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Persona Natural
Otras
Unidad Remitente
__________
Cod. Oficina
Datos Personales
Primer Apellido
Segundo Apellido
Cdula de Identidad
Primer Nombre
Estado Civil
R.I.F.
Pas de Nacimiento
Profesin
Ocupacin u Oficio
Sexo
2. Nacionalidad
1. Nacionalidad
Nivel Acadmico
Segundo Nombre
Telfono Celular
Reside en el Exterior
Si
Fecha de Nacimiento
Correo Electrnico
Total de Das
No
Si
No
Carga Familiar
Direccin de Habitacin
Nombre del Edificio
Urbanizacin
/ Casa
/ Quinta
Piso
/ Barrio
Apto
Sector
/ Avenida
/ Calle
Parroquia
Ciudad
Municipio
Estado
Zona Postal
Cuota Mensual
Aos de Residencia
Unidad / Departamento
Antigedad
Piso / Nivel
Cargo
Correo Electrnico
Parroquia
Edificio
Sector
Apto. N
Ingreso Mensual
/ Avenida
/ Residencia
/ Quinta
/ Casa
Ciudad
Municipio
Estado
Zona Postal
Datos de su Trabajo Anterior (En caso de que tenga menos de dos (2) aos con su empleo actual)
Nombre de la Empresa
Cargo
Ingreso Mensual
Antigedad
Direccin
Segundo Apellido
Cdula de Identidad
R.I.F.
Primer Nombre
Sexo
Pas de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Nacionalidad
Segundo Nombre
Nivel Acadmico
Cargo
Tiempo en el Pas
Ingreso Mensual
Antigedad
BNC
N
Datos Financieros del Solicitante
Ingresos Mensuales
Egresos Mensuales
Pasivo y Patrimonio
Banco
Tarjetas de
Crdito
Inversiones
Prstamos
Bonificaciones y
Comisiones
Tarjeta de Crdito
Mobiliario
Hipotecas por
Pagar
Libre Ejercicio
Prstamo Automotriz
Vehculos
Total Pasivos
Intereses / Dividendos
/ Alquileres
Servicios Publicos o
Privados
Inmuebles
Patrimonio
Total Activo
Total Pasivo y
Patrimonio
CRE-045 (02/2016)
0,00
Titular (T)
Adicional (A)
T
A
T
A
T
A
Tarjeta de Crdito
Balance General
Activo
Correo Electrnico
Institucin
A
C
A
C
A
C
BNC
Telfono Celular
Antigedad
Ocupacin u Oficio
Nacionalidad
Referencias Bancarias
Institucin
Profesin
0,00
Otros (
0,00
Otros (
0,00
0,00
Pago Total
Ingreso Neto (A B)
Pago Mnimo
Nombres
Cdula de Identidad
Relacin / Parentesco
Aos de Relacin
1.
Correo Electrnico
2.
Apellidos
Nombres
Correo Electrnico
Telfono Celular
Cdula de Identidad
Relacin / Parentesco
Aos de Relacin
Telfono Celular
1.
Tarjetas Adicionales (Solamente Aplican Familiares: Cnyuge, Padres e Hijos mayores de 18 aos)
Direccin de Habitacin/oficina
2.
Tarjetas Adicionales (Solamente Aplican Familiares: Cnyuge, Padres e Hijos mayores de 18 aos)
Nombres
Apellidos
Cedula de Identidad
Sexo
Parentesco
1.
Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Ingreso Mensual
Telfono Celular
2.
Apellidos
Correo Electrnico
Nombres
Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Ingreso Mensual
Telfono Celular
Recomendado por
Agencia
Cedula de Identidad
Nombre de la Empresa donde Trabaja
Sexo
Parentesco
Correo Electrnico
Formalizacin de la Solicitud
Para Uso Exclusivo del Banco
Ejecutivo
Promotor
Formalizacin de la Solicitud
El Solicitante, antes identificado, declara: (i) conozco, entiendo y acepto el contenido, las condiciones y los trminos del Contrato de Adhesin de Tarjetas de Crditos emitidas por el BNC, del
cual he recibido una copia y lo he ledo con anterioridad a la firma de este documento; (ii) que todos los datos registrados en esta planilla y en los documentos consignados son verdicos,
exactos y verificables, y se compromete a notificar inmediatamente al Banco Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal cualquier modificacin de los mismos; (iii) que los fondos destinados a
la contratacin y mantenimiento de los productos y servicios que contrate con el Banco Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal, no provienen de, ni sern destinados para, actividades
ilcitas, segn lo previsto y sancionado en el ordenamiento jurdico vigente; (iv) que exime al Banco Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal de toda responsabilidad que se derive de la
violacin a lo declarado en el presente documento, as como por cualquier informacin o documentacin errnea, falsa o inexacta que le hubiere proporcionado o le proporcione en el futuro;
(v) que conoce, entiende y acepta el contenido del contrato que regula el producto o servicio que contrata con el Banco Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal, del cual ha recibido una
copia; (vi) que no est incurso en las prohibiciones contempladas en el Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley de Instituciones del Sector Bancario para contratar con el Banco Nacional
de Crdito, C.A. Banco Universal; y, (vi) que autoriza al Banco Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal para que: (a) en cualquier momento, antes del establecimiento de sus relaciones
comerciales con esta Institucin Bancaria o durante el tiempo que las mismas se mantengan vigentes, corrobore la fidelidad de los datos y documentos consignados relativos a sus relaciones
personales, comerciales, financieras y socioeconmicas, sean stas pblicas o privadas, que sirven de base para la aprobacin de las operaciones que hubiere realizado o realice con el
Banco Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente nacional e internacional, especialmente aquella que regula la materia de
prevencin y control de la legitimacin de capitales, el financiamiento al terrorismo, la delincuencia organizada y el trfico ilcito y consumo de sustancias estupefacientes y psicotrpicas; (b)
consulte a cualquier tercero para corroborar su comportamiento como deudor, su capacidad de pago o valorar su riesgo crediticio; (c) conserve, tanto en su sede, como en cualquier central
de informacin crediticia, la informacin suministrada, con las debidas actualizaciones, sin que esta autorizacin sea obstculo para que ejerza su derecho a verificar que la misma es fiel y,
en caso contrario, exigir su rectificacin y que se le informe sobre las correcciones efectuadas; (d) debite en cualquier cuenta de ahorro, corriente, depsitos a plazo y cualesquiera otras
colocaciones o inversiones que mantenga en el Banco Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal, las cantidades de dinero requeridas para el pago total o parcial de las obligaciones que le
adeude; (e) proceda a cerrar cualesquiera cuentas de depsito o instrumentos que mantenga en el Banco Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal, en caso de incumplimiento de lo aqu
establecido; (f) suministre su informacin a los organismos competentes, nacionales e internacionales, o a cualquier central de informacin crediticia; y, (g) remita, a travs de mi direccin de
correo electrnico o cualquier otro medio de notificacin registrado en los sistemas del Banco Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal, toda la informacin referida a esta solicitud de
Tarjeta de Crdito, incluyendo la resolucin sobre la aprobacin o negativa; y, cualesquiera notificaciones o comunicaciones relacionadas con la misma, en caso de ser aprobada.
Huella Dactilar del solicitante, correspondiente al
pulgar que se indica a continuacin:
Derecho
En la ciudad de
CRE-045 (02/2016)
a los
del ao
Izquierdo