Fibromialgia

Dr. Sergio Iacobelli

Divisin de Medicina Interna
Departamento de Inmunologa Clnica y Reumatologa
Escuela de Medicina

Disclosures

Honorarios percibidos de:

Advisory Board Roche
Advisory Board BMS
Janssen Laboratory

Prevalencia de sntomas
musculoesquelticos en Chile
Encuesta Minsal 2003
Edad
aos
17 a 24

Hombres
%
22.3

Mujeres
%
35.5

25 a 44

34

48

45 a 64

34

57

65

30.8

56.8

Metodologa:
Encuesta para
tamizaje de
sntomas
musculoesquelticos CCQ-Ilar y
encuesta sobre
funcionalidad
(HAQ 8)

Datos en Chile
Estudio Copcord, Riedeman P, J Rheumatol
1997: Prevalencia Reumatismos de partes
blandas 26% (incluye FM) en Temuco, > 15
aos

Un porcentaje de la poblacin, sufre de dolor

corporal crnico, difuso, que se acompaa de
mltiples otras molestias, como parestesias,
fatigabilidad marcada y dificultad para dormir.
Todo esto puede comprometer seriamente la
calidad de vida de los pacientes. Como los
sntomas no tienen correlacin orgnica, su
diagnstico a veces no es fcil y su tratamiento es
largo y complejo.

Por qu es esto as
Son enfermos con molestias mltiples (consultas
largas)
Los sntomas no tienen causa objetiva
Comorbilidades psicolgicas
Los doctores no le creen los sntomas a los
pacientes (estn somatizando la ansiedad)
Los enfermos no mejoran con los tratamientos.
No tenemos un marco terico para acomodar
estos pacientes. Los paradigmas actuales no
explican esta enfermedad tan compleja.

Fibromialgia
Sndrome de dolor musculoesqueltico
crnico difuso en ausencia de sinovitis o
miositis.
El examen fsico es normal excepto por dolor
en ciertas localizaciones anatmicas ( puntos
dolorosos).
Sntomas asociados: fatiga, trastornos del
sueo, cefalea, ansiedad y depresin

 Los enfermos con FM representan entre un

10% y 20% de los que se atienden por primera
vez en consultorios de Reumatologa.
Afecta de preferencia a mujeres, adultos
mayores y a los que tienen enfermedades
autoinmunes, como el Lupus Eritematoso y la
Artritis Reumatoide.

Criterios ACR clasificacin FM

1- Dolor generalizado 3 meses
En lado izquierdo y derecho del cuerpo,
arriba y debajo de la cintura, ms
dolor axial: columna cervical o trax anterior
o columna dorsal o lumbago
2- Dolor en 11 de 18 puntos dolorosos a la
palpacin digital (fuerza aprox 4 Kg)
(La presencia de otra enfermedad no excluye el dg de FM)
Arthritis Rheum 1990;33:160

Fibromialgia asociada a otras

enfermedades

Artritis Reumatoidea
LEG
Osteoartritis
Sindrome de Sjgren
Hepatitis C
Enfermedad de Lyme

PUNTOS DOLOROSOS
Occipitales
Cervicales bajo
Trapecios
Supraespinosos
2condroesternal
Epicndilos
Glteos
Trocantereanos
Rodillas

Criterios diagnsticos de
Fibromialgia (2010)

Un enfermo satisface estos criterios si se

cumplen tres condiciones:
1) Indice de dolor generalizado (WPI) 7

Indice de dolor generalizado (WPI)

Anote la cantidad de reas en las cuales el enfermo ha tenido dolor (0 19)
Cintura escapular derecha e izquierda
Brazo proximal derecho e izquierdo
Brazo distal derecho e izquierdo
Cadera (nalga, trocnter) derecho e izquierdo
Muslo proximal derecho e izquierdo
Muslo distal derecho e izquierdo
Mandbula derecha e izquierda
Trax
Abdomen
Dorso alto y bajo
Cuello

y escala de severidad de sntomas (SS) 5 o WPI 36 y escala SS 9

Escala de Severidad de los Sntomas:
Fatigabilidad
.
Sueo no reparador
Sntomas Cognitivos
Para cada uno de estos graduar segn la escala siguiente:
0 = sin problemas
1 = molestias leves (generalmente suaves o intermitentes)
2 = molestias moderadas (problemas moderados, presentes
frecuentemente a nivel moderado).
3 = molestias severas, continuas, que alteran la vida diaria.

