PAE NOVENO CICLO Naty

Proceso de Atencin
de Enfermera en Ciruga
Proceso de Atencin de Enfermera

Aplicado en el Servicio de Ciruga del
Hospital Regional De Lambayeque
Coordinadora: Mg. Jovita Palomino.
Alumna: Bances Tello Nataly Esmeralda.
Dedicatoria
Proceso de Atencin
A DIOS nuestro padre celestial, por

brindarnos la
fortaleza necesaria
para superar las dificultades que se

presentan a lo largo de nuestra vida.
Con mucho cario a mi madre, por ser

mi gua y mi motor, siendo testigo del
trabajo perseverante para lograr con
xito mi meta de ser una futura
profesional de Enfermera.
A todas las personas que aportaron

positivamente a lo largo de nuestro
internado, brindndonos aliento y
fortaleza a travs de su apoyo y sus
enseanzas, en especial a la Lic.
Paola Guzmn Chvez, Lic, Oscar
Cusman y el Lic. Juber Carrasco
Fernndez.
Nataly. E.B.T.
Sumario
INTRODUCCIN
Proceso de Atencin
PRESENTACIN DEL CASO

I.
Valoracin:
1.1.- Organizacin de datos Significativos segn Necesidades Maslow.
1.2.- Comparacin de Datos con la NANDA.
II.
Diagnstico:
2.1.- Anlisis e interpretacin de datos.
2.2.- Diagnstico Enfermeros.
III.
Planificacin:
3.1.- Plan de cuidados de enfermera.
IV.
Ejecucin:
Anotaciones de enfermera SOAPIE
V.
Evaluacin
VI.
Anexos
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Introduccin
La enfermera es una profesin humanstica, asistencial, educativa y de apoyo que comprende de capacidades y
habilidades especficas, gracias al cual las personas se convierten en participantes activos y colaboradores en
acciones que benefician la salud, pero esta participacin por parte de los pacientes del servicio de ciruga es poca o
limitada, debido a que ellos en su mayora se encuentran en post operatorio con indicaciones de reposo absoluto, y en
este caso la mayor participacin activa es por parte del profesional de enfermera, para brindar un cuidado de calidad
Proceso de Atencin
que se desarrollar en base a las diferentes funciones, entre las cuales tenemos: asistencial y educativa; en la funcin
asistencial la enfermera realiza actividades para satisfacer las necesidades alteradas y las dems necesidades que
puedan alterar su estado de reposo , y la funcin educativa que se centra en brindar informacin a los familiares y al
paciente acerca de la enfermedad por la cual est pasando y en qu consiste su tratamiento, y si este est en
preoperatorio le podemos informar de la importancia de su operacin y de los posibles cuidados que deben tener en
su estancia hospitalaria despus en la etapa posoperatoria.
El cuidado holstico que se le brind al joven M.M.A., una persona que se encuentra en post operado mediato, y con
absoluto reposo, la atencin que le brinde fue basado en el paradigma de la transformacin, el cual es el ms
innovador y ampliado. Siendo la base de una apertura de la ciencia enfermera hacia el mundo y que ha inspirado las
nuevas concepciones de la disciplina enfermera.
Este trabajo constituye el informe de proceso de atencin de enfermera aplicado al joven M.M.A. que se encontraba
hospitalizado en el Servicio de Ciruga del Hospital Regional De Lambayeque. El objetivo de este trabajo es valorar,
analizar, comparar y evaluar las acciones que nosotras como internas de enfermera, mediante este proceso
educativo, nos conlleve a formarnos y ser un profesional humanista y de calidad.
Presentacin de caso de Estudio

Persona adulto joven de 27 aos de edad de sexo masculino de iniciales M.M.A. se encuentra hospitalizado en el
Servicio de Ciruga General del Hospital Regional De Lambayeque, post operado mediato en su 2do da, de una
Laparotoma exploratoria + Yeyunostoma + lavado y drenaje tubular.
Paciente se le observa despierto, quejumbroso, inquieto, irritable, refiere sentir dolor con una intensidad de 7/10 en
la escala del dolor, se encuentra perfundindole por su V.P. tratamiento endovenoso indicado para el dolor.
Paciente se encuentra acostado, en posicin semifowler, LOTEP, ventilando espontneamente, presenta palidez
marcada ++/+++ en rostro y conjuntivas, presencia de petequias en rostro y MS, membranas y mucosas hmedas,
con SNG a gravedad, en NPO, abdomen ligeramente distendido y globuloso con presencia de dolor al tacto, presenta
herida operatoria en lnea media supra umbilical cubierto con apsito seco, drenes tubulares en flanco derecho e
izquierdo, cubiertos con apsitos de gasa hmedos con secrecin serosa no maloliente, con yeyunostoma recibiendo
nutricin enteral con Osmolite, portador de sonda Foley con bolsa colectora de contenido de orina amarillenta, en
miembros inferiores se observa edema de +/+++.
Proceso de Atencin
Presencia de va perifrica en MSI, perfundindole NaCl 9% a 45 gts x` recibiendo tratamiento E.V.
CSV: P/A: 100/60 mmHg, FC: 85x, FR: 22x, T: 36, 5C.
Medidas antropomtricas: Peso: 45 Kg, Talla: 1.60 cm e IMC: 17.5 Kg/M2
Familiar refiere:
Mi Hermano se encontraba trabajando por la maana, cuando le dio dolor en su estomago, como un clico que se
iba hacia atrs por su espalda, por la tarde lo sinti ms fuerte hasta por la cintura, con vmitos, como 5 veces a
arrojado toda su comida, lo llevamos al hospital en Ferreafe y de all nos mandaron para ac
Al preguntarle al familiar sobre los estilos de vida que practica el paciente, nos refiere lo siguiente: Mi hermano
desde los 17 aos de empez a tomar y hasta ahora le gusta hacer eso, no fuma pero toma demasiado, todos los fines
de semana se rene con sus amigos a tomar en la casa.
Indicaciones mdicas:
Ciprofloxacino 200mg EV c/12h

Metronidazol 500mg EV c/8h
Metoclopramida 10mg E.V. C/8h
Metamizol 1gr E.V. c/8h
Tramal 50 mg SC RPM
Ranitidina 50mg E.V. c/8h.
Anlisis de Laboratorio:
GB: 9.900 xmm3, Hto: 42%, Segmentados: 76, Bastones: 01, Metamelocitos: 0, Monocitos: 02, Linfocitos:
21.
Glucosa: 170mg/dl, Urea: 24mg/dl, Bilirrubina Total: 0,63 mg/dl, Bilirrubina directa: 0.34 TGO:21 UI/L,
TGP: 12 UI/L, Bilirrubina Indirecta 0.29 mg/dl
Dx: Preoperatorio: Peritonitis aguda difusa por Apendicitis aguda complicada
Dx: Postoperatorio: Pancreatitis Necro hemorrgica
Proceso de Atencin
Proceso de Atencin
1.1 Recoleccin de Datos Significativos
HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERA

HOSPITAL REGIONAL DE LAMBAYEQUE
DATOS GENERALES:
NOMBRE: M.M.A
EDAD: 27 aos.
SEXO: Masculino.
ESTADO CIVIL: Conviviente.
EDUCACIN: Secundaria completa.
PROCEDENCIA: Ferreafe.
SERVICIO: De Ciruga.
OBSERVACIN:
Paciente se le observa despierto, quejumbroso, inquieto, irritable, refiere sentir dolor con una
intensidad de 7/10 en la escala del dolor
Paciente se encuentra en su unidad LOTEP, en posicin semi fowler, ventilando espontneamente.
Se le observaba adelgazado, palidez marcada ++/+++ en rostro y conjuntivas.
Presenta petequias en rostro y MS.
Membranas y mucosas hmedas.
Piel hmeda, turgente y normo trmica al tacto.
CSV: P/A: 100/60 mmHg, FC: 85x, FR: 22x, T: 36, 5C y Medidas antropomtricas: Peso: 45 Kg,
Talla: 1.60 cm e IMC: 17.5 Kg/M2
Presencia de va perifrica en MSI, perfundindole NaCl 9% a 45 gts x` recibiendo tratamiento E.V.
Presenta SNG a gravedad, en NPO.
Presenta herida operatoria en lnea media supra umbilical cubierto con apsitos secos y limpios.
Proceso de Atencin
Se observa decoloracin azulada de la piel periumbilical (cianosis periumbilical) rezago leve del
signo de cullen.
Drenes tubulares en flanco derecho e izquierdo cubiertos apsitos de gasa hmedos con secrecin
serosa no maloliente.
Presenta yeyunostoma por donde est recibiendo nutricin enteral con Osmolite.
Presenta Sonda Foley con bolsa colectora de contenido de orina amarillenta.
Miembros inferiores con edema de +/+++.
ENTREVISTA:
CUL FUE SU SITUACIN AL LLEGAR AQU?
Familiar refiere:
Mi Hermano se encontraba trabajando por la maana, cuando le dio dolor en su estmago, como
un clico que se iba hacia atrs por su espalda, por la tarde lo sinti ms fuerte hasta por la cintura,
con vmitos, como 5 veces a arrojado toda su comida, lo llevamos al hospital en Ferreafe y de all
nos mandaron para ac
Paciente refiere:
Al llegar aqu, me hicieron exmenes, y determinaron que entrara a sala para que me realicen una
operacin de emergencia Yo estaba asustado y tena fuertes dolores en mi barriga y en la cintura,
no poda comer nada, todo lo vomitaba.
A RECIBIDO INFORMACIN ACERCA DEL TRATAMIENTO DE SU FAMILIAR?

Familiar refiere:
Proceso de Atencin
Creo que s, le han informado a su esposa y a mi otro hermano, pero yo solo s que vamos a
esperar buen tiempo despus de la operacin que le han hecho y algunos de los resultados de sus
exmenes.
SE LE REALIZADO ALGN EXAMEN O ANLISIS CLNICO?

Paciente refiere:
S, me han sacado sangre para que me realicen exmenes, en ms de una oportunidad y tambin
una radiografa abdominal antes de realizarme la operacin
CMO SE SIENTE DESPES DE LA OPERACIN ?

Paciente refiere:
Me siento adolorido, antes me dola fuerte mi barriga y la cintura, pero ahora me duele donde est
la herida de la operacin, me siento incomodo sin hacer nada o no pararme a caminar como antes,
espero poder hacerlo pronto.
Por lo menos ya no vomito ni tengo fuertes dolores pero quisiera alimentarme como antes, ahora
solo miro la comida de mi vecino y me provoca comer pero hasta ahora no pruebo probar nada
TIENE ALGUNA PREOCUPACION O QUE ES LO QUE LE PREOCUPA AHORA EN SU

ESTANCIA HOSPITALARIA?
Paciente refiere:
Srta. Ahora lo que me preocupa es irme pronto de aqu, recuperarme lo antes posible, para ver a
mi familia, mis hijos, y claro los gastos que se estn haciendo en el hospital, necesito trabajar para
pagar las deudas de todo lo que estn gastando mi familia.
CMO SE SIENTE UD. EN CUANTO A SUS ASPECTO PERSONAL ACTUALMENTE ?
Paciente refiere:
Proceso de Atencin
Srta. Yo me siento bien, pero no s cmo ir a quedar despus esta herida que tengo, si quedara
cicatriz o no, ojala que no quede una cicatriz grande.
QU CAMBIOS OBSERVA UD. QUE ESTA PRESENTANDO ACTUALMENTE ?
Paciente refiere:
Bueno los cambios son que no puedo comer como antes, no puedo movilizarme con facilidad, estoy
la mayor parte del da en cama, porque tengo indicado reposo absoluto, y tengo que hacer las cosas
en compaa o con ayuda de mi familiar, solo estoy echado en cama y eso no me gusta porque me
siento intil, encima estoy perdiendo de trabajar.
EXPLORACIN FSICA:
EXAMEN FSICO:
Inspeccin:
-
Paciente despierto, orientado en tiempo, espacio y persona.
Se le observaba adelgazado, palidez marcada ++/+++ en rostro.
Membranas y mucosas hmedas.
Presenta SNG a gravedad, en NPO.
Piel hmeda, turgente y normo trmica al tacto.
Trax simtrico, paciente se encuentra ventilando espontneamente en posicin de semifowler.
Abdomen: se observa decoloracin azulada de la piel periumbilical (cianosis periumbilical)

rezago leve del signo de cullen.
Presenta herida operatoria en lnea media supra umbilical cubierto con apsitos secos y limpios.
Presencia de va perifrica en MSI, perfundindole NaCl 9% a 45 gts x` recibiendo tratamiento

E.V.
Presenta Drenes tubulares en flanco derecho e izquierdo cubiertos apsitos de gasa hmedos con
secrecin serosa no maloliente.
Presenta yeyunostoma por donde est recibiendo nutricin enteral con Osmolite.
Presenta Sonda Foley con bolsa colectora de contenido de orina amarillenta.
Proceso de Atencin
-
Miembros inferiores con edema de +/+++
Palpacin:
-
Abdomen ligeramente distendido y globuloso, presencia de dolor al tacto.
Presencia de dolor en zonas circundantes a la herida operatoria.
Percusin:
-
Sonido timpnico a nivel vesical.
Auscultacin:
-
Trax: presencia del murmullo vesicular.
Presencia de sonidos cardiacos normales.
Sonidos hidroareos en regin abdominal presentes.
ANLISIS DOCUMENTAL:
-
GB: 9.900 xmm3, Hto: 42%, Segmentados: 76, Bastones: 01, Metamelocitos: 0, Monocitos: 02,
Linfocitos: 21.
Glucosa: 170mg/dl, Urea: 24mg/dl, Bilirrubina Total: 0,63 mg/dl, Bilirrubina directa: 0.34
TGO:21 UI/L, TGP: 12 UI/L, Bilirrubina Indirecta 0.29 mg/dl
Proceso de Atencin
1.2 Organizacin de Datos Significativos segn Necesidades Maslow.

Necesidad
Datos significativos
Al CSV presenta: FC: 85x, FR: 22x.
Paciente se le observa despierto, quejumbroso, inquieto, irritable.
Paciente refiere: Me siento adolorido me duele donde est la
herida de la operacin... con una intensidad de 7/10 en la escala
Evitacin
Dolor
del
del dolor, tiene indicado tramal 50 mg SC, PRN.

Abdomen ligeramente distendido y globuloso, presencia de dolor
al tacto.
El paciente:
Presenta dolor en la regin abdominal por presencia de herida
operatoria, con diagnostico medico de pancreatitis aguda
Nutricin
necrotizante.
Presenta palidez marcada ++/+++ en rostro y conjuntivas.
Se le observa adelgazado y dbil, con IMC: 17.5 Kg/M2
Presenta petequias en rostro y MS.
A la auscultacin se escucha sonidos hidroareos en regin
abdominal presentes.
Paciente se encuentra en NPO, y presenta SNG a gravedad.
Se encuentra recibiendo nutricin enteral con Osmolite.
Dx. Mdico:
Pancreatitis Aguda Necrotizante.
Paciente fue intervenido quirrgicamente de una laparotoma
Hidratacin
exploratoria y se le realiz una yeyunostoma.

Miembros inferiores con edema de +/+++.
Paciente post operado en su segundo da, presenta incisin
quirrgica y yeyunostoma.
ndice de Katz de una puntuacin de 0 puntos que determina un
Deterioro Funcional Grave.
Proceso de Atencin
ndice de Lawton y Broly de una puntuacin de 1 punto que nos
indica: Mxima Dependencia
Estancia hospitalaria.
presencia de catteres invasivos: drenes tubulares en ambos
Seguridad
flancos, catter perifrico, sonda Foley y SNG.
y Paciente se encuentra recibiendo alimentacin enteral.
Proteccin
Paciente presenta incisin quirrgica en regin abdominal, presenta
Estima
drenes en ambos flancos, y una yeyunostoma.
y ndice de Katz de una puntuacin de 0 puntos que determina un
Autoestima
Deterioro Funcional Grave.

ndice de Lawton y Broly de una puntuacin de 1 punto que nos
indica: Mxima Dependencia.
Paciente refiere:
- Me siento incomodo sin hacer nada o no pararme a
-
caminar como antes, espero poder hacerlo pronto.

