1CAUSADEMORBILIDADMATERNA

DURANTEELPARTO

SUELENSERLEVESYBIENTOLERADOS
SEINTERPRETANDEMANERACASIFISIOLGICA
PRONTARECUPERACINADINTEGRUM
EPISIOTOMA=DESGARROIIGRADO(CONTROLADO??)

1CAUSADEINCONTINENCIAANAL
POSPARTO
27 65%delosDESGARROSESFINTERIANOSDEIIIIVGRADO
Reglax2deIIIA IIIBydeIIIB IIIC

QUIENBUSCA SIEMPREENCUENTRA
SIEMPREENCUENTRA

PREVALENCIADESGARROS
GradoIleves: 2085%
Grado> II,Gravesy/ocomplicados:1,518%
GradoIII IV:0,3 4%
(H t 24,5%
(Hastaun
24 5%en primiparas)
i i
)
AndrewsV,etal.Occultanalsphincterinjuriesmythorreality?BJOG2006;113:195200

PEROQUIENNO SABELOQUEBUSCA.
NOENTIENDELOQUEENCUENTRA!
ClaudeBernard

DESCONOCIMIENTOCLASIFICACIN(OBSTETRASYMATRONAS)
THAKARA.,SULTANR.RCOG(RoyalCollege of Obstetricians and Gynecologists)

Hasta7decada10profesionales

EFECTOPOSITIVODELOSTALLERES

AUMENTODETECCINDELESIONESGRAVES

CLASIFICACIN
I.C.S

&

R.C.O.G.

Grado I

Afectacin de piel y/o mucosa

G d II
Grado

Af t i musculatura
Afectacin
l t
perineal,
i
l excepto
t esfnter
f t anall

Grado III

Afectacin del perin incluyendo el esfnter anal

Grado IV Lesin grado III con afectacin de la mucosa rectal

CLASIFICACINDELTRAUMAPERINEAL
(SultanA.,RCOG)

IGrado:Laceracindelepiteliovaginalopielperinealsolamente
IIGrado:Afectacindemsculosperineales,peronodelesfnter
IIIGrado:Roturademsculosdelesfnteranal
IIIa: afectacindemenosdel50%degrosordelesfnterexterno.
IIIb: afectacindemsdel50%degrosordelesfnterexterno.
IIIc afectacindeesfnterinterno.
IIIc:
afectacindeesfnterinterno

IVGrado:IIIGrado+roturademucosaanal

CLASIFICACINDELTRAUMAPERINEAL
(SultanA.,RCOG)

0.4 5%departosnormales

III:RoturaEsfnterAnal

IIIa:<50%delespesordel EAE
IIIb:>50%delespesordelEAE
IIIc:AfectacinEAI

IV:III+roturamucosarectal

ANTELADUDASIEMPREELDEMAYORGRADO

FACTORESDERIESGOESPECIAL
C O S
SGO S C
Green Top Guideline n 29delRCOG.2007
Peso>4000gr..Hastaun2%
PresentacinOpost SacraHastaun3%
Nuliparidad ..Hastaun4%
PartoInducido.Hastaun2%
Epidural.Hastaun2%
Expulsivo>1h..Hastaun 4%
DistociadeHombrosHastaun4%
DistociadeHombros
Hastaun4%
Episiotomia mediaHastaun3%
Frceps..Hastaun7%

DESGARROSDEIYIIGRADO

Eldesgarronaturalsueleseguirplanos

Enexpulsivopeordefinicinanatmica

MEMBRANA PERINEAL (compartimento superficial del perin)

3cm

Extienderamificacionesfibrosashasta3cm
dentrodelavagina

Sonlasepisiotomasmediolaterales
p
realmente
mediolaterales?
AndrewsV,Thakar RSultanA.JonesP.BJOG2005;112:11561158.

50%dereduccindelriesgo
relativodedesgarrodetercer
gradoporcada6dealejamiento
delalneamediadelperin.

MsculoBulbocavernoso

TSnosiempre

DESGARROSOBSTTRICOSFRESCOS
DESGARROS
OBSTTRICOSFRESCOS

preparados!
p
p

GradoI

GradoII
Esfnterexternointacto

PRINCIPALMANIOBRAPREVENTIVADE
DESGARROSDELESFNTERANAL

Decreasing the incidence of analsphincter tears during delivery.Lainek.et al.