La Escala de Severidad (SS)

de los 3 sntomas
(fatigabilidad, sueo no
reparador, sntomas
cognitivos) ms la severidad
de los sntomas somticos en
general.
El score final vara entre 0 y
12.

Se consideran los siguientes sntomas somticos:

mialgia, colon irritable, cansancio/fatigabilidad, pensar o recordar un problema,
debilidad muscular, cefalea, dolores/calambres en el abdomen,
adormecimiento/hormigueos, mareos, insomnio, depresin,constipacin,
dolor en el hemiabdomen superior, nausea, nerviosismo, dolor torxico,
vision borrosa, fiebre, diarrea, xerostoma, prurito, Raynaud, hives/welts,
tinitus, vomitos, reflujo, lceras orales, alteraciones del gusto, convulsiones,
ojos secos, disnea, anorexia, exantema, fotosensibilidad, hipoacusia,
fragilidad vascular, alopeca, Poliaquiuria, disuria dolorosa,
y espasmos vesicales.

Al considerar los sntomas somticos en general

indicar si el enfermo tiene:
0 = sntomas
1 = pocos sntomas
2 = cantidad moderada de sntomas
3 = gran cantidad de sntomas

2) Los sntomas tienen que estar presentes en un

mismo nivel, por lo menos durante tres meses.
3)El enfermo no tiene una enfermedad que
explique el dolor.
(Wolfe et al

A Care & Res. Mayo 2010)

Recomendaciones para el estudio diagnstico

de la Fibromialgia

Historia de dolor generalizado

por ms de tres meses
Ex. Fsico normal.
Puntos dolorosos (no
necesariamente 11).
Laboratorio normal.
Evaluacin del sueo y del nimo

Epidemiologa
Enfermedad reumatolgica muy comn: 10
a 20% de las consultas reumatolgicas
Prevalencia 1 a 4 % de la poblacin. 2% a
los veinte y 8% a los 70 aos
75% son mujeres, relacin de 3 a 7:1
Edad promedio al diagnstico 5a dcada.

Anomalas psicolgicas: FM es una

enfermedad psiquitrica? Somatizacin?
Hay ms sntomas psicolgicos en pacientes con
FM vs controles. Puntajes altos en MMPI pueden
ser secundarios al dolor
La mayora de los pacientes con FM no tienen un
enfermedad psiquitrica activa.
Depresin mayor 20-30%, ansiedad 10-20%. A lo
largo de la vida estos porcentajes suben a 70% y
60% respectivamente.

Fibromialgia y dolor
Desorden en el procesamiento del dolor
Hiperalgesia: aumento de la sensibilidad a estmulo
doloroso
Alodinia : percepcin de dolor a estmulo inocuo
Dolor perifrico o central?
Sensibilizacin central: Aumento generalizado de la
sensibilidad al dolor debido a procesamiento nociceptivo
patolgico dentro del SNC

Sndromes que se sobreponen

con FM

Sndrome de fatiga crnica

Sndrome de dolor miofacial
Trastorno digestivo funcional
Cefaleas musculares, migraa
Vejiga irritable, cistitis insterticial

Patogenia
Gentica
Anomalas psicolgicas
Anomalas musculares
Trastorno del sueo
Disfuncin Autonmica Anomalas
Neuroendocrinas
y del SNC

Gentica
Estudio de agregacin familiar que compara
familiares de 1er grado de pacientes con FM v/s AR
encuentra frecuencia de FM 8,5 veces > en
familiares de pacientes con AR. La prevalencia de
FM en familiares 1er grado fue 6,4 % y grupo
control con AR 1,1% (Arthritis Rheum, 2004)
Mayor frecuencia del genotipo S/S promotor del
gen transportador de la 5-HT (5-HTT) en pacientes
con FM v/s sanos (31 vs 16%) (Arthritis
Rheum,1999)

La Disautonoma como manifestacin de

Fibromialgia
Hiperactividad simptica y parasimptica:
Aumento de la variabilidad de FC en
mujeres con FM vs controles, intolerancia
ortosttica en hombres con FM
flujo sanguneo regional cerebral (FM vs
controles): tlamo der, inferior pontine
tegmentum.

