Skarlett Xiomara Guevara Hernndez

Analgsicos opioides

Los analgsicos opioides constituyen un

grupo de frmacos que se caracterizan por
poseer afinidad selectiva por los
receptores opioides y causan analgesia de
elevada intensidad sobre el sistema
nervioso central.

Definicin de Trminos
OPICEOS: alcaloides derivados del opio

OPIOIDES: alcaloides naturales y sintticos

ENDORFINAS: OPIODES ENDGENOS PARECIDOS A LA MORFINA

Endorfinas

Sistema opioide endgeno

Est compuesto por pptidos opioides

endgenos y receptores opioides

La principal funcin de este sistema es:

Modulacin inhibitoria de la sensacin

nociceptiva

Sistema opioide endgeno

Inicialmente se identificaron tres familias de POE

genticamente independientes: encefalinas,
endorfinas y dinorfinas.

Incluyen unos 20 pptidos con actividad opioide,

originados a partir de molculas precursoras
inactivas (propio-melanocortina, pro-encefalina y
pro-dinorfina).

Las similitudes en la organizacin de sus genes

sugieren un antecesor comn.

Sistema opioide tambin presente en:

Sistema inmune
Clulas cromafines

Tejido reproductivo

RECEPTORES OPIOIDES

(mu)

(kappa)

(delta)

La afinidad vara con el pH y la

temperatura.

Estructura qumica de los

analgsicos opioides

Opioide se refiere ampliamente a todos los

compuestos relacionados con el opio.

La palabra opio se deriva de opos, la palabra

griega para jugo; la droga se derivaba del jugo
de la amapola de opio, Papaversomniferum.

Los opiceos comprenden los productos

naturales morfina, codena, tebana y muchos
congneres semisintticos derivados de ellos.

Estructura qumica de los

analgsicos opioides

El termino endorfina se utiliza como

sinnimo de pptidos opioides
endgenos, pero tambin se refiere a un
opioide endgeno especifico, la endorfina.

Estructura qumica de los

analgsicos opioides

Inicialmente se reconocieron 3 tipos de

receptores:
: activados por morfina ocasionando analgesia

supraespinal, depresin respiratoria, bradicardia, miosis,

dependencia fsica, disminucin de motilidad intestinal,
euforia, sedacin e hipotermia (efectos agonistas tpicos)
: activado por la ketaciclazocina; media la analgesia

espinal, sedacin, miosis y depresin de reflejos flexores

Estructura qumica de los

analgsicos opioides
: activado por N-alilnormetazocina; media la disforia ,

alucinaciones, midriasis, taquicardia y la activacin

respiratoria.
Este ltimo tipo de receptor ha dejado de ser considerado un

receptor opioide debido a la relacin que guarda con

alucingenos como la fenciclidina y la ketamina, los cuales se
hallan vinculados con el glutamato.

Estructura qumica de los analgsicos

opioides

Los efectos antinociceptivos de los

opioides estn mediados por la unin a
protenas especficas de membrana
(RO), localizadas a nivel supraespinal,
espinal y perifrico.

Caracterizacin molecular de los

receptores opioides

Los receptores opioides se diferencian

entre s por su configuracin,
distribucin anatmica y afinidad a los
opioides.

Todos ellos producen antinocicepcin al

ser activados por agonistas opioides,
aunque parece que pueden modular
distintos tipos de dolor.

Afinidad del opioide por el receptor

La mayora de RO actan a travs de la protena G de

membrana, inhibiendo la adenilato ciclasa.

Esto produce una disminucin en los niveles intracelulares

de segundos mensajeros (AMPc) y altera la fosforilacin de
proteinas intracelulares y como consecuencia se producen
respuestas celulares a corto plazo (modificando la
permeabilidad de los canales inicos de membrana, sobre
todo para K+ y Ca++, disminuyendo la excitabilidad
neuronal); y a nivel del ncleo se producen cambios en la
expresin de genes (aumentando o disminuyendo).

Estas modificaciones en la expresin de genes pueden

contribuir a explicar los fenmenos de tolerancia y
dependencia, que ocurren tanto con opioides como otras
sustancias de abuso.

Receptores opioides perifricos

La distribucin de los RO en el tejido

nervioso muestra que estos se sitan en
las capas ms superficiales de asta
posterior de la mdula espinal y a nivel
cerebral, siendo su concentracin mayor
a nivel de la estructuras lmbicas,
ncleos del tlamo y reas de control de
funciones viscerales.

Actividad intrnseca

Es el efecto desencadenado por la

unin de un agonista con su receptor.

Agonistas

Un agonista se define como una

molcula que tiene afinidad por el
receptor y que tiene actividad intrnseca.

