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Tratamientos psicolgicos con apoyo emprico y prctica clnica basada en la evidencia.
La Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (Divisin 12).
Consideraciones sobre la Psicologa Clnica Basada en la Evidencia.
Conceptos de eficacia, eficiencia y efectividad
Bsqueda de informacin adecuada y la importancia del uso de manuales en la praxis.
Guas de tratamiento y guas para la prctica clnica psicolgica
Es la terapia psicolgica ms eficaz que el no tratamiento?
El primer paso para determinar la eficacia de la terapia psicolgica es demostrar que los
tratamientos son superiores a la recuperacin espontnea (no tratamiento).
La recuperacin espontnea, sin terapia psicolgica formal, ha sido cifrada en un 30-40%
de los casos, aunque los datos varan segn lostrastornos.
Por ejemplo, las remisiones son frecuentes en la depresin y raras en trastornos psicticos,
dependencia de sustancias, trastorno obsesivo-compulsivo, hipocondra y agorafobia.
Adems, la remisin espontnea se da sobre todo en los tres primeros aos del
trastorno.
La terapia psicolgica es ms eficaz que el no tratamiento.
Es la terapia psicolgica ms eficaz que el placebo?
Los metaanlisis indican que los pacientes en los grupos placebo obtienen mejores
resultados que los pacientes en los grupos control (tamao medio del efecto: 0,42) y que
la terapia psicolgica consigue, asu vez, mejores resultados que el placebo (tamao
medio del efecto:0,48).
Autores como Giles, Neims y Prial (1993) o Hollon (1996), sugieren que los datos disponibles,
por el momento, son escasos, adems de poco slidos y, por tanto, no permiten afirmar
que la terapia psicolgica en generalsea ms eficaz que el placebo.
Por otra parte, hay muy pocos estudios que hayan comparado la terapia psicolgica con el
placebo farmacolgico y la mayora de estas investigaciones utilizan terapias (cognitivo)conductuales.
Los resultados indican, aunque no siempre de modo consistente, que la terapia
cognitivo-conductual es superior al placebo farmacolgico en trastornos de
ansiedad y afectivos.
Puede la terapia psicolgica tener efectos perjudiciales?
Segn la revisin de Lambert y Bergin (1994), hasta el 10% de los casos tratados
pueden empeorar tras la intervencin en comparacin con el 5% de los casos no
tratados. Hay tambinestudios en los que los pacientes tratados con una
determinadaintervencin han empeorado en comparacin con los tratadosmediante una
intervencin diferente.Conviene sealar que la psicoterapia, aplicada por personas
sinescrpulos o con trastornos importantes, puede llegar a pervertirse ya transformarse
en un medio de control y manipulacin.
En estos casos, el mal llamado terapeuta busca satisfacer sus propias necesidades de
superioridad y/o enriquecimiento econmico sin importarle el bienestar del cliente, el cual
puede sufrir, en consecuencia, un deterioro importante a nivel personal, social y/o econmico.
Cules son las tcnicas especficas que funcionan?
En cuanto a los ingredientes activos de la terapia psicolgica queda an mucho por
saber.
Por ejemplo, en la terapia conductual parece que la exposicin a las situaciones temidas es
un elemento fundamental para el xito del tratamiento de los trastornos de ansiedad.
Sin embargo, hay datos contradictorios sobre si el efecto de la exposicin se potencia cuando
se combina con tcnicas cognitivas Tampoco est claro que los elementos cognitivos de la
terapia cognitiva de Beck para la depresin aumenten la eficacia de los componentes
conductuales.
Por otra parte, dentro de la orientacin psicodinmica, Henry, Strupp, Schacht y Gaston
(1994) sealan que las interpretaciones de la transferencia no producen una mayor respuesta
Viabilidad (continuacin)
Se calcula que alrededor de la mitad de los pacientes americanos abandonan
prematuramente la terapia en la asistencia pblica; este porcentaje es sloalgo menor
en la prctica privada, aunque las diferencias no son significativas.
En cuanto a la asistencia pblica y privada espaola, el porcentaje de abandonos ha oscilado
entre el 35% y el 63%; estas cifras son similares a las obtenidas en centros de salud mental
de otros pases.
Sin embargo, conviene tener en cuenta que un 30-44% de los que abandonan informan
haberlo hecho debido a una mejora de sus problemas, lo cual escorroborado por las
medidas de resultados cuando estas estn disponibles.
En general, los que abandonan pronto obtienen malos resultados, mientras que los que
abandonan ms tarde consiguen mejores resultados.
Aparte de la mejora, otros dos motivos generales de abandono informados por los
pacientes con una frecuencia similar o incluso superior son:
a. la falta de inters y/o la insatisfaccin con el tratamiento o el terapeuta
b. los impedimentos ambientales (cuestiones econmicas, horarios, enfermedad, problemas
de desplazamiento, cambio de lugar de residencia, otras responsabilidades)
Viabilidad (continuacin)
Las siguientes variables aumentan la probabilidad de abandono:
Tipo de problema (los pacientes con trastornos de ansiedad, afectivos, de personalidad o de
abuso de sustancias abandonan ms que los pacientes psicticos)
Menor nivel socioeconmico (los terapeutas prefieren generalmente y se sientes ms
cmodos con clientes de clases sociales ms altas)
Bajo nivel educativo; desempleo
Ser adulto (en comparacin a los nios) o ser ms joven (entre los adultos)
Diferencia de etnia entre paciente y terapeuta
Discrepancias entre cliente y terapeuta respecto a la necesidad, duracin, metas o contenido
del tratamiento (discrepancias que son mayores en pacientes con bajo nivel socioeconmico)
Poca motivacin para el tratamiento o poca confianza en su eficacia
Poca satisfaccin con la competencia del terapeuta
Fallo en identificar los problemas del cliente
Mala relacin teraputica
Tratamientos complejos, largos, caros o con efectos secundarios indeseados
Reduccin de los sntomas, falta de resultados o empeoramiento; interferencia por parte de
otros; otras razones externas (problemas de desplazamiento, traslado a un nuevo domicilio,
horarios, enfermedad, nuevas responsabilidades, etc.)
Viabilidad (continuacin)
Algunos datos interesantes:
No parecen funcionar los programas de autoayuda puros (biblioterapia) sin ninguna
gua presencial o no presencial (telfono, correo) por parte del terapeuta.
Lambert, Hansen y Finch (2001) estimaron a partir de 6.072 pacientes americanos que se
necesitan 7 sesiones para que el 50% de pacientes consiga un cambio estadsticamente fiable
en el Outcome Questionnaire
45 y 14 sesiones para que lo consigan el 75%; asimismo, se necesitan 21 sesiones para
conseguir que el 50% de los pacientes pasen de la distribucin de la poblacin disfuncional a
la funcional, y ms de 45 sesiones para que el 75% alcance el mismo criterio.
En el estudio de Deacon y Abramowitz (2005) con pacientes con trastornos de ansiedad que
acudan a una clnica especializada, la terapia cognitivo-conductual fue percibida como
altamente aceptable y creble, y eficaz a corto y largo plazo. La medicacin fue tambin
percibida favorablemente, pero la terapia cognitivo-conductual fue calificada como ms
aceptable, ms creble y ms eficaz a largo plazo por los pacientes que no tomaban
medicacin; los pacientes que tomaban medicacin vieron a ambas terapias igualmente
favorables.
La mayora de los pacientes (74%) prefirieron a la terapia cognitivo-conductual como el
primer tratamiento de eleccin. En general, los pacientes prefieren la psicoterapia (de
diversostipos) antes que la medicacin, aunque muchas veces no pueden sufragrsela o
recibirla a dosis adecuadas en la asistencia pblica
Generalizabilidad
Los datos de Antonuccio, Thomas y Danton (1997) tambin indican que la terapia
cognitivoconductual es ms eficiente que la fluoxetina en el tratamiento de la depresin
mayor.
Resultados totalmente coincidentes con los anteriores han sido hallados por Haby et al.
(2004) en nios y adolescentes.
Otros estudios tambin indican que la terapia cognitivo-conductual tiene una mejor relacin
coste/beneficio en comparacin a la terapia farmacolgica en trastornos como la fobia social y
el trastorno de ansiedad generalizada.
En general, la farmacoterapia es ms barata que la terapia psicolgica durante el periodo
de tratamiento inicial; sin embargo, puede llegar a resultar ms cara porque sus efectos
suelen desaparecer cuando el paciente deja de tomar la medicacin. Naturalmente, no todas
lasterapias psicolgicas tienen el mismo coste econmico. Las de larga duracin y las
individuales son ms caras que las breves y que las grupales respectivamente y, a igualdad
de otros beneficios, resultan, por tanto, menos eficientes.
Hasta el momento indican que, en general, la terapia cognitivo-conductual en grupo es
igual de eficaz que la individual, al menos en trastornos de ansiedad y afectivos.
Sinembargo, cuanto ms grave es el problema (especialmente en la depresin y el
trastornoobsesivo-compulsivo), ms recomendable resulta el tratamiento individual (Morrison,
2001).
Adems, no es adecuado integrar en un tratamiento grupal a un paciente agresivo,
paranoide, narcisista, no motivado, fbico social grave o que exige una gran atencin, ya que
no se va a beneficiar del grupo o va a retrasar o impedir el progreso de este.
Tratamientos psicolgicos con apoyo emprico y prctica clnica basada en la
evidencia
La investigacin sobre el efecto de los tratamientos psicolgicos ha ido progresando desde
una postura de validacin y apoyo emprico hasta su formulacin como un modelo de prctica
basada en la evidencia.
Encontrar la evidencia ms vlida, desarrollar teoras coherentes y comprensibles, trabajar
con clnicos expertos y reconocer la importancia del paciente permitir componer un modelo
que facilite el avance del conocimiento sobre los tratamientos psicolgicos ms eficaces.
Garb (1998) observ que cuando el pensamiento cientfico y la creencia personal entran en
contradiccin respecto de un problema o su solucin, los clnicos suelen optar en mayor
medida por las creencias.
Cohen, Sargent y Sechrest (1986) detectaron que el 27% de los psiclogos profesionales
confesaban que la investigacin emprica publicada no tena ningn tipo de impacto sobre su
prctica clnica.
El desarrollo de encuentros que permiten el debate y la puesta en comn de reflexiones sobre
los elementos que contribuyen al efecto de la psicoterapia, son una iniciativa interesante que
permite el intercambio de opiniones y valoraciones con el fin ltimo de mejorar la calidad de
las intervenciones psicolgicas y si llega el caso, el cambio de rumbo de la praxis profesional.
Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures
La preocupacin por fundamentar la prctica profesional sobre la evidencia emprica no es
nueva y comenz hace siglos, slo que la aparicin de nuevos instrumentos analticos,
porejemplo, el meta-anlisis, posibilit la labor de integracin de las investigaciones empricas
dispersas en distintos mbitos de publicacin.
Los resultados a da de hoy de los meta-anlisis anteriormente citados, apoyan la superioridad
del tratamiento psicolgico sobre el placebo, en ocasiones tambin sobre el frmaco, y
cuando menos, es cierto que el tratamiento psicolgico potencia la recuperacin del paciente
cuando se administra conjuntamente con el frmaco (Barlow, 1994, 1996; Barlow y Hoffman,
1997; Dobson y Craig, 1998).
Con el deseo de determinar la eficacia de los tratamientos psicolgicos en funcin del tipo de
trastorno psicolgico y elaborar guas de tratamiento adecuadas a cualquier situacin clnica
concreta, la Divisin 12 (Clinical Psychology), presidida entonces por David Barlow, de la
American Psychological Association (APA) y a instancias de la Seccin III (Society for a
Science of Clinical Psychology), cre en 1993 un grupo de trabajo sobre promocin y difusin
de los tratamientos psicolgicos (Task Force on Promotion and Dissemination of
Psychological Procedures). En los aos siguientes este grupo de trabajo comenz
apresentar informes.
Del mismo modo que cuando tomamos un medicamento confiamos en que su eficacia ha sido
sometida a prueba cientfica tambin los tratamientos psicolgicos deben pasar unas pruebas
y controles cientficos que determinen si es ms eficaz que no hacer nada o que utilizar otro
tipo de terapia que en principio es menos o nada eficaz.
El psiclogo es el responsable de su formacin y debe garantizar que est preparado
profesionalmente para abordar la intervencin de los problemas psicolgicos con la mayor
calidad disponible, optando por tratamientos que hayan sido contrastados cientficamente.
Consideraciones sobre la Psicologa Clnica Basada en la Evidencia
El profesional de la Psicologa se enfrenta da a da a un cmulo de informacin difcilmente
manejable que dificulta la bsqueda exhaustiva de las mejores pruebas.
La solucin se encuentra en la consulta de estudios de revisin sistemtica y metaanlisis.
Disponer de organizaciones que avalen y estudian detenidamente los resultados de dichos
estudios permite un control de la calidad de las aportaciones que ofrecen al profesional.
En concreto la Colaboracin Campbell (www.campbellcollaboration.org/), creada en el ao
2000, se dedica especficamente a la produccin de revisiones sistemticas.
Slo hay una Psicologa Clnica aceptable, aqulla que se sostiene sobre los principios del
mtodo cientfico. Como consecuencia, los servicios psicolgicos se administrarn a los
pacientes cuando hayan demostrado su validez mediante pruebas cientficas planificadas al
respecto.
La formacin acadmica en Psicologa tiene que cubrir de forma detallada los elementos
metodolgicos que estn implicados en el proceso del diseo de investigacin y ofrecer los
resultados que hasta el momento se conocen sobre las evidencias de cada tratamiento
psicolgico, entrenndolos en los elementos que facilitan la teraputica ms efectiva.
Rasgos psicolgicos;
vnculos con otros;
influencias sociales, religiosas y culturales;
estrategias de afrontamiento;
defensas;
red social de apoyo; aptitudes y logros.
La Historia Clnica
Diagnstico diferencial
Resumen transversal de signos y sntomas del paciente
Exploracin informal
Exploracin formal
Efecto teraputico:
Psiclogo:
Disposicin
escucha emptica
relacin confidencial
Paciente:
alivio.
Primer contacto:
Llamada telefnica:
Motivo de la consulta
Como poder contactar a la persona
Si la atencin es requerida para un tercero
Si se trata de una derivacin
Si es una urgencia
Si requiere una derivacin
45 y 90 min.
Espacio
Espejos unidireccionales, filmaciones, etc.
Notas precisas.
Inicio de la evaluacin formal.
Mensajes obstructivos:
Cierre de la entrevista:
Objetivos principales:
reas a cubrir:
1. Historia de vida (Entrevistas)
2. Personalidad (MMPI-2)
3. Inteligencia (Raven y WAIS)
4. Conductas no adaptativas (MINI, ICA)
5. Criterio de realidad (Mental, PANSS)
6. Sntomas actuales y pasados (SCL)
7. Bienestar psicolgico (BIEPS)
Entrevista semi estructurada:
Preguntas abiertas como cerradas, permite un registro ordenado del historial del paciente.
Se recava informacin sobre:
1. Datos personales del paciente
2. Motivo de consulta
3. Historia de la enfermedad actual
4. Antecedentes psicopatolgicos personales
5. Antecedentes de consumo de alcohol y drogas
6. Antecedentes familiares
7. Psicobiografa: perodo prenatal, lactancia, infancia, adolescencia, adultez
8. Historia sexual
9. Antecedentes mdicos
Entrevistas estructuradas:
Ofrece preguntas con respuestas cerradas (ejemplo: S No, Falso -mVerdadero)
Utilidad:
Exploracin psicopatolgica:
La exploracin psicopatolgica consiste en una evaluacin de todas las reas de actividad
mental del paciente.
DESCRIPCIN GENERAL
Aspecto fsico
Conducta motora
Habla
Actitud
EMOCIONES
Estado de nimo
Expresin afectiva
Adecuacin
ALTERACIONES PERCEPTIVAS
Alucinaciones e ilusiones
Despersonalizacin y desarealizacin
PENSAMIENTO
ORIENTACIN
Tiempo
Espacio
persona y
situacin
MEMORIA
Remota
Reciente
Inmediata
Personalidad mrbida
567 tems F o V
Hipocondra, Depresin, Histeria, Desviacin Psicoptica, Paranoia, Esquizofrenia y
Mana, ms dos escalas agregadas: Introversin Social (Si) y Masculinidad- Feminidad
(Mf).
Malestar psicolgico: SCL-90-R
Evala sntomas psicopatolgicos y cambios en la sintomatologa.
9 Dimensiones primarias: Somatizaciones; Obsesiones y compulsiones; Sensibilidad
interpersonal; Depresin; Ansiedad; Hostilidad; Ansiedad fbica; Ideacin paranoide;
Psicoticismo.
7 tems adicionales: exploran la falta de apetito o comer en exceso, problemas de
sueo, pensamientos sobre la muerte y sentimientos de culpa.
3 ndices Globales: nivel actual de la gravedad del malestar
Bienestar psicolgico: BIEPS
Si experimenta satisfaccin con su vida, si su estado de anmico es bueno y slo
ocasionalmente experimenta emociones poco placenteras como tristeza o rabia.
20 temes:
- Autonoma
- control de las situaciones
- vnculos sociales
- Proyectos
- aceptacin de s
ICA: trastornos alimenticios
Es una prueba de despistaje o screening
Evala 11 dimensiones relacionadas con la
Anorexia y la Bulimia:
1. Deseos de adelgazar, Bulimia, Insatisfaccin corporal, Perfeccionismo, Desconfianza,
Alexitimia, Miedo a crecer, Impulsividad, Inseguridad social.
Inteligencia:
RAVEN
Matrices progresivas
Evala habilidades perceptuales, de observacin y razonamiento analgico.
WAIS
Evala inteligencia global traducida en CI.
Rango de edad: 16 a 64 aos.
11 pruebas en 2 escalas: verbal y de ejecucin
Evaluacin del deterioro cognitivo (demencia senil).
Psicosis y Demencia:
PANSS: Evala el sndrome esquizofrnico a travs de sus sntomas positivos y
negativos.
MMSE: Evala orientacin, memoria, atencin, capacidad para seguir rdenes orales y
escritas, escritura espontnea y habilidades viso-constructivas.
1. TEORA DE LA PERSONALIDAD
Caractersticas del paciente y del tratamiento para trastornos de la personalidad
Beck y otros sealan que, en su mayora, los pacientes con trastornos de personalidad suelen
no darse cuenta de cmo llegaron a ser lo que son, cmo contribuyen a crear sus propios
problemas, y tampoco saben cmo cambiar. Esto se debe a la tenacidad de los esquemas
disfuncionales, ya que operan desde un largo perodo de tiempo. An ms, los esquemas de
accin que el terapeuta conceptualiza como un trastorno de personalidad pueden haber sido
funcionales para el sujeto en muchas situaciones vitales, sobre todo a corto plazo. As es muy
probable que stos pacientes acudan a terapia por motivos ajenos a problemas de los que en
el DSM se categorizan en el Eje II; usualmente consultan por quejas de depresin, ansiedad o
situaciones externas que los empujan a buscar ayuda. Los autores indican que los signos
heursticos que pueden revelar la posibilidad de que un paciente presente problemas del Eje II
son los siguientes:
La terapia parece llegar a una interrupcin sbita, sin razn aparente. Sobre todo al
reducirse los problemas de ansiedad o angustia por los que usualmente consultan.
Un alto grado de acuerdo entre las expectativas del paciente acerca de las metas y
objetivos teraputicos y las del terapeuta.
Figura 1. Esquema del modelo cognitivo de Beck, en base a Obst Camerini (2008)
Las creencias disfuncionales tpicas y las estrategias mal adaptadas que se expresan en
trastornos de la personalidad hacen a los individuos sensibles a experiencias vitales que
inciden en su vulnerabilidad cognitiva. Esta vulnerabilidad se basa en creencias extremas,
rgidas e imperativas.
En relacin a las estrategias, Gilbert entiende que la seleccin natural haya generado algn
tipo de ajuste entre la conducta programada y las exigencias del ambiente. Pero nuestro
ambiente ha cambiado con ms rapidez que nuestras estrategias adaptativas automticas y,
consecuentemente, se producen inadecuaciones entre ambos. A su vez, una inadecuacin
puede ser un factor en el desarrollo de la conducta que diagnosticamos como trastornos de la
personalidad, sobre todo si las pautas son inflexibles y relativamente incontroladas. Por
ejemplo, las estrategias predatorias primitivas de supervivencia quiz no se adecuen al medio
social y desemboquen en un trastorno antisocial de la personalidad.
En la tabla se exponen los trastornos de la personalidad junto a las actitudes correspondientes
de cada uno -que subyacen en la conducta manifiesta- y a las estrategias especficas (i.e.,
pauta conductual indiosincrsica). Esta tabla no incluye el trastorno lmite ni el esquizotpico,
puesto que estos no presentan un conjunto indiosincrsico tpico de creencias y estrategias.
ms apropiadas. Es por ese mecanismo que en los trastornos de personalidad los esquemas
son hipervalentes, porque se activan inhibiendo a los dems esquemas.
Caractersticas de los esquemas
La Figura 2 resume los conceptos que influyen en la formacin de esquemas, y los tipos de
esquemas resultantes.
El sistema interno de control opera en conjuncin con el de accin para modular, modificar o
inhibir impulsos. Este sistema tambin se basa en creencias, muchas de las cuales son
adaptativas. Mientras los impulsos constituyen los quiero, esas creencias constituyen los
hacer y no hacer.
El sistema de control desempea un papel crucial en los trastornos de personalidad, y por eso
merece especial atencin en terapia. Las funciones de control pueden dividirse en las
relacionadas con la autorregulacin y las involucradas con el ambiente externo. Los procesos
autorregulatorios son de especial importancia para los trastornos de personalidad, ya que se
relacionan con el modo como las personas se comunican consigo mismas. Las comunicaciones
internas consisten en la autoobservacin, la autoevaluacin y la autopercepcin, las
advertencias y las instrucciones dirigidas a uno mismo. Cuando son exagerados o deficientes,
esos procesos se vuelven ms visibles. Las personas que se observan demasiado tienden a ser
inhibidas,
mientras
que
una
inhibicin
escasa
facilita
la
impulsividad.
La autopercepcin simplemente
representa
la
observacin
de
s
mismo,
laautoevalucin implica formular juicios sobre el propio valor: bueno-malo, amable-rechazable.
El cambio cognitivo en los trastornos de personalidad
Tabla 2. Evolucin de creencias: desde una personalidad normal hacia un trastorno de la
personalidad.
cada uno de los trastornos sobre la base de sus rasgos tpicos cognitivos, afectivos y
conductuales, y presenta una tipologa sobre cada trastorno. Claro est que las
manifestaciones visibles de cada trastorno son las estrategias tpicas de cada uno. A saber, los
trastornos de personalidad tienden a presentar pautas de comportamiento infradesarrolladas o
hiperdesarrolladas. Sobre cada tipo de estos, ciertas estrategias hiperdesarrolladas pueden
derivar o compensar un tipo especfico de autoconcepto, y ser una respuesta a particulares
experiencias del desarrollo.
Como reflejo de las estrategias conductuales de los pacientes, estn losestilos de
pensamiento.
Estos tienen que ver con la manera de procesar la informacin, en tanto opuesta al contenido
especfico del procesamiento, y tambin son caractersticos para cada trastorno del Eje II.
2. ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS
La eleccin de las estrategias de evaluacin depende de varios factores:
1. Un tpico enfoque dimensional consiste en cuantificar el grado en el que estn
presentes, o ausentes, los diferentes trastornos del Eje II. Existen distintos mtodos de
medida de este enfoque, como ser: sumar el nmero de criterios que cumple un
paciente evaluado con una entrevista estructurada; usar un autoinforme con tems
redactados para evaluar criterios del DSM o tems que evalan trastornos especficos en
mltiples mbitos; o usar un autoinforme que estudie un solo mbito como el de las
creencias disfuncionales. Un enfoque dimensional alternativo incluye la evaluacin de
rasgos de personalidad o constructos del tipo rasgo (e.g., esquemas inadaptados
tempranos) relevantes para los trastornos de la personalidad. Los autoinformes son el
principal mtodo de medida para este tipo de modelo dimensional.
2. Por otro lado, un enfoque categrico de evaluacin implica clasificar o diagnosticar a los
individuos dentro de una determinada clase o categora, como las establecidas por el
DSM, sin importar el grado en que se da el trastorno. Es decir, hay slo dos opciones:
tener un desorden o no tenerlo. Este enfoque ofrece varias ventajas, como la claridad
conceptual, la facilidad de explicarlo y la familiaridad que ya le tienen los clnicos. Aqu
se incluyen las entrevistas no estructuradas y las estructuradas. Estas ltimas
incrementan la fiabilidad y precisin de los diagnsticos y ahorran tiempo a clnicos y
pacientes.
3. No obstante, es posible tambin conjuntar los enfoques dimensionales y categricos a la
hora de diagnosticar. Una entrevista estructurada puede ayudar a tomar decisiones
categricas acerca de la presencia o ausencia de un trastorno de la personalidad. Los
autoinformes pueden proporcionar perfiles ideogrficos que acaben de dibujar el cuadro
clnico del paciente, facilitando la conceptualizacin cognitiva y la planificacin del
tratamiento.
Entre los elementos cognitivos claves a considerar cuando se evalan trastornos de la
personalidad se incluyen la visin caracterstica que se tiene de uno mismo y de los dems, las
creencias disfuncionales, las estrategias principales y los afectos y los estilos especficos de
procesar la informacin.
A continuacin, las estrategias de evaluacin con las que se cuenta a la hora de diagnosticar
patologas de personalidad:
1) AUTOINFORMES
a) Para definir trastornos de personalidad:
- Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI-III; Millon, Millon & Davis, 1994).
- Personality Diagnostic Questionnaire Revised (PDQ-R; Hyler & Rieder, 1987).
b) Para evaluar rasgos relevantes de los TT.PP.:
- Dimensional Assessment of Personality Pathology - Basic Questionnaire (DAPP-BQ; Livesley,
1990).
- Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality (SNAP; Clark, 1993).
- Wisconsin Personality Disorders Inventory (WISPI; Klein, Benjamin, Treece, Rosenfeld, Husted
& Greist, 1993).
c) Para evaluar dimensiones cognitivas relevantes en los TT.PP.:
- Personality Belief Questionnaire (PBQ; Beck & Beck, 1991).
- Schemma Questionnaire (SQ; Young & Brown, 1994).
2) ENTREVISTAS CLINICAS ESTRUCTURADAS
- Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-II; First, Spitzer, Gibbon & Williams, 1995).
- Personality Disorder Examination Revised (PDE-R; Loranger, Susman, Oldham & Russsakoff,
1987).
- Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders (SIDP-R; Pfohl, Blum, Zimmerman &
Stangl, 1989).
3) USO DE INFORMANTES.
Resulta muy til que los clnicos puedan aadir al autoinforme del paciente datos obtenidos a
partir de informantes que conozcan bien a ste, como miembros de su familia, amigos y
compaeros de trabajo. Dichos informantes pueden proporcionar datos sobre las pautas
conductuales que el paciente no percibe o no quiere revelar. Cuando hay discrepancias entre
los autoinformes y lo manifestado por los informantes, los clnicos pueden acudir a otras
fuentes de informacin -observacin clnica, informes sobre tratamientos pasados, informes
de otros especialistas- para aunar criterios.
4) ENTREVISTAS CLINICAS NO ESTRUCTURADAS
Es esencial determinar no slo la actual existencia de los rasgos o criterios del trastorno de
personalidad sino tambin la persistencia, su grado de solapamiento con otros y el nivel de
incapacidad relacionados con esas caractersticas.
Medidas cognitivas de patologa de la personalidad
Dos autoinformes han sido desarrollados con la finalidad de evaluar creencias o esquemas.
El Personality Belief Questionnaire (Beck & Beck, 1991): se enumeraron las creencias y
supuestos especficos que se piensan estn asociadas con cada trastorno. Este
cuestionario contiene nueve escalas en total que pueden ser administradas juntas o
separadas y que corresponden a nueve de los trastornos de personalidad del Eje II del
DSM-III-R. Las nueve escalas contienen 14 tems, lo que resulta en un total de 126
tems. La consigna del cuestionario es la siguiente: Por favor, lea los siguientes
enunciados y evale en qu medida cree que son ciertos. Intente juzgar cmo se siente
la mayor parte del tiempo acerca de cada enunciado. Las opciones de respuesta van de
0: No es cierto en absoluto a 4: Es totalmente cierto. Finalmente es importante
destacar las dos formas en que el PBQ puede usarse clnicamente: para proporcionar un
perfil cognitivo e identificar creencias disfuncionales que pueden ser atendidas durante
el tratamiento.
El Schema Questionnaire (Young & Brown, 1994): A diferencia del PBQ que fue diseado
especficamente para el Eje II, el SQ es un ejemplo de enfoque dimensional y de
constructo que adems es conceptualmente independiente de la nosologa del Eje II.
Ms bien el SQ fue diseado para medir esquemas inadaptados tempranos -EITrelacionados de forma cruzada con las categoras DSM. Los EIT pueden definirse como
tems muy amplios y generales sobre las relaciones que tenemos con los dems, pero
desarrolladas durante la niez y elaboradas durante toda la vida, siempre
disfuncionales, aunque en diferentes grados (Young, 1994). Son descritos como pautas
profundamente enraizadas importantes para el concepto del yo de cada uno. Young
identific 18 esquemas organizados bajo cinco dominios:
1. Dominio de Desconexin y Rechazo:
1) Esquema de Abandono/Inestabilidad
2) Esquema de Desconfianza/Abuso
3) Esquema de Privacin Emocional
4) Esquema de Defectuosidad/Vergenza
5) Esquema de Aislamiento Social/Alienacin
2. Dominio de Autonoma y Desempeo Deteriorados:
6) Esquema de Dependencia/Incompetencia
7) Esquema de Vulnerabilidad al Dao o a la Enfermedad
8) Esquema de Entrampamiento Emocional/Yo Inmaduro
9) Esquema de Fracaso
3. Dominio de Lmites Insuficientes:
10) Esquema de Derecho/Grandiosidad
11) Esquema de Autocontrol Insuficiente/Autodisciplina
4. Dominio de Orientacin Hacia los Otros:
12) Esquema de Subyugacin
13) Esquema de Autosacrificio
14) Esquema de Bsqueda de Aprobacin/Bsqueda de Reconocimiento
5. Dominio de Sobrevigilancia e Inhibicin:
15) Esquema de Negatividad/Pesimismo
16) Esquema de Inhibicin emocional
17) Esquema de Estndares Implacables / Hipercrtica
La necesidad de tener gran familiaridad con los criterios especficos y generales de los
trastornos de personalidad.
Sondeos cognitivos: tiene como objetivo que el paciente, junto con la ayuda del
terapeuta, identifique las situaciones que padece y que le generan malestar, pero
centrndose en las bases cognitivas de las mismas. Este sondeo puede realizarse
mediante la tcnica de la flecha hacia abajo (Beck et al, 1985) que consiste en
explorar los significados de los pensamientos ms superficiales hasta llegar a las
ms profundas (i.e., esquemas nucleares) para tratar de modificarlas mediante
un razonamiento realista y lgico.
Abordar los esquemas: su objetivo es que el paciente, con la ayuda del terapeuta
pueda identificar las reglas que rigen sus conductas disfuncionales para despus
trabajar en su modificacin de manera tal que permita establecer un
funcionamiento ms adaptativo (Beck et al, 2005). Al trabajar con los esquemas
del paciente el terapeuta puede tener varias opciones de trabajo:
Rotulacin de las inferencias: para que el paciente tome conciencia del carcter
distorsionado de ciertas pautas automticas de pensamiento.
Exageracin deliberada: lleva una idea a su extremo, lo que realza las situaciones
y facilita la reevaluacin de una conclusin disfuncional.
Tcnicas Conductuales
Estas tcnicas apuntan a tres metas comunes. En primer lugar, a veces el terapeuta necesita
trabajar directamente para modificar las conductas autodestructivas. Segundo, si el paciente
posee una capacidad deficiente, la terapia debe incluir un componente de construccin de la
capacidad. Finalmente, se pueden plantear al paciente distintas tareas para que realice en su
casa a fin de que practique y siga poniendo a prueba sus cogniciones disfuncionales. Entre las
tcnicas conductuales tiles se encuentran las siguientes:
la
identificacin
1. TEORA DE LA PERSONALIDAD
Theodore Millon fue uno de los primeros en reclamar una psicoterapia personalizada para
cada paciente de forma que esta se ajustase a sus intereses individuales y sociales.
La postura epistemolgica del autor es integracionista. En efecto, su teora incorpora
informacin basada en evidencias de diferentes ciencias. Argumenta el autor que los tericos
de todas las perspectivas psicolgicas intentan definir un grupo claro de atributos etiolgicos
pero se ven limitados debido a sus respectivas posturas filosficas y metodolgicas. Propone,
entonces, una teora multidimensional, focalizando tanto factores biolgicos como psicgenos,
tanto un anlisis contemporneo de las patologas como histrico, y recalca que no hay
universalidad en los desarrollos de trastornos psicolgicos, sino que stos pueden deberse a
mltiples causas. Teniendo en cuenta los conceptos enunciados es que llega a presentar un
modelo teraputico llamado psicoterapia personolgica, donde intenta adaptar la terapia a las
diferentes posibilidades que puede presentar un paciente.
La utilizacin de una perspectiva terica integradora
La integracin es una de las caractersticas bsicas del modelo de Millon. La integracin, por
ejemplo, entre la estructura y la dinmica de la personalidad ya que ambas cosas son
imprescindibles para entender su funcionamiento, de la misma forma en que es necesaria la
integracin entre la perspectiva nomottica, que se interesa por la generalizacin, por
descubrir cmo se relacionan entre s las necesidades, los motivos, los mecanismos, los
rasgos, los esquemas, las defensas, etc., y la perspectiva idiogrfica que centra su atencin
en las diferencias individuales, enfatizando que la personalidad de un individuo es el resultado
de una historia nica de transacciones entre los factores biolgicos y los contextuales.
Precisamente, esta concepcin integradora se plasma en la propuesta de una serie de estilos
o prototipos, que son esencialmente nomotticos, puesto que incorporan constructos
desarrollados por la teora de la evolucin (e.g., las polaridades), a los que Millon aade un
rango de subtipos de personalidad, fruto de un estudio ms especfico e idiogrfico.
La integracin se establece tambin entre diferentes modelos tericos y distintas perspectivas
de intervencin. Si bien este ltimo hace referencia al hecho de extraer de diferentes fuentes
para producir un resultado compatible con diferentes enfoques tericos y que sea aceptable
para clnicos de orientacin diversa; el enfoque integrador de Millon, en cambio, se caracteriza
por la constante bsqueda de coherencia terica a partir de principios universales comunes a
todas las ciencias, lo que le permite no renunciar a lo valioso que posean las tradiciones
tericas anteriores.
Teniendo en cuenta los conceptos enunciados es que Millon y Davis llegan a presentar un
modelo teraputico llamado psicoterapia personolgica, donde intentan adaptar la terapia a
las distintas posibilidades que puede presentar un paciente. Para poder operacionalizar esto,
proponen realizar un anlisis causal e integrado de la patologa, teniendo en cuenta la unidad
temporal, donde se realice tanto un anlisis contemporneo (i.e., factores del ambiente de ese
momento concreto que influyen en el comportamiento del individuo) como un anlisis del
desarrollo (i.e., secuencia histrica de experiencias pasadas que han provocado el
comportamiento actual). Respecto al nivel conceptual, afirman que a la hora de realizar la
diagnosis deben tenerse en cuenta tanto los factores biolgicos como los psicgenos, que
pueden actuar como precipitantes primarios de un trastorno pero que nunca son causas
universales sino probables.
(a) una escasa flexibilidad adaptativa, que hace referencia a la utilizacin de estrategias
rgidas e inflexibles en la relacin con s mismo y con el ambiente;
(b) una tendencia a crear crculos viciosos, producto de esas estrategias rgidas e inflexibles,
que hacen que el malestar de la persona persista y se intensifique; y
(c) labilidad, que se manifiesta en la fragilidad y ausencia de elasticidad de la persona ante
situaciones que provocan estrs.
