Repblica Dominicana

Universidad Nacional Pedro Henrquez Urea

INSTITUTO ONCOLOGICO DR. HERIBERTO PETER
Residencia de Ciruga Oncolgica

INCIDENCIA DEL LINFEDEMA DE EXTREMIDAD SUPERIOR EN

PACIENTES MASTECTOMIZADAS EN EL INSTITUTO ONCOLGICO
REGIONAL DEL CIBAO EN EL PERIODO 2011-2012.

Tesis para optar por el ttulo de especialista en:

CIRUGA ONCOLGICA
Sustentante:
Dr. Milciades Prez
Asesor metodolgico:
Dra. Claridania Rodrguez Berroa
Asesor Clnico:
Dr. Maro Furcal
Los conceptos emitidos en la presente
tesis de pos grado son de la exclusiva
responsabilidad de la sustentante de la
misma.

Distrito Nacional: 2013

1

CONTENIDO
I. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I.1. Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I.2. Justificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II. Planteamiento del Problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
III. Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . .
III.1. General . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
III.2. Especficos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
IV. Marco Terico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
IV.1. Evolucin historia de la mastectoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV.2. Anatoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV.2.1. Cadena ganglionar axilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
IV.2.2. Cadena mamaria externa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
IV.2.3. Cadena torcica superior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
IV.3. Fisiologa/Fisiopatologa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .
IV.4. Incidencia del cncer de mama. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV.5. Incidencia de linfedema postmastectoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV.6. Aspectos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV.7. Diagnstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV.7.1. Grado evolutivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV.7.2. Transformacin maligna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV.8. Tratamiento quirrgico del cncer de mama (mastectoma). . . . . . . . .
IV.9. Tratamiento del linfedema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV.9.1. Medidas teraputicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV.9.2. Medidas fisioteraputicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV.9.3. Medidas compresivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV.9.4. Medidas farmacolgicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV.9.5. Medidas higinicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
V. Operacionalizacin de las variables. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .
VI. Materiales y mtodos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI.1. Tipo de estudio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI.2. Demarcacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
VI.3. Universo. . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI.4. Muestra . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI.5. Criterios de inclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI.6. Criterios de exclusin. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI.7. Instrumento de recoleccin de datos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI.8. Plan de anlisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
VI.9. Plan de anlisis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
VII. Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VIII. Discusin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IX. Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
X. Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
XI. Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XII. Anexos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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XII.1. Cronograma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
XII.2. Protocolo de recoleccin de datos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XII.3. Costos y recursos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
XII.4. Evaluacin . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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AGRADECIMIENTOS
A Dios padre celestial y creador, por darme la vida, la salud y la inteligencia para
as culminar este complemento de mi especialidad como lo es la ciruga oncolgica.
Gracias Dios mo, por darme tanto a cambio de de nada.
Al instituto Heriberto Pieter
Por adoptarme en su seno y permitirme el desarrollo y formarme como cirujano
onclogo
A nuestros pacientes
Por ser el instrumento de principal de aprendizaje; por entregarme su cuerpo e
incluso su vida de forma desinteresada, permitindome la formacin como lo que
hoy soy. Gracias por depositar tantas confianza en mi.
A la UNPHU
A pesar de tantas dificultades para obtener el aval; nos permiti ser parte de ella y
darnos el reconocimiento acadmico e institucional para ejercer y poner en prctica
nuestros conocimientos
A mi queridos y siempre respetado profesores: en especial Dr Jos Ramrez, Dr.
Pedro Bez, Dr. Manuel Escarraman, Dra. Jimnez, Dr. Furcal, Dr. Prez Mojica,
Dr. Soto, por darme el pan de la enseanza, por ser parte de mi formacin no solo
intelectual sino tambin en lo social, moral y humana.
Gracias por transmitir me sus conocimiento y permitirme avanzar un paso ms en
mi formacin como cirujano onclogo
A mi asesores de tesis:
Dra. Claridania Rodrguez por el gran esfuerza, apoyo y su dedicacin para
realizar esta tesis. Siempre estuvo presente cuando la necesit.

Dr. Furcal un gran hermano siempre junto desde la universidad hasta el final de
esta formacin dndome apoyo incondicional.
A mis compaero de residencia: Dr. Hctor Ramrez y Dr. Hussein ,por compartir
como amigo y hermano todas la vicisitudes y desavenencia durante estos aos,
Gracias por ser como hermanos para mi.

El Sustentante.

DEDICATORIAS
A mis padres Lus Prez y Marcela Eguren De quien aprend; la honestidad,
responsabilidad y quienes siempre confiaron en mi para poder llega a esta meta que
me propuse .Dios me los Bendiga siempre dndole salud y muchos aos de vida
A mi esposa: Elisa Lizardo quien lo es todo en mi vida, ampollando me siempre y
dndome fortaleza .le doy gracias al seor infinitamente por haberme dado ese
regalo se la vida.
A mis tres grandes tesoros: Christopher, Bryant y Catherine quienes son y
seguirn siendo el motivo de inspiracin y esfuerzo en mi vida. Espero que mi
esfuerzo de superacin acadmica, trabajo, responsabilidad y honestidad les sirva a
ustedes de ejemplo para que maana sean hombres y mujer de ejemplo del futuro.
Tendrn en mi todo el apoyo en las sediciones positiva de la vida
A mis hermanos: quienes de forma directa e indirecta estuvieron a mi lado,
motivando me y esperando la finalizacin de mi meta.

Dr. Milciades Prez

RESUMEN
Se realiz un estudio descriptivo de corte transversal de coleccin retrospectiva
con el objetivo de determinar la incidencia del linfedema de extremidad superior en
pacientes mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el
periodo 2011-2012.

El total de pacientes ingresados fue de 520, de los cuales 39

fueron los casos que presentaron Linfedema para un 7.5 por ciento. El 56.4 por
ciento de los pacientes eran igual o menor de 19 aos. El 38.5 por ciento de las
pacientes eran solteras. El 51.3 por ciento de los pacientes procedan de zona rural.
El 56.4 por ciento de los pacientes tenan un nivel de educacin primaria. El 94.9 por
ciento de las pacientes eran amas de casa. El 51.3 por ciento de las pacientes
tuvieron de 1-2 embarazos. El 28.2 por ciento de las pacientes tuvieron de 1-2
abortos.

El 23.1 por ciento de las pacientes tuvieron de 1-2 controles prenatales. El

15.4 por ciento de las pacientes utilizaron el mtodo anticonceptivo mtodo de

barrera. El 61.5 por ciento de los pacientes presentaron Ndulo en la mama. El 33.3
por ciento de las pacientes fue diagnosticada con Carcinoma ductal infiltrante grado
II. El 100.0 por ciento de los pacientes fueron tratados con Quimioterapia, el 82.1 por
ciento fueron tratados con Radioterapia.

Palabras claves: Linfedema, Carcinoma ductal infiltrante

ABSTRACT
There was realized a descriptive study of transverse court of retrospective
collection by the aim to determine the incident of the linfedema of upper extremity in
patients mastectomizadas in the Institute Oncolgico Regional of the Cibao in the
period 2011-2012. The total of entered patients was of 520, of which 39 were the
cases that Linfedema presented for 7.5 per cent. 56.4 per cent of the patients they
were equal or a 19-year-old minor. 38.5 per cent of the patients they were single. 51.3
per cent of the patients they were coming from rural zone. 56.4 per cent of the
patients they had a level of primary education. 94.9 per cent of the patients they were
housewives. 51.3 per cent of the patients they had of 1-2 pregnancies. 28.2 per cent
of the patients they had of 1-2 abortions. 23.1 per cent of the patients they had of 1-2
prenatal controls. 15.4 per cent of the patients they used the contraceptive method
barrier method. 61.5 per cent of the patients they presented Nodule in the breast.
33.3 per cent of the patients was diagnosed by Carcinoma ductal unfiltering degree
the IInd. 100.0 per cent of the patients they were treated by Chemotherapy, 82.1 per
cent they were treated by Radiotherapy.
Key words: Linfedema, Carcinoma ductal unfiltering

I. INTRODUCCIN.
El linfedema postmastectoma es una complicacin de la extirpacin de la mama
y territorios ganglionares que ocasiona hinchazn y aumento de tamao del miembro
superior correspondiente. El edema del brazo es la complicacin ms frecuente de
todas las achacables a la mastectoma. Hasta hace poco se presentaba en un tercio
de las enfermas cuando se les practicaba la mastectoma radical y radioterapia
postoperatoria.
Hoy en da, desde que se realiza una ciruga ms conservadora (mastectoma
radical modificada conservando ambos pectorales) y no se administran radiaciones,
su frecuencia es muy baja.
Previo al diagnstico clnico, exploraciones funcionales y tratamiento del
linfedema postmastectoma, se impone una revisin y actualizacin del tratamiento
quirrgico de la mama y una revisin de la anatoma, fisiologa y fisiopatologa del
sistema linftico local para una mayor comprensin de esta complicacin tarda de la
mastectoma.
Desde el momento que analizamos los factores de riesgo y tratamos de controlar
su accin, directa o indirectamente, podemos mejorar y hasta apreciar con ms
calidad las medidas teraputicas o curativas para calmar el sufrimiento en quienes lo
padecen.
La incidencia del linfedema vara en los informes debido a discrepancias en su
definicin y medida y a que el momento de evaluacin postratamiento de esta
complicacin es diferente en cada paciente. 1 La incidencia tambin vara
dependiendo del tratamiento y el miembro afectado. Teniendo en cuenta estas
aclaraciones, parece que hay una incidencia general de edema del brazo del 26%
despus de la terapia para el cncer de mama. 2
En un estudio con 744 pacientes con cncer de mama, se encontr que los
pacientes con linfedema tenan desajustes en cuanto a la calidad de vida, este
hallazgo se llev a cabo mediante el uso del cuestionario C-30 (QOL) de la
Organizacin Europea para el Tratamiento e Investigacin del Cncer (European
Organization for Research and Treatment of Cancer [EORTC, por sus siglas en
ingls]).
9

I.1. Antecedentes.
Cuello Valverde, E. y col. (2003)4 realizaron un estudio con el objetivo de
investigar la repercusin clnica y funcional y la evolucin del linfedema
postmastectomia as como la existencia de problemas asociados al tratamiento, para
establecer una pauta de actuacin. El estudio realizado fue retropspectivo de todos
los pacientes con lifedema unilateral, libres de enfermedad cancerosa y con tres
meses de tiempo de seguimiento. Cincuenta y cuatro pacientes cumplan finalmente
los criterios de seleccin. De ellos, 34 pacientes, 12 con linfedema leve (<10% de
porcentaje relativo de permetros), y 22 con linfedema moderado-severo (porcentaje
>10%) fueron sometidos a TFC de descongestin. Dieciocho pacientes con
linfedema leve fueron inicialmente controlados sin utilizar TFC ni medios de
contencin.
El tratamiento con TFC se mostr efectivo, excepto en el grupo de pacientes con
linfedema leve. De los 18 pacientes con linfedema leve no tratados, 15 no
progresaron a linfedema moderado-severo y no se observaron diferencias
significativas entre las cifras al principio y al final del seguimiento
(15,5 meses de media). La encuesta tradujo una baja expresividad clnica y funcional
del linfedema postmastectoma, menor an en los linfedemas leves.

