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PEQUEOS ANIMALES
Prof. Jos Luis Morales Lpez
Nefrotoma...........................................................................10-11
Pielolitotoma...................................................................... 12-13
U.Escrotal.............................................................................23-25
U.Perineal.............................................................................26-29
Riones
1.Corteza renal
2.Mdula renal
3. Vasos subcorticales
4.Cresta renal
5 Cpsula
6. Vasos interlobulares
7. Pseudopapilas renales
8.Pelvis renal
9.Urter
10.Vena renal
11.Arteria renal
12.Plexo nervioso
autnomo del rin
Urteres
Vejiga
Uretra
Secciones
longitudinales de
perros machos (a) y
hembras (b) que
muestra el
recubrimiento
peritoneal de la vejiga.
Los repliegues
peritoneales forman la
bolsa rectovesical(1) y
la bolsa pubovesical
(2). En la hembra la
presencia de tero
divide a la bolsa
rectovesical en bolsa
rectogenital y
vesicogenital.
Fig.1 El rin
izquierdo se
expone el
mesenterio de
colon
descendente
como un retracto
para apartar al
intestino delgado.
Para movilizar a los riones con el fin de extirparlos, primero se toma con una pinza el
peritoneo que cubre el polo caudal y se lo secciona con tijeras. Se coloca un dedo a
travs de la abertura creada separando con suavidad el peritoneo del rin. En
ocasiones, ste se encuentra firmemente adherido a la superficie renal por medio de
puntos cicatrzales; estas inserciones se seccionan con tijeras. La hemorragia generada
por esta reflexin peritoneal se controla con electrocauterio o ligadura. La grasa
perirrenal se refleja desde la superficie ventromedial del hilio renal para exponer la vena
renal y el urter. ste se moviliza ms disecndola a travs del retroperitoneo para
permitir su ligadura lo ms cerca posible de la vejiga. Los urteres se seccionan entre
dos ligaduras de material absorbible 2/0(Fig.2).
Fig. 2
Reflexin de
la grasa
perirrenal
sobre la
superficie
dorsolateral
del hilio renal
para exponer
la arteria
renal.
Fig. 3 La arteria y
la vena renales se
separan, se ligan y
se seccionan en
forma individual
La arteria y la vena se seccionan distal a cada ligadura y el rin se extrae. Se pasa una
ligadura 3/0 a travs de la luz de la arteria y de las venas renales distal a la primera
ligadura, para realizar una transfixin e impedir la retraccin del vaso desde la
ligadura(Fig.4).
EXTRACCIN DE NEFROLITOS
La eliminacin quirrgica de los nefrolitos est indicada cuando hay:
Obstruccin de la pelvis renal
Infeccin incontrolable
Agrandamiento progresivo del clculo
Deterioro de la funcin renal.
La nefrotoma se utiliza de forma rutinaria para extraer grandes nefrolitos desde una
pelvis renal de tamao normal o para eliminar mltiples clculos presentes dentro de un
divertculo. Tambin se la utiliza para examinar la pelvis renal en busca de plipos,
tumores, o causas de hematuria renal.
La pielolitotoma se hace para eliminar un nico clculo de gran tamao de una pelvis
renal muy dilatada. La incisin de la pelvis renal, relativamente avascular, causa menos
dao al parnquima que el provocado por una nefrotoma.
Tcnicas quirrgicas
Nefrotoma
El acceso al rin u sus vasos sanguneos se describi en la seccin de nefrectoma. En
general no se necesita movilizar completamente al rin. Despus de localizar los vasos
se utiliza una pequea pinza mosquito o una pinza vascular de ngulo recto para separar
la arteria de la vena. En la arteria renal se coloca una pinza vascular o un torniquete,
pero no una pinza hemosttica. Las arterias renales dobles o triples se sujetan por
separado. La duracin de la isquemia en un rin normotrmico de perro no debe
exceder los 20 minutos. Ocluir la arteria renal y no hacerlo con la vena permite el
drenaje venoso del rin y aumenta se flexibilidad.
El rgano se inmoviliza entre el pulgar y el ndice, y se incide la cpsula renal con el
bistur en su lnea media(Fig.A), aproximadamente en los partes de su longitud.