La incorporacin a su modelo de los principios de la Teora de la Evolucin
Los principios que emplea Millon para explicar la estructura y la dinmica de los Estilos de
Personalidad son esencialmente los mismos que empleaba Darwin para detallar sobre el
origen de las especies. La Personalidad se concibe, entonces, como el estilo ms o menos
distintivo de funcionamiento adaptativo que un miembro de una especie presenta para
relacionarse con su ambiente y, a su vez, est constituida por constructos bipolares que
provienen de cuatro principios evolutivos bsicos. Por tanto, la teora de la evolucin es la
base que utiliza Millon para definir su modelo de la personalidad desde un nivel estructural y
funcional, utilizando polaridades psquicas.
Factores influyentes en la personalidad normal y patolgica
Factores biolgicos patgenos
El sistema nervioso de cada individuo selecciona, transforma y registra acontecimientos
objetivos de acuerdo con sus diferentes caractersticas biolgicas. Es por esto que el
funcionamiento psicolgico normal depende de la integridad de ciertas reas clave de
estructura biolgica, y cualquier deterioro en ella puede llegar a provocar una alteracin del
pensamiento, la emocin y los comportamientos. Sin embargo debe sealarse claramente
que, pese a que a los defectos biognicos pueden producir la discontinuidad con la
normalidad, son los determinantes psicolgicos y sociales los que casi siempre configuran la
forma de su expresin. Los factores biolgicos que pueden incidir en el desarrollo de un
trastorno son:
-
Existencia:Los mecanismos evolutivos asociados a esta etapa se relacionan con los procesos
de potenciacin, tendencia del individuo hacia una mejor calidad de vida y preservacin de la
vida, tendencia contra las acciones o entornos que disminuyen la calidad de vida o incluso
ponen en peligro la propia existencia.
Adaptacin:Refleja la polaridad: la orientacin pasiva, es decir la acomodacin ecolgica en el
nicho ambiental, frente a la orientacin activa, es decir la modificacin ecolgica que supone
la posibilidad de intervencin o alteracin del propio entorno.
Replicacin:Estas estrategias estn relacionadas con lo que los bilogos denominan estrategia
de autopropagacin, en un extremo, y estrategia de educacin de otros, en el otro extremo.
Psicolgicamente, la primera estrategia tiende hacia acciones individuales que los dems
perciben como egostas, insensibles, des-consideradas y descuidadas, la segunda tiende
hacia acciones orientadas hacia la educacin que se consideran afiliativas, ntimas y
protectoras.
Abstraccin:La capacidad de reflexin para trascender lo inmediato y lo concreto,
interrelacionar y sintetizar la diversidad, representar simblicamente los acontecimientos y
procesos, razonar y anticipar constituye un salto cuantitativo en el potencial evolutivo para el
cambio y la adaptacin; y en el otro extremo el desarrollo afectivo y los sentimientos.
Etapa 1: Fijacin sensorial
Etapa evolutiva correspondiente: Existencia.
Polaridad: Potenciacin de la vida (placer) - Preservacin de la vida (dolor).
Funcin bsica: Elaborar la distincin de objetos que producen placer y dolor. El objetivo de
esta etapa es universal y tiene que ver con la conservacin de la vida.
Desarrollo de las capacidades sensoriales. Desarrollo de los comportamientos de apego.
Consecuencias de infraestimulacin: inferior orientacin sensorial y escasa vinculacin social,
discriminaciones emocionales anmalas, empobrecimiento de todas las reacciones afectivas,
tpico del esquizoide.
Consecuencias de hiperestimulacin: Comportamientos de bsqueda constante de placer en
la adultez.
Etapa 2: Autonoma sensoriomotora
Etapa evolutiva correspondiente: Adaptacin.
Polaridad: Acomodacin ecolgica (pasiva) - Modificacin ecolgica (activa)
Funcin bsica: aprender un modo de adaptacin, que puede ser una tendencia a adaptarse
ms activamente, explorando su entorno y modificndolo; o una tendencia pasiva,
acomodndose a cualquier entorno.
Desarrollo de las capacidades sensoriomotoras. Desarrollo de comportamientos autnomos.
Surgen conflictos relacionados al control de esfnteres, interaccin paterno-filial, autoridad,
poder y autonoma.
Consecuencias de la infraestimulacin: Retraso de las funciones de la autonoma y la iniciativa
(i.e. estado pasivo). Sujetos dependientes, tmidos y sumisos.
Consecuencias de la sobreestimulacin: Sujetos irresponsables e indisciplinados, con
dificultad para relacionarse con otros -Patrn egocntrico y arrogancia social-.
2. EVALUACIN DE LA PERSONALIDAD
La evaluacin de la personalidad y sus mbitos
La evaluacin es un procedimiento estandarizado en el que algunas cuestiones son
explcitamente formuladas por una parte y respondidas de la misma forma por la otra. Es
importante destacar que no es necesario que exista un trastorno de la personalidad para que
su evaluacin sea til. Por consiguiente, una evaluacin minuciosa de la personalidad es
siempre un buen punto de partida para la terapia, tanto para un paciente ambulatorio como
para una persona normal que desea mejorar su funcionamiento. Consiste en determinar si el
individuo representa un caso y cmo est ligada su personalidad al significado de los
problemas pasados y presentes.
Una evaluacin verdaderamente integral requiere evaluar la personalidad de forma
sistemtica a partir de mltiples esferas personolgicas. A su vez, estas caractersticas
diagnsticas son distinguibles segn el nivel de los datos que representan: comportamental,
fenomenolgico, intrapsquico y biofsico. Esta diferenciacin refleja las cuatro orientaciones
histricas que caracterizan el estudio de la psicopatologa. Los mbitos clnicos ms
especficos pueden ser organizados sistemticamente de forma similar a las distinciones
efectuadas en la esfera biolgica, es decir, dividindolos en atributos estructurales y
funcionales. La anatoma investiga estructuras internas y bsicamente permanentes que
sirven, por ejemplo, como sustrato para el estado de nimo y la memoria. Su contrapartida
funcional, la fisiologa, se ocupa de los procesos que regulan las dinmicas internas y las
transacciones externas. Las estructuras y las funciones configuran conjuntamente el
organismo como una entidad coherente.
Al realizar una evaluacin orientada al mbito, los clnicos deben tener cuidado en no referirse
a cada uno de ellos como si fuera una entidad concreta e independiente, ya que caeran en un
operacionismo superficial y reduccionista. Cada mbito es una parte legtima, aunque
altamente contextualizada, de un todo integrado, tabla 1.
mbitos funcionales
Dentro de cada nivel de datos se encuentran distintos mbitos funcionales y estructurales. Los
primeros representan formas de expresin de acciones reguladoras: comportamientos,
conducta social, procesos cognitivos y mecanismos inconscientes que guan, ajustan,
transforman, coordinan, equilibran, descargan y controlan el intercambio entre la vida interna
y la externa. Los segundos, en cambio, representan un entramado profundo y relativamente
estable de recuerdos, actitudes, necesidades, temores y conflictos, que dirigen la experiencia
y transforman la naturaleza de los acontecimientos vitales, cerrando el organismo a nuevas
interpretaciones del mundo para limitar as la posibilidad de expresin de las que son
predominantes. A continuacin se presentan los distintos mbitos personolgicos que
corresponden a cada nivel:
Nivel comportamental: En este nivel tenemos el comportamiento observable: (i.e., conducta
manifiesta que se registra mediante la observacin de qu hace y cmo acta el paciente) y
el comportamiento interpersonal (i.e., el estilo de relacionarse con los dems, las acciones del
paciente que inciden en los dems, las actitudes que subyacen, los mtodos que utiliza para
relacionarse o la forma de afrontar las tensiones y los conflictos sociales).
Nivel fenomenolgico: Aqu tenemos el estilo cognitivo (i.e., la manera que tiene el paciente
de centrar y distribuir su atencin, codificar y procesar la informacin, organizar sus
pensamientos, hacer atribuciones y comunicar reacciones e ideas a los dems), la autoimagen
(i.e., percepcin de s mismo como objeto, es decir, como un distinto, omnipresente e
identificable Yo sujeto o Yo objeto) y las representaciones objetales (i.e., las experiencias
recientes significativas con los dems dejan una huella interna, un residuo estructural,
compuesto de recuerdos, actitudes y afectos).
Nivel intrapsquico:En este nivel nos encontramos con los tan conocidos mecanismos de
defensa y con la organizacin morfolgica (i.e., la arquitectura global que sirve de estructura
para el interior psquico del individuo, se refiere a la fuerza estructural, a la congruencia
interior y a la eficacia funcional del sistema de personalidad).
Nivel biofsico: Aqu tenemos el estado de nimo o temperamento (i.e., carcter predominante
del afecto de una persona y la intensidad y frecuencia con que se expresa).
Si bien todos los mbitos son necesarios para el mantenimiento de la integridad funcionalestructural del organismo, los individuos se diferencian con respecto a los mbitos que
promueven con mayor frecuencia, no solo en cuanto al grado de aproximacin a cada
prototipo de personalidad, sino tambin en cuanto al grado en que cada imperativo de cada
mbito configura su comportamiento global. Por este motivo el objetivo de una evaluacin es
poner de manifiesto los imperativos que perpetan la limitacin, la rigidez y la consiguiente
inflexibilidad adaptativa del sistema. Una vez identificados, el propsito de la terapia ser
flexibilizar estos imperativos, permitiendo que el sistema asuma una mayor variedad de
estados o comportamientos adaptativos en distintas situaciones.
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN
1. Cuestionarios autoinformados
a)Ddiseados especficamente para la identificacin de los trastornos de la
personalidad
presencia y magnitud.
- Cuestionario clnico multiaxial de Millon-III (MCMI-III).
- Escalas de trastornos de la personalidad del MMPI (Morey, Waugh y Blashfield, 1985).
- Cuestionario diagnstico de la personalidad-revisado (PDQ-R).
- Otros cuestionarios autoinformados: Cuestionario para la evaluacin dimensional de la
patologa de la personalidad Bsica -DAPP-BQ- (Livesley, 1987); Cuestionario Coolidge para el
Eje II -CATI- (Coolidge & Mervin, 1992).
- Cuestionario para la evaluacin de la personalidad (Morey, 1992).
b) Ddiseados para identificar los principios o conceptos subyacentes que
ayudan a caracterizar los factores, las dimensiones o las polaridades que son
sustratos fundamentales para la aparicin de los trastornos de la personalidad.
- Neuroticismo, extroversin, apertura a la experiencia-cuestionario de la personalidadrevisado (NEOPI-R): Evala lo que Costa y McCrae (1985) denominan Neuroticismo,
Extroversin, Apertura a la experiencia, Afiliacin y Responsabilidad.
- Cuestionario de personalidad adaptativa y no adaptativa (SNAP): Sus dictados se
basan fundamentalmente en el modelo terico del temperamento formulado por Tellegan
(1982, 1985).
- Cuestionario tridimensional de la personalidad -TPQ- (Cloninger, 1987): Evala tres
dimensiones comportamentales: Bsqueda de novedad, Evitacin del dao y Dependencia de
la recompensa, que subyacen en los estilos de aprendizaje e interacciones adaptativas de los
rasgos y trastornos de la personalidad.
- Cuestionario de trastornos de la personalidad de Wisconsin -WISPI- (Klein, Benjamin,
Rosenfeld, Treece, Husted & Griest, 1993): Se basa en el Anlisis estructural del
comportamiento social de Benjamin (1974, 1984), el cual conceptualiza el comportamiento
interpersonal en funcin de dos dimensiones: filiacin e interdependencia, a travs de tres
mbitos: focalizacin en los otros, focalizacin en el S mismo, focalizacin intra-S mismo, que
describen respectivamente los comportamientos parentales, filiales e introyectados.
- ndice de estilos de personalidad de Millon -MIPS- (Millon & cols., 1994).
2. Entrevistas estructuradas
a) Cuestionarios multitrastorno y multirrasgo:
- Entrevista clnica estructurada para el DSM -SCID- (Spitzer & Williams, 1986).
- Entrevista estructurada para trastornos de la personalidad del DSM-revisada -SIDP-R(Pfohl, Blum, Zimmerman & Stangl, 1989).
- Cuestionario de evaluacin de la personalidad -PAS- (Tyrer & Alexander, 1980): Incluye
24 rasgos: pesimismo, inutilidad, optimismo, labilidad, ansiedad, suspicacia, introspeccin,
timidez, reserva, sensibilidad, vulnerabilidad, irritabilidad, impulsividad, agresividad,
insensibilidad, irresponsabilidad, infantilismo, carencia de recursos, dependencia, sumisin,
responsabilidad, rigidez, excentricidad e hipocondra.
- Examen de los trastornos de la personalidad-revisado -PDE-R- (Loranger, Susman,
Oldham & Russakoff, 1987): Evala seis encabezamientos: Trabajo, S mismo, Relaciones
interpersonales, Afectos, Juicio de la realidad y Control de los impulsos.
b) Entrevistas para un nico trastorno:
- Entrevista diagnstica para el Trastorno Lmite-revisada -DIB-R- (Gunderson, Kolb &
Austin, 1981): Se evalan cinco mbitos relacionados con la concepcin del Trastorno lmite de
la personalidad de estos autores: adaptacin social, patrones de accin impulsivos, afectos,
psicosis y relaciones interpersonales.
- Entrevista diagnstica para el Narcisismo -DIN- (Gunderson, Ronningstam & Bodkin,
1990): Evala el narcisismo mediante cinco mbitos de contenido: grandiosidad, relaciones
interpersonales, reactividad, afectos y estados de nimo y adaptacin social y moral.
- Entrevista diagnstica para la Personalidad Depresiva -DIDP- (Phillips, Gunderson,
Hirschfeld & Smith, 1990): Priman las caractersticas afectivas y las cognitivas. Entre las
categoras principales se incluyen: tranquilo, tenso, infeliz, negativista y no asertivo.
3. Lista de sntomas: tiene como objetivo ayudar a la decisin tipolgica o
diagnstica.
Se exponen tres listas de especial relevancia: la primera es una lista de adjetivos, la segunda
evala varios de los mbitos clnicos, y la tercera se centra en un nico trastorno:
- Lista de adjetivos de la personalidad (PACL).
- Lista diagnstica de la personalidad de Millon (MPDC).
- Lista para la psicopata-revisada (PCL-R).
4. Tcnicas proyectivas
Ventajas: integracin, pretende acceder a aspectos inconscientes de la personalidad.
Desventaja: precisin, por influencia de factores inconscientes del clnico en la interpretacin
del material proyectivo.
La poca estructuracin genera ambigedades interpretativas.
Millon y Davis consideran que la teora evolucionista que se propone sobre las polaridades
dolor-placer, actividad-pasividad, s mismo-otros y pensamiento-sentimiento, proporcionan un
marco de trabajo y un punto de partida que resultan tiles para lograr una concepcin
teraputica, un medio para comprender al paciente y una gua para planificar las estrategias y
tcticas de tratamiento. Partiendo de esta postulacin, se establecen como principales
estrategias a largo plazo u objetivos teraputicos de la terapia personolgica, los
siguientes:
-
Las tcticas, por su parte, se diferencian de las estrategias en que se eligen y se llevan a
cabo de una manera ms centrada en las reas personolgicas y no a nivel de
polaridad. Millon y Davis presentan en base a cada rea, los modos de tratamiento que
funcionan para modificarlas:
-
En la terapia personolgica, deberan integrarse las estrategias y las tcticas, eligiendo las
tcticas que cumplieran con los objetivos del tratamiento y las estrategias sobre la base de lo
que alcanzaran realmente las tcticas. Para lograrlos, Millon recomienda algunos
procedimientos integradores que consisten en las llamadas parejas potenciadas que
hacen referencia a la combinacin simultnea de mtodos de tratamiento para superar
caractersticas problemticas que pueden ser refractarias a las tcnicas administradas por
separado. Estas combinaciones ejercen presin y fuerza en busca del cambio de manera que
la terapia se convierte en multioperacional como el propio trastorno.
Otro de los procedimientos son las llamadas secuencias catalticas cuyo objetivo es intentar
planificar el orden en el que se llevan a cabo tratamientos coordinados. Comprenden medidas
teraputicas y series de tiempo que optimizan el impacto de los cambios, que seran menos
eficaces si la combinacin secuencial estuviera dispuesta de otra manera.
Si bien lo anteriormente expuesto hace referencia a los trastornos de personalidad en general,
no debe pasarse por alto que cada trastorno se caracteriza por un perfil de interrelaciones en
el que intervienen los conceptos anteriormente desarrollados. Por ello, Millon y
Davis consideran que es posible dar un perfil distintivo de cada uno de los trastornos. Resulta
de gran importancia tener en cuenta la tipologa formulada por los autores sobre cada
trastorno y, a su vez, realizar una adecuada conceptualizacin de cada caso en particular,
identificando los componentes que hacen al perfil.
Finalmente, es importante destacar que, ms all de las diferencias que existan entre los
distintos abordajes de cada trastorno, siempre existir como objetivo comn y primordial, la
construccin de una relacin teraputica basada en la cooperacin. Para ello, ser necesario
lograr un alto grado de acuerdo entre las expectativas del paciente y las del terapeuta acerca
de las metas y objetivos teraputicos.
Algunos datos
Revisin histrica
Clsicamente considerada como mana o frenes.
Emil Kraepelin, autor que defini la esquizofrenia, principalmente su curso y desenlace (edad
d inicio entre 14 y 29 aos, curso progresivo de forma ininterrumpido, conduciendo a un
deterioro cognoscitivo y emocional grave). Los sujetos que estudiaba desarrollaban su
demencia a una edad temprana, y los defina afectos de demencia precoz. La diferencio de
la enfermedad maniaco depresiva, en que el inicio de esta ltima poda darse a lo largo d la
vida y su curso era ms episdico y menos deteriorante.
Bleuler cambio la denominacin de demencia precoz por la de esquizofrenia; hizo hincapi en
que la anormalidad fundamental en la esquizofrenia era el deterioro cognoscitivo, al cual
conceptualizo como una escisin o una prdida en la fbrica de los pensamientos. Adems
postulo las cuatro A: asociaciones, afecto, autismo y ambivalencia. La ms importante de
ellas es el trastorno de pensamiento o la perdida de asociaciones.
El diagnstico segn el DSM-IV
1. Incluye caractersticas tanto transversales como longitudinales.
2. Presencia de sntomas positivos o negativos durante por lo menos 1 mes (o inferior si se ha
tratado de forma satisfactoria);
3. Deterioro en la actividad social, laboral e interpersonal;
4. Signos continuos de alteracin durante 6 meses como mnimo
-Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, las
alucinaciones o ideas delirantes deben mantenerse al menos durante 1 mes.
-Si una enfermedad cumple estos criterios, pero su duraciones es inferior a 6 meses, ser
denominada trastorno esquizofreniforme. Si dura menos de 4 semanas puede calcificarse
como trastorno psictico breve o como trastorno psictico no especificado, categora residual.
Diagnstico diferencial
-Para descartar un trastorno esquizoafectivo o del estado de nimo con sntomas psicticos,
los episodios depresivos mayores o los maniacos no deben haberse producido durante la fase
activa o bien el episodio del estado de nimo debe haber tenido una duracin breve.
-A diferencia del trastorno delirante, la esquizofrenia se caracteriza por ideas delirantes
extravagantes y habitualmente alucinaciones.
- Los pacientes con esquizofrenia tambin desarrollan otros sntomas como un tras profundo
del pensamiento, comportamiento desorganizado y deterioro de la personalidad. Estos
sntomas no son caractersticos de los trastorno del estado de nimo, de los trastorno
delirantes ni de los de la personalidad.
Sntomas positivos y negativos
Jackson (1931)
Personalidades peculiares
Rasgos esquizoides premrbidos
Trastorno de personalidad premrbido
La baja adaptacin premrbida inicio temprano de la enfermedad, mal pronstico
general, sntomas negativos, dficit cognoscitivo y mal funcionamiento social.
Comorbilidad: tasas mayores de abuso de alcohol y sustancias.
Paranoide
Desorganizado
Catatnico
Indiferenciado
Residual
Curso:
Su inicio suele ser insidioso o sbito, aunque suele comenzar con una fase prodrmica,
caracterizada por retraimiento social y otros cambios sutiles en las respuestas conductuales y
emocionales. El inicio de alteraciones del pensamiento y deterioro de la atencin tmb pueden
darse en esta fase.
Beck (1952)
Ideas delirantes:
Cuestionarlas y razonar
Bsqueda de alternativas
7. Estresores psicosociales
Objetivos:
Comprensin de la enfermedad
Manejo de estrs y sntomas
Adherencia farmacolgica
Mejorar habilidades sociales
Mejorar relaciones familiares
Riesgo de recadas
Comorbilidades
Estrategias teraputicas
Proceso teraputico:
Alianza teraputica
Reconstruir el primer episodio
Normalizar la experiencia
Abordaje de sntomas:
Delirios
Alucinaciones
Alteraciones del pensamiento
Sntomas negativos
Entrenamiento en habilidades sociales
TCC en Esquizofrenia
ESQUIZOFRENIA:
Distorsiones Cognoscitivas:
Identificacin predicativa
Atribuciones precipitadas de significado
Sobreinclusin egocntrica
Desimbolizacin
Concresin
Sesgos en la atencin
Pensamiento dicotmico
TCC
Terapeuta:
Como Gua
Como Catalizador
Discusin
Tratamiento farmacolgico
TCC:
Para la comprensin del paciente esquizofrnico
Brinda al paciente los medios para sobrellevar la enfermedad
Disminucin de sntomas positivos
Tratamiento
Terapia familiar:
Modelo sistmico (estructural y estratgico):
Terapia de Grupo
DEMENCIA (unidad 5)
La demencia se define como un sndrome adquirido de deterioro intelectual persistente que
compromete la funcin de mltiples esferas de la actividad mental, como la memoria, el
lenguaje, las habilidades visuoespaciales, la emocin o la personalidad y la cognicin
(Cummings y cols., 1980).
El trmino demencia suele utilizarse para describir estados crnicos, irreversibles y
progresivos.
Cabe destacar que el diagnstico es inespecfico y no implica automticamente
irreversibilidad.
El sndrome de demencia afecta al 5-8% de los individuos mayores de 65 aos, 15- 20% de los
mayores de 75 aos de edad y 25-50% de los mayores de 85 aos (American Psychiatric
Association, 1997).
Desde el punto de vista diagnstico es de utilidad categorizar los trastornos de demencia en
corticales y subcorticales. Los hallazgos clnicos en las demencias corticales reflejan
disfuncin en el crtex cerebral y se caracterizan por amnesia, afasia, apraxia y agnosia. La
enfermedad de Alzheimer es un ejemplo. Los signos y sntomas que se encuentran en estos
pacientes estn causados por una disfuncin en las estructuras profundas de la sustancia gris
y la sustancia blanca, incluyendo los ganglios basales, el tlamo, ncleos del tronco cerebral y
proyecciones de estas estructuras hacia el lbulo frontal.
Las disfunciones de las estructuras subcorticales suelen alterar la activacin (orousal), la
atencin, la motivacin y la tasa de informacin que se procesa, clnicamente se pone de
manifiesto como retraso psicomotor, dificultad en la evocacin, pobre abstraccin y dificultad
en la formacin de estrategias y alteraciones afectivas y de la personalidad como depresin y
apata. Ejemplo: la enfermedad de Parkinson.
ENVEJECIMIENTO NORMAL
Los estudios han confirmado que el deterioro de la memoria en el envejecimiento normal es
distinto del observado en la demencia (Bamford y Caine, 1988; Crook y cols., 1986).
Los criterios diagnsticos de la alteracin de la memoria asociada a la edad, son:
Hasta la fecha, los estudios han demostrado una elevada prevalencia de dicha alteracin en
sujetos de 80 aos o mayores, oscilando desde casi el 40 al 85% (Larrabee y Crook, 1994).
Se pueden utilizar dos diagnsticos del DSM-IV (1994) para describir el deterioro cognoscitivo
leve o normal que suele observarse en el envejecimiento.
El deterioro cognoscitivo relacionado con la edad (cdigo F05.9 [780.9] en el DSM-IV) denota
cambios cognoscitivos leves que se encuentran en los lmites de la normalidad para la edad y
que no son debidos a un trastorno mdico.
El trastorno neurocognoscitivo moderado (cdigo F06.9 [294.9] DSM-IV) se utiliza cuando una
enfermedad mdica provoca un deterioro moderado en dos o ms reas cognoscitivas del
sujeto. Los criterios de exclusin para este diagnstico son delirium, demencia y trastorno
amnsico, y que la disfuncin cognoscitiva no pueda explicarse por otro trastorno mental.
Los ltimos estudios en ancianos totalmente sanos han demostrado slo un enlentecimiento
en el procesamiento de la informacin y algunos signos de ineficacia para encontrar las
estrategias correctas de resolucin de problemas (Boone y cols., 1990).
La denominacin, la atencin y las tareas neuropsicolgicas verbales parecen ser
relativamente insensibles al envejecimiento.
DEMENCIA TIPO ALZHEIMER
Epidemiologa
La demencia tipo Alzheimer es la demencia que se da con mayor frecuencia, hallndose en
aproximadamente el 50% de los pacientes evaluados por deterioro cognoscitivo progresivo.
Como regla general, el riesgo de demencia tipo Alzheimer es del 1% a los 60 aos de edad, y
esta prevalencia se dobla con cada incremento de 5 aos en la edad (Jorm y cols., 1987).
Actualmente la demencia tipo Alzheimer supone la cuarta causa de muerte en las personas
de edad avanzada.
Principales factores de riesgo para esta enfermedad:
Edad avanzada
Mujeres
Nivel educativo bajo
Antecedentes personales de depresin
Edad materna tarda
Exposicin laboral y ambiental (p. ej., al aluminio)
Terapia electroconvulsiva
Abuso de alcohol, abuso de analgsicos
Inactividad fsica de larga duracin y otras enfermedades mdicas
Tratamiento
La terapia de la demencia tipo Alzheimer se divide en tres categoras principales:
1) controlar la conducta anormal asociada a la enfermedad
2) intentar restaurar la funcin cognoscitiva
3) intentar retrasar el deterioro cognoscitivo
Los sntomas psicticos generalmente se tratan con medicacin neurolptica a bajas dosis
(Schneider y cols., 1990).
El frmaco debe pautarse adecuadamente para que produzca los efectos deseados (p. ej., 1
hora antes de acostarse para mejorar el sueo, 1 hora antes del bao para disminuir la
agitacin). Se recomienda evitar la prescripcin cuando se precise porque supone medicar
al paciente cuando ya est agitado.
El control de los sntomas conductuales no deseados es clave para ayudar a los pacientes con
demencia a convivir con sus familias (Zubenko y cols., 1992).
Los pacientes con demencia funcionan mejor dentro de rutinas diarias llevadas a cabo en un
entorno familiar y constante. Los relojes, los calendarios, la iluminacin nocturna, las notas y
los diarios ayudan en la orientacin y en la memoria durante la fase inicial de la enfermedad.
Los cuidadores deben mantener un tono agradable y una expresin afable cuando
interaccionan con el paciente, as como aprender las limitaciones de ste (y las suyas
propias). Los cuidadores deberan simplificar las tareas y evitar forzar a los pacientes a que
hagan cosas que escapan a su capacidad (Mace y Rabins, 1991; Small, 1989).
Varios tratamientos pueden retrasar o enlentecer la progresin de la demencia tipo Alzheimer.
El tocoferol (vitamina E) y la selegilina pueden retrasar significativamente las
manifestaciones del deterioro en estos pacientes (Sano y cols., 1997). Se ha asociado una
reduccin del riesgo de demencia tipo Alzheimer con el uso de frmacos antiinflamatorios
(Aisen y Davis, 1994), como los antiinflamatorios no esteroideos (MacKenzie y Munoz, 1998;
Stewart y cols., 1997), y con el uso de estrgenos en mujeres.
DEMENCIA VASCULAR
Es el trmino diagnstico utilizado cuando una lesin cerebral debida a enfermedad vascular
conlleva mltiples deterioros cognoscitivos.
Epidemiologa
La demencia vascular es la segunda causa ms habitual de demencia.
Se presenta en el 15-30% de los pacientes con demencia y se combina con la demencia tipo
Alzheimer en el 15-20% adicional.
La prevalencia de enfermedad cerebrovascular se incrementa con la edad, y la demencia
vascular es la que se encuentra con mayor frecuencia despus de los 60 aos de edad.
Los hombres se ven ms afectados que las mujeres.
Mientras que los factores hereditarios desempean un papel principal en la demencia tipo
Alzheimer, los factores ambientales parecen predominar en la demencia vascular (Bergem y
cols., 1997).
Casi invariablemente la demencia vascular est asociada con factores de riesgo de accidente
cerebrovascular: hipertensin, enfermedad cardaca, consumo de tabaco, diabetes mellitus,
excesivo consumo de alcohol (ms de tres consumiciones al da) e hiperlipidemia.
Fisiopatologa
Los accidentes vasculares cerebrales causan demencia mediante diversos mecanismos
relacionados con:
-
la
el
el
la
El infarto hemisfrico profundo o la isquemia pueden causar un estado lacunar y producir una
demencia subcortical con parlisis pseudobulbar, espasticidad y debilidad.
Los infartos corticales superficiales pueden producir demencia cortical con disfuncin
hemimotora y hemisensorial.
Las lesiones en el hemisferio izquierdo producen afasia, acalculia, apraxia y amnesia verbal,
mientras que las lesiones en el hemisferio derecho causan aprosodia; alteraciones en el
reconocimiento de las caras, los sonidos y el espacio; amnesia no verbal; dficit
visuoespaciales, y negligencia del campo visual izquierdo (heminegligencia izquierda).
-
Los factores de riesgo incluyen ser mujer, tener una edad superior a los 50 aos y la ingesta
continuada de alcohol, ms que el consumo peridico (Cutting, 1982).
SNDROME DE DEMENCIA DEPRESIVA:
La depresin se suele encontrar en pacientes evaluados por deterioro cognoscitivo.
Por ejemplo, en una amplia serie, el 27% de los pacientes derivados por una clnica de
demencia cumplan criterios de trastorno depresivo (Reding y cols., 1985).
Existen varias relaciones posibles entre depresin y demencia:
1) la depresin puede aparecer en respuesta al inicio del deterioro cognoscitivo;
2) depresin y demencia pueden ser causadas por la misma enfermedad subyacente, como
un accidente vascular cerebral o la enfermedad de Parkinson;
3) los sntomas de la enfermedad demenciante pueden parecerse a los de la depresin y
llevar a un diagnstico errneo de trastorno del estado de nimo, y
4) la depresin puede causar un sndrome de demencia (Cummings, 1989).
Algunas veces se utiliza el trmino seudodemencia para hacer referencia a la demencia
causada por depresin (Caine, 1981; Wells, 1979). Los autores que usan este trmino
describen un sndrome reversible de deterioro cognoscitivo indistinguible de una enfermedad
cerebral orgnica. Sin embargo, no hay nada de seudo en el deterioro cognoscitivo que
se observa en algunos pacientes deprimidos; en stos es ms adecuado el trmino sndrome
de demencia depresiva (Folstein y McHugh, 1978).
Las caractersticas clnicas del sndrome de demencia depresiva que revisaron Emery y
Oxman (1992) son las siguientes:
A diferencia de la demencia primaria, el tiempo transcurrido entre el inicio y la bsqueda de
ayuda mdica es ms breve en el sndrome de demencia depresiva.
En este sndrome se encuentra con mayor frecuencia una historia previa de trastorno afectivo
que en la demencia primaria.
Los pacientes con sndrome de demencia depresiva manifiestan un estado de nimo
deprimido e ideas delirantes en mayor grado que los pacientes con demencia primaria.
El deterioro conductual en los pacientes con demencia primaria se correlaciona ms con la
gravedad de la disfuncin cognitiva que en los pacientes con sndrome de demencia
depresiva.
En este sndrome la alteracin del sueo es ms grave e implica despertar precoz.
Los sntomas neuropsicolgicos que diferencian el sndrome de demencia depresiva de la
demencia tipo Alzheimer incluyen deterioros de memoria y lenguaje. A diferencia de los
pacientes con demencia tipo Alzheimer, los pacientes con sndrome de demencia depresiva
conservan la autoconciencia, mantienen intacto el reconocimiento y mejoran su ejecucin en
memoria con pistas y organizacin del material.
DEMENCIA DEBIDA A OTRAS ENFERMEDADES
Un traumatismo craneal grave puede causar demencia y otros signos o sntomas
neuropsiquitricos: amnesia, afasia, cambios de personalidad, alteraciones de la atencin y
Siguiendo a la Dra Cohen-Mansfield, existen tres modelos tericos utilizados para explicar los
SCPD:
1. Las necesidades insatisfechas
2. Un modelo conductual de aprendizaje
3. Un modelo de vulnerabilidad ambiental o umbral al estrs reducido.
El modelo que se aplica con mayor frecuencia y que sirvi para desarrollar la mayora de las
intervenciones no farmacolgicas es el de las necesidades insatisfechas.
Este modelo surge a partir de la observacin de que los pacientes con deterioro de su
capacidad cognitiva son, en ocasiones, incapaces de expresar con xito situaciones, afectos o
necesidades bsicas, debido a una combinacin de dficits perceptivos, dificultades en la
comunicacin y a una incapacidad para manipular el ambiente en el que se encuentran.
Los pacientes formulan sus peticiones de manera inapropiada, como por ejemplo con
llamadas perseverantes, preguntas incesantes, quejidos, gritos, agresin fsica o verbal, etc.
Las intervenciones derivadas a partir de este modelo tienden a proporcionar aquellas
necesidades que los pacientes no pueden proveerse ni solicitar.
Respecto al segundo modelo terico, aquel de la relacin entre conducta y aprendizaje, este
modelo supone que existe una relacin entre los antecedentes del sujeto, su conducta actual
y los resultados de esa conducta como reforzadores.
Entonces, muchos problemas de conducta en dementes son reforzados por los propios
cuidadores que les prestan atencin a los pacientes slo en presencia de estos sntomas. Se
propone entonces una serie de medidas de cambio de tipo de reforzadores.
De acuerdo al ltimo de los modelos tericos, existira una mayor reactividad de los pacientes
al medio ambiente y un descenso en su capacidad de afrontar situaciones de estrs. Los
pacientes dementes habran perdido sus capacidades de adaptacin. Frente a esta dificultad,
se vuelven dependientes del entorno. Por esto son ms sensibles a cambios de ambiente y de
cuidados. Las intervenciones que surgen a partir de esta base terica intentan mantener un
entorno tranquilizador y relajante para los pacientes con intervenciones tales como
aromaterapia, msica ambiental, caractersticas edilicias, etc.
Estos modelos no son mutuamente excluyentes. De hecho, ms de un modelo puede ser
aplicado a la misma conducta o para explicar la misma intervencin.
Tipos de SCPD
La expresin de distintos tipos de sntomas conductuales en diferentes pacientes depende del
balance entre tres elementos: caractersticas predisponentes del paciente (hbitos
aprendidos, personalidad, etc.), eventos de vida que se susciten y la condicin actual de la
persona enferma (su estado fsico y mental, el ambiente en el que se encuentra, etc.).
De acuerdo a la clasificacin de Cohen-Mansfield, los sntomas psicolgicos y
comportamentales de las demencias se pueden englobar en el trmino general de agitacin
y se pueden clasificar de la siguiente manera:
Conductas agresivas verbales
- Insultar
- Gritar
- Ruidos extraos
- Maldecir
Conductas agresivas fsicas
- Patear
- Golpear
- Empujar
- Araar
- Agarrar cosas o personas
- Morder
Conductas no agresivas verbales
- Preguntas o pedidos persistentes
- Llamados
- Negativismo
- rdenes
- Quejas permanentes
- Interrupciones
- Perseverancias
Conductas no agresivas fsicas
- Inquietud
- Manierismos
- Manipuleo de objetos en forma inapropiada
- Ocultar cosas
- Vestirse en forma inapropiada
- Vagabundeo
- Apata
- Negativismo
- Insomnio
Tratamiento de los SCPD
Existen muchas dificultades tcnicas para medir la efectividad de las medidas no
farmacolgicas para el tratamiento de sntomas de demencia. Sin embargo ltimamente ha
crecido la evidencia que apoya este tipo de intervencin. Un metaanlisis demostr la eficacia
de stas para reducir la agitacin; otro estudio mostr los beneficios estadsticamente
significativos de la luminoterapia y otro de los programas estructurados de actividad diaria.