El soporte

elstico de compresin ocasion mayor alteracin de la vida de relacin que el

linfedema en s mismo.
Forner Cordero, I. y col. (2003) 5 realizaron un estudio con el objetivo de conocer
la informacin recibida por las pacientes tras la realizacin de la mastectoma.
El estudio realizado fue retrospectivo, en 65 pacientes con linfedema
postmastectoma ya instaurado, intervenidas entre 1982-2001, a las que se pas un
cuestionario sobre la informacin recibida tras la intervencin (consejos, estrategias
de prevencin, servicio, y cualificacin profesional del informador). Slo un 24,6 % de
las pacientes entrevistadas haba recibido algn tipo de informacin tras la
intervencin, de las cuales slo un 37,5% haban odo la palabra linfedema y slo a
un 3 % de las enfermas se les haba comentado los factores de riesgo de linfedema.
El contenido de la informacin consisti en consejos sobre la elevacin miembro
(81,3 %); enseanza de unos ejercicios bsicos (87.5 %); evitar esfuerzos (87.5 %); y
10

evitar anlisis o toma de presin arterial en el miembro afecto (50%). Pocas

enfermas postmastectomizadas reciben informacin sobre el riesgo de desarrollar un
linfedema y su prevencin, y el contenido de la misma es pobre e inespecfico.
Timeus Salvato, Isabelle A. y Padilla Longoria, Rafael (2009) 6 realizaron un
estudio prospectivo, longitudinal en treinta pacientes con diagnostico de cncer de
mama, sometidas a mastectoma radical modificada y radioterapia. Todas las
mujeres presentaban linfedema secundaria a diseccin axilar, pero ninguna tena
actividad tumoral al momento de este estudio. Todas fueron evaluadas desde el
punto de vista funcional y con mediciones circunferenciales en mano, mueca,
antebrazo, codo, brazo y axila previos al inicio del tratamiento con terapia fsica
descongestionante y posteriormente manteniendo la terapia de manera continua con
seguimiento diario, durante tres semanas. Se contrastaron las variables basales
como control y las mediciones subsecuentes durante las tres semanas siguientes
mediante t de Student, considerando como significativos valores de p < 0.05. Se
encontraron diferencias significativas a partir de la segunda semana de tratamiento
para mano, mueca, antebrazo, codo, brazo y axila, as como mejora progresiva con
localizacin distal a proximal tambin significativa.
I.2. Justificacin.
La glndula mamaria femenina ha sido y ser una parte fundamental en la mujer
desde el punto de vista religioso, sexual, esttico, fisiolgico, nutricional y
psicolgico. Puede ser afectada por una serie de patologas entre las que figura el
cncer de mama.7
El cncer de mama es una enfermedad local que puede tener una progresin
regional y finalmente general; su pronstico depende de la etapa clnica y de la
combinacin o no de factores pronsticos adversos.7
La evolucin puede ser fatal a pesar de los tratamientos radicales. 7,8
La mastectoma es un procedimiento usado desde tiempos remotos para tratar el
cncer de mama. Se encuentra descrita en el papiro egipcio de Nnive (2250 a. C.) y
en el tratado indio Yajur-Veda (2000 a. C.); en ambos se afirma que el tratamiento
quirrgico es superior a cualquier otro.7
11

El tratamiento quirrgico radical ocasiona diversas secuelas y puede dar origen a

complicaciones tempranas o tardas. Las primeras son la formacin de seromas y
hematomas, la necrosis cutnea e infeccin de la herida; y las tardas son la cicatriz
queloide, contracturas, atrofia del msculo pectoral mayor por una lesin del nervio
torcico anterior, alteracin en la movilidad del hombro que puede llegar a hombro
congelado, parestesias axilares y en la parte interna del brazo, linfedema y limitacin
de la movilidad del brazoipsolateral a la ciruga, as como alteracin en las relaciones
personales, sociales y profesionales.9
Gran parte de estas complicaciones se debe al depsito de fibras de colgeno en
el rea quirrgica y a esclerosis resultante de la cicatrizacin. 8,9
Se ha intentado manejar estas complicaciones con frmacos, fisioterapia, terapia
higinico-diettica, ciruga y terapia psicolgica, sin lograr una adecuada mejora
esttica, funcional ni psicolgica.10-14

12

II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El linfedema postmastectoma afecta a la calidad de vida a la capacidad funcional
de las enfermas con cncer de mama. Los factores de riesgo inherentes a la
enfermedad neoplsica o al tratamiento oncolgico recibido no son en absoluto
controlables. No obstante, algunos factores relacionados con la paciente s son
posibles de controlar con el fin de prevenir la aparicin o progresin del linfedema.
Ya que el linfedema una vez instaurado no tiene cura, es esencial prevenirlo o
minimizarlo. Los factores de riesgo que favorecen la aparicin de linfedema
postmastectoma se pueden dividir, segn Kocak y Overgaard, 15 en 3 categoras
La Sociedad Americana de Cncer ha reportado que de 10 a 35% de los pacientes
que fueron sometidos a diseccin ganglionar y/o radioterapia son propensos a
desarrollar algn grado de linfedema.16
El linfedema que aparece en los primeros 18 meses despus de la ciruga es
denominado linfedema agudo y puede ser, en la mayora de los casos, controlado
fcilmente con prendas de compresin ligera.
Los linfedemas ms frecuentes son los secundarios. La causa ms frecuente de
stos en todo el mundo es la filariasis (un tipo de helmintiasis), cuya aparicin es
habitual en regiones tropicales y en pases asiticos, pero el linfedema ms comn
en los pases industrializados es el secundario al tratamiento del cncer de mama. 17,
18

Un estudio realizado en el Reino Unido6 hall que un 58% de los linfedemas

estaban relacionados con el cncer de mama.

Se estima que alrededor de un tercio de las pacientes sometidas a mastectoma
desarrollan un linfedema a lo largo de su vida 18 y que en los prximos aos hasta un
1,5% de todas las mujeres podran desarrollarlo. Hay estudios recientes que apuntan
que entre el 25-28% de las pacientes sometidas a tratamiento por cncer de mama
(con ciruga axilar o radioterapia) presentaron linfedema en el brazo. 19 Segn
declaraciones de un experto espaol, en nuestro medio, aproximadamente una de
cada tres pacientes desarrollan un linfedema secundario con mayor o menor
intensidad despus de que se les hubiera efectuado una linfadenectoma, siendo
estos datos muy similares a los descritos en los estudios anteriores para otros
contextos.
13

Otros autores establecen que la incidencia del linfedema postmastectoma es del

2-10%,17 mientras que tambin hay estudios que muestran porcentajes de afectacin
que van del 6% al 70% de las pacientes mastectomizada. 18
El conocimiento de la incidencia de una patologa es determinante para poder
tomar los correctivos de lugar, es debido a esto que nos planteamos la siguiente
interrogante: Cul es la incidencia del linfedema

de extremidad superior en

pacientes mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el

periodo 2011-2012?

14

III. OBJETIVOS.
III.1. General.
-

Determinar la incidencia del linfedema de extremidad superior en pacientes

mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el perodo
2011-2012.

III.2. Especficos.
1. Edad.
2. Estado civil.
3. Procedencia.
4. Escolaridad.
5. Ocupacin
6. Antecedentes obsttricos
7. Relacin con el uso de anticonceptivos
8. Signos y sntomas
9. Diagnstico histopatolgico
10. Pronstico.

15

IV. MARCO TEORICO

IV.1. Evolucin historia de la mastectoma.
A lo largo de los tiempos, su empleo ha tenido una finalidad curativa o bien se ha
realizado como castigo, lo que indica un ancestral reconocimiento de sus valores
simblicos. En el Cdigo de Hammurabi - 2250 a.C.-, se estableca la posibilidad de
amputar el seno de la nodriza si a sta se le mora el lactante que se le haba
confiado. En el martirologio cristiano, existen diversos ejemplos de amputacin
mamaria como castigo extremo (Santa Brbara, Santa
Apolonia, Santa Febronia, Calope, Cristina de Bolseno, Mara de Reims, etc.),
pero la ms conocida es la de Santa gueda, joven cristiana virtuosa que viva en
Catania en el ao 250 y a la que Quintiliano, representante de Roma en Sicilia, ante
la imposibilidad de obtener los favores de la joven y hacerla abdicar de su religin, la
hizo martirizar, desgarrndole sus senos y amputndoselos.
Desde el punto de vista meramente teraputico, la extirpacin de la mama para el
tratamiento de sus enfermedades se ha efectuado con tcnicas e ideas diferentes a
lo largo de toda la Historia del tratamiento quirrgico de los tumores mamarios:
Ya se encuentran referencias a la mastectoma en los papiros egipcios como el de
Nnive - 2250 a.C.
En el Yajiur-Veda, un tratado indio de 2000 a.C., se afirma que la causticacin del
tumor mamario es mejor que la extirpacin con el cuchillo.
Celso (s. I a.C.) y Galeno (s.l d.C.), propugnan la extirpacin pasando por tejido
sano. Lenidas de Alejandra, (s.II) y luego Ezio de Amida, (s.IV), describen una
tcnica que combina progresivamente la cauterizacin para detener la hemorragia y
la extirpacin, insistiendo en que la ltima quemadura es para erradicar la
enfermedad.
A partir del s. XVI con Ambrosio Par empieza a hacerse descripciones de
extirpacin de ganglios. Al del s.XVI, Barthelemi Cabrol practica una mastectoma
radical con extirpacin del msculo pectoral en una joven de 35 aos. En 1757, Le
Dran establece el papel del depsito de porciones del tumor dentro de los ganglios
linfticos. En 1746 haba aparecido el Tratado Quirrgico de las enfermedades de la
Mama de Angelo Nannoni de Florencia, en el que describe la tcnica insiste en
16

realizarla bien, emplea suturas y habla de la posibilidad de que el cncer se difunda

por va venosa. En 1744, Jean-Louis Ptit empieza a establecer las bases que
despus serviran a Halsted para su mastectoma radical.
En 1851 Alfred Velpeau en el Tratado de las enfermedades del Seno y de la
Regin Mamaria, afirma que el tratamiento quirrgico es mejor que el tratamiento
mdico.
Progresivamente, y aunque sea slo con los datos empricos que aporta la
experiencia, se va viendo el papel de mal pronstico que representa la invasin
ganglionar axilar, as como algunas condicines del tumor y se valora la posible
participacin de todo el organismo en la enfermedad. Con todo ello se llego al inicio
de una Patologa Mamaria con bases cientficas, cuya frontera puede establecerse
en Halsted y Meyer, que introducen en la ltima dcada del siglo pasado la
Mastectoma Radical como intervencin reglada, con unas bases cientficas para el
tratamiento con finalidad radical del cncer de mama.
En la historia natural del cncer de mama, desde siempre, se ha considerado
como una enfermedad local que se acompaa de una progresin regional (invasin
de los ganglios axilares) y finalmente general (con aparicin de metstasis). Ello ha
justificado las intervenciones mutilantes y extensas, como la ciruga de Halsted con
una exresis amplia de la mama, elevando los msculos pectorales para facilitar la
limpieza ganglionar que se completaba hasta la zona alta del plexo axilar. Esta
intervencin se acompaaba en muchos casos de linfedema, que era an ms
frecuente tras la radioterapia asociada (linfedema postmastectomfa).
En la actualidad, el cncer de mama se considera como un proceso sistmico,
cuya extensin tiene lugar de manera difusa sin una etapa intermedia ganglionar; la
fase metastsica con extensin a distancia ocurre al mismo tiempo que la afectacin
de los ganglios axilares. Es por ello, que la limpieza ganglionar ya no se considera un
acto meramente teraputico sino que permite valorar el pronstico y decidir el
tratamiento quimioterpico y radioterpico complementario.
La afectacin ganglionar sugiere la existencia de micrometstasis tanto ms
cuanto mayor es el nmero de ganglios invadidos. Sin embargo, no es preciso
practicar una limpieza radical, ya que la invasin ganglionar ocurre de abajo hacia
17

arriba. Para valorar el pronstico hay que extraer un nmero suficiente de ganglios,
entre 12 y 20. Siendo el lmite superior de la extraccin ganglionar el borde inferior de
la vena axilar. Debe evitarse lesionar esta vena porque a veces el linfedema se
acompaa

de

una

participacin

venosa

(trombosis

venosa

axilosubclavia

-linfeflebedema-).19
Si la limpieza ganglionar es negativa, se puede evitar la radioterapia
complementaria de la axila, ya que la asociacin limpieza/radioterapia representa
una causa frecuente de linfedema postmastectoma.
En la actualidad, esta concepcin de la limpieza ganglionar en el cncer de mama
es aceptada por la mayora de los onclogos permitir disminuir el nmero de casos
de linfedema.
IV.2. Anatoma
Desde el punto de vista anatomoquirrgico en el linfedema postmastectoma
debemos revisar la especial disposicin del sistema linftico, en particular: 20
1. Los troncos linfticos subclavios.
2. La cadena ganglionar axilar.
3. Las corrientes linfticas del miembro superior que no tienen estacin
ganglionar axilar.
Los troncos subclavios.
Los troncos subclavios drenan grandes regiones del cuerpo.
El tronco o los troncos subclavios, renen la circulacin linftica, tanto superficial
como profunda, del miembro superior, de una parte de la nuca y de la mitad
supraumbilical del tronco.20
Tienen su origen en los ganglios axilares o cadena ganglionar axilar. Su
terminacin vara segn el costado.
As en el lado derecho va a desembocar a la gran vena linftica, sta se dirige
oblicuamente hacia abajo y va a abrirse en el ngulo de unin de las venas yugular
interna y subclavia. En el izquierdo, va a terminar en el cayado del conducto torcico.

