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Introduccin
El sndrome de intestino irritable (SII) representa
el paradigma de los trastornos funcionales digestivos (TFD) en el campo de la patologa digestiva.
Ninguna otra enfermedad suele suscitar mayores
discrepancias entre el modo en que el facultativo
transmite al enfermo el origen de su problema y las
expectativas reales que el enfermo haba depositado en su mdico. Realmente, la percepcin que
tiene el paciente de su dolencia es muy distinta:
al enfermo casi nunca le interesa saber cul es la
causa de su dao, ni si existe un trastorno orgnico
o funcional, lo que le importa es que se alivien sus
sntomas. Durante aos, en las consultas mdicas
se ha venido repitiendo la expresin Doctor, a m
me duele Tranquilo, Vd. no tiene nada. Solo se
consideraba como enfermo a aqul en el que haba
una causa demostrable de sus molestias, mientras
que el resto (una multitud!) eran etiquetados de
hipocondracos, quejicas, psicpatas o somatizadores. Urge, por consiguiente, transmitir una nueva filosofa al mdico prctico y adecuar el nivel
de nuestros conocimientos a las expectativas de
nuestros pacientes1. Nunca puede olvidarse que
los trastornos funcionales producen un deterioro
de la calidad de vida, superior incluso, al observado
en otras dolencias orgnicas2. Ms de 2.000 artculos relacionados con este tpico se han publicado
en revistas de gastroenterologa a lo largo de los
ltimos 5 aos (SI Web of Knowledge), por lo que
parece obligado proporcionar al lector una actualizacin del captulo que se public en la primera
edicin de esta obra en 2006.
Definicin
Qu es un SII?
El SII es un TFD caracterizado por la presencia de
dolor o molestia abdominal asociado a cambios en
la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones.
1.
2.
3.
4.
REFERENCIAS CLAVE
Chey WD. Irritable bowel sndrome. Gastroenterology Clinics 2011;40(1): 1-264.
American College of Gastroenterology Task
Force on Irritable Bowel Syndrome, Brandt
LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, Schiller
LR, Schoenfeld PS, Spiegel BM et al. An
evidence-based position statement on the
management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2009;104(Suppl
1):S135.
Longstreth, GF. Thompson WG, Chey WD,
Houghton LA, Mearin F, Spiller RC et al.
Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480-91.
Mearin F. Sndrome de intestine irritable.
En: Ponce J, Castells T, Gomolln F, Esteve
M, Martn de Argila C, Molero X, Vzquez
Sequeiros E, eds. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas, 3. edicin.
Elsevier Espaa. Barcelona, 2011:155-66.
Como tal trastorno funcional, se asume que el paciente con un SII no presenta ninguna alteracin
bioqumica o estructural que pueda justificar la
naturaleza de los sntomas3. A lo largo del tiempo,
se han propuesto diversos criterios que permitiesen establecer un diagnstico positivo basado en la
presencia de sntomas, evitando con ello pruebas
superfluas. El hecho de que algunos de estos sntomas sean compartidos por numerosas dolencias
orgnicas, explica la dificultad para establecer un
consenso a la hora de establecer qu sntoma o
combinacin de sntomas gozan de un mayor valor predictivo positivo, sensibilidad y especificidad
para el diagnstico. Desde los criterios iniciales de
Manning formulados en 19784, se han realizado
distintas propuestas. En los ltimos aos, la mayora de los clnicos han utilizado los denominados
criterios de Roma, fruto de una labor llevada a cabo
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 523
Qu no es un SII?
La propia definicin de SII permite establecer claras
diferencias con otras condiciones clnicas con las
que frecuentemente se confunde. Diversas consideraciones deben ser tenidas en cuenta.
Los sntomas tienen que aparecer durante un
periodo mnimo de tiempo (12 semanas/ao,
no necesariamente consecutivas). Se excluyen,
por consiguiente, periodos cortos de alteraciones del ritmo intestinal acompaadas de malestar abdominal, propiciadas por circunstancias
diversas (viajes, estrs, transgresiones dietticas) que constituyen un hecho frecuente en la
poblacin general.
La presencia de diarrea o estreimiento crnico, sin una causa orgnica identificable no puede atribuirse a un SII si no existe adems dolor
abdominal. Aquellos entran en la categora de
diarrea o estreimiento crnico funcional.
Inversamente, la presencia de dolor abdominal
crnico sin alteraciones concomitantes en la
frecuencia o consistencia de las deposiciones
no puede ser categorizada como SII, sino como
dolor abdominal crnico funcional.
Un paciente con dolor abdominal centrado en
el hemiabdomen superior, a menudo definido
como plenitud o pesadez postprandial, no puede ser incluido tampoco en el trmino SII. Estos
pacientes probablemente padecen una dispepsia funcional (si logra excluirse una dolencia or-
524
Epidemiologa
Prevalencia
La prevalencia de SII oscila entre el 5-15%, en dependencia de los criterios empleados para el diagnstico9,10. Un estudio, por ejemplo, encontr que
nicamente el 31% de los pacientes con SII diagnosticados por criterios de Roma II, cumplan los
criterios de Roma III para el mismo diagnstico11. El
70% restante padecan otro tipo de trastornos funcionales digestivos (TFD) incluyendo estreimiento
o diarrea funcional o hinchazn funcional. Otras
variables que influyen en la prevalencia incluyen la
edad, el sexo, la procedencia geogrfica y la poblacin que es objeto de estudio (poblacin general o
poblacin que consulta con el mdico)10. As, la prevalencia de SII estimada en los pases occidentales
oscila entre el 10-18%12,13, mientras que en Asia se
cifra entre un 1-9%14,15. La prevalencia encontrada
en Espaa es del 7,8%16. Un aspecto notable es que
la relacin mujer/hombre observada en el mundo
occidental (2:1) no se ha constatado en los pases
asiticos. Por otro lado, el SII es ms prevalente en
edades ms jvenes16,17, aunque se ha descrito un
segundo pico de incidencia en edades avanzadas.
Talley et al., encontraron una prevalencia de SII del
8% entre los pacientes con edades comprendidas
entre 65 y 75 aos, elevndose hasta el 12% entre
las personas de ms de 85 aos17. Indudablemente estas cifras son diferentes entre la poblacin de
Incidencia
La incidencia de SII no es fcil de determinar, ya que
a menudo el comienzo de los sntomas se desarrolla de forma insidiosa y el enfermo puede tardar en
consultar10. Estudios de base poblacional realizados
en EE.UU. y en Europa sugieren que el SII aparece
en 200-300 personas por cada 100.000 habitantes y
ao19-21. Debe considerarse que estas estimaciones
se basan en el resultado de estudios en pacientes
que consultan por sus sntomas. Una evaluacin
ms realista, considerando la proporcin de pacientes que no llegan a consultar nunca con el mdico,
permite estimar, que la verdadera incidencia de SII
en poblacin general probablemente doble estas
cifras, alcanzando la cifra de 400 casos por cada
100.000 habitantes y ao, valores que se ajustaran
ms a una prevalencia estimada del 12%. Por otro
lado, en determinados subgrupos de pacientes,
como aquellos que han sufrido una gastroenteritis
infecciosa, la incidencia de SII puede alcanzar el
10% (IC 95%: 9,5-85,6)22.
525
Historia natural
Aproximadamente la mitad de los pacientes con SII
permanecen estables y no modifican el fenotipo de
su comportamiento clnico (predominio de diarrea,
de estreimiento o patrn alternante)29. El otro
50% puede mostrar un cambio en su patrn de sntomas dominantes30.
Mortalidad
El SII es una entidad que no viene gravada por una
mayor tasa de mortalidad en relacin a la observada en la poblacin general. Un estudio que investig la evolucin de una serie de pacientes seguidos
por un periodo de 29 aos, no demostr diferencias en relacin a la mortalidad esperada31 y ello ha
sido corroborado por otros autores32. Pese a ello,
es un hecho constatado que si bien el SII no mata
puede hacer la vida insoportable y algunos informes sugieren un aumento en el riesgo de suicidio,
as como en la necesidad de ciruga37.
526
Repercusiones econmicas
Los costes asociados al SII son importantes. Baste
citar que solo en los EE.UU. consultan anualmente
por este problema 3,5 millones de personas. Ello
supone un gasto anual de 20 billones de dlares42.
Por otro lado, se ha estimado que los pacientes con
527
Fisiopatologa
En la actualidad no se conoce con precisin cules
son los mecanismos por los que se produce el SII.