Teri y Logsdon recomiendan el siguiente esquema de manejo:
1. Identificar el SCPD objetivo (Debe priorizarse uno por vez).
2. Reunir la mayor informacin posible relacionada con el sntoma especfico. Es importante
saber cundo, cun a menudo, con quin.
3. Conocer qu pasa antes y despus de la conducta.
4. Fijar objetivos realistas.
5. Planificar el tratamiento. Resulta relevante la colaboracin y el estmulo de los pacientes y
de cuidadores. Tener paciencia, anticipar dificultades y ofrecer otros cursos de accin a los
cuidadores.
6. Estimular a los cuidadores a recompensarse por la tarea.
7. Reevaluar y modificar los planes permanentemente.
La actitud emptica hacia los pacientes tambin forma parte del tratamiento no
farmacolgico de los SCPD y de la prevencin de la aparicin de nuevos desordenes
conductuales. Resulta relevante expresar preocupacin y cuidado por los pacientes y
permanecer con ellos hasta que se calmen.
Para que las intervenciones tengan un impacto significativo deben estar diseadas para que
sean fcilmente entendibles y ejecutables por los cuidadores y familiares.
Tipos de intervenciones no farmacolgicas
Muchas medidas no farmacolgicas para el tratamiento de los SCPD no apuntan al
tratamiento especfico de un tipo de sntoma, sino a la disminucin general del grado de
agitacin del paciente.
Intervenciones ambientales
Intervenciones ambientales fsicas
1. Resulta preferible el uso de luces tenues y paredes pintadas de colores suaves. Evitar
estridencias, y los ambientes sobrecargados que resultan sobreestimulantes. Evitar los
cambios en la casa.
2. El uso de alfombras resulta positivo para evitar los ruidos no constantes, que resulten
irritantes, como los timbres o telfonos.
3. En pacientes que tienen dificultades posturales o de marcha resulta apropiado proveerles
camas bajas para evitar accidentes, especialmente si el paciente sufre insomnio. Otra
posibilidad en estos casos es sembrar el piso de almohadones o ajustar las sbanas a la
cama, luego de que el paciente se acueste.
4. Msica de fondo suave, permanente y de la preferencia del paciente.
5. Utilizacin de ruido blanco para reducir el grado de agitacin y de sntomas
comportamentales en general.
6. Agregar barreras visuales para evitar fugas.
Casi todos los pacientes dementes bajan de peso. Esto suele empeorar todos los sntomas del
cuadro, como percepciones anormales, paranoia, apata, negativismo, conductas agresivas.
1. Mantener el horario de comida lo ms estable posible.
2. Preparar bocadillos que se puedan comer a cualquier hora, para aprovechar los episodios
de voluntad de ingesta.
3. Prestar atencin a los gustos previos de los pacientes.
Intervenciones conductuales
En ocasiones este tipo de intervenciones persigue la adaptacin de la conducta del paciente
al ambiente en el que vive, mediante diversos estmulos, pero en otras se trata de adaptar el
ambiente a la conducta del paciente para que sta ya no sea tan inapropiada.
Las intervenciones conductuales pueden ser tiles en el tratamiento de sntomas
comportamentales y de las alteraciones y trastornos que los pueden promover. En todos los
casos es prioritario mantener el nivel de estmulo de los cuidadores y tratar de individualizar
las medidas para cada paciente.
Algunas estrategias recomendadas
Para sintomatologa depresiva:
1. Estimular las actividades que el paciente demente disfruta odisfrutaba previo al inicio de
los sntomas. Confirmar, con el paciente, que realmente disfrute estas actividades.
2. Intentar aumentar el tiempo de compaa con quien disfrute estar acompaado.
3. Estimular al paciente a que hable acerca de cuestiones agradables.
Para agitacin y conductas agresivas manifiestas:
Es importante actuar lo ms rpidamente posible para evitar la instalacin del cuadro.
Si es posible hay que prevenir el trastorno de conducta. Evitar situaciones, y personas, que
puedan resultar provocadoras.
Utilizar en todo momento una voz tranquila, calma y reconfortante. Aproximarse solo por el
frente del paciente. Evitar discutir o intentar razonar con pacientes agitados.
Dentro de lo posible, tambin evitar la contencin fsica. Hay que enfatizar a los cuidadores la
necesidad de buscar asistencia inmediatamente en el caso de verse o sentirse en peligro.
1. Distraccin. Se puede intentar modificar la conducta llevando el inters del paciente a otro
tema, especialmente en pacientes con cuadros de demencia avanzados.
2. Permitir que el paciente exprese sus ideas. Hablarles y escucharlos. La sensacin de que se
les presta atencin suele calmar a los pacientes.
3. Utilizar msica (especialmente, tranquila y apaciguadora, que sea del gusto previo del
paciente).
4. No usar la agresin o amenazar. El aumento de la tensin percibida por el paciente suele
desencadenar violencia.
5. Reforzar y estimular la conducta y las interacciones no violentas. Recompensar logros en
este sentido con comida o con privilegios diferentes.
Si esto es as, sera de gran utilidad que se pueda estudiar el reconocimiento que las personas
hacen de sus sntomas depresivos mediante el BDI.
Mtodo
Se utiliz un diseo de casos y controles del tipo transversal.
Estos diseos, segn Lazcano Ponce, Salazar Martnez y Hernndez Avila (2001),
representan una estrategia muestral, en la que de manera caracterstica se selecciona a la
poblacin de estudio con base en la presencia (i.e., casos) o ausencia (.e., controles o
referentes) del evento de inters.
Este tipo de diseo prev, una vez seleccionados los casos y los controles, comparar a cada
grupo en relacin a diferentes variables o caractersticas que se desean estudiar.
Procedimiento
Se seleccion a los participantes que haran las veces como casos en base a su
reconocimiento de sintomatologa depresiva al momento de recibir asistencia con
profesionales de la salud mental.
Para el caso de los sujetos que se desempearan como controles; fueron seleccionados
en forma probabilstica sujetos de Santa Fe y Buenos Aires que completaron el cuestionario en
su contexto cotidiano.
Con el fin de discriminar correctamente la secuencia temporal en que fueron percibidos en
si mismos los sntomas depresivos se realiz una modificacin a la consigna del BDI, de modo
tal que se hiciera referencia a los momentos de tristeza y desanimo exclusivamente y no al
estado de nimo general de esa persona.
Posteriormente a la toma de los cuestionarios se procedi a asignarlos a cuatro grupos, a
saber:
Mujeres sin asistencia de poblacin general (Controles)
Hombres sin asistencia de poblacin general (Controles)
Mujeres con asistencia de poblacin general (Casos)
Hombres con asistencia de poblacin general (Casos)
Participantes
El estudio se realiz con 307 participantes voluntarios
Se dividieron en cuatro grupos: 75 mujeres con asistencia de poblacin general, 75 hombres
con asistencia de poblacin general, 83 mujeres sin asistencia de poblacin general y 74
hombres sin asistencia de poblacin general.
El rango de edad oscil entre 18 y 74, con una media de 27.8 aos y una desviacin tpica
de 10,26.
El BDI mostr una alta fiabilidad por consistencia interna de los tems presentando un Alpha
de Cronbach de 0,881. El anlisis de fiabilidad de cada tem muestra que no se observan a
ninguno en particular que presente correlaciones negligentes o negativas con la puntuacin
total del test, todas las correlaciones tems-test son positivas, y de fuerza mediana o alta
(entre 0,13 a 0,65).
Resultados y discusin:
La comparacin deja bien en claro que los hombres slo obtienen puntajes significativamente
superiores en la subescala Descontento y las mujeres los superan significativamente en
Tristeza, Disgusto por s mismo, Autoimagen, Fatigabilidad, Anorexia, Autoacusaciones,
Periodos de llanto, Somatizaciones y prdida de la libido.
No se encontraron diferencias entre hombres y mujeres en lo que respecta a disturbios del
sueo y tampoco se encontr en las mujeres un mayor reconocimiento del aumento de peso.
Manrique, Aguado y Bravo evaluaron en estudiantes universitarios de sexo masculino y
femenino las diferencias individuales de gnero, en los modos de procesamiento y su relacin
con una posible mayor vulnerabilidad psicolgica.
Encontraron que las mujeres suelen dirigirse ms hacia el manejo de las emociones, en tanto
los varones prefieren embarcarse en la solucin de problemas.
Los resultados mostraron que las mujeres suelen atribuir ms sus fracasos a factores internos,
elaboran apreciaciones ms pesimistas acerca de sus propias capacidades y muestran una
tendencia a generalizar una deficiencia especfica a otras reas de su vida.
La directividad del terapeuta tiene un lmite: dado que el objetivo principal es que la
persona adquiera la capacidad de abordar las cogniciones y conductas por s misma, el curso
de la terapia debe empezar y ver en aumento la capacidad de la persona para establecer la
direccin, el contenido y el ritmo de la misma (aumenta autoeficacia y contrarresta
atribuciones negativas).
destreza (se pide al individuo que haga predicciones sobre su capacidad de afrontar y
disfrutar las actividades anticipadamente, para luego evaluar su dominio y el agrado
producido por la actividad, diferenciando expectativas y experiencia, y demostrando el efecto
de las cogniciones sobre la conducta y el estado de nimo).
En las primeras sesiones se utiliza tambin la tcnica de flecha descendente, para llevar a la
consciencia los procesos de construccin de significados y las suposiciones subyacentes de la
persona.
El clarificar el significado idiosincrsico hace explcito el razonamiento y construccin de
significados del sujeto. El terapeuta interrumpe el empleo por parte del paciente de
generalizaciones y expresiones globales y pide que sus trminos sean especficos y
descriptivos. Se anima y ayuda al paciente a clarificar las palabras que expresan absolutos,
para hacerle explcita sus cadenas de asociaciones y su razonamiento causal. Animan la
metagocnicin (pensar y preguntarse sobre su propio pensamiento y construccin de
significado).
La primera fase de la terapia saca a la luz el modelo de explicacin de la persona (esquemas,
creencias bsicas, estilo atribucional), los sesgos en su bsqueda de informacin y sus
hbitos de seleccin, y las formas en que las cogniciones, la conducta, los acontecimientos de
la vida y el estado de nimo se encuentran relacionados en el individuo.
FASE MEDIA DE LA TERAPIA
Se centra en generar, analizar y practicar conductas, atribuciones, expectativas e hiptesis
alternativas.
Objetivo: modificar los patrones de conducta y los pensamientos automticos desadaptativos
y sus esquemas subyacentes (requiere que la persona sea consciente de su procesamiento de
informacin y sus actividades de construccin de significados).
Se suele utilizar la metfora para explicar y predecir dicha experiencia (por ejemplo, aprender
a conducir). Adems, modificar los pensamientos automticos y los esquemas requiere de la
metacognicin y de autoinstrucciones manifiestas. Predecir esta experiencia y el malestar que
la acompaa es una tcnica paradjica dirigida a normalizar la experiencia del individuo y
eliminar sus molestias secundarias.
En la etapa media se ensea al paciente a descubrir, combatir o contrarrestar los
pensamientos automticos, primero en retrospectiva y luego conforme surgen en vivo.
Cuando se identifican, se examinan y se interrumpen se ensea al paciente que discuta el
asunto.
Los pensamientos automticos se contrarrestan preguntando al sujeto por las pruebas que
existen a favor y en contra de sus atribuciones y expectativas, presentando una hiptesis
alternativa y examinando las evidencias a favor y en contra de esa alternativa; o planteando
la atribucin como especfica en vez de global, situacional en vez de interna y transitoria en
lugar de estable.
La persistencia de este descubrimiento dirigido a menudo produce que la persona
experimenta alguna fuerte emocin. Esto puede significar que el sujeto ha llegado al
planteamiento de una creencia bsica, normalmente de la relevancia para la percepcin de s
mismo. ste es un momento ptimo para la intervencin: con la activacin del estado en que
se codific el aprendizaje primero, existe la oportunidad de crear un nuevo esquema
inconsistente con el esquema original o modificar de forma significativa este esquema. Las
La finalizacin debe ser planificada y graduada, esparciendo las sesiones a medida que se
llega al final de encuentros pautados. Se recomienda realizar sesiones de seguimiento una
vez finalizado el cronograma.
Cuando evaluaciones formales como el IDB, los sntomas informados por el paciente, las
observaciones de personas significativas y del terapeuta confirman la disminucin de la
depresin, una mayor actividad, mayores niveles de funcionamiento adaptativo y un aumento
de habilidades, la terapia puede dirigirse hacia su terminacin.
Estrategias de prevencin de recadas:
Estrategias de prevencin de recadas:
- Repasar objetivos y sntomas iniciales. Contrastar el progreso.
- Pedir explicaciones de cambio al paciente.
- Anticipacin de estmulos estresantes e identificacin de habilidades, reatribuciones y
patrones de conductas y cogniciones aprendidos.
- Abordar el significado de la terapia para la vida del paciente, y el significado de la relacin
con el terapeuta.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO PSICLOGICO GRUPAL PARA ABORDAR
SINTOMATOLOGA DEPRESIVA
Protocolo Grupal de Tratamiento de Depresin
PRIMERA ETAPA
Realizar entrevistas individuales con los candidatos, en las que se determina el diagnstico
y se valora el problema
Los instrumentos de evaluacin utilizados y recomendados para el pretest, postest y los
seguimientos son:
a. El Inventario de Depresin de Beck: dirigido a valorar la presencia de sintomatologa
depresiva de carcter fundamentalmente cognitivo.
Consta de 21 tems con cuatro alternativas de respuesta graduadas de 0 a 3. El sujeto
evaluado selecciona aquella respuesta que ms se ajuste a cmo se siente en la semana
previa a la cumplimentacin del cuestionario.
b. La Escala de Adaptacin: orientada a valorar el grado en que un determinado problema
interfiere en distintas reas de la vida Las respuestas aparecen graduadas en una escala de 0
(nada) a 5 (muchsimo).
PROTOCOLO DE INTERVENCIN
Se compone de diez sesiones semanales de dos horas de duracin. Es importante destacar
que en todas las sesiones se adopta un estilo socrtico. Los terapeutas pretenden mediante la
formulacin de preguntas que sean los pacientes quienes deduzcan los aspectos
fundamentales de las sesiones.
Al inicio de cada sesin, se revisan las tareas asignadas a los pacientes y se aclaran las
dudas que les hayan surgido, respecto al contenido abordado en la sesin anterior.
Objetivo: establecer un buen clima grupal que favorezca la adecuada evolucin clnica de
los pacientes
Contenido:
a. Identificar a los terapeutas y los diagnsticos: Al inicio de la sesin se presentan los
terapeutas y se sealan los distintos tipos de trastornos susceptibles de recibir este
tratamiento grupal
b. Presentacin de los miembros del grupo y de sus problemas: Cada uno de los pacientes se
presenta a s mismo y describe brevemente en qu consiste su cuadro psicopatolgico
c. Ventajas de la terapia grupal: destacar los beneficios que pueden obtener de la terapia
grupal frente a la individual
d. Evaluacin pretest: En esta fase de la evaluacin se obtiene las puntuaciones en el BDI y
en la EA antes del inicio del tratamiento (lnea base).
SEGUNDA SESIN: Mdulo Teraputico Psicoeducativo
Objetivo: identificar y describir cules son los sntomas depresivos ms comunes y
caractersticos.
Contenido: Qu es la depresin (caractersticas):
a. Estado de nimo depresivo.
b. Disminucin del inters o de la capacidad para el disfrute.
c. Prdida o aumento de peso y/o apetito.
d. Insomnio o hipersomnia.
e. Agitacin o enlentecimiento psicomotor.
f. Fatiga o prdida de energa.
g. Sentimientos de inutilidad o culpa.
h. Disminucin de la capacidad para pensar, concentrarse o tomar decisiones.
i. Pensamientos recurrentes de muerte o ideacin suicida.
TERCERA SESIN: Mdulo Teraputico Psicoeducativo
Objetivo: identificar y describir cules son los factores que originan la aparicin de los
sntomas depresivos
Contenido: Por qu se produce (causas):
Acontecimientos negativos.
Prdida o disminucin de acontecimientos o situaciones positivas.
Experiencias de frustracin, fracaso, desesperanza, impotencia
Percepcin subjetiva negativa acerca de m, el mundo y el futuro
Atribuciones distorsionadas de experiencias positivas y negativas
Contenido:
a. Prevencin de recadas: Se analiza cul ha sido la evolucin del problema, desde el inicio
hasta la finalizacin del tratamiento, se resumen las tcnicas aprendidas a lo largo de las
sesiones, se atribuye la mejora tanto al tratamiento como al paciente, y se analiza el
afrontamiento de posibles problemas futuros.
b. Evaluacin postest: En este momento de evaluacin se obtienen las puntuaciones en el BDI
y la EA inmediatamente despus de haber finalizado el tratamiento.
PAUTAR SEGUIMIENTOS AL MES, A LOS 3 MESES Y 6 MESES DE FINALIZADA LA
TERAPIA. TRASTORNO BIPOLAR
Abordaje psicoteraputico del trastorno bipolar: una nueva era de tratamientos especficos
basados en la evidencia
EL TRASTORNO BIPOLAR EN LA HISTORIA DE LA PSICOLOGA
3 ETAPAS
1. Etapa Pre Farmacolgica: descripciones clnicas y conceptualizaciones psicodinmicas.
Caracterizado por explicaciones psicolgicas del desorden, instalndose progresivamente la
creencia de la refractariedad de los trastornos
2. Etapa Farmacolgica: utilizacin del litio. El tratamiento psicolgico cay en descrdito. Se
impuso el modelo biolgico del desorden, establecindose sus races genticas, sus
fundamentos neuroqumicos y el tratamiento medicamentoso como primera lnea de
intervencin.
Limitaciones: Recadas, Deterioro funcional y emocional, Problemas en la adherencia
3. Etapa Post Farmacolgica:
Beneficiada por enfoques Psicoeducativos y Familiares de la esquizofrenia
Fundamentada en el modelo de vulnerabilidad al estrs, que enfatiza las bases biolgicas y
genticas de los desrdenes psiquitricos mayores y reintroduce el rol de los factores
psicosociales ambientales como moduladores del curso de la enfermedad
Segn este modelo, el estrs ambiental no participa del origen de los trastornos pero influye
en la evolucin de los mismos
Las intervenciones teraputicas apuntan a aumentar la conciencia de enfermedad mediante
informacin fundamentada, asegurar el cumplimiento con los planes y controles de
medicacin, mejorar la comunicacin del entorno y desarrollar habilidades de resolucin de
problemas y manejo del estrs.
Las claves de esta suerte renacimiento de la psicoterapia de la bipolaridad pueden resumirse
en los siguientes puntos:
1) La adopcin del modelo de vulnerabilidad al estrs como base conceptual.
2) La seleccin de blancos teraputicos especficos sustentados en la literatura emprica sobre
los factores psicosociales que influyen en el curso del trastorno bipolar, mensurable y
modificable a travs de intervenciones psicolgicas
3) El empleo de intervenciones estructuradas y bien pautadas
Adems se caracterizan por presentar una alta tasa de comorbilidad y trastornos asociados
que hacen ms grave su expresin, mayor probabilidad de recadas y grandes dificultades
para su identificacin, diagnstico y abordaje clnico.
Evaluar el resultado desde el punto de vista del paciente nos advierte de la necesidad de
observar variables ms pertinentes a la calidad general de vida.
Normalmente, estas incluyen la capacidad de seguir estudiando, de tener un empleo
remunerado, de participar en actividades sociales y de establecer buenas relaciones con los
familiares, adems de la ausencia o la minimizacin de efectos secundarios crnicos de la
medicacin.
Para poder mejorar la calidad de vida de las personas, como psicolgos se deberamos
pensar en el siguiente interrogante: de qu manera se pueden abordar
psicoteraputicamente este tipo desordenes mentales?
Si bien la literatura existente sobre TBS trata mucho el tema del estrs y su relacin con los
episodios orientados hacia el polo maniaco, poco se habla de la disociacin y su posible
relacin con estos trastornos.
La disociacin es una forma especial de conciencia en la cual eventos que normalmente
estaran conectados, se hallaran separados uno de otros
Se encontr que en pacientes con trastornos del humor, con frecuencia se observan
sntomas disociativos, pero apenas se dispone de informacin sobre la posible asociacin
entre estos sntomas. Estos se asocian con caractersticas bipolares y con el temperamento
ciclotmico.
Lamentablemente los protocolos de tratamientos de los TBS en general no incluyen entre
sus objetivos el abordaje de la disociacin cuando se da en forma patolgica.
Esto podra ser uno de los factores que influyen en la mala o escasa respuesta a los
tratamientos.
Segn Cazabat (2003) el trauma es una realidad permanentemente presente a lo largo de la
historia de la humanidad. Aunque las reacciones psicolgicas frente a hechos traumticos han
sido observadas desde hace ya ms de un siglo, han cado ms de una vez en el olvido.
Post (2004) constat, en una muestra de pacientes bipolares, que el tiempo sin tratamiento
era significativamente mayor entre quienes referan historia de traumatizacin sexual, en
comparacin con quienes no referan dicho antecedente.
Este autor plantea que la agresin sexual es un factor pronstico que debe ser activamente
identificado de manera de intervenir ms pronto, con el fin de evitar un curso adverso (i.e.,
mayor gravedad del cuadro, mayor nmero de intentos de suicidio, mayor comorbilidad y
prdida paulatina del apoyo social).
Se coincide con Ibaceta Watson (2007) cuando plantea que la psicoterapia aparece como la
indicacin principal en pacientes con un trastorno del estado de nimo y que presentan
historia de trauma temprano.
El curso natural del trastorno bipolar (TB) es episdico y con frecuencia supone recidivas. Si
los pacientes no reciben tratamiento corren el riesgo de sufrir un empeoramiento progresivo
del trastorno con el paso del tiempo (lapsos de normalidad ms breves, episodios
sintomticos de mayor duracin y una sensacin de desesperanza ms profunda).
Por lo menos la mitad de los pacientes que reciben tratamiento no responden a l o sufren
una rpida recidiva tras una buena respuesta inicial.
As, el campo de la salud mental se enfrenta al desafo de desarrollar y administrar formas
ms energticas de farmacoterapia y de psicoterapia para afrontar este trastorno con ms
xito.
Los TBS se pueden describir como una mezcla de sntomas de estado de nimo en los que se
dan fluctuaciones entre estados de mana y depresin. La combinacin concreta de estos
sntomas tiene repercusiones directas para el diagnstico y el pronstico.
El inicio suele darse al final de la adolescencia o al principio de la edad adulta. Tambin puede
que aparezca a una edad ms avanzada, aunque esto es menos comn. En funcin de la edad
de inicio, algunos autores afirman que el trastorno bipolar I presenta un inicio promedio a los
18 aos y el trastorno bipolar II a los 22 aos.
El TB es la sexta causa de mortalidad en el mundo con una incidencia del 3,4% y una cuarta
parte de los pacientes realizan tentativas suicidas.
Los factores etiolgicos ms citados son la predisposicin gentica a ciertas vulnerabilidades
de carcter bioqumico, niveles crticos de estrs incluidos los problemas familiares-, y un
estilo cognitivo que tiene efectos adversos en la emotividad, exacerbando e incluso activando
los problemas biolgicos que provocan los sntomas.
Si bien el TB es muy heterogneo y de difcil pronstico general, para su abordaje se deben
tener en cuenta las siguientes consideraciones:
La farmacoterapia incluye: estabilizadores del estado de nimo como litio, valporato de sodio
y carbamazepina; que suelen combinarse con neurolpticos (clorpromazina) y ansiolticos
como las benzodiacepinas.
Las distintas orientaciones se han orientado a incrementar la adherencia a la medicacin,
disminuir las hospitalizaciones y las recadas y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Para abordar los TBS eficazmente el tratamiento psicoteraputico debe contar con
intervenciones destinadas a la psicoeducacin, mejorar la adherencia a la medicacin,
disminuir las variaciones anmicas, reconocimiento de los periodos prodrmicos (intervalo de
tiempo desde que los primeros sntomas son reconocidas hasta que alcanzan la mxima
severidad) de los episodios afectivos y a mejorar la dinmica relacional y familiar del
paciente.
Si bien existen varios dispositivos psicoteraputicos para los desrdenes bipolares, el que se
piensa que cuenta con una propuesta integral que contemple el tipo de intervenciones
planteadas es el Cognitivo.
Intervenciones especficas y evidencia existente sobre la eficacia de las mismas.
Terapia cognitiva
Segn Newman et al (2005) el objetivo principal en el caso del abordaje de los TBS, desde
esta perspectiva, es aplicar los principios de la terapia cognitiva a los pacientes para que se
adhieran a la medicacin, adquieran habilidades y reduzcan los problemas que acarrea el TB.
En una investigacin realizada por Cochran (1984) 28 pacientes fueron asignados al azar a
un grupo control, tomando litio, y a un grupo experimental, en donde tomaban tambin litio, y
adems se los entren en los principios cognitivo-conductuales para alterar las cogniciones y
conductas que podran interferir con la toma de medicacin.
El tratamiento constaba de 6 sesiones individuales, de una hora de duracin, una vez a la
semana.
Tanto al final del tratamiento como en el seguimiento a los 6 meses el grupo experimental
tena menor nmero de hospitalizaciones (2 vs. 8), menor nmero total de recadas (9 vs. 14)
y menos episodios de trastornos del estado de nimo (3 vs. 8).
Siguiendo los criterios propuestos por la Divisin 12 de la American Psychological Association
(i.e., tratamiento bien establecido, tratamiento probablemente eficaz, tratamiento en fase
experimental)
La terapia cognitiva se encuadrara dentro de la categora Tratamiento probablemente
eficaz.
Un tratamiento es probablemente eficaz cuando:
- Dos estudios muestran que el tratamiento es ms eficaz que un grupo control en lista de
espera
- O dos estudios cumplen los criterios de tratamiento bien establecido pero son llevados a
cabo por el mismo investigador
- O se demuestra la efectividad del tratamiento en al menos dos buenos estudios pero existe
una gran heterogeneidad en las muestras de clientes
- O usando metodologa de caso nico se renen los criterios para tratamiento bien
establecido, pero la serie de estudios es pequea (menos de tres).
Para Newman, los factores cognitivos que inciden en los TBS son: estilos de atribucin,
perfeccionismo, deficiencias en la resolucin de problemas, aumento de la sociotropa y la
autonoma, prejuicios en la toma de decisiones, esquemas inadaptados y los modos o redes
integradas de actuacin cognitiva-afectiva-conductual.
Los sistemas de creencias de los bipolares interaccionan con su percepcin espontnea de los
sucesos y otras situaciones vitales importantes que actan como disparadores. El resultado
sera una intensa experiencia subjetiva que entra en interaccin con el estado biolgico y
determinara el estado de nimo y la conducta. Cuando estos esquemas ya consolidados
entran en accin, influiran en el procesamiento de la informacin haciendo que el individuo
tienda a fijarse en la informacin coherente con el esquema, y le d un valor excesivo.
De esta manera, y a modo de ejemplo, durante la fase depresiva se activara un esquema
negativo que dirigira el recuerdo hacia sucesos de prdida o rechazo y centre la atencin del
momento presente en la posibilidad de fracaso. En cambio, durante la fase manaca, se
activara un esquema positivo que podra conducir a una decisin errnea basada en un
olvido selectivo de la necesidad de prudencia y moderacin.
En un estudio de Scott, Paykel y Morriss (2006) se concluy que la terapia cognitiva es
beneficiosa para los pacientes con trastornos del estado de nimo menos complegos y que
atraviesan los primeros estadios de la enfermedad. De igual forma, Lam et al (2000) lleg a la
conclusin de que los pacientes que recibieron tratamiento cognitivo-conductual tuvieron
menos episodios bipolares a lo largo del seguimiento y menos hospitalizaciones, as como un
mejor funcionamiento social, autocontrol y afrontamiento de los prdromos de mana y
depresin.
En sntesis, en varios estudios sobre la TCC se ha demostrado que este abordaje es una
alternativa de comprobada eficacia para el tratamiento de las TBS. Segn los criterios de la
Divisin 12, la terapia cognitiva se encuadrara dentro de la categora tratamiento
posiblemente eficaz.
Programas para aumentar la adherencia a la medicacin
Ante las variaciones neuroqumicas que presentan estos cuadros es de suma importancia
que los pacientes tengan una adecuada adherencia a la medicacin. Con ella se pueden
evitar las recadas y se puede logra una mayor estabilidad en el paciente.
Con este objetivo, varios programas de psicoeducacin se han desarrollado. Este abordaje
constituye quizs uno de los de mayor aceptacin y se considera imprescindible de incluir en
forma conjunta a la medicacin.
En un estudio diseado Peet y Harvey (1991) asignaron a 60 pacientes con TB al azar o a un
grupo experimental que reciba medicacin ms un programa psicoeducativo, o a otro de
control que solo se le administraba medicacin.
Dicho programa era una intervencin mnima consistente en ver un vdeo de 12 minutos y
otros materiales escritos sobre el litio.
En el grupo experimental se produjo un incremento de los conocimientos sobre el litio, con
actitudes ms favorables hacia el mismo y con una mejora de la adherencia a la medicacin.
Los estudios muestran que la psicoeducacin y los programas para aumentar la adherencia
a la medicacin cuentan con bastante evidencia sobre su eficacia, encuadrndose ambos
las que adems de informar, se puede responder a todas las dudas que se presenten. Puede
que sea necesario convencer al paciente mismo y, hasta que no lo acepte, es probable que no
est muy dispuesto a seguir el tratamiento necesario.
2.
Deteccin precoz de los sntomas prodrmicos: ms de la mitad de los pacientes
bipolares tienen recurrencias frecuentes a pesar del tratamiento farmacolgico. Por este
motivo, todos los esfuerzos deben ir encaminados a prevenir nuevas fases, con lo que se
esperara una mejor evolucin.
3.
Cumplimiento del tratamiento: el mal acatamiento constituye un problema muy comn
entre los pacientes bipolares. Mejorando el cumplimiento teraputico se logra mejorar la
efectividad de los tratamientos farmacolgicos. El abandono de la mediacin constituye la
causa ms comn de recada en los pacientes con TB.
Objetivos de segundo nivel:
1.
Control del estrs: diversos estudios acuerdan en que la presencia de eventos vitales
estresantes predicen recadas ms rpidas y recuperaciones ms lentas. Un programa
psicoeducativo pone seria atencin a evitar situaciones estresantes, o brindar herramientas
para enfrentarlas.
2.
Evitar el abuso de sustancias: los pacientes bipolares con abuso de sustancias pueden
presentar una peor evolucin y pronstico de enfermedad, mayor nmero de
hospitalizaciones, ms manas mixtas y ms ideacin suicida. Al psicoeducar acerca del
perjuicio del abuso, el paciente toma conciencia, por lo que se est actuando
preventivamente.
3.
Lograr regularidad en el estilo de vida: el paciente con TB necesita una regla, no rgida,
pero s bien estructurada. Se trata de un modo de vida que permita construir un marco que lo
aleje de la crisis (por ejemplo: cantidad y calidad del sueo, alimentacin balanceada,
actividad fsica, aire y sol, vida sexual sana y desarrollar una actividad laboral).
4.
Prevenir la conducta suicida: la poblacin bipolar presenta un riesgo de suicidio
estimado en un 17-19%. Este se produce generalmente en el contexto de una fase de
depresin profunda. La persona afectada tiene la sensacin de que su vida no tiene sentido,
se siente fracasada e intil. Para su prevencin es fundamental que el paciente comprenda la
naturaleza mrbida del mismo. Se debe abordar el tema sin temor ya que no existe riesgo de
induccin de la idea, sino ms bien de que sta no sea verbalizada si no se facilita su
expresin.
Objetivos de tercer nivel:
1.
Afrontamiento de las consecuencias psicosociales de episodios pasados y futuros: es
fundamental que el sujeto conozca el deterioro que se experimenta como resultado de un
perodo manaco o depresivo, y que sea conciente de los sntomas residuales subsindrmicos.
Se debe instruir a los mismos acerca de cmo afrontar dichas consecuencias, para poder
retomar el estilo de vida. Lo que se busca en un programa psicoeducativo es ayudar a los
pacientes a convivir con una enfermedad crnica, mejorando su calidad de vida.
2.
Mejorar la actividad interpersonal entre episodios: un apoyo social ms alto permite
una recuperacin ms rpida de los episodios de depresin o mana, y los posteriores tienden
a ser menos graves. Maximizar el apoyo social es una de las intervenciones que pueden
utilizarse para mejorar las relaciones del paciente con sus padres y cnyuge, lo que reduce su
estrs y aumenta su motivacin para vivir.
3.
Aumentar el bienestar y mejorar la calidad de vida: el TB es causante de una
significativa discapacidad y un negativo impacto en la calidad de vida de quienes lo padecen
y de sus familiares. Los pacientes presentan grandes dificultades en su rendimiento laboral,
actividades de esparcimiento, relaciones sociales y familiares. Con cada episodio se hace ms
difcil reconstruir la propia vida y la perspectiva de sufrir otros es cada vez ms preocupante.
Es importante que los pacientes tengan la oportunidad de expresar sus sentimientos. La
estigmatizacin, propia u otorgada por los dems, y la discriminacin que experimentan, tiene
un profundo impacto en su calidad de vida y en sus intentos de recuperacin es fundamental
ayudar a los pacientes a reconocer sus experiencias de estigmatizacin y cambiar la imagen
que tienen de s mismos.
Beneficios de la psicoeducacin:
-
Conclusiones
Existen claras evidencias de que los sujetos psicoeducados son capaces de adquirir y
mantener los recursos necesarios para gestionar la enfermedad de manera adecuada,
reduciendo la frecuencia e intensidad de las crisis, alcanzando niveles normales de calidad de
vida, es por ello que se considera fundamental impartir psicoeducacin junto al tratamiento
farmacolgico, a todo aquel sujeto que producto de un TB no pueda llevar adelante una vida
saludable.
Investigaciones, con suficiente apoyo emprico, demuestran claras diferencias en la calidad
de vida del paciente bipolar psicoeducado, respecto de aquellos que no lo fueron. Con este
procedimiento, los profesionales de la salud mental estaran contribuyendo a lograr en todo
sujeto que padezca un TB, un mantenimiento regular del funcionamiento diario de modo que
pueda convivir con la enfermedad y aumentar su bienestar.
EVALUACIN DE RIESGO
Son los comportamientos que suelen ocurrir ante estmulos indicadores de peligro potencial.
Ejemplos: ante la posibilidad de lluvia mirar con atencin al cielo antes de salir de la casa,
mirar para los dos lados antes de atravesar una calle con bastante movimiento, etc.
Se da cuando la posibilidad de amenaza es ms remota. En cambio, cuanto ms probable es
la ocurrencia del peligro, ms intensa es la ansiedad: ESTADO DE ANSIEDAD
Ansiedad:
Cierto grado de ansiedad est presente en la vida cotidiana; este umbral emocional normal,
equivale a un adecuado estado de alerta y permite mejorar el rendimiento.
Cuando no es excesiva presenta aspectos positivos ya que estimula el desempeo de las
labores.
Cuando rebasa cierto margen, lleva a una evidente sensacin de malestar y detrimento del
rendimiento, que traen aparejados otros sntomas, tales como aprensin y temor, adems de
sntomas somticos de hiperestimulacin simptica.
Miedo y pnico
Cuando el peligro est presente y muy prximo, el conjunto de respuestas y sensaciones
predominantes se denomina miedo.