Antagonista

Es una molcula que tiene afinidad por

el receptor, pero no muestra actividad
intrnseca.

Un antagonista bloquea el efecto de un

agonista ocupando el receptor e
impidindole su unin con el agonista

Farmacologa clnica de los opioides

Los POE y los frmacos opioides producen analgesia al unirse a
los mismos receptores; sin embargo esta unin es diferente en
funcin de si se trata de opioides alcaloides (morfina), no alcaloides
(fentanilo) o pptidos (POE y anlogos)
En la clnica habitualmente se utilizan los analgsicos opioides, los
cuales se pueden clasificar utilizando diferentes criterios:

origen: naturales, sintticos, semisintticos

estructura qumica: fenantrenos, fenilpiperidinas, benzomorfanos,

morfinanos;
intensidad de dolor que pueden suprimir: dbiles, potentes;
tipo de interaccin con el receptor
afinidad por los receptores (, y )
eficacia (agonistas, antagonistas, agonistas parciales, agonistasantagonistas)
duracin de accin: corta, ultracorta, retardada.

Clasificacin de los opioides con base

en su relacin con los receptores

Se clasifican como:
Agonistas puros
Agonistas parciales

Agonistas antagonistas
Antagonistas

Clasificacin de los opioides con base

en su relacin con los receptores
Agonistas puros

Desencadenan una respuesta biolgica

mxima

Agonistas parciales

No desencadenan una respuesta biolgica

mxima.

Agonistas - antagonistas

Simultneamente, activan un receptor y

bloquean otro. Generalmente activan el
receptor kappa y bloquean al receptor mu.

Opioides atpicos

Actan sobre receptores opioides y sobre el

sistema monoaminrgico.

Antagonistas

Se unen al receptor opioide, pero no

producen alguna respuesta o bloquean la
respuesta de un opioide.

Farmacologa clnica de los receptores

opioides

La afinidad de los opioides por los receptores es relativa, de

tal forma que un opioide puede desplazar a otro del receptor
al que se ha unido.

Los agonistas-antagonistas y los agonistas parciales

muestran un efecto techo para la analgesia que limita su
uso; sin embargo producen menos depresin respiratoria y
dependencia.

Los agonistas-antagonistas pueden provocar un sndrome

de abstinencia cuando se administran a pacientes que han
recibido agonistas puros.

Escalera analgsica de la OMS

Farmacologa clnica de los receptores

opioides

La analgesia de los opioides es dosis-dependiente y la respuesta a

los agonistas no tiene efecto techo, la aparicin de efectos
indeseables es el factor que limita el incremento de la dosis.

Los analgsicos opioides poseen un ndice teraputico

relativamente pequeo por lo que para obtener un ligero
incremento en la analgesia se puede producir con cierta facilidad la
aparicin de depresin respiratoria.

La administracin simultanea de otros depresores del SNC

favorece la aparicin de sedacin, depresin respiratoria,
hipotensin y constipacin.

Titulacin

Es el ajuste gradual de la dosis del

analgsico, y es la mejor herramienta
para prevenir la aparicin de la mayora
de los efectos adversos.

La titulacin debe basarse en la

necesidad individual

Farmacocintica
Absorcin: Oral (la morfina esta
limitada por el amplio efecto del 1er
paso en cambio la codena* se absorbe
muy bien),rectal, IM, IV
Distribucin: Atraviesan BHE y BP
Se localizan en altas concentraciones
en Hgado, Cerebro, Rin,
Pulmn, msculo*, t. graso*.

Farmacocintica
Metabolismo: Heptico
(glucoronidacin)
Morfina
M3G-Neuroexcitador*->Convulsiones

10%M6G-Analgsico potente*
steres (Herona)->se hidrolizan a->morfina
Codena-------------------------------------------Un metabolito desmetilado de la Meperidina (Normeperidina->
Convulsiones)
Excrecin: Renal

Inductores e inhibidores de
metabolismo heptico de opioides
Inductores

Inhibidores

Antirretrovirales

Eritromicina

Carbamazepina

Ketoconzol / Fluconazol

Fenitona

Fluoxetina

Rifampicina

Ranitidina

Hypericum (Hierba se San Juan)

Quinidina
Ajo/ melatonina/ jugo de toronja

Farmacodinamia
Mecanismo de accin
Provocan analgesia al unirse a receptores
especficos acoplados a protenas G,
ubicados principalmente en regiones de
SNC (Cerebro, Tlamo, Sistema Lmbico y
mdula espinal) implicadas en la
transmisin y modulacin del dolor.
Tipos de receptores*

Analgesia supraespinal (Endorfinas>encefalinas>dinorfinas)

Analgesia espinal, miosis y sedacin(Dinorfinas)

d Euforia(Encefalinas) pueden causar Disforia

Mecanismo de Accin

Los receptores se localizan tanto en las

neuronas transmisoras de dolor de la mdula
espinal como en las aferentes primarias que
conducen el mensaje de dolor hacia ellas.
Acciones celulares
Cerrar un canal de Ca++ dependiente de voltaje y

por lo tanto reducir la liberacin de

neurotransmisores en la terminacin presinptica.
Hiperpolarizar e inhibir as las neuronas
postsinpticas al abrir los canales de K+.

