Daniel A.

Lozano Moreno
Profesor TC UNCP
Pediatra Neonatlogo

HNRPP- EsSALUD

Qu es una ITU?

Cmo se produce?

Por qu debemos pensar en ella? Ocasiona

dao colateral a largo plazo?

Cul es el grupo de riesgo para ITU?

Presencia de
sintomtica o no

Clasificacin: complicada o no complicada.

Clasificacin segn localizacin

Pielonefritis
Cistitis

bacteriuria

significativa

6-15% de ITU presenta cicatrices renales.

20-22% de Dx IRCT son secundarias a ITU.

30% HTA en nios son secundarias a ITU.

Pediatrics Clin North Am. 1995; 42-1433-1457

Escherichia coli : 90% / 80% de ITUs

Klebsiella sp.

Enterobacter sp.
Proteus sp.
Citrobacter

Serratia
Pseudomonas.
E. Coli es el germen predominante en ITUs complicada y no complicada , pero en
pacientes con anormalidades del aparato urinario , sometido a cateterismo vesical o a
procedimientos quirrgicos , aumenta la frecuencia de otros organismos como :
Klebsiella ,Enterococcus ,Pseudomonas y Staphilococcus.
Nefrologa Peditrica : 2003 ; 329 - 351.

Reflujo intrarrenal de bacterias

Endotoxinas bacterianas

Quimiotaxis

Fagocitosis de las Bacterias

Liberacin de Superxidos

Muerte de las clulas

tubulares

Inflamacin intersticial

Microabscesos

Cicatriz renal

J. Urol 129: 1102, 1983

Edad.
Sexo.
Circuncisin.
Alteraciones anatmicas del tracto
urinario.
Hipercalciuria.

Pediatrics Clin North Am. 1995; 42-1433-1457

Inmunodeficiencias.
Estreimiento grave crnico.
Vejiga neurognica.
Micciones infrecuentes.
Presencia de malformaciones.
Vulvovaginitis

Pediatrics Clin North Am. 1995; 42-1433-1457

Es especfico?

Podemos diferenciar ITU alta de baja?

Saberlo SIRVE PARA ALGO?

Lactantes
Fiebre

Irritabilidad
Vmitos
Retardo pondoestatural

Sensibilidad suprapbica
Hematuria macroscpica

Pre Escolares y Escolares

Disuria
Polaquiuria
Fiebre, escalofros

Dolor abdominal
Vmitos
PPL (+)

El diagnstico de pielonefritis aguda en

base a parmetros clnicos no es lo
suficientemente sensible.

Se recomienda una gammagrafa ante

casos de ITU confirmado especialmente en
menores de 2 aos, si hay compromiso del
estado general.

Es importante establecer si se trata de una

pielonefritis vs. una cistitis
50% - 80% de las infecciones urinarias son
pielonefritis.
Pielonefritis puede producir lesin renal y
cicatrices.
Pielonefritis es mayor en menores de 2
aos.

Prevalencia en < 2 meses: 22.7%

Prevalencia entre 2 meses - 2 aos: 3,0%

Qu certeza nos da el examen de orina simple?

Qu certeza nos da recolectar muestras por

colector urinario?

Cmo se debe transportar una muestra de orina?

Cul es el punto de corte para contaminacin?

Puncin suprapbica
Ideal para cultivo
Complicaciones mnimas
Puede fallar si hay escasa orina en vejiga

Cateterismo vesical
Confiabilidad cercana a la PSP
Tcnica es adecuada, bajo

complicaciones

riesgo

de

Chorro medio
Para pacientes que controlan esfnteres
Adecuada limpieza genital
La miccin inicial lava la uretra anterior.

Bolsa Colectora
Aseo exhaustivo
No usar si hay lesiones perineales vaginitis,

prepucio redundante, sinequia de labios.

Alto riesgo de contaminacin.
Cultivo positivo: 30-85% falsos positivos.

El tiempo transcurrido entre la obtencin de la

muestra y su procesamiento debe ser inferior a 30
minutos

Mayor tiempo, mayor replicacin de grmenes

(duplicacin de colonias en 12.5min.)

Mantener muestra en refrigeracin (4 C).

Mximo 24 horas

El diagnsticos definitivo se establece con

el aislamiento del patgeno

El recuento de bacterias que define

infeccin urinaria depende del mtodo
utilizado para obtener la muestra de orina.