Las respuestas fisiolgicas son muy similares a las presentadas en la ansiedad pero las
respuestas comportamentales pueden ser diferentes.
En el caso del miedo, pueden variar con la distancia del estmulo amenazador. Amenazas
ms lejanas, que dan al individuo un poco de seguridad, el comportamiento presentado puede
ser el de huida cautelosa, en caso de que exista una ruta segura de salida, o la inmovilidad
para evitar ser visto.
Cuando el peligro est prximo, los animales adoptan estrategias comportamentales
vigorosas, pudiendo exhibir respuestas defensivas como huida descontrolada o, en ltimo
caso lucha o ataque en la tentativa de incomodar al predador y evitar ser capturado. Estas
reacciones son lo que se conoce como Pnico.
La ansiedad es un estado emocional resultante de presiones adaptativas durante la
evolucin, lo que garantiz la supervivencia de los individuos dotndolos de capacidades para
enfrentarse mejor con situaciones amenazadoras y potencialmente dainas.
Este estado hace parte de un amplio continuo de emociones que pueden ir desde el simple
estado de alerta frente a un estmulo potencialmente amenazador, hasta las respuestas
vigorosas que acompaan el miedo y el pnico.
Cuando esos estados estn exagerados, ocurren frente a estmulos poco intensos (que en
otros organismos no desencadenan emociones) u ocurren de manera continuada generando
patologas como el trastorno de ansiedad generalizada, fobias, ataques depnico y muchas
otras entidades listadas en compendios como el DSM-IV.
ANSIEDAD Y MIEDO: SU VALOR ADAPTATIVO Y MAL ADAPTACIONES
Mirar hacia ambos lados antes de cruzar la calle, observar el cielo por posibles lluvias, etc.
son ejemplos que describen a la evaluacin de riesgo y no al estado de ansiedad. ste
2. Ciertos factores del paciente, como la apertura, correlacionan positiva-mente mientras que
otros, como los problemas interpersonales y perfeccionismo, correlacionan de modo negativo
con la calidad de la alianza.
3. Ciertos factores del terapeuta se asocian positivamente (calidez, flexibilidad) o
negativamente (rigidez, hostilidad) con la calidad de la alianza.
4. La alianza temprana es particularmente predictora de buenos resultados en tanto que una
pobre alianza predice interrupcin temprana del proceso teraputico.
5. La alianza no puede ser vista como una variable inespecfica, sino que contamos con
instrumentos para medirla: California Psychotherapy Alliance Scales (CALPAS), Helping
Alliance Questionnaire, Working Alliance Inventory.
El entrenamiento de terapeutas: Debe atender no solamente a la adquisicin de la
competencia en tcnicas especficas sino tambin a la habilidad para detectar el momento en
que es deseable o necesario desviarse de la prescripcin inicial.
Principios de fuerte validacin emprica sobre aspectos y condiciones de la relacin
teraputica:
El cambio teraputico es ms probable cuando los terapeutas:
-
Si hablamos de acciones para obtener control, inevitablemente hay un sujeto que las realiza.
Esto plantea la cuestin del agenciamiento del control, un constructo que fue ampliamente
estudiado como locus de control. En este desarrollo se ubicaran, siguiendo la idea de un
continuum:
CONTROL INTERNO CONTROL EXTERNO
Nocin de autoeficiencia:
Se refiere a los juicios de las personas acerca de sus propias capacidades para alcanzar
determinados niveles de rendimiento y a sus posibilidades de xito para tareas especficas.
Constituye as una modalidad tcita de ejercer control sobre uno mismo y sobre el ambiente,
con la mediacin de los juicios auto-referentes, esto es, de lo que otros autores denominan
percepcin de control.
Sostiene Litt al respecto que la auto-eficacia puede diferenciarse de la percepcin de control.
Segn parece, la auto-eficacia se refiere a la confianza generalizada que las personas poseen
en sus capacidades, mientras que la percepcin de control remite a situaciones particulares.
Buena parte de las acciones del sujeto estn orientadas a garantizarle el xito o un
determinado resultado. Esta necesidad de contingencia fue estudiada por Seligman en sus
experimentos con animales, que dieron origen a:
La teora de la indefensin aprendida, fenmeno por el cual organismos expuestos a una serie
de eventos aversivos e incontrolables desarrollan un dficit general por el cual el individuo se
siente pasivo, dbil, y se percibe a s mismo como vctima de lo no contingente.
En esta primera etapa del estudio de la indefensin aprendida se enfatiz la relacin con
ansiedad y depresin.
La revisin crtica presentada por estos autores, constituye una segunda etapa en la historia
de la investigacin en indefensin aprendida. Dicha reformulacin sostiene que una vez
percibida la no contingencia, los sujetos se la atribuyen a una causa:
Causa: estable- inestable, global- especifica, interna- externa.
Efecto: crnico o agudo, amplios o restringidos, la baja o la suba de la autoestima.
Control, ilusin de control y bienestar:
Numerosos son los antecedentes que ligan la percepcin de control con el bienestar.
Una de las pioneras en el estudio del control percibido, Langer, enfatiza los aspectos positivos
del control en tanto la percepcin de control genera recursos para producir transformaciones
adaptativas. Pareciera que esta necesidad de experimentar la sensacin de poseer control
llega incluso a generar lo que algunos denominan optimismo no realista, entendido como la
subestimacin subjetiva de la probabilidad de encontrarse uno mismo con eventos negativos
tales como accidentes de trnsito o enfermedades, estimando esta probabilidad como menor
para uno mismo que para otros.
En otro de los desarrollos que introdujeron la importancia de la ilusin de control encontramos
la distincin de dos tipos de control y de cmo operan los esfuerzos para sostener la
percepcin de control, constituida como una necesidad bsica, algo inherente a la vida
misma. Rothbaum et al. han postulado un modelo de control que distingue entre control
primario y control secundario. Segn este modelo, las personas intentan mantener siempre la
sensacin de control, ya sea por procesos de cambio que se dirigen hacia el mundo externo, o
por procesos de cambio ejecutados internamente sobre el sujeto mismo. A estos cambios
ejecutados sobre el mundo externo se les denomina control primario. Los cambios internos,
por su parte, reciben la denominacin de control secundario.
Presupone as este modelo que la sensacin de control debe mantenerse de cualquier
manera, ya sea por la manipulacin del mundo, o por la manipulacin de uno mismo.
Control primario: Consiste en los intentos por cambiar el mundo para que coincida con las
necesidades del sujeto.
Control secundario: Cuando el control primario fracasa se activa el control secundario, con
el objeto de mantener, de algn modo, la sensacin de contingencia, es decir, la percepcin
(realista o no) de poseer control.
Rothbaum et al. Proponen distinguir adicionalmente cuatro manifestaciones diferentes de
control secundario:
a) Control Predictivo
b) Control Ilusorio
c) Control Vicario
d) Control Interpretativo
El uso de los trminos primario y secundario apunta, entonces, tanto a una secuencia
temporal como al orden de importancia de estos procesos para la adaptacin.
Lo que se intenta aqu es lograr algn control aunque sea interno y remoto- mediante la
aceptacin de la no contingencia.
Destacan estos autores que resulta crtico para la investigacin del control considerar la
existencia del control secundario -con sus variantes ya que la interrupcin o la prdida del
control primario no genera directamente un abandono de la bsqueda del control.
Taylor y Brown sealan que conviene hablar de ilusin de control (Implica percepciones del
control que aun siendo exageradas redundan en condiciones benficas para el sujeto. Es ms
estable y aumentara la sensacin positiva del self, las creencias de la eficacia personal y la
sensacin de un futuro ms optimista.)antes que de sesgo de control(Es siempre negativo y
temporal ).
De la misma manera, sostiene Langer que la ilusin de control no debe ser entendida como
desadaptativa o irracional. Muy por el contrario, parece ser que la experiencia de control
genera una retroalimentacin del ambiente que permite superar las limitaciones autoimpuestas.
Estos desarrollos otorgan al control -an a costa de recursos ilusorios- un rol fundamental
para sostener la sensacin de bienestar y lo presentan como potencialmente deseable.
Deseo por el control:
Es razonable afirmar que la bsqueda de control posee un fin adaptativo, es decir, que
posiblemente se intenta controlar para sentirse bien. Pareciera que al considerar que se tiene
el control se supone que se conseguirn las metas deseadas.
Carver & Scheier, explicitan los procesos de autoorganizacin que permiten alcanzar una
meta. Una meta es un punto de referencia o blanco hacia el que una persona tiene la
intencin, o desea, dirigirse. Para ello es importante que el sujeto determine la posicin en la
que se encuentra con respecto a la meta y los cambios que son necesarios para minimizar la
brecha existente.
Para Shapiro el deseo por el control puede entenderse como el grado en que uno aspira a
conseguir y mantener el control, tanto de uno mismo como de otros, sobre s mismo y sobre
el ambiente, incluyendo el miedo a perder el control, la importancia de mantener la
apariencia de estar en control, los esfuerzos por controlar, y la necesidad de logros y poder Se
ha preguntado Burger si las personas ms felices poseen alto o bajo deseo por el control. La
investigacin ha mostrado que la ilusin de control es necesaria para alcanzar logros y niveles
aceptables de bienestar. Sin embargo, este autor encuentra que es razonable sugerir que las
personas con un alto deseo por el control van a estar sometidas a mayor estrs y ansiedad.
La razn que fundamentara tal postulado es que la gente con un alto deseo por controlar
tendra mayores dificultades para confrontar con situaciones que son inevitables y en las que
no se puede ejercer mucho control.
Sealan Carver et al. Que la bsqueda de control es saludable slo en la medida en que ste
resulta alcanzable. La experiencia clnica ha mostrado en repetidas ocasiones que los sujetos
ansiosos presentan un juego continuo con las metas. Estas metas pueden presentar un mayor
o menor nivel de complejidad y abarcar reas muy puntuales o muy generales. Estas
variaciones reconocen un patrn estable como trasfondo, esto es, la permanente discrepancia
entre la meta y la obtencin de la misma.
De esta manera el deseo por el control se mantiene siempre activo en la bsqueda de un
resultado. Lo que se busca como resultado es no fracasar. Segn parece, los sujetos ansiosos
asumen que a mayor control, mayor bienestar, lo que los lleva a buscar expandir el control
hasta abarcar lo incontrolable. Es por ello que se podra pensar que en los sujetos ansiosos el
control mismo se constituye en meta.
Esta exacerbacin del deseo por el control puede ser considerada como la gnesis de la
sobreestimacin del control.
Vulnerabilidad, Ansiedad y Control:
En los intentos por explicar la etiologa de los trastornos de ansiedad nos encontramos con
dos conceptos que no se pueden separar: VULNERABILIDAD Y CONTROL.
La vulnerabilidad podra estar determinada por algn tipo de dficit en el control. Se genera
as un incremento en la percepcin del peligro que se vuelve estable y expone a la persona al
riesgo de los trastornos de ansiedad. La ansiedad no podra darse sin esta condicin previa de
vulnerabilidad y percepcin disminuida del control.
Al respecto, Beck et al. sostienen que la vulnerabilidad puede ser definida como la
percepcin de uno mismo como sujeto expuesto a peligros internos o externos sobre los
cuales su control es escaso o insuficiente como para aportarle sensacin de seguridad.
La vulnerabilidad puede vincularse a lo que Seligman describe como estado de indefensin,
en el cual el individuo se siente pasivo, dbil, y se percibe a s mismo como vctima de lo no
contingente.
Para Barlow, en el ncleo del componente emocional de la compleja estructura de la ansiedad
est la sensacin de incapacidad de controlar y la imposibilidad de predecir.
Cuando existen antecedentes de falta de control en las experiencias tempranas, sostienen
Chorpita & Barlow, se encuentra facilitado el camino para el desarrollo de la ansiedad.
El TAG en las primeras descripciones (DSM III, 1980) se entenda este cuadro clnico como
una entidad donde figuraban en primer plano los sntomas fsicos de activacin general
(temblor, transpiracin, inquietud, sudoracin, palpitaciones, disnea, etc.) junto a los
elementos cognitivos.
El viraje diagnstico desde aqul polo fisiolgico hasta el actual, cognitivo, centrado de
modo excluyente en la preocupacin excesiva (DSM IV, 1994), ha sido notable. De hecho,
podramos decir que el trastorno de ansiedad generalizada ha sido prcticamente
reinventado.
Es en este contexto que pueden valorarse en toda su importancia los aportes a una mejor
comprensin de los procesos cognitivos subyacentes a la preocupacin excesiva realizados
por M. Dugas y su equipo (1998), junto a los de A. Wells y K. Carter (1999).
Sus modelos conceptuales y los tratamientos cognitivo-conductuales derivados constituyen
un avance concreto y cualitativo, por su especificidad, en la comprensin y teraputica del
trastorno de ansiedad generalizada.
Evolucin de los abordajes: del polo fisiolgico al cognitivo
Los cambios en los criterios diagnsticos fueron seguidos por el re-direccionamiento de las
herramientas teraputicas.
Los primeros e inespecficos protocolos se enfocaban, sobre todo, en el entrenamiento en
tcnicas de relajacin y psicoeducacin acerca de la ansiedad en general.
Posteriormente surgen los diseos cognitivo-conductuales de Barlow (1993) que ya se
ocupan de la preocupacin excesiva, si bien dentro de un esquema de intervencin multifocal
(inclusin de tcnicas de relajacin y respiracin) y de Borkovec (1996) que acenta el foco
en la preocupacin.
En esta lnea el modelo de Dugas y sus colaboradores (2000) ha permitido el diseo de un
abordaje cognitivo-comportamental especfico con un buen grado de eficacia, segn reportan
sus autores.
El 77% de los pacientes tratados no volvi a reunir criterios diagnsticos para trastorno de
ansiedad generalizada en los controles de seguimiento realizados a los 6 y 12 meses
posteriores a la finalizacin del tratamiento.
En otros trabajos (e.g., Borkovec, Abel y Newman, 1995; Provencher, Ladouceur, Dugas,
2006) los pacientes tratados de modo especfico dejaron de presentar criterios diagnsticos
para trastornos de ansiedad comrbidos.
Estos ltimos datos, reavivan la idea del TAG como trastorno de ansiedad bsico, que
podra derivar hacia otros cuadros de acuerdo con la vulnerabilidad subyacente en cada
individuo.
Anatoma de la preocupacin excesiva
Definicin: es un estado de preocupacin casi constante, adherente, invasivo y de difcil
control.
El sujeto se encuentra consustanciado con tal estado de preocupacin dadas las creencias
positivas que sostiene acerca de la misma y la sensacin de desproteccin que le produce la
sola idea de abandonarla.
de casa o de los seres queridos (trastorno de ansiedad por separacin), ganar peso (anorexia
nerviosa), etc.
-Adems, segn el DSM-IV, para diagnosticar el trastorno, este no ha de ser debido a los
efectos fisiolgicos directos de una sustancia (droga, frmaco) o enfermedad (p.ej.,
hipertiroidismo) ni ocurrir exclusivamente durante un trastorno afectivo, un trastorno por
estrs pos-traumtico, un trastorno psictico o un trastorno generalizado del desarrollo.
-Las personas con TAG se preocupan por cosas que es improbable que sucedan o que si
ocurren son mucho ms manejables y menos dramticas de lo que aquellas piensan. El
individuo tiende a darle vueltas en su cabeza a estas cuestiones, siendo incapaz de alcanzar
una solucin, de tomar decisiones, de llevar a cabo una actuacin decisiva y de vivir con
relativa tranquilidad con las consecuencias. Por el contrario, suelen darle vueltas y ms
vueltas a, y preocuparse con, las posibilidades negativas, los errores y equivocaciones
potenciales, y los fracasos y dificultades reales e imaginarios. Es como si estuvieran
petrificados en las primeras etapas de una solucin de problemas.
-En general, se piensa que no hay diferencias en el contenido de las preocupaciones de las
personas normales y de las personas con TAG, aunque Dugas y Ladouceur han sealado
que los ltimos se preocupan por una mayor variedad de situaciones y se preocupan ms por
cuestiones menores. Por otra parte, est claro que en el caso del TAG las preocupaciones son
ms frecuentes, duraderas, intensas y difciles de controlar que en sujetos normales. Estas
preocupaciones excesivas van asociadas a una hipervigilancia hacia los estmulos
amenazantes y a una sensacin de incontrolabilidad de los mismos.
- Tres tipos de preocupaciones en el TAG que se refieren a:
a) Problemas inmediatos anclados en la realidad y modificables; por ejemplo, conflictos
interpersonales, reparaciones, puntualidad, forma de vestirse para una ocasin.
b) Problemas inmediatos anclados en la realidad e inmodificables; enfermedad crnica de un
ser querido, economa del pas, pobreza y violencia en el mundo, situaciones injustas no
controlables.
c) Acontecimientos muy improbables no basados en la realidad y, por tanto, inmodificables;
ejemplos seran la posibilidad de arruinarse o de caer gravemente enfermo en ausencia de
dificultades econmicas o de salud.
-La ansiedad y las preocupaciones estn asociadas con sntomas tales como inquietud o
impaciencia, cansarse o fatigarse con facilidad, dificultades de concentracin o quedarse en
blanco, irritabilidad, tensin muscular y perturbaciones del sueo (dificultad para conciliar o
mantener el sueo, o sueo insatisfactorio y no reparador). El DSM-IV exige tres o ms de
estos seis sntomas (uno en nios) y que algunos de ellos hayan estado presentes
habitualmente (ms de la mitad de los das) durante los ltimos 6 meses.
El TAG requiere que la preocupacin, la ansiedad o los sntomas fsicos produzcan un malestar
clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes del
funcionamiento de la persona.
Edad de comienzo y curso
La mayora de los pacientes con TAG dicen haber sido ansiosos o nerviosos toda la vida; de
hecho, algunos autores han considerado al TAG como un trastorno de personalidad.
La mitad de los pacientes con TAG informan que su trastorno comenz en la infancia y
adolescencia, aunque un inicio despus de los 20 aos no es raro.
El curso del trastorno es crnico, aunque con fluctuaciones dependientes de la presencia o
ausencia de periodos de estrs.
En comparacin a otros pacientes con trastornos de ansiedad, es menos frecuente que los
pacientes con TAG busquen tratamiento, quiz porque este trastorno causa una menor
perturbacin o porque las personas lo acepten como una forma de ser. Tampoco es frecuente
ver pacientes con TAG en las consultas psicolgicas, probablemente porque son tratados por
mdicos generales que prescriben ansiolticos.
Frecuencia
Alrededor del 60-70% de las personas con TAG son mujeres. El TAG es tambin ms frecuente
en aquellos mayores de 24 aos y menores de 55, en los separados/viudos/divorciados, en los
desempleados y en las amas de casa. En cambio, el nivel educativo, la religin y el entorno
rural/urbano no son predictores. Aunque el rasgo de ansiedad se da en familias, no est an
claro que el TAG sea ms frecuente en familiares de pacientes con TAG que en familiares de
personas control, aunque hay datos sugerentes de que sea as.
Problemas asociados
Los pacientes con TAG suelen presentar otros trastornos tales como trastorno depresivo
mayor, distimia, trastorno de pnico con o sin agorafobia, fobia social, fobia especfica, abuso
o dependencia de alcohol o de sustancias sedantes, hipnticas o ansiolticas.
Gnesis y mantenimiento
-Es posible que haya una hipersensibilidad neurobiolgica al estrs genticamente
determinada. Esta vulnerabilidad biolgica puede interactuar con una vulnerabilidad
psicolgica (sensacin de que los eventos amenazantes son impredecibles y/o incontrolables
basada en experiencias evolutivas tempranas), de modo que ante la ocurrencia de eventos
estresantes o problemticos, la persona puede responder con preocupacin y ansiedad; esta
respuesta estar moderada por factores como las habilidades de afrontamiento y el apoyo
social
-Se distinguen dos componentes en la vulnerabilidad psicolgica: la percepcin de amenaza
generalizada(o la visin del mundo como peligroso) y el sentirse incapaz de afrontar los
eventos amenazantes.
-Los sujetos anlogos y pacientes con TAG pueden presentar tambin una vinculacin o apego
ms inseguro a su principal ser querido en la infancia.
-Las personas con TAG presentan a menudo caractersticas de personalidad tales como
perfeccionismo, dependencia y falta de asertividad, las cuales pueden haber sido favorecidas
por haber sido educado por padres sobreprotectores, muy exigentes y/o ansiosos. Estas
caractersticas de personalidad pueden contribuir a una falta de habilidades para manejar
diversas situaciones problemticas o a dificultades para aplicar dichas habilidades.
-En funcin de la historia anterior, las personas con TAG aprenden a estar hipervigilantes para
descubrir las posibles amenazas. Este sesgo atencional hacia la informacin amenazante
ocurre incluso cuando la informacin se presenta fuera de la conciencia (ej: mayores tiempos
de reaccin para decir el color en que estn escritas las palabras amenazantes).
-Junto al sesgo atencional, las personas con TAG presentan un umbral ms bajo para percibir
ambigedad y tienden a interpretar la informacin ambigua como amenazante (un ruido en la
noche significa un ladrn, or que ha habido un accidente de coche hace pensar en que un
familiar est implicado).
-Tambien han destacado la intolerancia a la incertidumbre y a la activacin emocional como
fenmenos claves en los trastornos de ansiedad en general y en el TAG en particular. La
intolerancia a la incertidumbre es la tendencia general de una persona a considerar
inaceptable que un evento negativo pueda ocurrir, aunque la probabilidad de su ocurrencia
sea pequea.
-Los sesgos cognitivos anteriores (atencin sesgada hacia la amenaza, interpretacin de la
informacin ambigua como amenazante) junto con otros factores tales como la intolerancia a
la incertidumbre, la orientacin negativa hacia los problemas (p.ej., la percepcin de poco
con-trol sobre los problemas, que son vistos como amenazas, y sobre el propio proceso de
resolucin de problemas) y los posibles dficits en la solucin de problemas dan lugar al
surgimiento de las preocupaciones, las cuales implican una sobrestimacin de la probabilidad
y coste de las amenazas.
-Las creencias de que las preocupaciones son tiles contribuyen de modo notable al
mantenimiento de estas ltimas:
Evitacin supersticiosa de lo que se teme: preocuparme hace menos probable que el evento
temido ocurra. Como la inmensa mayora de las consecuencias temidas en el TAG tienen una
baja probabilidad de ocurrencia, la preocupacin es supersticiosamente reforzada de modo
negativo por la no ocurrencia de lo que se teme.
Evitacin real de lo que se teme: preocuparme me ayuda a descubrir medios de evitar lo que
temo. De este modo, la preocupacin es vista como un mtodo de resolucin de problemas.
Evitacin de temas emocionales ms profundos: preocuparme por la mayora de las cosas
que me preocupo es un medio de evitar pensar en otras cosas ms perturbadoras
emocionalmente.
Preparacin para el afrontamiento: preocuparme por un evento negativo me ayuda a
prepararme para su ocurrencia. De este modo, se mitiga la reaccin emocional ante el
acontecimiento negativo, dado que ocurra.
Recurso motivacional: preocuparme me motiva para llevar a cabo lo que tengo que hacer.
As, el cumplimiento de esto refuerza el papel de la preocupacin como una estrategia
- En los ltimos 6 meses cuntos das de cada cien se ha encontrado excesivamente preocupado o ansioso? Cunto tiempo hace que dura este periodo actual de preocupaciones y
ansiedad excesivas y difciles de controlar?
- Qu sntomas nota usted habitualmente en las pocas en que se encuentra agobiado por
las preocupaciones? Durante los ltimos 6 meses, ha experimentado usted
frecuentemente (mencionar uno a uno los seis sntomas enumerados ms abajo) al estar
ansioso o preocupado? Ha experimentado (sntoma) la mayora de los das durante los
ltimos 6 meses? Cun intenso ha sido (sntoma)?
a) inquietud o impaciencia, b) cansarse o fatigarse fcilmente, c) dificultades de
concentracin o quedarse en blanco, d) irritabilidad, e) tensin muscular, f) perturbaciones
del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sueo insatisfactorio y no
reparador)?
- Le llevan sus preocupaciones a hacer algo para tranquilizarse o para reducir la ansiedad
que le producen? Qu hace o deja de hacer con el fin de intentar evitar que suceda lo que
teme? (preguntar para cada tipo de preocupacin identificado).
-Etc.
Es aconsejable recoger una breve historia mdica para comprobar si ciertas condiciones
mdicas, medicaciones o drogas pueden ser responsables de los sntomas o estar
contribuyendo a los mismos. Si han pasado dos o ms aos desde la ltima revisin mdica,
conviene pedir al paciente que se haga una.
Cuestionarios y escalas de valoracin
-Cuestionarios de tipo diagnstico
Cuestionario de Preocupacin y Ansiedad.
Cuestionario del Trastorno de Ansiedad Generalizada - IV
-Cuestionarios de ansiedad
Escala de Ansiedad Manifiesta de Taylor.consta de 50 enunciados cada uno de los cuales se
valora como verdadero o falso.
Escala de Autovaloracin de la Ansiedad de Zung. tiene 20 tems referidos a diversos
sntomas de ansiedad, principalmente somticos, cuya frecuencia es puntuada por el cliente
de 1 a 4.
Escala de Hamilton para la Valoracin de la Ansiedad.consta de 14 tems en los que el cliente
valora de 0 (nunca) a 4 (siempre) la frecuencia de distintos aspectos; adems de la
puntuacin total, puede calcularse una para la ansiedad psquica y otra para la ansiedad
somtica.
Valoracin de Ansiedad para Nios Revisada. Consta de 11 tems valorados por el clnico de
0 a 4 a partir de una serie de preguntas sobre sntomas de ansiedad durante la ltima
semana. Los tems se distribuyen en dos subescalas: Ansiedad y Fisiolgica. Una limitacin de
este instrumento es que la escala de ansiedad correlaciona moderadamente con medidas de
depresin.
Inventario de Estado-Rasgo de Ansiedad para Nios. Est dirigido a nios de 9-15 aos y
pretende evaluar el estado y el rasgo de ansiedad. Cada una de estas dos escalas consta de
20 tems y el cliente contesta respectivamente cmo se siente en este momento y cmo se
siente generalmente; para ello emplea una escala de 1 a 3.
Escalas de Depresin, Ansiedad y Estrs. Se trata de un cuestionario que pretende diferenciar
ms clara-mente entre ansiedad y depresin. El cliente valora de 0 a 3 con qu
intensidad/frecuencia ha experimentado durante la semana anterior cada uno de 42 sntomas
emocionales negativos. Existen tres escalas (depresin, ansiedad y estrs) de 14 tems cada
una y moderadamente correlacionadas entre s. La escala de depresin evala disforia,
desesperanza, desvalorizacin de la vida, autodesaprobacin, falta de inters/implicacin,
anhedonia e inaccin. La escala de ansiedad enfatiza los sntomas somticos y subjetivos de
miedo; en concreto, evala activacin autnoma, efectos mus-culares esquelticos, ansiedad
situacional y experiencia subjetiva de ansiedad; sin embargo, la amenaza de un dao futuro
no es considerada. La escala de estrs parece medir activacin y tensin persistentes no
especficas con un bajo umbral para llegar a estar perturbado o frustrado; evala dificultad
para relajarse, activacin nerviosa y facilidad para ponerse perturbado/agitado,
irritable/hiperreactivo e impaciente.
Tratamiento psicolgico
Los dos focos principales del tratamiento del TAG suelen ser las preocupaciones excesivas e
incontrolables y la sobreactivacin acompaante (especialmente, la tensin).
Todos los tratamientos incluyen un componente educativo sobre la ansiedad y el TAG y un
entrenamiento para darse cuenta de las situaciones externas y estmulos internos
(cogniciones, sensaciones) que producen ansiedad. Esto ltimo puede hacerse mediante
autorregistros, imaginacin en la consulta de los estmulos provocadores de ansiedad y
peticin al cliente de que comience a preocuparse en sesin sobre algo y que note las
sensaciones, pensamientos e imgenes asociados. En las investigaciones los tratamientos
han solido oscilar entre 8 y 16 sesiones (media = 11).
El entrenamiento en manejo de la ansiedad de Suinn, implica:
a)Exposicin imaginal relativamente graduada a situaciones inductoras de ansiedad al tiempo
que uno se concentra durante un cierto tiempo en los sntomas fisiolgicos y cognitivos de
ansiedad
b)Dejar de imaginar la escena (o mantenerla en sesiones posteriores)
c)Emplear habilidades de relajacin para afrontar la ansiedad. En la parte final del tratamiento
se incluye la aplicacin de las habilidades de relajacin en situaciones temidas reales.
El entrenamiento en manejo de la ansiedad de Butler incluye: relajacin, exposicin graduada
imaginal y en vivo a situaciones inductoras de ansiedad, realizacin de actividades
agradables, control de pensamientos perturbadores y distraccin cognitiva.
La terapia cognitiva (TC) de Beck, implica: reestructuracin cognitiva verbal y conductual
aplicada en situaciones inductoras de ansiedad. Puede ser potenciada por una terapia de
bienestar que busca potenciar a travs de tcnicas cognitivo-conductuales las siguientes
dimensiones: autonoma, dominio del ambiente, crecimiento personal, metas en la vida,
relaciones positivas y autoaceptacin. Los pacientes apuntan en sus diarios episodios de
bienestar y los pensamientos automticos que interrumpen su bienestar, de modo que
pueden reestructurarse las creencias disfuncionales al tiempo que se refuerzan aquellas
conductas que potencian el bienestar.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) combina la terapia cognitiva de Beck con el
entrenamiento en relajacin aplicada e incluye por tanto reestructuracin cognitiva, relajacin
y exposicin graduada, imaginal y en vivo, a situaciones y estmulos internos suscitadores de
ansiedad con la finalidad de aprender a manejar esta mediante la aplicacin de las
estrategias aprendidas; por ejemplo, los clientes imaginan sus preocupaciones y despus los
resultados ms realistas y probables. Se supone que la exposicin imaginal facilita el empleo
posterior de las estrategias de afrontamiento en la vida real, para lo cual se pide a los
pacientes que cuando detecten sus preocupaciones incipientes, imaginen los resultados ms
acordes a la realidad.
No se ha demostrado hasta el momento que la TCC sea superior a la TC o a la relaja-cin
aplicada. Si se dedica suficiente tiempo a la relajacin aplicada o a la reestructu-racin
cognitiva (16 horas en su caso), estos tratamientos son tan eficaces como la TCC.
La TCC, la TC y la relajacin aplicada se han mostrado ms eficaces que los grupos de lista de
espera o placebo en medidas de ansiedad, preocupacin, depresin y empleo de ansiolticos
entre otras.
Es muy difcil recomendar un tratamiento concreto para el TAG, aunque la tendencia es
emplear TCC que combina educacin sobre la ansiedad y el TAG, entrenamiento para darse
cuenta de los estmulos externos e internos que producen ansiedad, relajacin,
reestructuracin cognitiva y exposicin. Actualmente, tambin se pone nfasis en la
utilizacin de la resolucin de problemas.
Recientemente, se han desarrollado dos nuevas intervenciones para el TAG en adultos que
parecen prometedoras, la del grupo de Barlow y la del grupo de Dugas:
TRATAMIENTO DEL GRUPO DE BARLOW
Adems, se alienta a los pacientes a que tan pronto como pospongan una preocupacin o
apliquen una respuesta de relajacin, practiquen el dirigir su atencin a experiencias del
momento presente en vez de a los pensamientos acerca del pasado o futuro presentes en sus
preocupaciones.
2- Reestructuracin cognitiva
-Sigue los principios de Beck. Se explica el concepto de pensamientos negativos, la influencia
de las situaciones en estos, el impacto de las interpretaciones y predicciones en lo que
sentimos y hacemos, y la necesidad de identificar interpretaciones y predicciones especficas
para poder cuestionarlas. Esto ltimo se consigue mediante preguntas, imaginacin o
simulacin de situaciones y, especialmente, un autorregistro en el que el cliente apunta cada
vez que experimenta un incremento notable de ansiedad los siguientes aspectos: evento
desencadenante, pensamientos automticos y ansiedad (0-8).
-Es importante que las cogniciones identificadas sean especficas (mi hijo puede tener un
accidente de coche y quedar paraltico o morir contra algo malo puede pasarle a mi hijo
cuando sale fuera).
-Se consideran bsicamente dos tipos de errores cognitivos: a) Sobrestimacin de la
probabilidad de ocurrencia de un evento negativo; por ejemplo, un cliente que, con un buen
expediente laboral y sin motivos fundados, cree que va a ser despedido de su trabajo. b)
Pensamiento catastrfico o tendencia a esperar o interpretar lo peor (p.ej., esperar
consecuencias terribles incluso de sucesos poco importantes) y a ver algo como intolerable e
inmanejable o imposible de afrontar cuando no hay razones suficientes para ello; por ejemplo,
pensar que uno quedara tan hundido si muriera su cnyuge que no podra soportarlo y volver
a rehacer su vida.
Tras explicar y proporcionar ejemplos de los dos tipos de errores anteriores, es conveniente
que el terapeuta d algunas razones por las que dichos pensamientos se mantienen a pesar
de que no se cumple lo predicho: la creencia de que se ha tenido suerte hasta el momento, la
creencia de que preocuparse y las conductas de preocupacin previenen las consecuencias
negativas y la tendencia a centrarse en los resultados negativos sin considerar otras
alternativas.
-El siguiente paso es enfatizar la importancia de cuestionar los pensamientos negativos; se
trata de examinar la validez de las interpretaciones y predicciones hechas con el fin de
sustituirlas por cogniciones ms realistas. Este cuestionamiento implica: a) considerar los
pensamientos como hiptesis, b) emplear los datos presentes y pasados para evaluar la
validez de lo que se cree (mtodo socrtico) y c) generar predicciones a partir de la creencia
para someterla a prueba (experimentos conductuales).
-Cuestionar los pensamientos catastrficos, se pide al cliente que suponga que lo peor que
teme es cierto y luego que evale si realmente es tan malo como parece. Esto implica
reconocer que se tienen medios para manejar los eventos negativos (incluido cules son
estos medios) y que el impacto de los sucesos negativos no durar siempre, sino que tendr
una duracin limitada. Conviene sealar que en la descatastrofizacin no se trata de ver un
evento negativo como poco importante o neutral (p.ej., sera muy perturbador para la
mayora de la gente perder un hijo), sino de evaluar crticamente su impacto real. Para
trabajar la descatastrofizacin, se pide al cliente que complete un autorregistro en el que
apunta: preocupacin, capacidad de afrontamiento (0-100%) de un evento negativo cuando
se est ansioso, medios de afrontamiento y capacidad realista de afrontamiento una vez
considerados los medios anteriores.
3- Exposicin a la preocupacin
La exposicin a la preocupacin incluye los siguientes pasos:
-Justificar el empleo del procedimiento
- Identificar las dos o tres reas principales de preocupacin de un paciente y ordenarlas
comenzando por la menos perturbadora o ansigena.
- Entrenar en imaginacin al cliente mediante el empleo de escenas agradables.
- Evocar vvidamente la primera rea de preocupacin pidiendo al cliente que se concentre en
sus pensamientos ansigenos mientras intenta imaginar la peor consecuencia temida que se
le ocurra de esa rea de preocupacin.
- Se le pide que vuelva a reevocar los pensamientos e imgenes y que los mantenga
claramente en su cabeza
se pide al cliente que registre la frecuencia con la que ocurren las conductas de preocupacin
a lo largo de la semana.
-A continuacin, se comienza por el nivel ms bajo de la jerarqua y se pide al cliente que no
lleve a cabo la conducta de preocupacin (o que realice la conducta evitada). Antes de llevar
a cabo la prevencin de respuesta, terapeuta y paciente anotan las predicciones de este
ltimo respecto a las consecuencias que tendr dicha prevencin. Cumplida esta, se ayuda al
cliente a comparar los resultados habidos con las predicciones previas con el fin de constatar
que las conductas de preocupacin no estn correlacionadas con una menor ocurrencia de
eventos negativos futuros. Superado un tem de la jerarqua (2 o menos en la escala 0-8)
mediante el nmero de prcticas que sea necesario, se procede con el siguiente. Antes,
durante y despus de cada prctica el cliente puede manejar la ansiedad mediante relajacin
y/o reestructuracin cognitiva.