Fig.A. Incisin de
nefrotoma. La cpsula
renal se incide con una
hoja de bistur ( recuadro).
El parnquima renal se
separa en forma roma con
el mango de un escapelo o
con un ostetomo sin filo.
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Los bordes incididos se separan con pinzas. Los vasos arqueados o interlobulares que
se visualicen en la herida se ligan y seccionan(Fig.C)
Los grandes clculos se extraen
tomndolos con pinzas y teniendo
cuidado de no fragmentarlos. Se pasa un
catter blando 3,5 F hacia el urter, en
busca de alguna obstruccin y para
prevenir que el pequeo fragmento entre
en
su
luz(Fig.D).
Se
explora
sistemticamente cada divertculo con
pinzas mosquito pequeas y se los lava
con solucin salina utilizando un
pequeo catter blando y una jeringa
para eliminar todos los clculos. Los dos
Fig.C
colgajos renales se afrontan con presin
digital entre el pulgar y el ndice
mientras se sutura la cpsula renal con puntos continuos simples y material absorbible
sinttico(Fig.E).
D
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Pielolitotoma
Despus de haber liberado al rin de su revestimiento peritoneal y sus fijaciones
fasciales, se lo refleja hacia medial para exponer a superficie dorsolateral de la pelvis
renal(Fig.F).
Debe corroborarse que la pelvis renal y el urter se
encuentran lo suficientemente dilatados como para
permitir la extraccin de un clculo grande. Si no
es posible extraer el clculo a travs de una incisin
de pielolitotoma sin desgarrar el parnquima o
fragmentar el clculo, se deber realizar una
nefrotoma. Cuando se lleva a cabo una
pielolitotoma, no es necesario la oclusin de la
arteria renal ya que la pelvis es relativamente
avascular.
G
Fig.G. Se realiza una incisin
longitudinal en la pelvis y el
urter dilatados y se elimina
el clculo con una pinza
H
Fig.H. La pelvis renal
se lava con solucin
salina y se pasa un
catter de goma
blanda 3,5 F hacia el
urter para controlar
que no haya clculos
ureterales.
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J
Fig.J. La incisin se cierra con una
sutura continua de material
absorbible sinttico.
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ROTURA URETERAL
Los traumatismos son la causa ms comn de la rotura ureteral, pero la rotura puede
tambin producirse como una secuela de la impactacin de los clculos ureterales. El
urter es mucho ms propenso a ser desgarrado o roto que la vejiga, pero cuando se
lesiona suele ser en los 4cm proximales de su longitud.
El mtodo ms fiable para un diagnostico es la urografa excretora. Si el rin es
funcional, el agente de contraste se escapar por el lugar de la rotura y se congregar en
el tejido o espacio de tejido adyacente (Fig.5).
Tratamiento quirrgico
Las soluciones a traumatismos que afecten a una gran parte de los urteres, es la
realizacin de la ureteronefrectoma , o bien, si el segmento daado es pequeo, se
puede realizar la anastomosis ureteral que consiste en resecar 1 2 cm, los extremos
cortados pueden ser espatulados y anastosomados. Se colocan puntos para conectar el
vrtice y la base de los extremos aproximados. Los puntos se anudan y la anastomosis
se completa con una sutura continua (Fig. 6).
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Tcnica quirrgica
Se realiza laparotoma mediana abdominal a partir de la lnea media ventral caudal. En
los perros, la incisin se curva lateralmente al prepucio, ste se retrae hacia lateral y
luego se incide en la pared abdominal a partir de la lnea alba.
Debe tenerse cuidado en identificar las ramas prepuciales de los vasos epigstricos
superficiales caudales en el tejido subcutneo y ligarlos.
La vejiga se eleva de la cavidad abdominal, se asla del resto de vsceras abdominales
por medio de compresas de laparotoma humedecidas. Se pasa un punto de traccin en
el extremo craneal de la vejiga, y un segundo en el extremo caudal de la supuesta
incisin, luego se vaca la vejiga por cistocentesis. Se realiza un incisopuncin con
bistur.
Imagen operatoria:
vejiga aislada de la
cavidad abdominal
mediante gasas
humedecidas.