Obstetrics and Gynaecology 200811(5):10531057
200811(5):1053 1057

REDUCCINdeun4,01%aun1,17%

listos!........

.ya!

MsculoBulbocavernoso

Esfnteranal
externo

Msculo
l
Transverso
superficial

Partoeutcico,primpara,sinepisiotoma,
DesgarroIIGtrassalidadehombroposterior

PRINCIPALMANIOBRADIAGNSTICA

PALPARSIEMPRE ELESFNTERANAL.

pellizcar

FRECUENCIADEDESGARROSPERINEALES yESFINTERIANOS
ENFUNCINDELTIPODEPARTO

GarcaHernndezJAetal.ProgresosdeGinecologayObstetricia2007

DESGARROSDEIIIyIVGRADO

DESGARROS
OBSTTRICOSFRESCOS
DESGARROSOBSTTRICOSFRESCOS

GradoIIIa
DesgarroparcialdelEAE

DESGARROS
OBSTTRICOSFRESCOS
DESGARROSOBSTTRICOSFRESCOS

GradoIIIb
DesgarrocompletodelEAE
EAIintacto+mucosaintacta

DESGARROS
OBSTTRICOSFRESCOS
DESGARROSOBSTTRICOSFRESCOS

GradoIIIb
retraccindelosextremosdelEAE

DESGARROS
OBSTTRICOSFRESCOS
DESGARROSOBSTTRICOSFRESCOS

GradoIIIc
RoturadelEAI

DESGARROS
OBSTTRICOSFRESCOS
DESGARROSOBSTTRICOSFRESCOS

DesgarrosMIXTOS(mucosarectal+EAE)

OTROSDESGARROSCOMPLICADOS
(quenoafectanalesfnter)

IIIA??
IIIB??
IIIC??

elTACTORECTAL+EXPOSICINDELDESGARROresultandiagnsticos

IIIC

m.b.e.
b
The Childbirth and Pelvic Symptoms .O&G 2006
Estudioalos6mesesdel parto

Incontinencia deheces

partovaginalconafectacindelesfnteranal(17%)
esfnterntegro(8,2%),
cesreaelectivasintrabajodeparto(7,6%)

Incontinencia degases(23,0%,17,6%,26,7%)
degases(23 0% 17 6% 26 7%)
Urgenciaanal(31,6%,23,2%y28,6%)
Elriesgodesintomatologaposteriorsedoblaconcadagrado(
4>3b>3)

BorelloFranceD,BurgioK.L,RichterH.E,Zyczynski H,FitzgeraldM.P,WhiteheadW,FineP,Nygaard I,HandaV.L,ViscoA.G,WeberA.M,

BrownM.B,forthePelvicFloorDisorders Network.Prevalenceoffecal andurinaryincontinente afterchildbirth:theChildbirthandPelvic
Symptoms(CAPS)Study.ObstetGynecol 2006;108:8637

m.b.e.
b
LalM,MannCh,Callender R,Radley S.Doescaesareandeliverypreventanalincontinence?
ObstetGynecol2003;101:305 12
ObstetGynecol2003;101:30512

MayorincontinenciaanaltrasunpartocondesgarroIIG.
y
p
g
quetrasunpartoconperinntegro

23%vs.3%(p=0,01)

m.b.e.
b
AndrewsV,etal.Occultanalsphincterinjuriesmythorreality?BJOG2006;113:195200

INFRADIAGNSTICO
Profesionalbienentrenadoydirigidoaumentalatasadedeteccin
y
g

254primparas,sediagnosticaron59lesionesdelEA(24,5%)

matronasseobviaron26de30(87%)
Mdico obvi7de29(24%)

Re examenporpersonalexpertopasadel11%al24,5%
Reexamenporpersonalexpertopasadel11%al24,5%

MAGNITUD
Discrepancia

ClnicaVsEcografa
Entreprofesionales

Ocultavs.NoVista

At
Atencinintegralparturienta
i i t g l t i t

Conocerepidemiologade losdesgarrosdelEA
Optimizardeteccin
Reparacininmediatademayornmerodeesfnteresdaado
Puestaenprcticaenparitorio
100%departosrealizartactorectal
00%d t li t t t l

Masadelesfnter:hacerlarodarentreeldedoalojadoenelrectoyel
pulgarqueexploradesdeelperin.
Almismotiempo sieldedointroducidoenelrectodedesplazaen
Almismotiempo,sieldedointroducidoenelrectodedesplazaen
direccinalcuerpodelperinpermiteunamejorexposicindelazona
lesionada.

inspeccindirigidadelperin
p
g
p

Protocolodeseguimiento:controlresultadosreconstruccin

Encasodesfavorableestablecerlostratamientosadecuados.