No parece probable que una sola causa pueda ser
el motivo de todas las molestias en un sndrome
tan heterogneo. Se han postulado alteraciones
de la motilidad, fenmenos de hipersensibilidad
visceral, factores psicolgicos, mecanismos inflamatorios y una disfuncin del eje cerebrointestinal,
entre otros49-58.
Alteraciones de la funcin
sensorio-motora
Motilidad
Se han comunicado numerosas alteraciones de la
motilidad en el SII incluyendo una aceleracin del
trnsito tanto en el intestino delgado como en el
colon en el SII-D, y un enlentecimiento de aqul
en el SII-E49. A su vez, los pacientes con SII muestran contracciones intestinales intensas y anormalmente prolongadas, tanto en el leon como en el
colon, en respuesta a diversos estmulos exgenos,
incluyendo la inyeccin de colecistoquinina (CCK),
la ingesta de alimento, el estrs psicolgico y la
distensin del colon con baln50. Estas alteraciones
podran explicar la aparicin de sntomas despus
de las comidas o la exacerbacin de aquellos en periodos de estrs. Igualmente, en el SII coexisten, a
menudo, trastornos de la motilidad gastroduodenal
(retardo del vaciamiento gstrico) y biliar (retardo
en el vaciamiento de la vescula y relajacin insuficiente del esfnter de Oddi tras la inyeccin de CCK).
En algunos pacientes (especialmente en el SII-E) se
detecta defecacin disinrgica51 y en otros, alteraciones en el tono del msculo detrusor de la vejiga
y fenmenos de hiperreactividad bronquial en respuesta a la inyeccin de metacolina, todo lo cual ha
hecho suponer a algunos autores la existencia de
una disfuncin generalizada del msculo liso49. La
investigacin, sin embargo, ha demostrado que las
alteraciones descritas, no estn presentes en todos
los pacientes y que la correlacin entre aquellas y la
aparicin de los sntomas es pobre52.
Sensibilidad
Numerosas evidencias han demostrado que algunos enfermos (no todos) con SII presentan una
sensibilidad incrementada a ciertos estmulos (hiperalgesia visceral)49. Las sensaciones abdominales son mediadas por vas aferentes activadas por
estmulos que actan sobre mecanorreceptores
(detectan cambios producidos por la distensin),
nociceptores mesentricos (detectan estmulos do-
528
Figura 1. Hiperalgesia visceral. El umbral de percepcin en el SII es ms bajo que en los sujetos normales. Un estmulo de una
determinada magnitud es percibido con una intensidad desproporcionada en relacin al observado en sujetos normales.
Disfuncin autonmica
Algunos estudios han demostrado la existencia de
fenmenos de disfuncin autnoma (predominio
de tono simptico en el SII-D y predominio de tono
vagal en el SII-E) que persisten incluso durante el
sueo, sugiriendo que se trata de un fenmeno intrnseco asociado a la enfermedad y no una consecuencia de la misma63.
529
Gentica
Diversos estudios sugieren la existencia de una
agregabilidad familiar en el SII en forma similar a
lo que ocurre en otras enfermedades gastrointestinales como la enfermedad inflamatoria o la enfermedad celaca79. De hecho, estudios bien diseados
permiten concluir que los familiares de un paciente
con SII presentan una probabilidad 2-3 veces mayor
de presentar un trastorno similar y que el trastorno afecta tambin con mayor frecuencia a gemelos
homo- y heterocigotos80-82. Los resultados de estos
estudios sugieren que la contribucin de la gentica
es razonablemente elevada en el SII79. Estos mismos
estudios sealan que tanto en los pacientes con SII
(casos), como en los familiares afectados por la misma enfermedad, es ms prevalente el antecedente
de una infeccin gastrointestinal (9% vs. 5%), una
historia de abusos (35% vs. 25%) y un cuadro de
ansiedad o de depresin (44% vs. 22%) cuando se
comparan con los controles80. Estos hallazgos proporcionan evidencias a favor de una interaccin
entre factores hereditarios y ambientales en la patognesis del SII.
En las ltimas dcadas se ha acumulado una evidencia creciente acerca de una mayor prevalencia
de maltratos y abusos sexuales tanto durante la
infancia como a lo largo del resto de la vida, entre
los (las) pacientes con SII77-78. Entre ellas se incluyen
diversas formas de agresin verbal, exhibicionismo,
acoso y violacin, a las que tambin se aaden los
Sueo
Entre los pacientes con SII son ms frecuentes los
trastornos del sueo, tales como el insomnio interdormiccional, sensacin de no haber descansado
al despertar por la maana, y prolongacin de las
fases 3 y 4 del sueo evidenciadas en los estudios
polisomnogrficos73. Estudios realizados en enfermeras demuestran que los sntomas del SII son ms
pronunciados en aquellas que realizan turnos de
noche comparadas con las que nicamente trabajan por el da74.
530
SII
SII [predominio
de diarrea]
SII [mixto]
FAAH
OPRM1
TDO2
HTR2A
HTR3B
HTR7
IL10
TNF
IL1R
HTR2A
HTR3A
HTR3C
HTR3E
SCN5A
SLC6A4
SII [predominio
de estreimiento]
HTR4
HTR7
ADRA2C
COMT
BDNF
IL6
POSTINFECCIOSO
TLR9
CDH1
Figura 2. Asociaciones genticas en el sndrome de intestino irritable en funcin del fenotipo. Puede observarse cmo algunas
asociaciones genticas son compartidas por diferentes subtipos de SII y otras son exclusivas de un subtipo determinado.
Inflamacin y microflora
Microbiota intestinal
En el tracto digestivo conviven ms de 500 especies
diferentes de bacterias en una relacin simbitica
con el husped. En los ltimos aos se ha postulado la hiptesis de que alteraciones en la microbiota pueden desempear un papel relevante en la
531
Inflamacin
A lo largo de los ltimos 20 aos se han acumulado
evidencias que sugieren la presencia de cambios
inflamatorios en la mucosa de los pacientes con SII.
La mayora de los estudios se han centrado en el
papel de los linfocitos, los mastocitos y las citocinas.
Linfocitos. Una infiltracin por linfocitos intraepiteliales ha sido observada no solamente en la
mucosa rectal de pacientes con SII-PI101, sino en
los ganglios del plexo mientrico de pacientes
con formas refractarias de SII-D. Los autores
de este estudio, sugieren que esta mienteritis
podra contribuir a explicar la hipersensibilidad
observada en diferentes segmentos del intestino en el SII, hiptesis que requiere de una validacin futura103.
Mastocitos. Unos pocos estudios han detectado
un incremento en la poblacin de mastocitos y
de triptasa en la mucosa del intestino, prximos
a la cercana de las terminaciones de los nervios
532
Diagnstico
Historia clnica
La historia clnica es esencial en el diagnstico del
SII. De hecho, en ausencia de sntomas de alarma la presencia de una clnica compatible permite
llevar a cabo un diagnstico positivo sin necesidad de pruebas complementarias. Este enfoque
presenta ventajas e inconvenientes (ver apartado
Criterios diagnsticos basados en sntomas). En
todo caso, resulta crucial que el clnico disponga
del tiempo necesario para recabar cualquier informacin que pueda ser relevante en la toma de
decisiones.
Edad. La edad del paciente es un factor primordial. La probabilidad de que un paciente con
sntomas compatibles con un SII presente una
Exploracin fsica
Al igual que la anamnesis, el examen fsico puede
proporcionar algunos datos de incuestionable valor
para establecer la sospecha de una dolencia orgnica. Tal es el caso de la presencia de lesiones cutneas (ej.: eritema nodoso), signos de artritis, bocio
o linfadenopata. La palpacin de una masa en el
533
Historia
Prdida de peso no explicable por otra causa
Fiebre
Diarrea o estreimiento crnico severo
Sangre en las heces
Ingesta previa de antibiticos (diarrea)
Comienzo de los sntomas despus de los 50 aos
Historia familiar de cncer de colon, EII o enfermedad celaca
Antecedentes personales de cncer de colon
Escenario favorable o sospechoso de ESG
Retraso de crecimiento en la infancia
Osteoporosis a una edad temprana
Ferropenia o anemia de origen incierto
Historia de infertilidad, abortos o menopausia
precoz
Coexistencia de otras enfermedades inmunolgicas (diabetes tipo 1, hipotiroidismo, Sjgren,
psoriasis)
Examen fsico
Hallazgos sospechosos de patologa orgnica asociada (eritema
nodoso, pioderma gangrenoso,
artritis, bocio, adenopatas).
Laboratorio
Anemia.
Leucocitosis.
VSG elevada.
Hormonas tiroideas alteradas.
