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2016

Historia Clnica del Sistema Nervioso

Historia Clnica del Sistema


Nervioso
INDICE
Anamnesis de los antecedentes.....................................................................3
Datos personales........................................................................................ 3
Antecedentes personales...........................................................................3
Antecedentes familiares.............................................................................4
Examen fisico del sistema nervioso...............................................................4
1.Examen general del paciente..................................................................4
Facies..................................................................................................... 4
Actitud.................................................................................................... 4
Marcha................................................................................................... 5
2.Motilidad................................................................................................. 6
Trofismo muscular.................................................................................. 6
Tono muscular........................................................................................ 7
Motilidad activa voluntaria.....................................................................8
Motilidad activa involuntaria................................................................10
3.Coordinacion neuromuscular.................................................................19
Exploracin ......................................................................................... 19
4.Sensibilidad........................................................................................... 21
Exploracin ......................................................................................... 21
5.Praxia.................................................................................................... 24
6.Gnosia................................................................................................... 24
7. Lenguaje.............................................................................................. 27
8. Sistema nervioso autnomo.................................................................30
Sistema simptico................................................................................ 30
Sistema parasimptico.........................................................................31
9. Conciencia ........................................................................................... 34

Autor: Estefani Angela Sanchez


Ordoez

Historia Clnica del Sistema Nervioso


Historia clnica del sistema nervioso
ANAMNESIS DE LOS ANTECEDENTES
ANTECEDENTES NEUROLOGICOS
I.

DATOS PERSONALES
Edad
En la patologa neurolgica existen afecciones y cuadros que aparecen y
otros que se extinguen a determinadas edades. Entre muchos otros se
puede citar la epilepsia rolndica con puntas, que aparece entre los 3 y
los 12 aos y desaparece antes de los 17 aos.
Sexo
El sexo es otro elemento que debe tenerse en cuenta, y ms all de
patologas privativas a ste, como las que acompaan al embarazo y los
estados puerperales, se identifican algunas afecciones genticas
padecidas exclusivamente por uno u otro sexo.
Raza
La raza es otro dato de relevancia en ciertas patologas, y en los
padecimientos neurolgicos se citan clsicamente ciertas formas de
gangliosidosis sufridas por grupos tnicos aislados.
Residencia y lugar de origen
El conocimiento del lugar en que reside habitualmente el paciente, as
como la posibilidad de que ste haya efectuado viajes a otros medios en
fechas que se deben precisar tambin pueden contribuir a dilucidar
cierras patologas.
Profesin u ocupacin habitual
La ocupacin del paciente, o bien los tipos de labores que haya realizado,
retributivas o por hobby, deben tenerse en cuenta, ya que aquellas
patologas, en especial las neurotxicas vinculadas con la polucin
industrial, estn ocupando un lugar cada vez ms destacado en la
medicina moderna.

II. ANTECEDENTES PERSONALES


Los
antecedentes
personajes
del
paciente
deben
explorarse
cuidadosamente desde su nacimiento, desarrollo y el resto de su vida
hasta el momento de la enfermedad que motiva la consulta,
puntualizando las edades en que se adquirieron las pautas madurativas
motoras, intelectuales y del lenguaje.
Se debe poner especial nfasis en los antecedentes mdicos:
inmunizaciones, enfermedades previas, precisando su naturaleza, grado
de certeza diagnstica, tratamientos recibidos (farmacolgicos, radiantes
o fisitricos) y respuestas obtenidas, duracin, secuelas o defectos
residuales, etc.; traumatismos, indicando cundo acontecieron, su importancia, tipo y requerimientos diagnsticos y Teraputicos que se
efectuaron, as como los antecedentes obsttricos y quirrgicos en caso
de que existiesen. Se debe recabar informacin respecto de fechas, si es
necesario, de los profesionales actuantes y de los centros en que fue
asistido el paciente.
Hbitos
El interrogatorio tambin debe inquirir sobre los hbitos del paciente y en
especial sobre el consumo de frmacos y drogas. En todos los casos,
siempre se tendr en cuenta el tipo de sustancia consumida, las dosis

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administradas, las vas de aplicacin, la duracin del consumo y
eventualmente los motivos que llevaron a su uso. Adems, se deber
tener en cuenta el consumo de alcohol, tabaco u otras drogas o
sustancias que produzcan dependencia.

III.

Los hbitos nutricionales deben evaluarse en algunos casos, as como las


costumbres y los hbitos sexuales del paciente, cuya importancia es
ilustrada a travs de las enfermedades por carencias y en las infecciones
por retrovirus.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Los antecedentes familiares tambin deben considerarse con sumo
cuidado, en especial cuando se sospechen rasgos o carga gentica del
proceso por el cual se consulta o que surjan del anlisis de las edades,
sexo y estado de salud de ancestros, hermanos y descendientes, as
como de los fallecimientos, los motivos y edades en que se produjeron,
la edad de los padres en el momento de la concepcin y, si existe, el
grado de consanguinidad entre estos.
La confeccin de rboles genealgicos de acuerdo con el procedimiento
habitual puede revelar la naturaleza dominante, recesiva o ligada al
sexo de un proceso dado de segregacin mendeliana o bien de herencia
mitocondriaJ, as como sobre su grado de penetracin, expresividad y
anticipacin.
EXAMEN FISICO DEL SISTEMA NERVIOSO

INTRODUCCIN
Nunca se insistir lo suficiente sobre la necesidad deque sea completo,
prolijo y armnico, pero gil y adecuado a la situacin y al caso particular.
Sus resultados deben evaluarse de manera inteligente, evitando falsas interpretaciones y, en especial, aquellos errores derivados de laobservacin
defectuosa o incompleta de los signos y sntomas, origen de frecuentes
errores mdicos.
De la conjuncin de los datos aportados por el interrogatorio y el examen
fsico surgir un diagnstico de sndrome que orientar la solicitud de los
exmenes complementarios pertinentes para precisar su fisiopatogenia y
etiologa.
1. EXAMEN GENERAL DEL PACIENTE
FACIES
En las afecciones neurolgicas es comn observar ciertas caractersticas
de los rasgos fisonmicos, que en ocasiones son suficientes para
individualizar una patologa dada como las que se mencionan a
continuacin.
Parkinson. Tambin llamada cara de jugador de pker, se caracteriza por
su inexpresividad, carente de mmica, con escaso parpadeo, mirada fija,
piel lustrosa de aspecto grasoso (cara de pomada), con la boca
entreabierta y con saliva que fluye por sus comisuras.
Parlisis facial perifrica: presenta asimetra facial, con aplanamiento
de las arrugas frontales y descenso de la ceja homolateral.
Borramientodel surco nasogeniano de ese lado, con desviacin de la
comisura bucal hacia el lado sano.
Sndrome de Claude Bernard- Hornercausado por el compromiso del
simptico cervical, produce una disminucin de la hendidura palpebral
homolateral (enoftalma), con congestin conjuntival y miosis.

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Hemorragia cerebral: el enfermo suele estar en coma, con una
hemipleja asociada. La mejilla del lado paralizado se abulta ante cada
movimiento espiratorio (fumador de pipa), a veces con desviacin
conjugada de la cabeza y de la mirada.
ACTITUD
El hombre puede adquirir distintas actitudes (de pie, sentado, acostado),
aunque como la estacin de pie es la que depende de un mecanismo ms
complejo, ser la que se estudiar en profundidad, y de esta manera se
podrn comprender las dems.
La actitud de pie supone una actividad motora esttica, dependiente de
un sinnmero de reflejos, particularmente, tnicos. La postura erecta se
consigue gracias a la contraccin tnica de los msculos de la nuca, el
tronco y los miembros inferiores (extensores). Los factores externos a los
cuales el sujeto debe adaptarse provocan continuas rupturas de este
equilibrio, que debe ser corregido de manera permanente.
El mantenimiento de la posicin erecta depende de:
Estmulos propioceptivos originados de la distensin pasiva de distinta
magnitud que sufren los diferentes grupos musculares.
Reflejos tnicos secundarios por los estmulos tctiles, de presin y
propioceptivos de los msculos flexores.
Variaciones de la posicin de la cabeza en el espacio.
Estmulos visuales y acsticos.
En esta compleja funcin intervienen el sistema laberntico, el cerebelo y
los sistemas piramidal y extrapiramidal.
En las distintas afecciones del sistema nervioso suelen observarse
actitudes caractersticas, que el paciente puede adoptar tanto en
decbito como en la estacin de pie.
MARCHA
La marcha corresponde al acto y a la manera de caminar. Se trata de una
realizacin motora compleja y aprendida que se torna automtica y
personal, y en la que participan el sistema nervioso central, el perifrico y
el sistema musculoesqueltico, as como las estructuras seas y articulares.
La marcha implica la intervencin de mltiples aferencias sensitivas tanto
propioceptivas como exteroceptivas, de centros integradores que
organizan los programas ms adecuados, as como la alternancia
armnica y variable de la actividad de los miembros inferiores con la
participacin de la corteza cerebral, en particular de la frontoparietal, las
estructuras subcorticales, el tronco enceflico y el cerebelo, las
eferencias vehiculizadas por la mdula espinal y los nervios perifricos y
los efectores musculoesquelticos correspondientes.
Antes del examen fsico, se debe interrogar al paciente acerca de las
caractersticas de la iniciacin de la marcha, el curso de sta,
especialmente la velocidad, el nmero de pasos, su calidad y sobre rodo
su longitud, si despega el pie del suelo, la capacidad para sortear
obstculos, para detenerse, girar y variar el ritmo de la marcha y el
balanceo asociado de los miembros superiores. Se debe inquirir sobre
cambios en la marcha, precisando el momento y la forma de instalacin,
el antecedente de cadas y, si existieran, su nmero y frecuencia,
caractersticas, condiciones en que sucedieron y sus consecuencias.
En el examen de la marcha se proceder a observar cmo el paciente:

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Se incorpora si est acostado o sentado; o se mantiene de pie tanto


con los ojos abiertos como cerrados;
marcha hacia adelante con los ojos abiertos;
marcha hacia adelante en tndem: colocando un pie inmediatamente
delante del otro;
efecta los tem anteriores con los ojos cerrados;
efecta las pruebas anteriores en la marcha hacia atrs con los ojos
abiertos y cerrados respectivamente;
marcha en puntas de pie y apoyando los talones;
se detiene ante una orden inesperada;
cambia de direccin, dndose vuelta en uno y otro sentido.

2. MOTILIDAD
El examen de la motilidad comprende la exploracin del trofismo, del
tono muscular y de la motilidad activa voluntaria (fuerza muscular) e
involuntaria (reflejos y actividad automtica asociada).
TROFISMO MUSCULAR
La reduccin del tamao muscular, hipotrofia muscular o amiotrofia se
evala a travs de la inspeccin de las masas musculares, su forma y
relieves, as como su distribucin y signos asociados que puedan
coexistir. Se puede tener una evaluacin global del tamao o trofismo de
las masas musculares a travs de la medicin del dimetro de los
miembros con una cinta mtrica, en particular haciendo una evaluacin
comparativa con un nivel simtrico del otro miembro o bien
subjetivamente, tomando a mano llena la masa muscular en cuestin.
Las amiotrofias de origen neurognico producidas por lesiones de las
motoneuronas perifricas de la va piramidal suelen ser asimtricas,
distales, asociadas con una marcada reduccin de la fuerza, hipotonia o
atona, arreflexiaosteotendinosa, ausencia de alteraciones sensitivas y
presencia de fasciculaciones. Estas son contracciones musculares
parcelares de fascculos musculares aislados, involuntarias, visibles
debajo de los tegumentos como movimientos vermiculares de la masa
muscular. Se observan en patologas de la neurona mocora perifrica y,
en ocasiones, en condiciones normales. En las amiotrofias producidas por
lesiones de los nervios perifricos, incluyendo los nervios espinales, las
alteraciones anteriores guardan una distribucin topogrfica acorde con
la estructura lesionada, y cuando son mixtas, aparecen acompaadas por
alteraciones sensitivas deficitarias subjetivas y objetivas de distribucin
similar.
Las amiotrofias producidas por patologas musculares, atrofias
miognicas, se caracterizan por una distribucin preferentemente
prximal, son simtricas, los reflejos osteotendinosos en principio estn
en consonancia con el grado de atrofia, al igual que la fuerza muscular, y
no hay compromiso sensitivo ni tampoco fasciculaciones. La respuesta
idiomuscular fisiolgica se pierde precozmente en estos casos. La
respuesta idiomuscularse explora percutiendo con el martillo de reflejos
la masa muscular observndose una fugaz depresin longitudinal de sta
por contraccin de la banda de fibras que fue estimulada
mecnicamente. No se trata de un reflejo, sino que informa sobre las

