A1- DISEO / Problema de

Ingeniera

B1 Diseo de entrada LTA

C01 Diseo de entrada no se pueden cumplir
C02 Diseo obsoleto

C03 Diseo incorrecto

C04 Entrada para el diseo necesario no est
disponible

B2 RESPUESTA DE DISEO LTA

C01 Diseo mbito de la produccin LTA

C02 Respuesta de diseo no es clara

C03 Respuesta de diseo no es correcta

C04 Respuesta de diseo inconsistente
C05 Variables de diseo van en contrava de la
respuesta

C06 Planos, especificaciones, o error de datos

C07 Error en la seleccin de equipo o materiales

C08 Errores no detectables

C09 Errores no recuperables

B3 DISEO/DOCUMENTACION LTA

C01 Diseo / documentacin no completa

C02 Diseo / documentacin no actualizada

C03 Diseo / documentacin no controlada

B4 DISEO / INSTALACION
VERIFICACION LTA
C01 Revisin independiente del diseo /
documentacin LTA
C02 Pruebas del diseo / instalacin LTA

C03 Inspeccin independiente del diseo /

instalacin LTA

C04 Aceptacin de diseo/ instalacin LTA

B5 OPERABILIDAD DEL DISEO

/AMBIENTE LTA
C01 Ergonoma LTA
C02 Ambiente Fsico LTA

C03 Ambiente Natural LTA

A2 Problemas de Equipos /
Materiales

B1 CALIBRACION DE INSTRUMENTOS LTA

C01 Calibracin LTA
C02 Equipo por fuera de criterio de aceptacin

B2 MANTENIMIENTO PERIODICO /
CORRECTIVO LTA
C01 Mantenimiento Preventivo de equipos LTA

C02 Mantenimiento Predictivo LTA

C03 Mantenimiento Correctivo LTA

C04 Historial de equipo LTA

B3 INSPECCIN / PRUEBAS LTA

C01 Pruebas de arranque LTA

C02 Inspeccin / pruebas LTA

C03 Pruebas Post-mantenimiento / Postmodificacin LTA

B4 CONTROL DE MATERIAL LTA

C01 Manipulacin de Material LTA

C02 Almacenamiento de Material LTA

C03 Empaque de Material LTA

C04 Embalaje de Material LTA

C05 Periodo de vida til excedido

C06 Sustitucin de material sin autorizacin

C07 Rotulado y Etiquetado LTA

B5 CONTROL DE ADQUISICIONES LTA

C01 Control de cambios a las especificaciones /
Ordenes de compra LTA

C02 tem Fabricado no cumple requerimientos

C03 tem Incorrectamente recibido
C04 Requerimientos para aceptacin del producto
LTA

B6 DEFECTUOSO, CON FALLAS OR

CONTAMINADO
C01 Partes defectuosas o daadas

C02 Material defectuoso o daado

C03 Defecto en la soldadura, o juntas soldadas
C04 Excedido el ciclo de vida (expirado)
C05 Ruido elctrico o interferencia en el
instrumento

C06 Contaminante

RBOL DE AN
A3 Desempeo Humano LTA

B1 ERROR BASADO EN HABILIDADES

C01 Lista de chequeo de trabajo LTA
C02 El paso fue omitido por distraccin

C03 Incorrecto Desempeo debido a lapso mental

C04 Pasos de la tarea poco frecuentes fueron
ejecutados de forma incorrecta

C05 Retraso en tiempo que causa acciones LTA

C06 Seleccin de la accin incorrecta basada en

otras actuaciones similares

C07 Omisin / repeticin de pasos causado por

suposiciones para su finalizacin

B2 ERROR BASADO EN REGLAS

C01 Seleccin incorrecta de una regla bsica sobre
otras reglas
C02 Seal de pare fue ignorada y se ejecut el
paso incorrecto

C03 Demasiadas actividades se ejecutan al mismo

tiempo multiplicando los problemas a resolver
C04 xito previo de uso de una regla reafirma la
continuidad de su uso.