Los componentes son:

Las pruebas con tiras reactivas (estearasa

leucocitaria y nitritos)
Recuento de leucocitos
Recuento de bacterias
Gram

El examen general de orina no reemplaza

el cultivo de orina

Permite identificar nios que requieren

antibiticos mientras se asla el germen

Cuando todos los hallazgos en un SU son

negativos, la probabilidad de infeccin
urinaria es menor del 1%
American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999; 103:843-852

Definicin tradicional: 5 leucocitos / cap

(centrifugada)

Nueva definicin: 10 leucocitos / mm3

(sin centrifugar)

Estimado: 5 leuc / cap = 25 leuc / mm3

(centrifugado)

(sin centrifugar)

Mediana*

Sensibilidad
Promedio

Rango**

Mediana

Especificidad
Promedio

Estearasa

84

83

67-94

77

78

64-92

Nitritos

58

53

15-82

99

98

90-100

Leucocitos

78

73

32-100

87

81

45-98

Bacterias

88

81

16-99

93

83

11-100

93

90-100

72

58-91

Estearasa + nitritos

Rango

Estearasa + nitritos
+ microscopia

100

99.8

99-100

63

70

60-92

Gram de orina sin

centrifugar

94

90.3

81-96

92

93.5

91.5-97

*Valor que se encuentra en el centro de la distribucin de los resultados reportados en la literatura.

**Valor mas bajo y mas altos reportados en la literatura.
American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999; 103:843-852

Falsos positivos
Siembra no inmediata
Contaminacin con deposiciones y secreciones
Mala obtencin de la muestra
Mal procesamiento de la muestra
Uso de los desinfectantes, contaminados

Falsos Negativos
Tratamiento antibitico reciente
Uso de desinfectante local
Grmenes de difcil desarrollo

Volumen urinario alto

pH urinario bajo < 5
Obstruccin completa de un urter

Tcnicas inapropiadas de cultivo.

Mtodo de
recoleccin

Recuento de UFC/mL

Interpretacin

Puncin
suprapbica

Cualquier recuento de
bacilos Gram negativos
Ms de 5.000 cocos
Gram-positivos en
adolescentes

Diagnstico positivo
para IU
(probabilidad > 99%)

Cateterismo
vesical

50.000

Diagnstico positivo
para IU
(probabilidad > 95%)

10.000 a <50.000

Infeccin probable
segn patgeno y
cuadro clnico

American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999; 103:843-852

Criterios de Diagnstico de Infeccin Urinaria

Mtodo de
recoleccin

Recuento de
UFC/mL

Interpretacin

Orina limpia de
mitad de la
miccin

100.000

Infeccin muy probable

10.000 a <100.000

Dudoso, confirmar

< 10.000

Infeccin muy poco

probable

100.000

Dudoso continuar con una

tcnica mas confiable

10.000

Dudoso continuar con una

tcnica mas confiable

< 10.000

Infeccin poco probable

Bolsa recolectora,
una muestra

American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999; 103:843-852

Cundo hospitalizar a un paciente con ITU?

Qu esquemas ATB tenemos en Pediatra?

Cunto dura el tratamiento?

Es lo mismo EV que VO?

Hospitalizacin

Pacientes con compromiso general

Deshidratados
Incapacidad para retener o aceptar lquidos orales
Sospecha de pielonefritis
Anomalas en las vas urinarias
Inmunosupresin
Mala adherencia teraputica

RECOMENDACIONES DE LA
AAP : 2m 2a
Si un infante o nio pequeo de 2 meses a 2 aos
de edad con sospecha de ITU luce txico,
deshidratado o no tolera la V.O., se debera
considerar el inicio de ATB parenteral y la
hospitalizacin .
(Opinin de Expertos)

Edad del paciente

Cuadro clnico
Sensibilidad de los grmenes aislados
localmente
Cuando se va a utilizar frmacos
potencialmente txicos se deber vigilar la
funcin renal e idealmente los niveles sricos
del frmaco

Oral versus Initial Intravenous Therapy for Urinary Tract

Infections in Young Febrile Children.
Alejandro Hoberman, et al. Pediatrics Vol. 104 N 1 July 1999
Objetivo:
Evaluar la eficacia de la terapia oral ( Cefixime) Vs. Terapia
inicial EV (Cefotaxime) seguido de tratamiento VO hasta
completar 14 das.
Mtodo: Ensayo Clnico Randomizado.
Evalu 306 nios de 1 a 24 m.
Realizacin de Gammagrafa a los 6 meses.
Conclusin:
Lesin renal en 9.8% de Grupo A y 7.2% en Grupo B.
Cefixime oral es seguro, efectivo, < costo.