18

IV.2.1. Cadena ganglionar axilar.

Los ganglios axilares representan el centro principal del drenaje linftico del
miembro superior y de las regiones anterolaterales y posterolaterales de la pared del
trax, incluyendo la glndula mamaria. Numerosos autores han dedicado sus
esfuerzos a la descripcin de estos ganglios (Grosman en 1986, Celsner en 1901,
Charpy y Delmare en 1902, Bushmakin en 1912, Sorglus en 1880, Rouviere en
1932), pero es sin duda la clasificacin de Caplan (1974) la que mejor se ajusta a la
realidad anatmica.20
Los ganglios de la axila, al igual que todo el sistema linftico profundo, son
satlites a los troncos vasculares principales y sus colaterales. 21
Se describen a este nivel cuatro cadenas ganglionares, tres verticales -que
pertenecen a los colaterales de la vena axilar-, y uno horizontal, que sigue el eje de
la arteria y vena axilar.
Las tres cadenas ganglionares verticales son:
1. Cadena mamaria externa.
2. Cadena torcica superior.
3. Cadena subescapular inferior.
IV.2.2. Cadena mamaria externa.
Se encuentra por delante de los vasos axilares, en la pared anterior del hueco
axilar; corre a lo largo de los vasos mamarios externos, entre la segunda y sptima
costilla. El nmero global de ganglios vara entre tres y ocho, cuyo tamao y nmero
aumentan a medida que nos acercamos a los vasos axilares.
En los fetos a trmino y en los adultos se los puede comprobar en los
vaciamientos axilares: el tamao ganglionar adquiere tal magnitud que se proyecta
hacia la base de la axila. Por esta razn, algunos autores consideran a esta cadena
como el grupo central de la axila.22
Esta cadena ganglionar, representa el centro ms importante del drenaje linftico
del miembro superior, como asimismo de la mama y de la piel de la regin anterior y
posterior del trax.

19

Sus vas eferentes se dirigen hacia el vrtice de la axila para drenar su linfa en la
cadena torcica superior y en la cadena axilar, que forman el grupo infraclavicular de
los autores tradicionales. Algunas de las vas eferentes pueden alcanzar el sector
medio y superior y solamente el 5% puede atravesar la axila por detrs del paquete
vasculonervioso y drenar as su linfa en los ganglios supraclaviculares (la cadena
cervical transversa).21
IV.2.3. Cadena torcica superior
Se encuentra en la pared interna de la axila, detrs de los msculos pectorales,
siguiendo a los vasos torcicos superiores. Se hallan solamente dos o tres ganglios
linfticos.19
Esta cadena recibe el drenaje linftico de la cadena mamaria externa, del pedculo
transpectoral de la glndula mamaria, as como el de los msculos pectorales
mayores y menor. Los vasos linfticos eferentes de esta cadena drenan su linfa en la
cadena inferior la vena axilar (cadena infraclavicular de los autores clsicos).
Pero, en algunos casos, ya sea por ausencia de esta ltima o en forma directa,
drenan su linfa en el ngulo venoso ygulosubclavio (ngulo de Pirogoff) o en la gran
vena linftica en el lado derecho. 22
Cadena subescapular inferior.
Los ganglios de esta cadena se localizan en la cara posterior del hueco axilar. Son
satlites de los vasos subescapulares inferiores y parcialmente del nervio del
msculo dorsal ancho. Se encuentran generalmente entre dos y siete ganglios. 23
Recibe el drenaje de la pared posterior del trax y en menor porcentaje el drenaje
linftico de la pared torcica anterior e interna. Las vas eferentes de esta cadena se
dirigen a la cadena mamaria externa o hacia el vrtice de la axila, para volcar su linfa
en la cadena de la vena axilar.
Cadena horizontal satlite de la vena axilar
La cadena horizontal es la cadena que sigue el trayecto de los vasos axilares. Se
la localiza en la parte superior del hueco axilar, desde la base pctoro-axial hasta el
20

vrtice.23 Esta cadena consta de ocho a diez ganglios y est formada por cuatro
cadenas secundarias: anterior, posterior, superior e inferior.
Seguidamente analizamos cada una de ellas:
1.

Cadena anterior: La cadena anterior de la vena axilar se encuentra en la cara

anterior de dicha vena. Est formada por un nmero de ganglios que vara de
dos a cinco.

2.

Cadena posterior: La cadena posterior de la vena axilar se ubica,

generalmente, detrs de la vena axilar. En pocos casos se relaciona con la
cara posterior de la arteria y del plexo braquial. 24

3.

Cadena superior: La cadena superior de la vena axilar se sita en el sector de

la desembocadura de la vena ceflica en la cara superior de la vena axilar.
En ocasiones est relacionada (es satlite) con la arteria axilar y
excepcionalmente con el plexo braquial.

El nmero de ganglios que la constituyen es de 1 a 3.

1. Cadena inferior: La cadena inferior de la vena axilar, que es la ms constante,
se localiza a lo largo de la cara inferior de dicha vena. Sobre todo est
presente a nivel del abocamiento de las venas escapular inferior, mamaria
externa y torcica superior. La forman de cinco a siete ganglios linfticos.
Las cadenas descritas reciben el drenaje linftico de todas las regiones del
miembro superior, de la pared anterior y posterior del trax y de las tres cadenas
verticales de la axila.25
Las vas eferentes de esta ltima -cadena horizontal- siguen generalmente a la
vena axilar para llegar al ngulo venoso ygulo-subclavio -o ngulo de Pirogoff-, o
formar parte de la gran vena linftica en el lado derecho.
Corrientes linfticas que no tienen estacin ganglionar axilar.
Hay dos corrientes clsicas extraaxilares descritas por Mascagni y Caplan que
corresponden a la corriente ceflica y a la corriente escapular posterior
respectivamente: y una corriente intra-axilar descrita recientemente por Ciucci que se
denomina corriente radiohumero- cervical (Figura 1). Esta corriente linftica, formada
por un solo vaso linftico, tiene su origen en la corriente radial superficial, se dirige de
21

forma oblicua, de fuera a dentro, para perforar la aponeurosis superficial a nivel del
tercio inferior del canal bicipital interno y as continuar junto a la corriente humeral 25.
Sigue su ascenso, corre junto a la vena axilar por su cara anterior sin hacer
estacin ganglionar y asciende por detrs de la clavcula para drenar su linfa en un
ganglio de la cadena yugular interna.
Corrientes linfticas que no tienen estacin ganglionar axilar:
1. Extraaxilares
2. Corriente ceflica (Mascagni, R)
3. Corriente escapular posterior (Capln)
4. lntraaxilares
5. Corriente radio hmero cervical (Ciucci, J.L.)
IV.3. Fisiologa / Fisiopatologa
El sistema linftico tiene como funcin reabsorber, evacuar y devolver a la
circulacin sangunea los cuerpos proteicos y protenas plasmticas que abandonan
los capilares sanguneos. Con este fin se ha creado el trmino lymphatic load, el
cual puede traducirse como la carga proteica que tiene funcin linftica, es decir, la
cantidad de protenas plasmticas que han de ser evacuadas por unidad de tiempo,
a travs del sistema linftico.
La entrada de fluidos y macromolculas en el capilar linftico constituye el inicio de
la formacin de linfa.26
Una vez formada la linfa, sta ha de ser transportada por los colectores linfticos
hasta el confluente ygulo-subclavio, donde es vertida al torrente sanguneo.
El primer eslabn en el transporte de la misma es el linfangin. El sistema linftico
se halla constituido por millones de linfagiones y es suficiente siempre que su
capacidad de transporte sea mayor que la carga de funcin linftica o Iymphatic
load.27
En el caso de que la lymphatic load sea mayor que la capacidad de transporte,
nos encontramos ante una insuficiencia dinmica del sistema linftico. Puede ocurrir
que el sistema linftico no sea capaz de evacuar las protenas que salen de los
capilares sanguneos, a pesar de ser normal la carga de funcin linftica, debido a la
22

disminucin de la capacidad de transporte ocasionada por un trauma operatorio y/o

radiacin postquirrgica en la regin axilar, tal y como acontece en la mastectoma.
En este caso se trata de una insuficiencia mecnica.28
Ante un proceso de linfostasis, sobre todo si es por insuficiencia mecnica, el
organismo pone en marcha una serie de mecanismos compensatorios:
1.

Si existe oclusin linftica, la linfa es evacuada por vas colaterales, al igual

que la circulacin sangunea. De aqu la enorme importancia que pueden
adquirir la presencia de corrientes linfticas sin estacin ganglionar axilar.
Estas por si solas pueden evitar el desarrollo de un linfedema en una
paciente mastectomizada y con vaciamiento ganglionar axilar.

2.

A travs de anastomosis Iinfolinfticas. Como ocurre tras la exresis

quirrgica de los linfticos que por neoangiognesis formaran nuevos vasos
linfticos a modo de puente en vas de paliar el stop operatorio. 24

3.

Desarrollo de anastomosis linfovenosas para derivar la linfa hacia las venas

vecinas, a travs de uniones directas.

Si los mecanismos mencionados fallan ante una linfostasis, se producir un

linfedema que, en el caso de la mastectoma ser por insuficiencia mecnica y como
consecuencia se traducir en un edema con concentracin elevada de protenas y
tendencia a la fibrosis.26
IV.4. Incidencia del cncer de mama
Espaa y los pases mediterrneos presentan una incidencia intermedia, pero
paulatinamente las cifras tienden a equipararse a las de los pases anglosajones. 10
Sin embargo, dentro de Espaa existen diferencias cuantitativas de unas
provincias a otras, siendo toda la franja Norte la que registra un mayor nmero de
casos.
En Catalua, segn el Instituto Cataln de la Mujer, mueren al ao 1000 mujeres
por esta causa, y se registran 2000 nuevos casos. Estos datos sitan al cncer de
mama como la primera causa de mortalidad femenina entre mujeres de 35-65 aos y
la segunda en mujeres con edad superior, despus, en este caso, de las
enfermedades cardiovasculares. La probabilidad de tener cncer de mama es 99
23

veces mayor en la mujer que en el hombre. La incidencia de cncer de mama

promedio anual por 100.000 mujeres se sita en Espaa en 31. 19
IV.5. Incidencia del linfedema postmastectoma
Hasta hace poco se presentaba en un tercio de las enfermas cuando se les
practicaba la mastectoma radical y radioterapia postoperatoria.
Al respecto, A. Gregl realiz un importante estudio en 1155 pacientes que haban
sido sometidas, en su mayor parte, a una mastectoma radical de tipo
Halsted. De acuerdo con este autor, esta complicacin aparece en 1 de cada 3 casos
adquiriendo un carcter leve en el 9,3% (con una asimetra del permetro braquial de,
a lo sumo, 2 cm), moderado en un 16% y grave en un 8,2% (con una asimetra del
permetro braquial superior a 6 cm).28
E. Calitchi et al. efectuaron un estudio retrospectivo a lo largo de 10 aos y
observaron un 5% de linfedemas en 209 casos de cncer de mama tratados de
forma conservadora sin diseccin axilar. Esta incidencia aument hasta un 21%, tras
la escisin de los ganglios axilares y a un 38% tras la mastectoma asociada a
radioterapia.19
Como hemos resaltado al principio, desde que se realiza una ciruga ms
conservadora y no se administran radiaciones, su incidencia es baja. 21
IV.6. Aspectos clnicos.
Al comienzo, el edema es blando, elstico, y cede parcialmente con el reposo.
Ms adelante aumenta la consistencia, se hace duro, no deja fvea y es irreversible
dado que en el tejido celular subcutneo est proliferando el tejido colgeno, lo que
se traduce clnicamente en un fibredema. 29
La piel va hacindose ms gruesa y rugosa, y adquiere aspecto de piel de naranja.
Posteriormente, aparecen

lesiones de

tipo

paquidrmico,

con

formaciones

verrugosas y condilomas, entre cuyos surcos se producen infecciones por hongos y

bacterias. De esta forma, sobre una evolucin lenta, generalmente se intercalan
episodios de infecciones en forma de linfangitis o erisipelas, con clara puerta de
entrada en lesiones a veces mnimas.30
24