Srta. Ahora lo que me preocupa es irme pronto de aqu,
porque estoy perdiendo de trabajar

Srta. Ahora lo que me preocupa es irme pronto de aqu,
recuperarme lo antes posible, para ver a mi familia, mis
Estima
hijos, y claro los gastos que se estn haciendo en el
Autoestima
hospital, necesito trabajar para pagar las deudas de todo lo

-
que estn gastando mi familia.

Srta. Yo me siento bien, pero no s cmo ir a quedar
despus esta herida que tengo, si quedara cicatriz o no,
ojala que no quede una cicatriz grande.
Proceso de Atencin
1.2 Comparacin de Datos Significativos con la NANDA
Riesgo de Desequilibrio nutricional por defecto

Dominio
Nombre del
Dominio
Caractersticas
definitorias
CLASE 1: Ingestin
El paciente:
Presenta dolor en la
regin abdominal por
presencia
Dolor abdominal con

patologa.
de herida
operatoria,
con
diagnostico medico de
Domini
o2
Nutricin
pancreatitis
necrotizante.
Presenta
aguda
palidez
Palidez
en
las
marcada ++/+++ en
conjuntivas y mucosas.
rostro y conjuntivas.
Se
le
observa
adelgazado y dbil,
Mal tono muscular.
Proceso de Atencin
con IMC: 17.5 Kg/M2
Fragilidad capilar.
Presenta petequias en
Ruidos
rostro y MS.
A la auscultacin se
escucha
sonidos
hiperactivos.
Informa o evidencia de
hidroareos en regin
abdominal presentes.
Paciente se encuentra
abdominales
falta de alimentos.
Con aporte nutricional
en NPO, y presenta
indicado.
SNG a gravedad.
Se
encuentra
Domini
Nutricin
recibiendo
nutricin
enteral con Osmolite.
o2
Riesgo de Desequilibrio electroltico

Dominios
Nombre del
Dominio
Caractersticas
definitorias
Proceso de Atencin
CLASE
5:
Hidratacin
Pancreatitis.
Dx Mdico:
Pancreatitis
Aguda Ciruga abdominal.
Necrotizante.
Paciente
fue
intervenido
quirrgicamente
Domini
Nutricin
o2
una
de
laparotoma
exploratoria y se le
realiz
una
yeyunostoma.
Miembros inferiores
Presencia
de
vmitos,
edemas y/o anasarca.
con edema de +/+++. ,

sensacin
nauseosa
por tratamiento EV.

Tramal 100 mg.
Deterioro de la movilidad fsica

Dominios
Nombre del
Dominio
Caractersticas
definitorias
Proceso de Atencin
CLASE 2: Actividad
Paciente post operado Dificultad para girarse o
en su segundo da.
movilizarse.
ndice de Katz de una Limitacin
puntuacin
Domini
Actividad
o4
y
Reposo
de
capacidad
puntos que determina
habilidades
un
groseras.
Deterioro
de
la
para
las
motoras
Funcional Grave.
Limitacin de amplitud de
ndice de Lawton y
movimientos.
Broly
de
una
puntuacin de 1 punto
que
nos
indica:
Mxima
Dependencia
Riesgo de baja autoestima situacional

Dominios
Nombre del
Dominio
Caractersticas
definitorias
CLASE 2: Autoestima
Paciente presenta incisin Trastorno
quirrgica
en
regin
de
imagen corporal.
abdominal, presenta drenes

en ambos flancos, y una Deterioro funcional
la
Proceso de Atencin
yeyunostoma.
ndice de katz de una
Domini
o6
Auto
percepcin
puntuacin de 0 puntos
que
determina
Cambios en el rol
un
social.
Deterioro
Funcional
Grave.
Paciente refiere: me siento Cambios en el rol
incomodo sin hacer nada o
no pararme
social.
a caminar
como antes, espero poder

hacerlo pronto.
Paciente refiere:
Srta.
Cambios en el rol
Ahora lo que me preocupa

social.
es irme pronto de aqu,
porque estoy perdiendo de
trabajar
ndice de Lawton y Broly
de una puntuacin de 1
punto
que
nos
indica:
Mxima Dependencia.
Proceso de Atencin
Ansiedad
Dominios
Nombre del
Caractersticas
Dominio
definitorias
CLASE
2:
Respuestas
de
afrontamiento
Expresin
de
Paciente refiere: Srta. Ahora lo

preocupaciones.
que me preocupa es irme pronto
de aqu, recuperarme lo antes
posible, para ver a mi familia,
Domini
Afrontamient
mis hijos, y claro los gastos que

se estn haciendo en el hospital,
o9
o
Y
Tolerancia al
Estrs
necesito trabajar para pagar las

deudas de todo lo que estn
gastando mi familia.
Temor
a
Paciente refiere: Srta. Yo me
consecuencias
siento bien, pero no s cmo ir
inespecficas.
a quedar despus esta herida que
tengo, si quedara cicatriz o no,
ojala que no quede una cicatriz
grande.
Riesgo de infeccin
Dominios
Nombre del
Dominio
Caractersticas
definitorias
Proceso de Atencin
CLASE 1: Infeccin
Paciente presenta incisin Defensas
quirrgica
primarias
inadecuadas: rotura de la
yeyunostoma.
piel, traumatismo tisular.
Estancia hospitalaria.
Aumento
de
la
exposicin ambiental a
presencia
Domini
Seguridad
o 11
de
catteres
agentes patolgicos.
invasivos:
tubulares
drenes
en
Procedimientos
ambos
invasivos.
Proteccin.
flancos, catter perifrico,

sonda Foley y SNG.
Paciente se encuentra
recibiendo
alimentacin
Malnutricin.
enteral.
Deterioro de la integridad tisular
Dominios
Nombre del
Dominio
definitorias
CLASE
Domini
o 11
Seguridad
y
Proteccin.
Caractersticas
2:
fsica
Paciente
Lesin
Destruccin tisular
presenta
incisin quirrgica y
yeyunostoma.
Proceso de Atencin
Dolor agudo
Dominios
Nombre del
Dominio
Caractersticas
definitorias
CLASE
1:
confort
fsico
Cambios en la frecuencia
Al CSV presenta: FC:
cardiaca
frecuencia
85x, FR: 22x.

respiratoria.
Paciente se le observa Conducta
despierto,
irritabilidad,
quejumbroso,
gemidos, etc.
expresiva:
inquietud,
inquieto, irritable.
Informe verbal de dolor.
Domini
Confort
Paciente refiere: Me
siento adolorido me
o 12
duele donde est la

herida
de
la
operacin... con una

intensidad de 7/10 en
Proceso de Atencin
la escala del dolor, se
encuentra
perfundindole por su
V.P.
tratamiento
endovenoso indicado
para el dolor.
Abdomen ligeramente Observacin de evidencias
Domini
o 12
Confort
distendido
globuloso,
presencia
de dolor al tacto.
de dolor.
Proceso de Atencin
2.1 Anlisis segn necesidades

La Profesin de Enfermera est encaminada en sus esfuerzos hacia la prestacin de servicios de alta calidad,
entendindose el trmino calidad como aquella relacin directa con las necesidades de las personas, asumiendo
Proceso de Atencin
mayor responsabilidad en la relacin del cuidado del paciente posoperatorio mediato e inmediato y manejando la
metodologa del proceso de enfermera en su quehacer diario para alcanzar la meta del cuidado individualizado.
La satisfaccin de las necesidades humanas representa la realizacin de la persona en los aspectos sociales, fsicos y
espirituales, los cuales se van obteniendo a medida de que empiece a satisfacer las necesidades humanas, pues deben
ser satisfechas de forma inmediata de acuerdo al momento en que se presentan ya que estn relacionadas con la
supervivencia del ser humano.
En la persona de inciales M.M.A adulto joven de 27 aos de edad de sexo masculino, se ven alteradas sus
necesidades, pues este se encontraba hospitalizado habiendo sido post operado de una Laparotoma exploratoria,
Yeyunostoma, lavado y drenaje tubular; el cual ingres por presentar dolor abdominal que se irradiaba a zona
lumbar acompaado de vmitos en 5 oportunidades de contenido alimenticio diagnosticando en primera instancia
una posible Peritonitis aguda difusa por Apendicitis aguda complicada. Siendo sometido a una intervencin
quirrgica realizndole una Laparotoma exploratoria, operacin en la que se apertura el abdomen para averiguar la
causa de ciertos problemas, como dolor o sangrado abdominal, que no puede detectarse con otras pruebas. Si se
encuentra la causa del problema, el tratamiento suele hacerse al mismo tiempo, se practica una incisin grande que
permite al mdico ver y examinar directamente los rganos en el interior del abdomen.
Es por ello que despus de la intervencin determinaros que el joven M.M.A. estaba cursando con una Pancreatitis
Necro hemorrgica.
La pancreatitis es un proceso inflamatorio agudo del pncreas en respuesta a diversas
injurias, que puede
comprometer tejidos vecinos, rganos distantes y presentar tanto complicaciones locales como fallas orgnicas
mltiples. La Pancreatitis Necro hemorrgica se encuentra dentro de la clasificacin de Pancreatitis aguda severa, la
cual se asocia a fallas orgnicas sistmicas y/o complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste o absceso.
En condiciones de normalidad, el pncreas libera enzimas proteolticas que son liberadas a otros rganos y
conductos, y son controladas por el mismo rgano, pero que al presentarse alguna alteracin de este causa un total
desajuste funcional, tal es el caso de la pancreatitis aguda, en donde hay un desajuste de la liberacin de estas
enzimas proteolticas causando del dao de los acinos pancreticos. El dao celular por activacin intraacinar de las
enzimas proteolticas, desencadena una serie de trastornos con produccin de elementos vasoactivos e inflamatorios,
los cuales provocan trastornos locales y sistmicos.
En la primera etapa de la pancreatitis muestra edema e isquemia glandular, alteracin de permeabilidad vascular e
hipotensin.
Proceso de Atencin
Despus de algunas horas, en una segunda etapa, la reaccin inflamatoria se hace ms intensa en el pncreas y
tejidos peripancreticos. Entonces se incrementa la apoptosis de los acinos, la necrosis glandular y la infeccin.
Esta patologa suele manifestarse con dolor abdominal, el cual estuvo presente en la persona M.M.A. ya que su
familiar refiri mi familiar se encontraba trabajando por la maana, cuando le dio dolor en su estmago, como un
clico que se iba hacia atrs por su espalda, por la tarde lo sinti ms fuerte hasta por la cintura esto es
consecuencia de la dilatacin de la cpsula pancretica por el edema, pero tambin aparece por la liberacin masiva
de quininas; es agudo y rpidamente progresivo, intenso y localizado en el piso abdominal superior. Generalmente
situado en la profundidad del epigastrio, puede irradiarse hacia el hipocondrio izquierdo o hacia el derecho, aunque
la irradiacin ms tpica es hacia ambos hipocondrios simultneamente y de ah hacia la espalda, a modo de cinturn
lgico como presentaba la persona del caso.
Otros de los sntomas son los vmitos, que pueden ser alimentarios, biliosos o gastromucosos. Este sntoma tambin
estuvo presente en el Joven M.M.A. ya que su familiar refiri: Mi Hermano a vomitado como 5 veces, a arrojado
toda su comida
La aparicin de coloraciones azuladas alrededor del ombligo (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner),
siendo estas coloraciones secundarias a la infiltracin hemorrgica del epipln menor, del ligamento redondo y del
retroperitoneo.
En muchos casos esta patologa puede relacionarse y confundirse con otras patologas de un Sndrome doloroso
abdominal.
Uno de los tratamientos para la pancreatitis aguda severa es la ciruga, la cual se dio en el Joven M.M.A., operacin
en la que se explor el abdomen a travs de una laparotoma exploratoria para hallar la causa y tratar la patologa.
En su recuperacin postoperatoria observamos una incisin quirrgica en lnea media supra umbilical afrontada con
drenes tubulares en flancos y sonda por yeyunostoma. El joven M.M.A. refiere: Me siento adolorido me duele
donde est la herida de la operacin..., al preguntarle con la escala del dolor l nos refiere que es con una intensidad
de 7/10, adems se le observa durante el inicio del turno quejumbroso, inquieto e irritable.
El dolor es una sensacin provocada por un estmulo especfico, es subjetivo e individual, en el caso de la paciente
M.M.A. refiere tener dolor y es provocado por los estmulos dolorosos despus de la intervencin quirrgica de
laparotoma exploratoria, en donde existe la prdida de integridad de la piel, y que como un mecanismo protector
advierte al individuo que se han lesionado sus tejidos a travs de la percepcin del dolor, pero existe un proceso
fisiolgico. Este proceso fisiolgico explica desde la el inicio de la captacin de terminaciones nerviosas del dao
Proceso de Atencin
tisular, hasta la percepcin del individuo de sensacin de dolor y est conformada por las siguientes fases:
Nocicepcin, transduccin, transmisin y percepcin.
La Nocicepcin es la fase en la que las neuronas o receptores perciben o captan el dolor.