Figura 3. Sntomas y signos que deberan sugerir una patologa orgnica en pacientes que cumplen criterios de Roma para el
diagnstico de intestino irritable.
abdomen es un claro signo de alarma. Otros signos tpicos del SII como la palpacin de una cuerda
clica hipersensible en la fosa ilaca izquierda son,
sin embargo, muy inespecficos. Debe subrayarse
que aunque el contexto clnico sea altamente sugestivo para el diagnstico de un intestino irritable, no debe subestimarse el efecto positivo que
representa para el paciente que su mdico ponga
las manos sobre el abdomen. El tacto rectal puede aportar informacin valiosa para el diagnstico
534
-39
-35
-34
-33
5 Irregularidades en el patrn de
evacuacin
-26
+134
+112
95% IC
2,96
1,47-5,94
Sexo femenino
0,43
0,22-0,86
Sangre al limpiarse
tras la evacuacin
2,19
1,06-4,52
Dolor abdominal
intenso
0,85 0,42-1,74
+ 95
+ 85
Dolor abdominal
( > 6 veces en el
ltimo ao)
+ 74
Dolor irradiado
+ 33
Dolor/heces de
consistencia ms blanda
0,47
Diarrea
2,69 1,03-7,02
Pirosis
0,36 0,13-0,98
0,21
0,08-0,52
0,38
0,16-0,88
0,23-0,96
535
Analtica elemental
La peticin de un hemograma y una bioqumica
elemental, incluyendo velocidad de sedimentacin
globular y protena C reactiva (PCR) y un sedimento
urinario, forma parte de la prctica clnica habitual
en un paciente que consulta por sntomas gastrointestinales en un medio especializado. Estudios realizados en distintos mbitos coinciden en sealar
que en ausencia de sntomas de alarma la probabilidad de identificar una causa orgnica con estas
determinaciones no es mayor en el SII comparado
con los controles sanos133,135.
TABLA 7. Probabilidad pretest y prevalencia de enfermedades orgnicas frecuentemente excluidas en pacientes con SII
y poblacin normal
Enfermedad
Colitis/EII
Cncer colorrectal
Disfuncin tiroidea
Infeccin gastrointestinal
Maldigestin a lactosa
Enfermedad celaca
Prevalencia en la poblacin
general (%)
0,3-1,2
0-6
5-9
N/A
26
0,7
N/A: no aplicable.
Datos obtenidos de Cash BD, Schoenfeld PS, Chey WD. The utility of diagnostic tests in irritable bowel
syndrome patients: a systematic review. Am J Gastroenterol 2002;97:2812-9.
536
No
Diagnstico de SII
Tratar como SII 4-6 semanas
No
No respuesta
Reevaluar (tabla 8)
Frmacos inductores de diarrea (por ej.: laxantes que contienen magnesio, anticidos, colchicina).
Frmacos inductores de estreimiento (por ej.: opiceos para el control del dolor, sales de aluminio).
Enfermedad metablica:
Diabetes o disfuncin tiroidea (hiper- o hipofuncin tiroidea).
Infecciones gastrointestinales (por ej.: Giardia, Entamoeba hystoltica, Yersinia enterocoltica)1.
Enfermedad inflamatoria intestinal:
Colitis ulcerosa.
Enfermedad de Crohn.
Colitis microscpica (linfoctica o colgena).
Sndromes de malabsorcin/maldigestin:
Enteropata sensible al gluten y sensibilidad al gluten.
Intolerancia a la lactosa, fructosa o sorbitol.
Malabsorcin de sales biliares.
Insuficiencia exocrina del pncreas.
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal.
Alergias alimentarias.
Neuropata o miopata intestinal.
Malignidad: cncer de pncreas y cncer colorrectal.
Tumores neuroendocrinos (por ej.: vipoma, gastrinoma, carcinoma medular de tiroides, carcinoide).
Plipos adenovellosos 1 y carcinoma colorrectal2.
1 Para descartar Giardia lambia puede ser necesario un cultivo del aspirado yeyunal.
2 Los plipos adenovellosos grandes pueden provocar dolor abdominal clico y moco abundante en la deposicin.
537
538
Colonoscopia
La probabilidad de que un paciente con SII sea sometido a una colonoscopia es del 50%. De hecho,
en los EE.UU., el 25% de las colonoscopias se realizan en pacientes con sntomas de SII145. Diversos
estudios llevados a cabo en pacientes con SII, sin
clnica de alarma, a quienes se les realiz una colonoscopia no lograron evidenciar patologa orgnica
alguna que pudiese explicar la naturaleza de los
sntomas146,147. Estudios ms recientes de carcter
prospectivo y retrospectivo que incluyen series largas de pacientes confirman estos resultados, si bien
alertan del hallazgo de diferentes lesiones (divertculos, plipos, angiodisplasias, hemorroides) que
si bien no explican la naturaleza de los sntomas,
permiten establecer un diagnstico que en algunos
casos puede tener relevancia a largo plazo (no debe
olvidarse que el enfermo consult, y probablemente consultar de forma reiterada por la misma sintomatologa)148-150. Un caso particular es el hallazgo
de una colitis microscpica (CM). Estudios realizados en diferentes pases sugieren que la estrategia
de llevar a cabo biopsias escalonadas en diferentes
segmentos del colon (desde el recto hasta el colon
derecho) permite detectar casos de CM, una entidad englobada hoy en da en el concepto de la EII
y potencialmente curable con un tratamiento especfico19. La probabilidad de detectar una CM en
pacientes con sntomas compatibles con un SII-D
y edad mayor de 45 aos es superior al 5%149. Por
otro lado, una revisin retrospectiva comprob que
el 56% de los pacientes diagnosticados de CM reunan criterios de Roma II de SII y que hasta un tercio de ellos haba sido diagnosticado previamente
de un SII149. Por este motivo la ACG IBS Task Force
establece la recomendacin de biopsiar el colon a
diferentes niveles a los pacientes con SII con edad
superior a 50 aos (figura 6). La recomendacin se
extiende a pacientes de cualquier edad en quienes
se indica una colonoscopia por sospecha de SII-D45.
El leon terminal debera ser incluido para el des-
Figura 5. Mucosa intestinal observada tras aplicar inmunotinciones para linfocitos CD3 antes y despus de iniciar una dieta sin
gluten en una paciente que fue inicialmente catalogada de SII-D. Se trataba de una mujer de 43 aos de edad que refera desde
tres aos antes, episodios frecuentes de diarrea con emisin de hasta 8-10 deposiciones diurnas y nocturnas, precedidas de
dolor abdominal que aliviaba tras la deposicin. Con frecuencia refera pesadez y plenitud postprandial, vmitos ocasionales,
regurgitaciones frecuentes y flatulencia, as como astenia y prdida de peso. Analtica elemental normal. Tras excluir otras causas
de enteritis linfoctica, se retir el gluten de la dieta, desapareciendo toda la sintomatologa gastrointestinal. A) Aspecto de la
mucosa con un aumento de la poblacin de linfocitos intraepileliales (28%), sin atrofia vellositaria, antes de la DSG. B) La enteritis linfoctica ha revertido un ao despus de haber retirado el gluten de la dieta (8% de linfocitos intraepiteliales). La enferma
mostraba una serologa negativa (IgA-anti-transglutaminasa) y un test gentico positivo (DQA1*05 + / DQB1*02 -). Un tiempo
despus, una hermana de la paciente, de 35 aos de edad, con antecedentes de conjuntivitis, rinitis vasomotora, depresin y
trastorno de pnico, fue diagnosticada de ESG (Marsh 1) tras una clnica de dolor abdominal y alternancia en el ritmo deposicional, asociada a dispepsia, vmitos frecuentes y lesiones descamativas en la piel. En alguna ocasin se haba detectado ferropenia.
Todos sus sntomas haban sido atribudos a estrs psicolgico. Cortesa de los Drs. Vera y Marigi.
