SEMINARIO 6: EXPLORACIN DEL MIEMBRO INFERIOR

EXPLORACION DE LA RODILLA
RECUERDO ANATMICO
[Recomendable mirar apuntes tericos]
-

Compartimento interno
o

Menisco interno

Articulacin femoro-tibial interna

Vasto interno

Pata de ganso
Sartorio

Semitendinoso

Recto interno

Ligamento capsular anterior

Tubrculo condleo interno

LLI

Tendn del tercer adductor

Insercin proximal del gemelo interno

Ligamento lateral interno

Fascculo superficial

Fascculo profundo

Punto de ngulo posterointerno (PAPI)

Ligamento oblicuo posterior de Hughston

Fascculos terminales del semimembranoso

Fascculo directo

Fascculo reflejo

Fascculo recurrente o ligamento poplteo oblicuo

Fascculo de la escotadura

Expansin a la aponeurosis del msculo poplteo

Compartimento externo
o

Formaciones anteroexternas

Bandeleta de Maissiat

Cpsula externa

Alern rotuliano externo

Expansin del vasto externo

Ligamento menisco-rotuliano

Biceps crural

Segmento capsular medio

LLE

Fascculos capsulares de refuerzo

Msculo poplteo

Fascculo femoral o principal

Fascculo meniscal

Punto de ngulo posteroexterno (PAPE)

Ligamento fabelo-peroneo de Valois

Ligamento poplteo arqueado o arcuato

Refuerzo capsular posteroexterno

Gemelo externo

Articulacin fmoropatelar

Estabilizadores
o

Dinmicos (musculotendinosos)

Estticos (capsulares y no capsulares, es decir, LCA + LCP + LCM + LCL).

Por ltimo, el pivote central:

LCA, con fascculo posterolateral y banda anteromedial

LCPosterior

Ligamento femoromeniscal de Wrisberg

INSPECCION
Alineacin de MMII desviaciones axiales:
-

Normoeje 5 -7 grados de valgo

Genu varo

Genu valgo

Genu flexo, en el plano lateral, cuando la rodilla esta en flexin.

Genu recurvatum (hiperextensin de la rodilla, ms frecuente en mujeres jvenes; superan la extensin

sobre 180 grados)

Deformaciones locales

Tumoraciones

Heridas

Signos inflamatorios

Trofismo muscular, como la hipotrofia cuadricipital

Calor local: artritis, infecciones, superficiales

Puntos dolorosos (inserciones, tendones, huesos); entesopatas, esguinces, fracturas, Luxacin

PRUEBAS GENERALES
-

Arcos de movilidad
o

Flexin; lo normal es que vare entre 120 150 grados (flexin pasiva: 160 grados)

Extensin; lo normal es a0 (extensin pasiva en bipedestacin, algo mayor de cero grados + 5 10

grados + rotacin externa tibial sin ayuda muscular bloqueo)

Signo del puente o bloqueo de extensin: la rodilla est en semiflexin y no extiende; puede deberse a un
derrame articular masivo o bloqueo por una rotura meniscal

Singo de Choque o Peloteo Rotuliano: fijamos la rtula y la comprimimos contra el fmur; se nota como sube y
baja la rtula, lo que indica derrame articular (de sangre o inflamatorio)

PRUEBAS FUNCIONALES. ROTULA

-

Palpacin
o

Bursa (puede haber bursitis rotuliana), bordes, puntos dolorosos, discontinuidades, inflamacin

Signo del cepillo: restregamos la rotula contra el femur; dolor con la movilizacin proximal distal +
compresin de la rtula. Condropata rotuliana

Signo de Zhlen: sujetando la rtula le decimos al paciente que contraiga el cudriceps, y la rotula va hacia
arriba; va a doler cuando haya condropata rotuliana

Signo de Aprensin: se empuja con los dos pulgares la rtula hacia afuera; si el paciente tiene inestabilidad
rotuliana nota que se le est saliendo la rotula, as que contrae.