La transduccin es la fase en la que una vez percibido el dolor se activan mediadores bioqumicos del organismo
como son prostaglandinas bradicinina, serotonina, histamina y otras sustancias reguladoras, la liberacin de estas
sustancias ocasionan que se active el proceso inflamatorio, en compaa del sistema nervioso simptico, ocasionando
una alteracin en los signos vitales, como es en el caso del paciente M.M.A, que presenta al CSV una FC: 85x y FR:
22x.
La transmisin es la fase en la que el impulso nervios viaja desde las fibras aferentes hasta llegar a la medula espinal
y posteriormente desde la medula espinal hasta las fibras nerviosas eferentes.
La percepcin: es la fase que consiste en la percepcin consiente de la presencia de dolor por la persona, en este caso
la percepcin est siendo alterada por los efectos de los anestsicos pero conforme va pasando el tiempo este dolor
aparece debido a la disminucin de la anestesia, es por eso que en su segundo da posoperatorio se encuentra
indicado analgsicos como el Tramal 50 mg SC PRN, los cuales ayudan a calmar o eliminar el dolor.
Por lo que se puede concluir que el Joven M.M.A. presenta:
Dolor Agudo (00132) r/c presencia de incisin quirrgica en regin abdominal, presencia de drenes
tubulares y yeyunostoma s/a Intervencin quirrgica: Laparotoma exploratoria m/p Escala de dolor de
7/10, Al CSV presenta: FC: 85x, FR: 22x, paciente se le observa quejumbroso, inquieto e irritable, presenta
abdomen blando y depresible con dolor a la palpacin, paciente refiere: Me siento adolorido me duele
donde est la herida de la operacin
La pancreatitis necrohemorrgica, por ser la de mayor repercusin sistmica, es la que condiciona mayor gravedad,
en donde la realizacin de una nutricin enteral (yeyunal) puede acompaar de ventajas evolutivas, como el
descenso en las complicaciones infecciosas ya que la nutricin enteral y la descontaminacin intestinal, al disminuir
la translocacin bacteriana, son tiles para la disminucin de complicaciones y sepsis.
La indicacin del soporte nutricional, se debe basar en el nivel de gravedad y en la eficacia de ingesta de
requerimientos nutricionales por parte del paciente, en el caso del joven M.M.A.se le realizo una Yeyunostoma la
Proceso de Atencin
cual se define como una operacin para crear una abertura en el yeyuno hacia un orificio en el abdomen, para
permitir la nutricin del paciente a travs de una sonda de alimentacin, la cual puede ser temporal (Witzel) o
permanente (Roux); ya que este joven se encuentra cursando con una pancreatitis aguda grave: Necrohemorrgica y
el gasto energtico basal y el catabolismo proteico estn claramente aumentados, de hecho las prdidas de nitrgeno
pueden alcanzar ms de 30 g/da. Adems con el fin de conseguir el reposo pancretico, como norma habitual se
debe mantener al enfermo en ayuno. Como se evidencia en el Joven M.M.A. quien se encuentra con SNG a gravedad
y en NPO. Por todo ello es recomendable instaurar un soporte nutricional, dado que ser necesario mantener un
ayuno superior a una semana en estos enfermos.
A travs del tratamiento nutricional se podr conseguir objetivos: mejorar la evolucin de la enfermedad ya que el
ayuno prolongado y la desnutricin incrementan la morbi-mortalidad en cualquier patologa y la pancreatitis no
escapa a esta premisa, Realizar un tratamiento etiolgico, pues en la pancreatitis aguda juega un papel muy
importante, el incremento de la permeabilidad vascular y para mejorarla es mantener la albmina srica en un nivel
adecuado, por encima de 3,4 g/dl, y con ello la presin onctica, y una adecuado estado nutricional del enfermo
tambin nos asegura esta opcin.
En los pacientes que reciban nutricin enteral, la dieta de eleccin debera ser la que menos estimule la secrecin
pancretica: dieta oligo-monomrica y baja en triglicridos de cadena larga, en el caso el joven M.M.A. se encuentra
recibiendo nutricin enteral Osmolite, el osmolite es un lquido nutricional isotnico, moderadamente alto en
nitrgeno que proporciona una alimentacin completa y balanceada. Su distribucin calrica es: Protenas 16%;
grasas 30%; carbohidratos 54%, osmolalidad 288 mOsm/kg de agua. indicado para las personas que muestran
sensibilidad (intolerancia) a los alimentos hipertnicos y requieren nutricin isotnica balanceada. Tambin personas
con dietas restringidas en electrlitos. Para personas con digestin y absorcin defectuosa en grasas.
Este tipo de pacientes corren el riesgo de presentar desnutricin, ya que al estar cursando una pancreatitis de larga
evolucin o complicada, les impide una correcta alimentacin por un tiempo prolongado. A todo ello hay que sumar
el hipercatabolismo proteico y el estrs que presentan estos enfermos, en donde la reposicin hidroelectroltica no es
suficiente y la nutricin enteral sino se tiene el minino cuidado puede alterararse su estado nutricional, adems se
puede observar que el paciente M.M.A. quien se encuentra recibiendo nutricin enteral se encuentra adelgazado,
aumentando el riesgo de presentar ms adelante una desnutricin sino se tiene el mnimo cuidado en ese aspecto.
Riesgo de Alteracin Nutricional: dficit (00002) r/c interrupcin de la alimentacin oral, reposo
pancretico, nutricin enteral por yeyunostoma.
Proceso de Atencin
Los fluidos y electrolitos son necesarios para mantener una buena salud, y sus cantidades
relativas en el organismo deben mantenerse dentro de un margen normal, pues el equilibrio
de stos en el organismo, son parte de la homeostasis fisiolgica. En el Joven M.M.A. quien fue
sometido a una Laparotoma exploratoria en donde tambin se le realiza un lavado y se le instala drenajes tubulares
en flanco derecho e izquierdo, medios artificiales importantes para asegurar la salida de lquido o aire desde la
cavidad hacia el exterior, cuya permanencia en el organismo seria nociva para la persona.
En la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos, que vistos desde el punto de su accin los drenajes
pueden dividirse en profilcticos o teraputicos. En el caso del joven M.M.A. son profilcticos, pues su objetivo
prioritario es evitar el desarrollo de una coleccin y permitir la salida de exudados o advertir en forma precoz la
presencia de una complicacin, ayudando a evacuar todo el lquido que se acumula durante la intervencin, evitando
infecciones posteriores, o a detectar fallos en la sutura. Por lo que los drenes implican cierto riesgo ya que favorecen
a que haya mayores prdidas de lquidos y electrolitos por estos medios que puedan alterar la homeostasis en las
personas en este caso del joven M.M.A, as mismo por otra parte existe una extravasacin de lquidos al espacio
intercelular, y un aumento de la perdida de protenas entre ellas la albumina, lo que hace que el paciente evidencie en
un inicio la presencia de edemas en miembros inferiores de +/+++.
Otro punto importante para la recuperacin en un pacientes con esta patologa es la aspiracin nasogstrica que
permite disminuir la secrecin de gastrina en el estmago y evitar que el contenido gstrico pase a duodeno ya que
en estos pacientes con pancreatitis aguda crnica, el pncreas afectado debe encontrarse en reposo para una mejor
evolucin por lo que se recomienda la presencia de una SNG, evidencindose en el joven M.M.A la presencia de una
SNG a gravedad.
Todos estos procedimientos presentes en el Joven M.M.A. lo hacen ms expuesto a prdidas de fluidos y
electrolitos, al evidenciarse la presencia de apsitos de gasa hmedos con secrecin serosa
no maloliente que se encuentran cubriendo los drenes tubulares, por la presencia de SNG en
donde se drena secreciones gstricas, existiendo
perdidas de fluidos y secreciones que
incrementan las prdidas de agua y electrolitos, originando a que

propenso
a un
el joven pueda ser
desequilibrio de los mismos, si es que este no recibe una hidratacin
continua que reponga las perdidas excesivas a travs de estos medios, ya que el equilibrio
se logra con la distribucin del agua del cuerpo, del ingreso del agua y de su perdida.
Proceso de Atencin
Riesgo alteracin del equilibrio hidroelectroltico (00195) r/c perdida activa de fluidos corporales y
secreciones gstricas a travs de drenajes tubulares y SNG, presencia de edemas en MI..
La piel es el principal rgano en el ser humano que brinda seguridad fsica es un tipo de
tejido epitelial que nos protege, nos proporciona calor y nos da sensibilidad, se subdivide en
dos capas epidermis y dermis, en donde cada una cumple con funciones diferentes y se
encuentras constituidas por clulas diferentes
as encontramos a los queratinocitos,
melanocitos fibroblastos, macrfagos y adipositos y
es
la dermis quien posee vasos
sanguneos nervios, glndulas y folculos pilosos.

Debajo de la piel encontramos tejidos ms profundos como el tejido muscular, el cual genera
fuerza fsica adems de otros tejidos importantes. Es as que esta seguridad fsica se ve
afectada cuando se realiza una intervencin quirrgica, como la que se le realiz al Joven
M.M.A. una Laparotoma exploratoria, se practica una incisin grande que permite al mdico ver y examinar
directamente los rganos en el interior del abdomen, perdindose de esta manera la integridad de los tejidos en donde
origina en la persona la presencia de una herida operatoria como se puede observar en el Joven M.M.A. en la lnea
media supraumbilical cubierto con apsito seco, sumado a esto el joven se le realiz una yeyunostomia para
favorecer a la recuperacin del pncreas siendo las principales tcnicas de yeyunostoma quirrgica la de Witzel, en
donde se selecciona un asa de yeyuno, a unos 20 cm del ngulo de Treizt, introduciendo unos 20 cm e un catter 16G
hacia la luz distal, mediante incisin mnima en el borse antimesentrico creando un tnel de unos 4 cm en la pared
yeyunal. Posteriormente se saca el catter por la pared abdominal y se fija el yeyuno a la pared abdominal anterior.
Procedimiento que tambin requiere ruptura de tejidos y el cual se evidencia en el joven M.M.A. sumado a esto
tambin se le instalo unos drenes tubulares en los flancos derecho e izquierdo, para lo cual tambin origino de ciertas
incisiones que rompen los tejidos que permitan conectar el interior con el exterior.
Todos estos procedimientos generan en el joven M.M.A. una puerta de entrada para los microorganismos y el
desarrollo de infecciones, pues los grmenes pueden ingresar fcilmente traspasar la piel y alojarse en tejidos
considerados normalmente como estriles.
Adems la intervencin que fue sometida el joven M.M.A. requiri de la manipulacin de rganos estriles como el
pncreas, y que por presentar una pancreatitis necrohemorrgica existi una translocacin bacteriana hacia esa zona
que estuvo acompaado de hemorragia por lo que fue sometido a un lavado, lo que condiciona a que puede presentar
una infeccin.
Adems los drenajes permiten la comunicacin entre una "cavidad limpia" y el medio externo. De este modo es
posible que se desarrolle una infeccin retrgrada. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje,
Proceso de Atencin
se desarrollar contaminacin e infeccin en el sitio de su insercin en la piel. Por otra parte el drenaje podra
comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad.
Otro aspecto es la existencia de SNG y sonda Foley con bolsa colectora en el joven M.M.A. los cuales tambin son
puerta de entrada para los microorganismos y medio de cultivo para los grmenes pues las secreciones y la salida de
orina originan un medio hmedo que facilita la proliferacin y crecimiento bacteriano.
Los procedimientos invasivos como las punciones venosas tambin atraviesan la piel hasta llegar hacia la vena la
cual est formada por una serie de tejidos como el endotelial y el muscular que son lesionados a la hora de ingresar el
catter venoso, esto se evidencia en el Joven M.M.A. por presentar va perifrica en MSI, existiendo la posibilidad
de presentar complicaciones derivadas a la insercin y mantenimiento de un catter endovenoso donde el principal
riesgo que se corre son las infecciones pues este puede presentar signos de flogosis.
Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c factores mecnicos: incisin quirrgica, realizacin de
yeyunostoma, colocacin de drenes tubulares en cavidad abdominal y punciones venosas perifricas s/a
Pancreatitis necro hemorrgica m/p Herida operatoria en lnea media supra umbilical, yeyunostoma,
presencia de drenes tubulares en flanco derecho e izquierdo y presencia de va perifrica en MSI.
Alto Riego de Infeccin (00004) r/c procedimiento quirrgico: laparotoma exploratoria, lavado y
yeyunostoma, incisin quirrgica, drenajes tubulares, presencia de SNG, sonda Foley y procedimientos
invasivos: catter venoso perifrico.
Dentro de las necesidades de seguridad y proteccin encontramos alterada tambin la actividad fsica y la movilidad
del paciente debido a que es pos operado en su segundo da, y adems presenta dos drenes tubulares, y una
yeyunostoma, con indicacin mdica de Reposo absoluto. Como profesionales de enfermera sabemos que en
general la inmovilidad va a afectar a todos los sistemas corporales y cuantas ms partes del cuerpo se inmovilicen o
ms prolongada se la inmovilizacin, ms graves pueden ser los efectos, tal es el caso del paciente que se encuentra
en su unidad, y si no le brindamos los cuidados necesario podemos dejar que la situacin de inmovilidad se
prolongue y afecte considerablemente a la salud del paciente, tambin durante la valoracin se aplicaron test y
escalas al paciente M.M.A., al realizarle la valoracin con la escala de Katz se obtiene una puntuacin de 0 puntos
que determina un Deterioro Funcional Grave, y con la escala de Lawton y Broly se obtuvo una puntuacin de 1
punto que nos indica: Mxima Dependencia, todos estos datos recolectados nos indican que est alterada esta
necesidad.
Proceso de Atencin
Deterioro de la movilidad fsica (00085) r/c Dolor y prescripcin de restriccin de movimientos m/p paciente
refiere dolor en incisin quirrgica de 7/10 en la escala del dolor, dolor abdominal al momento de la
palpacin, indicacin mdica de reposo absoluto en H.C, escala de Katz de 0 puntos, y escala de Lawton y
Broly de 1 punto.
Otro aspecto importante es el estado emocional de una persona, siendo este fundamental para su desarrollo, el cual
se ve reflejado en las actitudes que tenga la persona sobre s misma, a lo que se conoce como autoestima, constituida
por un conjunto de fenmenos cognitivos y emocionales que concretan la actitud hacia uno mismo, la forma en que
toda persona se juzga, nos percibimos y nos valoramos, segn el dictamen que hagamos, tendremos alta o baja la
estimacin de nosotros mismos. Esta autoestima suele afectarse por presencia de ciertos sucesos que marcan
fuertemente la vida de los sujetos como ciertos traumas o situaciones desagradables que ocasionan en la persona una
inestabilidad emocional que pueden alterar la seguridad y la estimacin hacia s mismo, en el caso del joven M.M.A
quien se encuentra cursando con una patologa que le origino una interrupcin en su vida cotidiana siendo
hospitalizado y sometido a un intervencin quirrgica en donde se altera su imagen corporal pues le realizaron un
incisin en la cavidad abdominal e interrumpieron el proceso normal de alimentacin sometindolo a una nutricin
enteral, en el cual se da un alimentacin directa al yeyuno, pudiendo ocasionar en el joven situaciones de estrs,
vergenza por cmo se encuentra y como era visto por sus familiares pudiendo esta situacin alterar su estima hacia
s mismo y descender su autoestima, lo que no ayuda para su recuperacin.
Riesgo de baja autoestima situacional (00153) r/c alteracin de la imagen corporal por procedimientos
quirrgicos: laparotoma exploratoria, drenaje tubular y yeyunostoma
Muchas veces la estancia hospitalaria puede general en algunas personas situaciones de ansiedad por diversos
factores, entre ellos el temor a los desconocido, las posibles consecuencias de sus tratamientos o procedimientos, la
interrupcin de sus labores rutinarias, o por la prdida de tiempo y dinero que implica el estar hospitalizado sin poder
trabajar, realizar labores del hogar o ver a los seres queridos que normalmente se frecuenta como la familia y amigos.
Todos estos factores generan en las personas ansiedad, acompaada de muchos cambios fisiolgicos del organismo,
ya que se liberan enzimas, hormonas y sustancias que alteran y ocasionan cambios en las personas. Esto se evidencia
en el paciente con inciales M.M.A. que nos refiere lo siguiente: Srta. Ahora lo que me preocupa es irme pronto de
aqu, recuperarme lo antes posible, para ver a mi familia, mis hijos, y claro los gastos que se estn haciendo en el
hospital, necesito trabajar para pagar las deudas de todo lo que estn gastando mi familia y Yo me siento bien, pero
no s cmo ir a quedar despus esta herida que tengo, si quedara cicatriz o no, ojala que no quede una cicatriz
grande.
Proceso de Atencin
Ansiedad (00146) r/c estrs, cambios en la situacin econmica, estado de salud y funcin del rol.
2.2 Formulacin de Diagnsticos de Enfermera
Dolor Agudo (00132) r/c presencia de incisin quirrgica en regin abdominal, presencia de drenes
tubulares y yeyunostoma s/a Intervencin quirrgica: Laparotoma exploratoria m/p Escala de dolor de
7/10,
Al CSV presenta: FC: 85x, FR: 22x, paciente se le observa quejumbroso, inquieto e irritable,
presenta abdomen blando y depresible con dolor a la palpacin, paciente refiere: Me siento
adolorido me duele donde est la herida de la operacin
Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c factores mecnicos: incisin quirrgica, realizacin de
yeyunostoma, colocacin de drenes tubulares en cavidad abdominal y punciones venosas perifricas
s/a Pancreatitis necro hemorrgica m/p Herida operatoria en lnea media supra umbilical,
yeyunostoma, presencia de drenes tubulares en flanco derecho e izquierdo
y presencia de va
perifrica en MSI.
Deterioro de la movilidad fsica (00085) r/c Dolor y prescripcin de restriccin de movimientos m/p
paciente refiere dolor en incisin quirrgica de 7/10 en la escala del dolor, dolor abdominal al momento
de la palpacin, indicacin mdica de reposo absoluto en H.C, escala de Katz de 0 puntos, y escala de
Lawton y Broly de 1 punto.
Ansiedad (00146) r/c estrs, cambios en la situacin econmica, estado de salud y funcin del rol.
Riesgo alteracin del equilibrio Hidroelectroltico (00195) r/c perdida activa de fluidos corporales y
secreciones gstricas a travs de drenajes tubulares y SNG, presencia de edemas en M.I. de +/+++
Riesgo de Alteracin Nutricional: dficit (00002) r/c interrupcin de la alimentacin oral, reposo
pancretico, nutricin enteral por yeyunostoma.
Proceso de Atencin
Alto Riego de Infeccin (00004) r/c procedimiento quirrgico: laparotoma exploratoria, lavado y
Riesgo de baja autoestima situacional (00153) r/c alteracin de la imagen corporal por procedimientos
quirrgicos: laparotoma exploratoria, drenaje tubular y yeyunostoma.
Proceso de Atencin
3.1. Planificacin de Cuidados de Enfermera

Diagnstico:
Dolor Agudo (00132) r/c presencia de incisin quirrgica en regin abdominal, presencia de drenes tubulares
y yeyunostoma s/a Intervencin quirrgica: Laparotoma exploratoria m/p Escala de dolor de 7/10,
Al
CSV presenta: FC: 85x, FR: 22x, paciente se le observa quejumbroso, inquieto e irritable, presenta abdomen
blando y depresible con dolor a la palpacin, paciente refiere: Me siento adolorido me duele donde est la
herida de la operacin
Objetivo:
El joven M.M.A. presentar ausencia de dolor al cabo de una hora.
Criterio de resultado:
El joven M.M.A.
Expresa verbalmente la disminucin de su dolor al cabo de 2 horas