Figura 6. La colitis microscpica (colgena o linfoctica) debe ser incluida en el diagnstico diferencial del paciente con SII y
diarrea refractaria al tratamiento. A) Imagen histolgica de una colitis colgena; B) colitis linfoctica. Cortesa de los Drs. Abascal
y Prats.
trastornos motores mencionados (ver apartado sobre gas y distensin abdominal), es probable que
algunos pacientes con sntomas de intestino irritable, presenten en realidad una dolencia orgnica
con aumento de la produccin de gas. Ello podra
obedecer bien a la presencia de un sobrecrecimiento de bacterias en el intestino delgado (SBI), bien a
la existencia de una maldigestin de azcares (un
539
Pruebas en heces
La probabilidad de detectar una infeccin gastrointestinal mediante un cultivo de las heces es muy
baja entre los pacientes con sntomas de SII (menos
del 2%)132,133. De ah que la ACG Task Force no recomiende el uso rutinario de los estudios de heces
en ausencia de una historia de viajes a zonas endmicas de parasitosis o ante la presencia de sntomas de alarma (diarrea intensa e incontrolable,
hematoquecia o prdida de peso)45. En un estudio,
prcticamente en la mitad de los cultivos positivos
se aisl Blastocystis hominis que ha sido implicado
en la patognesis de algunos casos de SII, aunque
el significado clnico de esta observacin es incierto129,156. La determinacin de diversas protenas
540
Biomarcadores en el SII
Un biomarcador es un indicador de un estado fisiolgico o patolgico que puede ser objetivamente medido y evaluado. Una de las principales aplicaciones
de estos marcadores biolgicos es la de identificar el
tratamiento ms apropiado para un individuo concreto, en dependencia del mecanismo fisiopatolgico implicado en la patognesis de sus sntomas (alteracin
de la motilidad, hipersensibilidad visceral, respuesta
anormal al estrs o inflamacin)159,160. La tabla 9 expone mltiples biomarcadores potenciales que
reflejan diferentes aspectos de la fisiopatologa
del SII. Algunos de estos indicadores han permitido evaluar la respuesta de los diversos subtipos
de SII a diferentes agentes farmacolgicos que influyen sobre la motilidad, la secrecin intestinal, la
sensibilidad visceral o la inflamacin. Por diversas
razones, esencialmente relacionadas con el coste,
el carcter invasivo de algunas tcnicas y el amplio
rango de variabilidad en los resultados, es difcil definir, hoy en da, un biomarcador que rena todas
las condiciones exigibles para su generalizacin en
la prctica clnica159. Por otro lado, muchas de las
alteraciones fisiopatolgicas descritas para el SII
no se cumplen en una proporcin muy importante de pacientes, lo que constituye per se un sesgo
importante a la hora de evaluar los resultados de
una determinada intervencin teraputica en un
paciente concreto. En un estudio reciente, por
ejemplo, nicamente se registraron anomalas en
el trnsito en 38 de 118 pacientes con SII161. Otro
estudio demostr que las alteraciones de la sensibilidad neurosensorial tradicionalmente descritas en
el SII, nicamente reflejan un bajo umbral para el
dolor de cualquier estmulo162 y que en un mismo
paciente, el umbral de sensibilidad a la distensin
con baln puede variar a lo largo del tiempo, como
se ha demostrado en estudios longitudinales163. Por
su parte, una determinacin negativa de calpropectina fecal apoya el diagnstico de SII, pero no
excluye en su totalidad la presencia de una EII dado
que hasta un 11% de estos pacientes pueden dar
un falso negativo159. El panel serolgico Prometeus
Biomarcador potencial
Trastornos de la motilidad
y de la secrecin intestinal que
conducen a alteraciones del trnsito
en la forma y consistencia de las heces
Manometra
Tiempo de trnsito colnico (TTC) con marcadores radioopacos
Gammagrafa intestinal
Cpsula inalmbrica de medicin de pH-motilidad
Grficos de las heces
Hipersensibilidad visceral
Barostato
Disfuncin autnomica
Respuesta al estrs
Inflamacin de la mucosa
Pruebas en heces
Alteraciones en el microbioma
Alergia alimentaria
Polimorfismos genticos
combina una batera de test, entre los que se incluyen los anticuerpos antitransglutaminasa de la
enfermedad celaca, los anticitoplasma de los neutrfilos (p-ANCA) y los anticerevisiae Saccharomyces, presentes en la EII, y otros dirigidos contra el
TNF-, la interleucina-1b o la flagelina bacteriana,
todos ellos sugestivos de un estado de infeccin
previa o de inflamacin activa160. Otros biomarcadores propuestos incluyen aquellos que evalan un
estado de alergia alimentaria (ver ms adelante).
De hecho, los pacientes con reacciones inmunoalrgicas a alimentos comparten alguna de los sntomas propios del SII, como el dolor abdominal y
la diarrea. Sin embargo, los pacientes con una verdadera alergia alimentaria suelen presentar urticaria164,165. Ciertamente, solo un 3,6% de los pacientes
remitidos a clnicas especializadas en SII presentan
datos objetivos de alergia alimentaria164. Un estudio demostr que en el SII podan detectarse ttulos
de IgG4 significativamente ms elevados contra el
trigo, carne de ternera, cerdo y cordero, comparados con los observados en controles167, hallazgos
541
Efectos perifricos
Efectos analgsicos perifricos: alteran la seal
aferente visceral.
Efectos sobre la fisiologa gastrointestinal (motilidad y secrecin) a travs de vas serotoninrgicas, colinrgicas y adrenrgicas.
Efectos sobre el msculo liso visceral, ej.: relajacin del fundus gstrico.
542
Trastorno
Mecanismo alrgico
Dependiente de IgE (comienzo agudo)
Asociadas a anticuerpos IgE/mediadas
por clulas (comienzo tardo/crnico)
Urticaria/angioedema
Sndrome alrgico-oral (pollen-food
related)
Asma, rinitis
Anafilaxia
Dermatitis atpica
Gastroenteropatas eosinoflicas
Mediadas por inmunidad clular
(comienzo tardo/crnico)
No inmunolgico
Txico
Metablico
Infeccin/intoxicacin alimentaria
Cafena, histamina, tiramina, glutamato
monosdico
Farmacolgico
Eswaran S, Tack J, Chey WD. Food: the forgotten factor in the irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin N Am
2011;40:141-162.
Cianferoni A, Spergel JM. Food allergy: review, classification and diagnosis. Allergol Int 2009;58:457-66.
Restriccin de gluten
La enfermedad celaca (EC) o enteropata sensible
al gluten (ESG) es un trastorno mediado inmunolgicamente que aparece como consecuencia de la
exposicin de la mucosa intestinal al gluten contenido en el trigo, cebada y centeno, en individuos
genticamente susceptibles. Los pacientes con este
trastorno sufren una variedad de sntomas como
dolor abdominal, hinchazn y diarrea (no es excepcional el estreimiento) y desarrollan una lesin
543
Restriccin de carbohidratos
La malabsorcin de carbohidratos es una causa potencial de sntomas en los pacientes con sntomas
de SII. La lactosa es un disacrido que es hidrolizado en el borde en cepillo del enterocito liberando sus dos constituyentes: glucosa y galactosa. El
dficit de lactasa conlleva que la lactosa sea presentada a la flora del colon donde es fermentada,
544
Tratamiento
Medidas generales
Sin duda alguna el mejor tratamiento del SII es
asegurar que los sntomas del paciente no obedecen en realidad a una dolencia orgnica y grave.
En este punto, tan importante es llevar a cabo una
bsqueda intencionada de cualquier sntoma o signo de alarma, como la firme consideracin de que
bajo la apariencia de un trastorno con criterios de
aparente funcionalidad a menudo subyace una
enfermedad de base orgnica19,184. No tener en
cuenta esta premisa puede abocar al enfermo a
multitud de visitas facultativas, exmenes o terapias psicolgicas que no eran necesarias, y un desorbitado consumo de frmacos no desprovistos de
potenciales y desagradables efectos adversos.
Para los pacientes en quienes se ha descartado de
un modo coste-efectivo una dolencia orgnica,
el tratamiento puede variar en dependencia de
varios factores: 1) la frecuencia e intensidad de los
sntomas; 2) la preocupacin que suscitan en el enfermo; 3) la repercusin sobre la calidad de vida;
4) el tipo de sntoma predominante y 5) la posible
existencia de trastornos psicolgicos concomitantes. Todas estas variables influyen en las decisiones
teraputicas. Algunos pacientes pueden beneficiarse de medidas teraputicas sencillas, incluyendo
consejos dietticos o cambios en el estilo de vida.
Otros pacientes requerirn tratamiento farmacolgico para atenuar la intensidad de los sntomas
en periodos de exacerbacin. Finalmente, algunos
pacientes requerirn un tratamiento psiquitrico.