Treatment of children with pyelonephritis: A Prospective

Randomized study.
Elena Levtchenko, et al. Pediatrics Nefrology (2001) 16: 878-884

Objetivo: Comparar en nios con pielonefritis, la eficacia

de 7 das (Grupo A) y 3 das (grupo B) de antibitico EV
(Temocilina) , seguidos de la V.O.(Amoxicilina o
Amoxicilina / Ac. Clavulnico). Se complet 21 das de tto.
Mtodo: Estudio Prospectivo Randomizado (Dic. 95- Dic.
98)
Nios de 6 semanas hasta 15 aos 87 pacientes.
Realizacin de Gammagrafa luego 6 m.
Conclusin: En el grupo B el porcentaje de cicatrices
renales fue mayor ( 44%).

Randomised controlled trial of three day versus 10 day

intravenous antibiotics in APN: effect on renal scarring
D Benador, et al. Arch Dis Child 2001; 84: 241-246.

Objetivo: Compara la prevalencia de cicatrices renales

posterior a tratamiento EV (Ceftriaxona) por 3 das o 10 das.
Se complet 15 das de tratamiento con Cefixime V.O.
Mtodo: 220 pacientes de 3 meses a 16 aos de edad (Grupo
A: 110 / Grupo B: 110)
Se realiz gammagrafa de control a los 3 meses.
Conclusiones: No hay diferencia significativa con ambos
tratamientos en el desarrollo de cicatrices renales (33% en 10
das y 36% en 3 das de tto).

Objetivo: Determinar si la terapia > 7 das es ms

efectiva que la 3 das para el tratamiento de la ITU.
Mtodo: Bsqueda bibliogrfica por Medline y
Cochrane Database, excluyendo ITU recurrente o
bacteriuria asintomtica. Diecisis estudios evaluados.
Subanlisis: OD, Nivel de la ITU, etc.
Conclusiones: Los tratamientos cortos se asociaron a
mayor fracasos sin variacin en reinfeccin.
Subanlisis no vari las conclusiones.

Treatment of urinary tract infection with gentamicin once or

three times daily.
C-Y Chong, et al. Acta Paediatrica 2003, 92;291-296

Objetivo: Evaluar la seguridad y eficacia de 1 v /d Vs. 3v/d de

Gentamicina en el tratamiento de ITU.
Mtodo: Estudio prospectivo, randomizado, ensayo
controlado de nios de 1 mes hasta 13 aos de edad 172
pacientes.
Duracin de tto fue de 10 das ( s/ complicaciones en ECO y
Gamma realizado 3-5 d luego de admisin) y 14 das( c/
complicaciones en ECO y Gamma).
Conclusiones: Gentamicina 1v/d es tan eficaz como 3v/d. No
hubo diferencia en ototoxicidad y nefrotoxicidad.

Hospitalizacin

Inicialmente aminoglucsido parenteral (+)

cefalosporina III

Continuar con monoterapia de acuerdo a

sensibilidad de urocultivo.

Iniciar
con
aminoglucsido

monoterapia

con

Continuar con terapia va oral de acuerdo a

sensibilidad del urocultivo inicial.

2m-2a
Fiebre inexplicable

American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999; 103:843-852

ITU probable

Infante txico
requiere tto. ?

SI

Cultivo x SPA
o transuretral

NO

Obtener orina x
mtodo conveniente

Obtener orina
para cultivo SPA o CTU

Inicia ATB

SI
8

9
Anlisis orina (+)
EL, Nt, Leuc.(+)?

10

SI
Cultivo (+)?

NO

7-14d tto. segn cultivo

NO

13

SI
11

12
ITU improbable
seguimiento clnico

14
Ultrasonido si considera
conveniente

Rpta. clnica en 48h?