Concentracin de Sustancia P en
LCR de pacientes con FM vs
controles sanos

Desorden del Procesamiento del Dolor Central:

Evidencia de fMRI
Estudios con fMRI Muestran el Aumento del Procesamiento del
Dolor Cortical/Subcortical en FM

14

Intensidad del Dolor

12
10
8
6

Fibromialgia
4

Control subjetivo del dolor

Control de la presin del estmulo

2
0
1,5

fMRI = imgenes de resonancia magntica

funcional
Gracely et al. artritis Rheun. 2002;46:1333
2002;46:1333--1343.

2,5

3,5

Intensidad del Estmulo (kg/cm2)

4,5

Manifestaciones clnicas de la Fibromialgia

Definen la enfermedad:
Dolor crnico generalizado.
Hipersensibilidad en puntos especficos
Alteracin del sueo
Caractersticas distintivas:
Fatiga
Depresin
Parestesias
Ansiedad
Sequedad de mucosas
Intestino irritable
Rigidez matinal
Cefalea

FIBROMIALGIA
Serie de sntomas de
un grupo de Pactes:
Prdida de memoria,
falta de concentracin,
sensacin bradipsiquia,
pensamiento
desorganizado
Puede ser ms molesto
que el componente fsico

parmetro

FM

Reumatismo

Dism.
memoria

70%

24%

Confusion
Mental

56%

12%

J Clin Psychiatry 2008;69 (suppl 2)

Alteraciones del sueo

Alteracin alfa del EEG descrita por Moldosky en
1975, en etapa 4 (ondas delta) sueo No-REM. La
onda alfa es propia de la vigilia, o al despertar
La intromisin de ondas alfa en etapa No-REM
del sueo puede tener distintos patrones. La
actividad alfa de tipo fsico (simultneo con ondas
delta) se correlaciona mejor con las
manifestaciones de la FM.
Royzenblatt S, Moldofsky H, et al
Arthritis Rheum 2001

Sntomas asociados frecuentes

Fatiga 90%, especialmente al despertar
Trastornos del sueo, no reparador, liviano, a
veces apnea del sueo
Cefalea, -70%, migraa o tensional
Alteraciones del nimo y cognitivas
Vejiga irritable, cistitis intersticial, vulvodinia
parestesias, intolerancia al fro, sensacin de
hinchazn

Factores precipitantes
Infecciones
Inespecficas
Sindrome de fatiga crnica-Virus Epstein Barr
HIV, HCV
Lyme
Trauma fsico
Trauma emocional
Medicamentos, retirada de esteroides

Diagnstico diferencial
Artritis Reumatoide
Sinovitis, VHS, FR, ACPA

LES
Dermatitis, nefropata, ANA
S.Sjogren
Linfoadenopatas, biopsia glandula salival

Polimialgia Reumtica
VHS, viejo, responde a CS

Miositis
de fuerzas, CKT

Hipotiroidismo
TSH

Neuropatas
examen clinico y EMG

Tratamiento de la Fibromialgia (FM)

No farmacolgico

Farmacolgico

Educacin del paciente

Ejercicio aerbico
Fortalecimiento muscular
Acupuntura
Biofeedback
Balneoterapia- aqua gymm
Terapia cognitiva
conductual
Hipnoterapia

Analgsicos
Antidepresivos
Anticonvulsivantes

Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388

2004;292:2388--2395; Clauw et al. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003;17:685
2003;17:685--701;
Arnold et al. Arthritis Rheum. 2007;56:1336
2007;56:1336--1344.