En relacin con el linfedema postmastectoma se han descrito dos formas de

presentacin. El linfedema inicial o precoz, que ocurre hasta los dos meses de la
ciruga y suele ser transitorio, y el linfedema tardo que puede ocurrir en cualquier
momento despus de los 6 meses del tratamiento inicial y a menudo es progresivo. 24
En la actualidad, se sabe que el linfedema es causa de discapacidad y que tiene
consecuencias sobre diversos aspectos de la calidad de vida relacionada con la
salud del paciente, incluyendo el bienestar psicolgico, la imagen corporal, el dolor, la
energa y la movilidad fsica. La funcin se limita sobre todo en aquellos edemas que
alcanzan tamaos considerables.31 El linfedema postmastectoma constituye
actualmente una de las secuelas ms graves y que ms afecta a la calidad de vida
relacionada con la salud de las mujeres intervenidas de cncer de mama. 22 De
hecho, se ha descrito como la complicacin ms angustiosa de la ciruga de la mama
a largo plazo.18
La evolucin es variable y depende del sexo (ms grave en el hombre), modo de
comienzo (peor en las formas de instauracin brusca) y cuadro linfogrfico (peor en
las formas aplsicas). En linfedemas de larga evolucin, sobre todo secundarios a
mastectomas, puede desarrollarse un linfangiosarcoma, siendo la forma de
presentacin ms conocida la de Stewar-Treves. Otras complicaciones, adems de
la malignizacin, son los brotes de linfangitis y erisipelas, las linforragias o
extravasacin de linfa a travs de pequeas vesculas y la fibrosis-elefantiasis. 17
En cuanto a la valoracin clnica del linfedema, existe controversia sobre cmo
debe valorarse este edema. A menudo se emplean criterios que se fundamentan en
la diferencia de permetros entre dos extremidades contralaterales, mientras que
otros autores se apoyan en medidas volumtricas, de ah que existan cifras de
incidencia tan variables entre los distintos estudios. 18 De hecho, uno de los mayores
problemas en la evaluacin del impacto de los tratamientos sobre el desarrollo de
linfedema es la falta de consenso en su definicin y en los mtodos de medida. 18
Por lo que a las caractersticas de los pacientes se refiere, son pocos los estudios
que hayan descrito las caractersticas demogrficas y de la enfermedad asociadas al
linfedema.

25

IV.7. Diagnstico.
El linfedema postmastectoma es, desde el punto de vista fisiopatolgico, una
insuficiencia mecnica linftica por oclusin, con el consiguiente acmulo de
protenas tisulares en el intersticio, junto al arrastre de agua que conlleva
(linfostasis).32
La mejor manera de prevenir el linfedema sera la realizacin preferente de
operaciones que conserven ambos pectorales, procurando, al mismo tiempo, que la
piel no quede en tensin a nivel de la sutura; la diseccin cuidadosa de los ganglios
axilares sin des desgarros vasculares; la aspiracin continua, que evita la produccin
de colecciones serosas o hemticas y que no se presente una infeccin local
postquirrgica y, finalmente, evitar, cuando se estime innecesaria, la radiacin
postquirrgica en la regin axilar.32
Junto a estas medidas de profilaxis, la paciente debe realizar una movilizacin
precoz del brazo y, en lo sucesivo, evitar las inyecciones, la extraccin de sangre y
las heridas en el miembro superior del lado mastectomizado. 21
Su incidencia vara segn se haya practicado solamente amputacin de la mama
o se haya realizado posteriormente radioterapia. 33
Parece ser que en el linfedema postmastectoma, la interrupcin de las vas
linfticas axilares durante la intervencin juega un papel primordial en su desarrollo,
aunque no debemos olvidar que existen otros factores que contribuyen a la aparicin
del mismo, tales como la oclusin de la vena axilar que, a veces, se produce como
consecuencia de la posicin forzada de la extremidad en abduccin durante el acto
operatorio, o debido a las cicatrices constrictivas a nivel axilar.34
De todas formas, no todas las pacientes mastectomizadas presentan linfedema
postoperatorio, y ello se debe, como apuntbamos en la fisiopatologa, a que frente a
una linfostasis se desarrolla una circulacin colateral derivativa y/o una regeneracin
de las anastomosis linfovenosas. En el resto de los casos, y variando en perodos
que van desde unos meses a varios aos, se puede desarrollar un linfedema que ir
cronificndose y, en ocasiones, terminar con un cuadro elefantisico. 35
El signo ms precoz y frecuente del linfedema es la tumefaccin indolora del
miembro afecto. En general, comienza por la mano y mueca, para progresar luego
26

proximalmente. A diferencia del edema venoso, el linfedema es ms duro, menos

reductible por el decbito (por fibrosis de la piel y tejido celular subcutneo) y acaba
afectando a toda la extremidad.36
La textura y el color de la piel se mantienen normales hasta estados avanzados,
en que la piel se engruesa, oscurece y aparecen mltiples proyecciones papilares.
El diagnstico diferencial debe hacerse con el edema venoso. A diferencia de ste,
el linfedema suele ser ms duro, sin dejar fvea a la presin. Sin embargo, no
siempre ocurre as en las primeras fases, por lo que la distincin entre ambas
entidades se hace difcil. No obstante, en las manos, el linfedema suele dar
tumefaccin del dorso y de los dedos (no en el edema venoso). 37
Mientras que las otras formas de edema mejoran con el reposo en cama y la
elevacin del miembro superior, o tras la administracin de diurticos, el
linfedema postmastectoma, incluso en las primeras fases, responde mal a estas
medidas.32
El hallazgo de adenopatas anormales obliga a su extirpacin para estudio
histolgico.
Una vez realizado el diagnstico de linfedema, son datos de inters: el nivel de
bloqueo, el estado de colectores y ganglios linfticos, el estado del sistema venoso,
el estado de la piel y tejido celular subcutneo, el grado evolutivo y el potencial de
transformacin maligna (degeneracin). 22
Nivel de bloqueo.
Por lo general, es a nivel axilar, pero en caso de duda, se puede recurrir a la
linfografa convencional o a la linfografa isotpica. La linfografa convencional slo
est indicada en casos seleccionados para descartar una recidiva neoplsica, y,
excepcionalmente, ante el tratamiento quirrgico.31
La linfografa convencional es de alto valor diagnstico y corrobora perfectamente
el nivel de la oclusin. Tiene, sin embargo, algunos inconvenientes:
1. Precisa de la diseccin del linftico
2. No permite controles seriados.

27

3. Produce una irritacin endotelial y, en ocasiones, una reaccin a cuerpo

extrao.
La linfografa isotpica tiene el defecto de la falta de nitidez, por lo que solo
sugiere el nivel de la oclusin y se halla limitada a grandes vasos (Figura 4). Sin
nembargo, tiene sus ventajas:
1. Mnima agresin
2. Permite controles peridicos
3. No irrita al endotelio
4. Mucha menor irradiacin que en la linfografa convencional.
Estado de colectores y ganglios linfticos
Se debe descartar una fibrosis y/u obliteracin de los mismos. 35
Estado del sistema venoso.
Se debe valorar la permeabilidad global del mismo, pudiendo explorarse con ecoDoppler y, ante la sospecha de una trombosis venosa reciente o antigua, con una
flebografa convencional. El eco-Doppler est limitado a grandes troncos venosos; es
una exploracin funcional hemodinmica no invasiva. 35

Realiza la asociacin de

dos exmenes: la ecografa venosa y el Doppler venoso de modo que, cada uno,
explora de manera diferente y a la vez complementaria (anatmica y hemodinmica)
el estado de las venas superficiales y profundas de los miembros superiores. 36
Se emplea como tcnica orientativa antes del tratamiento quirrgico de drenaje
linfovenoso.
La flebografa es una tcnica de recurso y la utilizamos para descartar una
trombosis venosa y en el flebolinfedema (linfeflebedema), para precisar el
diagnstico etiolgico.37
Estado de la piel y tejido celular subcutneo.
Por lo general, el estado cutneo est acorde con el tiempo de evolucin. En fases
ms avanzadas pueden presentarse fstulas, lceras, verrugas (verrucosis
linfostsica) y brotes de linfangitis.38

28

Si bien es excepcional la presencia de lceras en el linfedema postmastectoma,

una de las complicaciones ms frecuentes es la infeccin. Al ser el edema un medio
favorable a su desarrollo, la infeccin causa la aparicin de linfangitis que agravan
siempre el cuadro preexistente. La existencia de este proceso agudo en sus distintas
formas, linfangitis reticular superficial, troncular superficial y profunda de los
miembros, segn los colectores afectados, da origen, cuando se repite en un
miembro previamente afectado con estasis de origen venoso o linftico, a un cuadro
denominado por Martorell linfangitis o erisipela recurrente. 38 Esta denominacin, al
no ser correcta en la medida en que estas tendencias recidivantes solo son en
realidad verdaderas linfangitis, tiene poca importancia, ya que el cuadro clnico es
similar y el agente es, por lo general, el mismo: el estreptococo. 37
El cuadro clnico de la linfangitis reticular se compone de: fiebre alta, escalofros,
inapetencia y postracin; la piel muestra aspecto eritrociantico y est tensa,
brillante, caliente e hipersensible en las zonas afectadas, existiendo adenitis regional
a veces importante.39
La linfangitis de repeticin lleva a la obliteracin de los colectores y a la
destruccin de sus vlvulas, y causa simultneamente fibrosis de los ganglios
afectados.
Esta situacin repercute en el metabolismo celular del tejido subcutneo,
causando perturbaciones en el espacio intersticial, y da origen a la formacin de
grandes zonas de tejido fibroso, dispuestas de manera irregular, que provocan
arrugas en la superficie cutnea.40
La perturbacin de la circulacin linftica puede originar una circulacin retrgrada
hacia la dermis y epidermis (dermal-back flow), con alteraciones de la epidermis de
tipo hiperqueratosis e hiperacantosis, llegando en algunos casos a formarse
verdaderas

verrugas-verrucosis

linfostsica-

en

otros,

fstulas

de

difcil

cicatrizacin.38
IV.7.1. Grado evolutivo
Tiene inters si est en fase inicial o muy evolucionado, como ocurre en la
Elefantiasis nostras estreptogens o fibredema.
29

La fibrosis de tejido perivascular linftico a consecuencia de los procesos

inflamatorios e infecciosos, como apuntbamos antes, aumenta progresivamente
debido a la persistencia de focos de infeccin en las partes distales, agravadas
muchas veces por las micosis interdigitales existentes, causando, por un lado, rigidez
y engrosamiento de la dermis. Por otro, debida a la esclerosis hstica, los colectores
linfticos van siendo progresivamente bloqueados y ocluidos, impidiendo la
reabsorcin linftica. Simultneamente, y debido a los fenmenos inflamatorios, se
produce una proliferacin de fibroblastos con la consiguiente formacin y
acumulacin de fibras elsticas, fibras de colgeno, de reticulina y de sustancia
fundamental.32
Se constituye poco a poco una fibrosis que conlleva la organizacin del linfedema,
causando un gran engrosamiento del tejido conjuntivo, un aumento de volumen del
miembro y la irreversibilidad del proceso-fibredema-.
Esta situacin se denomina Elefantiasis nostras estreptogens o fibredema, para
diferenciarla de otros tipos de elefantiasis como los debidos, por ejemplo, a infeccin
por filaria.35
A este cuadro podemos denominarlo cuadro terminal del linfedema, en la medida
en que difiere de ste por su irreversibilidad y gran dificultad de tratamiento.
IV.7.2. Transformacin maligna
La ms grave y controvertida de las complicaciones de un linfedema
postmastectoma es su transformacin maligna.34
Dado que la proliferacin celular y, como consecuencia, la hiperplasia de los
fibroblastos favorecen la estasis linftica, muchos edemas pueden evolucionar no
slo hiperplsicamente, sino tambin hacia la degeneracin maligna, por el estmulo
sufrido por el endotelio linftico.32
La existencia de tumores malignos desarrollados a partir del endotelio de los vasos
es rara; sin embargo, mientras que el hemangiosarcoma es aceptado como una
entidad definida, existe gran controversia en lo que se refiere al linfangiosarcoma. 32
Lowenstein fue quien descubri por primera vez tumores de origen linftico
-linfangiosarcomas- en el miembro superior en 1906. La frecuencia de estas
30

afecciones es mayor en los miembros superiores que en los inferiores; ello es debido
a la probabilidad de desarrollo de linfangiosarcomas en pacientes afectos de
linfedema postmastectoma.37
Un ejemplo concreto es el denominado sndrome de Stewart-Treves (1948), que
tiene

la

siguiente

evolucin:

Cncer

de

mama

Mastectoma

Linfedema

postmastectoma Agravacin del linfedema Aparicin de lesiones cutneas.