Relacin mdico-paciente. En el tratamiento
del SII es muy importante obtener la confianza
del enfermo. No es inhabitual que el paciente
haya visitado a otros mdicos con un nivel de
conocimientos adecuado pero con poco tiempo
disponible para explicar al paciente la naturaleza de su problema. El hecho de que el paciente
haya visitado a distintos facultativos, a menudo
suscita prejuicios en el mdico y una percepcin
muy negativa sobre el enfermo. Debe comprenderse, sin embargo que algunas expresiones
como Vd. no tiene nada, no resultan apropiadas y en absoluto responden a las expectativas
de los pacientes. Una aproximacin centrada en
el paciente debera comenzar por una explicacin somera, pero eficiente, acerca de los mecanismos que contribuyen a explicar sus sntomas,
utilizando trminos asumibles y fciles de com-
prender. Algn tipo de explicacin sobre las posibles alteraciones en los movimientos de su intestino o sobre una excesiva sensibilidad de ste
puede ayudar al paciente a entender el origen
de sus molestias, pero sin preocuparlo en exceso. A su vez, el enfermo debe asumir que aunque el pronstico de su enfermedad es bueno,
con frecuencia presentar periodos de exacerbacin de los sntomas a menudo precipitados
por situaciones de estrs. Mostrar inters por
ciertos aspectos relacionados con el entorno familiar, laboral o emocional, aumentan sin duda
la confianza del enfermo en su mdico, al percibir que se est haciendo un abordaje integral
de su problema de salud. Es igualmente importante permitir al paciente preguntas sobre cuestiones que pueden parecer banales, pero que
en cierta medida son un reflejo de la preocupacin e incertidumbre del enfermo. El hndicap
que representa para muchos mdicos el escaso
tiempo del que disponen podra soslayarse, al
menos en parte, proporcionando al paciente
informacin escrita que pueda resolver muchas
de sus interrogantes y evitar con ello preguntas,
a menudo tediosas y repetitivas que restan eficiencia a las visitas sucesivas. Todo este tipo de
medidas tienen un impacto muy positivo, al disminuir la ansiedad del paciente y adems proporcionan al mdico argumentos convincentes
para evitar exploraciones innecesarias.
Dieta. Proporcionar al paciente un diario de sntomas, puede ayudar a identificar qu alimentos
pueden estar ejerciendo una influencia negativa
en un paciente concreto. Intervenir sobre la dieta puede resultar clave cuando el origen de los
sntomas guarda relacin con una intolerancia a
la lactosa o la fructosa o una sensibilidad al gluten (ver ms arriba). Otros pacientes refieren
una clara mejora al excluir algunos alimentos
que favorecen la produccin de gas (cebollas,
apio, zanahorias, pasas, pltanos, albaricoques,
ciruelas, coles de Bruselas, galletas y panecillos). El aporte de fibra puede ser beneficioso en
algunos pacientes con SII-E. En estos casos, la
evidencia apoya ms el empleo de suplementos
de fibra soluble como ispaghula o psillium196-198.
La pauta recomendada es comenzar con dosis
bajas que pueden ir incrementndose a lo largo
de varias semanas, hasta alcanzar un mximo
de 20-30 g de fibra en las 24 h. Incluso un uso
excesivo de la fibra puede exacerbar algunos de
los sntomas del SII como la flatulencia. No es
545
546
Tratamiento farmacolgico
Agentes que actan a nivel perifrico
ANTIDIARREICOS
Los pacientes con un SII-D pueden beneficiarse del
empleo de antidiarreicos como la loperamida o el
difenoxilato, especialmente durante los periodos
de exacerbacin. Solo la loperamida ha sido evaluada en diferentes estudios, metodolgicamente
poco plausibles. Un metaanlisis de estos estudios
permite concluir que la loperamida a dosis comprendidas entre 2-8 mg/24 horas consigue mejorar
la consistencia y frecuencia de las deposiciones
(grado 2C), aunque no resulta ms eficaz que placebo para el control del dolor y los sntomas globales
de la enfermedad.
ANTIESPASMDICOS
La participacin del msculo liso en la patognesis
de los sntomas del SII ha conducido al empleo de
agentes con propiedades relajantes del msculo
liso con la intencin de obtener alivio del dolor
espasmdico que caracteriza a la enfermedad.
Una limitacin importante de estos agentes es
la aparicin de efectos adversos inherentes a sus
propiedades anticolinrgicas, incluyendo sequedad de boca, vrtigo, visin borrosa, retencin
urinaria, confusin (especialmente en ancianos) y
estreimiento. La revisin sistemtica ms reciente sobre la eficacia y seguridad de estos frmacos
fue llevada a cabo por la ACG-IBS Task Force45. Las
conclusiones obtenidas del anlisis de 22 estudios
que incluyeron a 1.778 pacientes fueron que los
antiespasmdicos (incluyendo los ms empleados
en nuestro pas, como octilonio bromuro y mebeverine) logran un modesto beneficio en el control
del dolor a corto plazo cuando se comparan con
placebo (grado 2B) (RR relativo a la persistencia del
dolor: 0,64 [95% IC 0,57-0,81]), siendo menos consistente la evidencia de esta mejora a largo plazo
(grado 2C). El riesgo relativo de presentar un efecto adverso asociado a la medicacin fue de 1,62
(95% IC 1,05-2,50). Una revisin sistemtica sobre
el efecto del mebeverine en el tratamiento del SII
que incluy 8 ensayos aleatorizados (6 comparados
con placebo) con un total de 555 pacientes de todos los subtipos de SII (63% mujeres), no permiti
establecer diferencias significativas en trminos
de alivio global y sintomtico cuando se compar
con placebo, aunque la medicacin fue bien tolerada199. Finalmente, un metaanlisis que evalu
SEROTONINRGICOS
La serotonina (5-HT) es un neurotransmisor que es
sintetizado y almacenado en las clulas enterocromafines del epitelio intestinal (95% del contenido
corporal total de 5-HT) con importantes funciones
reguladoras de las funciones secretora, absortiva,
motora y sensorial del intestino. Recientes observaciones han identificado una actividad serotoninrgica anmala en el SII (incremento de la actividad
serotoninrgica en el SII-D y descenso de la actividad en el SII-C). Entre los diferentes subtipos de
receptores de la serotonina, los receptores 5-HT1p,
5HT3, 5HT4 y 5HT7 resultan clnicamente relevantes
para la funcin intestinal. Los antagonistas de los
receptores 5-HT3 causan un enlentecimiento del
trnsito y de la secrecin intestinal, a la vez que
disminuyen el tono y trnsito clicos. En contraste,
los agonistas de los receptores HT4 son capaces de
acelerar el vaciamiento gstrico, mejorar la acomodacin del fundus, acelerar el trnsito del intestino
delgado y del colon y posiblemente disminuir la
sensibilidad visceral201.