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propiedades contrctiles intrnsecas del msculo. Se diferencia de la respuesta miotonica, tpica de los sndromes miotnicos en los que la
percusin muscular induce una depresin localizada que se limita al rea
estimulada (se la observa sobre todo enlos msculos de las eminencias
tenares, hipotenares, los glteos y la lengua). En el mioedemase produce
una elevacin localizada y Transitoria de la masa muscular percutida o
comprimida, y se observa en el mixedema, en la caquexia y a veces en
condiciones normales. La amiotrofia que acompaa a la desnutricin
afecta a toda la masa muscular, que representa el 40 a 45% del peso
corporal total de un individuo normal. No se asocia con paresia ni
trastornos reflejos y no existen fasciculaciones.
Las amiotrofias reflejas, tambin llamadas por desuso, acompaan a la
patologa articular y se relacionan topogrficamente con ella, por
ejemplo, la atrofia cuadricipital en las lesiones de la rodilla. Hay reduccin
del nmero de fibras musculares, pero se trata de una situacin
reversible al solucionarse o mejorar la patologa de base.
El aumento de tamao de los msculos, o hipertrofia muscular, se
observa en mopatias raras, como la enfermedad de Thomsen, donde es
generalizada y se asocia con miotona, o bien es localizada, como en la
denominada mopata branquia] limitada a los msculos masticatorios.
Adems puede ser secundaria a una actividad muscular intensa y
repetida en el tiempo.
El trmino seudohipertrofia muscular designa a una condicin patolgica
asociada con ciertas miopatas en las cuales la masa muscular es
reemplazada por tejido conectivo graso, con reduccin de la fuerza a
pesar de un aumento aparente del tamao muscular.
La contractura muscular aparece en msculos sometidos a acortamientos
prolongados, durante semanas o meses, y se constata la limitacin del
estiramiento mximo de esos msculos, que con frecuencia est
acompaada por dolor. Un ejemplo es la contractura gemelar observada
en mujeres que utilizan calzado con tacos altos. La contractura resulta de
un reordenamiento de la estructura fibrosa del msculo sin prdida de
elementos contrctiles.
TONO MUSCULAR
Exploracin
La inspeccinrevela en forma indirecta, a travs de los relieves y formas
musculares, el estado del tono muscular. Estn ms o menos aumentados
y definidos en la hipertona y poco marcados y aplanados en la hipotona
muscular.
La palpacin, que de preferencia debe efectuarse ubicando la cara
palmar de los dedos del explorador perpendicular al eje mayor de las
fibras del msculo evaluado, revela una consistencia aumentada en los
estados de hipertona y masas musculares particularmente blandas y
fcilmente depresibles en los msculos hipotnicos.
La motilidad pasivaconsiste en la movilizacin, efectuada por el
explorador, de los diferentes segmentos corporales del paciente. Recoge
informacin sobre el tono muscular, asi como sobre el estado de las
estructuras osteomusculoarticulares involucradas.
La extensibilidadde un msculo es la mxima separacin posible entre
sus puntos de insercin, y se halla reducida en las contracturas
musculares y aumentadas en la laxitud ligamentosa.
La pasividadms significativa en el aspecto fisiolgico: informa sobre el
grado de resistencia que el msculo o los grupos musculares oponen a su

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alargamiento pasivo, que se efecta en sentido opuesto a su accin, y
as, por ejemplo, los flexores del antebrazo se exploran extendiendo ste
sobre el brazo.
Las pruebas de pasividad de Andre Thomasse realizan con el
paciente de pie, con los brazos a ambos lados del cuerpo: tomndolo
desde la cintura, se imprime un movimiento de rotacin del tronco hacia
uno y otro lado. El movimiento pasivo de los miembros superiores ser
ms amplio en los hipotnicos respecto de la normalidad, y en los casos
de hemihipotonaexcursionar ms ampliamente el del lado hipotnico.
En la hipertona unilateral estar ms restringido el del lado hipertnico
respecto del normal.
Con el paciente de pie se pueden tomar sus miembros superiores en
abduccin y proyectarlos decididamente hacia adentro y atrs. En las
hipotonas los movimientos sern amplios y aun polcinticos. En las
hipotonas unilaterales, el miembro superior de ese lado excursionar con
mayor amplitud.
Extendiendo los miembros superiores y tomando los antebrazos a nivel
distal se imprimen a las manos movimientos de sacudida en el plano
vertical. Los desplazamientos flexoextensoresson ms amplios en el lado
hipotnico respecto del normal.
La maniobra de Stewart Holmesforma parre de los fenmenos de
rebote. Se le solicita al paciente que flexione el antebrazo sobre el brazo.
El explorador trata de extenderlo ejerciendo de manera sostenida cierta
fuerza. En forma brusca, el explorador cesa SU intento de estiramiento,
normalmente se produce un ligero desplazamiento del miembro
flexionado, que retorna con rapidez a su posicin inicial. En los casos de
hipotonia, el miembro superior se desplaza ampliamente y la mano de!
paciente golpea su hombro, y con frecuencia siguen a esto algunas
oscilaciones antes de que retome su posicin original. En su produccin
no slo interviene una incorrecta distribucin del tono sino tambin una
cierta asinergia entre los grupos musculares antagnicos.
Alteraciones
La hipotona (disminucin del tono muscular) puede ser de grado
variable, asociarse con otros trastornos neurolgicos o bien constituir por
s sola toda la enfermedad. Patognicamente, se describen tres tipos de
hipotona: por lesiones musculares (miopatas y enfermedad de
Oppenheim): por afecciones del sistema nervioso perifrico debido a
nterrupcin del arco reflejo del todo (enfermedad de la neurona motora
perifrica, lesiones radiculares y polineuropatas); y por afecciones del
SNC (enfermedades de la mdula como la poliomielitis aguda u otras
amiotrofias
espinales,
afecciones
cerebelosas,
trastornos
extrapiramdales).
Existen dos tipos de hipertona; la derivada de la lesin de la va
piramidal se denomina espasticidad. Se pone de manifiesto como una
resistencia plstica a los movimientos pasivos cuando se supera cierta
parte del desplazamiento segmentario, y tiende a acentuarse a medida
que se aumenta la velocidad del movimiento pasivo de estiramiento.
Cesado ste, el miembro tiende espontneamente a recuperar su postura
original.
Al efectuarse el estiramiento muscular, en condiciones de hipertona, se
puede asistir a la brusca reduccin de la resistencia ofrecida, asocindose
la contraccin de los msculos antagonistas. Este fenmeno, llamado
descriptivamente de la navaja, por su similitud con la apertura de una

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navaja, corresponde a la activacin de los rganos tendinosos de Golgi,
los que por medio de las fibras se accionan inhibiendo, por una neurona
interpuesta, a la motoneurona alfa sinrgica y estimulan a las
motoneuronas alfa antagnicas. Se lo considera un reflejo de proteccin
que evita el dao muscular porencial producto de la tensin exagerada.
En los miembros inferiores, la espasticidad predomina en los msculos
extensores antigravitacionales, sobre todo en el cuadrceps, el trceps
sural y los extensores de los dedos, y guarda una distribucin inversa a la
de los msculos con paresias ms graves (p. ej., en los miembros
superiores la hipertona predomina en los flexores, pero la paresia es
mayor en los extensores). En los miembros superiores la hipertona
piramidal incide preferentemente en los msculos flexores del antebrazo,
de la mano v de los dedos, lo que condiciona la acritud tpica de flexin
del antebrazo sobre el brazo, de la mano sobre el antebrazo y de los
dedos que aprisionan al pulgar tambin flexionado y en aduccin. La
paresia predomina en este caso en los msculos extensores e intrnsecos
de las manos.
La hipertona por disfuncin extrapiramidal se denomina rigidez); se
distribuye sobre todo en los msculos flexores, tanto de los miembros
superiores como del tronco y de los miembros, condicionando la postura
en flexin. Tiende a manifestarse con la caracterstica resistencia al
estiramiento desde el inicio mismo del desplazamiento pasivo del
segmento explorado v persiste a lo largo de ste con igual intensidad; es
ms manifiesta cuanto ms lento es el movimiento impuesto. Es
caracterstico el fenmeno de la rueda dentada, que describe la sucesin
de reducciones pequeas v transitorias de a hipertona en cuestin.
MOTILIDAD ACTTVA VOLUNTARIA
Comprende la capacidad por parre del paciente de efectuar, sin ayuda,
los movimientos que se le solicitan. Para su evaluacin, se le pide que
realice movimientos utilizando grupos musculares sinrgicos de los
segmentos a explorar: el cuello, los miembros superiores, el tronco y los
miembros inferiores. Se tendr en cuenta la incapacidad para hacerlo y,
si le resulta factible, su calidad, amplitud, velocidad con que se lleva a
cabo y el esfuerzo requerido. Se deben descartar la imposibilidad o la
limitacin para realizarlo por factores osteoarticulares, contracturas musculares, dolor, etc., a travs del interrogatorio, la inspeccin y la
palpacin.
Fuerza muscular
Evala la fuerza de la contraccin muscular al realizar un movimiento
activo voluntario. Se explora pidiendo al paciente que efecte un
movimiento dado con un segmento corporal, al cual se opone el
explorador. Se puede efectuar as, de manera ordenada, el relevamiento
de la fuerza de cada msculo o, con ms propiedad, de grupos
musculares sinrgicos. Ello implica el conocimiento anatmico de los
msculos a explorar, as como su accin preferencial y subsidiaria.
De manera similar, se proceder con los movimientos de elevacin en
abduccin de los miembros superiores, extensin del antebrazo sobre el
brazo, rotacin interna y externa, pronacin, supinacin, flexin palmar y
extensin de la mano, flexin y extensin de los dedos, oposicin, abduccin y aduccin de los dedos. En forma anloga, se explorar la fuerza
para los movimientos de los miembros inferiores: flexin y extensin del
muslo sobre la pelvis, rotacin interna, extrema, abduccin y aduccin del
muslo, extensin y flexin de la pierna sobre el muslo, flexin, extensin,

Autor: Estefani Angela Sanchez


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rotacin interna y externa del pie, flexin y extensin de los dedos del
pie. Se completa con la evaluacin de la fuerza muscular de los flexores y
extensores del cuello, y de los extensores del dorso, as como de los
msculos intercostales y de los abdominales anteriores.
La maniobra de Mingazzinipone de manifiesto la paresia de los
miembros superiores e inferiores. En el primer caso se le solicita al
paciente que mantenga los miembros superiores extendidos con los ojos
cerrados. Normalmente, ambos miembros descendern paulatinamente
en forma simultnea. En caso de paresia, el miembro afectado lo har
con mas rapidez que el indemne. Para los miembros inferiores se
proceder de modo anlogo despus de ubicar al paciente en decbito
dorsal, con los miembros inferiores extendidos y algo separados para
evitar que comen contacto entre s, o bien flexionando los muslos sobre la
pelvis y la pierna sobre el muslo, pidindole que los mantenga en esas
posiciones el mayor tiempo posible.

La maniobra de Barr se efecta colocando al paciente en decbito


ventral con las piernas formando un ngulo recto con el muslo, es decir,
verticales, y solicitndole que mantenga esa posicin rodo el tiempo posible. Normalmente ambas piernas caern de manera suave y paulatina, y
en caso de paresia, la del lado afectado lo har antes que la del sano.

Alteraciones
La incapacidad para efectuar un movimiento dado se denomina parlisis,
su reduccin o dificultad para llevarlo a cabo, paresia.
Hemipleja; corresponde a la prdida de la motilidad activa en un
hemicuerpo. Puede tener una distribucin Facio braquiocrural o

Autor: Estefani Angela Sanchez


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braquiocrural, segn afecte la cara, los miembros superior e inferior o
slo a estos ltimos.
Hemiparesia: se refiere a la reduccin de la motilidad activa en un
hemicuerpo, y las consideraciones son anlogas a las efectuadas
respecto de la hemipleja.
Cuadripleja; es la prdida de la moralidad tanto en los miembros
superiores como en los inferiores.
Cuadriparesia: se aplica a la reduccin de la motilidad activa, no a la
prdida de sta, en los miembros superiores e inferiores.
Parapleja: designa la prdida de la motilidad en los miembros
homlogos, pero el uso ha consagrado su aplicacin a la de los miembros
inferiores. En el caso en que estn afectados slo ambos miembros
superiores, se habla de, parapleja braquial o preferentemente de diplejia
braquial.
Paraparesia: corresponde a la reduccin de la motilidad activa en los
miembros inferiores.
Monopleja; es la prdida de la movilidad activa en un miembro, sea
ste superior o inferior, mientras que su reduccin se denomina
monoparesia.
Fatigabilidad: corresponde a aquellas situaciones en que el movimiento
inicialmente se efecta con una fuerza normal, pero ante su repeticin, o
bien al mantener la contraccin muscular, esta se debilita rpidamente.
Su presencia evoca las patologas de la placa neuromuscular.
MOTILIDAD ACTIVA INVOLUNTARIA
Reflejos
Son respuestas motoras involuntarias a estmulos sensitivos o sensoriales
de diferente calidad. Su produccin se basa en el arco reflejo que requiere
un receptor ubicado en la periferia o en el interior del organismo sobre el
que acta el estmulo, una neurona aferente o sensitiva que conduce el
impulso desde aqul hasta la neurona eferente o motora y esta ltimaque
vehiculiza la respuesta al efector, sea ste unmsculo o una glndula.
Entre la neurona sensitiva y la electora, el contacto puede ser directo o
bien pueden existir neuronas interpuestas que modulan o modifican de
alguna manera la respuesta. Clsicamente, segn dnde se aplique el
estmulo, los reflejos se dividen en osteotendinosos o profundos y
cutaneomucosos o superficiales.
Reflejos osteotendinosos o profundos
Exploracin
La exploracin de las respuestas reflejas miotcicas u osteotendinosas
informa sobre la funcionalidad y el estado estructural del receptor, de sus
vertientes aferente y eferente ubicadas en la dependencia del sistema
nervioso perifrico, del segmento medular o del tronco cerebral donde se
ubica la sinapsis entre la neurona sensitiva y la motora, o centro reflejo, y
finalmente, del estado del msculo efector.
El estmulo aplicado, la percusin del tendn o del relieve seo
correspondiente, debe ser brusco, breve y preciso. Se efecta con el
martillo de reflejos, percutiendo directamente sobre la piel que cubre las
estructuras en cuestin, o bien el explorador puede interponer su dedo
ndice entre la piel del paciente y percutir sobre l. El estmulo, de
preferencia, debe ser nico y se repetir segn necesidad luego de unos
segundos, evitando as el perodo refractario del reflejo.