Aprciese los dos
puntos de fijacin.
La incisin se
prolonga hacia
craneal y
caudalmente.
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Cuando se deban eliminar urolitos de gran tamao, el rea de incisin lgica es el polo
anterior de la vejiga, que suele ser menos vascular que otras regiones.
Se pasa un catter hacia la uretra para lavarla con solucin salina a fin de desalojar
cualquier clculo que se encuentre en su porcin proximal.
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Se completa el cierre
vesical con una segunda
sutura continua del mismo
material que afecta a las
capas muscular y serosa.
En este caso se est
realizando una sutura
recurrente horizontal.
A continuacin se
comprueba la
hermeticidad del cierre
vesical inyectando suero
fisiolgico a moderada
presin en el interior de la
vejiga.
La intervencin finaliza
quitando el punto continuo
de la cistopexia y cerrando
la laparotoma.
La sonda vesical se deja
colocada 48 horas para que
la retencin urinaria no
pueda producir una
dehiscencia de las suturas.
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ROTURA VESICAL
Los traumatismos son la causa ms frecuente de rotura vesical. Se diagnostica mediante
palpacin del abdomen se evidencia lquido en cavidad por lo cual se realiza una
abdominocentesis obtenindose un lquido serosanguinolento, el cual es enviado a
laboratorio solicitndose se midan los valores de Creatinina y Protenas totales.
Ante la sospecha de una ruptura de vejiga se ordena Rx de cavidad abdominal con
contraste vesical (Iodados)
Tcnica quirrgica
Se coloca al animal en decbito dorsal, realizndose abordaje a cavidad mediante una
laparotoma retroxifoidea prepbica.
Colocamos separadores,
observndose el estado y tamao de
la vejiga urinaria, como se observa
en la fotografa.
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Se procedi a inspeccionar la
vejiga visualizando la ruptura
de la misma en la porcin
dorsal a unos 2 centmetros del
cuello. La siguiente imagen
nos muestra la magnitud del
traumatismo sealado por una
pinza.
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Posteriormente se procedi a
injertar el trozo de estmago en la
vejiga suturando los cuatro
extremos del rombo para ubicarlo
en el lugar correcto. Se realiz la
sntesis del trozo con una sutura
de Lembert discontinua con
material absorbible.
Finalizada
la
sutura
se
comprob la ausencia de
filtracin. En la siguiente
imagen podemos apreciar la
vejiga una vez finalizada la
sutura.
Por ltimo se limpi toda la cavidad abdominal y se situaron los rganos en sus
correspondientes posiciones. Se realiz la sntesis de la pared abdominal por la lnea
alba utilizando puntos en X con material absorbible y piel con puntos simples con
material no absorbible.
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URETROSTOMA
URETROSTOMA ESCROTAL
La uretrostoma escrotal es el procedimiento de eleccin cuando se necesita un
orificio uretral permanente distal a la uretra pelviana. Esta tcnica tiene varias ventajas
sobre la uretrostoma prepbica y la perineal. En la regin del escroto la uretra
membranosa es ms grande y ms distensible que la uretra prepbica, reducindose de
esta manera el riesgo de formacin de estrechamientos y permitiendo un pasaje ms
fcil de los clculos. Adems la uretra escrotal es ms superficial y est rodeada por
menos tejido cavernoso que la uretra perineal, haciendo que la intervencin quirrgica
sea ms fcil y con menor riesgo de hemorragia y filtracin de orina hacia los tejidos
periuretrales (Fig.1). Como la orina se dirige directamente hacia abajo, el contacto de
sta con la piel circundante y la subsecuente irritacin cutnea son mnimas. Sin
embargo, si el propietario cuestiona la castracin se deber considerar la uretrostoma
prepbica o la perineal. Este tipo de intervencin es ms frecuente en los perros.
