadas y si las medidas
proporcionadas son consistentes con los entornos, se presentaron en la seccin B, sin embargo,
5
6

Hurst, J. and Jee-Hugues, M. Performance Measurement and Performance Management in OECD Health
Systems. Labour Market and Social Policy-Occasional Papers No.47. Paris: OECD, 2000.
Institute of Medicine. Envisioning the National Health Care Quality Report. M. P. Hurtado, E. K. Swift and
J. P. Corrigan eds. Committee on the National Quality Report on Health Care Delivery. Washington D.C.:
National Academy Press, 2001.

16

CONSULTA REGIONAL SOBRE EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

estos temas se exploran nuevamente en forma breve. Es claro que la eleccin de los
indicadores del desempeo no opera en un ambiente libre de juicios de valor, y debe
reconocerse que las sociedades crean formas de organizar los sistemas de salud segn
principios orientadores y valores fundamentales que comparten sus ciudadanos. La
interrogante importante que debe tenerse en cuenta en futuros trabajos sobre las FESP, es
dilucidar si existen otros valores que no se haya considerado adecuadamente en el esquema
actual y cmo deberan incorporarse. Los solidaridad, la "atencin" (caring), la universalidad y
la preservacin de un medio ambiente sano, con frecuencia se mencionan como aspectos
dejados de lado. La cuestin sobre si estos conceptos son considerados como metas sociales
finales, componentes de metas finales o metas instrumentales ha recibido enorme atencin,
por tanto, en esta consulta se tratar sobre dicha cuestin adems de otras.

8. Implicaciones prcticas de futuros desarrollos

Profundizar en el desarrollo de las FESP y su esquema a lo largo de las lneas sugeridas en
esta seccin requerir de considerable colaboracin entre la OMS y sus estados miembros.
Algunos de los mayores desafos se relacionan con la eleccin de las variables, las medidas y
los indicadores de capacidad, adems de las funciones y el progreso para alcanzar las metas
sociales mximas con que el sistema debe contribuir. Este es una agenda de mediano y largo
plazo en el trabajo de la OMS y en los esfuerzos de los pases miembros para mejorar el
desarrollo de los sistemas de salud para contribuir al logro de la meta de salud para todos.

D. VINCULANDO LA EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SISTEMAS DE SALUD CON LA

ELABORACIN DE POLTICAS Y LA TOMA DE DECISIONES ADMINISTRATIVAS

1. Introduccin
La evaluacin rutinaria del desempeo de los sistemas de salud requerira que los
gobiernos nacionales monitoreen y evalen los logros de sus sistemas de salud, diagnostiquen
los factores determinantes del desempeo observado basndose en los grupos funcionales e
identifiquen las polticas y estrategias para mejorar el desempeo. Requerir tambin que la
OMS aumente su capacidad de proporcionar apoyo tcnico en estas reas. Desde la
publicacin del Informe de Salud Mundial 2000, se han venido planteando bastantes preguntas
sobre las implicaciones de las FESP con respecto al trabajo de los ministerios de salud y la
OMS. A continuacin tratamos algunos de estos asuntos.

2. Indicadores del desempeo de las funciones del sistema

El esquema y los instrumentos actuales de las FESP ayudan a los administradores en la
medicin del desempeo de los sistemas y les permite compararlo con otros pases. El
mejoramiento del desempeo requiere tomar medidas en las cuatro funciones medulares:
administracin, financiamiento, provisin y generacin de recursos, pero en la actualidad no
existen instrumentos para medir el desempeo de cada funcin frente al conjunto de las metas
instrumentales acordadas. Esto se trat en detalle en la seccin anterior y es de utilidad para
elaborar un pequeo conjunto de indicadores, los cuales mediaran entre la prestacin de los