Clasifica el dolor en 0 en una escala de o a 10 al cabo de 2 horas
Presenta gestos que no expresan dolor al cabo de dos horas.
CUIDADOS DE ENFERMERA
FUNDAMENTO CIENTFICO
Realizar una valoracin exhaustiva
del dolor que incluya la localizacin,
presencia de dolor y as poder
caractersticas, aparicin, duracin,
escoger las tcnicas oportunas o
frecuencia,
determinar el analgsico que alivie
calidad,
intensidad
el dolor.
severidad.
La valoracin permite evaluar la
Proporcionar informacin acerca del

dolor, tales como causas del dolor, el
tiempo
que
durara
El
proporcionar
informacin
acerca del dolor ayuda a reducir su
las
ansiedad y obtener tranquilidad.
incomodidades que se esperan debido

a los procedimientos.
El Metamizol es un inhibidor de la
Proceso de Atencin
ciclooxigenasa (COX), acta sobre
Administrar
Metamizol
1gr
el dolor reduciendo la sntesis de
E.V.
prostaglandinas y tromboxanos,
C/8h : 2pm, 10pm, 6am
los
cuales
sensibilizan
los
receptores mecnicos y qumicos

al dolor, disminuyendo el dolor en
la persona.
Administrar Tramal 50mg 1amp SC

RPM a dolor intenso.
El Tramal es un analgsico cuyo

efecto se basa en la accin del
frmaco en el Sistema Nervioso
Controlar los factores ambientales que
habitacin,
iluminacin
Ensear el uso de tcnicas

farmacolgicas
sobre
los
del
mdula
receptores
sistema
de
ruidos).
espinal)
percepcin del dolor.
paciente a las molestias s (temperatura

la
(encfalo
especficos
puedan influir en la respuesta del

de
Central
Los factores ambientales influyen

en la percepcin de dolor el
no
controlarlos
(relajacin,
permite
lograr
la
relajacin de la persona facilitando
distraccin) antes, despus y junto
la respuesta del analgsico.
con otras medidas de alivio del dolor.
El ensear el uso de tcnicas no

farmacolgicas permite disminuir
su ansiedad y a que no se enfoque
en su dolor.
Diagnstico:
Deterioro de la Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c factores mecnicos: incisin quirrgica,
realizacin de yeyunostoma, colocacin de drenes tubulares en cavidad abdominal y punciones venosas
perifricas s/a Pancreatitis necro hemorrgica m/p Herida operatoria en lnea media supra umbilical,
yeyunostoma, presencia de drenes tubulares en flanco derecho e izquierdo y presencia de va perifrica en
MSI.
Proceso de Atencin
Objetivo:
El joven M.M.A. presentara mejora en la integridad tisular durante la estancia hospitalaria.
El joven M.M.A.
Presenta cicatrizacin progresiva de su herida operatoria

Presenta apsitos secos y limpios durante y hasta el cierre de la herida operatoria
Presenta drenajes tubulares limpios con ausencia de irritacin, edema y enrojecimiento alrededor de los
drenes.
Cuidado de la piel a nivel de la

herida
operatoria
El drenaje debe ser suave y plegable para no

comprimir estructuras vecinas, no debe irritar
drenajes
los tejidos, ni descomponerse en contacto con
tubulares diariamente.
el lquido a drenar. El drenaje constituye una

comunicacin entre una cavidad limpia y el
medio externo. De este modo es posible que
se desarrolle un infeccin retrograda.
Proteccin de la piel con apsitos

estriles alrededor de la herida
quirrgica.
humedad que es un medio para el crecimiento
La valoracin permite una deteccin precoz,
por turno y cada vez que requiera.
posibilidad de tratamiento rpido y previene
Registro y valoracin del estado
complicaciones.
de la herida, drenajes, presencia
de microorganismos.
Observar la herida y realizar la

curacin por lo menos una vez
La proteccin de la piel disminuye la
La limpieza con suero salino puede ayudar a
de secreciones, color, olor al final
eliminar las clulas muertas y reducir el
del turno.
crecimiento bacteriano.
Limpieza
de
la
abundante
agua
herida
salina
con
y
la
Una herida bien limpia y sin secreciones con
Proceso de Atencin
proteccin
de
la
cavidad
drenaje cicatriza de segunda intencin o
abdominal con gasas y apsitos
granulacin, as por el contrario el exudado
que permitan retener humedad y
en
el paso del drenaje,
epitelizacion y cierre de la herida.
Valorar los drenajes y vaciado

cada
horas
segn
una
herida
infectada
afecta
la
La acumulacin de secreciones en apsitos o

gasa que recubren una insecin quirrgica,
sea
yeyunostoma, o drenes pueden generar un
necesario.
caldo de cultivo para la proliferacin de

microorganismos en el paciente.
Mantener la nutricin enteral al

paciente con adecuado aporte
calrico.
La cicatrizacin de las heridas requiere una

mejor ingesta de nutrientes para impedir un
balance nitrogenado negativo.
Diagnstico:
Deterioro de la movilidad fsica (00085) r/c Dolor y prescripcin de restriccin de movimientos m/p paciente
refiere dolor en incisin quirrgica de 7/10 en la escala del dolor, dolor abdominal al momento de la
palpacin, indicacin mdica de reposo absoluto en H.C, escala de Katz de 0 puntos, y escala de Lawton y
Broly de 1 punto.
Objetivo:
El joven M.M.A. recuperara progresivamente la movilidad y realza sus actividades independientemente

durante su hospitalizacin.
El joven M.M.A.:
Recupera y mantiene tonicidad muscular.

Recupera independencia en sus actividades.
Proceso de Atencin
Terapia de ejercicios: movilidad

articular (0224):
Valorar
el
Valorar el grado de movilidad del cliente nos
grado de movilidad del
permite obtener datos que ayuden a guiar
cliente.
nuestras acciones de enfermera.
Ejercitar
forma
pasiva
en
Realizar ejercicios en las extremidades

afectadas va a evitar que surjan contracturas,
las
prevenir un mayor deterioro del sistema
extremidades afectadas del
neuromuscular y mejorar la circulacin.
paciente cuatro a cinco

veces al da.
Cambio de posicin (0840):
posicin son de mxima importancia para
Realizar
prevenir contracturas, aliviar la presin y
cambios de posicin al
conservar la alineacin anatmica.
cliente cada 2 horas.
Masajes simples (1480):

masajes
suaves
hidratantes
protectores
Los masajes estimulan el flujo sanguneo de

la piel y los hidratantes mantienen la piel
Realizar
La colocacin y cambios adecuados de
bien lubricada.
con
a
nivel de zonas de presin y

de
insercin
muscular
inmediatamente despus de
realizado
el
cambio
postural.
Diagnstico:
Alto Riego de Infeccin (00004) r/c procedimiento quirrgico: laparotoma exploratoria,
lavado y
Objetivo:
Proceso de Atencin
El joven M.M.A. estar libre de infecciones sobre agregadas durante su estada en el servicio.
El joven M.M.A.:
Presenta herida quirrgica con coloracin normal en cada curacin con ausencia de rubor, secrecin
purulenta, edema, y cambios en la temperatura.
Presenta herida quirrgica y drenes con apsitos limpios y secos.
Presenta herida quirrgica con granulacin diaria.
Presenta catter perifrico sin signos de flogosis.
Presenta orina clara, mayor a 30cc/hora con ausencia de sedimento.
Mantenimiento de los leucocitos en sangre dentro de los valores normales de: 5mil a 10mil.
Lavarse
las
manos
antes
El lavarse las manos antes y despus de cada
despus de cada actividad de
actividad o procedimientos de cuidados, es la
cuidados de pacientes
forma ms rpida de prevenir la infeccin,

reduciendo la flora normal y remover la flora
transitoria para disminuir la diseminacin de
microorganismos infecciosos y evitar las
Valorar y controlar signos y
infecciones cruzadas.
sntomas de infeccin en la herida

quirrgica.
La valoracin de signos y sntomas de

infeccin
permiten
la
rpida
accin
de
deteccin y reduce la gravedad de las
complicaciones.
Controlar la cicatrizacin de la
herida y la colocacin de los
drenes cada vez que se realice
curacin y cambio de apsito.
El controlar la cicatrizacin de la herida

ayuda a determinar la presencia de una
infeccin en la misma pues los tejidos
responden a la infiltracin de patgenos
Proceso de Atencin
con aumento de flujo en sangre, linfa y
Cambio de apsito, cuantificando

la
cantidad
secretada
sus
piel seca previniendo la proliferacin de
caractersticas.
epitelizacin reducida.
El cambio de apsito permite mantener la
microorganismos infecciosos.
Registro
de
procedimientos
invasivos que lleve el paciente y
la fecha de insercin:
-
Sonda
fecha de insercin ayudara a determinar el

tiempo en que llevan colocados en el
nasogstrica,
localizacin
fecha
paciente y favorecern al cambio de estos
de
insercin
Sonda uretral, N, Fecha de
insercin
Drenajes, Tipo de drenaje,
localizacin
Va
perifrica
localizacin,
El registro de los procedimientos y su
pues son puerta de entra para posibles

microorganismos y sobre todo si prolonga
su estancia pues ya pierden esterilidad.
N,
fecha
de
insercin
Permeabilizar la SNG despus de

la
administracin
de
cada
alimentacin o medicacin.
El permeabilizar la sonda con agua, ayuda

a evitar cualquier posible bloqueo del
tubo, y el acumulo de alimentos. que
Realizar
diariamente
posibilite un medio de proliferacin de
higiene
microorganismos.
genital.
La higiene genital ayuda a reducir la flora
Registrar la diuresis horaria las 24
bacteria en la zona disminuyendo la
horas,
posibilidad de ascenso por la colocacin
su
aspecto,
olor
de sonda vesical
transparencia.
Registrar la cantidad de diuresis, el

aspecto olor y transparencia de la orina
nos facilitara a determinar la posibilidad
de la existencia de una infeccin urinaria
Proceso de Atencin
Administrar
ya que el riesgo a estas infecciones
antibioterapia
aumenta con la presencia de sonda vesical
prescrita:
la cual es puerta de entrada para los

-
microorganismos y fuente de cultivo para
Ciprofloxacino 200mg E.V
bacterias pues generan medio hmedo por
c/12h
la salida de orina.
El ciprofloxacino es una fluoroquinolona,

Bactericida
Metronidazol
500mg
que
acta
inhibiendo
intracelularmente la topo isomerasa II (ADN
E.V.
girasa) y/o topoisomerasa IV, siendo estas
c/8h
enzimas bacterianas esenciales, catalizadores

crticos para la duplicacin, transcripcin y
reparacin del ADN bacteriano.
El Metronidazol tiene accin antibacteriana,

antiprotozooaria, microbicida; activo contra
la mayora de las bacterias anaerobias
obligadas y protozoos mediante la reduccin
qumica intracelular, que se lleva a cabo por
mecanismos
nicos
del
metabolismo
anaerobio, provoca la prdida de la estructura

helicoidal, rotura de la cadena e inhibicin
resultante de la sntesis de cidos nucleicos y
muerte celular.
Diagnstico:
Riesgo de Alteracin Nutricional: dficit (00002) r/c interrupcin de la alimentacin oral, reposo pancretico,
nutricin enteral por yeyunostoma.
Objetivo:
El joven M.M.A. mantendr un estado nutricional dentro de las caractersticas normales
Proceso de Atencin
El joven M.M.A
Mantiene su peso dentro del rango normal segn su talla.
Presenta piel y mucosas sonrosadas

Presenta el nivel de glucosa en sangre dentro de los valores normales 60 120 mg/dl
Tolera dieta prescrita por alimentacin enteral (yeyunostoma)
Registro del peso diario del
El control del peso es una forma de
paciente con la misma ropa,
determinar en el paciente si existe cambios en
balanza y hora.
su estado nutricional ya que si este se

encuentra mal nutrido su masa muscular
tiende a reducir y el peso a bajar ms de lo
habitual.
Proporcionar dieta indica segn

su patologa: Osmolite 50 cm por
La nutricin con Osmolite proporciona una

alimentacin completa y balanceada. Su
yeyunostoma.
distribucin calrica es: Protenas 16%;

grasas 30%; carbohidratos 54%, osmolalidad
288 mOsm /kg de agua. indicado para las
personas
que
muestran
sensibilidad
(intolerancia) a los alimentos hipertnicos y

requieren nutricin isotnica balanceada,
como es el caso del joven M.M.A. que por su
problema de pancreatitis tiene que recibir
una dieta oligo-monomrica y baja en
triglicridos de cadena larga que favorezca a
un menor trabajo del pncreas y sean fcil de
digerirse.
Verificar que reciba y tolere la

dieta indicada
El verificar la recepcin y tolerancia de la
Proceso de Atencin
dieta ayudara a detectar posibles intolerancias
a determinados nutrientes adems ayuda a
que se cubra de forma estricta esta necesidad
Tener
un
control
para evitar complicaciones.
exhaustivo
durante la administracin enteral:
El tener un control exhaustivo durante la
permeabilidad de la sonda, goteo
administracin enteral ayudara a reducir el
riesgo de dao para el paciente pues un
velocidad
frecuencia,
de
infusin,
cantidad
gotaje
rpido
puede
causar
distensin
abdominal, calambres abdominales, mala
temperatura del alimento.
absorcin o una temperatura inadecuada del
alimento puede desencadenar diarreas.
Controlar y valorar cambios de

cifras
metabolicas
glucemias,
glucosurias
como:
Los niveles estables de glucosa en sangre es

un indicador de que el paciente se encuentra
cetonurias.
recibiendo aporte caloricoenergtico y un

control de este ayudara a ver si la dieta cubre
las demandas energticas del paciente o
disminuir el aporte nutricional si presenta
concentraciones elevadas de glucosa pues
una de las complicaciones de la nutricin
enteral por yeyunostoma es que genera
estados de hiperglucemia por su rpida
Realizar un control del patrn de

eliminacin intestinal.
absorcin en el yeyuno.
Un control del patrn de eliminacin
intestinal permitir detectar complicaciones
como estreimiento, diarreas, ileoparalitico
que pueden originarse por la nutricin enteral
por una rpida infusin del alimento o por
temperatura demasiado fra o por la escasa
presencia de fibra en la dieta.
Diagnstico:
Proceso de Atencin
Riesgo alteracin del equilibrio Hidroelectroltico (00195) r/c perdida activa de fluidos corporales
secreciones gstricas a travs de drenajes tubulares y SNG, presencia de edemas en M.I. de +/+++.
Objetivo:
El joven M.M.A. mantendr su equilibrio hidroelectroltico progresivamente.
El joven M.M.A no presenta signos de deshidratacin
Valorar los signos vitales: FR,
Valorar los signos vitales nos permite

detectar
PA, FC.
tiempo
hidroelectroltica
Valorar la presencia de signos de

deshidratacin
cualquier
como
la
alteracin
hipotensin,
aumento de la FC.
El valorar la presencia de signos de
deshidratacin ayudara a direccionar las
acciones de enfermera.
Hidratar
al
paciente
con
soluciones intravenosas: Dextrosa
La Dextrosa es una solucin hipotnica que
al 10% + Kalium 1 amp +
va relacionada al control de la glicemia ya
Hipersodio 1 amp a 30 gotas.
que aporta reservas de agua para el

metabolismo. Adems el Kalium y el
Hipersodio van a permitir reponer las
prdidas de potasio y sodio respectivamente
provocadas por la perdidas de fluidos
Realizar balance hdrico cada 6
corporales y secreciones gstricas en la
horas
persona M.M.A.
El balance hdrico permite controlar de

manera exacta la cantidad de lquidos que
ingresan o egresan del organismo del Joven
Proceso de Atencin
M.M.A. y de esta manera tomar las medidas
Controlar la diuresis
correctivas.
El control de diuresis permite determinar si la

eliminacin de fluidos es proporcional con la
administracin de lquidos o si existe algn
cambio en el estado hdrico.
Diagnstico:
Riesgo de baja autoestima situacional r/c alteracin de la imagen corporal por procedimientos quirrgicos:
laparotoma exploratoria, drenaje tubular y yeyunostoma
Objetivo:
El joven M.M.A. mantendr una autoestima positiva durante el lapso de su hospitalizacin
El joven M.M.A presenta un concepto positivo de s mismo.
Proceso de Atencin
Favorecer
la
expresin
de
sentimientos acerca de la imagen
persona hacer frente a sus sentimientos y
corporal.
resolver los problemas adems con el pasar el
Estimular
la
persona
identificar sus valores personales.
Mantener una actitud prudente y
tcnicas
interaccin.
Al transmitir esta actitud proporciona apoyo

para la introspeccin del cliente.
Ensear ala personas allegadas

las
tiempo permitir apoyo y aceptacin.