Las lesiones cutneas malignas presentan una frecuencia muy baja del 0,5%,
siendo el intervalo entre la mastectoma y su aparicin de 10 aos por trmino medio,
aunque haya casos de aparicin ms precoz y otros ms tardos. 32
Clnicamente, en sus estados iniciales, los tumores malignos toman la forma de
pequeas mculas o lesiones rojo oscuro o prpura que se extienden rpidamente y
que pueden eventualmente ulcerarse, con necrosis visible de la piel y del tejido
celular subcutneo.30
La histologa revela una proliferacin de los conductos linfticos que aparecen
dilatados y contienen clulas endoteliales neoplsicas. El diagnstico precoz y el
rpido tratamiento de la lesin, incluyendo la amputacin del miembro ofrecen la
nica esperanza de salvacin del paciente, ya que la progresin de estos tumores
-linfangiosarcomas- es rpida y letal.34
El desarrollo de otros tumores malignos en la extremidad ya afectada por el
linfedema postmastectoma, no est directamente ligada al linfedema en s, ya que
ello es factible solamente en presencia del linfangiosarcoma de Stewart-Treves. El
diagnstico diferencial incluye otros tumores malignos: carcinoma de clulas
escamosas, sarcomas o metstasis cutneas de cncer de mama, melanoma
excindido, u otros.34
IV.8. Tratamiento quirrgico del cncer de mama (Mastectoma)
A pesar de los avances logrados en el tratamiento de los tumores mediante
radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia e inmunoterapia en el cncer de mama,
la ciruga sigue ocupando un lugar destacado para tratar la enfermedad.
Aunque el trmino genrico de mastectoma es aplicable a cualquier tipo de
intervencin que suponga la amputacin del seno, existen diferentes tipos de
31

mastectoma (Halsted, Patey, Madden, etc.), con variaciones importantes, tanto en el

campo quirrgico como en el esttico y funcional.32
El tipo de mastectoma que debe realizarse en cada caso, vara en funcin del
estado de la enfermedad y de la paciente.
En relacin al estado, hay que tener en cuenta:
1.

El tamao del tumor y si existen o no adherencias a msculo o pared costal.

2.

El tipo histolgico; si es un carcinoma in situ, un sarcoma (no suelen

metastatizar por va linftica),un carcinoma inflamatorio, un Paget (en su fase
inicial de carcinoma in situ tiene buen pronstico). 32

3.

El distinto comportamiento biolgico del tumor, si crece rpido, si presenta

adenopatas adheridas.

De la paciente, solo se valorar la edad y el estado general que aconseje o no

realizar una intervencin radical.32
Cualquier mastectoma que se realice con finalidad curativa, debe ser radical.

El

concepto de radicalidad supone, independientemente de la extirpacin o no de los

pectorales:
1. Resecar ampliamente la piel alrededor del tumor, 2-5 cm, buscando
mrgenes de seguridad.
2. La diseccin cuidadosa de los colgajos cutneos, dejando tan solo la piel y el
tejido celular subcutneo, sin dejar restos de tejido glandular.
3. Extirpacin en monobloc de la grasa axilar y de la aponeurosis del pectoral
mayor.
Tanto en el tratamiento conservador como en el radical (mastectoma), es
imprescindible realizar un vaciado axilar completo, por varias razones:
4. Establecer el pronstico en base a la positividad o negatividad de los
ganglios axilares, de su nmero y de su situacin en la axila
5. Instaurar el tratamiento adecuado posterior a la mastectoma, cuando sea
necesario.
6. Conseguir tambin, mediante un tratamiento local adecuado, un tratamiento
definitivo.

32

No hay una relacin entre el tipo de intervencin quirrgica en el tratamiento del

cncer de mama

mastectoma- y la formacin de un linfedema tardo

postmastectoma.31 La primera descripcin del linfedema la dio el propio Halsted y lo

llam elefantiasis quirrgica. Describi dos tipos de linfedemas, cuya descripcin
sigue siendo vlida actualmente:
1. Edema postquirrgico inmediato. Aparece rpidamente despus de la
intervencin y se debe en parte a problemas tcnicos quirrgicos o a
trombosis venosa axilosubclavia.
2. Linfedema tardo o secundario: aparece tardamente, algunos aos despus
de la mastectoma.
Frecuentemente existe un desencadenante del proceso: infeccin, traumatismo,
radioterapia.
El riesgo de que se produzca un linfedema despus de una mastectoma se ha
asociado a diversos factores:34
Diseccin axilar
Nmero de ganglios extirpados y estado de los mismos
Infecciones en la herida de la mastectoma
Aparicin de seromas
Uso de bistur elctrico en la axila

Radioterapia postmastectoma
Hasta ahora, la diseccin axilar (vaciamiento axilar), haba sido considerada como

el primer factor de riesgo de la formacin de un linfedema postmastectoma. 34

Pero un vaciamiento axilar completo de los tres niveles de la axila no presupone
por s solo mayor riesgo de linfedema, a pesar de que la vena axilar, al hacer el
vaciamiento, debe quedar completamente denudada, es decir, libre de la grasa y de
los vasos linfticos satlites. Tan solo hay que respetar la adventicia de la misma
(siempre que no existan adenopatas adheridas) y los colectores linfticos que
acompaan a la arteria axilar.36
La presencia de infecciones y seromas, s que aumenta sustancialmente el riesgo
de formacin de Iinfedemas. A nivel axilar, principalmente cerca de la vena axilar,

33

debera evitarse el uso del bistur elctrico, ya que las escaras y las lesiones
indirectas por calor que produce, favorecen la aparicin del linfedema.
Un vaciamiento axilar completo hara innecesario, en la mayora de los casos, el
uso de radioterapia postoperatoria a nivel axilar, evitndose la fibrosis de la zona,
principal responsable del linfedema posterior.37
A pesar de aplicar las medidas mdico-quirrgicas ms adecuadas, la disminucin
del drenaje linftico en la axila y las caractersticas anatmicas individuales hacen
necesario el uso de medidas higinicas y rehabilitadoras para evitar en lo posible la
aparicin del linfedema.38
IV.9. Tratamiento del linfedema
El mejor conocimiento de la fisiopatologa del sistema linftico y la utilizacin de
tcnicas modernas de diagnstico ha trado como consecuencia un nuevo enfoque
teraputico del linfedema postmastectoma. 32
Como ocurre en la mayora de las patologas los linfedemas pueden ser tributarios
de un tratamiento conservador, o de un tratamiento quirrgico. Previa la instauracin
de un tratamiento ha de catalogarse el tipo de linfedema a tratar en funcin de los
datos de la anamnesis, tiempo de evolucin del proceso y el estado en que se
encuentra la enfermedad.35
En la actualidad, aunque quiz este punto de vista tenga que ser revisado en los
aos venideros, los linfedemas postmastectoma son tributarios, en la mayora de los
casos (95%), de tratamiento conservador y slo en el resto habra que considerar las
posibilidades quirrgicas de los mismos. En efecto, el linfedema postmastectoma es
el que mejor responde a la teraputica conservadora, y ms si esta se inicia desde
los primeros sntomas.33
IV.9.1. Medidas teraputicas
En el tratamiento conservador hemos de tener en cuenta: 33
1. Medidas psicolgicas
2. 2. Medidas fisioteraputicas
3. Medidas compresivas
34

4. Medidas farmacolgicas
5. Medidas higinicas
6. Medidas profilcticas
7. Medidas psicolgicas
En los ltimos tiempos se ha empezado a conceder una importancia cada vez
mayor a aspectos que no son puramente mdicos, no solo en el caso del cncer de
mama, sino tambin de todas sus complicaciones, como parte de la tendencia actual
de la medicina moderna a considerar objeto de su atencin no solo el estudio de la
enfermedad y su tratamiento, sino primordialmente, la atencin al ser humano que
enferma.38
El linfedema postmastectoma se debe considerar como un proceso evolutivo
crnico y su resolucin teraputica parcial. Es por ello comprensible que la paciente
acepte con dificultad la enfermedad. Generalmente, cuando la paciente acude a un
angilogo ha recurrido ya antes a diversos especialistas, que unas veces no han
diagnosticado el proceso, otras se han visto impotentes para su resolucin y en
ocasiones han intentado, sin base cientfica, pseudotratamientos que en el mejor de
los casos no han modificado la evolucin de la enfermedad. 38
Toda esta situacin lleva a la paciente a sufrir en ocasiones graves problemas
psicolgicos basados en la desesperanza y en los fracasos acaecidos a lo largo de
su vida. Por otro lado, las deformaciones fsicas del miembro superior afecto que con
frecuencia produce el linfedema postmastectoma suelen ser
dificilmente aceptadas, sobre todo al tratarse de pacientes del sexo femenino.
Ante esta situacin el momento del diagnstico es crtico y la forma de
comunicarlo debe tener en cuenta dos cuestiones fundamentales: la verdad y la
esperanza.
La informacin ha de ser dada de forma clara y concisa, puesto que para un gran
nmero de mujeres, el conocimiento ayuda a la adaptacin. Ser la misma mujer
quien decida el grado de informacin que necesita puesto que no todas tienen las
mismas necesidades, y muy frecuentemente, el psiquismo necesita un perodo de
elaboracin para ajustarse a la nueva situacin. Aqu, vale la expresin llover sobre
mojado; la paciente tuvo su gran trauma con la actuacin quirrgica de la
35

mastectoma y ahora se enfrenta a un segunda trauma, la deformidad del miembro

que cambiar su modo de vestir, actividades deportivas, ir o no a la playa, etc.
Si se intenta ocultar la verdad a pacientes que la sospechan, se aumenta la
esperanza favoreciendo el aislamiento, y la relacin de confianza paciente-mdico se
resiente de forma muy negativa para la paciente, pudiendo posteriormente interferir
la aceptacin ny cooperacin en los tratamientos posteriores.
No en vano esta cooperacin en el linfedema postmastectoma es fundamental
dado que es el linfedema que mejor responde a la teraputica conservadora.
Han de ser conscientes de que los resultados espectaculares y completamente
resolutivos no son de esperar, pero su colaboracin resulta imprescindible si
pretendemos conseguir los mximos resultados.
Estas bases han de quedar bien claras desde el inicio y tanto el mdico como la
paciente deben ser conscientes del largo y dificultoso camino que han de recorrer.
IV.9.2. Medidas fisioteraputicas.28
La colaboracin con especialistas en Rehabilitacin es del todo indispensable. A
su cargo van a estar las medidas rehabilitadoras. Estas se pueden dividir en
manuales -drenaje linftico manual- y mecnicaspresoterapia-.
Ambas tienen una accin directa sobre la motilidad de los colectores linfticos y
sobre la permeabilidad de los mismos.
Drenaje linftico manual.
El drenaje linftico manual fue desarrollado por el cirujano austriaco Winiwarter
(1848-1917). A pesar de sus buenos resultados, el mtodo cay en desuso hasta que
aos despus, Emil y Estrid Vodder (1930), lo implantan. En la dcada de los 50:
Lduc en Blgica, Knke y Fldi en Alemania y Casley-Smith en Australia comienzan
a interesarse por este mtodo y practicarlo como una terapia eficaz.
En el drenaje linftico manual es preciso respetar una serie de reglas que deben
mantenerse de forma estricta:
La indicacin del drenaje linftico manual la debe establecer el mdico especialista.