G5P5derivadapormanchadohemticointermenstrual

NO culpabilidadenDIIIIVgrado,S negligenteobviaruocultar...

Importanciadelostalleresde
reparacindedesgarrosesfinterianos
sobremodeloanimal
b d l i l

TCNICADESUTURADESGAROSESFINTERIANOS

EAI:reparacinmediantesuturaendtoend
EAI:reparacinmediantesutura
endtoend
EAE:reparacinmediantesuturaoverlaping

Interno:PDS3/0Vicryl 3/0

Externo:PDS3/0Monocryl 3/0

4
REGLAS
BSICAS

DESGARROSOCULTOS
QUENUNCAELARBOLIMPIDAVERELBOSQUE

MEJORMETERELDEDO QUELAPATA

TCNICADESUTURAADECUADA

ESF INT
ESF.INT.
endtoend

ESF.EXT.
overlaping

Luzadecuada
Analgesiaadecuada
Material
Suturas:mofilamento,reabsorbible

TCNICADESUTURAADECUADA

Mucosarectal:Vicryl3/0 sueltos(dejarnudoshacialaluz)
Esfinterinterno:PDS3/0oVicryl3/0(ttooverlap)
E fi t i t
PDS / Vi l / (t t
l )
Esfinterexterno(IIIB):PDS3/0oMonocryl3/0(overlap)
Esfinterexterno(IIIA):PDS3/0oMonocryl3/0(tt)
0/0 2/0
Musculaturaperineal:Vicrylrapid 0/0
Piel:Vicrylrapid2/0 3/0 (intradrmica)

*Intradrmicamenosdoloralos10daspostparto,nodiferenciasendispareuniaalos3mesespostparto

COBERTURAANTIBITICAINTRAPARTO

IIIAYIIIB: cefalosporina2o3generacinivoimantes
decomenzarasuturar(dosisnica):2grcefazolina,1
grcefoxitina o1grceftriaxona
Sialergialactmicos:240mggentamicinaiv

IIICYIV: Aadir1,5grmetronidazol ivantesde

comenzarasuturar(dosisnica)

CUIDADOSPOSTOPERATORIOS

ANTIBIOTERAPIA(Metronidazol500/8h7das//Alerg:Clinda+Eritro)
SONDAJEVESICAL24h(DOLORPERINEALPUEDECAUSARRETENCINURINARIA)
EVITARANALGESICOSCONCODEINA
RECOMENDABLEABLANDARHECES
SEGUIMIENTO68SEMANASTRASREPARACIN
SEGUIMIENTO6 8SEMANASTRASREPARACIN
COMENZARAMEDIOPLAZOCONR.S.P.
DERIVARACOLOPROCTLOGOSIDUDASOCOMPLICACIONES
OFRECERTELFONODECONTACTOPARADUDAS.
OFRECERTELFONODECONTACTOPARADUDAS

TIPODEPARTOTRASUNALESINOBSTTRICA
DELESFNTERANAL

Embarazodespus
p
Delesindeesfinter

Sintomtico

ECO

Severo

Cesrea

Cesrea

Asintomtico

intacto

Severo

Parto
vaginal

Cesrea

intacto

Cesrea

Parto
Vaginal

Borderline:DefectodeEAEentre1y2h(3060)incrementodepresinde2040mmHg
Severo: Defecto>2h(>60)oincrementodepresin<de20mmHg

Silapacienteestasintomticaolaspruebascomplementariassonnormales
Silapacienteestasintomticaolaspr
ebascomplementariassonnormales
NO existecontraindicacinparaelpartovaginal

AmanitaCaesarea

peroHAYQUECONOCERLAS.!
peroHAYQUECONOCERLAS !

gracias
eloy.moral.santamarina@sergas.es
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