Indicaciones
La uretrostoma escrotal est indicada en las siguientes situaciones:
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Tcnica quirrgica
El perro se somete a anestesia general y se coloca en decbito dorsal con los
miembros posteriores ligeramente abducidos y fijados hacia caudal. El sitio quirrgico
propuesto, incluido el escroto, se rasura y prepara para ciruga en la forma rutinaria. Se
incide la piel en forma elptica alrededor de
la base del escroto (1). Se realiza la
1
hemostasia y se asla la piel por eliminar
Se debe tener cuidado de dejar suficiente
piel a los lados de la incisin como para
hacer una sutura sin tensin sobre la
uretrostoma. Cualquier porcin redundante
de piel se podr eliminar posteriormente, si
es necesario. Si el perro est sexualmente
indemne, se aslan los testculos y sus
cordones espermticos, castrndolo en la
forma de rutina (2) y (3).
2
La diseccin cuidadosa del tejido conectivo expondr al par de msculos retractores del
pene, que aparecen como una banda parduzca
4
sobre la superficie ventral de ste rgano. El
msculo se moviliza y se retrae lateralmente
para exponer la lnea media ventral blanquecina
de la uretra y el cuerpo cavernoso azul plido
que la rodea. Se coloca un catter urinario de
tamao apropiado en forma retrgrada desde el
orificio peneano normal, si es posible de forma
que seale la uretra. La lnea media ventral de la
uretra se incide con una hoja de bistur n10,
utilizando un solo movimiento, por delante del hueso peneano para evitar lesionar los
msculos bulbocavernosos e isquiocavernoso(4).
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Es necesario tomar los tejidos con suavidad para no provocar excesiva reaccin
inflamatoria que puede llevar a la dehiscencia de la herida y a estenosis.
Uretrostoma escrotal terminada
Si la incisin uretral es paramediana, los cuerpos incididos del cuerpo cavernoso son
cuidadosamente incorporados junto a pequeas mordidas con la aguja al tejido
subcutneo por medio de puntos ininterrumpidos simples. Cualquier sobrante de piel se
elimina.
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URETROSTOMA PERINEAL
La uretrostoma perineal est indicada para el tratamiento de la obstruccin uretral, la
cual va asociada con concreciones y tapones uretrales. Otras causas son estenosis,
lesiones de la glndula prosttica y presencia de masa extraluminales que comprimen la
luz uretral, as como para clculos que no pueden eliminarse por hidropropulsin hacia
la vejiga y traumatismos peneanos graves que requieren amputacin del pene. Esta
tcnica es habitual en gatos, mientras que en perros es ms utilizada la uretrostoma
escrotal.
La obstruccin de la uretra por tapones o clculos se produce con frecuencia en los
machos y es infrecuente en las hembras. La explicacin de ello reside en las diferencias
anatmicas en la estructura de la uretra en ambos sexos. En el macho la uretra es larga y
angosta, mientras que en la hembra es corta y ancha.
Los cristales que forman las concreciones tienen bordes cortantes que hacen protusin
en la superficie. En el macho, la luz uretral a nivel de la raz del pene, justo proximal a
las glndulas bulbouretrales, se angosta y crea un efecto de embudo. Cuando las
concreciones pasan hacia la uretra es probable que queden encajadas en este punto. En
un primer momento el gato podr hacer que las concreciones pasen a la uretra peneana
por medio del esfuerzo que realiza al orinar. Sin embargo, esta accin determina que los
bordes cortantes de los clculos provoquen mltiples microlaceraciones en la uretra.
Este traumatismo provoca hemorragia, inflamacin uretral y edema, que disminuye an
ms la luz uretral. Esta situacin requiere de un tratamiento de emergencia para
desobstruir la luz uretral.
El diagnstico de una obstruccin se basa en los antecedentes, signos clnicos y
palpacin de una vejiga de gran tamao, firme y tensa.
Tcnica quirrgica
El animal es colocado en decbito ventral, con los miembros posteriores colgando del
borde de la mesa. La cola se lleva sobre la lnea media dorsal Se hace una sutura en
jareta alrededor del ano y se inserta un catter con el extremo abierto en la uretra. A
continuacin se realiza una incisin cutnea elptica comenzando a mitad de camino
entre el ano y el escroto y rodeando a ste y al prepucio. Si el animal no ha sido castrado
se procede a hacerlo.
A
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10
El gato orina con normalidad. Pero se debe mantener el collar isabelino de proteccin
durante 2 3 semanas ms para evitar que el lamido pueda volver a estenosar la uretra.
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