36

 Ha de ser realizada por personal altamente cualificado con formacin especfica,

terico-prctica, en patologa linftica.
La eficacia del tratamiento estar en relacin directa con la precocidad de
instauracin del mismo.
El drenaje linftico manual ha de considerarse dentro del programa teraputico y,
por tanto, debe ir acompaado de otras medidas.
La duracin del tratamiento no ha de ser inferior a 4-6 semanas.
Han de tenerse presente las contraindicaciones del mismo, tales como erisipelas,
procesos neoplsicos en actividad, etc.
El drenaje linftico manual es una de las tcnicas ms importantes empleadas en
el tratamiento conservador de los linfedemas postmastectoma. Este debe ser
ejecutado por personal especializado. Correctamente aplicado, sus resultados
pueden ser muy satisfactorios. Su principio de accin se basa en la eliminacin de
lquido intersticial y de la linfa acumulada en algunas partes del cuerpo, sin aumentar
la filtracin de los capilares sanguneos.28
El linfedema postmastectomia responde muy bien al drenaje linftico manual.
Cuando existe una carga linftica superior a la normal, su aplicacin aumenta el
dbito linftico y en caso de carga linftica normal permite evacuar a las redes
colaterales de suplencia.
No debemos olvidar otras medidas teraputicas que unas veces precedern y
otras seguirn a la aplicacin del drenaje linftico manual y contribuirn a mantener
los resultados obtenidos por el mismo.
Presoterapia.
Son mltiples los aparatos de presoterapia que se han desarrollado para el
tratamiento del linfedema, unos se basan en compartimentos neumticos y otros en
compartimentos rellenos de mercurio, ambos sistemas aplicados alrededor de la
extremidad afecta persiguen disminuir el volumen de la misma.
En la presoterapia por aire hay que resaltar aquellos aparatos que ejercen una
compresin uniforme de manera intermitente mediante la accin de un solo
manguito. A nuestro entender, este tipo de aparatos son poco aconsejable en
37

relacin con aquellos otros dotados de compartimientos que permiten la entrada de

aire de forma secuencial de la perifera al centro. 28
De este modo ejerceran de forma rtmica la descompresin del miembro desde la
parte ms distal (mano) hasta la raz del miembro (axila).
La presoterapia por mercurio dispone de un receptculo (bolsa de plstico) que
aisla el mercurio del contacto con la piel y a su vez est introducido en un recipiente
metlico, de modo que la ascensin peridica del mercurio ejerce una compresin
uniforme sobre la extremidad.
IV.9.3. Medidas compresivas
Internacionalmente se admite la clasificacin de las medias elsticas en relacin a
la presin que ejercen en milmetros de mercurio) y a la aplicacin clnica a que van
destinadas.32
En el caso del linfedema postmastectoma no es infrecuente encontrarnos ante
situaciones en que es necesaria la confeccin a medida de la media, dadas las
caractersticas del miembro superior afecto.
Las vendas elsticas utilizadas para el vendaje compresivo indispensable tras el
tratamiento con drenaje linftico manual o presoterapia, suelen ser de compresin
fuerte. Su aplicacin ha de ser correcta desde la parte acromlica del miembro
(mano) hasta la raz del mismo. Debemos insistir en controlar todo vendaje elstico
peridicamente para evitar: isquemia, compresiones regionales, prdida de
presin,etc.32
IV.9.4. Medidas farmacolgicas.
El trmino de Iinfofrmacos lo hemos aplicado a todos aquellos productos
farmacuticos que actan sobre el sistema linftico. En realidad son escasos.
En teora unos actuaran sobre el tono del vaso (vasomotricidad o vasomotilidad) y
otros modificando la presin de filtracin efectiva del capilar y alterando la capacidad
de presin coloidosmtica.39
Las Benzopironas, aumentando la proteolisis, han demostrado ser eficaces en el
tratamiento de los linfedemas. Estos frmacos, al aumentar la produccin de
38

macrfagos y estimular la accin proteoltica de los mismos, favoreceran la

reduccin del edema.
Las experiencias de Mislin, Fldi y Casley-Smith con la cumarina, derivado del
trbol Melilotus officinalis han demostrado la accin linfagoga de sta, al actuar
directamente sobre la unidad motora linftica (linfangin). En efecto, la cumarina,
prototipo de las Benzopironas, constituye una alternativa clnica interesante para la
teraputica del linfedema del miembro superior, tal y como se refleja en los estudios
realizados por Clodius, Desprez-Curely, Pecking, Cluzan y Lafontan.
La utilizacin de la asociacin de Hidrosmina y Ruscus aculeatus ha dado como
resultado una reduccin significativa del edema y mejora de la sintomatologa clnica
(pesadez, sensacin de tensin) del miembro afecto de linfedema. La Diosmina a
dosis de 1000 mgr al da mejora la hemodinmica de retorno en la insuficiencia
linfovenosa.
El O-hidroxietil-rutsido a dosis de 3gr/da constituye uno de los productos
utilizados hoy en la clnica para el tratamiento del linfedema. Este producto
semisinttico, mezcla de mono, di, tetra, y otros hidroxietil derivados de la rutina, se
obtiene de la Sophora japnica.
IV.9.5. Medidas higinicas.
Se ha de insistir sobre la higiene corporal de la paciente afecta de linfedema
postmastectoma, ya que ha de evitar toda infeccin cutnea que pueda dar lugar a
episodios de erisipela. Tampoco deberan usarse ropas que produzcan una
constriccin segmentaria en el miembro superior
linfedematoso.
Recomendaciones y normas a pacientes con linfedema postmastectoma.
1. En el trabajo y en la casa:
Evitar los traumatismos, los sobreesfuerzos, el fro y el calor excesivo.
Cuidado con los cuchillos de cocina.
Cuidado con las agujas de coser (utilizacin de dedal).
No lavarse con agua excesivamente caliente.

39

 No limpiar ventanas o muebles que obliguen a permanecer con los brazos

elevados.
No llevar maletas o paquetes de peso.
Cuidado al planchar.
No fumar con la mano del brazo edematoso.
No llevar el reloj y/o sortija en el brazo hinchado.
En los trabajos caseros, llevar guantes de goma.
2. Vestidos, cuidados personales, peluquera, alimentacin y durante la noche:
Los sujetadores no han de apretar ni a nivel del pecho ni en los hombros.
Extremado cuidado con la limpieza de la piel.
Cuidado al cortarse la uas, los pellejos o al Iimarse las uas.
No utilizar productos cosmticos irritantes que den lugar a reacciones alrgicas.
No utilizar sauna.
No darse baos de sol.
Cuidado con los masajes en los brazos que no sean dados por especialistas o por
indicacin mdica.
Proteccin de los brazos y hombros del calor del secador de pelo.
Evitar el sobrepeso.
Limitar la sal.
Por las noches, mantener el brazo afecto ligeramente elevado.
3. Deportes, en el jardn o con los animales:
Evitar los esfuerzos.
Prohibidos el esqu y el tenis.
La natacin constituye un buen deporte.
Evitar en el jardn heridas con pas, arbustos, etc...
Evitar araazos o mordiscos de animales en el miembro linfedematoso.
Evitar picaduras de mosquitos, abejas y otros insectos.
4. Normas mdicas en el brazo hinchado:
No poner inyecciones intravenosas, subcutneas o intramusculares en el miembro
afecto de linfedema.
No extraer sangre de venas del brazo hinchado.
40

 No aplicar agujas de acupuntura.

No tomar la tensin arterial en el brazo afecto.
Toda posibilidad de tratamiento que le propongan consltelo previamente al mdico
especialista.
Medidas profilcticas
Apuntbamos el papel que juegan las infecciones intercurrentes (erisipela) en la
evolucin del linfedema postmastectoma:
Erisipela
Fibrosis
Fibredema
Es por ello que todas aquellas medidas profilcticas basadas en evitar las
infecciones cutneas frenarn la progresin del linfedema.
La profilaxis estar tambin basada en las normas y medidas higinicas
anteriormente citadas y en otras ocasiones en la utilizacin sistemtica y peridica de
antibiticos de efecto retardado como la penicilina
(Penicilina G benzatina 1 .200.000 u/mes)
Tratamiento quirrgico
La historia del tratamiento quirrgico del Iinfedema seguramente constituye uno de
los captulos ms amargos de la ciruga. Los intentos repetitivos para conseguir
vas derivativas en unos casos o tcnicas de exresis en otros mediante la
extirpacin de masas de tejidos linfedematosos, fueron acompaados algunas veces
de fracasos y otras de deformidades iguales e incluso superiores a las del propio
linfedema.28
No obstante, criticar estas actitudes resulta sencillo en los momentos actuales,
pero ante un proceso tan complejo como el linfedema, pueden comprenderse los
intentos teraputicos practicados a lo largo de los aos.
A la hora de considerar el tratamiento quirrgico de los linfedemas hay que tener
tambin en cuenta que esta patologa no ofrece las mismas caractersticas en los
pases europeos, que en Africa, Asia o Sudamrica.
41

Difcilmente en nuestro mbito vemos linfedemas que hayan evolucionado hacia

la elefantiasis o Iinfefibredema.32
Indicacin.
No consideramos vlida la prctica de cualquier tcnica quirrgica sin antes haber
agotado todos los mtodos conservadores a nuestro alcance. El linfedema
secundario,

fundamentalmente

consecutivo

mastectoma

y/o

radiaciones,

constituye la indicacin principal de las tcnicas quirrgicas derivativas.