ALOSETRON
El alosetrn es el nico antagonista de los receptores
HT3 aprobado por la US Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del SII-D. Numerosos
estudios controlados y aleatorizados han demostrado que alosetrn proporciona un adecuado alivio del
dolor y/o disconfort abdominal, un descenso en la
sensacin de urgencia defecatoria, una reduccin en
la frecuencia de los movimientos intestinales y un incremento en la consistencia de las heces, significativamente superiores a placebo201. Una revisin sistemtica basada en la evidencia publicada por la ACG
Task Force concluy que alosetrn es ms efectivo
que placebo a la hora de proporcionar un alivio sintomtico global en hombres (grado 2B) y mujeres
(grado 2A) con SII-D, con una calidad de evidencia
alta45. Estos datos han sido confirmados por un metaanlisis reciente que recopil informacin de 11
ensayos clnicos con un total de 7.216 pacientes,
tratados con alosetrn o cilansetrn (producto que
no lleg a comercializarse), informando un RR de
persistencia de sntomas en el grupo tratado con
antagonistas HT3 de 0,78 (95% IC 0,71-0,86) com-
TEGASEROD
Tegaserod fue el nico agonista HT4 disponible
en Norteamrica para el tratamiento de mujeres
con SII-E hasta que fue voluntariamente retirado
del mercado en 2009. Los ensayos controlados y
aleatorizados disponibles proporcionaron claras
evidencias en favor de una superioridad del tegaserod frente a placebo, tanto para el alivio global
de los sntomas, como para el control del dolor
abdominal, la frecuencia y consistencia de las heces, el esfuerzo defecatorio y la hinchazn204-205. Los
efectos adversos ms frecuentemente observados
en los ensayos clnicos fueron cefalea, diarrea y dolor abdominal y aunque no se comunicaron casos
de CI durante los ensayos, datos obtenidos en el
periodo postmarketing permitieron observar una
tasa de 7-8 casos de CI para una poblacin calculada de 100.000 habitantes. En marzo de 2007, las
ventas y el marketing de tegaserod se suspendieron tras verificar en un subanlisis retrospectivo
una incidencia inesperada de accidentes vasculares
cerebrales y miocrdicos (13 accidentes vasculares:
3 infartos agudos de miocardio, 1 caso de muerte
sbita, 6 casos de angina inestable y 3 accidentes
547
LUBIPROSTONA
Lubiprostona es un cido graso bicclico derivado
de la prostaglandina E1 que ejerce una potente y
selectiva activacin de los canales de cloro de tipo
2 (CC-2), localizados en el extremo apical de las clulas epiteliales del intestino humano. La activacin
dosis-dependiente de estos canales promueve un
flujo neto de ion cloro a travs de la membrana
apical de las clulas epiteliales y secundariamente
un movimiento pasivo de ion sodio y de agua que
redundan en un incremento de la secrecin en la
luz del intestino203. Los ensayos iniciales con lubiprostona mostraron un incremento del nmero de
movimientos intestinales espontneos semanales,
as como una mejora significativa en la consistencia de las deposiciones, el esfuerzo defecatorio
y la sensacin de hinchazn en los pacientes con
SII-E, cuando se compar con placebo, siendo las
nuseas, la cefalea y la diarrea los efectos adversos
ms frecuentes208-210. Posteriormente, dos ensayos
controlados, aleatorizados, doble ciego, muy bien
diseados para atenuar al mximo el efecto placebo, demostraron como lubiprostona a la dosis
de 8 g, dos veces al da, lograba reducir de forma significativa la intensidad del estreimiento, a
la vez que mejorar la CVRS, el dolor abdominal, el
esfuerzo defecatorio y la hinchazn en los pacientes con SII-E, apreciando nuevamente diferencias
significativas frente a placebo211-212. Los resultados
de estos estudios fueron determinantes para que la
FDA aprobase en abril de 2008 la indicacin de lubiprostona para el tratamiento del SII-C en mujeres
de edad igual o superior a 18 aos. Estudios posteriores publicados en forma de abstract confirmaron estos hallazgos. Finalmente, una revisin crtica
de la ACG IBS Task Force, basada en la evidencia,
permiti concluir que lubiprostona a una dosis de
8 g dos veces al da es ms eficaz que placebo en
548
NIVEL COGNITIVO
Actitud ante la enfermedad
Capacidad de adaptacin
NIVEL EMOCIONAL
Ansiedad
Depresin
NIVEL CONDUCTUAL
(Factores ambientales
estrs psicolgico)
SII
NIVEL FISIOLGICO
Respuesta a diferentes estmulos
(dieta, infecciones, estrs)
Respuesta neuroendocrina
Respuesta inmune
Inflamacin de bajo grado
Mecanismos moduladores del dolor
Control autonmico de la motilidad
Figura 7. Heterogeneidad fisiopatolgica en el SII. Implicacin del modelo biopsicosocial. Adaptado de Mayer EA. Em J Med
1999; 107(5A):12S-19S. En: Digestive Health Matters 2004;13:4-11. IFFGD.
AGENTES PSICOTROPOS
Y TERAPIAS CONDUCTUALES
El uso de psicofrmacos comporta numerosos beneficios potenciales inherentes a sus propiedades
reguladoras tanto a nivel central, como perifrico
(tabla 11). Su empleo ha sido suficientemente testado en ensayos clnicos y el resultado de metaanlisis sugiere que el riesgo de persistencia de los
sntomas tras el empleo de antidepresivos disminuye de forma significativa (OR: 2,6-4,2), apreciando,
a su vez, unas tasas de cumplimiento teraputico
superiores al obtenido con otros frmacos216. A su
vez, se ha comunicado recientemente que el empleo de antidepresivos (y posiblemente de la intervencin psicolgica) puede atenuar los efectos
AGENTES PSICOTROPOS
En el SII se han ensayado cuatro tipos diferentes
de psicofrmacos: antidepresivos tricclicos, inhibidores de recaptacin selectiva de la serotonina,
inhibidores de recaptacin de serotonina-noradrenalina y antipsicticos atpicos.
Antidepresivos tricclicos (ATC)
Los ATC son los psicofrmacos que han sido ms
ampliamente estudiados en el manejo de los pacientes con SII215,219. Sus efectos beneficiosos se derivan de su capacidad para modular la percepcin
del dolor a nivel central y, de hecho, disminuyen la
hipersensibilidad rectal inducida por el estrs. Sus
efectos secundarios ms frecuentes se derivan de
sus propiedades anticolinrgicas (estreimiento, taquicardia, retencin urinaria y xerostoma)
y de sus efectos centrales (insomnio, agitacin y
549
550
TERAPIAS CONDUCTUALES
Diferentes modalidades de terapias conductuales,
tienen su aplicacin en pacientes con SII con sntomas incapacitantes y refractarios a otras medidas. Entre ellas se incluyen las terapias cognitivoconductuales227-230, tcnicas de relajacin231-232,
terapias psicodinmicas interpersonales233-235,
meditacin e hipnoterapia236-243. Todas ellas incluyen entre sus objetivos establecer un modelo
racional de enfermedad, atenuar los efectos de
una respuesta exagerada al estrs, modificar las
respuestas psicolgicas maladaptativas (ansiedad,
catastrofismo, sentimientos de culpa o vergenza)
y modificar los comportamientos negativos ante
los sntomas (agorafobia, bsqueda persistente de
pruebas diagnsticas, etc.). Todas estas terapias
han tenido xito en el manejo de sntomas graves
y refractarios, y a diferencia de los psicofrmacos
que logran reducir la intensidad del dolor percibido y la CVRS, la intervencin psicolgica consigue
adems disminuir los costes sanitarios a largo plazo233-235. Todas estas modalidades de tratamiento,
requieren de una clara implicacin del paciente,
as como de estrategias bien delineadas para favorecer la adherencia a los programas. Se han publicado excelentes guas al respecto244.
PREBITICOS Y SIMBITICOS
Un prebitico se define como un alimento no digerible que al ser fermentado estimula de forma
selectiva y preferencial el crecimiento y la actividad
de un nmero limitado de especies bacterianas del
colon (bsicamente, aunque no de modo exclusivo,
lactobacilos y bifidobacterias), que ejercen un efecto beneficioso sobre la salud245. Los oligosacridos
contenidos en la leche materna constituyen el prototipo de sustancias con propiedades prebiticas,
explicando, en gran medida, los enormes beneficios de la lactancia materna. Algunos prebiticos
como los fructanos del tipo inulina, o los propios
oligosacridos, abundan en frutas y vegetales comestibles, tales como trigo, cebolla, achicoria, ajo,
puerros, alcachofas y pltanos. Una vez que alcanzan el colon, su fermentacin por bacterias autctonas genera cido lctico y cidos carboxlicos
de cadena corta. La mayora de las evidencias en
favor del empleo de prebiticos proceden de estudios experimentales en animales y series cortas de
pacientes, aduciendo un beneficio potencial en el
SII252-253. Debe recordarse, en este escenario, que
los suplementos de fibra, as como la lactulosa y
las soluciones de polietilenglicol poseen propiedades prebiticas254. Los simbiticos se definen como
una combinacin de un probitico y un prebitico y
su objetivo es aumentar la sobrevida y la actividad
de los prebiticos in vivo, a la vez que estimular la
produccin endgena de bifidobacterias y lactobacilus. Datos preliminares sugieren un potencial y
prometedor efecto beneficioso en el SII255-258.
ANTIBITICOS
El papel que pudiera desempear el SBI en la patognesis de los sntomas de un paciente con SII,
ha llevado a algunos autores a ensayar el empleo
de antibiticos poco absorbibles en el tratamiento
de estos enfermos. Numerosos estudios, aleatorizados y controlados frente a placebo, han demostrado cmo la administracin de rifaximina,
un antibitico pobremente absorbible (menos del
1%), administrado a la dosis de 550 mg, tres veces
al da, durante 14 das, mejora tanto los sntomas
globales (ganancia teraputica del 8-13%), como la
hinchazn (ganancia teraputica del 4-8%) en los
pacientes con SII con predominio de diarrea93,96,259.
Estos resultados han sido reproducidos e incluso
mejorados en estudios multicntricos posteriores
efectuados sobre series largas de pacientes96. Es
probable que el beneficio de los antibiticos no
absorbibles resida no solamente en el control del
SBI, sino en la reduccin de bacterias clicas con
capacidad para fermentar carbohidratos260. Nuevamente, debe recordarse, que la prevalencia de
intolerancia a carbohidratos (lactosa, fructosa) es
elevada tanto en poblacin general, como en sujetos con SII45,193-95. Una limitacin de esta estrategia
teraputica es la duracin limitada de sus efectos,
que obliga en muchos casos a repetidos ciclos teraputicos, cuya seguridad a largo plazo no ha sido
bien estudiada.