Efectos Farmacolgicos
Efectos en
SNC

Efectos
Perifricos

Efectos Farmacolgicos en SNC

Analgesia
- Euforia
- Sedacin y somnolencia
- Depresin Respiratoria
- Supresin de la tos
- Miosis (TOXICIDAD)
- Efectos en la temperatura
-

Efectos Farmacolgicos en SNC

Analgesia
- Euforia
- Sedacin y somnolencia
- Depresin Respiratoria
- Supresin de la tos
- Miosis (TOXICIDAD)
- Efectos en la temperatura
-

Efectos Farmacolgicos Perifricos

Sistema Cardiovascular
Hipotensin ortosttica, bradicardia
Tracto Gastrointestinal
Estreimiento, disminucin de la motilidad.
Vas Biliares
Contraccin del msculo biliar, espasmo (Clico biliar)
Aumento de concentraciones plasmticas de amilasa y
lipasa.

Efectos Farmacolgicos
perifricos

Vas renales
- Deprimen funcin renal
- Antidiurtico
- Aumento de tono del esfnter
- Aumento de tono en los urteres y vejiga.
tero
- Prolonga el trabajo de parto, por reducir el tono uterino
Neuroendocrinos
- Inhibe factor liberador de GnRH y CRH por lo tanto disminuyen
niveles de LH, FSH, ACTH.
- Aumenta Hormona del crecimiento, prolactina y somatotropina
Piel
- Rubor y calentamiento de piel por liberacin de Histamina

Efectos Adversos

Son producto de la extensin de accin farmacolgica

Inquietud conductual (Disforia)
Temblores
Depresin Respiratoria
Rigidez de tronco
Nusea y vmito
Aumento de presin intracraneana
Hipotensin postural
Estreimiento
Retencin urinaria
Prurito
Por administracin
Urticaria
parenteral y raqudea

Efectos Adversos

Tolerancia
Comienza con la primera dosis del opioide.
Se manifiesta clnicamente hasta despus de
2 o 3 semanas de administracin frecuente a
dosis terapetica.
Tolerancia Cruzada
Rotacin de opioide en tratamientos crnicos
para dolor de enfermedades terminales.

Efectos Adversos

Tolerancia
Grados

De

Tolerancia

Alto

Medio

Bajo

Analgesia
Euforia
Disforia
Perturbacin
Sedacin
Depresin
Respiratoria
Antidiuresis
Nuseas y Vmito
Supresin de la tos

Bradicardia

Miosis
Estreimiento
Convulsiones

Manejo de estreimiento
producido por opioides
Medidas bsicas
Nutricin rica en fibra/ suplementos de fibra
Abundante suministro de lquidos
Evitar sedimentarismo, estimular la actividad fsica suficiente

Terapia farmacolgica
Picosultato de sodio

10 20 gotas

Macrogol

1 3 x un frasco

Lactulosa

3 x 1 (15 30 ml)

Sorbitol

Manejo de nasea y vmitos

La administracin de antiemticos, bien sea en forma profilctica o
teraputica, debe hacerse con intervalos regulares

Usar dosis teraputicas plenas: es frecuente la sub - dosificacin

Si es necesario, se pueden combinar antiemticos con diferentes
mecanismos de accin

Hacer la eleccin del medicamento de acuerdo con la causa de la nusea y

el vmito

Efectos Adversos

Dependencia

Dependencia
Fsica

Dependencia
Psicolgica

Efectos Adversos

Dependencia Fsica
Siempre acompaa a la tolerancia
La falta de administracin del
medicamento origina un sndrome de
abstinencia.