C05 Situacin incorrectamente identificada o

representada que resulta en el uso de la regla
inapropiada

B3 ERROR BASADO EN EL CONOCIMIENTO

C01 Se enfoca la atencin a asuntos equivocados

C02 Conclusin LTA basada en la secuencia de

hechos

C03 Accin individual justificada por enfocarse en

evidencia parcial

C04 Revisin LTA basada en suponer que el

proceso no cambia
C05 Se asume de forma incorrecta que existe una
correlacin entre dos o ms hechos.
C06 Problema subestimado basndose en eventos
del pasado

B4 PRCTICAS DE TRABAJO LTA

C01 Capacidades individuales para ejecutar el
trabajo LTA [Ejemplos incluyen: sensibilidad /
capacidades de percepcin, motoras, fsicas LTA, y
Actitud / perfil sicolgico LTA.]

C02 Violacin deliberada de una norma

RBOL DE ANLISIS CAUSAL

A4 Problema de Gestin

B1 MTODOS DE ADMINISTRACIN LTA

C01 Orientacin poltica gerencial/ expectativas
mal definidas, no entendidas o forzadas
C02 Estndares de trabajo no adecuadamente
definidos
C03 Directiva gerencial sin la suficiente conciencia
acerca del impacto de las acciones en seguridad
C04 Supervisin o monitoreo de actividades no
identifica problemas
C05 Gestin de desempeo no ha determinado la
causa de eventos previos o un problema conocido
C06 El conocimiento del sector industrial o la
experiencia propia no ha sido usada efectivamente
para prevenir las recurrencias
C07 Responsabilidad del personal no est bien
definida o el personal no sostiene asume sus
responsabilidades
C08 Respuesta para las acciones correctivas a
problemas conocidos y repetitivos ha sido
extempornea
C09 Accin correctiva para problema o situacin
identificada previamente no fue adecuada para
prevenir la recurrencia

B2 GESTIN DE RECURSOS LTA

C01 Demasiados deberes administrativos
asignados al supervisor inmediato
C02 Insuficiencia de recursos de supervisin para
proporcionar la supervisin necesaria

C03 Mano de obra insuficiente para apoyar la meta

identificada / objetivo
C04 No se proveen recursos necesarios para
asegurar una formacin adecuada /
mantenimiento
C05 Se necesitan cambios en los recursos que no
han sido aprobados / financiados

C06 No proporcionan medios para asegurar

procedimientos / documentos y registros para que
tengan calidad adecuada y estn actualizados
C07 No se proveen medios para asegurar la
disponibilidad adecuada de los materiales
apropiados y herramientas
C08 No se proveen medios para garantizar la
calidad, el equipo adecuado, la confiabilidad, la
operabilidad
C09 Seleccin de personal no
asegurabacoincidencia de los trabajadores con la
motivacin / descripciones del puesto
C10 Medios / mtodo no siempre adecuado para
garantizar la calidad de los servicios contratados

NLISIS CAUSAL

ema de Gestin
B3 PLANEACIN Y ORGANIZACION DEL
TRABAJO LTA
C01 Tiempo insuficiente para que el trabajador
prepare la tarea
C02 Tiempo insuficiente asignado a la tarea
C03 Deberes no son bien distribuidos entre el
personal

C04 Muy pocas personas asignadas a la tarea

C05 Nmero insuficiente de personal entrenado o
con la experiencia suficiente asignado a la tarea

C06 Planeacin no coordinada con informacin de

campo/ anlisis de la tarea

C07 Alcance del trabajo no identific potenciales

interrupciones de la tarea y el estrs ambiental
C08 Alcance del trabajo no identific condiciones
y/o circunstancias especiales

C09 Planeacin del trabajo no coordinada con

todas las dependencias involucradas
C10 Problemas de productividad en tareas
repetitivas y / o subtareas
C11 Inadecuado trabajo de preparacin

B4 MTODOS DE SUPERVISIN LTA

C01 Las tareas y su responsabilidad individual no
son claras para el trabajador
C02 Seguimiento inadecuado del estado /Avance/
Estado de la tarea

C03 No est determinado un nivel adecuado de

supervisin en la tarea como prioridad para su
ejecucin
C04 Supervisin directa envuelta dentro del rol de
la tarea que interfiriere con su visin general de la
misma.