Por otro lado la ciruga de exresis podra an encontrarse indicada en casos muy
extremos como coadyuvante del tratamiento conservador o quirrgico.
En casos excepcionales, la tcnica de reseccin o exresis se impone como
profilaxis de la degeneracin neoplsica (linfangiosarcoma de Stewart-Treves). 34
En el linfedema postmastectoma la ciruga se reserva para casos severos. Las
indicaciones de la teraputica quirrgica son:
Fracaso de las medidas conservadoras
Mejorar el aspecto esttico
Disminuir el peso de las masas linfedematosas
Impedir brotes inflamatorios, fstulas y lceras
Profilaxis de la degeneracin neoplsica (linfangiosarcoma).
Microciruga linftica
Las actuales tcnicas de microciruga vienen realizndose a partir de los ltimos
intentos llevados a cabo a finales de los 60 por autores como Nielubowicz, Tossati,
Olszewsky.
Tanto las derivaciones gangliovenosas, las capsulovenosas como las linfovenosas
tienen como finalidad hacer derivar el flujo de la linfa hacia el sistema venoso.
Los autores brasileos (Cordeiro, Degni) y posteriormente los italianos (Campisi,
Fox) y el suizo Clodius, perfeccionan y amplan las tcnicas de anastomosis
linfovenosas utilizadas en la actualidad.
La seleccin de las pacientes afectadas de linfedema postmastectoma para
ciruga ha de establecerse cuidadosamente. Los procesos de linfangitis o erisipela
42

recientes, as como las metstasis Iocorregionales hemos de considerarlas como

contraindicaciones formales para este tipo de ciruga.
Con el fin de intervenir en las mejores condiciones, es aconsejable mantener
elevada la extremidad durante dos semanas previas a la intervencin, as como
instaurar una intensa profilaxis antibitica.
La utilizacin de azul patente (Patent Blue) inyectada en los pliegues
interdigitales, nos permitir una ms fcil visualizacin de los colectores linfticos
durante la intervencin.
El empleo de instrumental de microciruga y lentes de aumento o, en ocasiones,
de microscopio quirrgico, es imprescindible en la mayora de los casos.
Mediante una incisin longitudinal a la altura de la cara interna del brazo se diseca
cuidadosamente la vena baslica en un trayecto de unos ocho centmetros.
La diseccin de los colectores linfticos satlites a la vena ha de ser meticulosa
evitando cualquier desgarro.
Controlado el segmento de vena a utilizar, se practica una pequea venotoma
introducindose a su travs una aguja acanalada. A este respecto somos partidarios
del uso de la aguja de Samaniego que ofrece la ventaja de ir provista en su extremo
de una punta de goma flexible que no daa la pared de la vena y que al mismo
tiempo al cegar la luz de la aguja, evita el reflujo sanguneo. El colector linftico,
previamente fijado con un hilo monofilamento de 7-8 ceros, se introduce en la parte
acanalada de la aguja. La introduccin del vaso linftico se ve facilitada por un fiador
romo. Las dos agujas del hilo se hacen pasar de dentro a fuera de la vena
anudndose en la parte externa de la misma, de manera que el vaso linftico quede
fijado a la cara interna de la vena baslica. Se practican tantas anastomosis como
sean posibles siendo lo habitual la realizacin de cuatro a seis anastomosis.
En el postoperatorio han de continuarse las medidas antibiticas profilcticas, as
como el tratamiento conservador mencionado, siendo recomendable el empleo de
Benzopironas (cumarina) en este perodo.
Los intentos de anastomosis capsulovenosas, e incluso los trasplantes linfticos,
implican tantas dificultades tcnicas que ensombrecen sus resultados.

43

Debemos recordar que previamente a cualquier intervencin de drenaje hay que

valorar: el estado de los colectores, el estado de los ganglios y el estado del
intersticio. No siempre es fcil esta valoracin.
Los mejores resultados los obtenemos cuando, existiendo un stop ganglionar,
los colectores estn sanos, ya que entonces lo esencial es derivar el flujo linftico
hacia las venas. El estado del intersticio va a condicionar, no pocas veces, un cambio
de actitud quirrgica; no es lo mismo drenar un intersticio normal con un colector
sano, que drenar un intersticio fibroesclertico asociado a distrofia del colector
linftico e hipertrofia cutnea.
Como conclusin a todas las tcnicas de anastomosis linfovenosas diremos que
se trata de intervenciones de escasa agresividad, suponen una va de compensacin
fisiolgica, pueden mejorar el linfedema (no empeorarlo) y que no sustituyen al
tratamiento conservador sino que lo complementan.

44

V. OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES.

Variables
Edad

Definicin operacional
Tiempo transcurrido desde el
nacimiento hasta el momento de
su deceso

Estado civil

Condicin relativa al matrimonio

Procedencia

Punto geogrfico donde reside

habitualmente

Indicador
Aos cumplidos
Soltera
Casada
Unin Libre
Viuda
Zona urbana
Zona rural.

Escolaridad

Grado de educacin de las

pacientes

Analfabeta
Primaria
Secundaria
Tcnico
Universitaria

Ocupacin

Se refiere al oficio que

desempea al momento del
estudio.

Ama de Casa
Empleada Publico
Empleada Privada
Estudiante

Antecedentes
personales
patolgicos

Circunstancia o enfermedad
anterior que nos permiten juzgar
hechos posteriores en la paciente

Antecedentes
de
anticonceptivos

Historia de uso de
anticonceptivos de la paciente

Diabetes
HTA
TB.
Anemia
Izo inmunizacin
Enfermedad Renal
Otros
Diu
Norplan
G. O
Mtodo de Barrera
Depo
Otros

Escala
Ordinal

Nominal

Nominal

Nominal

Nominal

Nominal

Nominal

45

Diagnstico

-Embarazo a
termino
Calificacin facultativa de una
-Parto prematuro
enfermedad segn los signos que
-Cesrea Anterior
se advierten
-RPM
-Otros

Nominal

46

VI. MATERIAL Y MTODOS

VI.1.Tipo de estudio
Se realiz un estudio descriptivo de corte transversal de coleccin retrospectiva
con el objetivo de determinar la incidencia del linfedema de extremidad superior en
pacientes mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el
periodo 2011-2012.
VI.2. Demarcacin Geogrfica
El estudio se realiz en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao.
VI.3. Universo
Estuvo constituida por todos los pacientes asistidas en el Instituto Oncolgico
Regional del Cibao en el periodo 2011-2012.
VI.4. Muestra
La muestra estar constituida por los pacientes con diagnstico de linfedema de
extremidad superior en pacientes mastectomizadas durante el perodo 2011-2012.
VI.5. Criterios de inclusin
Ser paciente de oncologa siendo estudiadas en el servicio, en el Instituto
Oncolgico Regional del Cibao durante el periodo en estudio.
VI.6. Criterios de exclusin
Fueron excluidas todas las pacientes que no cumplieron los criterios de inclusin.
VI.7. Instrumento de recoleccin de los datos
Para la recoleccin de datos se elabor un cuestionario que ser aplicado a todas
las pacientes del Instituto Oncolgico Regional del Cibao.

(Ver instrumento de

recoleccin de datos)

47

VI.8. Plan de Anlisis

Luego de recolectada la informacin se procedi a tabularla, se utilizarn los
programas, Word, Excel, Epi-Info y se presentar la informacin en grficos y
tablas para su mejor comprensin.
VI.9. Aspectos ticos
La Informacin a manejar fue estrictamente confidencial, as como los nombres de
las pacientes involucrados en el estudio.

48

VII. RESULTADOS.
Cuadro 1. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes
Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn el total de pacientes consultados.
Total de pacientes

Frecuencia

520

100.0

39

7.5

Total de pacientes ingresados en el

periodo 2010, 2012.
Total de pacientes que fueron ingresados
por Linfedema

Fuente: Archivos Instituto Oncolgico Regional del Cibao.

El total de pacientes ingresados fue de 520, de los cuales 39 fueron los casos que
presentaron Linfedema para un 7.5 por ciento.
Grafico 1. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes
Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn el total de pacientes consultados.

Fuente: Cuadro 1.

49

Cuadro 2. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes

Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn la edad de los pacientes.
Edad (en aos)
19
20 - 29
30 - 39
Total

Frecuencia
22
12
5
39

%
56.4
30.8
12.8
100.0

Fuente: Archivos Instituto Oncolgico Regional del Cibao.

El 56.4 por ciento de los pacientes eran igual o menor de 19 aos, el 30.8 por
ciento eran de 20-29 aos y el 12.8 por ciento eran de 30-39 aos de edad.
Grafico 2. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes
Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn la edad de los pacientes.

Fuente: Cuadro 2.

50

Cuadro 3. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes

Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn el estado civil del paciente.
Estado civil
Soltera
Unin libre
Casada
Divorciada
Viuda
Total

Frecuencia
15
12
8
3
1
39

%
38.5
30.8
20.5
7.7
2.5
100.0

Fuente: Archivos Instituto Oncolgico Regional del Cibao.

El 38.5 por ciento de las pacientes eran solteras, el 30.8 por ciento estaban en
unin libre, el 20.5 por ciento eran casadas, el 7.7 por ciento eran divorciadas y el 2.5
por ciento eran viudas.
Grafico 3. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes
Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn el estado civil del paciente.

Fuente: Cuadro 3.

51

Cuadro 4. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes

Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn la procedencia de las pacientes.
Procedencia
Zona rural
Zona urbana
Total

Frecuencia
20
19
39

%
51.3
48.7
100.0

Fuente: Archivos Instituto Oncolgico Regional del Cibao.

El 51.3 por ciento de los pacientes procedan de zona rural y el 48.7 por ciento
procedan de zona urbana.
Grafico 4. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes
Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn la procedencia de las pacientes.

Fuente: Cuadro 4.

Cuadro 5. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes

Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn la escolaridad de las pacientes.
52

Escolaridad
Analfabeta
Primaria
Secundaria
Tcnico
Profesional
Total

Frecuencia
6
22
8
2
1
39

%
15.4
56.4
20.5
5.1
2.6
100.0

Fuente: Archivos Instituto Oncolgico Regional del Cibao.

El 56.4 por ciento de los pacientes tenan un nivel de educacin primaria, el 20.5
por ciento tenan un nivel de educacin secundaria, el 15.4 por ciento tenan un nivel
de educacin analfabeto, el 5.1 por ciento tenan un nivel de educacin tcnico y el
2.6 por ciento eran profesionales.
Grafico 5. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes
Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn la escolaridad de las pacientes.

Fuente: Cuadro 5.

Cuadro 6. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes

Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn la ocupacin de las pacientes.
Ocupacin
Empleada publica
Empleada privada

Frecuencia
1
1

%
2.5
2.5
53

Ama de casa
Total

37
39

94.9
100.0

Fuente: Archivos Instituto Oncolgico Regional del Cibao.

El 94.9 por ciento de las pacientes eran amas de casa, el 2.5 por ciento eran
empleadas publicas y el 2.5 por ciento eran empleadas privadas.
Grafico 6. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes
Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn la ocupacin de las pacientes.

Fuente: Cuadro 6.

Cuadro 7. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes

Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn los antecedentes obsttricos de las pacientes.
Nmero de embarazos
1-2
3-4

Frecuencia
20
12

%
51.3
30.8
54

Ms de 6
Ninguno
Total

5
2
39

12.8
5.1
100.0

Fuente: Archivos Instituto Oncolgico Regional del Cibao.

El 51.3 por ciento de las pacientes tuvieron de 1-2 embarazos, el 30.8 por ciento
tuvieron de 3-4 embarazos, el 12.8 por ciento tuvieron ms de 6 embarazos y el 5.1
por ciento no tuvieron embarazos.
Grafico 7. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes
Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn los antecedentes obsttricos de las pacientes.

Fuente: Cuadro 7.

Cuadro 8. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes

Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn los antecedentes obsttricos de las pacientes.
Nmero de abortos
1-2
3 o mas
Ninguno
Total

Frecuencia
11
4
24
39

%
28.2
10.3
61.5
100.0

Fuente: Archivos Instituto Oncolgico Regional del Cibao.

55

El 28.2 por ciento de las pacientes tuvieron de 1-2 abortos, el 10.3 por ciento
tuvieron de 3 o ms abortos y el 61.5 por ciento no tuvieron abortos.
Grafico 8. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes
Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn los antecedentes obsttricos de las pacientes.

Fuente: Cuadro 8.

Cuadro 9. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes

Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn los antecedentes obsttricos de las pacientes.
Numero de controles prenatales
1-2
3-4
7 o mas
Ninguno
Total

Frecuencia
9
3
1
26
39

%
23.1
7.7
2.5
66.7
100.0

Fuente: Archivos Instituto Oncolgico Regional del Cibao.

56

El 23.1 por ciento de las pacientes tuvieron de 1-2 controles prenatales, el 7.7 por
ciento tuvieron de 3-4 controles prenatales, el 2.5 por ciento tuvieron 7 o ms
controles prenatales y el 66.7 por ciento no tuvieron controles prenatales.
Grafico 9. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes
Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn los antecedentes obsttricos de las pacientes.

Fuente: cuadro 9.

Cuadro 10. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes

Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn el uso de anticonceptivos.
Anticonceptivos
G.O.
Mtodo de barrera
Otros
Ninguno
Total

Frecuencia
1
6
29
3
39

%
2.5
15.4
74.4
7.7
100.0

Fuente: Archivos Instituto Oncolgico Regional del Cibao.