Sndrome de supresin precipitada

*Causado por antagonistas (naloxona, naltrexona)

*Administracin de agonistas parciales (pentazocina) en
pacientes que reciben agonistas puros

Sndrome de Abstinencia

Signos y sntomas

Rinorrea
Lagrimeo
- Movimientos de masticacin
- Escalofros
La intensidad de este cuadro
- Piloereccin
depende de la dependencia
- Hiperventilacin
fsica desarrollada a los
opioides
- Hipertermia
- Midriasis
- Mialgias
- Vmito
- Diarrea
- Ansiedad
*Metadona*
-

Efectos Adversos

Dependencia psicolgica
La euforia, la indiferencia a los estmulos
y la sedacin causada por estos
analgsicos favorecen su uso compulsivo.
La dependencia psicolgica se refuerza
por el desarrollo de dependencia fsica

Indicaciones Teraputicas

Dolor intenso
- Morfina, oxicodona, fentanil

Edema agudo pulmonar

Morfina

Tos
- Dextrometorfano y codena

Diarrea
- Difenoxilato (difenoxina), loperamida

Temblor
- Meperidina

Aplicaciones en la anestesia
- Fentanil, morfina

Contraindicaciones
Pacientes con lesiones enceflicas
Embarazo
Funcin Pulmonar alterada
- EPOC
- ASMA
Funcin heptica o renal alterada
Enfermedad endocrina
leo paraltico

Contraindicaciones
Pacientes con lesiones enceflicas
Embarazo
Funcin Pulmonar alterada
- EPOC
- ASMA
Funcin heptica o renal alterada
Enfermedad endocrina
leo paraltico

Morfina

Clase: Alcaloide fenantreno

Farmacologa:
Ejerce sus acciones:
SNC
Musculatura lisa.
En funcin a la dosis produce:
Analgesia
Somnolencia
Euforia
Depresin respiratoria
Interferencia a la respuesta al estrs de las glndulas suprarrenales
(altas dosis)
de las resistencias perifricas venosas y arteriales, sin o con muy
poco efecto sobre el ndice cardiaco.
Espasmo de las vas biliares aumentando de esta forma la

presin intracanalicular de vas biliares.

Morfina

Se presenta depresin respiratoria mxima en plazo de 5 a 10 min

de su administracin IV, o de 30 a 90 min despus de su
administracin IM o SC.
de la capacidad de reaccin de los centros respiratorios del tallo

enceflico al CO2.
Los opiodes deprimen tambin los centros pontinos y bulbares que
participan en la ritmicidad respiratoria.

el flujo sanguneo cerebral

metabolismo cerebral
PIC

Provoca nusea y vmito por efecto directo (SNC)

Libera histamina y puede causar prurito despus de su
administracin oral o sistmica.

Morfina

Dosis:
Analgesia:
IV, 2.5-15 mg (en nios, 0.05-0.2 mg/kg, 15 mg como dosis mxima)
IM/SC, 2.5-20 mg (en nios, 0.05-0.20 mg/kg, 15 mg como dosis
mxima)
VO, 10-30 mg cada 4 horas.

Como inductor anestsico:

IV 1 mg/kg
Epidural: bolo de 2-5 mg (40-100 mcg/kg) diludo en 10 ml de
solucin salina o anestsico local
Infusin, 0.1-1 mcg/h (2-20 mcg/kg/h)
Espinal, 0.1-1 mg (4-20 mcg/kg)

Morfina

Eliminacin:
90% renal; en forma conjugada; como morfina-3-glucurnido.
El 90 % de la dosis aparece en la orina durante las 24 hrs. y la mayor
parte lo hace en las primeras 6 horas.
Metabolismo heptico: citocromo P450 2D6
Principales metabolitos
3-glucurnido
6-glucurnido
3,6-glucurnido.
Si se administran dosis muy altas de morfina, el 3-glucurnido

antagoniza los efectos de la morfina produciendo hiperalgesia y

mioclono.
Se elimina una pequea cantidad en el estmago y la bilis, la
cual aparece en las heces. Se encuentran trazas en el sudor y
en la leche.

Morfina

Efectos secundarios:

Hipotensin e hipertensin arterial sistmica

Bradicardia
Arritmias
Rigidez torcica (torax leoso)
Broncoespasmo, laringoespasmo
Visin borrosa
Sncope
Euforia, disforia
Retencin urinaria, efecto antidiurtico, espasmo ureteral
Espasmo de vas biliares
Constipacin, anorexia, nusea, vmito, y retraso del
vaciamiento gstrico
Miosis, rigidez torcica, prurito y urticaria.

Fentanil

Clase: Fenilpiperidinas
Farmacologa:

Potente opiode agonista.

Primordialmente agonista
75-125 veces ms potente que la morfina
Liposoluble
Se une en un 84% a las protenas plasmticas
No libera histamina
La depresin respiratoria es dosis dependiente
y dura ms que el efecto analgsico.