Signo de desplazamiento externo: estabilidad.

SIGNOS FUNCIONALES MENISCO

Buscamos provocar dolor con la maniobra; tenemos que apretarlo o desplazarlo. El signo de Steinmann I: rodilla
en flexin de 60 palpando la interlinea articular + rotaciones rpidas si estamos explorando el menisco interno y
roto la rodilla hacia externo, estoy sacando el menisco interno hacia anterior y doler; si lo que quiero es explorar el
menisco interno hacemos rotacin interna de la rodilla. Adems tenemos otros signos:
-

Signo de Steinmann II: asociar flexo extensin a la maniobra de Steinmann I. El dolor se desplaza hacia atrs
en la flexin y hacia delante en la extensin cuando se lesin el menisco interno.

Signo de Bragard II: con la rodilla flexionada se pide al paciente que haga extensin contra resistencia. Es
positivo para lesin meniscal si se produce dolor.

Maniobra combinada de Cabot: en posicin de flexin mxima se realiza extensin asociando a la vez:

RE + varo: para explorar una lesin del menisco interno

RO + valgo: para explorar el menisco externo

Signos de Mastromarino flexin forzada: cuando aparece dolor, sospechar de la lesin del cuerno posterior

del menisco.

SIGNOS MECANICOS MENISCO

Buscan provocar RESALTE con la maniobra
-

Signo de Mc Murray: desde la flexin mxima se realiza extensin asociando:

o

Rotacin externa: palparemos un resalte en la lesin del menisco interno

Rotacin interna: palparemos un resalte en la lesin del menisco externo

Signo de Moragas: posicin de 4 + ext: dolor/resalte menisco externo

EXPLORACION LIGAMENTOSA
Primero los colaterales, y luego el pivote central, como protocolo.
-

Signo del bostezo en VALGO

o

Flexin 30: LCM (apertura moderada)

Extensin: LCM + LCA + Cpsula posterior

Signo del bostezo en VARO

o

Flexin 30: LLE (apertura moderada; individualizamos)

Extensin: LLE + LCA + Cpsula posterior (estn rotos)

Test de Moragas
o

Palpacin LLE

LCA
-

Signo de Lachmann Trillat desplazamiento + falta de tope anterior

Signo de cajn anterior Slocum CARE CARI; variantes:

Test de Weatherwax: 90 90

Test de Feagin sentado

Test de Pivot Schift: Dar valgo+rotacin tibial INTERNA desde la extensin a la flexin
Se basa ene el resalte que se produce cuando pasamos desde la extensin (en la que se produce un
subluxacin anterior del platillo tibial externa+ tensin de la cintilla iliotibial que se situa por delante del
tubrculo tibial) a la flexin ( en el que se produce un salto de la cintilla iliotibial a la parte posterior del
tubrculo tibial motivado por la reduccin del platillo tibial externo)

LCP (lesin poco frecuente, si acaso ante lesin compleja de la rodilla en la que se alteran otras estructuras)
-

Signos de la concavidad anterior de la tibia

Signo del Cajn posterior CPRE

Signo de recurvatum rotacin externa; en inestabilidad posteroanterior

EXPLORACION DE LA CADERA
Arco de movilidad
-

Extensin (+ maniobra de Thomas para eliminar lordosis lumbar)

o

En supino: 0

En prono: - 30

Flexin: 130

Abduccin
o

En extensin: 45

En flexin: 65

Aduccin: 30

Rotacin externa/interna: 45

MANIOBRAS BASICAS DE EXPLORACION

Siempre hay que medir la piernas para comprobar que no hay dismetras
-

Maniobra de Thomas: se usa para distinguir una cadera flexa de una hiperlordosis lumbar conservadora; en
condiciones normales tenemos lordosis lumbar ligera; si le tumbo y le flexiono una pierna se quita esta
lordosis; la otra pierna la tiene estirada normal, pero si tiene un flexo de cadera la va a tener un poco
flexionada.