RECOMENDACIONES BASADAS EN
EVIDENCIA ( EULAR ) 2008
Fuerte evidencia de eficacia :
amitriptilina (25 a 50 mg por la noche)
ciclobenzaprina (10 a 30 mg por la noche).
Evidencia media:
tramadol 200mg/dia,
fluoxetina 20 a 80 mg/dia,
duloxetina, milnacipram,
pregabalina 150 a 450 mg/dia, gabapentin
Ann Rheum Dis 2008;67:536
541

RECOMENDACIONES BASADAS EN
EVIDENCIA ( EULAR ) 2008
Evidencia dbil :
tropisetron,
hormona de crecimiento.
pramipexole
Sin evidencia de eficacia :
opioides (Morfina), AINEs, melatonina,
corticoides, benzodiazepinas.
Ann Rheum Dis 2008;67:536541

Terapias No Farmacolgicas*
Educacin del Paciente
Se ha demostrado que la educacin intensiva del
paciente con FM mejora el dolor, el sueo, la fatiga
y la calidad de vida de los pacientes con FM

Ejercicio aerbico
El ejercicio puede incrementar el rendimiento
aerbico y el umbral de presin de dolor en los
puntos sensibles, adems de mejorar el dolor . Aqua
gymm
*Slo se han indicado las terapias no farmacolgicas con fuerte evidencia.
Williams et al. J Rheumatol. 2002;29:1280
2002;29:1280--1286; Karper et al. Rehabil Nurs.
Nurs. 2006;31:1932006;31:193-198; Busch et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD003786;
Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388
2004;292:2388--2395.

Terapias No Farmacolgicas*
Terapia conductual cognitiva (CBT)
Hay alguna evidencia de mejora en el dolor, la
fatiga, el estado de nimo y la funcin fsica
Asociacion, comparada con higiene del sueo y
tto. Convencional, obtuvo 50% de mejora en
Tiempos de despertares vs 20% por higiene del
sueo
*Slo se han indicado las terapias no farmacolgicas con fuerte evidencia.
Williams et al. J Rheumatol. 2002;29:1280
2002;29:1280--1286; Karper et al. Rehabil Nurs.
Nurs. 2006;31:1932006;31:193-198; Busch et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD003786;
Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388
2004;292:2388--2395. Coaccioli. Pain Practice 2008

Tratamientos no farmacolgicos utilizados en

fibromialgia ( EULAR )
Fuerte evidencia de eficacia

Eficacia no mantenida si se suspende la intervencin

Terapia Cognitivo Conductual
Educacin grupal: mejoras mantenidas por 3 a 12 meses
Terapia Multidisciplinaria

Evidencia media :
Ejercicios de fortalecimiento, acupuntura, hipnoterapia,
biofeedback, balneoterapia

Educacin
Asegurar al enfermo que FM es una enfermedad
real, no de la cabeza . No es un diagnstico
puramente psicolgico
Enfatizar el carcter benigno de la enfermedad.
No es una enfermedad deformante ni destructiva,
como la AR
Explicar que hay anomalas en la percepcin del
dolor, en la que participan neurohormonas, fatiga,
alteraciones del sueo y del nimo
Debe tomar un rol activo en su tratamiento

Ejercicio: til? cal? cunto?

Aerbico (caminar, bicicleta, danza, acutico)
Mejora el estado fsico especialmente cardiovascular (Mc Cain,Arthritis Rheum 1988, BuschA,
Exercise for treating FM, Cochrane review 2002)
No mejora la funcin muscular
Aumenta el umbral de los puntos dolorosos
No disminuye el dolor referido por el paciente
pero no lo aumenta
Aumenta la percepcin del paciente de auto
eficiencia

Recomendaciones para la
prescripcin de ejercicio en FM
Indicacin personalizada
Ej inicialmente de baja intensidad y despus
de intensidad moderada
Profesional a cargo entiende FM: fisiatra,
terapeuta ocupacional, entrenador
Evaluacin inicial
Ejercicio se prescribe despus del inicio del
resto de los tratamientos

Tratamiento del sueo

Higiene del sueo
Evitar bebidas cafeinadas 4 a 6 hrs previas, evitar
ejercicio intenso previo, dormitorio adecuado
Medicamentos: antidepresivos tricclicos
(Amitriptilina), Ciclobenzaprina
Zolpidem en FM: Moldosky (J Rheumatol 1997)
No afect el dolor, pero til para el sueo y energa
diurna
Sndrome de las piernas inquietas: L dopa/carbidopa,
clonazepam, pramixepol (agonista dopamina)