ANTIINFLAMATORIOS
En otra seccin de este captulo se han discutido diferentes teoras que inducen a pensar que en el SII
551
PRUCALOPRIDA
552
Nombre
Moduladores de
los receptores de la
serotonina
Prucaloprida,
mosaprida,
pumosetrag
Agonistas de los
receptores C de la
guanilato-ciclasa
Linaclotida,
plecanatida
Moduladores de los
cidos biliares
cido
quenodesoxiclico
(CDA), A3309
Agonistas
dopaminrgicos
Itoprida
Mecanismo de accin
Efectos teraputicos
Agonista de la guanilato
ciclasa C: estimula la
secrecin luminal de
cloruro y la difusin pasiva
de sodio y agua, as como
efectos secundarios sobre el
peristaltismo
Antagonistas dopaminrgicos
con efectos procinticos
553
Nombre
Mecanismo de accin
Efectos teraputicos
Prucaloprida,
mosaprida,
pumosetrag
Agonistas de los
receptores C de la
guanilato-ciclasa
Linaclotida,
plecanatide
El agonista de la guanilato
ciclasa C: estimula la
secrecin de cloruro luminal
con la difusin pasiva de
sodio y agua, y efectos
secundarios sobre el
peristaltismo
Moduladores de los
cidos biliares
cido
quenodesoxiclico
(CDA), A3309
Agonistas
dopaminrgicos
Itoprida
554
Antagonista dopaminrgico
con efecto procintico
Nombre
Mecanismo de accin
Efectos teraputicos
Asimadolina
Un estudio en fase II no
mostr un beneficio global en
el SII pero s mostr eficacia
en el SII-D de intensidad
moderada-grave y, en menor
grado en el SII-M
Adsorbentes
basados en el
carbono
AST-120
Oligomeros de
proantocianidina
Crofelemer
Antagonistas CRF
Pexacerfont,
GW876008
Modulador
2,3-Benzodiacepina
Dextofisopam
SII-D
Agonistas de los
receptores kapaopioides
555
Nombre
Mecanismo de accin
Efectos teraputicos
SII-D/A en el primer mes de
tratamiento que en el segundo
y tercer mes
Inhibidor de
la triptfano
hidroxilasa-1
LX1031
Un ensayo de fase II
demostr que una mayor
dosis de LAX1031 (1000 mg
cuatro veces al da) mejora
significativa y globalmente los
sntomas y la consistencia de
las heces durante un periodo
de 4 semanas en el SII no
asociado a estreimiento.
La mejora de los sntomas se
correlaciona con los niveles de
5-HIAA orina de 24 horas
Antagonista 5HT3
Ramosetrn
Rose-010
Dolor abdominal
Anlogo del pptido
similar al glucagn-1
(GLP-1)
semanales fue de 28,4%; 30,9% y 12,0% para quienes tomaron 4 mg, 2 mg o placebo, respectivamente. Las reacciones adversas notificadas con mayor
frecuencia han sido cefalea y sntomas gastrointestinales (dolor abdominal, nuseas o diarrea)
ocurriendo cada una de ellas en aproximadamente un 20% de los pacientes. Las reacciones adversas ocurren principalmente al inicio de la terapia
y suelen desaparecer al cabo de unos pocos das
sin necesidad de interrumpir el tratamiento. Un estudio realizado en ancianos con antecedentes de
eventos cardiovasculares, no demostr una mayor
incidencia de efectos proarrtmicos o prolongacin
del intervalo QT entre los pacientes que tomaron
prucaloprida, comparados con placebo268. Su eficacia en el manejo del SII-E permanece a la espera.
LINACLOTIDE
Linaclotide pertenece al grupo de antagonistas del
receptor C de la guanilato-ciclasa que poseen una
556
Resumen
El intestino irritable no puede conceptuarse como
una enfermedad propiamente dicha, sino como un
sndrome constituido por un conjunto de sntomas
bien caracterizados que, hoy en da, pueden ser estratificados segn el patrn dominante (SII-E; SII-D;
SII-M). En las ltimas dcadas se han ido sumando
evidencias a favor de una etiologa multifactorial
que podra abocar a un estado de inflamacin de
bajo grado, responsable, en gran medida, de las alteraciones motoras y de la sensibilidad visceral que
caracterizan a este sndrome. Determinados estados psicolgicos podran modular al alza la magnitud y percepcin de los sntomas, configurando
un paradigma de modelo biopsicosocial de la enfermedad. Recientes investigaciones, sugieren que
al igual que ocurre en la enfermedad inflamatoria,
el sistema inmune del husped podra responder
de forma anormal (en individuos genticamente
susceptibles), a un conjunto de factores incluyendo
determinados componentes de la dieta, infecciones entricas o el propio estrs. Alteraciones en la
microbiota intestinal podran desempear un papel
GENES
Sexo
Neurobiologa
Personalidad
Inmunidad
F. AMBIENTALES
Dieta
Infeccin
Estrs
Traumas
Fenotipo de SII
Patrn Patrn Patrn
de SII-D de SII-E mixto
Otros
trastornos
funcionales
digestivos
557
Bibliografa
1. Chey WD. Irritable bowel syndrome. Gastroenterology Clinics 2011;40:1-264.
2. Mearin F. Perell A. Perona M. Calidad de vida
en los pacientes con sndrome de intestino irritable. Gastroenterol Hepatol 2004;24-31.
3. Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, Whitehead WE. AGA technical review on irritable
bowel syndrome. Gastroenterology 2002;123:
2108-31.
4 . Manning AP, Thompson WG, Heaton KW et al.
Towards a positive diagnosis of the irritable
bowel. BMJ 1978;2(6138):653-4.
5. Thompson WG, Creed F, Drossman DA, Heaton
KW, Mazzacca G. Functional bowel disease and
functional abdominal pain. Gastroenterology
International 1992;5:75-91.
6 . Drossman D, Corazziari E, Talley NJ, Thompson
WG, Whitehead WE. Rome II: a multinational
consensus document on functional gastrointestinal disorders. Gut 1999;45(suppl II):1-81.
7. Hammer J, Talley NJ. Diagnostic criteria for
the irritable bowel syndrome. Am J Med 1999;
107:5S-11S.
8. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD,
Houghton LA, Mearin F, Spiller RC et al.
Functional bowel disorders. Gastroenterology
2006;130:1480-91.
9. Mearin F, Roset M, Bada X, Balboa A, Bar E,
Ponce J et al. Splitting irritable bowel syndrome: from original Rome to Rome II criteria. Am
J Gastroenterol 2004;99:122-30.
10. Mearin F, Bada X, Balboa A, Bar E, Caldwell
E, Cucala M et al. Irritable bowel syndrome
prevalence varies enormously depending on
the employed diagnostic criteria: comparison
of Rome II versus previous criteria in a gene-
558
38. Patrick DL, Drossman DA. Comparison of IBS36 and IBS-QOL instruments. Am J Gastroenterol 2002;97:3204.
39. Patrick DL, Drossman DA, Frederick IO, DiCesare J, Puder KL. Quality of life in persons
with irritable bowel syndrome: development
and validation of a new measure. Dig Dis Sci
1998;43:400-11.
40. Drossman DA, Patrick DL, Whitehead WE, Toner BB, Diamant NE, Hu Y, Jia H et al. Further
validation of the IBSQOL: a disease-specific
quality-of-life questionnaire. Am J Gastroenterol 2000;95:999-1007.
41. Spiegel BMR, Naliboff, Mayer E et al. Development and initial validation of a concise point-ofcare IBS severity index: the 4-item BEST questionnaire. Gastroenterology 2006;130:S1040.
42. Everhart JE, Ruhl CE. Burden of digestive diseases in the United States part 2: lower
gastrointestinal diseases. Gastroenterology
2009;136:741-54.
43. Talley NJ, Gabriel SE, Harmsen WS, Zinsmeister AR, Evans RW. Medical costs in community
subjects with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1995;109:1736-41.
44. Longstreth GF, Wilson A, Knight K, Wong J,
Chiou CF, Barghout V et al. Irritable bowel
syndrome, health care use, and costs: a US
managed care perspective. Am J Gastroenterol
2003;98:600-7.
45. American College of Gastroenterology Task
Force on Irritable Bowel Syndrome, Brandt LJ,
Chey WD, Foxx-Orenstein AE, Schiller LR, Schoenfeld PS, Spiegel BM et al. An evidence-based
position statement on the management of
irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol
2009;104(Suppl 1):S1-35.