No ITU
NO
15
Urocultivo
y ultrasonido

16
VCUG o RNC segn conveniencia

Monoterapia
con
aminoglucsido
parenteral o cefalosporina de acuerdo a
sensibilidad

Nitrofurantona va oral: Slo para ITU

bajo.

TRATAMIENTO : Oral

TRATAMIENTO: Parenteral

Objetivo: Comparar eficacia de ATB oral vs. parenteral-oral en nios con un primer episodio de PNA
Mtodos:
DIAGNOSTICO: 502 nios de 1 mes-7 aos con clnica de pielonefritis : fiebre 38 ; uroanalisis + (>25 GB/uL);
cultivo de orina (100 000 UFC) y RFA(+) en las primeras 48 horas (VSG 30 mm, PCR 3 veces lo normal.)
CRITERIOS DE EXCLUSION: Antecedente de pielonefritis previa, sepsis , deshidratacin, vmitos, en pretratamiento
con antibiticos, alergia, Dp Cr 70ml/min/1.73m2.
INTERVENCION: Amoxi-Clav Oral (50 mg/kg/ da en tres dosis por 10 das) o por va parenteral Ceftriaxona (50
mg/kg/ da una sola dosis EV por 3 das) seguido por Amoxi-Clav oral (50 mg/kg/da dividido en tres dosis por 7 das).
INDICADORES MEDIDOS: % cicatrizacin renal, tiempo de defervescencia (< 37 C), reduccin de los RFA, % orina
estril a las 72 hrs.
Resultados:
PACIENTES: 502 nios de Italia desde Junio 2000 hasta Junio del 2004.
-No diferencias significativas entre tratamiento oral y parenteral (Cicatrices a los 12 meses fue en el grupo del nuevo
tratamiento VO 13.7% y en el grupo del tratamiento estndar 17.7% - RR: -4 ; IC 95%: -11,1 -3,1).

Conclusiones:
El tratamiento con antibiticos orales es tan efectivo como el parenteral + tratamiento oral en el
manejo del primer episodio de pielonefritis clnica en nios.
Implementacin de terapia oral podra reducir los costos y el estrs de ser hospitalizados en nios.

OBJETIVO: Comparar efectos de 3 vs. 8 das de Ceftriaxona EV en la

incidencia de cicatriz renal a los 6 y 9 meses de seguimiento de 383 nios
con 1 episodio de ITU.
MTODOS: Tras ATB inicial (Netilmicina o Ceftriaxona) por 2 das, se
randomizan para 5 das de ATB VO (corto) vs. 5 das de Ceftriaxona EV
(largo).
Criterios de inclusin: 3 meses-16 aos, 1 episodio de ITU (Fiebre
38.5C, PCR 20 mg/L, y bacteriuria 105/mL).
Todos se realizaron Tc 99m DMSA scan al 6 y 9 mes.
De 548 nios: 48 exclusin secundaria 117 falla en seguimiento o
datos incompletos.
383: 205 Tto. EV corto / 178 Tto. EV largo.
RESULTADOS: 37% de los nios (143 de 383) tuvieron RVU entre 1-3.
La frecuencia de cicatriz renal fue similar para ambos grupos.

Anlisis multivariado demostr asociacin con cicatriz renal

para longitud renal incrementada a la ecografa inicial o RVU 3
Bouissou F, Munzer C et al. Pediatrics 2008; 121; e553-e560.

GERMENES

Escherichia coli

423

72.3

Enterobacter aglomerans

29

4.9

Enterobacter aerogenes

28

4.7

Klebsiella sp

26

4.4

Estreptococo no hemoltico

21

3.5

Estafilococo coagulasa (-)

16

2.7

Estreptococo hemoltico

11

1.8

Alcaligenes sp

1.3

Proteus mirabilis

1.3

Citrobacter sp

1.3

Pseudomona sp

0.6

Proteus vulgaris

0.3

Salmonella tiphy

0.1

585

100.0

Total

ANTIMICROBIANO

EFICACIA %

Ceftazidima

98.5

Norfloxacina

95.1

Amikacina

94.6

Enoxacina

94.0

Gentamicina

84.6

Nitrofurantona

83.3

cido nalidxico

81.5

cido pipemdico

81.2

Cotrimoxazol

49.7

Tetraciclina

33.7

Ampicilina

21.9

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Amp
TMX
CEFA I
Ac nalidix
Nitrofuran
GTM
Amk
Norflox
ciproflox
cefalosIII
1988

1993

1998

%
60
50
40
30
20
10
0
Resistencia

AMPI
TMX-SMX
AMOX/CLAV
CEFUROX
CEFALOT
AMP/SULB
NORFLOX
CIPROFLOX
GENTA
AMIKA
NITROF
CEFA III

Deben hacerse ante toda ITU?