Permite que la persona potencie sus valores y
as no baje su autoestima.
no enjuiciadora.
La expresin de los sentimientos permite a la
correctas
de
El conocimiento de las tcnicas correctas de

interaccin ayuda a mantener una autoestima
positiva fomentando la interaccin positiva
entre el la persona y sus allegados.
Proceso de Atencin
Hora
7:30am
Joven M.M.A.
S Paciente refiere: Me siento adolorido me duele donde est la herida de

la operacin......N.E.B.T.
Presenta incisin quirrgica en regin abdominal, presencia de drenes
7:30am
O tubulares y yeyunostoma, SV: FC= 85x, FR= 22x, escala de dolor de

7/10, se le observa quejumbroso, inquieto e irritable, presenta abdomen
blando y depresible con dolor a la palpacin... N.E.B.T.
Dolor Agudo (00132) r/c presencia de incisin quirrgica en regin

abdominal, presencia de drenes tubulares y yeyunostoma s/a Intervencin
A
quirrgica: Laparotoma exploratoria m/p Escala de dolor de 7/10, al CSV

presenta: FC: 85x, FR: 22x, paciente se le observa quejumbroso, inquieto e
irritable, presenta abdomen blando y depresible con dolor a la palpacin,
paciente refiere: Me siento adolorido me duele donde est la herida de
Proceso de Atencin
la operacin......N.E.B.T.
P El joven M.M.A. presenta ausencia de dolor al cabo de una hora....N.E.B.T.
7:35am
7:35am
dolor, el tiempo que durara y las incomodidades que se esperan debido a
8:00am
Se realiz una valoracin exhaustiva del dolor... N.E.B.T.

Se proporcion informacin acerca del dolor, tales como causas del
8:20am
los procedimientos. .... N.E.B.T.

Se Administr Metamizol 1gr E.V..........N.E.B.T.
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la presencia de
dolor. .. N.E.B.T.
Se educ sobre el uso de tcnicas no farmacolgicas (relajacin,

distraccin)...N.E.B.T.
10 am
1:30am
E Persona M.M.A. queda en su unidad tranquilo, en posicin decbito lateral

izquierdo, no refiere dolor ni molestias, . N.E.B.T.
Nataly Esmeralda Bances Tello

Estudiante de Enfermera
IX ciclo UNPRG
Proceso de Atencin
Hora
7:30am
Joven M.M.A.
S .N.E.B.T.
Incisin quirrgica en lnea media supra umbilical, presencia de yeyunostoma,
7:30am
O presencia de drenes tubulares en flanco derecho e izquierdo y presencia de va

perifrica en MSI... N.E.B.T.
Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c factores mecnicos: incisin

quirrgica, realizacin de yeyunostoma, colocacin de drenes tubulares en
A cavidad abdominal y punciones venosas perifricas s/a Pancreatitis necro
hemorrgica m/p Herida operatoria en lnea media supra umbilical,
yeyunostoma, presencia de drenes tubulares en flanco derecho e izquierdo y
presencia de va perifrica en MSI..... N.E.B.T.
El joven M.M.A. presenta mejora en la integridad tisular durante su estancia
P hospitalaria N.E.B.T.
8:00am
8:20am
Se realiz el cuidado de la piel a nivel de la herida operatoria y drenajes
tubulares diariamente...N.E.B.T.
Se observ la herida y se realiz la curacin de la herida quirrgica
Proceso de Atencin
8:30am
10am
Se limpi la herida con abundante agua salina....N.E.B.T.

Se protegi la piel con apsitos estriles alrededor de la herida quirrgica.
Se valor los drenajes y vaciado. ... N.E.B.T.
Se protegi los drenes tubulares con gasas y apsitos que permitan retener
humedad y el paso del drenaje. .. N.E.B.T.

Se mantuvo la nutricin enteral al paciente. .. N.E.B.T.
Se registr estado de la herida, y de los drenajes, presencia de secreciones,
12pm
color, olor al final del turno. N.E.B.T.

I
Persona M.M.A. queda en su unidad tranquilo con herida operatoria en lnea
1:30pm
E media supraumbilical cerrada, en proceso de granulacin cubierta con apsito

seco y limpio, drenes tubulares derecho e izquierdo permeables cubiertos con
apsitos secos , sin lesiones a su alrededor. .... N.E.B.T.

IX ciclo UNPRG
Hora
7:30am
Proceso de Atencin
Joven M.M.A.
Paciente refiere dolor en incisin quirrgica.....

N.E.B.T.
Escala del dolor de 7/10, dolor abdominal al momento de la palpacin,
7:30am
O
indicacin mdica de reposo absoluto en H.C, escala de Katz de 0

puntos, y escala de Lawton y Broly de 1 punto.........................................
N.E.B.T.
IX ciclo UNPRG
Deterioro de la movilidad fsica (00085) r/c Dolor y prescripcin de
restriccin de movimientos m/p paciente refiere dolor en incisin
quirrgica de 7/10 en la escala del dolor, dolor abdominal al momento

de la palpacin, indicacin mdica de reposo absoluto en H.C, escala de
Katz
de
puntos,
escala
de
Lawton
Broly
de
punto.............N.E.B.T.
El joven M.M.A recuperara progresivamente la movilidad y realza sus

P
7:35am
8:00am
8:10am
Se realiz cambio de posicin D.L.D. ...... N.E.B.T.

Se realiz ejercicios de movimientos articulares en extremidades de
MI y MS....N.E.B.T.
Se
valor
la
resistencia
del
ejercicios.N.E.B.T.
Se realiz cambio de posicin D.L.I............
9:35am
Hora
paciente
los
N.E.B.T.
Joven
Se M.M.A
le aplic crema hidratante en superficie corporal.
N.E.B.T.
9:50am
730am
actividades independientemente durante su hospitalizacin...N.E.B.T.
S ...
N.E.B.T.
Se realiz cambio de posicin D.L.D.................... N.E.B.T.
Persona M.M.A. queda en su unidad tranquilo, despierto, en reposo,
en posicin quirrgico:
de DLD......
Procedimiento
laparotoma exploratoria, lavado yN.E.B.T.
yeyunostoma,
11:35am
7:30am
IO incisin quirrgica, drenajes tubulares, presencia de SNG, sonda Foley y
1:30am
procedimientos invasivos: catter venoso perifrico... N.E.B.T.

Persona M.M.A. queda en su unidad tranquilo, despierto, en reposo, enNataly Esmeralda Bances Tello
posicin de DLD...... N.E.B.T.
IX ciclo UNPRG
Proceso de Atencin
Alto Riego de Infeccin (00004) r/c procedimiento quirrgico: laparotoma

A exploratoria, lavado y yeyunostoma, incisin quirrgica, drenajes tubulares,
presencia de SNG, sonda Foley y procedimientos invasivos: catter venoso
perifrico................................... N.E.B.T.
8:00am
9:00am
9:30am
El joven M.M.A. se encuentra libre de infecciones durante su estancia

Hospitalaria...... N.E.B.T.
Se administr Ciprofloxacino 200mg E.V.

Se valor y controlo signos y sntomas de infeccin en la herida quirrgica.
Se valor la cicatrizacin de la herida y la colocacin de los drenes durante
la curacin y cambio de apsito.

Se Cambi de apsito, cuantificando la cantidad secretada y sus
caractersticas.
Se registr de procedimientos invasivos que lleve el paciente y la fecha de
insercin:
Se permeabilizo la SNG despus de la administracin de cada alimentacin
9:35am
12:00
o medicacin, se administr Metronidazol 500mg E.V.
am
1:30pm
E Paciente se encuentra en su unidad, tranquilo, afebril, con va perifrica en

MSI permeable, con herida operatoria con apsitos limpios y secos, drenes
tubulares Dch e Izq permeables con apsitos secos, SNG fija y permeable, con
sonda Foley * bolsa colectora conteniendo orina amarillenta sin sedimento...
. N.E.B.T.

IX ciclo UNPRG
Proceso de Atencin
Hora
Joven M.M.A.
730am
S ... N.E.B.T.
7:30am
O Paciente recibe nutricin enteral por yeyunostoma ..... N.E.B.T.
Riesgo de Alteracin Nutricional: dficit (00002) r/c interrupcin de la

alimentacin
oral,
reposo
pancretico,
nutricin
enteral
por
yeyunostoma..N.E.B.T.
Hora
P El joven M.M.A. mantiene un estado nutricional dentro de los parmetrosNataly Esmeralda Bances Tello
Joven M.M.A.
normales.N.E.B.T.
IX ciclo UNPRG
8:00am
730am
9:00am I
7:30am
9:15am
Se registr el peso del paciente. N.E.B.T.

S .. .N.E.B.T.
Se control la permeabilidad de la sonda, goteo o velocidad de
11am
infusin, frecuencia, cantidad y temperatura del alimento durante la

O c perdida activa de fluidos corporales y secreciones gstricas a travs de
alimentacin enteral. N.E.B.T.
drenajes
tubularesOsmolite
y SNG, presencia
edemas en M.I. de +/+++..
N.E.B.T.
Se proporcion
50 cm pordeyeyunostoma.
N.E.B.T.
Se verifico la tolerancia de la dieta.. N.E.B.T.
Se realiz HGT.... N.E.B.T.
Riesgo alteracin del equilibrio Hidroelectroltico (00195) r/c perdida activa
A Se valor el patrn de eliminacin intestinal.. N.E.B.T.
de fluidos corporales y secreciones gstricas a travs de drenajes tubulares y
12pm
SNG, presencia de edemas en M.I. de +/+++....... N.E.B.T.
1:30pm
E Joven M.M.A queda en su unidad recibiendo nutricin enteral por

yeyunostoma Osmolite a 15 gotas, no presento vmitos, nausea, diarreas
o un abdomen distendido durante el turno, su peso se mantiene en el
mismo valor desde su ingreso, HGT: 85mmg/dl... N.E.B.T.
Proceso de Atencin
P El joven M.M.A. mantendr su equilibrio hidroelectroltico progresivamente.

..... N.E.B.T.
9:00am
9:30am
9:35am
Se control signos vitales: FR, PA, FC. . N.E.B.T.

Se valor la presencia de signos de deshidratacin...N.E.B.T.
Se Instal I frasco de Dextrosa al 10% + Kalium 1 amp + Hipersodio 1 amp
a 30 gotas. ... N.E.B.T.

Se le abri balance hdrico de 24 horas... N.E.B.T.
Se control y registro la diuresis durante el turno.. N.E.B.T.
10:00a
m
12:30a
E Joven M.M.A. queda en su unidad recibiendo con Dext al 10% ms agregados
m
Hora
730am
7:30am
a 30gtsx, no presento vmitos durante el turno, tuvo una Diuresis de

Joven M.M.A.
350cc..,,,,,,,,,,,,,.. N.E.B.T.
S . N.E.B.T.
Presencia de incisin quirrgica y drenes tubulares en regin
IX ciclo UNPRG
O abdominal.... N.E.B.T.
Riesgo de baja autoestima situacional (00153) r/c alteracin de la imagen

corporal por procedimientos quirrgicos: laparotoma exploratoria,
drenaje tubular y yeyunostoma.N.E.B.T.

IX ciclo UNPRG
P El joven M.M.A. mantiene una autoestima positiva durante el lapso de su
hospitalizacin... N.E.B.T.
9:00am
9:30am
9:35am
10:00a
Se favoreci la expresin de sentimientos acerca de la imagen

corporal.
Se estimul a la persona a identificar sus valores personales.
Se mantuvo una actitud prudente y no enjuiciadora.
Se ense a sus familiares las tcnicas correctas de interaccin.
m
1:30pm
E Joven M.M.A. se encuentra tranquilo no refiere preocupaciones, ms

animado N.E.B.T.
Proceso de Atencin
5.1. Evaluacin de las Fases del Proceso
El Proceso de Atencin de Enfermera realizado aplicado al joven M.M.A. que se encontraba hospitalizado en el
Servicio de Ciruga del Hospital Regional Docente Las Mercedes.. Se ha realizado siguiendo las fases del PAE a fin
de lograr satisfacer las necesidades encontradas mediante acciones de Enfermera dirigidas al cumplimiento de los
objetivos planteados durante todo el proceso.
VALORACIN DE ENFERMERA
La primera fase del proceso de atencin de enfermera es la valoracin la cual se realiz durante mi internado en la
rotacin por el Servicio de Ciruga varones del HRDLM al joven M.M.A, para identificar las necesidades del joven
se procedi a la observacin directa, se obtuvieron los datos a travs de la Historia Clnica de Salud y el Examen
Fsico aplicado a la persona para luego ser analizadas haciendo uso de bases slidas cientficas, la investigacin y la
consulta con la literatura; todo ello encaminado a lograr detectar las necesidades y respuestas humanas.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
Para la priorizacin de las necesidades humanas alteradas, se tom en cuenta la escala de Maslow modificada por
Klish con la cual trabajare para dar una atencin de calidad, oportuna.
El anlisis e interpretacin de datos se realiz en base a la Bibliografa consultada de acuerdo a las necesidades
afectadas del menor para lo cual se cont con referencias bibliogrficas encontradas en la Biblioteca de nuestra
facultad e Internet consiguindose determinar los Problemas Reales y Potenciales organizados en orden de prioridad.
PLANEACIN DE LA ATENCIN
Se elabor un plan de atencin de enfermera orientado a reducir y resolver problemas identificados en el diagnstico
de enfermera, teniendo en cuenta los objetivos y criterios de resultados tomando al joven, su familia y entorno.
EJECUCIN
La ejecucin del proceso de atencin se di en el ambiente del hospital, se cont con el material disponible y
documentacin necesaria para brindar la atencin, todo ello con el fin de lograr los objetivos planteados en la fase de
la planificacion.
EVALUACIN DE LA ATENCIN
Proceso de Atencin
Los objetivos planteados se lograron cumplir de acuerdo a las posibilidades, ya que los cuidados brindados al Joven
durante 8 das que duraron mis turnos en ese servicio, ya que estaba terminando el mes en esa rotacin,
contribuyendo en gran medida al beneficio del joven.
En relacin a la aplicacin del presente Proceso de cuidado de Enfermera me permiti adquirir mayor conocimiento,
aplicar los conocimientos obtenidos para el desempeo de los procedimientos, y a su vez lograr satisfaccin
personal de logar una buena atencin de Enfermera.
5.2. Evaluacin de la eficacia de las intervenciones.
Proceso de Atencin
Diagnstico enfermero
Deterioro de la integridad
tisular (00044) r/c factores
mecnicos:
Criterio de resultado
incisin
de drenes tubulares en
cavidad
abdominal
punciones
m/p
Herida operatoria en lnea

media
supra
umbilical,
yeyunostoma,
presencia
de
la
buscando
signos
lesin
cicatrizacin normal.
Observar y palpar
apsitos
de
la
Persona
M.M
de
una herida o
lnea media su
limpia, cerrad
los
de granulacin
herida
apsito seco y
hasta el cierre de la
operatoria para comprobar
tubulares derec
herida operatoria
que se encuentre limpia y
permeables
seca
Observar
apsitos secos
Presenta
drenajes
tubulares
los
en
drenes
busca
su alrededor.
de
alguna lesin alrededor del
ausencia de irritacin,
drenaje.
edema y enrojecimiento
alrededor de los drenes.
flanco derecho e izquierdo

presencia
durante
tubulares limpios con
de drenes tubulares en
y
limpios
Observar
Logros obten
recuperacin
Presenta apsitos secos

y
venosas
hemorrgica
operatoria
perifricas s/a Pancreatitis

necro
cicatrizacin
progresiva de su herida
quirrgica, realizacin de
yeyunostoma, colocacin
Presenta
Medida de evaluacin
va
perifrica en MSI.
Dolor Agudo (00132) r/c
presencia
de
quirrgica
incisin
en
regin
tubulares
yeyunostoma
disminucin de su dolor
abdominal, presencia de
drenes
Expresa verbalmente la
Medida de evaluacin
intervencin
al cabo de 2 horas
y
s/a
Intervencin
quirrgica:
Laparotoma
exploratoria
Preguntar despus de cada
Clasifica el dolor en 0 en
fascie se muest
escala
de dolor, no
valoracin
numrica
cabo de 2 horas
Presenta gestos que no
dolor haciendo uso de la
una escala de o a 10 al
Persona
encontr tran
m/p Escala de dolor de