El 15.4 por ciento de las pacientes utilizaron el mtodo anticonceptivo mtodo de

barrera, el 2.5 por ciento utilizaron el mtodo G.O, el 74.4 por ciento utilizaron otro
57

tipo de mtodo anticonceptivo y el 7.7 por ciento no utilizaron ningn mtodo

anticonceptivo.
Grafico 10. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes
Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn el uso de anticonceptivos.

Fuente: Cuadro 10.

Cuadro 11. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes

Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn los signos y sntomas que presentaron las pacientes.
Signos y sntomas
Ndulo en la mama
Masa fija mama derecha
Mama dura y fija
Presenta ndulo
Dolor en la mama
Ulcera a nivel del pezn
Masa palpable
Prurito
Oposicin de la mama
Lesin mamaria
Secrecin por ambos pezones

Frecuencia
24
4
3
3
2
1
1
2
1
1
1

%
61.5
10.3
7.7
7.7
5.1
2.6
2.6
5.1
2.6
2.6
2.6

Fuente: Archivos Instituto Oncolgico Regional del Cibao

58

El 61.5 por ciento de los pacientes presentaron Ndulo en la mama, el 10.3 por
ciento presentaron Masa fija mama derecha, el 7.7 por ciento presentaron Mama
dura y fija o ndulo, el 5.1 por ciento presentaron dolor en la mama o prurito, el 2.6
por ciento presentaron ulcera a nivel del pezn, o masa palpable, o lesin mamaria, o
secrecin por ambos pezones u oposicin de la mama.

Grafico 11. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes

Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn los signos y sntomas que presentaron las pacientes.

Fuente: Cuadro 11.

59

Cuadro 12. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes

Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn el diagnstico.
Diagnstico
Carcinoma ductal infiltrante moderado
Carcinoma ductal infiltrarte grado I
Carcinoma ductal infiltrante grado II
Carcinoma ductal infiltrante de alto grado
Carcinoma lobular infiltrante
Cncer de mama
Adenocarcinoma ductal infiltrante
Total

Frecuencia
11
3
13
7
3
1
1
39

%
28.2
7.7
33.3
17.9
7.7
2.6
2.6
100.0

Fuente: Archivos Instituto Oncolgico Regional del Cibao.

El 33.3 por ciento de las pacientes fue diagnosticada con Carcinoma ductal
infiltrante grado II, el 28.2 por ciento con carcinoma ductal infiltrante moderado, el
17.9 por ciento con carcinoma ductal infiltrante de alto grado, el 7.7 por ciento con
carcinoma ductal infiltrante grado I o con carcinoma lobular infiltrante, el 2.6 por
ciento con cncer de mama o Adenocarcinoma ductal infiltrante.
Grafico 12. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes
Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn el diagnostico.
60

Fuente: cuadro 12.

Cuadro 13. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes

Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn el tratamiento.
Tratamiento
Quimioterapia
Radioterapia
Mastectonizada
Lumpectomia

Frecuencia
39
32
25
2

%
100.0
82.1
64.1
5.1

Fuente: Archivos Instituto Oncolgico Regional del Cibao.

El 100.0 por ciento de los pacientes fueron tratados con Quimioterapia, el 82.1 por
ciento fueron tratados con Radioterapia, el 64.1 por ciento fueron tratados con
Metectonizada y el 5.1 por ciento fueron tratados con Lumpectomia.
Grafico 13. Incidencia del Linfedema de Extremidad superior en pacientes
Mastectomizadas en el Instituto Oncolgico Regional del Cibao en el periodo 20102012. Segn el tratamiento.

61

Fuente: Cuadro 13.

VIII. DISCUSIN.
La incidencia de linfedema vara ampliamente en los diferentes estudios, 46 lo cual
se explica por la variabilidad en la evaluacin de diversos factores como la extensin
de la diseccin axilar, el intervalo entre la linfadenectoma axilar y la valoracin del
linfedema, los mtodos usados para definir linfedema y la calidad y extensin del
seguimiento de las pacientes. Si se considera la variedad de criterios para definir el
linfedema y la diversidad de tcnicas de valoracin, no es sorprendente observar una
amplia variacin en la incidencia, informndose tasas entre el 6% a 70% entre las
pacientes tratadas por cncer de mama.47,48
La incidencia de pacientes que presentaron linfedema de extremidad superior en
nuestro estudio fue de un 7.5 por ciento en dos aos de estudio, siendo
predominante en pacientes menores de 19 aos (56.4%), seguida de las pacientes
con menos de 29 aos (30.8), resultando preocupante la alta incidencia de casos en
pacientes con estas edades, puesto que la mayor incidencia en otros estudios la
encontramos en pacientes de edades mayores a los 40 aos (55-57-59 aos en
ambos estudios)49,50,51
De la totalidad de las pacientes en nuestro estudio, la mayora eran solteras
(38.5%), no haban concluido los estudios primarios (56.4%) y eran amas de casa
62

(94.9%); coincidiendo con los resultados del estudio realizado por Panobianco et al
en Brasil.51
En nuestro estudio encontramos que la mayora de las pacientes presentaron
como signo de la enfermedad la presencia de ndulos en la mama (61.5%), signos
que aparecen con mucha frecuencia en la literatura. 52,53,54,55
La mayora de las pacientes presentaron carcinoma ductal grado I (33.3%), y el
tratamiento empleado en todas las pacientes fue la quimioterapia, de los cuales el
82.1 por ciento recibieron radioterapia y el 64.1 por ciento mastectoma, coincidiendo
con los resultados de varios estudios en los cuales ambos procedimientos fueron
utilizados en la mayora de las pacientes que presentaron linfedema. 49,50

IX. CONCLUSIONES.
Analizados y discutidos los resultados hemos llegado a las siguientes
conclusiones:
El total de pacientes ingresados fue de 520, de los cuales 39 fueron los casos que
presentaron Linfedema para un 7.5 por ciento.
El 56.4 por ciento de los pacientes eran igual o menor de 19 aos.
El 38.5 por ciento de las pacientes eran solteras.
El 51.3 por ciento de los pacientes procedan de zona rural.
El 56.4 por ciento de los pacientes tenan un nivel de educacin primaria.
El 94.9 por ciento de las pacientes eran amas de casa.
El 51.3 por ciento de las pacientes tuvieron de 1-2 embarazos.
El 28.2 por ciento de las pacientes tuvieron de 1-2 abortos.
El 23.1 por ciento de las pacientes tuvieron de 1-2 controles prenatales.
El 15.4 por ciento de las pacientes utilizaron el mtodo anticonceptivo mtodo de
barrera.
El 61.5 por ciento de los pacientes presentaron Ndulo en la mama,
El 33.3 por ciento de las pacientes fue diagnosticada con Carcinoma ductal
infiltrante grado II.
63

El 100.0 por ciento de los pacientes fueron tratados con Quimioterapia, el 82.1 por
ciento fueron tratados con Radioterapia.

X. RECOMENDACIONES.
1. Desarrollar campaas educativas tendentes a acrecentar el conocimiento y
conciencia sobre los peligros de adquirir linfedema.
2. A los profesionales que trabajan con mujeres con cncer que deben enfatizar
la atencin en prevencin del linfedema, y que este se realice desde el
momento en que la mujer es admitida para la ciruga hasta cuando se le
realiza el tratamiento neoadyuvante como la quimioterapia y radioterapia,
para de esta manera evitar problemas futuros.
3. Al asistir a las mujeres mastectomizadas es necesario el uso de las nuevas
directrices de recursos con el fin de concientizar a las mujeres acerca de las
consecuencias que conlleva cncer de mama, en especfico el linfedema.
4. Concientizar a las pacientes sobre la necesidad del uso de estrategias para
prevenir y controlar el problema, creando con estos un mayor esfuerzo en el
autocuidado.
5.

Promover y enfatizar en las pacientes la necesidad de adherirse a las

estrategias de control de linfedema.

64

6. Tener en cuenta que prevenir es la mejor manera de mejorar la calidad de

vida de estas pacientes.

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XII. ANEXOS
XII.1. Cronograma
Tiempo: 2013
Enero
Enero
Febrero
2 0 13

Actividades
Seleccin del tema
Bsqueda de referencias
Elaboracin del anteproyecto

69

Sometimiento y aprobacin
Recoleccin de la informacin
Tabulacin y anlisis de la informacin
Redaccin del informe
Revisin del informe
Encuadernacin
Presentacin

Febrero
Marzo
Marzo-Abril
Mayo
Junio

70

XII.2. Instrumento de recoleccin de la informacin

INCIDENCIA DEL LINFEDEMA

DE EXTREMIDAD SUPERIOR EN PACIENTES

MASTECTOMIZADAS EN EL INSTITUTO ONCOLGICO REGIONAL DEL CIBAO

EN EL PERIODO 2011-2012.
Form No._____

Fecha: ________

I. Datos personales
1. Edad Materna: ________
2. Estado Civil: ___ Soltera __ Unin libre ___ Casada ___ Divorciada ___ Viuda
3. Procedencia: Zona urbana_____

Zona rural_____

4. Escolaridad: ___Analfabeta ___Primaria ___Secundaria ___Bachillerato

___Tcnico ___Universitario ___Profesional
5. Ocupacin: ___ Empleada pblica ___ Empleada privada____ Estudiante_____
___ ama de casa ___ Obrera

___ No trabaja

___ Otras

6. Antecedentes Obsttricos:
No. de embarazos 1-2 ____ 3-4 ____ 5-6 ____ Mas de 6 _____
No. de abortos

Ninguno____ 1-2 ____ 3 mas_____

No. de controles prenatales: Ninguno___ 1-2 ____ 3-4 ____ 5-6 ____ 7
ms___
7. Uso de anticonceptivos: Diu___ Norplan ____

G. O.______ Mtodo de

barrera____
Depo______ Otros_______
8. Signos y sntomas:_______________________________________
________________________________________
_________________________________________
9. Diagnstico:

_______________________________________
________________________________________
_________________________________________

10. Tratamiento:

_______________________________________
________________________________________
_________________________________________

71

XII.3. Costos y recursos

XII.3.1. Humanos
Un sustentante
Dos asesores (metodolgico y clnico)
Estadgrafo
Digitador
Residentes de medicina familiar
Secretaria
XII.3.2. Equipos y materiales
Papel bond 20 (8 1/2 x 11)
Papel Mistique
Lpices
Borras
Bolgrafos
Sacapuntas
Computador Hardware:
Pentium III 700 Mhz; 128 MB RAM;
20 GB H.D.;CD-ROM 52x
Impresora Epson stylus 440
Scanner: Microteck 3700
Software:
Microsoft Windows XP
Microsoft Office XP
MSN internet service
Omnipage Pro 10
Dragon Naturally Speaking
Easy CD Creator 2.0
Presentacin:
Sony SVGA VPL-SC2 Digital
data
projector
Cartuchos Epson stylus 440

XII.3.3. Informacin
Adquisicin de libros
Revistas
Otros documentos
Referencias
(ver listado de referencias)
XII.3.4. Econmicos
Papelera(copias )
Encuadernacin
Alimentacin
Transporte
Imprevistos

Cantidad
3 resmas
3 resmas
2 unidad
2 unidad
2 Unidad
1 unidad

Precio
Total
120
360.00
80.00
240.00
10.00
20.00
5.00
10.00
10.00
20.00
12.00
12.00

1 unidades
2 unidades

2,500.00 2,500.00
1600.00 3200.00

1000 copias
12 informes

00.75
250.00

750.00
3,000.00
6,000.00
4,000.00
2,000.00
Total $ 22,112.00

* Los costos totales de la investigacin sern cubierto por el sustentante

72

Evaluacin
Sustentante:
_______________________________________
Dr. Milciades Prez

Asesores:
Dr. Claridania Rodrguez Berroa
Asesor metodolgico

Dr. Mario Furcal

Asesor clnico
Jurado:

Autoridades:

Coordinadora residencia

Jefa Departamento CIRUGIA

ONCOLOGICA

Dra. Jefe de Enseanza

Dr. Eduardo Garca

Director Escuela de Medicina, UNPHU

Dr. Jos Asilis Zaiter

Decano Facultad Ciencias de la Salud
UNPHU.

Fecha de presentacin:
Calificacin:

73