C05 Excedido nfasis en el cronograma y los

mtodos / haciendo un buen trabajo
C06 Estndares no adecuadamente comunicados
para ejecutar el trabajo y realizar un auto
chequeo
C07 Demasiadas tareas simultaneas asignadas al
trabajador
C08 Mezcla frecuente entre tareas o trabajos
C09 Asignacin no consider la necesidad del
trabajador de utilizar habilidades de orden
superior
C10 La asignacin no consider la tarea anterior
del trabajador

C11 Asignacin no consider los patrones de

trabajo arraigados del trabajador
C12 Contacto con el personal poco frecuente para
detectar hbitos de trabajo / cambios de actitud
C13 Siempre hay retroalimentacin sobre el
desempeo negativo, pero no en el desempeo
positivo

B5 MANEJO DEL CAMBIO LTA

C01 La identificacin de problemas no identifica
necesidades de cambio

C02 Cambios no se han aplicado de manera

oportuna
C03 Soporte inadecuado por parte del proveedor
C04 Riesgos / consecuencias asociadas con el
cambio no son adecuadamente revisadas /
evaluadas
C05 No se consideran interacciones del sistema
C06 Interacciones del personal / departamento no
son consideradas
C07 Efectos del cambio en los horarios no tratado
adecuadamente
C08 La relacin entre el cambio de formacin /
reciclaje no se realiza o no es adecuada
C09 Documentos relacionados con el cambio no se
han desarrollado o revisado
C10 Cambios relacionados con equipos no son
previstos o no son revisados
C11 Cambios no son apropiadamente comunicados
C12 Cambios no identificables durante la tarea
C13 Precisin / efectividad de los cambios no
verificado o validado

L
A5 Comunicaciones LTA
B1 MTODOS DE PRESENTACION DE
COMUNICACIONES ESCRITAS LTA
C01 Deficiencia en los formatos
C02 Referencia incorrecta o ramificacin

C03 Lista de chequeo LTA

C04 Deficiencias en ayudas para usuario (tablas,
etc.)
C05 Los cambios recientes no son evidentes para el
usuario

C06 Instrucciones paso a paso/ o informacin en

una secuencia equivocada

C07 Redaccin compleja o confusa

B2 CONTENIDO DE LA COMUNICACIN
ESCRITA LTA
C01 Limites imprecisos
C02Dificultad para implementar

C03 Datos o clculos incorrectos / incompletos

C04 Identificacin de equipos LTA

C05 Instrucciones o requerimientos ambiguos

C06 Error Tipogrfico

C07 Hechos o requerimientos incorrectos

C08 Incompleto / situacin no cubierta

C09 La revisin es incorrecta

B3 NO SE USA LA COMUNICACION
ESCRITA
C01 Falta de comunicacin escrita
C02 No disponible o inconveniente para el uso

B4 COMUNICACION VERBAL LTA

C01 Comunicacin entre grupos LTA

C02 Cambios comunicacionales LTA

C03 No se usa la terminologa correcta
C04 Verificacin / parafraseo no usado
C05 La informacin fue enviada pero no fue
comprendida

C06 Problemas que se sospecha no se han

comunicado a la supervisin
C07 No hay un canal disponible de comunicacin

A6 Deficiencia en el
entrenamiento

B1 NO HAY ENTRENAMIENTO
C01 Decisin de no entrenar
C02 No se identifican los requisitos de formacin
C03 El trabajo considera incorrectamente "la
habilidad del equipo /mquina"

B2 METODOS DE ENTRENAMIENTO LTA

C01 La prctica o la experiencia prctica LTA

C02 Pruebas LTA

C03 Reentrenamiento LTA

C04 Presentacin inadecuada

B3 MATERIAL DE ENTRENAMIENTO LTA

C01 Objetivos del entrenamiento LTA

C02 Contenido inadecuado

C03 Entrenamiento en nuevos mtodos de trabajo

LTA

C04 Estndares de desempeo LTA

LTA: Less than

Adequate

A7 Otros problemas

B1 FENOMENOS EXTERNOS
C01 Condiciones ambientales o climticas LTA
C02 Falla transitoria o de energa

C03 Fuego externo o explosin

C04 Otros fenmenos naturales LTA

B2 PROBLEMAS CON MATERIALES

PELIGROSOS O REDIOLOGICOS

C01 Vestigios de contaminacin

C02 Fuente desconocida

ess than
quate