7/10, Al CSV presenta:
presenta
de
si
Logros obten
Observar si existen gestos
FC: 85x, FR: 22x, paciente
expresan dolor al cabo
se le observa quejumbroso,
de dolor expresados por el
de dos horas.
cliente
ni molestias
Proceso de Atencin
inquieto
irritable,
presenta abdomen blando

y depresible con dolor a la
palpacin, paciente refiere:
Me siento adolorido
me duele donde est la
herida de la operacin
Alto Riego de Infeccin
Presenta
herida
(00004) r/c procedimiento
quirrgica
quirrgico:
coloracin
laparotoma
exploratoria,
lavado y
cada
incisin
ausencia
quirrgica,
drenajes
secrecin
SNG,
presencia
sonda
de
Foley
procedimientos invasivos:
catter venoso perifrico.
normal
de
en
la
herida
del
Paciente
se
afebril, con v
sino
en
existen
signos
de
como
purulenta,
paciente para comprobar
secreciones, rubor,etc
rubor,
temperatura.
Observar
Logros obten
infeccin
con
edema, y cambios en la
con
curacin
yeyunostoma,
tubulares,
Medida de evaluacin
MSI
per
signos de fl
herida
oper
proceso
de
con apsitos
Observar
apsitos
de
palpar
la
los
herida
secos, drenes tu
e
Izq
perm
herida
operatoria para comprobar
apsitos secos,
quirrgica y drenes con
que se encuentre limpia y
permeable, con
apsitos limpios y secos.
seca
Presenta
bolsa
conteniendo
amarillenta sin
Presenta
quirrgica
granulacin diaria.
herida
Observar
la
buscando
signos
lesin
recuperacin
con
de
y
cicatrizacin normal.
Observar la zona de veno
puncin si est libre de
contaminacin
Medir y Observar
las
al
examen
Leucocitos 7m
Proceso de Atencin
Presenta
caractersticas de la orina.
catter
perifrico sin signos de
flogosis.
Presenta
Controlar los leucocitos en

sangre mediante anlisis de
orina
sangre.
clara,
mayor a 30cc/hora con

ausencia de sedimento.
Mantenimiento de los
leucocitos
en
sangre
dentro de los valores

normales de: 5mil a
10mil.
Riesgo
de
Logros obten
dficit
(00002) r/c interrupcin de

alimentacin
reposo
nutricin
Medida de evaluacin
Alteracin El joven M.M.A
Nutricional:
la
oral,
pancretico,
enteral
yeyunostoma.
por
Pesar
al
paciente
Joven
M.M.
buena
tolera
Mantiene su peso dentro
diariamente con la misma
nutricio
del rango normal segn
balanza, ropa y hora.

Observar coloracin de la
vmitos, nause
piel y conjuntivas.
Controlar la glucosa en
durante el turn
su talla.
Presenta piel y mucosas
sangre
sonrosadas
Presenta el nivel de
glucosa en sangre dentro
hemoglucotex diario.
Observar la tolerancia del
de los valores normales

60 120 mg/dl
realizacin
mediante
la
de
paciente a la dieta durante
un
no
abdomen
mantiene en el
desde su ing
85mmg/dl
Proceso de Atencin
20 minutos.
Tolera dieta prescrita por

alimentacin
enteral
(yeyunostomia)
Riesgo
alteracin
Hidroelectroltico (00195)
perdida
fluidos
corporales
secreciones
travs
activa
gstricas
de
de
y
a
drenajes
tubulares y SNG, presencia

de edemas en M.I. de +/++
+
Logros obten
del El joven M.M.A
equilibrio
r/c
Medida de evaluacin
Observar al paciente la
El joven M.M.A no
presencia
presenta signos de
deshidratacin
deshidratacin
de
signos
de
Joven M.M.A.
piel
turgente
orales hmeda
de deshidrataci
Proceso de Atencin
Medida de evaluacin
Logros obten
Riesgo de baja autoestima El joven M.M.A

situacional
(00153)
alteracin de la imagen
corporal
r/c
por
procedimientos
El
joven
presenta
un
M.M.A
laparotoma
exploratoria,
drenaje
tubular y yeyunostoma.
se siente.
Joven M.M.A
tranquilo
concepto
positivo de s mismo.
quirrgicos:
Preguntar al paciente cmo
preocupaciones
Observar
las
relaciones
interpersonales
del
paciente.
nimo.
Proceso de Atencin
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Apuntes Mdicos. 2008. Pancreatitis aguda(en lnea) http://apuntesmedicos.net/2008/06/17/pancreatitis-aguda/
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Garca.
Y.
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ABBOTT
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Osmolite
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http://www.col.org.pe/biblio/plm/PLM/productos/40907.htm (consultado el 25 de Marzo del 2013)
linea)
Proceso de Atencin
TEORIA DEL AUTOCUIDADO (Dorotea Orem)

En esta teora encontramos a la Teora de los sistemas en la que se explican los modos en que las enfermeras/os
pueden atender a los individuos, identificando tres tipos de sistemas:
Sistemas de enfermera totalmente compensadores: La enfermera suple al individuo.
Proceso de Atencin
Sistemas de enfermera parcialmente compensadores: El personal de enfermera proporciona

autocuidados.
Sistemas de enfermera de apoyo-educacin: la enfermera acta ayudando a los individuos para que sean
capaces de realizar las actividades de autocuidado, pero que no podran hacer sin esta ayuda.
En este caso se encuentra en el sistema de enfermera parcialmente compensador, debido a que el Joven M.M.A.
no puede realizar su autocuidado por si sola, depende del profesional de salud y el es el encargado de brindarle
a la seora un cuidado de calidad, considerandolo como un ser holstico.
TEORIA DEL CUIDADO HUMANO (Jean Watson)

Watson considera la persona como un ser en el mundo, como una unidad de mente cuerpo y espritu, que
experimenta y percibe conceptualmente y es sujeto de cuidado de enfermera
En este caso se tomo al Joven M.M.A. como un ser que posee cuerpo, alma y espritu, tomando en cuenta no
solo sus necesidades fsicas sino tambin psicolgicas para ayudar a lograr una completa satisfaccin de
todas sus necesidades.
Proceso de Atencin
Dextrosa 10%
Evitar el dao deliberado, el riesgo de causar dao y el que
No
se produce durante la realizacin de las intervenciones de malefciencia
enfermera.
Prevenir o eliminar el dao al paciente cuando sea posible.
Actualizacin continua del personal de enfermera y de
todo el equipo de salud.
Promocionar la toma de decisiones del paciente del Autonoma

paciente:libre autodeterminacin.
Apoyar el derecho del paciente del consentimiento
informado.
Respeto
Mostrar respeto por el paciente postanestsico.
Mostrar respeto por los familiares del paciente,los cuales por la vida
siempre muestran preocupacin por los resultados dela
intervencin quirrgica.
Apoyar los objetivos del paciente para la pronta
recuperacin del paciente postanestsico.
Proceso de Atencin
Proceso de Atencin
En un litro de este suero aporta 1000 ml de agua, en 100gr de glucosa aporta 400 caloras, ninguna sal.
INDICACIONES: Estn indicadas en la restitucin y/o mantenimiento de volumen circulante en pacientes

con prdidas patolgicas que requieren de aporte calrico. Entre estas entidades se encuentran: hemorragia
quirrgica o traumtica, deshidratacin, vmito, hiperhidrosis, insuficiente ingestin de lquidos.
Hipoglucemia, profilaxis, deplecin del glucgeno heptico y la cetosis.
EFECTOS ADVERSOS: hiperglucemia, tromboflebitis, glucosuria, trastornos hidroelectrolticos,

hipoglucemia reactiva, edema
DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIN La dosis depende de la edad, peso y condiciones clnicas del
paciente. Se pueden agregar electrolitos de acuerdo al balance y al estado del paciente. La velocidad mxima
de infusin sin ocasionar glucosuria es de 0,5 g/kg/h y deber administrarse por infusin intravenosa continua
segn el tipo y la magnitud del disturbio.
Ciprofloxaciono
PRESENTACIN: En tabletas ciprofloxacino de 250mg y 500 mg y en solucin inyectable cada 100 ml
contienen:Ciprofloxacino200 mg
Proceso de Atencin
MECANISMO DE ACCIN: Bactericida. Interfiere en la replicacin de ADN bacteriano por inhibicin de

la ADN-girasa y topoisomerasa IV bacterianas.
INDICACIONES: Infecciones renales y de las vas urinarias incluyendo prostatitis. Infecciones
ginecolgicas. Infecciones respiratorias altas y bajas. Infecciones de tejidos blandos y huesos. Infecciones por
estfiloco resistente. Meningitis por grmenes Gram-negativos. Profilaxis de infecciones en pacientes
neutropnicos.
CONTRAINDICACIONES: No usar en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a otras quinolonas
o al ciprofloxacino. Est contraindicado en nios y jvenes en perodos de crecimiento y en mujeres
embarazadas o durante el perodo de lactancia
REACCIONES ADVERSAS: Nuseas, diarrea, vmitos, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, prdida de
apetito, mareos, cefalea, cansancio, agitacin, temblor, confusin, rash cutneo, prurito, fiebre
medicamentosa. En nios adems la artropata se produce con frecuencia
DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIN: En la administracin oral, puede tomarse independientemente de
las horas de las comidas. Si se toma con el estmago vaco, se absorbe con mayor rapidez. No debe tomarse
con productos lcteos (por ejemplo, leche o yogur) ni con zumo de frutas enriquecidos en minerales (por
ejemplo, zumo de naranja enriquecido en calcio). El calcio que forma parte de la dieta no afecta
significativamente la absorcin de ciprofloxacino. La dosis depende del estado de salud del paciente, de su
edad y peso.
Metronidazol
PRESENTACIN: Cada frasco de de 100ml contiene Metronidazol 500 mg
MECANISMO DE ACCIN: el metronidazol es amebicida, bactericida, y tricomonicida. Acta sobre las
protenas que transportan electrones en la cadena respiratoria de las bacterias anaerobias, mientras que en
otros microorganismos se introduce entre las cadenas de ADN inhibiendo la sntesis de cidos nucleicos. El
metronidazol es efectivo tanto frente a las clulas en fase de divisin como en las clulas en reposo. Debido a
Proceso de Atencin
su mecanismo de accin, bajo peso molecular, y unin a las protenas muy baja, el metronidazol es muy
eficaz como antimicrobiano, y prcticamente no induce resistencias. El espectro de actividad del
metronidazol incluye protozoos y grmenes anaerobios
INDICACIONES: En el tratamiento de Amebiasis extra intestinal, infecciones seas y articulares, abscesos
cerebrales, infecciones del SNC, endocarditis bacteriana, infecciones intrabadominales, infecciones plvicas
femeninas, NEUMONIA; Septicemia bacteriana, infecciones de la piel y tejidos blandos, etc
CONTRAINDICACIONES: Enfermedad orgnica activa del SNC, epilepsia, antecedentes de discrasias
sanguneas, deterioro de la funcin cardiaca, deterioro de la funcin heptica, hipersensibilidad al
metronidazol.
REACCIONES ADVERSAS: useas y vmitos, sequedad de boca, disgeusia (sabor metlico la boca),
anorexia y dolor abdominal. Otros efectos adversos frecuentes durante un tratamiento con metronidazol son
mareos y cefaleas. Adems se ha descrito toxicidad sobre sistema nervioso central que se manifiesta como
ataxia, encefalopata y inestabilidad emocional. Se han descrito convulsiones y neuropatas perifricas
durante el tratamiento con el metronidazol.
DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIN: La dosis depende del estado de salud del paciente, de su edad y
peso.
Tramal
PRESENTACIN: Cada ampolla de 50mg/ml contiene 50mg de tramadol clorhidratado y en cada ampolla
de 100mg/2ml contiene 100mg de tramadol clorhidratado.
MECANISMO DE ACCIN: es un analgsico cuyo efecto se basa en la accin del frmaco en el Sistema
Nervioso Central (encfalo y mdula espinal) sobre los receptores especficos del sistema de percepcin del
dolor.
INDICACIONES: Manejo del dolor moderado a severo. agudo o crnico
Proceso de Atencin
CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a tramadol u otras sustancias estructuralmente relacionadas,

no debe emplearse en intoxicaciones agudas por alcohol, analgsicos y otros psicofrmacos, Pacientes con
predisposicin para abuso de drogas, Incluyendo alcoholismo.
REACCIONES ADVERSAS: Pueden aparecer ocasionalmente sudacin, mareos, nuseas, vmitos,
sequedad bucal, cansancio y somnolencia. Raramente se han observado palpitaciones, hipotensin ortosttica
o colapso cardiovascular, cefaleas y constipacin tras la administracin intravenosa rpida del preparado.
DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIN: La dosis, duracin y va de administracin debern ser indicadas
por el mdico tratante. Por regla general es suficiente la administracin de TRAMAL100 mg dos o cuatro
veces al da.
Metamizol
MECANISMO DE ACCIN: El metamizol acta sobre el dolor y la fiebre reduciendo la sntesis de
prostaglandinas proinflamatorias al inhibir al actividad de la prostaglandina sintetasa. A diferencia de otros
analgsicos no opiceos que actan sobre la sntesis de la prostaciclina, el metamizol no produce efectos
gastrolesivos significativos.
INDICACIONES: Dolor agudo post-operatorio o post-traumtico. Dolor de tipo clico. Dolor de origen
tumoral. Fiebre alta que no responda a otros antitrmicos
CONTRAINDICACIONES: Pacientes con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad (por ejemplo,
anafilaxis o agranulocitosis) al metamizol u otros derivados pirazolnicos. Puede existir sensibilidad cruzada
Proceso de Atencin
en pacientes que han tenido sntomas de asma, rinitis o urticaria despus de la administracin de cido acetilsaliclico, paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
REACCIONES ADVERSAS: Reacciones anafilcticas y agranulocitosis Ambas reacciones pueden aparecer
en cualquier momento despus de iniciado el tratamiento y no muestran relacin con la dosis diaria
administrada. El riesgo de aparicin de un shock anafilctico parece ser mayor con las formas parenterales.
En raras ocasiones se ha observado disminucin del nmero de plaquetas en sangre. Pueden aparecer
reacciones de hipersensibilidad en la piel y en las membranas mucosas.
DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIN: Las dosis usuales son las siguientes:
va oral: de 1 a 2 g cada 8 horas; va parenteral: una ampolla de 2 g de metamizol por va intramuscular
profunda o intravenosa lenta (3 minutos) cada 8 horas, salvo criterio mdico, sin sobrepasar las 3 ampollas
por da.
Ranitidina
MECANISMO DE ACCIN: la ranitidia inhibe de forma competitiva la unin de la histamina a los
receptores de la clulas parietales gstricas (denominados receptores H2) reduciendo la secrecin de cido
basal y estimulada por los alimentos, la cafena, la insulina o la pentagastrina. La ranitidina reduce el
volumen de cido excretado en respuesta a los estmulos con lo cual, de forma indirecta, reduce la secrecin
de pepsina.
INDICACIONES: Tratamiento de desrdenes gastrointestinales en los que la secrecin gstrica de cido
est incrementada, en el tratamiento del reflujo gastroesofgico, las lceras la ranitidina y los dems
antagonistas H2 son utiles para tratar gastritis, ardor de estmago.
Proceso de Atencin
CONTRAINDICACIONES: La ranitidina est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la

ranitidina. Dado que se ha observado reacciones cruzadas de sensibilidad, la ranitidina se debe administrar
con precaucin a pacientes que sean hipersensibles a otros antagonistas H2.
REACCIONES ADVERSAS: Como ocurre con otros antagonistas H2, las reacciones adversas durante el
tratamiento con ranitidina son poco frecuentes y, cuando ocurren son ligeras y pasajeras. Las reacciones
adversas mas frecuentes comunicadas son diarrea o constipacin, naseas y vmitos y dolor abdominal. En
raras ocasiones se han comunicado hepatitis, ictericia, y aumento de las transaminasas
DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIN: La dosis, duracin y va de administracin debern ser indicadas
por el mdico tratante, dependiendo a la patologa que presente.
Osmolite
COMPOSICIN: NUTRIENTES: (por 100 mL). Energa, 100 kcal/422 kJ; protena 4,00 g; grasa 3,40 g;
carbohidrato 13,56 g; agua 84,9 g.
INDICACIONES: est indicado para las personas que muestran sensibilidad (intolerancia) a los alimentos
hipertnicos y requieren nutricin isotnica balanceada. Tambin personas con dietas restringidas en
electrlitos. Para personas con digestin y absorcin defectuosa en grasas. Para personas con percepcin del
gusto alterado debido a la terapia de radiacin o quimioterapia
CONTRAINDICACIONES: No es para uso parenteral (intravenoso). No usar en nios a menos que sea
recomendado por un mdico o profesional de la salud. No usar en galactosemia. Tambin no debe usarse en
pacientes con conocida reaccin alrgica a la protena de la leche.
EFECTOS ADVERSOS: Ninguna conocida.
Proceso de Atencin
DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIN: Para administracin continua:

El primer da: Las primeras 8 horas 400 mL (400 kcal), las segundas 8 horas 600 mL (600 kcal) y las
terceras 8 horas 800 mL (800 kcal) con un total de 1800 kcal.
El segundo da: En 24 horas, 2400 a 3000 kcal totales.
I.
DATOS GENERALES
Nombre y Apellidos.........M.M.A.............................................................
Edad....27 Aos............
Sexo.........Masculino...............................
Procedencia:............Ferreafe...............................................................
Grado de instruccin.....Secundaria completa........................................
Ocupacin/Profesin.....Mototaxista................................................
II.
VALORACIN SEGN NECESIDADES HUMANAS:
A.
Necesidades Fisiolgicas
1.
Oxigenacin
Respiracin
a.
Nariz
Proceso de Atencin
Desviacin Tabique
Permeabilidad
Secreciones
Integridad
Caractersticas.......................................................................
b.
Caractersticas de la respiracin
FR:.......22.................
Ritmo:.......arrtmica........
Simetra:.........simtrica
c.
Profundidad: profunda
Sonidos
Tiraje:
Si
No
Estertores
Intercostal
Sibilancias
Subcostal
Roncus
Retraccin Esternal
Crepitantes
d.
Cianosis
Suplemento de O2
No
Mtodo..................
Si
FiO2......................
e.
Tos
Si
No
Seca
Productiva
Aguda
Crnica
f.
Expectoracin
No
Fluida
Si
Mucoide
Purulenta
Hemoptoica
g.
Drenaje Torcico:
SI
NO
h.
Drenaje Abdominal:
SI
NO
Proceso de Atencin
Tipo de drenes y caractersticas del drenaje:

Drenes tubulares en flanco derecho e izquierdo, cubiertos con apsitos de
gasa hmedos con
secrecin serosa no maloliente.
i.
Antecedentes Patolgicos:
Especificar... Ninguno................................................................................
Al preguntarle al familiar sobre los estilos de vida que practica el paciente, nos refiere lo siguiente: Mi hermano
desde los 17 aos de empez a tomar y hasta ahora le gusta hacer eso, no fuma pero toma demasiado, todos los
fines de semana se rene con sus amigos a tomar en la casa.
Pulso
FC........72................
Presin Arterial.
Basal: ___110/60mmHg_________
a.
Antecedentes Patolgicos
Si
2.
Actual: ___100/60mmHg__________
No
Termorregulacin
a.
Temperatura
T axilar....36.5 C.....................
3.
Nutricin
Talla........1.60......
Peso actual.......45.......... IMC...17,5................
Ha tenido prdida de peso antes de su ingreso?

No
Si
Proceso de Atencin
a.
Apetito
Normal
b.
Anorexia
Distendido
Doloroso
Abdomen
Normal
c.
Bulimia
Denticin
Buena
Postiza
Faltan piezas
Caries
Especifique:presenta caries en MSI, y los PM de lado I y Derecho..
d.
Mucosa oral
Hmeda
Seca
Lesiones
e.
Drenajes (Sondas, Ostomias)

Si
No
Paciente presenta Yeyunostoma, SNG a gravedad, don drenes en flancos abdominales y Sonda Foley con
contenido de orina color amarillento.
f.
Tipo de dieta habitual

Sin sal
Sin azcar
Sin grasas
Ninguna
Grupo de alimentos
*v/s
Leche y derivados
2 v/s
Pan, arroz, papas,
5 v/s
palta, cereales
Legumbres
2 v/s
* (Veces por semana)
Grupo de
alimentos
Verduras y
hortalizas
Carne, huevos
Pescados
*v/s
Grupo de
alimentos
*v/s
2 v/s
Grasas
3 v/s
3 v/s
Frutas
5 v/s
Dulces
2 v/s
Preferencias/ gustos:........Frituras....................................................................
Proceso de Atencin
Suplemento diettico:..............Ninguno.............................................................
Ingesta de lquidos cc/ da:....5 vasos cada da = 850 ml aproximadamente.......
Restricciones dietticas:..........Ninguna.............................................................
Intolerancia-Alergia a ciertos alimentos......Ninguno..........................................
g.
Problemas digestivos:
Masticacin
Deglucin
Digestin
Nauseas
Vmitos
Pirosis
Otros....................................................................................................................
Especificar....................Ninguno...........................................................................
h. Dieta prescrita durante hospitalizacin:

En el Paciente est indicado en NPO, presenta SNG a gravedad, se encuentra recibiendo nutricin enteral con
Osmolite............................................................
4.
Eliminacin
Eliminacin Urinaria
a.
Frecuencia
N de micciones por da.........2 veces.........................
N de micciones por noche.........2 veces.....................
b.
Color
mbar
Colurica : color amarillento.
Hematuria
c.
Aspecto
Transparencia
Turbidez
d.
Olor
Especificar......suigeneris....................................................................................
Eliminacin Intestinal
a
Frecuencia
N de deposiciones por da...........1...........................
N de deposiciones por noche......ninguna.................
Proceso de Atencin
e.
Consistencia
Lquida
Semilquida
Pastosa
f.
Normal
Color
Especificar:......amarillentas................................................................................
5.
Hidratacin
a.
Piel:
Seca
b.
Turgente
Mucosas:
Hmedas
c.
Presencia de signo de pliegue
Secas
Presencia de edema:
Anasarca
(Edema generalizado)
Parcial
Lesiones
Si
Otras
No
+ 0.65cm
++ 0.65cm-1.25cm
+++1.25cm-2.50cm
Localizacin (Especificar):....presenta en miembros inferiores de +/+++.......
6.
Reposo y Sueo
a.
Horas diarias de sueo: 8 Horas
b.
Se siente descansado:
c.
Estrategias que usa para conciliar el sueo (Especificar)......ninguna........
d.
Factores que alteran su capacidad para dormir: paciente refiere: algunas veces la preocupacin de
Si
No
estar hospitalizado.
7.
Necesidad de evitacin del dolor

a.
Presencia de dolor:
b.
Localizacin: EspecificarDolor a nivel de la herida operatoria .
c.
Intensidad:
Escala numrica: 0 - 10
d.
Si
No
Resultado...........dolor calificado en 7/10......................
Duracin Frecuencia: Especificar......Hasta que le Administren su tratamiento EV indicado

PRN.........................................................................................................
e.
Tipo de dolor: .........agudo...................................................................................
f.
Signos y sntomas asociados al dolor:
Proceso de Atencin
Nuseas
Vmito
Piel fra
Hipotensin
Diaforesis
Otros..............................................................
g.
Medidas antlgicas:
Adopta Posicin antlgica:
Si
No
Actitud que adopta la persona frente al dolor.....intranquilidad, irritabilidad y

quejidos..........................................................................................................
B.2. Necesidad de exploracin y novedad afectada: Necesidad de
seguridad y
proteccin
- Seguridad Y Proteccin Fsica:
1
Integridad de la Piel
a.
Estado de piel y mucosas
Integridad
Si
No
Presencia de ictericia: Si
Valoracin Riesgo de UPP:
No
Puntuacin segn escala Norton....14.......Pts. (Ver Anexo Escala de Norton)

Turgencia
Si
No
Temperatura
Normal
Caliente
Fra
Humedad
Si
No
Color
Normal
Plida
Ciantica
Presencia de catteres invasivos: S, SNG, 2 Drenes tubulares, Sonda
Foley.
8.
Estado de Movilidad
a.
Actividad laboral:
Desempleado
Empleado
Estudiante
Pensionista
Proceso de Atencin
Incapacitado
b.
OtrosMoto taxista
Incapacidad:
b.1. Realiza actividades bsicas de la vida diaria: (ABVD)
Si
No
Ver anexo: Indice de Katz

b.2. Realiza las AIVD (actividades instrumentales de la vida diaria)
Si
No
1 Punto
c.
Miembro dominante (mayor fuerza muscular)

Miembro. Superior:
d.
Derecho
Derecho
Izquierdo
Izquierdo
Amputaciones en miembros:
Si
e.
9.
Miembro. Inferior:
No
Movilidad
Normal
Alterada
Marcha inestable:
Dispositivos de ayuda: Si
Ejercicio fsico: Si
Actividades de recreacin:
Si
No
Estado Cognitivo/Perceptual
a.
Estado de Conciencia
Alerta
Estuporoso
Somnoliento
Coma
GLASGOW:.............15puntos.
Ver anexo: Escala de Glasgow
b.
OrientacinAtencin-Memoria:
Orientacin: 10 puntos
Nombre (1)
- Mes (1)
Ao (1)
- Ubicacin lugar (2)
Da de la semana(1)
- Fecha actual (1)
Da (2)
- Hora (1)
Atencin
(10) puntos: cuenta de forma descendente de 20 a 1

(4) puntos: repita 4 palabras
No
No
Si No
Proceso de Atencin
Memoria
(4) puntos: repita 4 palabras

Puntaje total:.......28..............
Valoracin:
Nota:
Puntuacin normal: 28
Alteracin proceso del pensamiento: < 28
c.
Estado Neurosensorial
Pupilas:
Isocricas
Anisocoricas
Miticas
Midriticas
Reaccin a la luz:
Si
No
OI
OI
OD
OD
Audicin:
Normal
Alterada
Visin:
Normal
Alterada
Lentes
Lentes de contacto
Prtesis ocular
Tacto:
Normal
Gusto:
Normal
Alterado
Olfato:
d.
Alterado
Normal
Alterado
Comunicacin
Escrita
Gestual
Lenguaje:
- Normal
Alterado
Verbal
Proceso de Atencin
e.
Dificultad en la comprensin: Si
No
Dificultad en la expresin:
Si
No
Utiliza otro idioma:
Si
No
intubado/traqueostomizado: Si
No
Conocimiento
Nivel de estudios
Primarios
Secundarios
Universitarios
Otros
Conoce motivo de ingreso
Si
No
Requiere informacin especfica sobre su salud:
Si
No
Capacidad para comprender:
Adecuada
Dficit
Nula
Tiene capacidad para
f.
Aprender: Si
No
Leer:
No
Capacidad de autoproteccin conservada:

Si
No
PRESENTA RIESGO A:
Si
SI
NO
CADA
AUTOLESIN
INFECCIN
ULCERA
Seguridad Y Proteccin Psicolgica

Conducta que manifiesta:
Exigente:...............................
Inquieto:............... X.............
Hipoactivo:............................
Cooperador:............X............
Cuestionador:.......................
Otros:.........................................................................................................
Estados emocionales que manifiesta:
Ansiedad.............. X.............
Proceso de Atencin
Temor...................................
Tristeza................................
Alegra..................................
Indiferencia..........................
Depresin.............................
Ira........................................
Otros............................................................................................................
Intentos de autoeliminacin:
Si
No
Seguridad Y Proteccin Espiritual
Religin
Catlica
-Evangelista
Adventista
-Mormon
Testigos de Jehova
B.
Necesidad de Amor y Pertenencia

1.
Con quien vive:

Solo
2.
Con su familia
Otros
Sistemas de apoyo:
Cnyuge
Hijos
Hermanos
3.
Preocupaciones familiares respecto a su enfermedad y hospitalizacin

Desinters
Negligencia
Cansancio
Otros
Desconocimiento
Especificar: los familiares refieren preocupacin por los gastos que generara el internamiento en el hospital de su familiar.
4.
Reaccin individual y de la familia frente a:

Muerte de un miembro de la familia:...tristeza y pena.................................................
Nacimiento de un nuevo miembro:....alegra, felicidad...............................................
5.
Conflictos familiares:
Si
No
Proceso de Atencin
C.
Necesidad De Autoestima Y Necesidad De Realizacin Personal

1.
Escala de Rosemberg (Ver anexo N05) Puntaje.......10....................

a.
Auto percepcin
Yo Fsico
Cmo se siente usted en cuanto a su aspecto personal (o sus caractersticas fsicas)?
Me siento bien, pero no s como ir a quedar despus esta herida que tengo, si
quedara
cicatriz o no, ojala que no quede cicatriz grande.

Qu dicen los dems sobre su aspecto personal (o sus caractersticas fsicas)?
No s
Cmo describira usted sus movimientos fsicos?
Ahora un poco disminuidos, no puedo movilizarme con facilidad, estoy la mayor parte del da en cama,
porque tengo indicado reposo absoluto, y tengo que hacer las cosas en compaa o con ayuda de mi
familiar, solo estoy echado en cama y eso no me gusta porque me siento intil, encima estoy perdiendo de
trabajar.
Qu cambios espera usted en su cuerpo, como resultado de esta enfermedad,
intervencin quirrgica, o tratamiento?

Espero no tener dolor, ni tener sensacin de vomitar, para as poder salir a trabajar pronto, quiero
recuperarme pronto.
Qu cambios ha observado en el aspecto o funciones de su cuerpo?
Bueno ahorita seorita: tengo esta herida de la operacin aparte estos dos tubos, son varias cosas en las
que he cambiado.
Cmo han reaccionado a los cambios en su cuerpo las personas importantes en su
vida, sus hermanos su cnyuge, sus padres, su compaero/a)?

Bien, me han apoyado en todo y estn conmigo en todo momento.
Cmo cree que reaccionarn las personas importantes de su vida al cambio previsto
en su cuerpo?
De buena manera, apoyndome y ayudndome por ahora con los gastos del hospital.
Yo personal
Cmo describira usted sus caractersticas personales? Cmo se ve a s mismo
como persona?
Como una persona tranquila, buena, responsable, que cree en Dios y que practica valores.
Qu le gusta acerca de s mismo?

Que me respeto, hacia Dios y hacia los dems.
Cmo le describen los dems como persona?

Como una persona tranquila pero a veces que toma un poco.
Qu es lo que usted hace bien?
Proceso de Atencin
Todo lo que hago porque lo hago con amor a mis hijos y de buena gana.
Cules son sus potenciales, capacidades, y habilidades personales?
Ser una persona recta, que ayuda a los dems.

Qu cambiar en cuanto a s mismo si usted pudiera?
Bueno cambiaria con respecto a tomar cerveza, fumar cigarro, en esas cosas malas que antes haca y
ahora no porque me tengo que cuidar.
Le preocupa mucho si cree que no le agrada a alguien?
No, lo hago por mi bien y mi salud.

Le resulta difcil decir no cuando usted quiere decir no?
No.
Cmo se siente usted acerca de sus logros educativos?
Bien, pero me hubiera gustado estudiar ms.

En alguna ocasin se siente inadecuado con determinadas personas? Con quin?
Con las personas que conozco poco o que no las conozco.

Con qu facilidad puede expresar su opinin cuando sta difiere de la de los dems?
Con mucha facilidad, porque me gusta decir lo que pienso.

Hace amigos con facilidad?
Si
b.
Relaciones de Rol
Relaciones Familiares
Hbleme acerca de su familia

Tengo 4 hijos, y mi esposa que me est ayudando ahora, vivimos en ferreafe y somos una familia se podra
decir estable, yo trabajo en una mototaxi y trabajo todos los das, pero ahora por motivos de salud la moto
est en la casa guardada y estoy dejando de trabajar.
Cmo es su casa?
Mi casa est construida con material noble, es chica, pero cmoda y ah puedo vivir tranquilo con mi
familia, antes viva en el campo pero ahora vivo en el pueblo mismo.
De quin est ms prximo en su familia?

De mi hermana que ahora es la que me est cuidando casi siempre aqu en el hospital.
De quin est ms distante en su familia?