Fentanil

flujo sanguneo cerebral

presin intraocular, miosis

bradicardia vagal,
depresin respiratoria

resistencias del rbol traqueobronquial,

secrecin de la hormona antidiurtica, retencin urinaria,
presin intrabiliar, espasmo del msculo liso biliar

nusea, vmito, disminucin de la peristalsis,

disminucin del vaciamiento gstrico,
rigidez muscular torcica.

Fentanil

Fentanil
Interaccin y toxicidad:
Depresin respiratoria y cardiovascular
Se potencia con:
hipntico-sedantes, narcticos, anestsicos voltiles, N2O

anfetaminas, inhbidores de la MAO, fenotiazinas,

antidepresivos tricclicos

La analgesia aumenta y prolonga su duracin

con los alfa-2 agonistas (epinefrina, clonidina).

Fentanil

Farmacocintica: Latencia: IV, en 30 seg; IM, <8

min; epidural/espinal, 4-10 min. Efecto mximo: IV,
5-15 min; IM, <15 min; epidural/espinal, <30 min.
Duracin: IV, 30-60 min; IM, 1-2 hrs;
epidural/espinal, 1-2 hrs.

Metabolismo heptico.
Por dealquilacin, hidroxilacin, e hidrlisis amida a

metabolitos inactivos que se excretan por la bilis y la orina

Eliminacin renal

Nalbufina

Clase: opioides semisintticos

Farmacologa:

antagonista y agonista
agonista tan potente como la morfina
como antagonista tiene la cuarta parte de la potencia de

nalorfina
analgesia profunda
miosis
sedacin
limitada depresin respiratoria
PIC
reacciones de supresin
nusea
vmito
espasmo del esfnter de Oddi, clico biliar.

Nalbufina

Dosis:
Sedacin/analgesia: IV/IM/SC, 5-10 mg (0.1-0.3 mg/kg).
Induccin: IV, 0.3-3 mg/kg.
Analgesia intravenosa controlada por el paciente: bolo de

1 a 5 mg (0.02-0.1 mg/kg);
Infusin, 1-8 mg/hr (0.02-0.15 mg/kg/h).

Eliminacin: alrededor de un 7% de nalbufina se

excreta por orina sin modificar junto con dos
productos metablicos. Tambin en materia fecal.
Se metaboliza en el hgado.

Nalbufina

Farmacocintica:
Latencia: IV, 2-3 min, e IM/SC <15 min.

Efecto mximo: IV, 5-15 min.

Duracin: IV/IM/SC, 3-6 hrs.
La vida plasmtica media es alrededor de 5
horas.

Nalbufina

Interaccin y toxicidad:

Potencia el efecto depresor de otros opiodes e

hipnticos, anestsicos voltiles y fenotiazinas.
Puede precipitar sndrome de abstinencia en
pacientes narcodependientes.
Puede producir prurito, broncoespasmo,
hipotensin e hipertensin arterial.

Naloxona
Clase: Sinttico (n-alil derivado de
oximorfona)
Farmacologa:

antagonista puro de receptores , y

10 a 20 veces ms activo que la nalorfina
revierte:
efecto depresor de los morfnicos
espasmo de vas biliares por opiodes
tratamiento para la sobredosificacin de
clonidina, codena, dextrometorfn, difenoxilato
y propoxifeno

Naloxona

Dosis:
Como tratamiento y profilaxis de los efectos

secundarios de los opiceos:

IV/IM/SC, 0.1-0.8 mg; en infusin, 50-250

mcg/hr (1-5 mcg/kg/hr); la rapidez de infusin

debe ser menor de 125 ml/hr si 1-2 mpulas
de naloxona (mpula = 0.4 mg/1 ml) se
diluyen en 1000 ml de la solucin intravenosa
actual del paciente.

Naloxona

Eliminacin:
Metabolismo heptico (95%)
Por conjugacin con cido glucurnico; se
producen otros metabolitos en cantidades
muy pequeas.

Naloxona

Farmacocintica:
Latencia: IV, 1-2 min; IM/SC, 2-5 min.
Efecto mximo: IV/IM/SC, 5-15 min.
Duracin: IV/IM/SC, 1-4 hr.

Interaccin y Toxicidad:
reversin de la analgesia producida por opiceos
la actividad del SNS
taquicardia, hipertensin arterial, edema pulmonar y arritmias
cardiacas
produce nusea y vmito relacionados con la rapidez de

adminIstracin y la dosis.

Referencias bibliogrficas
Katzung. Farmacologa bsica y clnica.
11ava. Edicin. Mc Graw Hill. Pags. 531 549.
Angst MS, Clark JD: Opioid induced
hyperalgesia. Anesthesiology, 2006: 104570