5- Organizacin del tiempo
-Una manera de conseguir que los clientes se centren en las tareas que tienen entre manos
en vez de en sus preocupaciones sobre si conseguirn manejarlas o no es ensearles
habilidades para organizar su tiempo y fijar metas.
-3 estrategias para organizacin del tiempo:
a) Delegar responsabilidades, lo cual implica superar tendencias perfeccionistas.
b) Saber decir no y rechazar demandas inesperadas o desmesuradas por parte de otros que
impiden completar las actividades planeadas.
c) Ajustarse a los planes previstos. Esto implica estructurar las actividades diarias de modo
que puedan llevarse a cabo las ms importantes. Esto se ve facilitado por el establecimiento
de metas diarias.
-A la hora de establecer metas, las actividades de cada da son clasificadas en tres categoras:
a) Actividades A: prioritarias, deben ser hechas el mismo da. b) Actividades B: muy
importantes, deben ser hechas pronto, pero no necesariamente en ese da. c) Actividades C:
importantes, deben ser hechas, pero no muy pronto. Luego, se ayuda al cliente a asignar
tiempo suficiente a cada actividad; este tiempo puede ser hasta el doble del que el cliente
considera necesario en aquellas personas que hacen apresuradamente las cosas o tienen
expectativas poco realistas del tiempo que se necesita para hacer las cosas.
-El siguiente paso es programar los horarios de las distintas actividades; si el cliente considera
que esto es algo demasiado restrictivo o poco factible en determinados das, puede hacer
simplemente una lista de las actividades A, B y C para el da situadas en tres columnas y
tacharlas cuando las realice.
6- Resolucin de problemas
-La tcnica de resolucin de problemas facilita la identificacin de soluciones para problemas
existentes y favorece que los clientes piensen de forma diferente sobre situaciones de su vida
(en vez de preocuparse exclusivamente), de modo que se promueve la adopcin de
perspectivas ms realistas y menos catastrficas.
-Se explica al cliente que dos dificultades frecuentes a la hora de intentar solucionar un
problema son: a) ver el problema en trminos generales, vagos y catastrficos, y b) no
generar posibles soluciones.
-Para abordar la primera dificultad se ensea al cliente a definir los problemas en trminos
especficos y a descomponerlos en partes ms pequeas y manejables; esto se habr hecho
ya en parte a travs de la reestructuracin cognitiva.
-De cara a la segunda dificultad, se ensea la tcnica del torbellino de ideas y la evaluacin
de las distintas soluciones generadas con el fin de seleccionar y poner en prctica aquella
solucin o combinacin de soluciones considerada ms apropiada.
TRATAMIENTO DEL GRUPO DE DUGAS
-Han propuesto otro tipo de intervencin para el TAG que incluye: psicoeducacion y
entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones, reconocimiento de la incertidumbre y
exposicin conductual, reevaluacin de la utilidad de cada preocupacin, intervenciones
especficas para la preocupacin (entrenamiento en solucin de problemas, exposicin
imaginal y prevencin de recadas.
1 Mostrar al cliente que intentar evitar los pensamientos puede ser contraproducente. Para
ello puede utilizarse el experimento del oso blanco: se le pide al paciente que cierre sus ojos
durante 60 segundos y que imagine cualquier cosa que quiera, excepto un oso blanco o la
palabra oso blanco. Se le pide que levante la mano cada vez que si sucede el oso blanco pase
por su mente.
As se puede explicar que intentar no pensar en algo no funciona, sino que pueden producirse
dos efectos paradjicos:
a) efecto de aumento: intentar suprimir un pensamiento puede hacer que sea ms frecuente
b) efecto de rebote: tras intentar suprimir un pensamiento, puede aparecer posteriormente
de forma inesperada en la cabeza.
2 Se discuten los conceptos de evitacin, neutralizacin y exposicin empleando un ejemplo
de fobia a los perros.
3 Identificar los miedos nucleares que subyacen a las preocupaciones sobre distintas
situaciones. Para identificar un miedo nuclear se emplea la tcnica de la flecha descendente:
se identifica la preocupacin y luego se pregunta si esto fuera cierto, que pasara?.
Respuesta x. y si x fuera cierto que pasara?. El proceso se sigue hasta que el cliente es
incapaz de dar una nueva respuesta.
4 Se pide al paciente que escriba en casa un borrador de la primera imagen a utilizar. En
cuanto al contenido, la imagen debe incluir la situacin temida, las reacciones cognitivas,
emocionales y fsicas a la situacin y el significado que da el cliente a la situacin y a sus
reacciones (consecuencias temidas). Respecto a la forma, la imagen debe ser descrita en
primera persona, en tiempo presente, con gran detalle y sin incluir elementos de
neutralizacin (ej., palabras como quiz o no tan malo).
5 El terapeuta ayuda al paciente a revisar el borrador anterior y a mejorarlo. El terapeuta
debe buscar un equilibrio entre el abordaje de los resultadostemidos y la inclusin de
elementos de incertidumbre en la escena .
6 El paciente graba la imagen en una cinta o en un CD leyendo el texto lentamente, con las
pausas pertinentes y con emocin.
7 Llegado el momento, se informa al paciente de que va a empezar la exposicin, as como
las caractersticas de la misma: duracin aproximada, continuar hasta que la ansiedad retorne
ms o menos al nivel de lnea base, mantener la imagen sin bloquearla ni distorsionarla, no
emplear conductas tranquilizadoras e informar del nivel de ansiedad/malestar tras cada
minuto.
- La exposicin suele durar de 30 a 60 minutos, y al menos inicialmente se hace en la
consulta. El paciente informa de su nivel de ansiedad asociado con la preocupacin y pasa a
escuchar la cinta de modo continuo a travs de auriculares al tiempo que intenta mantener la
imagen y no emplear estrategias para reducir la ansiedad. Tras cada minuto de exposicin, el
terapeuta pide al cliente que informe de su nivel de ansiedad. La sesin contina hasta que la
ansiedad vuelve ms o menos al nivel de lnea base.
- Una vez que la exposicin a una imagen funciona en la consulta, se manda como tarea para
casa una o dos veces al da y con las mismas caractersticas que cuando se realizaba en la
consulta.
6- Prevencin de recadas
1)Se revisan los conocimientos y habilidades aprendidas y se enfatiza la necesidad de seguir
practicando dichas habilidades. El fin es potenciar los progresos logrados y automatizar las
habilidades adquiridas.
2)Se recuerda a los pacientes que habr ocasiones en que experimentarn inevitablemente
preocupacin y ansiedad, ya que estas son reacciones normales ante las situaciones
estresantes.
3)Es fundamental distinguir entre un contratiempo (fluctuaciones normales en preocupacin y
ansiedad) y una recada (una vuelta al estado anterior a la terapia). As pues, experimentar
incrementos de preocupacin y ansiedad de vez en cuando es inevitable y no significa una
recada a no ser que la persona
reaccione catastrficamente a los mismos.
4)Finalmente, se anima al paciente a desarrollar un plan de accin antes del fin de la terapia.
Se le alienta a fijarse metas para seguir progresando sin la ayuda del terapeuta.
TRATAMIENTO DEL PERFECCIONISMO PATOLGICO
# Comentando con alguien las cosas que se piensa que no se han hecho bien y pidiendo qu
se puede hacer para mejorar, etc.
-Al actuar de este modo se trata de comprobar lo que realmente sucede: la elevada ansiedad
inicial va disminuyendo, aumenta la satisfaccin que uno obtiene de la vida, los errores
permiten aprender, se sigue siendo bien valorado, mejoran las relaciones con los otros, etc.
Cuando se trabaja con pacientes que tienen actitudes perfeccionistas, es importante ser
flexible en las actividades entre sesiones. Es difcil que el paciente vea que buscar la
perfeccin es contraproducente si al mismo tiempo el terapeuta exige normas de
cumplimiento elevadas.
TRATAMIENTO DE NIOS Y ADOLESCENTES
Kendall (1994; 1997) ha propuesto un tratamiento cognitivo-conductual (programa
COPING CAT) dirigido a
los trastornos de ansiedad en general, aunque ha sido aplicado especialmente en nios con
trastorno de hiperansiedad (el anterior nombre para el TAG cuando el DSM-III-R distingua
entre nios y adultos al respecto).
-El nmero de sesiones oscila entre 16 y 20, duran 50-60 minutos y su periodicidad es
semanal. La intervencin es individual, aunque la intervencin grupal (con los padres, en
sesiones de 90 minutos) es igual de eficaz.
-El programa de Kendall se apoya en un material escrito, variado y entretenido, que facilita el
inters y la implicacin en el tratamiento.
-En el primer bloque de 8 sesiones se presentan individualmente los conceptos bsicos y se
practican y refuerzan las habilidades enseadas:
Sesin 1: Se establece una buena relacin con el nio y se recoge informacin sobre las
situaciones que le crean ansiedad y sobre cmo responde a esta ltima.
Sesin 2: Se ensea a distinguir varios tipos de sentimientos.
Sesin 3: Se construye una jerarqua de situaciones ansigenas y se busca que el nio
pueda distinguir las reacciones ansiosas de otras e identificar sus propias respuestas
somticas de ansiedad. Tras esta
sesin, se mantiene un encuentro con los padrespara compartir impresiones e ideas, discutir
sus preocupaciones, recoger informacin sobre reas problemticas del nio, revisar las
metas del tratamiento y
alentar la cooperacin de los padres en el tratamiento.
Sesin 4: Se lleva a cabo un entrenamiento en relajacin; los nios reciben una cinta
personalizada para emplear fuera de la consulta.
Sesin 5: Se dedica a saber identificar y evaluar los pensamientos en las situaciones
ansigenas y a practicar pensamientos alternativos.
Sesin 6: Se enfatizan estrategias de afrontamiento tales como pensamientos de
afrontamiento, autodireccin verbal y desarrollo de acciones adecuadas.
Sesin 7: Se dedica a la enseanza de la autoevaluacin de la propia actuacin y
autorreforzamiento en caso pertinente.
Sesin 8: Se revisan los conceptos y habilidades enseados.
-Durante el segundo bloque de 8 sesiones, el nio practica las nuevas habilidades por medio
de experiencias imaginales y en vivo (en la consulta, casa y escuela) de situaciones
individualizadas y graduadas en cuanto al estrs y ansiedad que provocan. Para ello, el
terapeuta sirve de modelo, se utilizan ensayos conductuales y se emplea el reforzamiento
social; tambin se alienta a los nios a que se refuercen por su afrontamiento exitoso:
Sesin 9: Se trabaja con situaciones no estresantes y de baja ansiedad.
Sesiones 10-13: Aumenta el nivel de ansiedad de las situaciones.
Sesiones 14-15: Se practica en situaciones muy estresantes. Adems, en estas dos ltimas
sesiones los nios comienzan a preparar un proyecto individualizado (cancin, anuncio de TV,
espacio radiofnico, poema) que es grabado y que est dirigido a ensear a otros nios cmo
afrontar la ansiedad perturbadora.
Sesin 16: Se dedica a discutir la experiencia de terapia, revisar las habilidades y alentar al
nio a practicar estas ltimas en su vida diaria.
Barrett y colaboradores han desarrollado el programa FRIENDS, a partir del programa
Coping Cat.
-El mismo tiene 3 componentes, cada uno de los cuales se aplica durante 4 sesiones; la
primera parte de cada sesin se dedica al tratamiento individual del trastorno de ansiedad del
nio y la segunda al tratamiento enfamilia.
-En primer lugar y con el fin de reducir el conflicto y aumentar la cooperacin en la familia, los
padres son entrenados para reforzarverbal y materialmente las aproximaciones a las
situacionestemidas y no prestar atencin a la conducta ansiosa y quejas excesivas.
-En segundo lugar, se ensea a los padres a tomar conciencia de sus propias respuestas de
ansiedad, a manejar sus alteracionesemocionales y a modelar respuestas de resolucin de
problemas yde afrontamiento ante las situaciones temidas.
-En tercer y ltimo lugar, se entrena brevemente a los padres en habilidades de comunicacin
y resolucin de problemas con el fin de que sean ms capaces de trabajar en equipo para
resolve futuros problemas y mantener las mejoras teraputicas una vez acabado el
tratamiento.
Este tercer componente implica lo siguiente: a) entrenar en habilidades para reducir la
escalada del conflicto entre los padres sobre la educacin del nio y para que los padres sean
congruentes
en el manejo de las respuestas ansiosas del nio; b) alentar a los padres a reservar un tiempo
para discusiones regulares sobre el da que ha tenido cada uno y entrenar en habilidades de
escucha para que estas discusiones sean ms eficaces; c) entrenar en habilidades de solucin
de problemas y alentar a lo padres a programar discusiones semanales de resolucin de
problemas para manejar los problemas del nio y de la familia.
NUEVAS PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO
Terapia Integradora
-Terapia integradora para el TAG en la que se aplica secuencialmente en cada sesin de 2
horas a) la TCC
tradicional y b) tcnicas interpersonales dirigidas a alterar las pautas problemticas de
relacionarse y tcnicas experienciales orientadas a superar la evitacin emocional. Las metas
de la parte interpersonal/experiencial son, en
primer lugar, identificar las necesidades interpersonales del paciente, las formas
interpersonales actuales y pasadas con las que intenta satisfacer dichas necesidades y la
experiencia emocional subyacente; y, en segundo lugar, generar conductas interpersonales
ms eficaces para satisfacer las propias necesidades.
Para conseguir estas metas, se abordan cuatro dominios:
1. Problemas actuales en las relaciones interpersonales, incluyendo el impacto negativo que
el paciente tiene en otros. Tras explorar las relaciones interpersonales en general, se escoge
una persona que sea importante para el cliente y se explora con mas profundidad la relacin
que el paciente tiene con ella. Es importante hablar de situaciones concretas.
2. Orgenes de los problemas interpersonales actuales (p.ej., experiencias de apego y
traumticas).
Una vez que se han identificado las pautas problematicas de relacionarse, terapeuta y
paciente trabajan, mediante role.plays, modos alternativos de relacionarse con los dems.
3. Dificultades interpersonales que surgen en la relacin con el terapeuta, incluyendo las
rupturas en la relacin teraputica.
4. Procesamiento emocional en el aqu y ahora de los afectos asociados con los dominios
anteriores.
Terapia Metacognitiva
-Wells ha sugerido, acorde con su modelo metacognitivo, que el tratamiento del TAG debe
centrarse en el cuestionamiento de las metapreocupaciones en vez de en las preocupaciones
tipo 1. Para ello, el paciente debe ser alentado a abandonar los intentos de controlar sus
pensamientos y dejar, en cambio, que estos pasen. Para motivarlo a hacer esto, se emplea un
experimento sobre los resultados de intentar suprimir un pensamiento (p.ej., intentar no
pensar en un oso blanco). Adems, tanto las creencias negativas sobre las preocupaciones
como las creencias disfuncionales sobre la utilidad de estas ltimas deben ser abordadas en
el tratamiento mediante reestructuracin verbal y experimentos conductuales.
-Primero se tratan las creencias negativas sobre las preocupaciones. En primer lugar se
intenta modificar la creencia de que las preocupaciones son incontrolables, para ello se pide
al paciente que identifique un disparador para para una preocupacin y que posponga el
preocuparse hasta mas tarde en el dia, durante un periodo de unos 15 minutos.
-Posteriormente se abordan las creencias positivas sobre las preocupaciones.
El tratamiento concluye revisando estrategias alternativas para manejar las intrusiones y
factores estresantes que disparan las preocupaciones.
Terapia Conductual basada en la aceptacin
-Roemer y Orsillo han integrado en su terapia conductual basada en la aceptacin las
aproximaciones de conciencia plena (mindfulness) y la aceptacin de las propias experiencias
con la TCC. Se busca:
a) Aumentar la conciencia en el momento presente (prestar atencin deliberadamente en el
momento presente a las experiencias internas y externas sin juzgarlas ni controlarlas).
b) Alentar la aceptacin de las respuestas internas en vez de juzgarlas y evitarlas.
c) Promover la accin en reas importantes para el paciente.
-Se comienza explicando y demostrando un modelo del TAG en que se resalta el papel de la
evitacin experiencial y se conecta este modelo con el tratamiento a seguir. Luego, se
ensean una variedad de tcnicas de conciencia plena, centradas primero en la respiracin y
sensaciones y luego en las emociones y pensamientos. Se ayuda a los clientes a identificar
las actividades que valoran en su vida y a vivir la vida que deseen dejando de centrarse en
cambiar sus experiencias internas y s hacindolo en las acciones que pueden llevar a cabo
para cambiar su experiencia externa.
Terapia de Regulacin de las Emociones
-Mennin ha propuesto la terapia de regulacin de las emociones basndose en que las
personas con TAG tienen problemas para identificar y comprender sus emociones, las valoran
negativamente y no las aceptan y tienen dificultades para regularlas; de hecho, utilizan la
preocupacin y otras estrategias ineficaces con el fin de intentar controlar o suprimir la
experiencia emocional.
-Esta terapia integra componentes de la TCC (p.ej., autorregistro, relajacin, reestructuracin
de creencias, toma de decisiones) con intervenciones centradas en las emociones y que van
dirigidas a los dficits en regulacin emocional (ej., entrenamiento en habilidades) y a la
evitacin emocional (ej., ejercicios experienciales). Adems, se abordan tambin los
problemas interpersonales de los pacientes.
Cuatro fases:
1) Psicoeducacin sobre el TAG, anlisis funcional de las preocupaciones y emociones y
autorregistro de preocupaciones.
2) El cliente aprende a identificar respuestas defensivas y de evitacin ante la emocin, tales
como el preocuparse y la bsqueda de tranquilizacin. En su lugar, aprende habilidades de
conciencia somtica, identificacin de creencias sobre temas nucleares problemticos,
comprensin y aceptacin emocional, identificacin y expresin de las propias necesidades y
regulacin de emociones.
3) Las habilidades aprendidas se emplean en una variedad de ejercicios experienciales que
estn relacionados con cuestiones nucleares tales como miedo a la prdida, incompetencia y
fracaso. Pueden incluir tcnicas como la silla vaca, el dilogo de las dos sillas y la exposicin
imaginal, apoyadas por otras tales como la flecha descendente y el
dilogo socrtico.
4) Revisin del progreso, terminacin de la relacin teraputica, prevencin de recadas y
metas futuras ms all de la terapia. En el momento actual se est estudiando la eficacia de
esta terapia.
AGORAFOBIA Y PNICO
Arturo Bados Lpez
Agorafobia
En el DSM-IV la agorafobia es definida como el miedo a estar en lugares o situaciones de los
cuales pueda ser difcil o embarazoso escapar o en los cuales pueda no disponerse de ayuda
en el caso de tener un ataque de pnico o sntomas similares a los del pnico. Como
consecuencia de este miedo, la persona evita las situaciones temidas, las soporta con gran
ansiedad o necesita ser acompaada.
Situaciones evitadas y/o temidas
Ejemplosde situaciones temidas y evitadas en la agorafobia son: cines y teatros,
supermercados, clases, grandes almacenes, restaurantes, museos, ascensores, espacios
abiertos exteriores (campos, calles anchas, patios) o interiores (grandes habitaciones,
vestbulos), viajar en autobuses, trenes, metros, etc, hacer colas, cruzar puentes, fiestas o
encuentros sociales. Existe una gran idiosincrasia en el nmero y tipo de situaciones te-midas
y evitadas y en la gravedad del temor y evitacin.
No siempre las situaciones se evitan, sino que en ocasiones se afrontan con ansiedad o
mediante el empleo de conductas defensivas manifiestas o cognitivas que los sujetos
utilizan para reducir la ansiedad y prevenir o manejar la amenaza asociada con la
ansiedad/pnico. As, un agorafbico que piensa que puede desmayarse en un supermercado
puede agarrarse fuertemente al carrito, tensar sus piernas o sentarse. Otros ejemplos de
conductas defensivas son ir acompaado por una persona de confianza o animal domstico,
tomar medicacin, beber alcohol, beber agua, comer algo, llevar objetos tranquilizadores
(medicacin, sales amoniacales, anticidos, bolsa de papel, smbolos religiosos), etc. Estas
conductas defensivas producen alivio inmediato, pero contribuyen a mantener la
ansiedad e impiden la desconfirmacin de las interpretaciones de amenaza, ya que
por una parte imposibilitan el procesamiento de las amenazas percibidas y por otra la persona
cree que ha evitado el desastre gracias a las conductas defensivas pertinentes; adems, estas
restringen el estilo de vida de los pacientes.
En los casos graves los sujetos pueden pasar la mayor parte del tiempo en casa en compaa
de familiares y llegar incluso al enclaustramiento total en casa.
Miedo al miedo
Los agorafbicos tienen miedo de aquellas situaciones en las que consideran que pueden
tener sensaciones somticas de ansiedad o ataques de pnico o en las que creen que pueden
ocurrir consecuencias dainas o catastrficas. Por ello, otro elemento fundamental del cuadro
agorafbico es el miedo al miedo, el cual tiene dos dimensiones:
- Miedo a las reacciones somticas o activacin fisiolgica asociadas con la
ansiedad. Este miedo surge en las situaciones externas temidas, pero puede darse tambin
en otras situaciones como consecuencia del calor, hambre, fatiga, actividad enrgica, estrs,
enfermedad, falta de sueo, pensamientos perturbadores u otros factores que produzcan
activacin fisiolgica.
-Cogniciones de que experimentar sensaciones somticas de ansiedad tendr
consecuencias dainas o catastrficas de tipo fisico, mental (perder el control, volverse
loco, intentar escapar incontroladamente, pensar irracionalmente, quedar paralizado, hacer
dao a alguien) o social (que la gente piense que uno est loco o es raro, irresponsable o
incompetente).
Los pacientes creen fuertemente en las consecuencias temidas cuando estn muy ansiosos,
pero su conviccin suele reducirse cuando estn seguros, Conviene tener en cuenta que un
nmero notable de agorafbicos teme las consecuencias de tipo mental o social, pero no las
de tipo fsico. Por otra parte, algunos agorafbicos dicen temer slola ocurrencia de un
ataquede pnico y no identifican consecuencias nocivas adicionales. Finalmente, hay
diferencias culturalesimportantes.
Estrechamente relacionado con el concepto del miedo al miedo est el de susceptibilidad a
la ansiedad, el cual se define como miedo a los sntomas de la ansiedad basado en creencias
de que estos sntomas tienen consecuencias nocivas tales como enfermedad fsica o mental,
prdida de control, azoramiento o ansiedad adicional. Una diferencia entre ambos conceptos
es que la susceptibilidad a la ansiedad ha sido concebida como una variable de personalidad,
y se ha mostrado que los dos componentes del miedo al miedo se comportan ms como
rasgos que como estados.
Ataques de pnico
La gran mayora de los agorafbicos que buscan tratamiento informan tener o haber tenido
ataques de pnico. Segn el DSM-IV un ataque de pnico consisteen un periodo discreto de
intenso miedo, aprensin, terror o malestar que va acompaado frecuentemente de una
sensacin de peligro o catstrofe inminente y de un impulso a escapar y durante el cual
Frecuencia
La prevalencia de la agorafobia (con o sin historia de trastorno de pnico) referida a periodos
de 1 mes, 12 meses y toda la vida alcanza respectivamente, y por lo general, unos valores
aproximados de 2%, 2,5% y 5% en poblacin adulta. La prevalencia de la agorafobia es
menor en adolescentesque en adultos.
La agorafobia tiene al menos una probabilidad doble de ocurrencia en las personas de bajo
nivel educativo. La agorafobia se da ms en personas viudas, separadas o divorciadasque
entre las casadas. Hay indicios de que la agorafobia puede ser ms frecuente en reas
urbanas que rurales. En comparacin con los familiares de primer grado de personas sin
trastornos de ansiedad, hay un mayor riesgo de agorafobia a lo largo de la vida en los
familiares de primer gradode los agorafbicos que buscan tratamiento. Este riesgo es mayor
en las madres y hermanas.
consecuencia de la depresin; agorafobia agravada durante la depresin, pero sin que esta
tenga un papel causal; coexistencia simultnea, pero independiente, de los dos trastornos.
Hipocondra: La hipocondra precede al comienzo de la agorafobia en muchos casos, aunque
en otros puede ser secundaria a esta.
Trastorno de personalidad: Los trastornos de personalidad ms frecuentes son el de
personalidad evitativa, dependiente, histrinica, esquizotpica y lmite.
Abuso de alcohol/frmacos/drogas: Algunos agorafbicos usan el alcohol y/o los frmacos
psicotropos para afrontar sus problemas de ansiedad, pnico y evitacin. Aunque el alcohol
puede reducir la ansiedad a corto plazo, es probable que este efecto se invierta a ms largo
trmino. Adems, el abuso de alcohol y/o de otras drogas est asociado con un aumento del
riesgo de intentos de suicidio en sujetos con trastorno de
pnico con o sin agorafobia. Finalmente, el abuso de alcohol puede interferir con el
tratamiento de la agorafobia al impedir la habituacin de la ansiedad a travs de las sesiones.
Gnesis y mantenimiento
La explicacin de la agorafobia requiere tener en cuenta una conjuncin de factores que
interactan entre s o suman sus influencias. Estos factores se exponen a continuacin:
Adquisicin del miedo a las situaciones agorafbicas
- Preparacin evolutiva. Las tpicas situaciones agorafbicas pueden concebirse como
situaciones preparadas y prepotentes desde un punto de vista evolutivo. En ellas sera ms
fcil tener ataques de pnico debido a que estuvieron asociadas con una mayor probabilidad
de peligro durante la evolucin de los hombres primitivos.
- Vulnerabilidad gentica. Este factor es considerado ms abajo.
- Proceso de atribucin errnea o condicionamiento supersticioso. Es muy probable que la
activacin desagradable, ansiedad intensa o ataques de pnico inducidos o facilitados por
otros factores (problemas mdicos, cambios hormonales, hipoglucemia, frma-cos/drogas,
conflicto interpersonal, otros eventos estresantes) puedan ser atribuidos errneamente a las
situaciones ambientales en las que ocurren o puedan ser asociados con estas, de modo que
dichas situaciones pasaran a ser temidas. Finalmente, el miedo puede extenderse a otras
situaciones a travs de procesos de generalizacin fsica y semntica.
En relacin con el proceso de atribucin errnea, se ha dicho que los agorafbicos tienen un
estilo cognitivo defensivo: no asocian su malestar emocional con los eventos
interpersonales que realmente lo producen, sino que los atribuyen errneamente a
situaciones externas y/o a alguna enfermedad y reprimen o niegan los conflictos o dificultades
interpersonales. Tambin se ha dicho que la existencia de un locus de control externo
puede predisponer a que los ataques de ansiedad/pnico que ocurren durante un periodo de
estrs sean atribuidos errneamente a las situaciones ambientales en que se dan.
- Experiencias traumticas directas fuera de casa (asfixia, desmayo), ver a otros tener
experiencias traumticas fuera de casa o mostrar miedo en las situaciones fbicas,
transmisin de informacin amenazante.
Situaciones temidas e hipervigilancia de estmulos amenazantes
A travs de los distintos modos de adquisicin que se acaban de ver, una persona puede
llegar a experimentar temor en una serie de situaciones se produce una mayor o menor
activacin fisiolgica a travs de la hiperventilacin o de otros mecanismos.
Como parte del fenmeno general de prestar atencin a aquello que nos preocupa o interesa,
los agorafbicos presentan una hipervigilancia tanto hacia los elementos amenazantes de
las situaciones temidas como hacia determinadas sensaciones corporales previamente
asociadas con la ocurrencia de episodios de ansiedad, ataques de pnico u otras
consecuencias muy embarazosas (despersonalizacin, diarrea, vmito). De este modo, se
facilita la deteccin de dichas sensaciones (e incluso su percepcin subjetiva cuando no
existen), el incremento de la activacin fisiolgica (por medio de la hiperventilacin o no), la
produccin de miedo y la ocurrencia de la posible conducta de evitacin.
Eventos estresantes
La mayora de los agorafbicos informan haber estado pasando por un periodo de estrs o
que haban ocurrido ciertos eventos estresantes en la poca en que comenz la agorafobia.
Estos eventos estresantes son de tipo fsico o psicosocial y de carcter agudo o crnico.
loco, provocar una escena) o son seales de que estos resultados temidos estn ya
ocurriendo.
Es probable que los sujetos lleguen a tener miedo no de una activacin generalizada e
inespecfica, sino de patrones especficos de reacciones fisiolgicas que han ocurrido
previamente en asociacin con experiencias de ansiedad intensa o de pnico.
El incremento en activacin fisiolgica experimentado por los sujetos no tiene por qu ser
real, basta con que crean que se ha producido.
Las cogniciones de peligro inducidas por la activacin fisiolgica producen, dado que alcancen
una cierta intensidad o grado de creencia, un incremento adicional de dicha activacin a
travs de la hiperventilacin o de otros mecanismos y se cierra as un crculo viciosoque
puede culminar en un episodio de ansiedad o en un ataque de pnico
Factores mediadores de la interpretacin de peligro
Naturalmente, no todo incremento en activacin fisiolgica va a ser interpretado como seal
de peligro y ansiedad/pnico o no va a serlo en el mismo grado. La percepcin de sensaciones
corporales displacenteras y su valoracin como ms o menos peligrosas y ansigenas va a
depender de factorestales como nmero, intensidad, frecuencia y patrn de las sensaciones
corporales perturbadoras, explicaciones alternativas disponibles para dichas sensaciones
(ejercicio, enfado, placer, tensin baja), susceptibilidad a la ansiedad, posibles estrategias de
afrontamiento de la persona, grado de control percibido sobre las sensaciones, miedo a la
posibilidad de tener un trastorno fsico o mental, miedo a la muerte, miedo a la evaluacin
negativa, presencia de seales de seguridad (p.ej., personas u objetos de confianza), estado
emocional, episodios o ataques previos de ansiedad/pnico (especialmente si son
considerados por la persona como impredecibles y/o incontrolables) junto con la
interpretacin que se haya hecho de los mismos y estado de salud.
Escape y evitacin de las situaciones temidas
La anticipacin u ocurrencia de un ataque de ansiedad/pnico, las cogniciones catastrficas
asociadas y el deseo de evitar el azoramiento social, caso de encontrarse en un lugar pblico,
hacen ms probable que el sujeto escape de la situacin y vuelva a casa o vaya a un lugar
seguro. En ocasiones el sujeto permanece en la situacin, pero escapa de los estmulos,
pensamientos y/o sensaciones atemorizantes desviando la atencin hacia otros estmulos
externos o pensamientos o realizando alguna actividad distractora.
La conducta de escape se ve reforzada por la reduccin de ansiedad, por la sensacin de
seguridad y, en algunos casos, por la atencin y apoyo de otros. Tras una o, ms
frecuentemente, varias ocurrencias, todo el proceso anterior de episodios de ansiedad o
ataques de pnico y conductas reforzadas de escape desarrolla y/o fortalece las
expectativasde que ciertas sensaciones y situaciones implican peligro y/o ansiedad/pnico.
Surge as la ansiedad anticipatoriaante la posibilidad de entrar en una situacin temida y/o de
experimentar alguna consecuencia temida como, por ejemplo, un ataque de pnico. Esta
ltima posibilidad facilita una hipervigilancia de determinadas sensaciones corporales, lo que
puede permitir detectar ciertas sensaciones, incrementar la activacin fisiolgica y producir
miedo. Por otra parte, junto al fortalecimiento de la ansiedad anticipatoria, tambin tiene
lugar un debilitamiento de las expectativas deautoeficaciadel sujeto respecto a la realizacin
de las conductas temidas.
Con relacin al mantenimiento de la evitacin, mayores niveles de cogniciones catastrficas
acerca de las consecuencias de la ansiedad, de miedo a las sensaciones corporales, de
susceptibilidad interpersonal, de atribuciones situacionales de los ataques de pnico y de
anticipacin de pnico pueden facilitar el mantenimiento de la evitacin agorafbica, ya que
entonces habra una mayor motivacin para prevenir las consecuencias fsicas y/o sociales
temidas.
Adems de los factores mencionados hasta aqu, la conducta de evitacin se ve influida por
procesos de reforzamiento positivo y negativo. a) Reforzamiento positivo: La conducta de
evitacin puede ser reforzada por la presencia de seales de seguridad (estmulos
reforzadores condicionados que han adquirido sus propiedades reforzantes por ir asociados a
la omisin o reduccin de la estimulacin aversiva anticipada) y/o por la atencin, simpata y
apoyo de familiares y amigos. b) Reforzamiento negativo: La conducta de evitacin puede
ser reforzada por la prevencin o reduccin temporal del miedo, por la supuesta prevencin o
reduccin de consecuencias negativas anticipadas y, segn los casos, por la disminucin de
responsabilidades y por la reduccin o enmascaramiento de un conflicto interpersonal.
Por otra parte, la conducta de evitacin suele tener tambin consecuencias negativastales
como reduccin de contactos sociales, depresin, baja autoestima, interferencia con
actividades de ocio, problemas laborales, maritales y familiares, disfuncin sexual y mayor
empleo de servicios mdicos. Asimismo las conductas de evitacin facilitan que el sujeto
dependa ms de los otros, que sea menos asertivo, que tenga menos confianza en s mismo,
etc. Se supone que cuando las consecuencias negativas mencionadas sobrepasen los niveles
de reforzamiento obtenidos, los sujetos estarn motivados para buscar o aceptar una solucin
a su problema. Sin embargo, ciertas consecuencias negativas como la depresin pueden
favorecer la evitacin, ya sea mediante un nivel reducido de la energa disponible ya sea
mediante unas bajas expectativas de autoeficacia.
Evaluacin
Los instrumentos de evaluacin seleccionados deben administrarse, al menos, en el pre
tratamiento, pos tratamiento y seguimiento/s. En este ltimo hay que indagar tambin los
posibles tratamientos recibidos durante el mismo. Adems, es recomendable administrar
algunos de ellos peridicamente durante el tratamiento con el fin de controlar el progreso de
los sujetos. Los instrumentos ms importantes:
Entrevista
Deben explorarse los siguientes aspectos con respecto a la agorafobia:
- Identificacin de las situaciones evitadas y frecuencia y gravedad de las conductas de
evitacin.
- Descripcin, frecuencia, duracin e intensidad de la ansiedad y de los ataques de pnico,
incluyendo las situaciones en que ocurren y las reacciones somticas experimentadas. Debe
evaluarse la existencia de ataques de pnico espontneos.
- Cogniciones del cliente respecto a la ansiedad y a las situaciones temidas. Fundamentales
aqu son las interpretaciones de peligro o catstrofe que el cliente hace al anticipar las
situaciones temidas, encontrarse en estas, experimentar ciertas sensaciones corporales,
tener ataques de pnico e intentar encontrar una causa del problema.
- Conductas defensivas manifiestas o cognitivas que los clientes pueden emplear para
prevenir o manejar la amenaza asociada con la ansiedad/pnico.
- Variables ambientales y personales funcionalmente relacionadas en el momento
presente con las conductas de evitacin, ansiedad, ataques de pnico y cogniciones.
- Interferencia de la agorafobia en distintas reas de la vida del cliente (personal, social,
acadmica, laboral) y posibles problemas que pueden surgir si se soluciona el trastorno.
- Historia y desarrollo del problema agorafbico, incluido su origen, fluctuaciones (agravamientos, mejoras, remisiones) y factores asociados tanto con el inicio como con las
fluctuaciones posteriores.
- Tratamientos e intentos previos y actuales realizados para superar el problema y
resultados logrados.
- Expectativas del cliente respecto al tipo de tratamiento y respecto a los resultados a conseguir, su motivacin para superar el trastorno y sus objetivos.
- Recursos y medios de que dispone el cliente y que pueden suponer una ayuda a la hora de
llevar a cabo la intervencin. Tambin, las limitacionesdel cliente que pueden interferir con el
tratamiento.
- Trastornos psicolgicos asociados a la agorafobia y trastornos anteriores.