De nadie, todos vivimos cerca.
Cmo son sus relaciones con el resto de sus parientes?

Muy buena Srta., me llevo bien con todos mis familiares.
Cules son sus responsabilidades en la familia?

Trabajar para llevar el sustento a mi hogar.
En qu medida cree que cumple lo que se espera de usted?
Proceso de Atencin
En mucho porque le ayudo bastante a mis hijos, mi esposa, y mis hermanos que viven cerca a mi.
Se ve a s mismo como llevndose la peor parte de las cosas frecuentemente y
quedando en segundo lugar?

No, porque todos los miembros de mi familia cumplen funciones que realizar, y cada uno ya sabe qu
hacer, mis hijos estudian, mi esposa los cuida y yo trabajo.
Est usted orgulloso de los miembros de su familia?
S, estoy orgulloso de todos.

Cree que los miembros de su familia estn orgullosos de usted?
Si tambin lo estn.
Roles sociales
Est usted ms cmodo solo, con otra persona o en un grupo?
Me siento mejor cuando estoy en compaa de toda mi familia, sobre todo cuando hay reuniones
familiares.
Quin es la persona ms importante para usted?
Para m la persona ms importante soy yo, yo me quiero mucho y como me quiero tambin puedo querer a
las dems personas.
A quin busca si necesita ayuda?
A Dios.
Con las respuestas obtenidas responda:

1.
Qu concepto tiene de s mismo?

.....Soy la persona ms importante de mi vida, soy buena trato bien a la gente y muy creyente en
Dios.......................................................................................
2.
Alguna vez experimenta Ud. sensacin de fracaso

Familiar
Trabajo
Otros
Especifique..............................................................................................
3.
Cmo es el cuidado de su persona?

Corporal:....protejo mi cuerpo, y hago actividades, trabajo y me bao.........
Vestido:......ropa limpia y que me haga sentir bien.....................................
Alimentacin:Me gustan las frituras.................................................
4.
Siente aceptacin en la familia y comunidad?: Si No

Motivo.....................................................................................................
Proceso de Atencin
VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS

POR DECBITO
INSTRUCCIONES:
1. Valorar la condicin del paciente puntuando (1-4) de (A-E)
2. Sumar el total de puntos
3. Un total de 14 puntos o ms bajo nos indica que el paciente es de riesgo y deben adoptarse medidas
preventivas (cuando ms bajo sea el total de puntos, el riesgo es mayor).
4. Valorar regularmente al paciente.
A.
Con
B.
dicin
ondicin
Fsica
Mental
4. Bueno/sano
4. Alerta
3. Claro/Despejado 3. Aptico
C C. Actividad
4. Deambula
3. Camina
D. Movilidad
E. Incontinencia
4. Completa
4. No
3. Ligeramente 3. Ocasional
Proceso de Atencin
/Mediano
2. Imposibilitado
/Pobre
1. Muy malo
2. Confuso
1. Estuporoso
3: Mediano
4: Alerta
con ayuda
2. Permanece
sentado
1. Encamado
1: Encamado
limitado
2. Muy
limitado
1. Inmvil
2: Muy
Limitado
2. Generalmente
urinaria
1. Doble
(fecal y urinaria)
4: Ocasional
Resultado: 14 Puntos
Anlisis: En el paciente con inciales M.M.A. se le realizo la valoracin con la escala de Norton y se obtuvo un
puntaje de 14 puntos, de los cuales podemos decir, que el paciente se encuentra en el lmite de riesgo, no est en
el parmetro de mayor riesgo pero si esta en el lmite por lo cual debemos estar siempre vigilando constantemente
durante su estancia hospitalaria, a la vez practicar cuidados con el paciente para disminuir los factores que lo
condicionan para aumentar el riesgo.
VALORACIN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
Bao
Independiente. Se baa enteramente solo o necesita ayuda slo para

lavar una zona (como la espalda o una extremidad con minusvala).
Dependiente. Necesita ayuda para lavar ms de una zona del cuerpo,
ayuda para salir o entrar en la baera o no se baa solo.
Dependiente: El paciente M.M.A, recibe baos de esponja por que tiene

indicado Reposo Absoluto.
Vestido
Independiente. Coge la ropa de cajones y armarios, se la pone y puede

abrocharse. Se excluye el acto de atarse los zapatos.
Dependiente. No se viste por s mismo o permanece parcialmente
desvestido.
Dependiente: El paciente M.M.A, no puede cambiarse de ropa, por tal
Proceso de Atencin
motivo requiere de ayuda permanente del familiar o auxiliar de

enfermera.
Uso del W.C.
Independiente. Va al WC. Solo, se arregla la ropa y se asea los rganos

excretores.
Dependiente. Precisa ayuda para ir al WC.
Dependiente: El paciente M.M.A, requiere de ayuda para poder realizar

sus necesidades fisiolgicas, utiliza paal y presenta sonda Foley.
Movilidad
Independiente. Se levanta y acuesta en la cama por s mismo y puede

sentarse y levantarse de una silla por s mismo.
Dependiente. Necesita ayuda para levantarse y acostarse en la cama y/o
silla, no realiza uno o ms desplazamientos.
Dependiente: El paciente M.M.A, requiere de ayuda para poder

movilizarse, se encuentra en reposo absoluto, y el personal tcnico y con
ayuda de los internos realizamos cambios de posicin cada 2 h, pero sin
realizar movimientos bruscos.
Continencia
Independiente. Control completo de miccin y defecacin.

Dependiente. Incontinencia parcial o total de la miccin o defecacin.
Dependiente: El paciente M.M.A, presenta incontinencia parcial,

presenta sonda Foley.
Alimentacin
Independiente. Lleva el alimento a la boca desde el plato o equivalente.

Se excluye cortar carne.
Dependiente. Necesita ayuda para comer, no come en absoluto o
requiere alimentacin parental.
Dependiente: El paciente M.M.A, se encuentra recibiendo nutricin

enteral, y presenta SNG.
tems: Se considera un punto a cada respuesta de: Independiente
Proceso de Atencin
Puntuacin: 0 puntos.
Una puntuacin de 6 indica Independencia.
Una puntuacin de 4 indica Deterioro moderado.
Una puntuacin de 2 o menor indica Deterioro funcional grave.
Anlisis: En el paciente con inciales M.M.A. se le realizo la valoracin con la escala de Katz y se obtuvo un
puntaje de 0 puntos, de los cuales podemos decir, que el paciente se encuentra en el lmite de: Deterioro funcional
grave.
VALORACIN DE LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA
A.
CAPACIDAD DE USAR EL TELFONO

Utiliza el telfono por iniciativa propia, busca y marca los nmeros, etc.
Es capaz de marcar bien algunos nmeros conocidos
Puntos
1
1
Proceso de Atencin
Es capaz de contestar el telfono, pero no de marcar

No utiliza el telfono en absoluto
1
0
B.
IR DE COMPRAS
Realiza todas las compras necesaria independientemente
Realiza independientemente pequeas compras
Necesita ir acompaado para realizar cualquier compra
Totalmente incapaz de comprar
1
0
0
0
C.
PREPARACIN DE LA COMIDA
Organiza prepara y sirve las comidas por si mismo/s adecuadamente
Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes
Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada
Necesita que le preparen y le sirvan las comidas
1
0
0
0
D.
CUIDADO DE LA CASA
Mantiene la casa solo/a o con ayuda ocasional (para trabajos pesados)
Realiza tareas domsticas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas
Realiza tareas domsticas ligeras, pero no puede mantener un nivel de limpieza
aceptable
Necesita ayuda en todas las labores de la casa
No participa en ninguna labor de la casa
1
1
1
0
0
E.
LAVADO DE LA ROPA
Lava por s mismo/a toda su ropa
Lava por s mismo/a pequeas prendas (aclarar medias, etc.)
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro
1
1
0
F.
USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE

Viaja solo/a en transporte pblico o conduce su propio coche
Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte
Viaja en transporte pblico cuando va acompaado por otra persona
Utiliza el taxi o el automvil slo con ayuda de otros
No viaja en absoluto
1
1
1
0
0
G.
RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICIN

Es capaz de tomar su medicacin a la hora y dosis correctas
Toma su medicacin si se le prepara con anticipacin y en dosis separadas
No es capaz de administrar su medicacin
1
0
0
H.
MANEJO DE ASUNTOS ECONMICOS

Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuesta, rellena
cheques, paga recibos y facturas, va el banco) recoge y conoce sus ingresos.
Realiza las compras de cada da, pero necesita ayuda en las grandes compras, ir
al banco.
Incapaz de manejar dinero
1
1
0
Proceso de Atencin
TOTA
L:1
Independencia: 8
Mxima dependencia: 0 puntos
Anlisis: En el paciente con inciales M.M.A. se le realizo la valoracin con la escala de Lawton y Brody y se obtuvo
un puntaje de 1 punto, del cual podemos decir, que el paciente se encuentra acercndose al puntaje de mxima
dependencia, y que en la actualidad no est capacitado para poder realizar con normalidad sus actividades de la
vida diaria.
Proceso de Atencin
Facultad a evaluar
Apertura de Ojos
Respuesta Verbal
Respuesta Motora
Tipo de respuestas
Espontnea
Al sonido
al dolor
No hay respuesta
Puntuacin
4
3
2
1
Orientada
Confusa
Incoherente
Incomprensible
Sin respuesta
5
4
3
2
1
Obedece ordenes
Localiza el dolor
Retira el miembro
Flexin anmala (decorticacin)
Extensin anmala (descerebracin)
Sin respuesta
6
5
4
3
2
1
Puntaje:
15
puntos
Indicaciones: Es una forma rpida, fcil y precisa de medir el nivel de conciencia, de uso generalizado en servicios
de urgencias y cuidados intensivos. Se evalan tres parmetros: apertura de ojos, respuesta verbal y respuesta
motora.
La mejor puntuacin en esta escala es 15 y la ms baja es 3. Generalmente una puntuacin de 7 a menos indica
Coma
Anlisis: En el paciente con inciales M.M.A. se le realizo la valoracin con la escala de coma de Glasgow y se
obtuvo un puntaje de 15 puntos, del cual podemos decir, que el paciente se encuentra con un nivel de conciencia
optimo.
Proceso de Atencin
La autoestima es el reflejo entre la autoimagen real y la autoimagen ideal. Este test tiene por objetivo evaluar el
sentimiento de satisfaccin que la persona tiene de s misma.
Por favor, conteste las siguientes frases con la respuesta que considere ms apropiada.
1.
Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en igual

medida que los dems.
2.
Estoy convencido de que tengo cualidades
SI NO
+1 -1
+1
-1
3.
Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayora de la gente
+1
-1
4.
Tengo una actitud positiva hacia m mismo/a
+1
-1
5.
En general estoy satisfecho de mi mismo/a
+1
-1
6.
Siento que no tengo mucho de que estar orgulloso/a
-1
+1
7.
En general me inclino a pensar que soy un fracasado/a
-1
+1
8.
Me gustara poder sentir ms respeto por m mismo
-1
+1
9.
Hay veces que realmente pienso que soy un intil
-1
+1
-1
+1
10. A veces creo que no soy buena persona
Indicaciones:
En los tems del 1 al 5, las respuestas SI se puntan como +1, las respuestas NO se puntan como -1
En los tems del 6 al 10, las respuestas SI se puntan como -1, las respuestas NO se puntan como +1
Menos de 0 puntos:
El autoconcepto no es muy positivo y el nivel de autoestima es bastante bajo.
Entre 0-5 puntos:

El autoconcepto del SI mismo es correcto. Entra dentro de la normalidad.
Ms de 5 puntos:
El autoconcepto es alto.
Proceso de Atencin
Anlisis: En el paciente con inciales M.M.A. se le realizo la valoracin de la autoestima con la escala de
Rosemberg y se obtuvo un puntaje de 10 puntos, del cual podemos decir, que el paciente se encuentra con un
autoconcepto muy alto.
Alteracin compleja del pncreas

exocrino caracterizado por una
lesin acinar aguda y una
respuesta inflamatoria que afecta
el tejido peripancretico y / u
rganos a distancia.
Pancreatitis
Pancreatitis
aguda
Paciente
M.M.A.
Etiologa
multifactorial
Etiologa: Etlica, paciente refiere consume bebidas

alcohlicas desde los 17 aos y bebe todos los fines de
semanas en su casa.
Sntoma principal:
dolor
Familiar refiri mi familiar se encontraba trabajando

por la maana, cuando le dio dolor en su estmago,
como un clico que se iba hacia atrs por su espalda, por
la tarde lo sinti ms fuerte hasta por la cintura
Signo principal:
cullen
Al examen fsico el paciente presenta rezago de

coloraciones azuladas alrededor del ombligo.
Presencia de
Vmitos sucesivos
El paciente antes de ingresar al hospital presento en ms

de una oportunidad vmitos constantes.
Alteracin de FC y FR.
Proceso de Atencin de Enfermera en Ciruga
Paciente se le observa despierto, quejumbroso, inquieto, irritable.

Paciente refiere: Me siento adolorido me duele donde est la herida de la operacin...
Escala del dolor de: 7/10
Indicacin mdica: tramal 50 mg SC, PRN.
Abdomen ligeramente distendido y globuloso, presencia de dolor al tacto.

PAE NOVENO CICLO Naty

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Proceso de Atencin

Proceso de Atencin de Enfermera

A DIOS nuestro padre celestial, por

para superar las dificultades que se

Con mucho cario a mi madre, por ser

A todas las personas que aportaron

PRESENTACIN DEL CASO

Presentacin de caso de Estudio

Ciprofloxacino 200mg EV c/12h

1.1 Recoleccin de Datos Significativos

HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERA

A RECIBIDO INFORMACIN ACERCA DEL TRATAMIENTO DE SU FAMILIAR?

SE LE REALIZADO ALGN EXAMEN O ANLISIS CLNICO?

CMO SE SIENTE DESPES DE LA OPERACIN ?

TIENE ALGUNA PREOCUPACION O QUE ES LO QUE LE PREOCUPA AHORA EN SU

Paciente despierto, orientado en tiempo, espacio y persona.

Se le observaba adelgazado, palidez marcada ++/+++ en rostro.

Membranas y mucosas hmedas.

Presenta SNG a gravedad, en NPO.

Piel hmeda, turgente y normo trmica al tacto.

Trax simtrico, paciente se encuentra ventilando espontneamente en posicin de semifowler.

Abdomen: se observa decoloracin azulada de la piel periumbilical (cianosis periumbilical)

Presencia de va perifrica en MSI, perfundindole NaCl 9% a 45 gts x` recibiendo tratamiento

Presenta Sonda Foley con bolsa colectora de contenido de orina amarillenta.

Miembros inferiores con edema de +/+++

Abdomen ligeramente distendido y globuloso, presencia de dolor al tacto.

Presencia de dolor en zonas circundantes a la herida operatoria.

Sonido timpnico a nivel vesical.

Trax: presencia del murmullo vesicular.

Presencia de sonidos cardiacos normales.

Sonidos hidroareos en regin abdominal presentes.

1.2 Organizacin de Datos Significativos segn Necesidades Maslow.

del dolor, tiene indicado tramal 50 mg SC, PRN.

exploratoria y se le realiz una yeyunostoma.

flancos, catter perifrico, sonda Foley y SNG.

y Paciente se encuentra recibiendo alimentacin enteral.

drenes en ambos flancos, y una yeyunostoma.

y ndice de Katz de una puntuacin de 0 puntos que determina un

Deterioro Funcional Grave.

caminar como antes, espero poder hacerlo pronto.

porque estoy perdiendo de trabajar

hijos, y claro los gastos que se estn haciendo en el

hospital, necesito trabajar para pagar las deudas de todo lo

que estn gastando mi familia.

1.2 Comparacin de Datos Significativos con la NANDA

Riesgo de Desequilibrio nutricional por defecto

Dolor abdominal con

Mal tono muscular.

enteral con Osmolite.

Riesgo de Desequilibrio electroltico

Aguda Ciruga abdominal.

edemas y/o anasarca.

con edema de +/+++. ,

por tratamiento EV.

Deterioro de la movilidad fsica

puntos que determina

Riesgo de baja autoestima situacional

abdominal, presenta drenes

como antes, espero poder

Ahora lo que me preocupa

Paciente refiere: Srta. Ahora lo

mis hijos, y claro los gastos que

necesito trabajar para pagar las