Tratamiento farmacolgico de la FM
1.- Descartar enfermedades con sntomas similares.
Esforzarse en hacer el diagnstico clnico de Fibromialgia,
adems de los criterios del ACR.
2.- Alrededor de la mitad de los enfermos con FM
tienen algn tipo de intolerancia a medicamentos. Usar
dosis crecientes en el tiempo.
3.- El objetivo del tratamiento farmacolgico es aliviar al
enfermo para que pueda usar con xito las medidas no
farmacolgicas.

Tratamiento farmacolgico
Al igual que el Metotrexato para la AR, la
FDA ha aprobado tres drogas como
fundamentales para la FM:

Pregabalina

Duloxetina

Milnacipran

Pregabalina
Antagonista de canal de calcio 2. Inhibe la
liberacin neuronal de neurotransmisores
exitatorios. (Obs. Gabapentina).
Se indica en dosis bajas al inicio y es
especialmente eficaz en mejorar las
alteraciones del sueo.
Efectos adversos a veces importantes. Debe
suspenderse de a poco.

Duloxetina vs placebo en pacientes

con FM con o sin Depresin mayor
Doble ciego, aleatorio, controlado,
multicntrico
207 pacientes con FM Criterios ACR 1990,
39% con depresin mayor concurrente
Duloxetina 60 mg bid vs placebo 12 semanas
Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ et al,
Arthritis Rheum 2004

Cambios en FIQ total score

Milnacipram
Inhibidor mixto de la recaptacin de
serotonina y noradrenalina.
Se usa en dosis de 100 mg/d

Antidepresivos
Tricclicos
Amitriptilina
Doxepina
Ciclobenzaprina

Inhiben recaptacin NE
Inhiben recaptacin 5-HT
Antagonistas NMDA?
Bloqueadores canales
catinicos?

Inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina SSRI
Fluoxetina
Sertraline
Citalopran

Perfil de efectos
adversos mejor que
tricclicos (ATCs)
Efecto analgsico
inferior a ATCs
Efecto selectivo para
5-TH Citalopran> que
otros, MENOS eficaz

Combinacin
amitriptilina(AM)/fluoxetina(FL)
en FM
46 semanas de tratamiento con FL (20 mg),
AM (25 mg), combo FL/AM o placebo
Resultados: Ambos FL y AM se asociaron
con mejora de FIQ , VAS dolor, bienestar
general, y sueo. Combo fue mejor an.
Sin cambios claros en puntos dolorosos
Goldenberg D et al, Arthritis Rheum 1996

Hints for early and cost-effective diagnosis of

fibromyalgia

Chronic widespread musculoskeletal pain for 3 months

Absence of other systemic condition accounting for pain
Excess tenderness in soft-tissues

Characteristic symptoms:

"I hurt all over"

"It feels like I always have the flu"
Fatigue, sleep and mood disturbances
IBS, irritable bladder, multiple other somatic complaints

Exclusion of structural or systemic disease

Not a "fishing" expedition

Avoid "screening" rheumatology tests
Most efficient with early subspecialty referral

Courtesy of Don L Goldenberg, MD.

En Resumen
Siempre asociar al menos 3 Pilares:
Ejercicios, Psicoterapia, Frmacos
Analgesia de mantencin horaria y de rescate
Usar dosis iniciales bajas y aumentar lentamente
Asociar frmacos, pero cuidado con el Sd.
Serotoninergico (raro pero letal)
Identificar y evitar los gatillantes y agravantes

Procesamiento del dolor1

Sistemas ascendentes
Fibras primarias aferentes
(PAF) tipo C y mielnicas
A
En astas dorsales:
Neuronas nociceptivas
especficas
Neuronas amplio rango
dinmicas (WDR)
Tractos espinotalmicos

Neurotrasmisores (NT)
1. NT Excitatorios
Glutamato acta en canales
inicos AMPA y NMDA
Sustancia P acta en
receptores postsinpticos
NK1(NK1r)
2. NT inhibitorios
GABA cido -amino
butirco (Rc GABA)
NT opiode (Rc )

