UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
MEDICINA I

HISTORIA CLNICA
BASE DE DATOS
Ciruga B HRDT
ANAMNESIS
Fecha de ingreso: 03 04 2016
Fecha del examen: 06 04 2016
1. INFORMANTE
El mismo paciente, digno de crdito.
2. FILIACIN
Nombres y apellidos: Rogelio Azareo Chavez
Edad: 36 aos
Sexo: Masculino
Estado civil: Conviviente
Grado de Instruccin: 2 de primaria
Ocupacin: Comerciante
Domicilio: Bolognesi 123 - Cascas
Procedencia: Gran Chim
Lugar y Fecha de Nacimiento: Gran Chim 5/02/1980
3. PERFIL DEL PACIENTE
a. Modo de vida actual
Hogar y familia: Paciente vive solo con su esposa y su hijo, refiere
tener buenas relaciones interpersonales.
Vivienda: Habita en una casa de 1 piso, de material noble y techo de
calamina. Cuenta con los servicios bsicos de desage, luz elctrica y
agua potable. Cocina a gas. Recoge su basura en sacos, el camin de
basura pasa todos los das. No tiene animales en casa ni est
expuesto a txicos.
Situacin econmica: Ingreso mensual de 1000 soles. Refiere que
cubre la canasta familiar.
Ocupacin: Comerciante
Actividades de recreacin y sociales: Ninguna
Actividades religiosas: Profesa religin catlica.
Hbitos
o Alimentarios
Desayuno: 1 taza de chufla + 2 panes
Almuerzo: 1 porcin de arroz + 1 pieza de pollo + 1 porcin
menestra + 1 vaso de jugo de papaya.
Cena: 1 plato de sopa de verduras + 1 plato de lo que come en el
almuerzo
o Sueo: 6 horas diarias, ininterrumpidas.
o Higiene: Bao diario.
o Tabaco: Niega
o Alcohol: Niega.
o Drogas ilegales: Niega
o Medicamentos: Niega
o Hbitos sexuales: Mongamo con su esposa.

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o Actividad fsica diaria: Camina como parte de sus labores.

Descripcin de un da rutinario en su vida
Paciente se levanta a las 5:30 am, luego se asea, toma su desayuno a
las 7:00 am y se dirige a trabajar. A la 1:00 pm, regresa a su casa
para almorzar. Por la tarde regresa a su puesto de trabajo y trabaja
hasta las 7:30 pm. A las 8:00 pm, regresa a su casa, cena y luego
mira televisin hasta antes de irse a dormir, aproximadamente a las
11:00 pm.

4. MOTIVO DE CONSULTA: Fractura de pierna

5. ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 4 das
FI: Brusco
C: Estacionario
Paciente refiere que hace 4 das sufre una cada de una altura de
aproximadamente 5 metros, aterrizando sobre su miembro inferior
derecho, lo cual le produce sangrado profuso y exposicin de hueso.
Despus de una hora es llevado a una posta donde es inmovilizado y
luego referido al Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT). Al servicio
de emergencia del HRDT llega despierto, con dolor intenso, sangrado
activo y hemodinmicamente estable. Se le realiza una radiografa y se le
diagnstica con fractura de tibia y peron distal.
6. FUNCIONES BIOLGICAS
a. Apetito: Conservado
b. Sed: Conservada
c. Orina: 2-3 veces/da, color amarillo claro
d. Deposiciones: 1 vez/ da.
e. Sueo: Conservado
f. Peso: Conservado
7. ANTECEDENTES PATOLGICOS
a. Inmunizaciones: No recuerda
b. Enfermedades previas: Niega
c. Hospitalizaciones: Niega
d. Alergias y reacciones a frmacos: Niega
e. Intervenciones quirrgicas: Niega
f. Transfusiones sanguneas: Niega
g. Traumatismos y fracturas: Niega
8. REVISIN POR RGANOS, APARATOS Y SISTEMAS
a. Generales: No refiere alteraciones
b. Piel y anexos: No refiere alteraciones
c. Linfticos: No refiere alteraciones
d. Cabeza y cuello: No refiere alteraciones
e. Ojos: No refiere alteraciones
f. Nariz: No refiere alteraciones
g. Odos: No refiere alteraciones
h. Boca, faringe y laringe: No refiere alteraciones
i. Cuello: No refiere alteraciones
j. Aparato respiratorio y cardiovascular:
alteraciones
k. Aparato digestivo: No refiere alteraciones
l. Aparato urinario: No refiere alteraciones
m. Aparato genital: No refiere alteraciones

No

refiere

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n. Sistema musculoesqueltico: No refiere otras alteraciones
o. Sistema nervioso: No refiere alteraciones
9. ANTECEDENTES FAMILIARES
Desconoce
EXAMEN FSICO
1. SIGNOS VITALES
Temperatura: 37.3 C
respiratoria: 20 resp / min
Pulso: 80 puls / min
60 mmHg