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El msculo a explorar tiene que estar suficientemente relajado, pero en
un estado de tensin o estiramiento adecuado para solicitar la respuesta
ptima. El paciente debe ubicarse en una postura cmoda, en un
ambiente tranquilo y con una temperatura agradable. En el caso de
personas ansiosas, en aquellas cuya colaboracin es escasa o que no
logran relajarse en forma adecuada, se puede recurrir a diversos recursos
para distraerlos respecto de la prueba a realizar. Para lograr este
cometido puede utilizarse la maniobra de Jendrassik, en la cual el
paciente engancha entre s los dedos de ambas manos tirando en sentido
contrario, el mantenimiento de un dilogo o bien la solicitud para que
efecte un clculo matemtico simple o recite una serie de dgitos.
Se recomienda que el examen sea ordenado, procediendo de preferencia
en sencido rosero-caudal, que los reflejos homlogos se obtengan en uno
y otro lado sucesivamente para efectuar un anlisis comparativo de las
respuestas, que debe extenderse tambin respecto de los reflejos
suprasegmentarios e infrasegmentaros.
Los reflejos profundos que se exploran comnmenteson:
Reflejo nasopalpebral o glabelar: se percute inmediatamente por
encima del entrecejo o glabela, produciendo la contraccin de los
orbiculares de los prpados. La va es trigmino-facial y su centro se
ubica en la protuberancia.
Reflejo superciliar: se percute inmediatamente por encima de la mitad
de la arcada superciliar, con lo que se obtiene la contraccin de ambos
orbiculares de los prpados. Comparte con el anterior vas y centro
similares. En la obtencin de estos reflejos el estmulo debe aplicarse
suavemente y si es posible desde arriba y atrs, para evitar el cierre
palpebral como respuesta del reflejo oculopalpebral, o bien manteniendo
los prpados ligeramente cerrados o entornados.
Reflejo maseterino: el paciente se halla con la boca ligeramente
entreabierta. Se percute sobre el dedo ndice izquierdo del explorador
ubicado sobre el mentn del paciente. Se obtiene la contraccin de los
msculos maseteros y temporales, con el correspondiente ascenso de la
mandbula. La va del reflejo es trigmino-trigeminal y el centro reflejo se

ubica en la protuberancia

Autor: Estefani Angela Sanchez


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Reflejo bictpital: el miembro superior a explorar se coloca en
semiflexin y supinacin, reposando sobre la mano izquierda del
explorador. Se percute sobre el tendn del bceps. Se produce la flexin
del antebrazo sobre el brazo por contraccin del bceps y del braquial
anterior. Corresponde al nivel segmentario cervical 5 (C5).

Reflejo estilorradial: se coloca el miembro superior en ligera flexin,


con el borde cubital de la mano del paciente reposando sobre la mano
izquierda del explorador. Se percute sobre la apfisis estiloides del radio,
en la que se inserta c) tendn del supinador largo. Se produce la flexin
del antebrazo sobre el brazo, ligera flexin de los dedos y de la mueca, y
discreta supinacin. Corresponde a los segmentos C5-6.

Reflejo tricipital: se coloca horizontalmente el brazo del paciente de tal


modo que descanse sobre la mano izquierda del explorador y el
antebrazo penda verticalmente. Se percute el tendn del trceps. Se
obtiene la extensin del antebrazo sobre el brazo por la contraccin del
trceps. Corresponde a los segmentos C6 y 7.

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Historia Clnica del Sistema Nervioso

Reflejo cubitopronador: se ubica al antebrazo, ligeramente flexionado,


en pronacin con la mano descansando sobre el muslo o sobre una
superficie firme. Se percute la porcin inferior del cubito inmediatamente
por encima de la apfisis estiloides. Se produce la pronacin del
antebrazo y una ligera aduccin. Corresponde al segmento C8.

Reflejo mediopubiano: el paciente se halla sentado con el dorso


ligeramente extendido y apoyado sobre una superficie, los muslos en
ligera abduccin y las piernas pendiendo fuera de la camilla. Se percute
el pubis sobre la lnea media. Se obtiene la contraccin de los msculos
del abdomen, en particular, de la porcin inferior del recto anterior, y la
aduccin de los muslos. Corresponde a los segmentos dorsales 11 y 12
para la respuesta abdominal y lumbar 1 y 2 para la crural.

Reflejo rotuliano: se ubica al paciente sentado en el borde de la camilla


con las piernas pendiendo verticalmente y se percute sobre el tendn
rotuliano. Se obtiene la extensin de la pierna sobre el muslo por
contraccin del cudriceps. Corresponde al segmento lumbar 3 y
subsidiariamente, al 4. Se puede obtener tambin con el paciente
sentado, colocando el miembro inferior a explorar cruzado sobre el otro, o
bien escando el paciente en decbito dorsal se toma al miembro inferior

Autor: Estefani Angela Sanchez


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Historia Clnica del Sistema Nervioso


ligeramente floronado a nivel de la rodilla apoyndolo sobre la mano
izquierda del explorador. Se procede luego de manera anloga a la ya
explicada, con resultados similares.

Reflejo aquiliano: se coloca al paciente sentado con las piernas


pendiendo verticalmente, se toma su pie con la mano izquierda
flexionndolo ligeramente y se percute el tendn de Aquiles. Se produce
la extensin del pie sobre la pierna por contraccin de los gemelos y el
soleo. Corresponde al segmento sacro 1. Se puede obtener haciendo
arrodillar al paciente sobre el borde de la camilla, con los pies hacia
afuera, y despus de flexionar ligeramente el pie se percute el tendn de
Aquiles o bien, con el paciente en decbito dorsal, se coloca la pierna
flexionada a nivel de la rodilla apoyada sobre la otra pierna que se halla
extendida y tras flexionar ligeramente el pie, se procede a percutir el
tendn de Aquiles.

Alteraciones
La respuesta de los reflejos osteotendinosos puede ser normal cuando se
corresponde cuantitativamente con la intensidad del estmulo aplicado,
estar reducida o abolida aumentada o hiperreflxica, o bien puede existir
la inversin de la respuesta.
Hiperreflexiaosteotendinosa; la amplitud de la respuesta es excesiva
e informa sobre la liberacin del reflejo miottico de influencias
inhibidoras, en particular por lesiones o disfunciones que comprometen la
va piramidal. Puede asociarse con respuestaspolicinticas cuando, despus de aplicar el estmulo adecuado, se obtiene una respuesta mltiple;
con el aumento o la extensin del rea reflexgena cuando la respuesta
se obtiene aplicando el estmulo en zonas mis o menos alejadas respecto
de aquella en la cual se lo solicita normalmente; o bien puede estar
acompaado por otros signos de liberacin piramidal.

Autor: Estefani Angela Sanchez


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Historia Clnica del Sistema Nervioso


En algunas oportunidades se producen respuestas reflejas exaltadas en
sujetos libres de lesiones neurolgicas, que a menudo se asocian con
estados de ansiedad, hipertiroidismo o simpaticotona.
Hiporreflexia
y
arreflexiaosteotendinosas:
corresponden
respectivamente a la reduccin notoria y a la abolicin de la respuesta
motora despus de la aplicacin adecuada del estmulo. Se las observa
acompaando a patologas del sistema nervioso perifrico (races
anteriores y/o posteriores, nervio espinal, plexos, troncos nerviosos), bloqueos de la unin neuromuscular, atrofia importante del msculo,
lesiones que comprometen al asta posterior de la mdula y a las moto
neuronas del asta anterior, as como en el perodo de shock medular.
Inversin del reflejo osteotendinoso: en este caso, en lugar de la
respuesta esperable, por ejemplo, flexin del antebrazo sobre el brazo en
el reflejo bicipital, se obtiene su extensin. Usualmente se asocia con la
reduccin o prdida del reflejo en cuestin e informa sobre la posibilidad
de una lesin en el segmento correspondiente.
Clonus: se trata de una respuesta muscular refleja en la que las
contracciones se suceden de manera ms o menos rtmica mientras dura
la aplicacin del estmulo, en este caso, el estiramiento muscular. Resulta
de la liberacin del reflejo miottico de estmulos inhibitorios
suprasegmentarios
y
tiene
un
significado
similar
a
la
hiperreflexiaosteotendinosa, en la cual integra el sndrome piramidal.
Para explorar el clonus de rodilla el paciente se ubica en decbito dorsal
con los miembros inferiores en extensin. Tomando el borde superior de
la rtula con la axila de la mano del explorador, se desplaza a sta
decididamente hacia abajo, mantenindola en esta posicin.

Se produce como respuesta la contraccin del cudriceps, con la elevacin de la rtula que, al seguir empujada hacia abajo por la mano del
profesional vuelve a repetir el ciclo, y las contracciones-estiramientos del
msculo se suceden de manera ms o menos rtmica mientras dura la
prueba, se dice que el clonus es inagotable. Para explorar el clonus de
pie, el paciente puede colocarse en decbito dorsal, se flexiona la pierna
sobre el muslo en ngulo recto, apoyando la cara posterior de la pierna
en el antebrazo o en la mano izquierda del explorador.

Se toma al pie por la planta y se lo flexiona decididamente, manteniendo


esta postura. Se produce la contraccin de los gemelos y el soleo, con la
consiguiente extensin plantar del pie, y se suceden as los movimientos

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de flexoextensin, que persisten mientrasdure el estiramiento de los
msculos posteriores de la pierna. El clonus de mano se explora con el
antebrazo flexiona-do y apoyado sobre una superficie con la mano en
extensin. Se aplica un movimiento brusco de extensin de la mueca
que se mantiene en esa posicin, y mientras ello dure se obtiene la
sucesin de sacudidas extenso ras-flexoras de la mano. El donas de
mandbula se obtiene manteniendo el estiramiento de los msculos
maseteros y Temporales.
En algunos sujetos se pueden observar normalmente algunas sacudidas
clnicas al mantener el estiramiento muscular, pero la respuesta se agota
despus de dos o tres movimientos, pese a la persistencia del
estiramiento y, por ello, del estmulo.

Reflejos superficiales o cutaneomucosos


Se obtienen por estmulos que actan sobre la superficie cutnea o
mucosa. A diferencia de los reflejos osteotendinosos, stos tienden a ser
polisinpticos, multineuronales, y la respuesta motora posee una latencia
ms prolongada. Se los considera reflejos de defensa, y as, anee
estmulos nociceptivos aplicados sobre los miembros, las respuestas son
flexoras e involucran a varios msculos sinrgicos, pudiendo extenderse a
todo el miembro.
Reflejo corneo palpebral: se explora rozando suavemente la crnea
con un pequeo trozo de algodn. Se produce, como respuesta, la
contraccin del orbicular de los prpados, con el consiguiente cierre
palpebral. La respuesta es consensual. La va es trigmino-facial y el
centro reflejo se ubica en la protuberancia.
Reflejo conjuntivo palpebral; similar al anterior en cuanto a la
respuesta, las vas y el centro reflejo; se obtiene estimulando la
conjuntiva.
Reflejo palatino o velopaJatino: se le indica al paciente que abra
ampliamente Ja boca y se roza con el bajalenguas el borde libre del velo
del paladar. Se produce la elevacin del velo palatino por contraccin de
los msculos del velo. La va es glosofarngeo-vagal. La exploracin debe
ser bilateral.
Reflejo farngeo: el estmulo consiste en el roce de la pared farngea
con el extremo del bajalenguas o con un palillo provisto de una torunda
de algodn. La respuesta consiste en la contraccin de los constrictores
de la faringe asociada con una sensacin nauseosa. La va es
glosofaringeo-vagal. El centro reflejo, como el del anterior, se halla en el
bulbo.
Reflejas cutneas abdominales: se obtienen con el paciente en
decbito dorsal, relajado, con ambos miembros superiores reposando a
los costados del cuerpo. El estmulo consiste en el desplazamiento desde
afuera hacia adentro de una punta roma sobre la pared anterior del
abdomen. Se aplica por encima del ombligo, a nivel de este y por debajo,