Procesamiento del dolor2

Vas descendentes
Neurotransmisores: rol
central en la modulacin
Sustancia gris
descendente del dolor
periaqueductal (PAG)
RVM: Componente rostral Serotonina (5-HT)
ventromedial del bulbo
Norepinefrina (NE)
DLP: Puente dorsolateral

Sensibilizacin central
Debido a sensibilizacin de las neuronas de
astas dorsales
Activacin de los receptores NMDA es
clave y los estudios con antagonistas de
RcNMDA, (p.ej. Ketamina) permiten
investigar la sensibilizacin central
Dficit de las vas descendentes inhibitorias
Alteraciones talmicas o corticales

Sensibilizacin central
Evidencia Neurofisiolgica de Sensibilizacion Central
en FM, Demeules JA, Arthritis Rheum, 2003.
1-Test sensorial cuantitativo (TSC) en pts con FM vs
controles: alteracin de los umbrales para
fro y calor, disminucin de la tolerancia al fro;
2-NFR: se observ del umbral del reflejo de flexin
nociceptivo (NFR) espinal Umbral NFR se determina
por estimulacin del nervio sural y respuesta EMG.
Indice de alodinia central

Fenmeno de wind-up
Fenmeno de sumacin temporal, significa
aumento progresivo de descargas de
potenciales de accin desde las neuronas
nociceptivas de las astas dorsales en
respuesta a estmulo repetitivo de igual
intensidad de los nociceptores perifricos
Este fenmeno est cuando hay
sensibilizacin central

Alteraciones hormonales y de
neurotransmisores
Bajos niveles sricos de Somatomedina C
Alteracin en la respuesta hipotlamohipfisis-suprarrenal
Aumento de la sustancia P en el LCR
Aumentos del Factor de crecimiento neural
en el LCR

Ejercicio en FM
Fortalecimiento muscular
A randomised trial of muscle strengthening
vs flexibility training in FM. J Rheumatol
2002

Elongacin o flexibilidad

Evaluacin inicial para ejercicio

Tratar puntos gatillantes de S Miofacial

Evaluar artrosis
Evaluar riesgo cardiovascular
Trastorno del equilibrio
Hipotensin postural.Tilt-test
Identificar a pacientes que exageran su
problema con trabajo muscular excntrico
Evaluar el impacto de los medicamentos

Tramadol+Acetamifeno
Discontinuacin por falta de eficacia
Discontinuacin por
ineficacia a los 91 das
Combo: 29%
Placebo: 51%

Tratamiento del dolor

1-Generadores perifricos
Sindrome de dolor miofacial, Osteoartritis,
Bursitis, Tendinitis
Terapia fsica, AINE, Acetaminofeno
Wolfe, Arthritis Rheum, 2000: 75,5% de los
pacientes con FM usan acetamifeno, slo el 27%
observ ningn efecto. El grado de satisfaccin
general fue mayor para AINE

Tratamiento del dolor

2- Sensibilizacin astas dorsales
1.

Vas ascendentes
Antagonistas NMDA
Antagonistas NK1r
Antagonistas Rc 5-HT3

2. Vas descendentes
Opiodes
Tramadol
Antidepresivos
Agonistas
adrenrgicos 2
Antagonistas 5-HT3

Tramadol
Doble mecanismo:
1. Agonista opiode dbil (Rc )
2. Inhibe la recaptacin de serotonina y NE
en astas dorsales
Estudio Russel IJ, J Clinic Rheumatol
2000: Efectivo en pacientes con FM con
dolor leve a moderado

Meta-anlisis antidepresivos

13 estudios randomizados, placebo controlados

9 con amitriptilina, 3 con SSRI
4 individuos a tratar para que 1 mejore
Mejoran el sueo, fatiga, el dolor y la sensacin de
bienestar
No mejoran los puntos dolorosos
Amitriptilina: los efectos tienden a desaparecer a los
3 o 4 meses de tto (estudios en centros de referencia)
OMalley et al J Gen Intern Med 2000