46. Pare P, Gray J, Lam S, Balshaw R, Khorasheh S,
Barbeau M et al. Health-related quality of life,
work productivity, and health care resource
utilization of subjects with irritable bowel syndrome: baseline results from LOGIC (Longitudinal Outcomes Study of Gastrointestinal Symptoms in Canada), a naturalistic study. Clin Ther
2006;28:1726-35.
47. Dean BB, Aguilar D, Barghout V, Kahler KH,
Frech F, Groves D et al. Impairment in work
productivity and healthrelated quality of
life in patients with IBS. Am J Manag Care
2005;11:S17-26.
48. Spiegel BMR, Harris L, Lucak S et al. Predictors
of work productivity in irritable bowel syndrome (IBS): results from the PROOF cohort. Gastroenterology 2008;134:AB157.
49. Hasler WL. Traditional thoughts on the pathophysiology of Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterol Clin N Am 2011;40:21-43.
50. Deiteren A, Camilleri M, Burton D, McKinzie S,
Rao A, Zinsmeister AR. Effect of meal ingestion
on ileocolonic and colonic transit in health and
559
560
561
562
115. Adeniji OA, Barnett CB, Di Palma JA. Durability of the diagnosis of irritable bowel syndrome based on clinical criteria. Dig Dis Sci
2004;49:572-4.
116. Camilleri M, Northcutt AR, Kong S, Dukes GE,
McSorley D, Mangel AW. Efficacy and safety of
alosetron in women with irritable bowel syndrome: a randomised, placebo-controlled trial.
Lancet 2000;355:1035-40.
117. Chey WD, Pare P, Viegas A, Ligozio G, Shetzline MA. Tegaserod for female patients suffering
from IBS with mixed bowel habits or constipation: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2008;103:1217-25.
118. Johanson JF, Drossman DA, Panas R, Wahle
A, Ueno R. Clinical trial: phase 2 study of lubiprostone for irritable bowel syndrome with
constipation. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:
685-96.
119. Johnston JM, Kurtz CB, MacDougall JE, Lavins
BJ, Currie MG, Fitch DA et al. Linaclotide improves abdominal pain and bowel habits in a
phase IIb study of patients with irritable bowel
syndrome with constipation. Gastroenterology
2010;139:1877-86.
120. Rubin G, De Wit N, Meineche-Schmidt V,
Seifert B, Hall N, Hungin P. The diagnosis of
IBS in primary care: consensus development
using nominal group technique. Fam Pract
2006;23:687-92.
121. Thompson WG, Heaton KW, Smyth GT, Smyth
C. Irritable bowel syndrome: the view from
general practice. Eur J Gastroenterol Hepatol
1997;9:689-92.
122. Ford AC, Spiegel BM, Talley NJ, Moayyedi P.
Small intestinal bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome: systematic review and
meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol
2009;7:1279-86.
123. Wedlake L, AHern R, Russell D, Thomas K,
Walters JR, Andreyev HJ. Systematic review:
the prevalence of idiopathic bile acid malabsorption as diagnosed by SeHCAT scanning in
patients with diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther
2009;30:707-17.
124. Ford AC, Chey WD, Talley NJ, Malhotra A, Spiegel BM, Moayyedi P. Yield of diagnostic tests
for celiac disease in subjects with symptoms
suggestive of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Arch Intern
Med 2009;169:651-8.
125. Leeds JS, Hopper AD, Sidhu R, Simmonette A,
Azadbakht N, Hoggard N et al. Some patients
with irritable bowel syndrome may have exocrine pancreatic insufficiency. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:433-8.
126. Bellentani S, Baldoni P, Petrella S, Tata C, Armocida C, Marchegiano P et al. A simple score
for the identification of patients at high risk
of organic diseases of the colon in the family
140. Van de Voort JL, Murray JA, Lahr BD, Van Dyke
CT, Kroning CM, Moore SB et al. Lymphocytic
duodenosis and the spectrum of coeliac disease. Am J Gastroenterol 2009;104:142-8.
141. Jarvinen TT, Kaukinen K, Laurila K, Kyrnpalo
S, Rasmussen M, Mki M et al. Intraepithelial
lymphocytes in coeliac disease. American Journal of Gastroenterology 2003;98:1332-37.
142. Settakorn J, Leong AS. Immunohistologic
parameters in minimal morphologic change
duodenal biopsies from patients with clinically suspected gluten-sensitive enteropathy.
Appl Immunohistochem Mol Morphol 2004;12:
198-204.
143. Collin P, Wahab PJ, Murray JA. Intraepithelial
lymphocytes and coeliac disease. Best Pract
Res Clin Gastroenterol 2005;19:341-50.
144. Esteve M, Rosinach M, Fernndez-Baares F,
Farr C, Salas A, Alsina M et al. Spectrum of
gluten-sensitive enteropathy in first-degree
relatives of patients with coeliac disease: clinical relevance of lymphocytic enteritis. Gut
2006;55:1739-45.
145. Aziz J, Evans KE, Lewis NR, Peerally M, Imran
M, Whiteley J et al. The largest systematic and
prospective evaluation of seronegative villous
atrophy doi:10.1136/Gut.2011.239301.1
146. Lieberman D, Holub J, Eisen G, Kraemer D, Morris CD. Utilization of colonoscopy in the United States: results from a national consortium.
Gastrointest Endosc 2005;62:875-83.
147. Vanner SJ, Depew WT, Paterson WG, DaCosta LR, Groll AG, Simon JB. Predictive value of
the Rome criteria for diagnosing the irritable
bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1999;94:
2912-7.
148. Akhtar AJ, Shaheen MA, Zha J. Organic lesions
in patients with irritable bowel syndrome. Med
Sci Monit 2006;12:363-7.
149. Chey WD, Nojkov B, Rubenstein JH, Dobhan
RR, Greenson JK, Cash BD et al. The yield of
colonoscopy in patientswith non-constipated
irritable bowel syndrome: results from a prospectivecontrolled US trial. Am J Gastroenterol
2010;105:859-65.
150. Limsui D, Pardi DS, Camilleri M, Loftus EV Jr,
Kammer PP, Tremaine WJ et al. Symptomatic
overlap between irritable bowel syndrome
and microscopic colitis. Inflamm Bowel Dis
2007;13:175-81.
151. Gu HX, Zhang YL, Zhi FC, Jiang B, Huang Y. Organic colonic lesions in 3,332 patients with suspected irritable bowel syndrome and lacking
warning signs, a retrospective case-control study. Int J Colorectal Dis 2011;26:935-40.
152. OBrien BH, McClymont K, Brown I. Collagenous ileitis: a study of 13 cases. Am J Surg Pathol 2011;35:1151-7.
153. Vernia P, Di Camillo M, Marinaro V. Lactose
malabsorption, irritable bowel syndrome and
563
564
565
566
567
568
luate the safety and tolerability of prucalopride oral solution in constipated elderly patients
living in a nursing facility. Gastroenterology
2009;136:A46.
270. Andresen V, Camilleri M, Busciglio IA et al.
Effect of 5 days linaclotide on transitand bowel
function in females with constipation-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2007;133:761-8.
271. Johnston JM, Kurtz CB, Drossman DA, Lembo AJ, Jeglinski BI, MacDougall JE et al. Pilot
study on the effect of linaclotidein patients
with chronic constipation. Am J Gastroenterol
2009;104:125-32.
272. Lembo AJ, Kurtz CB, Macdougall JE, Lavins BJ,
Currie MG, Fitch DA et al. Efficacy of linaclotide for patients with chronic constipation. Gastroenterology 2010;138:886-95, e881.
273. Carson RT, Tourkodimitris S, MacDougall JE,
et al. Effect of linaclotide on quality of life
in adults with chronic constipation: results
from 2 randomized, double blind, placebocontrolled phase III trials. Gastroenterology
2010;139:e19.
274. Lembo AJ, Schneier H, Lavins BJ et al. Efficacy and safety of once daily linaclotide administered orally for 12-weeks in patients with
chronic constipation: results from 2 randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trials [abstract#286]. Gastroenterology
2010;138:S53.
275. Forest Laboratories I, Ironwood Pharmaceuticals I. Ironwood and forest announce positive
linaclotide results from second phase 3 trial
in patients with irritable bowel syndrome
with constipation. Available at: http://www.
ironwoodpharma.com/newsPDF/IRWD.FRX.
Ph3.MCP-103-302.11.01.10.pdf. Accessed December 2, 2010.
276. Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM,
Barrett JS, Haines MJ, Doecke JD et al. Gluten
causes gastrointestinal symptoms in subjects
without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol 2011;106:508-14.