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TEMAS CRTICOS EN LA EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

servicios y el logro de las metas. stos indicadores deben ser adaptables a los cambios de
polticas y decisiones administrativas en el corto plazo. En este contexto, se trat sobre la
cobertura eficaz en las dos secciones anteriores.
Si se desea implementar esto, ser necesario decidir si debe incluirse un conjunto limitado
de indicadores instrumentales adicionales, cmo deberan definirse y medirse continuamente.
Esto no es trivial. Como se indic anteriormente, los conceptos de eficacia, calidad, acceso,
utilizacin y conveniencia son todos importantes cuando se est considerando cmo medir la
cobertura o el acceso. El paso final para los administradores es la interpretacin de estos
indicadores instrumentales y la imposicin de medidas correctivas apropiadas. Por ejemplo,
una cobertura pobre puede que est relacionada a un desempeo deficiente por parte de los
proveedores de asistencia sanitaria, la cual es afectada por una variedad de factores; tasas de
salarios, calidad de educacin y supervisin. Las acciones de administracin variarn segn el
nivel de la responsabilidad en la toma de decisiones (puede que las tasas de salarios se
determinen en el nivel central, mientras que la supervisin se determina en el nivel
institucional).

3. Implicaciones para los sistemas de informacin sanitaria

En la actualidad, tanto en el mbito nacional como subnacional, los sistemas de
informacin en salud no tienen la infraestructura adecuada para de asumir la totalidad de las
FESP, y la OMS an no cuenta con la capacidad suficiente para proporcionar apoyo tcnico. La
modificacin de los sistemas de informacin sanitaria requerir de una considerable discusin
con los expertos de los estados miembros para determinar el conjunto mnimo de indicadores
(intrnseco e instrumental) que deben monitorearse en forma rutinaria, y es probable que esto
se realice en conjunto con la realizacin de encuestas peridicas.
La eleccin de indicadores es un asunto crtico. El tener miles de indicadores del
desempeo para la medicin de la calidad de la atencin, como es del caso actualmente,
impone enormes presiones en los sistemas de informacin sanitaria de todos los estados
miembros, pero en particular en los ms pobres. Tambin presenta dificultades a los
administradores que tendran que discernir entre una enorme cantidad de datos. Es necesario
encontrar un equilibrio entre la cobertura de todos los factores posibles que podran influir en
los resultados, en la capacidad del sistema para producir informacin oportuna y en la
capacidad de los administradores para digerir la informacin.

4. Compromiso de la sociedad civil

Si los formuladores de las polticas sanitarias aceptan la amplia funcin de ser los
administradores de la salud de poblacin, se requerir de mayor interaccin con financiadores
y proveedores de la atencin fuera del sector pblico. El objetivo de la evaluacin del
desempeo de los sistemas de salud es la evaluacin de las contribuciones de todas las partes
del sistema de salud, y el desarrollo del mejoramiento de las funciones del sector privado, por
ejemplo, donde se demuestra que est funcionando por debajo de las expectativas. Por tanto,
se ha sugerido que los gobiernos mantengan un dilogo contino sobre las polticas con el

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CONSULTA REGIONAL SOBRE EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

pblico; con los interesados privados con fines de lucro y con los sin fines de lucro, as como
tambin con sus colaboradores intersectoriales.

5. El apoyo tcnico de la OMS para los pases

La OMS tambin debe formar su propia capacidad para proporcionar apoyo tcnico a las
FESP. Esto se traduce en que la Organizacin debe enfocarse en la realizacin de discusiones
continuas con los estados miembros, sin embargo, las ms recientes sugerencias incluyen lo
siguiente:
a) Consultar y examinar la metodologa de la evaluacin del desempeo de los sistemas
de salud con los pases y sus propios expertos.
b) Ayudar a los pases instndolos a desarrollar capacidades para las siguientes acciones:
Comprometerse a dialogar sobre polticas nacionales de salud;
Evaluar las funciones centrales;
Emprender la medicin y el anlisis subnacional; esto requerira de un examen de la
conveniencia de los sistemas de informacin sanitaria para las FESP;
Desarrollar respuestas de polticas apropiadas.

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