Localizacin
puntos dolorosos
ACR 1990

Baron Jean-Baptiste
REGNAULT
Paris, 1754 - Paris, 1829

Les Trois Grces

1797 - 1798

gl, Thalie et Euphrosine sont les compagnes de

Vnus, et l'antiquit leur consacra temples et statues.
Aprs Raphal (tableau du muse Cond
Chantilly), Regnault s'inspire d'un groupe sculpt
antique (bibliothque de la cathdrale de Sienne)
pour voquer sous divers angles la beaut fminine

Tramadol (37.5 mg)+

Acetaminofeno (325mg) :
Tratamiento del dolor en FM

Bennet RM et al, Am J Med 2003

Tramadol/acetamifeno
Fibromialgia impact questionnaire

Tramadol/acetamifeno
SF-36

Meta-analisis Ciclobenzaprina en FM
5 estudios placebo
controlados
4,8 individuos a tratar
para que 1 mejore
Dolor slo mejora al
inicio

Tofferi JK et al, Arthritis Care Research 2004

Inhibidores duales de la
recaptacin de 5-HT-NE(SNRIs)
Venlafaxina
Milnacipran
Duloxetina

Interesantes!
Son similares a ATCs
en cuanto a (-) dual
Sin efectos en otros rc,
con < efectos adversos

Resultados Duloxetina en FM

CGI:Clinical Global Impression of improvement, PGI: Patient Global Impression of improvement

Duloxetine in FM: SF36

Receptores de serotonina
El ms conocido es 5-HT3: en corteza, en
regin lmbica, ncleo del trigmino y astas
dorsales. La > densidad est en rea
postrema/ ncleo tractus solitarius(vmito)
Antagonistas: su primera aplicacin fue como
antiemtico en pt con QMT, fijaron un nuevo
standart en cuanto a eficacia y
tolerancia.(Ondansetron, IzofranR)

Disfuncin endocrina
Cortisol y eje hipotlamo-hipofisiario-adrenal
Niveles de cortisol libre urinario levemente
Tal vez hiposecrecin crnica de CRH (SP
potente inhibidor de CRH)
Eje Hormona de crecimiento(GH) - IGF-1 :
Dficit de GH : capacidad de ejercicio disminu
ye, debilidad muscular, intolerancia al fro~ FM
GH se libera en etapas III y IV del sueo, si
mala reparacin y homeostasis muscular

Venlafaxina
En dosis pequeas afecta principalmente a 5-HT, en
dosis mayores a NE
No ejerce accin sobre otros rc: muscarnicos,
histaminrgicos, adrenrgicos, benzodiazepinas u
opiodes
Eficaz en FM y otras cuadros de dolor crnico,
Dwigth et al, Psychosomatics1998 (estudio abierto)
Dosis inicial 37,5 mg bid, dosis buscada 75 mg bid,
dosis mxima 100 a 150 mg bid
Efexor(Wyeth), Venlax(Saval)

TTO de FM con antagonistas de

Rc 5-HT3
Tropisetron 5 mg/da 39,2 % vs 26,2 con
placebo tuvieron respuesta ( reduccin >
35% de escala de dolor)
Tto de 10 das y 28 das Efectos adversos:
constipacion Scand J Rheumatol 2000

Antagonistas NK1r
Antiemtico
Facilitadores del efecto del tramadol
Hay aumento de NK1r en intestino de
enfermos con EII
Rol en TDF?
Rol en funcin urolgica
En FM resultados desalentadores

Pregabalin
Anlogo del cido gamma aminobutrico
desarrollado por Pfizer para epilepsia, dolor
neuroptico, fibromialgia y trastornos de
ansiedad. Estudio fase III en FM en curso

Actividad
leve
Cocinar

Valor
METs
2.0

Actividad
moderada
Bicicleta

Valor
METs
3.5

Danza
Piano
Escribir
Caminar
(2mph)

2.9
2.3
1.7
2.5

Jardn
Nadar (lento)

4.4
4.5

Caminar, 3mph
4 mph

3.3
4.5

Golf

2.5

Golf (sin carro)