Cuestionarios y autoinformes
Adems de los cuestionarios centrados en los problemas agorafbicos, se recomienda, como
mnimo, emplear algn cuestionario que evale el grado de ansiedad general y de depresin.
En cuanto a los primeros, algunos de los ms tiles, frecuentemente utilizados y que pueden
hallarse en castellano son: Inventario de Movilidad para la Agorafobia, Escala de
Autovaloracin del Cambio, Cuestionario de Cogniciones Agorafbicas y Cuestionario de
Sensaciones Corporales (o bien el ndice de Susceptibilidad a la Ansiedad), Cuestionario de
Ataques de Pnico y Cuestiona-rio de Interferencia.
Autorregistros
Diario conductual de actividades. El sujeto puede apuntar aspectos como fecha, hora en
que ha salido y ha regresado a casa, descripcin de la actividad y destino de la salida,
distancia aproximada recorrida desde casa, tiempo pasado en el lugar de destino, si va solo o
acompaado, tiempo pasado solo, ansiedad media y/o mxima experimentada, ocurrencia o
no de ataque de pnico, uso de medicacin y de otras estrategias defensivas y si la salida es
una sesin de prctica o slo una parte de la rutina normal.
Diario conductual de ansiedad y ataques de pnico. Cada vez que tiene un ataque de
pnico, la persona puede apuntar fecha, hora, duracin, lugar, circunstancias y pensamientos
asociados con el ataque, si la situacin era estresante, si el ataque fue espontneo o no, la
intensidad de la ansiedad mxima experimentada, y si tuvo o no cada uno de los sntomas
somticos y cognitivos de los ataques de pnico segn el DSM-IV. Adems, al final del da
apunta la ansiedad promedio tenida, el miedo o preocupacin acerca de la posibilidad de
tener un ataque de pnico y el tipo y dosis de todas las medicaciones tomadas.
Observacin
Los tests conductuales miden la competencia del sujeto, lo que este es capaz de hacer, no lo
que hace realmente cada da.
Tests estandarizados de aproximacin conductual. Pueden distinguirse dos subtipos. El
primero es el paseo estandarizado, el cual consiste en hacer una caminata de 1-1,5
kilmetros di-vidida en 20 unidades o estaciones aproximadamente equidistantes; una
desventaja del paseo estandarizado es que slo se evala una conducta que puede ser poco
problemtica para algunos agorafbicos y poco sensible al tratamiento. Una solucin es
emplear el segundo subtipo, el cual incluye una gama de actividades temidas (conducir,
caminar por la calle, comer en un restaurante, comprar en un supermercado, subir a sitios
altos), cada una de las cuales consta de una serie de tareas progresivamente ms
intimidantes.
Tests individualizados de aproximacin conductual. Son aconsejables dada la
heterogeneidad de los agorafbicos respecto a las dificultades fbicas que presentan. Se
construye para cada sujeto una jerarqua de situaciones fbicas compuesta de tems
correspondientes a diversas reas de funcionamiento.
Escalas de calificacin clnica
Las de Watson y Marks (1971) son escalas de 9 puntos (0-8) que miden la gravedad del miedo
y de la evitacin agorafbica respecto a cinco situaciones fbicas especficas, las ms
significativas para cada sujeto. Ambas escalas pueden ser puntuadas por el terapeuta, por el
sujeto y/o por un evaluador independiente. Para hacer las calificaciones, el terapeuta y el
evaluador independiente deben basarse en una entrevista hecha al sujeto en que se
intenta descubrir la extensin de sus dificultades preguntndole sobre sus actividades
cotidianas, sus razones para evitar ciertas situaciones, sus sensaciones subjetivas y
somticas, etc.
Evaluacin por parte de personas significativas
Estas personas pueden calificar el grado en que el sujeto evita diversas situaciones o
actividades temidas incluidas en un cuestionario o una jerarqua individualizada. Otra
posibilidad es emplear un cuestionario en el que la pareja o un amigo del paciente juzguen
(utilizando escalas de 7 9 puntos) la mejora, no cambio o empeoramiento del sujeto en la
ejecucin de diversas actividades (hacer cola en una tienda, viajar en autobs, etc.) y en
otros problemas (tensin, depresin, ataque de pnico).
Examen mdico
Este examen debe incluir, adems de una historia personal y familiar y de una entrevista a
personas allegadas, un reconocimiento fsico y pruebas de laboratorio que incluyan anlisis
completo de sangre, tests de la funcin tiroidea, electrocardiograma, tests de la funcin
heptica, anlisis de orina y examen radiolgico del pecho. Si se sospecha que algn sistema
orgnico puede estar afectado, pueden realizarse otras pruebas tales como test de tolerancia
a la glucosa, etc.
En general, el comienzo de los ataques de pnico despusde los 45 aos o la presencia de
sntomas atpicos durante un ataque (vrtigo, prdida de conciencia, prdida de control de
esfnteres, prdida del equilibrio, dolor de cabeza, habla mal articulada, amnesia) sugieren la
posibilidad de que un problema mdico o una sustancia (droga, frmaco) estn causando los
sntomas de los ataques.
Tratamiento psicolgico
Se hablar en primer lugar del tratamiento para la agorafobia (con o sin trastorno de pnico)
y despus del tratamiento para el trastorno de pnico sin agorafobia o con agorafobia leve.
Los dos primeros tipos de agorafobia se tratan de modo similar.
En los casos en que la agorafobia vaya acompaada de otros problemasque contribuyan a su
mantenimiento p.ej., fuentes de estrs, ansiedad social, conflicto interpersonal, dependencia
emocional habr que tratar concurrente o posteriormente estos problemas.
Desde la perspectiva de intervencin psicolgica, se cuenta hoy en da con dos tipos de
intervenciones eficaces para la agorafobia:
a) la exposicin en vivo (EV) y/o autoexposicin en vivo (AEV) a las situaciones temidas
b) la terapia cognitivo-conductual (TCC).
a) Exposicin en vivo
La EV implica que el cliente se exponga en la vida real y de un modo sistemtico a las
situaciones que teme y evita. Las tres variantes ms investigadas no difieren en eficacia; la
primera implica una mayor asistencia por parte del terapeuta, mientras que las otras dos son
bsicamente procedimientos supervisados de AEV. Estas variantes son:
a) Exposicin prolongada, ms o menos gradual, a cada situacin, con la asistencia del
terapeuta y permaneciendo en la misma hasta que la ansiedad se reduce significativamente.
b) Exposicin autocontrolada ms autobservacin: Tras 2-5 sesiones con el terapeuta,
AEV gradual en la que se permite el escape temporal a un lugar seguro, caso de ponerse
excesivamente ansioso; luego el cliente registra el tiempo pasado fuera y vuelve a la
situacin.
c) Prctica programada: Exposicin prolongada y graduada que sigue las pautas de la del
apartado a, pero la asistencia del terapeuta durante la misma es realizada por el cnyuge o
un amigo. El terapeuta mantiene unos po-cos contactos con el paciente, este lleva un diario
de sus prcticas y cuenta, al igual que su compaero, con un manual de autoayuda. Es uno de
los programas de EV ms empleados.
Al cliente y a la persona que le va a ayudar, se les dan unos manuales detallados de
tratamiento. El manual del paciente explica la naturaleza, gnesis y mantenimiento de la
agorafobia y proporciona instrucciones para practicar la EV gradual a las situaciones temidas
y para hacer frente a la ansiedad y al pnico. El manual del compaeroexplica por qu se
necesita su ayuda, el papel que pueden jugar las personas significativas en mantener el
problema y cmo el compaero puede ayudar al cliente en la planificacin, realizacin y
aliento de las prcticas de AEV. Aunque el compaero puede acompaar al cliente en algunas
de estas prcticas, otras debe hacerlas el cliente solo; gradualmente el cliente debe aprender
a valerse por s solo y el compaero debe alentar esto.
La prctica programada implica la AEV diaria a situaciones temidas graduadas en dificultad.
El cliente debe llevar un diario de sus prcticas de AEV apuntando la duracin, destino y
condiciones de las salidas, la distancia recorrida y el nivel de ansiedad experimentada; esto le
permitir comprobar sus progresos. Adems, debe comentar con su compaerolo que ha
conseguido realizar cada da y el compaero debe reforzarsocialmente y tambin con
pequeos detalles los esfuerzos realizados, los progresos hechos y la prctica regular.
-El terapeuta se presenta a s mismo como un consejero o educador y no asume ningn papel
activo en la prctica de EV. Normalmente, el terapeuta visitaal cliente en la casa de este cinco
veces a lo largo de un mes; despus, las visitas se aplazan cada vez ms tiempo, mientras el
cliente y su compaero continan el tratamiento.
Las visitas de seguimientose programan a intervalos cada vez mayores despus del final del
contacto regular; por ejemplo, a las 2 semanas, y a los 1, 3 y 6 meses. El objetivo principal de
estas visitas de seguimiento es asegurar que el programa de prcticas est siendo realizado
en la forma prevista.
Las distintas versiones de EV comparten algunos puntos importantes:
- Se justifica la EV y se presenta la misma como un programa sistemtico y estructurado que
requiere un esfuerzo continuado y que implica el tolerar cierta cantidad de ansiedad y
malestar.
- Se reeduca sobre la naturaleza de la ansiedad: algn grado de ansiedad es normal y
aunque puede ser perturbadora, no es peligrosa, como tampoco lo son los ataques de pnico;
y es altamente improbable, por no decir imposible, que ocurran las consecuencias
catastrficas temidas. Esta informacin contribuye a reducir el miedo anticipatorio del pnico
y el humor deprimido,
- En lnea con lo que se acaba de decir, la EV intenta modificar las cogniciones errneas y
suele incluir, por tanto, elementos cognitivos. Es habitual que terapeuta y paciente
discutan de manera informal aspectos como los riesgos implicados, la
sobrestimacin de su probabilidad y otros errores cognitivos
- Se especifican con claridad los objetivos concretos a conseguir con la EV.
- Las actividades realizadas durante la exposicin deben hacerse sin prisas.
Variables que afectan a la exposicin en vivo
- Nivel de ansiedad durante la exposicin: lo esencial es que la ansiedad no alcance un
nivel tal que interfieracon el procesamiento emocional de las seales de miedo. Por otra
parte, parece conveniente experimentar algo de ansiedaddurante la exposicin con el fin de
aprender a hacerle frente. A este respecto, puede ser til ensear algunas estrategias de
afrontamiento(respiracin, relajacin); de todos modos, si bien estas pueden resultar tiles
cuandose emplean para reducir una ansiedad que es molesta y favorecer las actividades de
exposicin, tambin pueden convertirse enconductas defensivas. Esto ocurre cuando se
utilizan para intentar eliminar o controlar a toda costa la ansiedad porque si no se controla, se
cree que ocurrirn las consecuencias catastrficas temidas. En este caso es ms adecuado
experimentar deliberadamente los sntomas, sin emplear las estrategias, para comprobar que
no se cumplen las expectativas catastrficas. El fin esmanejar la ansiedad, no eliminarla.
- Implicacin en la exposicin (atencin a las seales de miedo). Se piensa que los
clientes mejoran ms cuando se implican y comprometen en la exposicin atendiendo y
procesando emocionalmente las seales de miedo(externas e internas) que cuando las
desatienden consistentemente por medio de evitacin cognitiva o conductas defensivas.
Recomiendan atender objetivamente a la situacin y a las propias reaccionesante la misma.
Un ejemplo sera: Estoy en el ascensor, noto cmo se mueve, veo las puertas y el techo, mi
corazn palpita, mi ansiedad es moderada. En contraste, un foco subjetivo de atencin sera:
Me siento fatal, sufrir un colapso, no puedo hacerlo, tengo que salir de aqu.
De todos modos, el empleo de estrategias distractoras o defensivas puede no ser perjudicial
siempre que se haga de forma ocasional o en las primeras fases del tratamiento para manejar
la ansiedad o el pnico. Para que el cliente progrese debe ir eliminando mas o menos
gradualmente las conductas defensivas.
- El empleo de grupos. La EV grupal es tan eficaz como la individual. Conviene tener en
cuenta que tanto en la EV individualizada como en la que permite el escape, la exposicin
propiamente dicha es individual y slo la discusin de la misma se hace en grupo.
- La colaboracin del compaero o de personas significativas. Que el compaero u otra
persona significativa ayude al agorafbico durante la EVno da lugar a mejores resultados,
aunque puede reducir el nmero de abandonosy es necesario en el caso de los nios.
- Ataques de pnico durante la exposicin. La prctica gradual hace improbable la
ocurrencia de episodios intensos de ansiedad o ataques de pnico; sin embargo, estos pueden
ocurrir, especialmente si uno interpreta catastrfica-mente las sensaciones somticas
experimentadas. Hay que tener en cuenta:
a) no hay que alimentar las sensaciones desagradables con pensamientos
atemorizantes. Las sensaciones no son ms que una exageracin de las reacciones
corporales normales al estrs; no son, en absoluto, perjudiciales ni peligrosas, solamente
desagradables. Hay que afrontar estas sensaciones para reducirlas, pero hay que aceptar las
sensaciones restantes como algo natural, aunque desagradable.
b) Intentar controlar las sensaciones a toda costa incrementa la tensin y ayuda a
que las sensaciones se mantengan o incluso aumenten.
c) Si se tiene un ataque de pnico, hay que procurar, si es posible, permanecer en la
situacin hasta que disminuya. Pueden utilizarse en caso necesario las estrategias de
afrontamiento (respiracin, reatribucin de los sntomas, autoinstrucciones e incluso
distraccin), aunque lo ideal sera aguantarlo hasta que disminuyera y comprobar as que no
sucede nada. Una vez que el ataque haya pasado, conviene seguir practicando un rato, lo
cual har que aumente la confianza en uno mismo.
d) Si a un cliente le resulta imposible permanecer en la situacin hasta que el ataque
de pnico desaparezca, puede intentar alejarse lo menos posible, tranquilizarse, pensar en lo
que ha llevado al escape y en qu puede hacer al respecto, y volver a la situacin,
preferiblemente a continuacin o, si no, lo ms pronto que pueda
e) No es una buena idea que la persona acuda a urgencias, primero porque los ataques no
son peligrosos y segundo, porque cuando llegue los sntomas se habrn ya reducido en gran
medida. Por esta misma razn, tampoco es conveniente que llame a alguien para que
venga a ayudarle. De todos modos, y como recurso temporal, si un paciente est muy
asustado y no logra manejar la situacin por s mismo, puede llamar a alguien para hablar con
l y poder tranquilizarse. Tampoco es aconsejable tomarse una pastillapara detener una crisis,
ya que est suele terminar antes de que el principio activo comience a hacer efecto. Por lo
tanto, salvo en crisis de larga duracin, la mejora va a producirse independientemente del
frmaco, pero la persona va a atribuir el efecto al mismo y va crear una dependencia.
f) Finalmente, una vez terminada la experiencia, debe pensarse en lo que se ha aprendido
de la misma. Una vez que el paciente ha aprendido lo necesario y ha ganado confianza en s
mismo, el ultimo paso es pedir al paciente que busque tener un ataque de pnico en una
situacin difcil.
-Empleo de medicacin: Debe evitarse la medicacin siempre que sea posible, ya que
no constituye un remedio a medio/largo plazo y puede crear dependencia.
El abandono de la medicacin debe hacerse bajo supervisin mdica.
Si un paciente toma una medicacin no de forma regular, sino en aquellas situaciones en
que cree que la necesita, se le aconseja que deje de hacerlo, ya que es una conducta de
evitacin.
Eficacia de la exposicin en vivo y adiciones a la misma
Encomparacin a otros tratamientos, la EV ha sido ms eficaz que la exposicin imaginal,
tcnicas cognitivas aplicadas sin EV (reestructuracin cognitiva, entrenamiento
autoinstruccional, terapia racional-emotiva, resolucin de problemas), el entrenamiento
asertivo, la autorrelajacin y el alprazolam.
LaEV es un tratamiento eficaz y especficoesto es, superior al placebo o a otros tratamientos
para el miedo y evitacin agorafbicos y para la interferenciaproducida por el trastorno,
aunque no tanto como sera deseable. Adems, la EV es un tratamiento eficazesto es, mejor
que la lista de espera para el miedo al miedo y la frecuencia de ataques de pnico, pero no
para la ansiedad general y la depresin. No parece ser mejor que el placebo ni otros
tratamientos psicolgicos para reducir el pnico, aunque podra serlo en comparacin con la
lista de espera.
Para potenciar la eficacia de la EV, se han seguido dos vas relacionadas: a) aadir a la misma
alguna otra tcnica conductual (tcnicas de respiracin y de relajacin, intencin paradjica,
exposicin interoceptiva) y/o farmacolgico, y b) disear tratamientos cognitivo-conductuales
que combinan diversas tcnicas, incluida la EV o AEV, aunque esta puede tener en algunos
casos una menor frecuencia o duracin que cuando se aplica sola.
Adicin de otras tcnicas conductuales.
- Exposicin imaginal.
- Retroalimentacin y reforzamiento social.
- La colaboracin del compaero del agorafbico en la terapia de modo que se
incrementen las habilidades de comunicacin de la pareja respecto a los problemas
agorafbicos.
- Entrenamiento en asercin.
- Tcnicas de respiracin. Para abordar expecificamente la hiperventilacin y la
interpretacin de sus sntomas.
- Tcnicas de relajacin.
- Exposicin interoceptiva. Consiste en exponerse a las sensaciones temidas y puede
incluir o no la aplicacin posterior de estrategias de afrontamiento para manejar las
sensaciones provocadas.
- Hipnosis.
b) Eficacia de la terapia cognitivo-conductual
-La TCC es un paquete de tratamiento que suele incluir educacin sobre la ansiedad y el
pnico, respiracin controlada, reestructuracin cognitiva de las interpretaciones
catastrficas, exposicin interoceptiva, (auto)exposicin en vivo y autorregistros.
-Resulta eficaz aadir a la TCC una AEV supervisada o una AEV no supervisada.
De acuerdo con el DSM-IV en las fobias especficas se da un miedo intenso y persistente que
es excesivo o irracional y es desencadenado por la presencia o anticipacin de objetos o
situaciones especficos: animales, lugares cerrados, alturas, oscuridad, tormentas, vuelos, ver
sangre, recibir inyecciones (intravenosas, musculares), intervenciones mdicas (dentales,
p.ej.), tragar alimentos slidos, conducir un coche, aguas profundas. Conviene matizar que
en la fobia a la sangre suelen aparecer nuseas y desvanecimiento y no siempre se da el
miedo. Como consecuencia de la exposicin al estmulo fbico, se produce una respuesta
inmediata de ansiedad que puede llegar incluso a ataque de pnico; en los nios la ansiedad
puede manifestarse mediante lloros, rabietas, inmovilidad o aferrarse a otra persona. Los
adultos, pero no necesariamente los nios, reconocen que su miedo es excesivo o irracional.
Las situaciones fbicas son evitadas o se soportan con ansiedad o malestar intensos. La
evitacin, anticipacin ansiosa o malestar en las situaciones fbicas interfieren
marcadamente en la rutina normal de la persona o en sus actividades laborales, acadmicas
o sociales, o existe un malestar intenso por tener la fobia. Si la persona es menor de 18 aos,
la duracin del problema debe ser de al menos 6 meses. Finalmente, la ansiedad/pnico o
evitacin asociados a las situaciones temidas no deben poder ser explicados mejor por otros
trastornos mentales tales como trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrs
postraumtico , trastorno de ansiedad por separacin, fobia social, trastorno de pnico con
agorafobia o agorafobia sin historia de trastorno de pnico.
El DSM-IV distingue los siguientes tipos de fobias especficas:
Tener una fobia especfica de un determinado tipo (p.ej., fobia a los gatos) aumenta la
probabilidad de tener otra fobia del mismo tipo (p.ej., fobia a los perros).
El DSM-IV distingue la fobia a contraer enfermedades de la hipocondra. Los hipocondracos
estn preocupados por tener o estar padeciendo una enfermedad (o incluso estn
convencidos de que la tienen), mientras que los fbicos citados temen exponerse a una
enfermedad o contraerla (p.ej., SIDA, herpes, cncer), pero no creen que la tengan.
Se considera que la mayora de las fobias especficas derivan de miedos bsicos propios de la
evolucin filogentica de la especie humana tales como el miedo a los animales y el miedo al
dao fsico. Los tipos ms frecuentes de mayor a menor son: situacional, ambiente natural,
SIH, animal.
Los fbicos especficos pueden temer un posible dao (accidente areo, mordedura, choque
de automviles, ahogarse), pero tambin pueden estar preocupados por perder el control,
hacer el ridculo, marearse, desmayarse o tener un ataque de pnico con las consiguientes
consecuencias anticipadas.
-
Los fbicos a los animales temen especialmente a los movimientos de cierto tipo o
tipos de animales; temen en los animales su apariencia fsica, los sonidos que emiten
y sus propiedades tctiles; en el caso de animales pequeos, aparece tanto una
reaccin de miedo (al centrarse en un peligro percibido) como una sensacin de asco o
repugnancia.
fobias del tipo ambiente natural los pacientes temen sobretodo sufrir un dao.
Los fbicos a la sangre pueden temer el desmayo, perder el control, tener un ataque de
pnico, el azoramiento o ridculo y un posible dao. . Los fbicos a la sangre se
caracterizan por una susceptibilidad especfica al asco.
Los fbicos dentales temen en especial la aguja de inyeccin y el taladro, y responden
tensando los msculos ms que con nuseas. La ansiedad puede aumentar la
sensibilidad al dolor.
Los claustrofbicos pueden presentar no slo miedo a asfixiarse (por insuficiencia de
aire, por bloqueo del acceso de aire o por una disfuncin psicofisiolgica) o a la
restriccin (no poder moverse, no poder salir de un sitio), sino tambin a volverse
locos, perder el control o tener un ataque de pnico.
Los fbicos a conducir pueden informar miedo a tener un accidente, quedar heridos,
quedar atrapados en un atasco, atropellar a alguien, ser objeto del enfado o crtica de
otros conductores, tener un ataque de pnico o un infarto o desmayarse.
Los fbicos a volar en avin pueden temer uno o ms de los siguientes aspectos:
posibilidad de accidente (y, por tanto, de dao y muerte), estar encerrado en un sitio
pequeo, inestabilidad del avin (y sensaciones molestas asociadas), altura, no tener
el control, perder el control (gritar, volverse loco, desmayarse, sufrir un infarto), tener
un ataque de pnico y "montar un nmero" en pblico.
En las fobias esfintricas algunas personas sienten miedo o le es imposible orinar y/o
defecar cuando hay otras personas cerca o hay alguien esperando fuera o creen que
alguien puede acudir, otros fbicos tienen que orinar y/o defecar con excesiva
frecuencia fuera de casa y evitan los lugares en los que no sea fcil ir al lavabo por
temor a mojarse o ensuciarse encima. Las fobias sobre la miccin son ms frecuentes
que sobre la defecacin.
Hofmann, Lehman y Barlow, 1997, hallaron una edad media de inicio de 23 aos para las
fobias de tipo ambiente natural en las que predominaron los fbicos a las alturas, 20 para la
claustrofobia y en general para las fobias de tipo situacional, y 24,5 para la fobia a conducir.
PROBLEMAS ASOCIADOS
Los diagnsticos actuales ms frecuentes fueron otras fobias especficas (15%), fobia social
(9%), trastorno de pnico con agorafobia (5%) y trastorno de ansiedad generalizada (5%; 7%
sin tener en cuenta el criterio de que el trastorno no ocurriera exclusivamente durante un
trastorno afectivo). Slo un 3% y un 4% de los pacientes presentaron depresin mayor y
distimia, respectivamente. Las fobias especficas (principalmente de tipo situacional, que son
las que suelen comenzar ms tarde) tendieron a preceder a otros trastornos de ansiedad y
afectivos.
GNESIS Y MANTENIMIENTO
Tres modos, no excluyentes, en que las fobias especficas pueden ser adquiridas:
condicionamiento clsico, aprendizaje vicario y transmisin de informacin.
La gravedad y frecuencia de estas experiencias negativas, el menor nmero de experiencias
seguras previas con los estmulos potencialmente fbicos y una exposicin poco frecuente a
la situacin tras la experiencia negativa son variables importantes en el desarrollo de la fobia
especfica.
Modos de adquisicin:
Preparacin biolgica: se adquiere ms fcilmente el miedo a los estmulos que han
representado filogenticamente una amenaza a la supervivencia de la especie; esta amenaza
puede ser por ataque o por contagio de enfermedad.
La teora de la preparacin requiere que el estmulo potencialmente fbico se asocie al menos
una vez con una experiencia aversiva, directa o indirecta. Adems, la adquisicin del miedo
ser ms fcil si la situacin preparada se combina con el tipo de experiencia que cuadra con
las expectativas de peligro en dicha situacin (lo que se denomina pertenencia).
En contraste con la teora de la preparacin biolgica, la explicacin no asociativa de Menzies
y Clarke mantiene que, dados ciertos procesos madurativos y experiencias normales de
desarrollo, existen muchos estmulos evolutivamente prepotentes que generan miedo en la
mayora de las personas al primer encuentro sin necesidad de ningn aprendizaje asociativo,
ya sea directo o indirecto (vicario, transmisin de informacin). La respuesta de miedo se
debilita cuando hay exposiciones repetidas y no traumticas a las situaciones temidas
(habituacin). Por otra parte, las fobias pueden volver a surgir (deshabituacin) tras la
ocurrencia de acontecimientos estresantes intensos no especficos o ciertos trastornos
fisiolgicos.
Observacin de experiencias negativas: la persona puede haber visto a otros, en vivo o
filmados, tener experiencias negativas o mostrar miedo en las situaciones potencialmente
fbicas. Cuanto mayores son el miedo y/o las consecuencias aversivas observadas y ms
significativos son los otros, mayor es la probabilidad de adquirir el miedo.
Transmisin de informacin amenazante: los avisos de los padres sobre lo peligrosos que
son ciertos animales o la informacin en la prensa de accidentes areos o enfermedades;
este es el modo menos potente de cara a la adquisicin de una fobia.
Los tres modos de adquisicin interactan entre s y es ms probable que se genere un
miedo intenso o una fobia cuando se combinan dos o ms de ellos.
En general, y al igual que con otros trastornos, con la entrevista clnica debe obtenerse
informacin sobre los siguientes aspectos:
-
CUESTIONARIOS Y AUTOINFORMES
respecto a la fobia o miedo principal del cliente descrito con sus propias palabras. 2)
Puntuacin total del nivel de evitacin, 3)Escala de Ansiedad-Depresin, 4) Medida
global de los sntomas fbicos.
Cuestionarios especficos de miedos
-
- Cuestionario de Exploracin de Miedos Dentales para Nios (Dental Fear Survey Schedule
for Children, DFSSC; Milgrom y cols., 1994, citado en Sandn, 1997).
- Cuestionario sobre Serpientes (Snake Questionnaire; SNAQ; Klorman y cols., 1974, citado
en Antony, Orsillo y Roemer, 2001).
- Cuestionario de Fobia a las Araas (Spider Phobia Questionnaire, SPQ; Watts y Sharrock,
1984; aparecen los tems
- Escala de Homofobia (Homophobia Scale, HS; Wrigt, Adams y Bernat, 1999). Evala los
componentes cognitivos, afectivos y conductuales de la homofobia, esto es, las reacciones
negativas hacia la homosexualidad y las personas homosexuales.
Autoinformes referidos al miedo justo antes o durante una situacin temida:
-
Termmetro de Miedo (Fear Thermometer, FT; Walk, 1956). Se trata de una escala de 0
a 10 de 1 a 10 en la que el primer nmero indica ausencia de miedo y el ltimo, un
miedo extremo.
Cuestionario de Percepcin Autnoma (Mandler, Mandler y Uviller, 1958): mide el grado
en que se experimentan reacciones corporales.
Diferencial de Ansiedad (Anxiety Differential, AD; Husek y Alexander, 1963): pretende
evaluar el miedo situacional de una manera menos directa y supuestamente menos
susceptible a la falsificacin que otras medidas.
Inventario de Estado de Ansiedad (State-Trait Anxiety Inventory, A-State, STAI-S;
Spielberger y cols., 1983)
Tcnica de Listado de Pensamientos (Cacioppo y Petty, 1981). La persona tiene que
enumerar durante unos pocos minutos los pensamientos que ha tenido justo antes,
durante y despus de la situacin temida y valorar ciertos aspectos de los mismos tales
como su frecuencia, creencia en ellos y si los considera positivos, negativos o
neutrales.
consecuencia de la misma, aunque sea activado; c) el cliente tiene una ansiedad muy alta y
no se atreve, de entrada, con la EV; y d) las fobias implican situaciones en que es difcil,
impracticable o antieconmico trabajar en vivo (tormentas, vuelos en avin, viajes frecuentes
lejos de casa, trabajos dentales con un odontlogo que no tiene mucho tiempo, monstruos).
Una alternativa a la exposicin imaginal es la exposicin mediante ayudas audiovisuales o
mediante realidad virtual.
Esta ltima permite, por medio de ordenadores y un casco o gafas especiales o un ambiente
virtual automtico computarizado, crear estmulos y situaciones que simulan una amplia
variedad de experiencias reales de un modo vvido y presencial al tiempo que se logra que lo
que el cliente ve y oye (entorno virtual) sea influido por lo que hace; en ocasiones se aaden
tambin estmulos tctiles. De este modo, suscita emociones similares a las experimentadas
en las situaciones reales. Krijn y cols. (2004) describen las dos principales tcnicas para
sumergir a los pacientes en el entorno virtual: casco montado en la cabeza (un solo usuario)
y ambiente virtual automtico computarizado (multiusuario).
Ventajas de la exposicin mediante realidad virtual (ERV) son: es ms aceptable para
muchos clientes que la EV, pueden controlarse a voluntad los estmulos que se presentan al
paciente y la graduacin de los mismos, permite trabajar en un entorno seguro sin que el
paciente corra riesgos, puede repetirse y prolongarse tanto como se quiera y puede ser un
eficaz complemento de la EV o una alternativa a esta, especialmente cuando la EV es difcil
de realizar (pinsese en las fobias a ciertos animales, tormentas o volar). Adems, los
escenarios virtuales pueden emplearse como tests conductuales. Entre sus limitaciones
pueden citarse las siguientes: es cara, algunos pacientes tienen dificultades para implicarse
en el contexto virtual, puede producir mareos durante la misma o efectos posteriores tales
como dolor de cabeza, somnolencia, fatiga, problemas al caminar y perturbaciones
perceptivo-motoras; adems, puede ser un peligro para personas con trastornos cardacos o
epilepsia.
En el caso de nios y adolescentes, y de acuerdo a las revisiones realizadas por Orgils y
cols. (2002) y Mndez y cols. (2003), los procedimientos ms eficaces son aquellos basados
en la exposicin en vivo: a) modelado participante, empleado principalmente en muestras
anlogas con fobias a animales, b) exposicin en vivo, empleada sobre todo con muestras
clnicas y fobias de distintos tipos (animales, ambientales, dentales), y c) programas que
combinan la exposicin con otros procedimientos como, por ejemplo, tcnicas cognitivas o
actividades ldicas; estos programas han sido aplicados a muestras de ambos tipos y
sobretodo con fobia a la oscuridad.
Tamao del efecto, significacin clnica y mantenimiento de los resultados
El 14% de los pacientes rechazan la EV; este porcentaje es del 0% en el caso de la realidad
virtual (Garca-Palacios et al.,2007).
Alrededor del 8% de los clientes abandonan la intervencin una vez iniciada, aunque los
porcentajes han variado ampliamente (0-45%); los ms altos se han producido en estudios
sobre la fobia dental, probablemente porque han incluido pacientes ms gravemente
afectados, tratados en clnicas especializadas en fobia dental. El porcentaje de abandonos es
mayor en la prctica clnica habitual (30-35% en los trastornos de ansiedad).
VARIABLES PREDICTORAS:
Segn Antony y Barlow (2002), las variables que han predicho el retorno del miedo,
aunque no de modo consistente son:
Craske, Anthony y Barlow (2006) sealan otras variables pueden predecir el retorno del miedo
y, por lo tanto, deben tenerse en cuenta durante el tratamiento:
-
Las fobias especficas suelen ser ms fciles de tratar que la agorafobia y las fobias sociales,
pero puede haber excepciones, como la claustrofobia y la fobia a conducir. Las fobias a los
animales, a la sangre y a las inyecciones parecen requerir menos sesiones que la fobia a las
alturas y las fobias situacionales (Craske, Antony y Barlow, 1997).
Por otra parte, es posible conseguir resultados notables o muy buenos hasta en una sola
sesin con ciertas fobias especficas y dadas determinadas condiciones.
EXPOSICIN EN VIVO:
Guas tiles para la EV agrupadas por apartados y que son explicadas tambin en el tema
de Agorafobia y pnico y, con adaptaciones, en el de Fobia social.
Justificacin de la tcnica
Hay que llegar a un acuerdo con el cliente sobre la conceptualizacin del trastorno (p.ej.,
naturaleza de la ansiedad, papel de las conductas de evitacin y defensivas) y el
tratamiento a aplicar, el cual debe ser justificado y descrito.
La exposicin permite:
a) romper o reducir la asociacin entre los estmulos internos/situaciones temidos y la
ansiedad,
b) comprobar que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren y
c) aprender a manejar o tolerar la ansiedad y el pnico. Se presenta la exposicin como un
programa sistemtico y estructurado que requiere un esfuerzo continuado y que implica
tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar. Este malestar y ansiedad ocurren durante las
sesiones de exposicin, pero como consecuencias de estas pueden darse tambin al
comienzo del tratamiento otros efectos secundarios negativos: aumento de los pensamientos
negativos e imgenes relativos a las situaciones temidos, aparicin de pesadillas y cansancio
tras la sesin de exposicin; tambin puede aparecer transitoriamente un aumento de la
irritabilidad y de la tendencia a sobresaltarse. Debe remarcarse que todos estos efectos, caso
de aparecer, son temporales.
para corregir las creencias errneas sobre el significado de las sensaciones (me cuesta
respirar, voy a morir ahogado, me tiemblan los brazos, no podr controlar el volante y me
saldr de la carretera).
El nmero de situaciones o pasos a incluir en una jerarqua es muy variable, aunque suele
oscilar entre 10 y 20. La jerarqua o jerarquas pueden elaborarse enteras ya desde el
principio, aunque sern probablemente provisionales. Una alternativa es elaborar la jerarqua
o jerarquas por partes, conforme avanza la intervencin. Esto ltimo puede ser preferible por
varias razones: a) es probable que una jerarqua completa tenga que ser modificada ms
adelante, b) puede ser muy difcil para un cliente elaborar los tems de la jerarqua que le
provocan ms ansiedad, y c) el hecho de que el terapeuta mencione al principio los pasos
finales de la jerarqua puede conducir al cliente a rechazar la intervencin o a pensar en las
cosas terribles que vendrn en vez de concentrarse en el tratamiento.
Duracin de la exposicin: Puesto que, por lo general, una exposicin funciona mejor cuando
se aplica de forma continua o prolongada que cuando se aplica en breves periodos con
interrupciones, el cliente debe intentar permanecer en la situacin hasta que experimente
una reduccin sustancial de la ansiedad y desaparezca el posible deseo de escapar. Esta regla
bsica puede combinarse con otros criterios:
a) permanecer un mnimo de tiempo en la situacin temida, aunque la ansiedad ya se
haya reducido, para evitar as el abandono prematuro; y
b) en el caso de ir acompaado, que el acompaante no observe signos manifiestos de
ansiedad.
Cuando las situaciones que debe afrontar el cliente tienen una duracin corta (p.ej., subir en
ascensor) debe repetir la exposicin (preferiblemente a continuacin o, si no, lo ms pronto
posible) el nmero de veces necesario para que la ansiedad disminuya significativamente.
Siempre que sea posible se aconseja que el cliente dedique 1-2 horas diarias a afrontar las
situaciones temidas, por lo que si logra reducir significativamente su ansiedad en una de
estas situaciones en menos de este tiempo, debe pasar a exponerse a otra situacin.