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canco a un lado como al otro (reflejos cutaneoabdominal superior, medio
e inferior respectivamente). La respuesta consiste en la contraccin de
los msculos de la pared abdominal homolateral y el desplazamiento
consiguiente del ombligo hacia el lado estimulado. El reflejo
cutaneobdominal superior informa sobre el segmento dorsal 7 y 8 tanto
en sus aferencias, y eferencias como en su componente central; el medio
lo hace respecto del segmento dorsal 9 y el inferior, del dorsal 11. En las
personas obesas, multparas o con abdmenes de paredes flccidas,
pueden ser difciles de obtener o de visualizar.
Reflejo cremasteriano: el paciente se ubica en decbito dorsal con los
muslos en discreta abduccin. Se desplaza un punta roma de arriba hacia
abajo sobre el tercio superior de la cara interna del muslo. Se produce la
contraccin del cremsterhomolateral con la elevacin del testculo de
ese lado. Corresponde al segmento lumbar 1.
No debe confundirse con el reflejo dartoico de
filiacin vegetativa.
Reflejo plantan se estimula con una punta
roma que se desplaza por la planta del pie
siguiendo
su
borde
externo,
y
luego
transversalmente de afuera hacia adentro
sobre la piel que cubre la cabeza de los
metatarsianos, para concluir detrs del hallux.
El estmulo debe ser suave pero firme. Se
produce la flexin del hallux y del resto de los
dedos del pie. Se corresponde con el nivel
segmentario sacro 1.
Reflejo bulbocaveraoso: se roza suavemente
Ja mucosa del glande y se obtiene la
contraccin
del
msculo
bulbocavernoso
palpable por los dedos del explorador colocados sobre la cara inferior de Ja uretra detrs del
escroto. Corresponde a los segmentos sacros 3
y A.
Reflejo anal: la estimulacin por roce o por
contacto de una punca roma de la piel de la
regin anal origina la contraccin visible y/o
palpable del esfnter externo del ano.
Corresponde al segmento sacro 5.
Alteraciones
Los reflejos cutaneomucosos pueden hallarse reducidos o abolidos por
interferencias en sus porciones aferente y eferente, pero adems la lesin
de la va piramidal produce tambin su atenuacin o abolicin
homolateralmente a la paresia o bilateralmente cuando ambas vas
resultan afectadas. A las respuestas exageradas por lo general se les
asigna un carcter funcional, y son frecuentes en sujetos ansiosos o
pusilnimes.
La inversin de la respuesta es particularmente til en el reflejo plantar.
Despus de su aplicacin usual se produce la extensin del ballux y,
eventualmente, la del resto de los dedos, que se separan en abduccin
remedando la apertura de un abanico. La inversin del reflejo planear se
denomina signo de Babinskt y se observa sobre codo en las lesiones de la
va piramidal, aunque puede hallarse en forma transitoria luego de una
crisis epifpdca o, normalmente, durante los primeros meses de vida,
antes de la completa mielinizacin del haz piramidal. No debe con-

Autor: Estefani Angela Sanchez


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fundirse con la extensin mucho ms rpida del hallux y el resto de los
dedos, que incluye en ocasiones la flexin del pie como expresin de una
respuesta de defensa en sujetos nerviosos o ante un estmulo excesivo o
doloroso.
La respuesta extensora se puede obtener tambin despus del estmulo
del borde lateral del pe por debajo del malolo externo: maniobra de
Chaddock; comprimiendo con la mano la masa gemelar maniobra de
Gordon; comprimiendo el tendn de Aquiles: maniobra de Schaffer,
deslizando firmemente los dedos ndice y medio del explorador desde
arriba hacia abajo sobre el borde anterior de la tibia: maniobra de
Oppenhetm. Este conjunto de maniobras que implican unarespuesta
comn y poseen similar significado se denominan globalmente como
sucedneos del signo de Babinski, pero poseen una sensibilidad menor
que ste. Para el diagnstico de lesin de la primera neurona motora el
signo de Babinski tiene una sensibilidad de 45%, pero especificidad de
98%, con un CP positivo de 19 y un CP negativo de 0,6.
Reflejos patolgicos
Reflejos de automatismo medular
Se trata de respuestas reflejas integradas a nivel medular, que en el
adulto se hallan inhibidas por estructuras rostrales, salvo el reflejo de
flexin. Por ello, su presencia se considera patolgica y se observa a
menudo en lesiones medulares completas o incompletas. Son reflejos
polisinpcicos generados de manera inespecfica por estmulos heterogneos: pinchazo, compresin, rascado o calor aplicados en reas ms o
menos extensas y poco definidas.
Reflejo flexor de la extremidad inferior; la aplicacin de un estmulo
relativamente intenso en la parte distal del miembro inferior produce la
flexin de la cadera, la rodilla y el tobillo (reaccin de triple flexin) y,
subsidiariamente, de los dedos del pie. Esta respuesta puede ser
monofsica, imitndose a la flexin de la extremidad, o bifsica, cuando
la flexin es seguida por la extensin de todas las articulaciones. Esta
ltima se observa en lesiones medulares incompletas. Normalmente, el
estmulo de la planta del pie origina slo la flexin del tobillo y los dedos.
Cuando la respuesta se obtiene estimulando otras reas o involucra otras
articulaciones se considera patolgica.
Reflejo cruzado en extensin: cuando despus de la aplicacin de un
estmulo similar al que genera la respuesta flexora del miembro inferior
se observa simultneamente la extensin del otro. Tambin aparece en
lesiones medulares incompletas.
Impulso extensor: se coloca la pierna en flexin pasiva y se empuja la
parte distal del pie sbitamente hacia arriba. Se produce una respuesta
en extensin del pie que puede ser seguida por flexin y estar
acompaada por movimientos opuestos contra laterales.
Contraccin abdominal: corresponde a una contraccin ms o menos
extensa de la pared abdominal que sigue a estmulos aplicados sobre
sta o sobre los miembros inferiores. Requiere la existencia de lesiones
ubicadas por encima del duodcimo segmento dorsal.
Respuesta plantar en extensin: corresponde a la inversin del reflejo
plantar.
Reflejo en masa: despus de la aplicacin del estmulo se produce la
flexin de los miembros inferiores asociada con una respuesta vegetativa
intensa: sudoracin en los segmentos nfralesionales, ereccin,
evacuacin de orina, heces y semen.

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Otros reflejos patolgicos
Reflejo de succin: presionando ligeramente los labios con el pulpejo
de un dedo se produce un movimiento similar a la succin.
Reflejo de hociqueo: en este caso comprimiendo con un dedo prefieren
temen re sobre la lnea media sea en el labio superior o en el inferior, se
produce un movimiento de protrusin de los labios, fistos dos reflejos
pueden aparecer informalmente en el nio, y luego se extinguen, para
reaparecer en patologas que involucran los lbulos frontales o en los
cuadros seudobulbares.
Reflejo de prensin forzada: el desplazamiento de un objeto
cualquiera, o aun de la mano del explorador, sobre la palma del paciente
en sentido proximal-distal ocasiona la flexin de los dedos con el cierre de
la mano sobre el objeto en cuestin; la respuesta aumenta al tratar de
retirar el objeto que la desencaden. Reconoce un primer estimulo tctil
que origina el cierre de la mano y otro propioceptivo que ocasiona la
segunda fase. Se observa en las patologas que involucran al lbulo
frontal y sus conexiones. Puede ser bilateral o unilateral, en este caso,
usualmentecontralateral a la lesin responsable.
Reflejo palmomentoniano de Marinesco: desplazando en forma
rpida pero firme la punta de un objeto romo sobre la superficie palmar
de la eminencia renal se produce, mientras el paciente mantiene la boca
ligeramente entreabierta, la contraccin de los msculos de la barba de
ese lado con una ligera elevacin del hemilabio inferior. Es frecuente en
lesiones frontales y en la patologa ex ira piramidal, aunque en ocasiones
puede aparecer en sujetos normales.
Reflejo de Hoffrnan: se roma la mano del paciente pidindole que
mantenga una ligera flexin de la mueca y de los dedos, que se hallarn
levemente abducidos (fig. 65-3-8). El explorador toma la segunda falange
del dedo medio, retenindola entre sus dedos ndices y medio, mientras
que con su pulgar flexiona brusca y firmemente la tercera falange del
dedo medio. En caso de positividad, se observa la flexin distal del pulgar
y del ndice, e incluso del anular y del meique. Aparece acompaando a
lesiones de la va piramidal situadas por encima del quintosegmento
corneal y se le adjudica un valor y un significado similares a los del signo
de Babinski.

Reflejo de Rossolino: la percusin sobre la cabeza de los


metatarsianos, sea sobre el primero, detrs del hallux, o bien sobre la
lnea media, produce normalmente la extensin de los dedos y, en las
lesiones piramidales, su flexin plantar.
Reflejo plantar de Babinski: ya ha sido explicado.
Reflejo plantar tnico: similar al reflejo de prensin forzada y con igual
significado; se obtiene con el paciente en decbito dorsal o bien sentado
en el borde de una camilla con las piernas verticales y los pies

Autor: Estefani Angela Sanchez


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suspendidos. Se presiona con un objeto romo la piel de la planta sobre la
cabeza de los metatarsianos y la de los dedos, producindose un
movimiento sostenido de flexin de stos, que se cierran sobre el objeto
que obr como estmulo.
Actividad automtica asociada
Est constituida por movimientos involuntarios, de carcter automtico,
que acompaan a la realizacin de movimientos voluntarios de otros
segmentos corporales. Se denominan sincinesias. Pueden ser normales,
como los movimientos de balanceo de los miembros superiores asociados
con la marcha o la extensin de la mueca durante la flexin de los dedos
o bien patolgicas. Estas intimas asientan en los msculos paralizados o
paresiados, que se contraen en forma asociada al efectuar otros
movimientosactivos; pueden ser:
Sincinesias globales: en pacientes hemipljicos o hemiparticos al
realizar un esfuerzo, en especial contra cierta resistencia: por ejemplo, al
estrechar la mano se produce una contraccin en el hemicuerpo afectado
con aduccin,
pro nacin del miembro superior y flexin de la mueca y de los dedos,
mientras que el miembro inferior se coloca en abduccin, extensin y
rotacin interna que exagera la tpica actitud hemipljica.
Sincinesias de imitacin: en este caso, al intentar un movimiento
forzado con un segmento corporal se induce un movimiento similar
contralateral; por ejemplo, al tratar de cerrar la mano sana se produce el
cierre automtico de la mano paresiada.
Sincinesias de coordinacin: se manifiestan por la contraccin de
msculos sinrgicos que acompaan al intento de movilizacin de
segmentos paresiados.
3. COORDINACION NEUROMUSCULAR
Los movimientos normales deben efectuarse de manera ordenada y
armnica, adecundose a la finalidad perseguida. Deben, entonces
realizarse coordinadamente con un reparto adecuado de la fuerza, del
tono, de los tiempos y la velocidad, tanto de los grupos musculares
protagonistas como de los sinergistas y antagonistas. De esta armona
resultar la taxia o precisin, justeza y adecuacin del movimiento a su
cometido.
Las estructuras involucradas en la taxia son mltiples, tanto centrales,
como el cerebelo, la corteza cerebral y las conexiones corricoespinales,
corricocerebelosas y cerebeloespinales, como perifricas (informacin
propioceptiva a punto de partida de los receptores musculares,
tendinosos, osteoartculares, labernticos, sensibilidad esteroceptiva,
particularmente la visual y la auditiva).
Exploracin
La. evaluacin de Ja coordinacin comienza con la inspeccin, observando
en detalle la actitud postural del paciente (de pie, sentado, en sus
desplazamientos), cuando manipula sus ropas u otros objetos, al
acostarse y al incorporarse, evaluando la rapidez, precisin, amplitud,
direccin y sentido de sus movimientos, as como la capacidad de realizar
movimientos alternad vos. Cuando en ausencia de trastornos
significativos de la fuerza y eventualmente del tono muscular, los
movimientos resultan afectados, a veces gravemente, por su
incoordinacin se habla de ataxia

Autor: Estefani Angela Sanchez


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La ataxia puede resultar de defectos en la informacin sensitiva, en
especial propioceptiva, por alteraciones perifricas (nervios perifricos y
espinales, races y ganglios espinales), centrales a nivel medular
(cordones posteriores, haces espinotalmicos), cerebeloso, de las
conexiones vestibulares centrales, del tlamo y de la corteza cerebral
(reas parietales, temporales y frontales) o mixtas por participacin
simultnea de estructuras perifricas y centrales.
Taxia esttica
Explora la acritud del paciente y el mantenimiento de la postura, tanto de
pie como sentado. Clsicamente se evala con la maniobra de Romberg
que, en caso de ser positiva, constituye el signo del mismo nombre. Para
realizarla se le pide al paciente que se coloque de pie, con los pies jun tos
y la mirada al frente y, luego de comprobar que puede mantener esta
actitud, se le solicita que cierre los ojos. Normalmente, y condicionado
por una correcta informacin propioceptiva, perifrica y laberntica,
mantiene correctamente la postura, y a lo sumo se observan leves
oscilaciones. Cuando la maniobra resulta positiva, el paciente, al cerrar
los ojos, privado as de la informacin ex te roce p ti va, pierde el
equilibrio y cae bruscamente o despus de efectuar algunas oscilaciones
de creciente amplitud. Se habla en ese caso de un signo de Romberg
positivo. En casos dudosos puede ser sensibilizado pidindole al paciente
que coloque un pie inmediatamente por delante del otro o bien que,
apoyado en un solo pie, flexione la otra pierna sobre el muslo. Existen
algunas caractersticas semiolgicas diferenciales entre el signo de
Romberg perifrico y el laberntico.
Taxia dinmica
En los miembros superiores se explora con la clsica prueba ndice-nariz.
Se le indica al paciente que, primero con los ojos abiertos y luego
mantenindolos cerrados, roque con la punta del dedo ndice de una y
otra mano el extremo de su nariz, repitiendo los movimientos rodas las
veces que se consideren necesarias y a diferentes velocidades, para
poner de relieve defectos discretos. Se evalan la velocidad con que
efecta el movimiento, la fluidez de ste o sinergia, la correccin en
cuanto a la direccin y sentido, ascomo la precisin para ubicar el
destino y lograr el cometido indicado.
En los miembros inferiores se efecta la prueba taln-rodilla. El paciente,
luego de adoptar el decbito dorsal debe tocarse con uno y otro taln la
rodilla opuesta; la prueba se lleva a cabo al principio con los ojos abiertos
y luego cerrados, y a diferentes velocidades. Tambin se puede evaluar la
coordinacin en los miembros inferiores solicitando al paciente que,
siempre en decbito dorsal, primero con los ojos abiertos y luego
cerrados, deslice sus talones desde la rodilla hasta el empeine del pie
opuesto y viceversa, repitindolo a distintas velocidades.
En condiciones normales el movimiento es preciso y armnico, tanto con
los ojos abiertos como cerrados, y se efecta con una velocidad ms o
menos uniforme, limpiamente, ajustndose espacial y cronolgicamente
para lograr con correccin el fin solicitado.
En casos de ataxia se comprueban defectos tanto en la iniciacin como
en la duracin del movimiento pedido: diseronometra; fragmentacin en
movimientos elementales: asinergia; inadecuacin de la amplitud para
arribara su destino: dismerra, y como resultado tinibeos, dificultades e
imposibilidad para precisar el blanco, sobrepasndolo: hi-permetra, o no
alcanzndolo: tripometra. Son frecuentes una serie de movimientos