4.9

Vas descendentes3
RVM: mayor fuente 5HT espinal
DLP mayor fuente de
Clulas ON,pronociceptiva
NE del SNC
Son GABArgicas tono
Inhibicin de astas
inhibitorio a Cel OFF
dorsales a travs de Rc
(Tienen Rc NMDA que reciben el
2 postsinpticos
impulso de astas dorsales)
Rc 2 en PAF: SP
Clulas OFF,antinociceptiva
inervacin serotoninrgica de
astas dorsales Rc 5-HT3 en
neuronas GABA y Rc 5-HT1a:
Hiperpolarizacin astas dorsales

Astas dorsales

Vas ascendentes y descendentes del dolor

Bulbo rostral ventromedial (RVM)

GH y Fibromialgia
Niveles subnormales de GH o IGF-1 en 1/3
de los pacientes con FM( J Rheumatol 2000)
Tratamiento con GH mejor FIQ y puntos
FM, en forma tarda (a los 9 meses de
inyecciones sc diarias), con empeoramiento
de los sntomas al discontinuar (Bennet RM
et al, Am J Med 1998)

Otras hormonas
Niveles dehidroepiandrosterona (DHEA)
en mujeres con FM, resto de hormonas
sexuales normales
Algunos pacientes con FM tienen respuesta
hiperprolactinmica a TRH
Disminucin de la respuesta a TRH de TSH y
hormonas tiroideas

FRECUENTE ASOCIACION CON

PERTURBACIONES DEL SUEO
Un sueo no restaurador es
una caracterstica
prominente de FM

Pacientes con FM que Experimentaron

Empeoramiento del Dolor Luego del Sueo
100
100

La intrusin alfa es un
hallazgo EEG comn pero
no especfico en pacientes
con FM (subtipos Fsico,
tnico y bajo alfa)

P<.001

% de pacientes

Los pacientes con FM

reportan insomnio,
despertares matutinos
tempranos y sueo de pobre
calidad

75
58
50

25
25

0
Alfa Fsico Alfa Tnico
EEG = electroencefalograma.
Roizenblatt et al. Arthritis Rheum. 2001;44:222
2001;44:222--230; Harding. Am J Med Sci. 1998;315:367
1998;315:367--376.

Bajo Alfa

Historia
En 1841...Francois Valleix describe los
puntos dolorosos (PD)
En 1904 Sir William Gowers Fibrositis
Reumatismo psicognico, no existe?
1970 Smythe y Moldofsky, caracterizan los
PD ms frecuentes y reportan anomalas en
el sueo como causa de FM
1990: Criterios ACR de FM

Prevalencia FM
Estudio
Wichita, Kansas 1995
Poblacin > 18 aos
London, Ontario 1999
Poblacin > 18 aos
Montes Claros, Brazil
2004 > 16 aos
Lumina,USA, LEG,2003

Total (%) Fem(%) Masc(%)

2
3.4
0.5

Caucsicos
Afroamericanos
Hispnicos

5
n= 4/109
n=1/65

3.3

4.9

1.6

2.5

3.89

0.09

Tratamiento de la Fibromialgia
Educacin
Tratamiento del dolor
Generadores perifricos
Sensibilizacin central
Ejercicio

Distress psicolgico
Tratamiento de
alteraciones del sueo
Tratamiento de
condiciones asociadas:
TDF, jaqueca
Hipotensin ortosttica

Sndrome de fatiga crnica

Fatiga
Persistente o recurrente
6 meses
Historia, Ex fsico y
Laboratorio excluyen
otra causa de fatiga
crnica

Ms al menos 4:
Alteracin memoria o
concentracin
Odinofagia
Adenopatas cervicales o
axilares sensibles
Dolor muscular
Dolor poliarticular
Cefaleas
Sueo no reparador
Malestar post ejercicio

Fukuda et al, Ann Intern Med 1994

Fase de Tratamiento
Alteracin de
Sueo / Fatiga

Dolor

En Crisis

Tramadol / Paracetamol

Crnico

Alfa 2 delta ligando

SSNIs

Asociacin de frmacos a bajas dosis

Fase Post Crisis

Prescripcin de ejercicio

Terapia Cognitivo
Conductual

Activacin de redes
de apoyo