Una reduccin sustancial o significativa de la ansiedad puede definirse como:
a) la disminucin de al menos el 50% de la ansiedad mxima experimentada durante la
situacin, o
b) la reduccin de la ansiedad hasta que sea nula o leve (2 o menos en una escala 0-8).
Aunque a primera vista este criterio puede parecer mejor que el primero, este puede ser
suficiente, ya que existen algunos estudios que indican que es la habituacin entre sesiones y
no la habituacin intrasesiones la que predice resultados positivos. Asimismo, una
prolongacin de la exposicin bastante ms all de que la ansiedad haya desaparecido no
parece muy til.
Otra perspectiva diferente de la anterior tiene en cuenta que es la habituacin entre sesiones
y no la habituacin intrasesiones la que predice resultados positivos. Se pide al paciente que
permanezca en la situacin el tiempo suficiente o la repita no hasta que la ansiedad
disminuya, sino hasta que aprenda que las consecuencias que teme no ocurren o lo hacen
raramente o que puede afrontar el estmulo temido y tolerar la ansiedad. De este modo,
aunque la ansiedad puede mantenerse en mayor o menor grado durante una sesin,
terminar por disminuir en sesiones posteriores. Siguiendo el criterio propuesto por esta
perspectiva, una sesin de exposicin suele durar 60 minutos o ms durante los cuales se
lleva a cabo una exposicin prolongada o repetida a la situacin temida. Antes de cada
exposicin, el paciente debe identificar lo ms especficamente que pueda aquello que le
preocupa que pueda suceder y, tras la misma, debe anotar si ha ocurrido realmente lo que le
preocupaba (y, en caso afirmativo, en qu grado).
Desde una tercera perspectiva (la de la autoeficacia) el criterio de duracin de la EV es que el
cliente permanezca en la situacin o la repita hasta que sienta que tiene suficiente control.
Cuando no pueden utilizarse sesiones largas o frecuentemente repetidas de EV- ya sea
porque la situacin no lo permite o por motivos atribuibles al paciente, se establece una
jerarqua de situaciones temidas en funcin de logros progresivos en la ejecucin e
independientemente de la mayor o menor reduccin del nivel de ansiedad. Por ejemplo, un
fbico a la sangre se extrae cada vez ms cantidad o un fbico a conducir recorre distancias
progresivamente ms largas. El criterio para finalizar la exposicin en este caso no es la
reduccin de la ansiedad, sino lograr el objetivo propuesto. A medida que se van consiguiendo
estos objetivos, se incrementan gradualmente las exigencias.
Velocidad de la exposicin: (criterio para dar por superado un paso)
Hasta que no se realicen nuevos estudios, existen varias opciones para decidir cundo se
puede proceder con el siguiente paso de la jerarqua:
a) Desde la perspectiva de habituacin de la ansiedad, el cliente repite cada paso de la
jerarqua (el mismo da o lo antes posible), hasta lograr que en dos exposiciones consecutivas
la ansiedad sea nula o leve (p.ej., 2 o menos en la escala 0-8) o hasta conseguir reducir la
ansiedad rpidamente.
b) Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo, se repite un paso de la jerarqua hasta que
el paciente aprende verdaderamente que las consecuencias que teme no ocurren nunca o lo
hacen raramente y su nivel de ansiedad es leve (2 o menos sobre 10.
c) Desde la perspectiva de la autoeficacia, el cliente repite un paso hasta que siente
suficiente confianza para afrontar el siguiente paso. Lo importante aqu no es la habituacin
de la ansiedad, sino la adquisicin de un sentido de control.
Muchos clientes se contentan con haber manejado bien un tipo de situacin una sola vez y
piensen que no hay necesidad de repetirla. Sin embargo, es normal que esta actitud
enmascare el miedo de los clientes a cmo puedan ir las cosas la prxima vez, por lo que
conviene que sigan afrontando la situacin. Si realmente no tienen miedo, no pasar nada por
repetir la exposicin, pero lo habitual es que se requieran exposiciones repetidas a la misma
situacin para que la ansiedad disminuya y aumente la confianza en uno mismo. Afrontar con
xito la situacin una sola vez comporta un riesgo elevado de que el paciente atribuya el
resultado a la suerte en vez de a su propia habilidad.
Periodicidad de la exposicin: En la prctica clnica suele ser normal la asignacin de
actividades diarias de AEV ya sea por s solas o combinadas con sesiones espaciadas o
concentradas de EV en las que el terapeuta acompaa al paciente. Los tres casos representan
ejemplos de (auto) exposicin masiva. Sin embargo, no est claro que esta exposicin tan
frecuente sea necesaria. El estudio de Chambless (1990) indica que el espaciamiento de las
sesiones de EV (asistidas por el terapeuta y sin AEV), dentro de los lmites estudiados (diarias,
semanales), no parece ser importante, ni en el postratamiento ni en el seguimiento a los 6
meses, al menos cuando se combina la EV con estrategias de afrontamiento (respiracin,
controlada, detencin del pensamiento, focalizacin de la atencin en el ambiente presente e
intencin paradjica).
En la prctica clnica habitual, independientemente de la frecuencia de veces que el terapeuta
acompae al cliente durante la EV, se aconseja a los pacientes que hagan exposiciones 5-6
das a la semana, aunque el promedio de prctica suele ser 3-4 das a la semana. Se espera
que el tiempo diario de prctica, sea de 1-2 horas, cuanto ms mejor. Los pacientes que ms
y mejor cumplen con las prcticas tienden a mejorar ms. Por otra parte, se ha sealado que
si la EV es administrada en un corto periodo de tiempo (2-3 semanas), parecen producirse un
mayor nmero de abandonos del tratamiento y un mayor porcentaje de recadas que cuando
la administracin se alarga durante ms tiempo.
Implicacin en la exposicin: se piensa que los clientes mejoran ms cuando se implican
y comprometen en la exposicin atendiendo y procesando emocionalmente las seales de
miedo que cuando las desatienden consistentemente por medio de evitacin cognitiva o
conductas defensivas.
No es la distraccin la que interfiere con la reduccin del miedo, sino el grado en que la tarea
distractora reduce los recursos atencionales disponibles para el procesamiento cognitivo
durante la exposicin.
Los efectos de la distraccin pueden depender de variables de mayor o menor consistencia en
su empleo, fase del tratamiento en la que se aplica, foco de distraccin, intensidad de la
distraccin, etc.
Nivel de ansiedad durante la exposicin: el nivel de rechazo y abandono del tratamiento
puede ser mayor cuando la ansiedad es muy alta. Lo importante sera experimentar al menos
cierta ansiedad durante la exposicin para aprender a hacerle frente.
Ataques de pnico durante la exposicin: los episodios intensos de ansiedad son mucho
menos probables cuando se aplica la exposicin gradual, sin embargo, pueden ocurrir,
especialmente si se hacen interpretaciones catastrficas. Varias cosas son importantes aqu y
el cliente puede llevarlas apuntadas en una tarjeta para leerlas en los momentos de mayor
ansiedad, cuando resulta difcil pensar con claridad:
-
fobias, no slo especficas; adems, hara falta investigar qu pasara si la intervencin fuera
ms larga. En general, el tratamiento autoadministrado puede funcionar bien si el paciente
est motivado y se lo aplica en la clnica (lo que implica quedar con alguien ante quien se es
responsable), pero no as si lo hace en su medio; en este ltimo caso los resultados son
bastante peores que cuando hay una cierta participacin por parte del terapeuta
En general, los programas de autoayuda que se basan en manuales y/u otro material de
apoyo (cintas de vdeo y magnetofnicas, programas de ordenador) y un contacto mnimo con
el terapeuta ya sea directo o no presencial (2-3 horas en total mediante telfono o correo) se
han mostrado relativamente eficaces. Sin embargo, su eficacia es menor que la de las
intervenciones presenciales. Por otra parte, no parecen funcionar los programas de autoayuda
puros.
Para aquellos pacientes que no pueden recibir tratamiento especializado por motivos
geogrficos o econmicos, sera conveniente estudiar si una alternativa ms eficaz a los
programas de autoayuda descritos sera la realizacin de las sesiones de tratamiento por va
telefnica o por internet.
Baos et al. (2007) han presentado un programa autoaplicado de evaluacin y tratamiento de
diversas fobias a animales pequeos (araas, cucarachas, ratones) que se sigue a travs de
internet. La intervencin incluye informacin sobre la ansiedad, exposicin los animales en el
ordenador (acercarse a ellos, buscarlos, matarlos) y prevencin de recadas.
En la prctica clnica habitual conviene que el terapeuta acompae ocasionalmente al cliente
durante la EV cuando:
a) presente ciertas fobias (p.ej., a animales, a las alturas),
b) no se atreva a comenzar la AEV,
c) se quede bloqueado en un momento dado del tratamiento o
d) cumpla regularmente con la AEV, pero su ansiedad no se reduzca.
La observacin del cliente durante la exposicin permite evaluar en directo los principales
miedos del cliente, comprobar si utiliza conductas defensivas y/o valorar cmo y cundo
utiliza las estrategias de afrontamiento.
Adems, el terapeuta puede modelar conductas de afrontamiento, dar informacin para
eliminar conductas defensivas y servir como conducta temporal de seguridad. Tanto por
cuestiones de coste/beneficio como para evitar la dependencia, es aconsejable que el
terapeuta acompae pocas veces al cliente y que este practique por su cuenta hasta la
prxima sesin. En caso necesario, la presencia del terapeuta puede desvanecerse
gradualmente mediante el empleo de llamadas telefnicas.
La relacin teraputica: los terapeutas sean percibidos por los clientes comoempticos,
alentadores, respetuosos y con confianza en smismos ha estado asociado a mejores
resultados; en el poloopuesto, comportamientos negativos han sido una actitudautoritaria,
una excesiva permisividad (ceder demasiado a losdeseos del paciente a la hora de la EV) y
recordarle demasiadoal cliente las consecuencias negativas de su problema. Elterapeuta debe
ser cordial, emptico, acogedor y proporcionarun clima de confianza para que el cliente pueda
hablarlibremente de los problemas que le preocupan. El terapeutadebe ser firme, pero no
autoritario, en la conduccin deltratamiento acordado, aunque este resulte difcil como en
elcaso de la EV prolongada. El terapeuta debe alentar laindependencia del cliente a partir de
un cierto momento paraque este sea capaz por s mismo de mantener la mejoraconseguida.
tengan ms confianza en s mismos. Por ejemplo, puede reducir la dosis en las prximas
exposiciones, luego llevar el frmaco encima sin tomarlo y, finalmente, exponerse sin
medicacin.
Si un paciente toma un frmaco no de forma regular, sino en aquellas situaciones temidas en
que cree que la necesita, se le aconseja que deje de hacerlo, ya que es una conducta
defensiva. Es til en este caso, preguntarle cunto tiempo tarda en reducirse la ansiedad tras
tomar la medicacin. Muchos pacientes dicen que unos minutos, pero desde luego la
medicacin tarda ms en hacer efecto. Por lo tanto, puede decirse al paciente que es l y no
el frmaco quien controla la ansiedad.
Complementos de la Exposicin en Vivo
Aunque la EV es tambin ms eficaz que otras intervenciones como la relajacin o la
reestructuracin cognitiva (Menzies y Clarke, 1995b), requerir ser complementada
frecuentemente con uno o ms de los siguientes procedimientos (Bados, 1998):
-
Otras posibles estrategias que pueden emplearse son la respiracin controlada, la relajacin
aplicada, las autoinstrucciones, la reestructuracin cognitiva y la exposicin interoceptiva.
La reestructuracin cognitiva parece potenciar los efectos de la EV en la claustrofobia, la
fobia a las alturas y la fobia a volar; adems, puede ser beneficiosa cuando, a pesar de la
exposicin, persisten errores como la sobrestimacin de la probabilidad de consecuencias
aversivas y la catastrofizacin (exageracin del impacto negativo de un suceso). La
exposicin interoceptiva podra ser til en determinadas fobias (claustrofobia, alturas,
conducir, atragantarse), aunque no hay prcticamente estudios controlados. La relajacin
aplicada y la respiracin controlada pueden ser tiles cuando en el patrn fbico de
respuesta predomina el componente fisiolgico. Otras estrategias especialmente tiles con
nios son la comida, larisa, el juego, el enfado y la presencia de personas enquienes
confan.
persona querida es algo doloroso, aunque se haga por su bien (Logsdail et al., 1991). La pauta
de impedir las conductas defensivas durante la exposicin es tambin un ejemplo de
prevencin de respuesta; as en la fobia a atragantarse se pide al paciente que no tosa,
escupa o beba agua durante las comidas.
Modelado: El modelado participante es una combinacin de modelado y EV que se ha
mostrado especialmente til en las fobias de tipo animal y de tipo ambiente natural y que
ser descrito al hablar de la fobia a los animales. En pacientes noveles, el modelado simblico
o filmado puede ser beneficioso en la preparacin para las intervenciones mdicas, junto con
informacin y, quiz, relajacin y distraccin.
Contexto ldico de la aplicacin de la tcnica de exposicin en el caso de nios pequeos.
La tcnica de las escenificacionesemotivas, desarrollada por Mndez y Maci (1988),
combina el modelado en vivo, la exposicin gradual en vivo y el reforzamiento positivo en un
contexto ldico; los componentes importantes parecen ser la EV, el reforzamiento positivo
(economa de fichas) y el juego (Orgils, Mndez y Rosa, 2003).
Reforzamiento de las conductas de exposicin a las situaciones temidas: Este reforzamiento
no debe ser solamente social en el caso de nios pequeos, sino que puede consistir adems
en actividades preferidas y/o reforzadores materiales.
Posibilidad de controlar el estmulo temido: En la fobia dental puede ser de ayuda que el
cliente tenga la posibilidad de detener el taladro mediante seales previamente acordadas o
apretando un interruptor. Al principio, el paciente suele detener el taladro algunas veces, pero
despus es raro que lo haga. De todos modos, en fbicos a animales no se ha demostrado
que el control por parte del paciente sobre la distancia al animal o el tiempo de exposicin
facilite la reduccin del miedo (Antony y Barlow, 2002).
Reforzamiento diferencial de tasas bajas: En el caso de los fbicos esfintricos que
tienen que orinar o defecar frecuentemente fuera de casa, se les pide que se abstengan de
hacerlo durante periodos progresivamente ms largos al tiempo que se fomenta la exposicin
a lugares donde no es fcil acudir a un lavabo.
TRATAMIENTO EN UNA SOLA SESIN:
st (1989b) ha propuesto un tratamiento para la mayora de las fobias especficas que puede
llevarse a cabo en una sola sesin de hasta 3 horas.
Para el tratamiento en una sola sesin, los pacientes deben cumplir las siguientes
caractersticas: presentar una fobia monosintomtica no conectada con otros problemas,
estar lo suficientemente motivados como para tolerar un posible alto grado de ansiedad
durante largo tiempo, no obtener ninguna consecuencia positiva de su fobia y que no haya
ninguna consecuencia negativa predecible si la fobia es superada. A continuacin se describe
el procedimiento general a seguir, aunque en el caso de la fobia a volar hay variantes que se
explican en el apartado correspondiente. La meta del tratamiento que se comparte con el
paciente es llegar a manejar las situaciones temidas de un modo normal, sin ansiedad
excesiva. Sin embargo, debido a lo breve e intensivo del tratamiento, el terapeuta persigue
un sobreaprendizaje, un ir ms all de la meta anterior. Por ejemplo, conseguir que un fbico
a las inyecciones reciba un gran nmero de estas y varios pinchazos en vena o que un fbico
a las araas tenga a un par de estas en sus manos durante un rato. Esta segunda meta no se
comparte con el paciente al principio del tratamiento, ya que esto conduce al rechazo del
mismo o a pensar en las cosas horribles que estn por venir en vez de concentrarse en los
pasos graduales del tratamiento.
creen que pasara, reestructurarlo en caso necesario y discutir cmo se podra actuar en
dicha situacin.
Otros clientes temen que pudiera producirse un incendio o un terremoto mientras se
encuentran en un espacio cerrado. En estos casos es til tanto la EV como ayudar al cliente a
considerar cul es la probabilidad real de que se produzcan dichos fenmenos.
FOBIA A CONDUCIR:
Es importante asegurarse de que el cliente posee las habilidades necesarias para conducir.
Tener el carn no es suficiente, ya que muchos no han practicado despus de obtenerlo o
llevan aos sin conducir. Si es preciso, el cliente debe volver a la autoescuela o practicar en
lugares seguros con una persona de confianza.
Algunos fbicos a conducir informan de problemas de odo o visin (p.ej., pobre visin
nocturna) que deterioran su capacidad de conduccin. Estas personas deben hacerse un
reconocimiento mdico para valorar la extensin e implicaciones del problema. Asimismo,
otros clientes no reaccionan con la rapidez necesaria en ciertas situaciones, por lo que debe
valorarse en qu medida esto limita su capacidad de conduccin.
Muchos pacientes temen que las sensaciones que experimentan (dificultad para respirar,
mareo, temblor, etc.) perturben su capacidad para conducir con seguridad; sin embargo, esto
no suele ser as y hay que aconsejar a los clientes que continen con la EV a pesar de las
sensaciones. Posteriormente, puede aadirse la exposicin interoceptiva. Ahora bien, cuando
se sospeche que las sensaciones experimentadas puedan afectar negativamente la capacidad
de conduccin, conviene empezar a practicar a una velocidad baja o por calles vacas hasta
que la ansiedad se reduzca (Craske, Antony y Barlow, 1997). De todos modos, incluso en
momentos de una gran ansiedad los clientes conservan el control necesario para parar en un
lugar seguro. Los accidentes son raros y los golpes, cuando los hay, no suelen revestir
importancia.
Finalmente, no es raro que los fbicos a conducir teman ser objeto del enfado o crtica de
otros conductores (comentarios, toques de bocina), con el consiguiente azoramiento. En estos
casos conviene que la EV incluya la comisin de pequeos errores a propsito, sin llegar a
hacer nada peligroso. Por ejemplo, conducir muy despacio, aparcar mal y no arrancar
enseguida al ponerse el semforo en verde (Craske, Antony y Barlow, 1997).
LA FOBIA A LA SANGRE/INYECCIONES/HERIDAS:
Esta fobia es ms frecuente en mujeres y la edad media de inicio es a los 9 aos. La fobia a
la SIH puede conducir a la evitacin de intervenciones mdicas importantes para la salud del
paciente (operaciones, transfusiones), a evitar embarazos, a dejar de lado ciertos estudios
(enfermera, medicina) y a no poder visitar o atender a personas heridas, aun siendo muy
significativas.
En la fobia a la SIH son frecuentes el mareo, el sudor, la palidez, las nuseas (sin vmitos) y el
desvanecimiento.
Para prevenir el desmayo, se han utilizado tcnicas como tumbarse, bajar la cabeza hasta las
rodillas estando sentado, induccin de tensin muscular y produccin de respuestas de
enfado a travs de la imaginacin. Estas tcnicas pueden combinarse con la EV a los
estmulos fbicos, aunque esta ltima por s sola tambin se ha mostrado relativamente
eficaz.
Situaciones que pueden emplearse en la exposicin a la sangre/heridas son: ver fotos o
pelculas en que salgan personas heridas, intervenciones mdicas con sangre, accidentes de
trfico y transfusiones; ver tubos o bolsas de sangre o gasas ensangrentadas; visitar y/o
curar a personas heridas; ver donaciones de sangre u operaciones quirrgicas; permanecer
en una sala de extracciones y ver el material y sentir los olores; dejarse hacer y hacerse los
preparativos para un anlisis de sangre; dejarse pinchar en el dedo con una lanceta; hacerse
un anlisis de sangre; donar sangre; hablar sobre estos temas. Tambin puede emplearse
exposicin imaginal a situaciones que es difcil que ocurran (accidentes propios o de
personas queridas, etc.). No se aconseja el uso de la relajacin, ya que esta puede facilitar la
disminucin de la presin sangunea y el desmayo subsecuente.
FOBIA DENTAL:
Los fbicos dentales temen el dolor y el dao que puede ser producido por las intervenciones
dentales y la falta de control que tienen sobre la situacin.
La EV es un tratamiento eficaz para la fobia dental. Durante la exposicin, puede ser de
ayuda que el cliente tenga la posibilidad de controlar el estmulo temido mediante seales
previamente acordadas.
Otras tcnicas que pueden ser tiles son la reestructuracin cognitiva y la relajacin aplicada.
Estas pueden aplicarse primero en situaciones imaginales o viendo videos de situaciones
dentales y despus en vivo.
FOBIA A LOS ANIMALES:
Antes de comenzar la EV, es conveniente dar informacin sobre el animal temido y corregir
posibles creencias errneas sobre el mismo. Tambin, puede ser necesario ensear
habilidades para manejar el animal en cuestin.
Durante la EV hay que restringir los movimientos de los animales, al menos en los primeros
pasos.
La EV puede emplearse sola o combinarla con el modelado participante el cual incluye el
modelado manifiesto ms la participacin o practica de cada paso de la jerarqua por parte
del cliente.
FOBIA A LAS ALTURAS:
Muchos pacientes con fobia a las alturas temen las sensaciones que sienten en las situaciones
temidas, tales como una sensacin de equilibrio inestable y sentir las piernas como si fueran
de goma. Hay que asegurarse de que estos problemas no tienen una causa mdica, tal como
problemas del odo interno; en este caso, los problemas de equilibrio apareceran tambin en
situaciones que no implicaran altura. Si no hay causa mdica, hay que acordar con el cliente
que contine practicando la EV a pesar de las sensaciones y asegurarle que se irn
reduciendo. Ahora bien, con personas que presenten dificultades de coordinacin o equilibrio
(p.ej., algunas personas mayores), hay que ir con cuidado al disear las actividades de
exposicin.
FOBIA A LAS TORMENTAS:
Los fbicos a las tormentas temen especialmente a las tormentas con relmpagos, rayos,
truenos, aunque tambin pueden tener miedo de las tormentas de agua y viento.
En el tratamiento de fobia a las tormentas, es conveniente corregir creencias errneas sobre
estas ltimas. Para la EV el terapeuta junto con el paciente deben contactarse por telfono
cuando la tormenta ocurre o el paciente debe tener una serie de instrucciones para actuar
cuando esta ocurra.
Conviene complementar la EV con otros medios tales como la exposicin imaginal, la ERV o la
exposicin mediante audio, video y flashes.
FOBIA AL AGUA:
Dentro de las situaciones temidas y evitadas se encuentran: nadar, ir en embarcaciones,
cruzar puentes sobre el agua y permanecer cerca del agua.
La EV es un tratamiento eficaz para la fobia al agua.
FOBIA A ATRAGANTARSE Y/O VOMITAR:
En este tipo de fobia suele haber un miedo intenso a ciertas sensaciones tales como nauseas,
tensin en la garganta y sensacin de ahogo, que le recuerdan a la persona la posibilidad de
atragantarse o vomitar.
Para manejar la fobia puede emplearse la EV junto con la exposicin interoceptiva y la
restructuracin cognitiva.
La reestructuracin cognitiva se emplea en caso necesario para modificar creencias errneas
como que la tensin en la garganta indica que uno que uno va a atragantarse.
Finalmente, puede ser til dar cierta informacin. Por ejemplo: el atragantamiento es raro y se
ve facilitado por comer rpidamente, moverse demasiado al comer o tomar aire al tragar.
PROGRAMA DE MANTENIMIENTO:
Es conveniente, una vez terminado el entrenamiento formal, poner en marcha durante unos
pocos meses un programa de mantenimiento supervisado (por correo y telfono) que aliente
la exposicin continuada a las situaciones temidas para conseguir reducir an ms la
ansiedad y/o perfeccionar las habilidades correspondientes. El programa de mantenimiento se
presenta en la ltima sesin e incluye (Bados, 2001a):
a) Breve revisin con el paciente de los problemas iniciales de este y de la justificacin,
componentes y resultados del tratamiento aplicado. Puede pedirse al cliente en la
sesin anterior que escriba cules son los factores que mantienen la ansiedad social,
qu ha aprendido para manejarlos y qu puede seguir haciendo en el futuro al
respecto.
b) Explicacin y justificacin del programa de mantenimiento. Se enfatiza la necesidad de
seguir practicando en la mayor variedad de situaciones posibles para mantener o
mejorar los cambios conseguidos. Especialmente importante en personas que carecen
de un empleo estable y/o se encuentran aisladas es el mantenimiento o potenciacin
de cambios del estilo de vida del paciente, tales como obtener o retomar un empleo,
ampliar o mantener sus contactos con conocidos y otras personas, establecer
amistades ms ntimas, participar en trabajos de voluntariado o en grupos de aficiones,
etc.
c) Explicacin de que es posible volver a experimentar ansiedad y distincin entre
contratiempo (paso temporal hacia atrs), recada parcial (vuelta parcial y permanente
hacia atrs) y recada total (vuelta total y permanente hacia atrs). Un contratiempo es
un fallo temporal en manejar una situacin en la cual uno haba experimentado
ansiedad, pero que haba logrado manejar tras el tratamiento durante bastante tiempo;
un ejemplo, sera abandonar una situacin tras experimentar una fuerte ansiedad. Un
contratiempo puede transformarse o no en una recada segn como se maneje.
d) Revisin con los clientes de las situaciones de alto riesgo para los contratiempos:
experiencias sociales propias o ajenas vividas como muy negativas (ataques de pnico,
bloqueos, ansiedad intensa, crticas fuertes), periodos de estrs (laboral, familiar,
conyugal), acontecimientos vitales negativos (p.ej., muerte de un ser querido,
enfermedad grave, ce-se de una relacin), dejar de exponerse a las situaciones temidas
o hacerlo con poca frecuencia, volver a sentir dudas a la hora de entrar en las
situaciones temidas, sentirse aliviado cuando se cancelan o posponen ciertas
situaciones sociales. Estar avisado de estas situaciones facilita afrontarlas caso de que
surjan.
e) Elaboracin de una lista individualizada de estrategias tiles para afrontar las
situaciones de alto riesgo y los posibles reveses o contratiempos: recordar que un
contratiempo no es una recada, no dejar que el contratiempo se generalice a otras
situaciones, repasar las habilidades aprendidas (reestructuracin, respiracin), volver a
la situacin problemtica lo ms pronto posible (o comenzar por una un poco ms fcil
si es preciso) y aplicar las estrategias de afrontamiento para manejar la ansiedad,
seguir practicando la situacin hasta lograr manejarla con poca ansiedad y sin
conductas defensivas, continuar con la exposicin continuada a otras situaciones
temidas, buscar apoyo de otros en caso necesario, solicitar nuevo contacto con el
terapeuta si lo anterior falla.
f) Acuerdo contractual, verbal o escrito, entre cliente y terapeuta que especifique las
obligaciones de cada uno.
g) Compromiso del cliente con una persona allegada respecto a la exposicin continuada
a las situaciones temidas
h) Autorregistro del cumplimiento de actividades de exposicin. Este autorregistro es
enviado al final de cada mes al terapeuta, el cual telefonea al cliente para discutir
brevemente la prctica del mes precedente. Las actividades de exposicin se extienden
a lo largo de 6 meses.
La exposicin con o sin componentes de dominio es un tratamiento eficaz para las pesadillas.
AVERSIONES
Una aversin es una fuerte repulsin a tocar, probar o escuchar cosas ante las cuales la
mayora de la gente es indiferente o encuentra incluso agradables. Las aversiones se parecen
a las fobias especficas, pero se diferencian en que: a) producen malestar, no miedo o
ansiedad, y b) se dan ante estmulos diferentes de los asociados a las fobias, obsesiones o
rituales. Las aversiones provocan escalofros en la espina dorsal, dentera, palidez, fro,
respiracin honda, erizamiento de los pelos y, a veces, nuseas.
un sitio donde ya hay gente sentada (p.ej., aulas o transportes pblicos), ser el centro
de atencin (p.ej., en una fiesta de cumpleaos).
En comparacin a aquellos con fobia social circunscrita, los pacientes con fobia social
generalizada suelen presentar ms ansiedad y evitacin social, ms dficits de habilidades
sociales y un serio deterioro de sus relaciones sociales y laborales. Adems se caracterizan
por una edad de comienzo ms temprana y por un nivel educativo ms bajo, es menos
probable que tengan un empleo, presentan mayores sntomas de ansiedad y depresin y ms
comorbilidad con otros trastornos, puntan ms alto en neuroticismo y ms bajo en
extroversin, abusan ms del alcohol, tienen una historia parental ms frecuente de
trastornos mentales, es ms probable que hayan buscado tratamiento para su problema y
parecen tener peor pronstico.
SISTEMA SOMTICO Y AUTNOMO
Las reacciones corporales ms comunes son: taquicardia/palpitaciones, temblor (voz, manos),
sudoracin, sonrojamiento, tensin muscular, malestar gastrointestinal (p.ej., sensacin de
vaco en el estmago, diarrea), boca seca, escalofros, sensacin de opresin en la cabeza o
cefalea, dificultad para tragar, nuseas y urgencia urinaria. Otras respuestas mucho menos
frecuentes son falta de respiracin, dificultades para respirar y dolor en el pecho.
SISTEMA COGNITIVO
Aparecen dificultades para pensar tales como imposibilidad de recordar cosas importantes,
confusin, dificultad para concentrarse y dificultad para encontrar las palabras. Por otra parte,
existe una tendencia a centrar la atencin en s mismo, concretamente en los sntomas
somticos y autnomos de ansiedad (especialmente los visibles), en las cogniciones y
emociones negativas y en los propios errores. Adems, pueden distinguirse varios temores
bsicos, ligados muchas veces a normas excesivamente elevadas de comportamiento:
-
Los pensamientos negativos reflejan tambin una serie de errores cognitivos tpicos de los
fbicos sociales (Bados, 2001a):
-
Valoracin no realista de lo que se espera de uno, lo que puede favorecer las metas
perfeccionistas.
Sobrestimacin del grado en que los otros le observan a uno y se dan cuenta de los
sntomas externos de ansiedad.
Subestimacin de las propias capacidades y sobrestimacin de la probabilidad de
cometer errores importantes y fracasar.
Expectativas no realistas sobre las respuestas de los otros a las manifestaciones de
ansiedad.
Sobrestimacin de la probabilidad e intensidad de la crtica y rechazo.
Creencia de que uno est actuando mal porque se siente mal y, en general, que los
dems le perciben a uno tal como uno se percibe y se siente.
Atencin selectiva a los mensajes o reacciones negativos de los dems hacia uno y
falta de atencin a las reacciones positivas.
SISTEMA CONDUCTUAL
La evitacin de las situaciones temidas es frecuente. Sin embargo, muchas veces no se evita
estar en las situaciones sociales, sino participar en las mismas, ser el centro de atencin o de
crtica o manifestar sntomas temidos. Ejemplos de conductas defensivas dirigidas a reducir la
ansiedad y prevenir las supuestas consecuencias temidas: Consumir o haber consumido
alcohol o tranquilizantes; no hacer preguntas en una reunin; intentar pasar lo ms
desapercibido posible; no hablar, hablar poco o contestar brevemente; no hablar de s mismo;
evitar el contacto visual; hablar sin pausas o hacer muchas preguntas para evitar los
silencios; pensar mucho lo que se va a decir o incluso ensayar mentalmente con gran detalle
lo que se dir; controlar continuamente lo que se ha dicho; concentrarse en la propia voz;
distraerse o pensar que no se est en la situacin; escapar de la situacin (directamente o
con pretextos o excusas) pedir disculpas para no tener que escuchar las crticas de los otros.
EDAD DE COMIENZO Y CURSO
La edad media de inicio suele estar entre los 14 y 16 aos.
En poblaciones clnicas infantiles, la edad media de comienzo ha sido 11-12 aos. Es muy
comn la existencia de antecedentes de timidez o inhibicin social y muchos fbicos sociales
informan haber tenido el trastorno toda su vida o desde antes de los 10 aos. Conviene notar
que la edad precisa de comienzo de la fobia social depender de cmo se defina esta.
En nios de 2-3 aos pueden identificarse conductas observables indicativas de fuertes
miedos sociales ante la crtica o desaprobacin, conductas que predicen una mayor
ocurrencia de la fobia social aos ms tarde. Sin embargo, la conciencia de s mismo y de los
otros como objetos de evaluacin y la anticipacin de la evaluacin negativa no aparecen
hasta alrededor de los 8 aos como pronto y estn mucho ms desarrolladas an en la
adolescencia.
La adolescencia es un periodo crtico ya que cada persona va a verse sometida a un proceso
de evaluacin por el resto de los miembros de su grupo de iguales y va a tener que establecer
su papel y su lugar en un sistema social distinto al de la familia. La lucha por establecer un
lugar en las jerarquas sociales de dominancia facilita la aparicin de los conflictos sociales, a
los cuales puede responderse con ansiedad como medio de prevenir o defenderse de los
ataques de los miembros ms dominantes.
temperamental denominado
CUESTIONARIOS Y AUTOINFORMES:
Cuestionarios generales relacionados con la fobia social:
-
Por lo que respecta a las medidas individualizadas, pueden comentarse las siguientes:
-
Cuestionarios de discapacidad:
-
AUTORREGISTRO: Es til que los autorregistros incluyan, adems del da y la hora, aspectos
como los siguientes: a) situacin, b) ansiedad (0-100), c) pensamientos tenidos, d) conducta
realizada, e) respuestas de los dems, y f) satisfaccin con la propia actuacin (0-100) y lo
que gustara haber hecho. El autorregistro puede limitarse slo a cierto tipo de situaciones.
Asimismo, puede ser simplificado en funcin del nivel de comprensin y motivacin del
cliente.
OBSERVACIN:
Observacin en situaciones naturales: La manera ms prctica de llevarla a cabo es pedir a
familiares, amigos y/o conocidos del cliente que observen a este en una o ms situaciones
previamente especificadas y que registren o califiquen una serie de aspectos prefijados ms o
menos especficos (mirada, volumen de voz, entonacin, expresin de opiniones propias,
autorrevelaciones, actitud de escucha, ansiedad manifestada, actuacin global, etc.).
Observacin en situaciones artificiales: En algunos casos se ha empleado un procedimiento
de engao. Al cliente al que se va a evaluar no se le dice ni que se le va a observar ni que la
persona con la que va a interactuar es una colaboradora del terapeuta.
Observacin en situaciones simulada: parece aconsejable individualizar las situaciones a
simular. Tambin es til dejar un tiempo para que el cliente se prepare en la imaginacin para
cada situacin, de modo que sea ms fcil que se meta en el papel y sus respuestas sean
ms vlidas. En la observacin bajo condiciones de simulacin se hace un muestreo de una
serie de situaciones problemticas para el cliente que se representan en vivo con la ayuda de
colaboradores y con el mayor realismo posible.
En la observacin bajo condiciones de simulacin siempre hay a) una explicacin de la
situacin, b) el/los comentario/s del interlocutor, y c) la/s respuesta/s del cliente.
La conducta del interlocutor puede estar ms o menos estructurada:
-
REGISTROS PSICOFISIOLGICOS
Finalmente, y aunque no se emplean en la prctica clnica, puede ser til en el marco de una
investigacin la obtencin de registros psicofisiolgicos antes y/o durante la exposicin a las
situaciones temidas (p.ej., intervencin en pblico). El ritmo cardaco, el nivel de
conductividad de la piel y la sudoracin digital han sido las medidas ms empleadas, aunque
el nivel de tensin muscular, la tasa y profundidad respiratoria y las fluctuaciones
espontneas de la conductividad de la piel pueden ser tambin medidas interesantes en
funcin del patrn fisiolgico de respuesta de cada persona.
TRATAMIENTO PSICOLGICO:
Esta seccin se centra exclusivamente en el tratamiento de la fobia social. De todos modos,
dada la frecuente existencia de comorbilidad, es necesario llevar a cabo un anlisis previo
para decidir qu problemas conviene abordar y en qu orden. All donde coexista un problema
ms importante como, por ejemplo, depresin grave, dependencia fsica de sustancias,
abuso de sustancias que interfiere con la capacidad de procesamiento cognitivo o trastorno
grave por estrs postraumtico, este tendr que ser abordado primero o ms o menos en
paralelo. La presencia de otros trastornos, como el trastorno de pnico o el trastorno de
ansiedad generalizada no impide el tratamiento de la fobia social, aunque es probable que se
requieran intervenciones adicionales para dichos trastornos.