Autor: Estefani Angela Sanchez


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correctores para lograr el cometido final que reproducen los mismos
defectosdismetricos, asinrgicos y discronomtricos iniciales.
La taxia dinmica puede explorarse tambin mediante las maniobras o
ejercicios de Founiier. En ellos se evalan elementos similares a los antes
citados durante: a) el pasaje del decbito dorsal a la posicin de sentado;
b) cuando el paciente, desde sta, se incorpora; c) se le indica que camine en lnea recta hacia adelante y hacia atrs, primero con los ojos
abiertos y luego con los ojos cerrados; durante la realizacin de la marcha
se le indica que se detenga o bien que se d vuelta para proseguirla en
sentido connario; d) que efecte la prueba anterior pero a mayor
velocidad, sea a paso vivo o trotando; e) que suba y que baje una
escalera.
En el individuo atxico la marcha ser incoordinada, los movimientos
asinrgicos, la base de sustentacin ser amplia y podr caminar con los
brazos separados del tronco para que acten como balancines. Las
modificaciones en el ritmo de la marcha, en la direccin y las detenciones
bruscas pondrn de relieve con mayor facilidad los defectos en la
coordinacin motora, que tambin se acentan al aumentar la velocidad
o las dificultades que significa el desplazamiento en una escalera.
Exploracin de movimientos alternantes
La capacidad de realizar movimientos alternantes sucesivos, ms o
menos rpidos, con un segmento corporal debe ser explorada
comparativamente en ambos hemicuerpos, en forma simultnea o
sucesiva. Por ejemplo, en los miembros superiores, extendiendo y
flexionando alternativamente los dedos como si tipiara en un teclado,
efectuando movimientos rpidos y alternantes de oposicin entre los
dedos de la mano y el pulgar y movimientos de prono-supi-nacin,
tambin alternantes, de los antebrazos y las manos. En los miembros
inferiores, colocando ambos pies sobre una superficie y apoyndose
sobre los talones, efectuando movimientos alternantes de flexoextensin.
Descartada la limitacin del movimiento por patologas osteoarticulares,
de partes blandas o dolor, la dificultad o incapacidad para efectuar con
cierra velocidad y precisin movimientos alternantes indica la presencia
de una paresia discreta, anomalas en el tono, sea por hipertona
piramidal o rigidez excrapiramidal o, en ausencia de stas, distincin
cerebelosa; en este caso se aplica la denominacin de adiadococinesia.
4. SENSIBILIDAD
La sensibilidad puede diferenciarse en dos tipos: la sensibilidad general y
la especial o sensorial. Dentro de la primera se halla la sensibilidad
superficial, que corresponde a las formas de sensibilidad dolorosa,
trmica y tctil, y la profunda, que tambin incluye la sensibilidad
visceral. La sensibilidad especial corresponde a los sentidos: visual,
auditivo, gustativo y olfatorio. En este apartado se estudiar la
sensibilidad general.
Exploracin
El examen de la sensibilidad es probablemente uno de los captulos
semiolgicos que requieren por parte del explorador mayor dedicacin y
paciencia, y por parte del paciente, atencin y colaboracin. Las
consignas deben ser claras y perfectamente comprendidas por el
paciente, y es preciso evitar sesiones prolongadas en las que la fatiga y la

Autor: Estefani Angela Sanchez


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consiguiente desatencin pueden conducir a conclusiones errneas. En
caso de duda, es preferible repetir las pruebas rodas las veces que se
estimen necesarias.
A. Sensibilidad superficial.
Se le debe informar al paciente en qu consiste la prueba y los datos
que tiene que aportar ante las preguntas que se le efecten. Las
consignas deben ser claras, precisas y sencillas. Hay que examinar al
paciente en un ambiente adecuado, tranquilo y de temperatura
agradable, desprovisto de ropas y con los ojos cerrados. Se proceder
de acuerdo con un orden dado, comenzando por la cabeza y la cara, el
cuello, para seguir por los miembros superiores, el tronco y los
miembros inferiores. Las de terminaciones pueden hacerse en cada
hemicuerpo por separado, y luego comparativamente en ambos, o bien
explorando puntos o reas simuicas. Los estmulos deben aplicarse
con igual o similar intensidad, mediando un cierto tiempo entre uno y
otro. Se interrogar sobre la intensidad de la sensacin, as como
respecto de los caracteres de sta si el paciente advierte algo particular o peculiar. Los resultados deben referirse segn esquemas donde
conste la distribucin cutnea de los nervios perifricos y la
segmentaria o dermarmica. En caso de duda debe repetirse la
dererminacin luego de un corto perodo de reposo. Es necesario evitar
la fatiga, tanto del examinado como del examinador.
Sensibilidad tctil
Se utiliza una torunda de algodn montada en un palillo o bien el
estesimetro fabricado con un simple trozo de cartulina con un
extremo de 0,5 cm o con un objeto de extremo duro que se aplican
suavemente sobre la superficie cutnea. Se le pide al paciente que
identifique el estmulo diciendo "toca" u otra clave elegida.
La percepcin de dos estmulos tctiles prximos como distintos se
lleva a cabo con el comps de Wber. Se apoyan ambas puntas del
comps en un rea cutnea dada y se van separando paulatinamente,
interrogando cundo el paciente percibe como distintos a ambos
extremos y leyendo entonces la separacin de stos. Se trata de una
prueba de discriminacin tctil. Normalmente, la separacin mnima de
ambas puntas para que se las distinga individualmente es de 1 mm en
la lengua, en el pulpejo de los dedos de la mano vara entre 2 a 4 mm,
mientras que en el dorso de stos, Querra entre 4 a 8 mm,
aumentando a 8-12 mm en la palma y entre 20 a 30 mm en el dorso de
la mano. Ladiscriminacin tctil es menos precisa en los segmentos
proximales de los miembros y ms an en la espalda.
Sensibilidad dolorosa
Se explora apoyando cuidadosamente en la superficie cutnea, sin
lesionarla, una aguja o un objeto puntiagudo que luego se descartar.
El paciente, al percibir el estmulo, responder "pincha" o "duele".
La costumbre de utilizar alternativamente un extremo romo y el otro
punzante de una aguja para explorar al mismo tiempo la sensibilidad,
la dolorosa, mientras el paciente responde "toca o "pincha", no es
recomendable en la indagacin de las sensibilidades elementales ya
que, realizada de esta manera, es una prueba de discriminacin
sensitiva.
Sensibilidad trmica
Se utiliza un tubo de ensayo que contiene un lquido caliente
(aproximadamente 45-50 grados) y otro con un lquido fro (10-15

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grados), que se ponen en contacto con la piel, evitando temperaturas
extremas capaces de producir una sensacin dolorosa En este caso se
interrogar aplicando de manera sucesiva o alternante, en diferentes
puntos de la superficie corporal, los estmulos Trmicos, y el paciente
contestar "caliente" o "fro", segn lo percibido.
B. Sensibilidad profunda
Se deben explorar:
Sensibilidad a la presin o barestesia
Se investiga presionando con el pulpejo del dedo los tegumentos del
paciente o colocando pesos de distinto valor sobre ellos. El
reconocimiento de variaciones entre dos pesos se denomina
barognosia.
Sensibilidad vibratoria o palestesia
Se utiliza un diapasn de una frecuencia de 128 o 256 vib/seg (128 o
256 Hz), que se coloca vibrando sobre relieves seos (acromion,
olcranon, apfisis estilodes del cubito y el radio, crestas ilacas,
rodillas, tibia, malolos, sacro, isquion, metatarsianos, metacarpianos,
falanges). Se recomienda iniciar la prueba hacindole reconocer al
paciente, para que establezca las diferencias, el apoyo del diapasn sin
vibrar y cuando ste vibra. Se puede completar la prueba reduciendo
la amplitud de la vibracin hasta que sta deja de ser percibida para
tener una nocin del umbral, y con el diapasn aun vibrando, apoyarle
en otra zona para determinar si la percepcin es an posible.
Sensibilidad postural o batiestesia
Es la posibilidad de identificar cundo un segmento corporal se mueve
en forma pasiva: cinestesia, y en qu posicin se lo ubica:
estatoestesia. Para la primera se toma generalmente un dedo del pie,
se comienza con el hallux y, despus de asirlo por los costados, se le
imprime un movimiento y se interroga al paciente sobre l. Se prefiere
utilizar movimientos amplios y luego reducirlos en forma paulatina
para tener una apreciacin del umbral. La estatoestesia se explotar
siempre tomando la precaucin de sujetar el dedo o el segmento
corporal por los coscados con el fin de evitar datos aportados por el
tacto superficial. Tambin se le puede pedir al paciente que coloque el
segmento corporal homlogo al movilizado en la posicin en que ha
quedado ste.
Se debe recordar que la taxia, tanto esttica como dinmica, es
controlada por la sensibilidad profunda, adems de los dispositivos
cerebelosos y vestibulares. Para evaluarla, se utiliza la maniobra de
Romberg ya explicada, bajo control visual y a continuacin, con los ojos
cerrados.
Sensibilidad dolorosa profunda
Se explora clsicamente a travs de la compresin franca de las masas
musculares o los tendones, que en condiciones normales son poco
sensibles.
Grafestesia
Corresponde al reconocimiento por parte del paciente, que se halla con
los ojos cerrados, de cifras que con un instrumento romo el explorador
traza sobre la piel. Su prdida o reduccin se denomina agrafestesia,
que en ausencia de alteraciones deficitarias de la sensibilidad
elemental que la justifique orienta hacia la existencia de una lesin
cortical.

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Alteraciones
En los casos en los cuales la sensibilidad esta reducida se hablara de
hipoestesia. Esta podr ser global y afectar todas las formas de
sensibilidad, o bien alterar selectivamente algunas de ellas. Podr existir
hipoestesia tctil, hipopalestesia, etc.
En el caso de disminucin de la sensibilidad dolorosa se habla de
hipoalgesia.
La abolicin de la sensibilidad se designa como anestesia, que puede ser
global o afectar de manera preferente o aislada a algunas formas. La
anestesia dolorosa tambin se denomina analgesia.
En el caso en que la sensibilidad se halle aumentada, expresando el
descenso del umbral perceptivo, se habla de hiperestesia, que podr ser
trmica, tctil, dolorosa, etc.
La alodinia es una situacin especial por la cual el paciente percibe como
doloroso un estmulo no nociceptivo. Puede acompaar a patologas del
sistema nervioso perifrico y central.
La hiperpatia es la percepcin exagerada de un estmulo una vez
superada un umbral generalmente elevado. Por lo comn es mal ubicada,
difusa, de carcter particularmente penoso y persiste incluso una vez que
el estmulo ha dejado de actuar. Aparece en lesiones centrales o perifricas y se observa en los sndromes de desaferentacin parciales:
hiperpata o dolores talmicos, algias post-zosterianas, etc.
En lesiones del sistema nervioso central tambin pueden comprobarse
aberraciones en la percepcin de estimulos tales como: aloestesia, en la
cual el paciente se refiere al estmulo como aplicado en un punto
simtrico del cuerpo; poiquiloestesia, cuando un estmulo nico se
percibe como mltiple; exosomestesia, cuando el estmulo se percibe
como actuando fuera del cuerpo. Cuando las alteraciones se refieren a las
manos, se reemplaza el sufijo estesia, por el sufijo quiria, que significa
mano: aloquiria, poiquiloquiria, etc.
La estimulacin doble consiste en la aplicacin simultnea, en puntos
simtricos de los hemicuerpos, de estmulos iguales. En condiciones
normales, stos se perciben correctamente. En ciertas lesiones centrales,
sin que existan alteraciones de las sensibilidades elementales que lo
justifiquen, el paciente percibe slo uno de ellos. Este fenmeno se
denomina extincin sensitiva o inatencin sensitiva La extincin radica en
el hemicuerpo contralateral a la lesin que lo provoca. De ms est decir
que cuando se procede a la estimulacin sucesiva de los mismos puncos
coniguales estmulos, su percepcin es correcta. Los fenmenos de
extincin o inatencin sensitiva pueden producirse en el mismo
hemicuerpo cuando se aplican estmulos simultneos en diferentes zonas.
Por lo general, en estos casos se reconoce o domina el estmulo aplicado
prximamente respecto del distal, que resulta extinguido.
5. PRAXIA
Praxia es la realizacin adecuada de un movimiento voluntario o un gesto
preposicional. Se explora a travs de:
Movimientos voluntarios o gestos intransitivos que no implican la
utilizacin de un objeto. Estos comprenden:
gestos elementales:se le ordena al paciente que cierre los ojos, cierre
los puos, etc. Se efectan tanto con la cara como con el cuello, el
tronco, los miembros superiores e inferiores;