Frecuencia
Presin Arterial: 100 /

2. SOMATOMETRA
Talla: No medido
Peso: No medido
calculado
Permetro de cintura: No medido

IMC: No

3. EXMEN GENERAL
3.1.
APRECIACIN GENERAL
Paciente en regular estado general, regular estado de higiene, buen
estado de hidratacin, buen estado nutricional, despierto, orientado
en tiempo, espacio y persona, ventilando espontneamente, en
decbito dorsal preferente. Colaborador al examen.
3.2.
PIEL Y ANEXOS:
3.2.1.Piel
Triguea, normotrmica, textura lisa, grosor conservado,
elstica, movible, hidratada, con palidez generalizada ++/+++.
Herida en el tercio superior de la cara anterior de la pierna
derecha.
3.2.2.Pelo
Color oscuro, delgado, lacio, corto. Vellos de distribucin regular
en brazos y piernas.
3.2.3.Uas
Placas con forma plana, grosor conservado, transparencia
conservada, superficie lisa y dura, sin lesiones. Lecho ungueal de
color rosado, con un llenado capilar de 2 segundos. ngulo de la
base ungueal normal.
3.3.
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO
Regular cantidad, distribuido predominantemente en la regin
abdominal.
3.4.
GANGLIOS LINFTICOS
Ganglios
retroauriculares,
cervicales
anteriores,
cervicales
posteriores, submandibulares, submentonianos y supraclaviculares
no palpables.
4. EXMEN REGIONAL
4.1.
CABEZA
4.1.1.Crneo

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Normocfalo, superficie sin lesiones, sin dolor a la palpacin.
Cuero cabelludo sin lesiones. Cabello color negro, lacio, corto, de
grosor habitual, con lnea de implantacin habitual.
4.1.2.Cara
Facies: Facie no caracterstica, expresiva, simtrica en reposo y
en movimiento.
Ojos: Las pupilas poseen forma circular, isocricas y presentan
el reflejo fotomotor y consensuado.
Odos: pabellones auriculares de implantacin, orientacin,
tamao y aspecto simtrico. No hay presencia de ndulos ni
descamaciones alrededor de las orejas.
Nariz: pirmide nasal de forma recta y tamao mediano,
tabique en posicin central. Vestbulo nasal sin secreciones y
fosas nasales permeables.
Boca: labios rosados, simtricos en reposo y en movimiento.
Mucosa yugal ligeramente rosada y con humedad disminuida.
Lengua mvil, rosada y con presencia de coloracin blanquecina
en el dorso.
4.2.
CUELLO
Cuello cilndrico, simtrico, no doloroso a la movilidad y a la
palpacin. Conducto laringotraqueal en posicin central.
4.3.
TRAX
4.3.1.PARED TORCICA
Simtrica, dimetro transversal mayor que anteroposterior,
movimientos acorde con la respiracin.
4.3.2.APARATO RESPIRATORIO
A la inspeccin, se observ 17 resp / min, con movimientos
respiratorios de amplitud conservada y ritmo regular, tipo
respiratorio abdominal.
A la palpacin, frmito vocal conservado en ambos campos
pulmonares.
A la percusin, se evidencia resonancia en ambos campos
pulmonares.
A la auscultacin, se escuch buen pasaje del murmullo
vesicular en ambos campos pulmonares.
4.3.3.APARATO CARDIOVASCULAR
Venas: no se observa ingurgitacin yugular a 45 con respecto
de la horizontal.
Corazn:
A la inspeccin, no se observ el choque de punta ni otros
latidos.
A la palpacin, no se percibi el choque de punta, frmitos ni
latidos en otras zonas.
A la percusin, rea de matidez cardiaca habitual.
A la auscultacin, se evidencian ruidos cardiacos rtmicos, no se
oyen soplos.
4.4.

ABDOMEN

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A la inspeccin, se evidencia un abdomen ligeramente prominente,
simtrico, sin protrusin umbilical, no hay lesiones en la piel,
tumoraciones, ni herniaciones
A la auscultacin, se evidencian ruidos intestinales activos, de
intensidad moderada y tono bajo, no se escucharon ruidos vasculares
ni frotes.
A la percusin, se evidencia timpanismo predominante, rea de
matidez heptica y esplnica de tamao conservado.
A la palpacin, se evidencia pared abdominal relajada, no hay masas
superficiales, no hay dolor a la palpacin superficial y profunda;
vsceras no palpables.
4.5.
APARATO GENITOURINARIO
Puo percusin negativo, puntos renoureterales negativo. Genitales
no examinados.

4.6.

SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
Inspeccin
Pierna derecha con frula y vendas elsticas, visiblemente
edematizada. No hay alteraciones en otras partes del cuerpo.
Palpacin
Se palpa deformidad en el tercio superior de la pierna derecha. No
hay alteraciones en otras extremidades.
Movimiento
Limitacin funcional para elevar la extremidad y dolor intenso a la
movilizacin de la pierna derecha. Movimiento conservado en
otras extremidades.
Medicin
Existe un ligero acortamiento en la pierna derecha.
Articulaciones
No hay crepitaciones ni limitacin de movimiento pasivo y activo
en las articulaciones adyacentes a la lesin.
Examen vasculonervioso
No hay alteraciones nerviosas motoras ni sensitivas. Pulso pedio y
tibial posterior sin alteraciones.

4.7.
NERVIOSO
Paciente despierto, orientado en tiempo, espacio y persona.
Funciones motoras y sensitivas conservadas. Ausencia de signos
menngeos. ECG 15 puntos.