Medicin de la longitud de los MMII

Signo de Trendelemburg: valorar msculos glteos

Signo de Duchenne: compensa con el tronco

Signo de Patrick Fabere posicin del 4 + presin en la hemipelvis contralateral: dolor sacroiliaco y de
cadera

Maniobra de Ober: cintilla iliotibial

Maniobra de Anvil: percusin en taln. Coxartrosis o patologa inflamatoria de cadera

Adductores

Presentacin clnica del Atrapamiento femoroacetabular (esto lo pas, pero os lo pongo por si acaso)
-

Dolor 85%, moderado intenso

Inguinal 81%

Menos movilidad (flexin)

Test de atrapamiento + 99

La rx AP nos permite apreciar la deformidad en mango de pistola de la unin cervicoceflica. Sin embargo la
proyeccin que permite de forma reproducible medir el off-set cervicoceflico femoral es la radiografa lateral en
posiscin de rana (frog leg lateral)

DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO o LUXACIN CONGENITA DE CADERA

Es el desplazamiento intracapsular de la cabeza femoral en el acetbulo, y cursa con distintos grados:

Luxacin

Subluxacin

Cadera luxable

Es la exploracin ms importante de todas porque es bastante frecuente (1 caso por cada 1000 2000 nacidos
vidos), hasta un 4 20% si incluimos todos los grados; por eso esto est someti a scrinning neonatal. Mujer 4/varn
1; bilateralidad del 20%. Etiologa (siempre que el feto este comprimido por cualquier causa):
-

Antecedentes familiares

Cesarea

Oligohidramnios

HTA materna

Parto gemelar

Sobrepeso al nacer

Pie talo

Sexo femenino

Presentacin de nalgas

Tortcolis congnita

El diagnstico tiene que darse en el recin nacido:

-

Maniobra de Ortolani (de reduccin); sujetamos con suavidad el muslo del nio, hacemos separacin y
tratamos con el dedo de meter el trocnter en su sitio.

Maniobra de Barlow (de luxacin); diseada para que las caderas que en su sitio son laxas, las saquemos de su
sitio. Con las caderas en aproximacin empujamos sobre la rodilla y tratamos de abducir un poco la pierna,
ponindolo en una posicin que nos permita sacarla; si suena clic, es una cadera luxable (que no luxada).

Limitacin de la abduccin de la cadera

Asimetra de pliegues

El diagnstico se hace por ECOGRAFA

Dx en el lactante:
-

Limitacin de la abduccin

Acortamiento aparente del muslo (signo de Galeazzi):

Rx

Dx en el nio que deambula; veremos un acortamiento aparente de la pierna y adems una marcha de
Trendelemburg (porque la cabeza femoral esta fuera de su sitio y el msculo glteo est destenso y no cumple su
funcin).
Tratamiento
El diagnstico precoz permite un tratamiento poco agresivo:
-

en menores de seis meses empleamos el Harns de Pavlik (100 flexin y 45 abd); tiene como objetivo la
reduccin elstica de la cadera.

De los 6 meses a los dos aos, la reduccin cerrada no es posible. Hay alteraciones secundarias:
o

Traccin cutnea 2-3 sem

Tenotoma de adductores

Maniobras de reduccin suave. Yeso pelvipdico ( 3 meses)

Si no conseguimos la reduccin ciruga

La ciruga consiste en la eliminacin de todas las estructuras que no permiten reducir la cadera

o
-

Limbo invertido

Pulvinar hipertrfico

Ligamento transverso ensanchado

Yeso pelvipdico

En mayores de dos aos:

o

Misma ciruga

Osteotoma varizante y desrotadora (correcin del valgo y la anteveresin)

Osteotoma de Salter (aumentar la capacidad del cotilo)

Objetivo: reduccin concntrica (capacidad de remodelacin de la cabeza hasta los 4 aos)