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gestos expresivos genricos:por ello innatos: se le pide que
demuestre alegra o satisfaccin (sonrisa), enojo (ceo fruncido), sorpresa
(elevacin de las cejas, apertura de la boca);
gestos descriptivos:se le solicita al paciente que efecte la
pantomima de peinarse, atrapar un insecto volador con la mano,
planchar, etc.;
gestos simblicos: se le indica que realice el saludo militar, se
persigne, etc.
Debe recordarse que todos estos gestos deben efectuarse tanto con el
hemicuerpo izquierdo como con el derecho, y su eficacia debe
compararse en forma adecuada.
Movimientos voluntarios o gestos transitivos.es decir, aquellos que
involucran en su ejecucin la utilizacin de objetos. Se explora, entre
otras, la capacidad para:
vestirse y desvestirse espontneamente y a la orden, la precisin con
que efecta la operacin, lasucesin ejecutiva, la facilidad o destreza en
el manejo de cada hemicuerpo. elresultado final y el tiempoutilizado para
lograrlo, el nmero de errores y su correccin;
encender un cigarrillo o una vela;
realizar gestos transitivos reflejos, como restregarse el bigote.
Movimientos o gestos de imitacin: se le pide al paciente que efecte
movimientos similares a los que realiza ordenadamente el explorador. Por
ejemplo, mostrar los dientes, fruncir el ceo, indicar cifras con los dedos,
etc.
La praxia constructiva se refiere a la capacidad para hacer dibujos,
esquemas grficos, construcciones con cubos, etc. Se explora pidindole
al paciente que realice:
figuras geomtricas simples y elementales, como una lnea recta, otra
curva, un crculo, un valo, un cuadrado o una espiral;
diseos simples o algo complejos, incluso que entraen la utilizacin de
datos elementales de perspectiva: que dibuje un rbol, una casa, etc.;
esquemas que requieran cierta articulacin interior como el dibujo de
una bicicleta.
Estos deben efectuarse en forma espontnea, a la orden y con un
modelo, evaluando en este caso modificaciones en el rendimiento
respecto del original.
La dificultad manifiesta o la incapacidad para llevar a cabo el gesto como
elemento de accin o de representacin cuando no existen alteraciones
motoras o sensitivas que lo justifiquen, en un individuo lcido y capaz de
comprender las consignas suministradas, se denominaapraxia. Cuanto
ms alejados y extraos a la realidad perceptiva y emocional del sujeto
sean los gestos requeridos, tanto ms efectivos sern para revelar los
defectos prxicos.
6. GNOSIA
Gnosia es el conoc miento producto de la elaboracin de experiencias
sensoriales.
Cada canal sensitivo debe explorarse por separado, tanto de un lado
como del otro, utilizando los estmulos adecuados. Aplicados con la
intensidad y el tiempo suficientes se los debe reconocer a travs del
canal sensitivo evaluado, y por ello deben ser correctamente nominados.
De su alteracin o falla primaria resulta la correspondiente agnosia.

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Exploracin de las gnosias tctiles
Requiere la identificacin por palpacin y con los ojos cerrados de un
objeto conocido y por ello identificable. Se efecta tanto con la mano
derecha como con la izquierda. Tal cualidad se denomina estereognosia.
Se debe valorar el reconocimiento o gnosia de intensidad o aylognosia,
que requiere la identificacin del material que constituye el objeto a
travs de la textura, la resistencia, el peso relativo, la conductividad
trmica, la superficie, etc. As es dable reconocer, por ejemplo, la
madera, el metal, el cartn, etc. Tambin se valora el reconocimiento de
los datos morfolgicos del objeto o gnosia de extensidad o morfognosia,
que expresa el reconocimiento de las formas, su distribucin y localizacin, el espesor y el tamao del objeto. Reconocidas las cualidades
antes citadas del objeto explorado, se proceder a su reconocimiento
propiamente dicho y a su nominacin.
La astereognosia es la falla en el reconocimiento palpatorio de los
objetos sin alteraciones sensitivas suficientes que la justifiquen.
Exploracin de las gnosias visuales
Comprende:
Reconocimiento visual de objetos. Se evaluar a travs de: la
designacin (el explorador proporciona el nombre de un objeto que
debe ser identificado por el paciente); la descripcin del objeto, de su
posicin relativa global y de las panes que lo constituyen; de las
pruebas de emparejamiento (el paciente debe hallar entre muchos
otros aquellos que sean iguales o similares); el dibujo de la silueta del
objeto y la demostracin, cuando es factible, de cmo se utiliza el
objeto en cuestin. El reconocimiento de los smbolos grficos y
matemticos se estudia en la comprensin del lenguaje escrito y el
clculo.
Reconocimiento de imgenes. Se estudia el reconocimiento de
imgenes simples y sencillas, por ejemplo, figuras geomtricas
(dibujos simples y esquemticos: por ejemplo una casa o un barco;
diseos emblemticos, por ejemplo, una cruz; dibujos o diseos
complejos, por ejemplo una lmina que reproduzca un paisaje o una
escena de la vida cotidiana.
Reconocimiento de fisonomas o prosopognosia. Se evala a
travs del reconocimiento de caras de individuos reales, tales como
miembros de la familia del paciente, personal de la institucin donde
est internado, etc. Puede hacerse a travs de fotografas o bien de
modelos reales, quienes no deben hablar durante la prueba.
Reconocimiento de la propia fisonoma reflejada en un espejo, de
fotografas propias, de personalidades pblicas conocidas amplia y
corrientemente, de sujetos famosos representados en caricaturas, de
gestos faciales.
Reconocimiento de colores. Deben explorarse en forma ordenada:
la identificacin de los colores en sus aspectos perceptivos; el
emparejamiento de objetos coloreados, por ejemplo, hebras de lana,
con otros de igual color y tonalidad; la coloracin de un dibujo con los
tonos adecuados; la denominacin de colores puros; la denominacin
del color que corresponde a un objeto propuesto por el explorador
banana = amarillo, cereza = rojo, etc.
La falla adquirida en el reconocimiento de los colores en su nivel
perceptivo se denomina acromatopsia; la agnosia para los colores a su
vez se revela por la indemnidad de ] percepcin y la posibilidad del
emparejamiento de colores, mientras que la anomia de los colores

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mantiene inclumes los elementos perceptivos, las pruebas de emparejamiento, el coloreamiento de dibujos y la correspondencia color/objeto
pero falla en el reconocimiento y la denominacin de los colores puros.

Exploracin de las gnosiasvisuoespacaies


Evala el reconocimiento de las nociones espaciales a travs de:
Orientacin espacial: se interroga respecto del hecho de haberse
extraviado en la casa, en su barrio o en su ciudad, lugares que se
presumen acabadamente conocidos por el paciente, o sobre la
existencia de defectos en el reconocimiento de mbitos familiares que
involucran la alteracin de la memoria topogrfica, as como defectos
en el reconocimiento espacial unilateral. stos se refieren por lo
general al hemiespacio izquierdo en los pacientes diestros, y a menudo
se asocia con defectos en la somatognosia del mismo lado. Se puede
evaluar a travs de la prueba de la determinacin del punto medio en
la que paciente debe reconocer el punto que estima como medio en
una lneahorizontal, preferentemente, de ms de 30 cm de longitud. En
la inatencin o agnosia espacial unilateral el punto es ubicado sobre la
mitad derecha de la lnea. Otra prueba es la de la supresin para la
que se coloca un conjunto heterogneo de imgenes mezcladas al
azar, si es posible ms de cincuenta, ubicadas frente al paciente y se le
indica que suprima o marque las imgenes iguales. El nmero de
imgenes suprimidas en la mitad derecha supera ampliamente al de
imgenes suprimidas en la izquierda. En el caso de la lectura, omitir
partes del texto situadas a la izquierda; algo similar ocurrir con los
dibujos, en los cuales obviar o simplificar en grado extremo los
bordes izquierdos.
Memoria topogrfica. Se estudia a travs de: ubicacin de ciudades,
pases o el trazado de un itinerario sobre un mapa mudo; diseo de un
plano rudimentario de la habitacin en la que se encuentra el paciente;
diseo de un plano rudimentario de la casa del paciente.
Localizacin de objetos en el espacio. Se tendrn en cuenta la
precisin y adecuacin respecto de: la distancia absoluta y relativa de
los objetos respecto del observador y de stos entre s; la apreciacin
de formas y tamaos relativos de los objetos en el espacio; la evaluacin de la orientacin en las coordenadas visuales: horizontal, vertical,
disposicin en sentido horario yantihorario; y las deformaciones de la
perspectiva.
Exploracin de las gnosias auditivas
Se deben evaluar el reconocimiento de las palabras escuchadas y de
sonidos elementales, sean o no fonmicos; la identificacin, significado y
fuente productora de ruidos no verbales; la percepcin de ritmos y
tiempos musicales; la percepcin y reconocimiento de los tonos y las
melodas; y la identificacin de las letras y del comps de remas musicales.
Exploracin de las gnosias corporales o somatognosia
Comprende el estudio del conocimiento de las diferentes partes del
cuerpo o antotopognosia, que se reconocen por la indicacin de la parte
corporal designada y por la denominacin de partes corporales sealadas
por el explorador, sea directamente sobre el cuerpo del paciente o sobre
un esquema grfico corporal; el reconocimiento de las partes corporales
estimuladas por contacto, denominndolas o sealndolas en un

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esquema grfico corporal; el reconocimiento con la consiguiente
denominacin de los dedos de sus manos, de los del explorador o sobre
un esquema que los represente; el reconocimiento y distincin entre
derecha e izquierda, raneo del cuerpo del paciente como del cuerpo del
explorador, y sobre un esquema corporal adecuado (se puede explorar
tambin con la siguiente prueba: con el dedo ndice de la mano derecha
el paciente debe tocarse sucesivamente su oreja izquierda y su ojo
derecho); el reconocimiento de la percepcin dolorosa a travs del
comportamiento motor y verbal que ocasiona.
Por ltimo, queda por evaluar el reconocimiento global como propio de un
hemicuerpo: hemiasomatognosia (resulta particularmente afectado el
lado izquierdo en los diestros), as como el reconocimiento de dficit funcionales
orgnicos
cuyo
desconocimiento,
trasuntado
porelcomponamiei.ro del paciente, se denomina anosognosia, por
ejemplo, el desconocmiento de una hemipleja izquierda.
Al evaluar el resultado de la exploracin de las gnosias se debe tener en
cuenta, para evitar errores de interpretacin, la exclusin cuidadosa de
alteraciones perceptivas por deficiencias sensoriales; la correera
calibracin de las respuestas del paciente considerando sus dudas,
retrasos, autocorrecciones e incluso su personalidad; la influenciade la
fatiga, tanto del examinado como del examinador; el grado de
sugestibilidad del paciente; las variaciones en la interpretacin de las
respuestas segn el explorador; el estado de las funciones mentales del
paciente y aun su nivel de conciencia; la ausencia o coexistencia de otros
trastornos prxicos, del lenguaje y gnsicos que distorsionen o falseen los
resultados obtenidos, as como el grado de conocimiento que el paciente
tenga del defecto y la reaccin que ste entrae.
7. LENGUAJE
El lenguaje es el principal, y probablemente privativo, medio de
comunicacin social entre los humanos. Los dispositivos estructurales
para su desarrollo se han adquirido de manera evolutiva y resultan en
comportamientos adaptativos propios de la especie, y por ello, innatos. El
patrn respiratorio que acompaa a la emisin verbal es un ejemplo
contundente.
El lenguaje posee una serie de caractersticas que lo singularizan
respecto de otros medios de comunicacin no verbales y reposa sobre un
cdigo arbitrario que es la lengua. Esta, a su vez, puede considerarse
como un sistema estructurada de signos que representan ideas, y las
palabras son su representacin. Dentro de estas caractersticas, debe
tenerse en cuenta la existencia de una doble estructura. Hay un nivel
representado por los fonemas definidos como unidades carentes de
significado pero capaces de modificarlo, campo de estudio de la
fonologa. En la lengua castellana o espaola existen 24 fonemas. Por
ejemplo la palabra "campo" resulta de la combinacin de cinco fonemas:
c; a; m; p y o respectivamente.
El otro nivel est representado por los monemas, que son las unidades
mnimas que poseen significado. Estas secombinan de acuerdo con las
reglas de la sintaxis para formar los sintagmas, y stos las frases. Las
palabras pueden estar formadas por un monema, por ejemplo "mar", o
varios, "televisin"; en este caso hay dos monemas: 'rel" y "visin", A su
vez, las frases resultan de la articulacin de varios sintagmas; "el mar
embravecido" est constituido por dos sintagmas "el mar" y
"embravecido". El estudio de este nivel, tanto en sus aspectos