Es necesario esperar el final del tratamiento?

Cul examen es el ms sensible?

En todos los varones con infeccin urinaria.

En todas las nias menores de 5 aos
En las nias mayores de 5 aos con:
Con ITU recurrente.
Con malformaciones asociadas.

Con ITU a grmenes poco habituales.

Con hematuria persistente.
Con masa abdominal palpable.

Anomalas anatmicas.
Hidronefrosis.
Enfermedad qustica
Tumores
Clculos
No proporciona informacin til con
respecto a la funcin renal

Todo nio con ITU.

RN con hidronefrosis si es bilateral.
Hijos, hermanos de personas con reflujo
vesicoureteral.

Objetivos: Determinar si los mtodos de estudio en ITU

modifican el manejo o mejoran la evolucin en < 2 aos.
Mtodo: Ensayo prospectivo (309 pacientes: 1-24
meses), todos sometidos a ECO renal, CUV, y
Gammagrafa con DMSA (al inicio y al 6 mes)
Conclusiones: La ECO es de pobre sensibilidad. La CUV
es til para identificar RVU solo si la QP es efectiva. La
gammagrafa inicial identifica con precisin PNA y la
obtenida al 6 mes, identifica la cicatriz renal. El
monitorio clnico y del sedimento urinario, as como
Urocultivos tras la presencia de subsecuentes episodios
febriles en pacientes con antecedentes de ITU obviaran
estos estudios.

Hallazgos
Normal
Dilatacin plvica
Ectasia
Hidronefrosis
Dilatacin de urter
Doble sistema colector
Pelvis extrarrenal
Clculos

Nmero (309)
272 (88)
13 (4.2)
12 (3.9)
2 (0.6)
9 (2.9)
3 (1)
1 (0.3)
1 (0.3)

The New England Journal of Medicine. Vol. 348, 2003; 195 199

Hallazgos
Normal
Reflujo vsico ureteral
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Grado V

Nmero (302)
185 (61.3)
117 (38.8)
25 (8.3)
42 (13.9)
45 (14.9)
5 (1.7)
0

The New England Journal of Medicine. Vol. 348, 2003; 195 199

Objetivos: Determinar la eficacia de los mtodos de

estudio en ITU en < 5 aos.
Mtodo: Revisin Sistmica de la literatura, incluyendo
73 estudios.
Conclusiones: No se justifica el uso de exmenes no
invasivos como ECO como alternativa a la gammagrafa
renal para descartar ITU (LR- =0.57, 95%CI: 0.47, 0.68) as
como cicatriz renal (LR+ = 3.5, 95% CI: 2.5, 4.8). Ninguna
prueba predijo con certeza la aparicin de cicatriz
renal. La evidencia avala el uso de tcnicas de contraste
ecogrfico para detectar RVU, como alternativa a la
Cistografa miccional (LR+ = 14.1, 95% CI: 9.5, 20.8; LR- =
0.20, 95%CI: 0.13, 0.29)

Proporciona informacin sobre morfologa renal

y funcin de parnquima al momento de la
infeccin aguda.

Diferencia infeccin del parnquima renal

(menor captacin e igual volumen) y de las vas
urinarias bajas.

Valora cicatrices renales despus de haberse

tratado la infeccin (menor captacin y volumen
renal).

Goldraich IH GNRO. Classification of reflux nephropathy according to

findings at DMSA renal scan. Eur J Pediatr. 1983;140:212

Seguimiento a nios con RVU III- IV:

Con manejo mdico o quirrgico.

Incidencia de nueva cicatriz renal (5 aos):

20% en < 2 aos.
10% entre 2 - 4 aos.

5% en > 4 aos.

New renal scars in children with severe VUR: a 10-year study of

randomized treatment. Pediatr Nephrol. 2003;11:11281131.

GRACIAS