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semnticos o lexicales como sintcticos, corresponde a la gramtica. Las
reglas gramaticales han sido postuladas como innatas y estaran basadas
en los principios mismos del funcionamiento del sistema nervioso.
La competencia lingstica aparece y se desarrolla con precisin,
ordenadamente, de acuerdo con un programa que permite, en conjuncin
con el medro, la adquisicin del lenguaje oral y luego la lectoescrirura.
As, los factores culrura.es influyen decididamente en las peculiaridades,
inteligibilidad y riqueza del lenguaje, pero son ajenos a sus posibilidades
de adquisicin.
En la evolucin ontognica las redes neuronales que configuran el
sustrato anatomofuncional del lenguaje se han distribuido en ambos
hemisferios, pero en particular, yespecial menee en cierros aspectos, en
el hemisferio izquierdo en la mayora de los diestros. Esta localizacin
hemisfrica preferencia! hace que ese hemisferio se considere como
"dominante" respecto del otro, el "subdominante". La dominancia
hemisfrica puede sospecharse a travs de algunas pruebas como la de
lateralidad de Humphrey, que evala en varios tem el uso preferencia]
de una mano, pie u ojo para determinadas acciones, pero no siempre la
habilidad prxica es sinnimo de dominancia hemisfrica. El test de
Wada, definitorio en este sentido, consiste en la administracin
intracarotdea de un barbirrico de accin ultracorta, amital sdico, que
produce un dficit sensitivo-motor contralateral. En el caso del hemisferio
dominante va acompaado por trastornos afsicos del lenguaje (suspensin del lenguaje, parafasias, etc.) ausentes al actuar sobre el hemisferio
subdominante. Los trastornos inducidos son tapidamente reversibles.
Exploracin
Si bien existe un exuberante conjunto de pruebas que permite el anlisis
detallado, cualitativo y cuantitativo, de las alteraciones del lenguaje, slo
se describirn las estrategias semiolgicas clsicas realizadas
corrientemente, y las otras quedarn reservadas al especialista. Se
reconoce su valor para tipificar los trastornos existentes, as como para el
seguimiento evolutivo de stos. Se explorarn fundamentalmente la
expresin y la comprensin oral y escrita.
Expresin oral
En la expresin oral corresponde evaluar el lenguaje espontneo o aquel
que surge libremente durante la entrevista: edad, nombre, motivo de la
consulta, etc.; el lenguaje automtico, por ejemplo, la repeticin de la
serie de das de la semana, los meses del ao, etc.; el lenguaje
provocado, como la denominacin de objetos que se le muestran al
paciente, partes del cuerpo que se le sealan, la repeticin de palabras y
frases; y finalmente, el lenguaje elaborado, entendido como la
explicacin de un refrn, la descripcin e interpretacin de una escena
compleja o el discurso que resulta del desarrollo de una idea o tema. Se
deben considerar:
La facilidad o el grado de dificultad con que el explorado inicia su
produccin verbal.
La cantidad de fonemas o de palabras emitidas en la unidad de tiempo.
Un individuo adulto normal puede producir 100 a 160 palabras por
minuto, lo que equivale a 200 a 240 fonemas por minuto en una
conversacin corriente v hasta 350 y no ms de 400 cuando habla sin
reflexionar. La expresin oral ser fluida cuando se encuadra en una
produccin verbal normal, no finida cuando se reduce en forma notoria a

Autor: Estefani Angela Sanchez


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Historia Clnica del Sistema Nervioso


unas pocas palabras por minuto y logorreicacuando, por el contrario, es
particularmente frondosa.
La calidad semntica de las palabras utilizadas: sustantivos, verbos que
poseen un acentuado valor semntico versus repeticiones o manierismos
de escasa o nula trascendencia para el mensaje verbal.
La organizacin de los fonemas para construir las palabras. Su
alteracin, sea por omisin, sustitucin, desplazamiento o repeticin de
un fonema o de varios, da origen a las denominadas paxafasias, en este
caso fonmica, La parafasia modifica, adultera o anula el significado
semntico y puede originar los llamados neologismos que, si son
abundantes, transforman al mensaje verbal en una jerga incomprensible
o jergafasia. Las parafasias verbales son aquellas en las que una palabra
es omitida, reemplazada por otra, desplazada o repetida en forma
inadecuada dentro de una frase. La organizacin sintctica de las palabras y de las frases a elaborar de
acuerdo con las reglas gramaticales ponderando el uso de las partculas
gramaticales: conjunciones, preposiciones; de los arriados en gnero y
nmero y la justeza de los tiempos verbales. Si se altera, el lenguaje
resultante ser tosco, se utilizarn verbos en infinitivo y se omitirn
artculos y conjunciones; es lo que se denomina descriptivamente
lenguaje telegrfico o agramatismo.
La existencia de trastornos particos o aprxicos de los msculos faciolinguo-faringeo-larngeos que puedan distorsionar la emisin oral. Ello
corresponde a las alteraciones del habla que originan la disartria, defecto
en la articulacin oral que puede originarse en trastornos de los sistemas
piramidal tanto en la primera como en la segunda neurona o en lesiones
que comprometan a ambas; del sistema extra piramidal (disartria coreica,
parkinsoniana); cerebelosa (la tpica palabra escandida o silabeada); o
alteraciones de los nervios perifricos y los pares craneales involucrados.
El trminoanartria se reserva para aquellas alteraciones de la elocucin
que resultan de trastornos en Ja elaboracin motora no adjudicables a
compromiso piramidal, extra piramidal o cerebeloso.
El timbre, la meloda e inflexin de la produccin oral o prosodia
lingstica, as como la entonacin emocional que se le imprima, o
prosodia emocional. La dispiosodia indica la alteracin de esta cualidad
oral; el individuo habla con un "tono" extrao o de reminiscencias
forneas, la aprosodia indica un lenguaje montono y carente de
inflexiones lingsticas y/o emocionales.
Se denomina afasia a la prdida de las habilidades lingsticas adquiridas
y previamente indemnes por una lesin hemisfrica unilateral; palilalia
corresponde a la repeticin ms o menos compulsiva de la ltima o de las
ltimas slabas de una palabra o bien de la ltima palabra de una frase.
Comprensin oral
Se estudia a travs de:
Las pruebas de designacin por las cuales el paciente seala o elige
objetos, cosas o imgenes nominadas por el explorador.
La ejecucin de rdenes dadas por el explorador que deben ser
realizadas por el paciente. Las rdenes pueden ser inicialmente
simples y luego de complejidad creciente. Deben expresarse con
claridad y precisin y no repetirse. Es conveniente, a veces, explicar al
paciente la finalidad y los lineamientos generales de esta prueba y aun
los resultados que se pretenden de ella.

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Historia Clnica del Sistema Nervioso

El lenguaje repetido, por el cual el paciente debe repetir textualmente,


con exactitud, lo escuchado. Inicialmente se suministran palabras,
frases simples, progresivamente ms complejas y extensas.
Expresin escrita
La expresin escrita se explora a travs de la escritura espontnea de
palabras y de una o varias frases; la escritura al dictado tanto de palabras
regulares e irregulares como de frases de longitud y complejidad diversa;
la escritura copiando un texto dado; la transposicin de un texto escrito
en cursiva a maysculas o viceversa; la confeccin de un pequeo texto
elaborado sobre una idea o un concepto dado por el explorador.
Ms all de las dificultades derivadas de la realizacin motora por
dificultades patticas, discinticas, distnicas, de coordinacin,
sensitivas, musculoesquelticas, la dificultad en la escritura se denomina
disgrafia y su alteracin grave o incapacidad para efectuarla en ausencia
de aqullas, agrafia.
Se debe evaluar la produccin escrita con un criterio similar a la oral en
sus aspectos semnticos, sintcticos, la combinacin de grafemas
anlogos a los fonemas, etc.
Comprensin escrita
Su evaluacin se efecta por la lectura y comprende: la lectura y el
reconocimiento de letras, tanto en cursiva como en maysculas; el
deletreo de palabras escritas; la comprensin entre texto e imgenes u
objetos (se le suministra al paciente una lista escrita de objetos para que
una vez leda, los seale o reconozca); la comprensin de rdenes
escritas y la evaluacin de su ejecucin (las rdenes pueden ser
paulatinamente ms complejas y combinarse entre s); la lectura de un
texto en voz alta, para luego explicar oralmente su significado.
La alteracin o imposibilidad para la lectura se denomina alexia. El
trmino dislexia, y por extensin, dislexia del desarrollo, se reserva para
aquellos casos en los que existe una evidente dificultad para la
adquisicin de la lectura. En algunos casos particulares es necesario
explorar la posibilidad de la lectura en hemicampos visuales homnimos,
ya que puede estar afectada slo en uno de ellos. Tal condicin se
denomina hemialexia y recae particularmente en los hemicampos
homnimos izquierdos en los pacientes diesnos.
Exploracin del clculo
El examen de la competencia para efectuar clculos matemticos informa
sobre la habilidad matemtica del individuo. Se explora haciendo: contar
hacia adelante y hacia atrs una serie de dgitos, por ejemplo de 20 a 30
y de 30 a 20; escribir aftas de complejidad creciente al dictado y luego
leerlas: trasladar cifras de un cdigo numrico a un cdigo verbal y
viceversa; siete 7; nueve -9; escribir y leer smbolos matemticos: +-,
=, etc.; comparar cantidades; efectuar mentalmente clculos simples (de
un dgito o ms complejos, de dos o ms dgitos); y efectuar clculos
escritos simples y complejos.
Los resultados deben referirse al nivel cultural del sujeto y por ello la
exploracin debe amoldarse a sus posibilidades. La reduccin o prdida
de las habilidades aritmticas personales adquiridas y previamente
indemnes se denomina acalculia. La acalculia puede ser primaria o
anaritmetia, si el defecto est limitado a esta rea, o ser secundaria
cuando acompaa a una afasia, alexia, agnosia visuoespacial, etc.

8. SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

Autor: Estefani Angela Sanchez


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Historia Clnica del Sistema Nervioso


El sistema nervioso autnomo se divide en sistema nervioso simptico y
sistema nervioso parasimptico. Ambos poseen funciones diferentes,
antagnicas, en las cuales intervienen diversos neurotransmisores, y
adems estn anatmicamente separados. La funcin autonmica
depender de una serie de estmulos aferentes provenientes de la piel, de
los sentidos o de estructuras profundas.
SISTEMA SIMPTICO
El sistema nervioso simptico est formado por dos gruesos cordones
ganglionares, ubicados en forma simtrica a lo largo de las caras
anterolaterales de la columna vertebral, desde la base del crneo hasta el
cccix. Los ganglios simpticos reciben fibras preganglionares de la
mdula espinal, a travs de las races ventrales de rodos los nervios dorsales y los dos lumbares superiores. Estas fibras salen de las races
ventrales, pasan a travs de los ramos comunicantes blancos y de all
pueden seguir dos direcciones: baca los ganglios paravertebrales y hacia
los prevrtebrales. Las fibras que terminan en los ganglios
paravertebrales lo hacen en aquellos que estn por encima o por debajo
del nivel de su entrada. Las que terminan en los ganglios prev nebral es
no establecen sinapsis en los ganglios paravertebrales sino que pasan a
travs de ellos y emergen como nervios esplcnicos.
Las cadenas simpticas se conectan con los nervios espinales mediante
los ramos comunicantes blancos, que son las fibras preganglionares
provenientes de la mdula espinal, o mediante los ramos comunicantes
grises, que contienen las fibras posganglionares destinadas a los msculos, las articulaciones, la piel, los vasos sanguneos, las glndulas
sudorparas, los nervios piloerectores y las vsceras. Los ramos
comunicantes blancos slo se encuentran en los niveles medulares
comprendidos entre Di y L2.
Los ganglios cervicales reciben fibras preganglionares ascendentes de los
ramos blancos de los nervios dorsales superiores, y la mayora de ellas se
dirige hacia el ganglio cervical superior, que est ubicado a nivel de C1C4. El ganglio cervical superior da origen a fibras posganglionares que se
dirigen hacia: los cuatro nervios craneales inferiores, los tres o cuatro
nervios cervicales superiores, la faringe, las arterias cartida interna y
externa y el nervio cardaco cervical superior.
Las fibras simpticas posganglionares van a formar plexos alrededor de
las arterias cartidas interna y externa. Desde all, se unen a las ramas de
los nervios craneales; estas fibras van a inervar al msculo dilatador del
iris, el msculo liso elevador del prpado superior, los vasos sanguneos,
las glndulas sudorparas, los pelos de la cabeza y de la cara y las
glndulas salivales y lagrimales.
El ganglio cervical medio provee de ramos grises a los nervios cervicales
C5-C6 y a veces tambin a C4 y C7. El ganglio cervical inferior suministra
ramos grises a C7, C8 y DI.
Los ganglios dorsales lumbares y sacros proveen ramos grises destinados
a las vsceras torcicas, abdominales y pelvianas. De los ganglios
dorsales superiores parten fibras que se dirigen a los plexos cardacos, de
los ganglios dorsales y lumbares parten ramas medias tnicas y para los
plexos ubicados alrededor de la aorta Torcica y abdominal. Adems de
stas, existen otras ramas importantes denominadas nervios esplcnicos,
que emergen de la porcin dorsal del tronco simptico, perforan el
diafragma y terminan en los ganglios prevertebrales de los plexos
mesentricos.

Autor: Estefani Angela Sanchez


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El nervio esplcnico mayor se dirige hacia el plexo celaco, el esplcnico
menor se dirige hacia el plexo celaco que rodea las anerias renales y
termina en el ganglio aorticorneal. El nervio esplcnico inferior (cuando
existe) se dirige hacia el plexo renal.
El plexo celaco, que es el ms extenso de los plexos autonmicos, se
subdivide en plexos secundarios: frnico, heptico, esplnico, gstrico
superior, suprarrenal, renal, espermtico, mesenterico superior y artico
abdominal. El plexo hipogstrico, ubicado entre ambas arterias iliacas primitivas, es la continuacin del plexo artico. A nivel de los miembros, las
fibras simpticas acompaan a los nervios perifricos ms importantes.
Las neuronas preganglionares liberan acetilcolina, mientras que la
noradrenalina es secretada a nivel de los nervios posganglionares.
Existen excepciones, como los nervios sudomotores, los nervios
vasodilatadores musculares (colinrgicos) y la mdula suprarrenal
(adrenalina).
SISTEMA PARASIMPTICO
Se puede dividir en dos grandes reas, la craneal y la sacra; la craneal
est constituida por:
El ganglio ciliar, ubicado en la superficie lateral del nervio ptico, que
recibe fibras preganglionares de nervio motor ocular comn (III par) y
enva fibras posganglionares hacia el esfnter del iris y los msculos lisos del cuerpo ciliar.
El ganglio esfenopalatino, simado en la fosa pterigopalatina, que
recibe fibras del ncleo salival superior a travs del nervio facial (VII
par) y enva fibras posganglionares hacia las glndulas lagrimales, los
vasos sanguneos y las glndulas de la mucosa nasal y el paladar.
El ganglio submaxilar, situado por encima de la glndula submaxilar,
que tambin recibe fibras del ncleo salivar superior y enva fibras
posganglionares que se dirigen hacia las glndulas submaxilar,
sublingual y el ala mucosa del piso de la boca.
El ganglio tico, situado en la parte interna del nervio maxilar, a su
salida del agujero oval, recibe fibras pre-ganglionares del ncleo salival
inferior del nervio glosofarngeo (DC par). Estas fibras no establecen
sinapsis con clulas ganglionares, sino que van a inervar directamente
a los vasos sanguneos, la musculatura lisa y las glndulas.
Exploracin
La evaluacin se realiza mediante pruebas individuales para cada
funcin, ya que no existe una sola prueba que permita conocer la
actividad autonmica en general. Si bien algunas enfermedades
neurolgicas lo comprometen en general, con alteraciones de la
sudoracin y la Temperatura corporal, la funcin afectada con mayor
incidencia es la circulatoria. Habitualmenteejerce un control manteniendo
constante el flujo sanguneo hacia los distintos rganos, a pesar de los
cambios posturales, y la hipotensin ortosttica es la expresin ms
frecuente de su disfuncin.
Las diferentes pruebas a las que se somete al paciente informarn acerca
de la existencia del compromiso simptico, de su extensin, si la falla es
aferente o eferente, y si est acompaada o no por alteraciones
parasimpticas.
Sudoracin
Es imprescindible, antes de cualquier evaluacin a este nivel,
determinar si las glndulas sudorparas se hallan intactas, para lo cual
se inyectar pilocarpina intradrmica, que, segn se sabe, las estimula

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directamente. Es importante recordar que la anhidxosis (ausencia de
sudoracin) no slo ocurre en lesiones simpticas, sino que tambin se
observa ante la ausencia constnira de glndulas sudorparas.
Una de las pruebas consiste en elevar la Temperatura corporal del
paciente 1 grado centgrado por encima de la normal, exponindolo a
una fuente de calor o tapndolo con cobertores, deber permanecer
as durante 15 a 20 minutos, despus de lo cual experimentar una
profusa sudo-racin generalizada. Otra manera de comprobar la
sudoracin consiste en cubrir al paciente con quinacrina en polvo,
sustancia que es de color azul grisceo cuando la piel est seca,
virando al prpura cuando suda. Con esta prueba, se pueden detectar
adems alteraciones regionales de la sudo-racin.
La prueba de resistencia galvnica cutnea permitir la evaluacin de
la funcin, independientemente de la indemnidad o no de la actividad
vasomotora. Si el paciente presenta ausencia de sudoracin por lesin
simptica eferente, ser posible, mediante este mtodo, determinar el
nivel donde sta se produce. Las lesiones de las fibras simpticas
posganglionares pueden detectarse por estimulacin cutnea fardica,
mediante iontoforesis o por inyeccin intradrmica de acetilcolina. En
los sujetos normales, alrededor del sirio de la estimulacin se producen
sudoracin y piloereccin. La ausencia de esca respuesta sugiere un
compromiso posganglionar.
Presin arterial
La mayor parte de las pruebas evalan el arco reflejo en su totalidad,
por ejemplo, la respuesta de la tensin arterial al ponerse de pie. Otras
permiten conocer la integridad de las vas aferentes: respuesta
vasoconstrictora ante ruidos fuertes, estrs y al sumergir una mano en
agua fra, lo que ocasiona hipertensin arterial de segundos de
duracin. Las vas aferentes involucradas en esta prueba no dependen
de los barorreceprores, pero la respuesta es slo de carcter
cualitativo.
El efecto de los cambios de posicin sobre la tensin arterial se estudia
mediante el empleo de una camilla oscilante. Cuando un sujeto normal
est de pie o inclinado, la tensin arterial sistlica puede alterarse
levemente o caer 10 a 15 mm Hg. La diastlica puede elevarse o caer
5 mm Hg. En los pacientes con hipotensin ortosttica se alteran tanto
la presin arterial sistlica como la diastlica, e inclusive el pulso. La
velocidad y la amplitud de esta cada podrn ser de un grado tal que la
alteracin del nivel de conciencia (prdida de conocimiento) se
produzcaen segundos o minutos, o que las cifras de tensin arterial
deban descender de manera sustancial antes de provocar sntomas
escasos, o ningn sntoma. La prdida de conocimiento puede
aparecer rpidamente sin signos premonitorios, y el trastorno mejora
con el rpido retomo de la mesa a la posicin horizontal.
Otra manera de objetivar alteraciones circulatorias es mediante la
incorporacin activa del paciente en no ms de 5 segundos. El ECG se
registra antes y durante el cambio postura., as como en el minuto
siguiente. El incremento mximo de la frecuencia cardaca ocurre
alrededor del laudo 15 a partir del comienzo del movimiento, y el
mnimo, alrededor del latido 30. La razn 30/15 cuantifica la respuesta,
siendo los valores normales de 1,03 o mayor. En los pacientes con
disfuncin autonmica no se observa bradicardia de rebote y el valor
se acerca a 1. Es una funcin mediada por el vago y abolida por la
atropina

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Frecuencia cardaca
En sujetos normales, la frecuencia cardaca sufre alteraciones inversas
a las de la presin arterial. La actividad va-gal sobre el corazn puede
evaluarse determinando el rango entre la mxima frecuencia durante
la maniobra de Valsalva y la mnima luego de finalizada sta. Un rango
de 1,50o mayor se considera normal. Este valor puede disminuir con la
edad, o en pacientes con patologa pulmonar asociada (EPOC, asma
bronquial).
Los cambios de la frecuencia cardaca con la respiracin (arritmia
sinusal respiratoria) dependen de la influencia vagal. El pariente
deber respirar profunda y lentamente, a una frecuencia de 6
ddos/minuto en decbito dorsal. Se calcula entonces la variacin del
intervalo R-R duran re una espiracin lenta y forzada y el R-R ms
breve en la inspiracin ulterior. La relacin normal en los adultos es
mayor o igual a 1,4; cuando existe compromiso vaga!, estas cifras son
menores.
La accin vagal tambin puede evaluarse mediante la inyeccin
intravenosa de 1,8 mg de atropina, a razn de 0,6 mg por minuto, con
un intervalo de 1 minuto entre cada dosis sucesiva. Normalmente, se
produce un incremento en 20 o ms latidos de la frecuencia cardaca
previa.
La funcin simptica puede evaluarse mediante la respuesta de la
frecuencia cardaca al ejercicio isomtrico, a travs del mantenimiento
de una presin determinada con un dinammetro de mano a lo largo
de 180 segundos.
Pupilas
Habitual mente, cuando se produce una disfuncin simptica o
parasimptica, sta es obvia a nivel de las pupilas. En ocasiones esto
puede ser dificultoso y requiere la evaluacin mediante la prueba de
los colirios.

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Control esfinteriano y genital


El detrusor de la vejiga est inervado por el parasimptico sacro (S2S4), y el trgono vesical, por el simptico (D11-L2). La sensibilidad
vesical es conducida por fibras somticas y parasimpticas de los
segmentos S2 a S4 y simpticas de los segmentos DIO a L2. El esfnter
externo y los msculos del piso pelviano estn inervados por fibras
somticas originadas en las astas anteriores de los segmentos S2-S3,
el llamado ncleo de Onuif.
La continencia es un complejo mecanismo en el cual, al aumentar su
contenido, la vejiga distiende sus paredes sin aumentar su presin
intracavitaria. AJ alcanzar un volumen dado (400-500 mL) la presin
aumenta y aparece el deseo miccional. Se reduce entonces la presin
uretral y se produce la contraccin del detrusor y la consiguiente
evacuacin del contenido vesical. Esta compleja funcin se explora
mediante exmenes urodinmicos realizados por el especialista.

9. CONCIENCIA
DEFINICIN
Se define a la conciencia como el correcto conocimiento que el sujeto
posee de su realidad perceptiva y emocional actual y de su pasado que le
permite la proyeccin ponderada al futuro, y que se caracteriza
secundariamente por actos significativos de conducta. Implica el
funcionamiento adecuado y armnico de la totalidad del sistema nervioso
y en particular, del tronco enceflico y de los hemisferios cerebrales.

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Desde el punto de vista semiolgico se distinguen en la conciencia un
aspecto cuantitativo o nivel de conciencia y otro calificativo dado por los
contenidos de conciencia. El primero, que corresponde al "estar
consciente con", requiere el funcionamiento normal del tronco enceflico
y sobre todo de la sustancia reticular, que condicionan al segundo, e\ que
condice con el "estar consciente de" y que necesita de la integridad de
los hemisferios cerebrales.
La lucidez implica la conservacin de la orientacin auiopsquica y
alopsquicadel individuo. La primera se refiere al correcto conocimiento
de quin es e incluye su historia personal: nombre, edad, estado civil],
profesin, etc. Mientras que la orientacin alopsqoica hace referencia al
reconocimiento de los dems, a la orientacin espacial, es decir, del lugar
donde se halla (direccin, ciudad, provincia, pas), y a la temporal (hora
del da, da de la semana, da del mes, estacin, ao).
La confusin es una alteracin de los contenidos de la conciencia. Se
caracteriza por un marcado dficit en la orientacin autopsquica y en
especial alopsquica, con profunda desorientacin temporoespacial. El
dficit de la atencin es marcado, con grave hipoprosexja o aprosexia y la
consiguiente dificultad o incapacidad para la incorporacin de nuevo
material mnsico que ocasionar una amnesia de fijacin. Es frecuente la
aparicin de falsos reconocimientos y confabulacin de relleno; por
ejemplo, el paciente toma elementos de su vida anterior y los introduce
en los huecos de su memoria. La sensopercepcin est profundamente
comprometida y es comn que aparezcan alucinaciones, sobre todo
visuales pero tambin auditivos y somatoestsicas de diferentes
caractersticas. Pueden organizarse en un delirio, el llamado delirio
confusional, demecanismo alucinatorio y poco estructurado que condiciona la conduca del paciente que se subordina a la produccin delirante.
En estetipo de delirio las imgenes tienden a sucederse en forma
caledoscpica, con temas laborales o de contenido terrorfico. Los
desajustes emocionales resultan de lo anterior. El paciente se halla
ansioso, raramente indiferente, a menudo aterrorizado y aun agresivo,
con la posibilidad de condicionar conductas peligrosas para s y para los
dems.
El deterioro del nivel de conciencia incluye los siguientes estados:
La obnubilacin es la reduccin del nivel de la conciencia que se
caracteriza por la disminucin de la atencin; la ms vulnerable es la
voluntaria, y hay discreto deterioro de la memoria, tanto de la inmediata
como de la reciente, que condiciona una hipomnesja de fijacin. La
orientacin temporal se compromete de modo particular, y la espacial en
forma algo ms tarda, con compromiso leve o preservacin de la
auropsquica. La sensopercepcin es poco ntida, difusa, y el curso del
pensamiento se entorpece y lentifica. La somnolencia es habitual y la
respuesta afectiva linda entre la indiferencia y la ansiedad.
En el estupor el enfermo se encuentra inconsciente, pero de manera
reversible ya que ante estmulos intensos y repelidos recupera la
conciencia en forma transitoria (sin llegar a la lucidez), para hundirse
nuevamente en la condicin original al cesar stos.
En el coma, el paciente se halla inconsciente en forma permanente (no
puede ser despertado por ningn upo de estmulo). Hay una prdida
absoluta de la vida de relacin, con preservacin de la vida vegetativa.
Exploracin

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La valoracin global de la conciencia se realiza de manera prctica
mediante la llamada escala de Glasgow que explora y cuantifica las
respuestas motoras, verbal y de apertura palpebral otorgando un puntaje
dado a la mejor respuesta obtenida en cada tem. Esta escala, de fcil
realizacin, permite no slo definir la situacin inicial del paciente en
coma sino tambin su evolucin en el tiempo. Sin embargo, deben
tenerse en cuenta algunas precauciones, como en el caso de los
pacientes afsicos o incubados quienes por carecer de respuesta verbal
pueden tener puntajes bajos sin presentar patologas muy graves.

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