Objetivos
Varios son los objetivos que pueden perseguirse a la hora de tratar la fobia social (Bados,
2001a):
a) aprender a establecer metas realistas en las interacciones sociales
b) corregir las expectativas, interpretaciones y valoraciones negativas y, en general, los
errores cognitivos que con-tribuyen a incrementar o mantener la ansiedad; y modificar
los supuestos en los que se basan estas cogniciones negativas;
c) aprender a concentrarse en la tarea o interaccin social en vez de en las sensaciones
internas y pensamientos negativos;
d) reducir significativamente las conductas de evitacin y las conductas defensivas al
tiempo que se potencian las interacciones sociales pertinentes;
e) reducir significativamente la activacin autonmica y somtica o aceptar la misma
cuando no se puede cambiar;
f) reducir significativamente la ansiedad social tanto en las situaciones sociales temidas
como al anticipar estas;
g) aprender a comportarse habilidosamente en aquellas situaciones en las que la persona
presenta dficits al respecto;
h) reducir significativamente la interferencia producida por el trastorno. La idea no es
curar totalmente al paciente, sino dotarle de unos recursos bsicos que le permitan,
tras haber conseguido un progreso notable en la terapia, seguir trabajando por su
cuenta para incrementar y ampliar los cambios conseguidos.
Entre los tratamientos empleados se encuentran la exposicin (en vivo y/o imaginal), el
entrenamiento en habilidades sociales, la reestructuracin cognitiva, el entrenamiento
autoinstruccional y la relajacin aplicada. Las tcnicas ms investigadas y ms eficaces son la
exposicin (especialmente en vivo, pero tambin imaginal) que puede incluir exposicin
simulada o ensayos de conducta en la sesin e incluye autoexposicin en vivo (AEV) en el
entorno natural,
la reestructuracin cognitiva combinada con exposicin y la terapia
cognitiva de Clark y Wells.
Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)
Heimberg et al. Han desarrollado una terapia cognitivoconductual (TCC) que ha sido
mejor que la lista de espera envarios estudios. Adems, ha sido superior a un
placebopsicolgico igualmente creble (terapia educativa de apoyo:explicaciones/
demostraciones/ discusiones sobre temaspertinentes a la fobia social, discusin en grupo de
lasactividades de la semana anterior y de preocupaciones sobreacontecimientos ansigenos
venideros) en un estudio, a dosgrupos placebo (farmacolgico y psicolgico) en otro trabajo y
auna intervencin de reduccin del estrs basada en laconciencia plena. Adems, aunque en
un estudio fue menoseficaz que la fenelcina en algunas medidas en el postratamiento,result
ms eficaz en el seguimiento (los pacientes ya noreciban tratamiento).
El programa de Heimberg se aplica individualmente (16 sesiones de 1 hora) o en grupo (12
sesiones de 2,5 horas) y consta de los siguientes componentes:
a) Proveer a los pacientes con una explicacin cognitivo-conductual de la fobia social y con
una justificacin del tratamiento y de su eficacia.
b) Identificar y cuestionar cogniciones problemticas a travs de ejercicios estructurados.
resuma y/o escriba los puntos importantes en la sesin (como mnimo las actividades entre
sesiones) y pedirle tambin que escuche en casa grabaciones de las sesiones.
Si bien algunos pacientes se muestran ya ansiosos al principio, otros desarrollan el miedo
cuando el terapeuta les conoce mejor y piensan que han suscitado expectativas que no
pueden satisfacer. En consecuencia, temen defraudar al terapeuta si expresan ciertas
opiniones, protestan por ciertas actividades entre sesiones o formulan dudas sobre la marcha
del tratamiento. Hay que estar atento al hecho de que un paciente pueda estar intentando
complacer al terapeuta en vez de expresar sus propios deseos y sentimientos, ya que, si esto
no se corrige, se facilitar el abandono del tratamiento y la consiguiente atribucin del
fracaso a s mismo por parte del paciente. La solucin en estos casos en que el miedo del
cliente interfiere seriamente con la marcha de la intervencin es abordar directamente este
miedo mediante el cuestionamiento de los pensamientos automticos correspondientes y la
realizacin de las actividades temidas respecto al terapeuta.
Hay que vigilar para que los pacientes no mantengan metas del tratamiento poco realistas.
Algunos piensan que aprendern a sentirse siempre sin malestar al interactuar con otra
gente, pero no hay tratamiento que pueda conseguir esto; adems, un cierto grado de
ansiedad social es normal e incluso deseable en muchas situaciones. Otros creen que
aprendern reglas claras de cmo comportarse en las situaciones sociales, pero aunque el
tratamiento ofrece cierta ayuda al respecto, es imposible tener en cuenta toda la diversidad
de situaciones sociales; adems, y ms importante, muchas situaciones sociales son
impredecibles y existen opiniones diversas sobre qu comportamientos son ms adecuados.
Finalmente, los clientes con miedo a sus sntomas somticos (rubor, sudor, temblor) en
situaciones sociales suelen desear la desaparicin de estos sntomas, pero estos son
susceptibilidades individuales con las que hay que aprender a convivir; si esto se consigue, al
reducirse el miedo, disminuirn en intensidad, frecuencia y/o duracin.
Los fbicos sociales tienden a menospreciar los logros conseguidos, ms an si son lentos o
pequeos. Menospreciar el progreso es ms fcil cuando las tareas que se propone el cliente
son cosas que resultan fciles para la mayora de la gente.
A continuacin se presentan varios ejemplos de cmo la gente degrada sus xitos y,
entre parntesis, de las respuestas que ayudan a enfocar las cosas de forma
positiva. Laderivacin de estas respuestas puede hacerse a travs de lareestructuracin
cognitiva, del entrenamiento autoinstruccional ode la provisin de informacin por parte del
terapeuta o delgrupo (los fbicos sociales tienden a infravalorar su actuacin,pero no la de los
dems).
a) Cualquiera podra hacer esto. (No, si se sintieran tan ansiosos como yo.)
b) Debera haberlo hecho mejor. (Con tiempo lo conseguir; ahora har lo que pueda)
c) Nadie creer que eso era importante. (A lo mejor no, pero yo s lo importante que
es)
d) He conseguido hacer X, pero no estoy satisfecho porque me he sentido muy ansioso.
(Lo importante ahora es lograr X, luego ya ir disminuyendo la ansiedad con la
prctica)
e) Hoy ha sido un da horrible. (Tan slo ha sido un da malo, ni ms ni menos. Todo el
mundo los tiene, Maana ser un da mejor)
Conviene avisar al paciente (y prepararlo para ello) de que la superacin de la fobia social
puede no producir efectos positivos inmediatos con las personas conocidas, debido a las
actitudes previas de los dems hacia l. Por otra parte, la exposicin y los experimentos
conductuales en la reestructuracin cognitiva no pueden llegar a demostrar que los juicios
negativos de los otros no existan realmente, ya que la gente puede callarlos o ser ms suave
ante dichas situaciones. b) Aprender que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren
y que, por tanto, no hay base para el miedo. c) Aprender que uno puede llegar a manejar la
ansiedad y el
pnico, ya sea mediante los propios recursos o con las tcnicas de
afrontamiento enseadas (reestructuracin cognitiva, respiracin controlada, relajacin), si
este ha sido el caso. De hecho, la exposicin a las situaciones temidas es el contexto
requerido para que alcancen un nivel adecuado de eficacia otras tcnicas tales como las de
afrontamiento mencionadas, la concentracin en la tarea y el entrenamiento en habilidades
sociales (Bados, 2001a).
La EV por s sola es una tcnica necesaria, pero generalmente insuficiente. Los programas de
exposicin pueden incluir la prctica simulada de situaciones problemticas (exposicin
simulada o ensayo de conducta) y tienen como parte fundamental las tareas de AEV entre
sesiones; estas tareas son bsicas de cara a la generalizacin del cambio.
En general, se aconseja que, como mnimo al inicio del tratamiento y tambin para las
situaciones que el cliente encuentre ms difciles, la AEV sea precedida por la exposicin
simulada, por la EV asistida por el terapeuta o por otras personas debidamente preparadas, o
por la exposicin imaginal.
La duracin de un tratamiento de exposicin variar en funcin del nmero de situaciones
sociales temidas, entre otras variables. Es normal que hagan falta al menos 10 sesiones y no
es extrao que se necesite el doble, el triple o ms conforme aumenta el nmero de
situaciones temidas. En el caso de comorbilidad con el trastorno de personalidad por
evitacin, el tratamiento puede durar 1 ao o ms. La posible distribucin por sesiones se
comenta a continuacin (Bados, 2001a):
- La primera sesin se dedica al acuerdo sobre la conceptualizacin del problema (a partir
de los datos obtenidos en la evaluacin y de las experiencias del cliente), especificacin de
los objetivos a lograr y descripcin y justificacin el tratamiento a seguir (exposicin
simulada y en vivo) y su eficacia. En aquellos casos en que vaya a emplearse la respiracin
controlada para manejar la activacin autonmica, se comienza el entrenamiento en esta
sesin y se prolonga habitualmente a lo largo de las dos siguientes. Esta sesin termina, al
igual que las posteriores, pidiendo al cliente que resuma lo que ha aprendido y
preguntndole si hay cuestiones que no han quedado claras o han sido poco consideradas.
Como actividades para casa, el cliente puede seguir completando el autorregistro introducido
en la evaluacin (situacin, nivel de ansiedad, conducta, reacciones de los dems) y escribir
situaciones para la elaboracin de la jerarqua de exposicin.
- En la segunda sesin se acuerda el orden del da y se revisan las actividades entre
sesiones. Estas son una parte fundamental del tratamiento y contribuyen a corto y/o medio
plazo a una mayor eficacia del mismo (Leung y Heimberg, 1996). Despus, se elaboran los
primeros pasos de la jerarqua o jerarquas de exposicin, se selecciona alguna actividad para
la exposicin simulada, se acuerda una o ms metas no perfeccionistas y se lleva a cabo la
exposicin; conviene poner especial nfasis en focalizar la atencin en la tarea y en prevenir
ms o menos gradualmente las conductas defensivas. Luego, se revisa la exposicin simulada
y se repite en caso necesario. Finalmente, se acuerdan las actividades que el cliente
practicar en su medio natural y anotar en un autorregistro.
- En las siguientes sesiones se acuerda el orden del da, se revisa cmo han ido las
actividades de AEV, se refuerzan los esfuerzos y progresos y se buscan soluciones para las
posibles dificultades habidas. Se llevan a cabo nuevos ensayos de exposicin simulada con
situaciones anteriores que no han podido ser manejadas y/o con nuevas situaciones de la
jerarqua. Salvo que el cliente manifieste claros aspectos negativos, conviene introducir a
partir de la tercera sesin la grabacin en vdeo de alguna o algunas de las exposiciones
simuladas para que su visionado ayude al cliente a modificar la imagen distorsionada que
tiene de s mismo. Si es necesario, se introduce el entrenamiento en habilidades sociales para
la situacin que se precise o bien, si el problema es ms general, se integra con la exposicin
ya desde el principio. Se sigue este proceso trabajando cada vez situaciones ms difciles y
eliminando conductas defensivas hasta lograr las metas del tratamiento o la mayor
aproximacin posible a las mismas.
- La ltima sesin se dedica a la presentacin del programa de mantenimiento.
Las pautas para programar la EV a las situaciones sociales temidas son similares en muchos
casos a los de otros tipos de fobias y han sido ya explicadas en los temas de Fobias
especficas y Agorafobia y pnico. A pesar de esto, existen ciertas particularidades de la EV
en el tratamiento de la fobia social que conviene tener en cuenta y que sern tambin
comentadas a continuacin. Es preciso destacar que aunque la exposicin parece una tcnica
de fcil aplicacin, requiere una gran experiencia, flexibilidad y capacidad de motivacin por
parte del terapeuta a la hora de elaborar tareas de exposicin y persuadir a los clientes para
que las afronten; por poner slo un ejemplo, hay que ser emptico y firme, pero no
autoritario.
Justificacin de la tcnica: Hay que llegar a un acuerdo con el cliente sobre la
conceptualizacin del trastorno (p.ej., naturaleza de la ansiedad, papel de las conductas
de evitacin y defensivas) y el tratamiento a aplicar, el cual debe ser justificado y descrito.
La exposicin permite:
a) romper o reducir la asociacin entre los estmulos internos/situaciones temidos y la
ansiedad,
b) comprobar que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren y
c) aprender a manejar o tolerar la ansiedad y el pnico. Se presenta la exposicin como un
programa sistemtico y estructurado que requiere un esfuerzo continuado y que implica
tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar. Este malestar y ansiedad ocurren durante las
sesiones de exposicin, pero como consecuencias de estas pueden darse tambin al
comienzo del tratamiento otros efectos secundarios negativos: aumento de los pensamientos
negativos e imgenes relativos a las situaciones temidos, aparicin de pesadillas y cansancio
tras la sesin de exposicin; tambin puede aparecer transitoriamente un aumento de la
irritabilidad y de la tendencia a sobresaltarse. Debe remarcarse que todos estos efectos, caso
de aparecer, son temporales.
Graduacin de la exposicin: puede ser ms o menos graduada; puede comenzar por
situaciones poco, relativamente o muy temidas y puede proceder con menores o mayores
saltos en el nivel de ansiedad de una situacin a otra. El nivel de graduacin elegido depende
de lo que el cliente est dispuesto a tolerar, del tiempo disponible y de la velocidad de
habituacin.
Un enfoque poco graduado conduce a una menor aceptacin y a un mayor nmero de
abandonos, y parece menos indicado con nios y con aquellas personas que presentan
problemas mdicos importantes (hipertensin, angina de pecho, enfermedad coronaria,
arritmias, asma, enfisema, lcera pptica, colitis, trastornos metablicos u hormonales,
epilepsia) o se encuentran embarazadas. Por otra parte, si la exposicin es demasiado
graduada, el progreso ser muy lento y el cliente se puede desanimar. Una buena pauta es
proceder en la graduacin tan rpidamente como el cliente pueda tolerar sin abrumarle con
ansiedad o pnico inmanejables.
Duracin de la exposicin: Puesto que, por lo general, una exposicin funciona mejor cuando
se aplica de forma continua o prolongada que cuando se aplica en breves periodos con
interrupciones, el cliente debe intentar permanecer en la situacin hasta que experimente
una reduccin sustancial de la ansiedad y desaparezca el posible deseo de escapar. Esta regla
bsica puede combinarse con otros criterios:
c) permanecer un mnimo de tiempo en la situacin temida, aunque la ansiedad ya se
haya reducido, para evitar as el abandono prematuro; y
d) en el caso de ir acompaado, que el acompaante no observe signos manifiestos de
ansiedad.
Cuando las situaciones que debe afrontar el cliente tienen una duracin corta (p.ej., subir en
ascensor) debe repetir la exposicin (preferiblemente a continuacin o, si no, lo ms pronto
posible) el nmero de veces necesario para que la ansiedad disminuya significativamente.
Siempre que sea posible se aconseja que el cliente dedique 1-2 horas diarias a afrontar las
situaciones temidas, por lo que si logra reducir significativamente su ansiedad en una de
estas situaciones en menos de este tiempo, debe pasar a exponerse a otra situacin.
Una reduccin sustancial o significativa de la ansiedad puede definirse como:
a) la disminucin de al menos el 50% de la ansiedad mxima experimentada durante la
situacin, o
b) la reduccin de la ansiedad hasta que sea nula o leve (2 o menos en una escala 0-8).
Aunque a primera vista este criterio puede parecer mejor que el primero, este puede ser
suficiente, ya que existen algunos estudios que indican que es la habituacin entre sesiones y
no la habituacin intrasesiones la que predice resultados positivos. Asimismo, una
prolongacin de la exposicin bastante ms all de que la ansiedad haya desaparecido no
parece muy til.
Otra perspectiva diferente de la anterior tiene en cuenta que es la habituacin entre sesiones
y no la habituacin intrasesiones la que predice resultados positivos. Se pide al paciente que
permanezca en la situacin el tiempo suficiente o la repita no hasta que la ansiedad
disminuya, sino hasta que aprenda que las consecuencias que teme no ocurren o lo hacen
raramente o que puede afrontar el estmulo temido y tolerar la ansiedad. De este modo,
aunque la ansiedad puede mantenerse en mayor o menor grado durante una sesin,
terminar por disminuir en sesiones posteriores. Siguiendo el criterio propuesto por esta
perspectiva, una sesin de exposicin suele durar 60 minutos o ms durante los cuales se
lleva a cabo una exposicin prolongada o repetida a la situacin temida. Antes de cada
exposicin, el paciente debe identificar lo ms especficamente que pueda aquello que le
preocupa que pueda suceder y, tras la misma, debe anotar si ha ocurrido realmente lo que le
preocupaba (y, en caso afirmativo, en qu grado).
Desde una tercera perspectiva (la de la autoeficacia) el criterio de duracin de la EV es que el
cliente permanezca en la situacin o la repita hasta que sienta que tiene suficiente control.
Cuando no pueden utilizarse sesiones largas o frecuentemente repetidas de EV- ya sea
porque la situacin no lo permite o por motivos atribuibles al paciente, se establece una
jerarqua de situaciones temidas en funcin de logros progresivos en la ejecucin e
independientemente de la mayor o menor reduccin del nivel de ansiedad. Por ejemplo, un
fbico a la sangre se extrae cada vez ms cantidad o un fbico a conducir recorre distancias
progresivamente ms largas. El criterio para finalizar la exposicin en este caso no es la
reduccin de la ansiedad, sino lograr el objetivo propuesto. A medida que se van consiguiendo
estos objetivos, se incrementan gradualmente las exigencias.
Si se experimenta una gran ansiedad o se tiene un ataque de pnico hay que procurar,
si es posible, permanecer en la situacin hasta que disminuya.
En general, los programas de autoayuda que se basan en manuales y/u otro material de
apoyo (cintas de vdeo y magnetofnicas, programas de ordenador) y un contacto mnimo con
el terapeuta ya sea directo o no presencial (2-3 horas en total mediante telfono o correo) se
han mostrado relativamente eficaces. Sin embargo, su eficacia es menor que la de las
intervenciones presenciales. Por otra parte, no parecen funcionar los programas de autoayuda
puros.
Para aquellos pacientes que no pueden recibir tratamiento especializado por motivos
geogrficos o econmicos, sera conveniente estudiar si una alternativa ms eficaz a los
programas de autoayuda descritos sera la realizacin de las sesiones de tratamiento por va
telefnica o por internet.
Baos et al. (2007) han presentado un programa autoaplicado de evaluacin y tratamiento de
diversas fobias a animales pequeos (araas, cucarachas, ratones) que se sigue a travs de
internet. La intervencin incluye informacin sobre la ansiedad, exposicin los animales en el
ordenador (acercarse a ellos, buscarlos, matarlos) y prevencin de recadas.
En la prctica clnica habitual conviene que el terapeuta acompae ocasionalmente al cliente
durante la EV cuando:
a) presente ciertas fobias (p.ej., a animales, a las alturas),
b) no se atreva a comenzar la AEV,
c) se quede bloqueado en un momento dado del tratamiento o
d) cumpla regularmente con la AEV, pero su ansiedad no se reduzca.
La observacin del cliente durante la exposicin permite evaluar en directo los principales
miedos del cliente, comprobar si utiliza conductas defensivas y/o valorar cmo y cundo
utiliza las estrategias de afrontamiento.
Adems, el terapeuta puede modelar conductas de afrontamiento, dar informacin para
eliminar conductas defensivas y servir como conducta temporal de seguridad. Tanto por
cuestiones de coste/beneficio como para evitar la dependencia, es aconsejable que el
terapeuta acompae pocas veces al cliente y que este practique por su cuenta hasta la
prxima sesin. En caso necesario, la presencia del terapeuta puede desvanecerse
gradualmente mediante el empleo de llamadas telefnicas.
La relacin teraputica: los terapeutas sean percibidos por los clientes comoempticos,
alentadores, respetuosos y con confianza en smismos ha estado asociado a mejores
resultados; en el poloopuesto, comportamientos negativos han sido una actitudautoritaria,
una excesiva permisividad (ceder demasiado a losdeseos del paciente a la hora de la EV) y
recordarle demasiadoal cliente las consecuencias negativas de su problema. Elterapeuta debe
ser cordial, emptico, acogedor y proporcionarun clima de confianza para que el cliente pueda
hablarlibremente de los problemas que le preocupan. El terapeutadebe ser firme, pero no
autoritario, en la conduccin deltratamiento acordado, aunque este resulte difcil como en
elcaso de la EV prolongada. El terapeuta debe alentar laindependencia del cliente a partir de
un cierto momento paraque este sea capaz por s mismo de mantener la mejoraconseguida.
La colaboracin del compaero o de personas allegadas: Aparte del terapeuta, puede
contarse con la colaboracin de otraspersonas allegadas en la aplicacin del tratamiento
global, locual es especialmente importante en el caso de los nios. Estaspersonas pueden,
adems de proporcionar informacin, ayudaren la exposicin, servir de modelos, reforzar los
progresos yevitar comportamientos que contribuyen a mantener el problema(p.ej., la
sobreatencin a las conductas fbicas, lasobreproteccin). Naturalmente, no deben presentar
- Contrarrestar la autoimagen negativa. Para contrarrestar la imagen negativa que los fbicos
sociales tienen de s mismos, se les puede pedir que al abordar una situacin temida
recuerden logros previos en otras situaciones sociales, rememoren sus cualidades positivas o
acten en las situaciones como si fuesen personajes ms decididos, cuyo papel ellos
representan; esta ltima estrategia debe ser temporal y hay que vigilar para que no se
convierta en una conducta defensiva. Otro mtodo con apoyo emprico es la formacin de
autoimgenes alternativas y el empleo de las mismas en situaciones sociales.
- Reforzamiento. Antes de comenzar cada prctica, el cliente debe pensar en los beneficios
que le supondr poder realizarla. Asimismo, debe fijarse en los avances que va consiguiendo,
por pequeos que sean, y elogiarse por ellos; lo importante es recompensarse, por ejemplo,
por haber conseguido mantener una conversacin 5 minutos en vez de criticarse por no haber
hablado ms tiempo o por haber sentido miedo. Formas de recompensarse son felicitarse a s
mismo por el progreso, contar los logros a personas de confianza y decidir hacerse pequeos
regalos o concesiones cuando se consigan ciertos objetivos.
- Posibles reacciones negativas por parte de los dems. Puesto que el paciente puede
encontrarse en las situaciones reales con la indiferencia e incluso con reacciones negativas
por parte de los otros (incomprensin, insolencia, desprecio, culpabilizacin, beligerancia,
irritacin, descortesa, rechazo), es importante prepararle previamente mediante la exposicin
simulada para que practique cmo responder ante dichas reacciones.
- Autorregistro y revisin de las autoexposiciones. Para poder revisar las actividades de AEV,
conviene que el cliente complete, al menos para algunas situaciones, un autorregistro en el
que consten: a) fecha y actividad de exposicin, b) meta/s, c) ansiedad experimentada (0100) (y ansiedad al final de la exposicin si se sigue la perspectiva de la habituacin), d)
acciones realizadas (incluyendo posibles conductas defensivas), e) respuestas de los dems, y
f) satisfaccin con la propia actuacin (0-100) de acuerdo con la meta propuesta,
conclusiones extradas y, si es el caso, acciones a emprender.
Una vez que el cliente ha resumido lo que ha aprendido de sus experiencias de AEV, estas son
discutidas individualmente con el terapeuta o en grupo y el paciente recibe la
retroalimentacin y reforzamiento correspondientes.
El autorregistro permite comentar con el paciente las conclusiones que va extrayendo de sus
actividades de exposicin. De hecho, estas pueden plantearse no slo con el fin de lograr la
habituacin de la ansiedad, sino como un modo de someter a prueba las predicciones acerca
de las consecuencias temidas.
As, antes de cada exposicin, el paciente predice las consecuencias negativas que ocurrirn
y su gravedad; tras la exposicin, anota las consecuencias realmente ocurridas y su
gravedad, compara estos resultados con los predichos y extrae una conclusin.
EXPOSICIN SIMULADA
La exposicin simulada, tambin conocida como ensayo conductual, consiste en la exposicin
a situaciones sociales temidas que son simuladas o reproducidas en la sesin teraputica. De
este modo el terapeuta tiene mucho ms control sobre lo que sucede durante la exposicin,
incluyendo su duracin y el comportamiento del cliente y de los otros participantes. Por lo
general, las situaciones se simulan, pero en otras ocasiones las situaciones son reales,
aunque artificiales (p.ej., ir haciendo cumplidos a los distintos miembros del grupo, pedirles
favores, compartir con ellos la opinin sobre algo). En el caso de situaciones simuladas y para
facilitar una activacin emocional significativa, debe procurarse que sean lo ms realistas
posible; esto conlleva la redistribucin del mobiliario, la introduccin de los elementos
Algunos terapeutas (como en el programa de Heimberg) hacen que los clientes tengan que
identificar los errores cognitivos especficos (inferencia arbitraria, sobregeneralizacin,
exageracin, minimizacin, abstraccin selectiva, razonamiento dicotmico, personalizacin,
razona-miento emocional) presentes en sus pensamientos automticos antes de cuestionar
estos. Otros terapeutas pasan directamente al cuestionamiento de dichos pensamientos y
omiten el paso citado. No hay datos hasta el momento sobre la posible eficacia diferencial de
estos dos abordajes.
Es interesante disponer de un rotafolios o de una pizarra para ir escribiendo los pensamientos
que surjan y las cogniciones alternativas. Esto ayuda a los fbicos sociales a centrar una
atencin que puede estar limitada por su ansiedad. El rotafolios es preferible porque permite
hacer referencia a material previo.
Tanto el rotafolios como la pizarra deben ser porttiles para que puedan colocarse en un sitio
fcil de consultar por el cliente durante la exposicin simulada.
Una vez que el cliente ha alcanzado un cierto dominio de la reestructuracin cognitiva, el
terapeuta puede emplear la tcnica del punto-contrapunto, previo acuerdo con el
paciente. El terapeuta comienza expresando en primera persona (no querr saber nada ms
de m si le digo esto) un pensamiento negativo significativo del cliente y este debe buscar
argumentos para refutarlo, a lo cual el terapeuta responde con nuevas ideas cuya validez
debe evaluar el cliente. Si en un momento determinado el cliente tiene dificultades para
seguir, se pueden invertir los papeles y entonces es el terapeuta el que contina desafiando
los pensamientos negativos.
Relacionada con el procedimiento anterior est la tcnica del tribunal o simulacin de un
juicio en la que el paciente actacomo un abogado de la acusacin y/o de la defensa
aportandoargumentos empricos slidos (dnde estn los hechos?).Cuando el paciente
interpreta los dos papeles, considera y compara dos puntos opuestos de vista; por eso le es
ms fcilmodificar su valoracin. El papel del terapeuta es hacer de juezy cortar toda
aportacin de datos inadmisibles, tal como rumores(una vez o que...) o argumentos
irracionales.
En ocasiones la reestructuracin puede ser ms eficaz si en vez de proceder slo verbalmente
entre terapeuta y cliente, este la dramatiza en un momento dado a travs de unaadaptacin
del dilogo de las dos sillas. Por ejemplo, el cliente puede defender ciertas creencias y
pensamientos desadaptativos mientras se sienta en una silla y pasar a desafiarlos cuando
cambia a la otra silla. La ventaja de la reestructuracin dramatizada es que hay una mayor
movilizacin del afecto.
La reestructuracin cognitiva presenta algunos problemas especficos con los fbicos sociales.
El miedo a la evaluacin negativa puede hacer que los pacientes teman informar de ciertos
pensamientos negativos o llevar a cabo en casa reestructuraciones por escrito. Por otro lado,
algunos clientes pueden informar o mostrar acuerdo fcilmente con formas alternativas de
pensar a fin de evitar una discusin ms profunda que pueden interpretar como evaluacin
negativa o como va para el surgimiento de pensamientos que les avergenzan.
Experimentos conductuales: son una parte importante de la reestructuracin cognitiva para
poner a prueba las creencias de los pacientes, creencias que deben ser especficas (me
quedar bloqueado y no se ocurrir nada que decir) en vez de generales (no lo har bien).
Este cuestionamiento conductual corre paralelo al cuestionamiento verbal y debe
introducirse lo ms pronto posible en el tratamiento. Un experimento puede consistir en
hacer o dejar de hacer algo, observar el comportamiento de otros o preguntar a otra gente
acerca de lo que piensan, sienten o hacen.
El tamao del grupo puede ser de 4-6 personas, lo amplio como para facilitar el
contacto con varias personas, pero no tanto como para dispersar la atencin del
terapeuta, dificultar o trivializar las interacciones del grupo o favorecer la aparicin de
miembros aislados.
Es buena idea contar con un coterapeuta, ya que el trabajo para un solo terapeuta
ser difcil y cansado.
Las sesiones de grupo suelen durar 2-2,5 horas, con un pequeo descanso en medio,
pero pueden reducirse a 30-45 minutos con aquellas personas que presentan
dificultades de concentracin (p.ej., pacientes esquizofrnicos o deficientes mentales).
Por otra parte, Echebura (1995) ha recomendado que los clientes se sienten en lugares
diferentes en cada sesin, para facilitar as la interaccin con diferentes miembros del grupo,
y que las revisiones de las actividades entre sesiones y los ejercicios comiencen en cada
sesin en un orden aleatorio con el fin de que los pacientes no puedan predecir cundo les
tocar intervenir.
La primera actividad en un grupo es que los terapeutas se presenten ante el grupo y que cada
miembro del grupo se presente tambin ante el mismo. Cada cliente puede decir su nombre y
proporcionar informacin sobre dnde trabaja, a qu se dedica, con quin vive y cules son
sus aficiones. Aparte de las presentaciones iniciales, se requiere que el grupo conozca y se
atenga a ciertas normas para lograr un funcionamiento adecuado: asistencia a las sesiones,
puntualidad, participacin en el grupo, respeto a las intervenciones y opiniones de los otros,
confidencialidad de lo tratado en el grupo y realizacin de las actividades entre sesiones. En
sesiones posteriores conviene dedicar un poco de tiempo al comienzo para hablar de temas
informales, romper el hielo y ayudar a la cohesin del grupo.
TRATAMIENTO EN ADOLESCENTES Y NIOS
Un programa cognitivo-conductual para el tratamiento de la fobia social en adolescentes ha
sido desarrollado por Albano, Marten y cols. (1995). El programa se aplica en grupo e
incorpora a los padres en cuatro sesiones (1, 2, 8, 15), aunque no se han hallado diferencias
en el postratamiento segn se incluya o no a los padres en dichas sesiones. A lo largo de 16
sesiones de 90 minutos (las cuatro primeras en dos semanas, las ocho siguientes
semanalmente y las ltimas cada dos semanas) se aplican los componentes principales del
programa en dos fases. La primera se extiende a lo largo de 8 sesiones e incluye una
explicacin de la fobia social y de su tratamiento y un entrenamiento en habilidades:
habilidades sociales, resolucin de problemas, entrenamiento asertivo, reestructuracin
cognitiva.
En la segunda fase se trabajan las situaciones temidas por cada adolescente mediante
exposicin simulada y EV (esta tambin como actividad entre sesiones) y la aplicacin
durante dichas exposiciones de las habilidades adquiridas previamente.
Por lo que respecta a los nios, Beidel y Turner (1998) presentan guas prcticas para el
tratamiento de nios con fobia social a partir de 8 aos. Su programa incluye exposicin
graduada en vivo e imaginal (para nios de 12 o ms aos en este ltimo caso) y
entrenamiento en habilidades sociales; tambin ofrecen algunas pautas para llevar a cabo
reestructuracin cognitiva (con adolescentes) y entrenamiento en relajacin. Para nios de 8
a 12 aos, Beidel, Turner y Morris (2000) han investigado la terapia de efectividad social, la
cual incluye cuatro componentes, de los cuales los tres ltimos son conducidos en paralelo.
Los componentes son: a) educacin sobre la fobia social dirigida a nios y padres; b)
entrenamiento en habilidades sociales; c) sesiones de generalizacin en las que los nios se
reunan con un grupo de compaeros no ansiosos para realizar actividades como bolos,
fiestas o patinaje, las cuales siempre incluan comida; y d) exposicin individualizada en vivo.
El tratamiento es conducido en grupos de 4-6 nios con sesiones de 1 hora (excepto las de
generalizacin, que duran 90 minutos); la EV se aplica individualmente. El tratamiento dura
12 semanas con una sesin grupal y otra individual por semana.
TRATAMIENTO MDICO
Diagnstico: clasificacin sistemtica que resume los sntomas del paciente en trminos
cientficos, es descriptiva, aterica.
Conceptualizacin: retrato psicolgico personalizado del paciente, es explicativa, deriva de un
marco terico, hipottiza sobre la causa de la aparicin de los sntomas, factores intra e inter
personales que los mantienen.
El trabajo teraputico del TOC comienza con la conceptualizacin del caso, lo cual gua la
eleccin de las tcnicas a utilizar, el ritmo de implementacin de las mismas y la evaluacin
del proceso teraputico.
La conceptualizacin es dinmica exige al tta. Generar hiptesis acerca del cuadro del
paciente que son continuamente revisadas y redefinidas.
Las conductas funcionales y/o disfuncionales estn determinadas de forma mltiple. El patrn
conductual de un sujeto es una respuesta aprendida que se obtiene con la interaccin del
ambiente, las relaciones intra e inter personales y los factores biolgicos. Ver cuadro filmina
310.
Presentacin del problema es el inicio del proceso de conceptualizacin.
Sugerimos dividir el problema en sus componentes discretos: fisiolgico, emocional, cognitivo,
conductual e interpersonal.
INSIGHT: algunos sujetos con TOC creen que sus miedos obsesivos son reales y que los
rituales sirven para prevenir consecuencias negativas. Estos pacientes con poco insight tienen
ideas sobrevaloradas (obsesiones rgidas, estables que se resisten a ser cambiadas).
Estas ideas son indicadoras de mal pronstico y por ello deben ser debidamente evaluadas a
travs de una escala que pone de manifiesto su presencia y severidad.
FORMA VERSUS FUNCIN
El diagnstico de TOC enfatiza la forma de las obsesiones y compulsiones (intrusiva,
repetitiva, generadora de malestar), la evaluacin cognitiva conductual enfatiza el aspecto
funcional de estos sntomas.
Desde la perspectiva de la TCC, el hecho fundamental del TOC es la interaccin entre
pensamientos- imgenes e impulsos generadores (ideas obsesivas) y las estrategias
reductoras de dicho malestar (rituales, compulsiones o conductas de evitacin). Por ello, es
importante durante la fase de evaluacin y a lo largo del tratamiento, evaluar el sentido que
el paciente le otorga al estmulo obsesivo y a los rituales, compulsiones y conductas de
evitacin, que son intentos deliberados de reducir el malestar.
La evaluacin funcional de los sntomas de TOC puede llevar varias sesiones ya que debemos
incorporar informacin
detallada de: los estmulos externos o internos que inician el proceso obsesivo, los hechos
cognitivos que articulan temores a consecuencias terribles, interpretaciones distorsionadas o
experiencias de malestar prolongado, y las respuestas de evitacin pasivas y/o compulsiones
o rituales abiertos o encubiertos que por su efectividad en reducir el malestar, refuerzan el
mecanismo de mantenimiento de los sntomas en este trastorno.
AUTO-MONITOREO
En adicin a la evaluacin funcional de los sntomas, le pedimos al paciente que registre
conductas abiertas y encubiertas disfuncionales. Los registros de auto-monitoreo brindan
informacin objetiva y til tanto para el paciente como para el terapeuta y deben
implementarse en el inicio-durante el tratamiento con EPR, y en la tarea entre sesiones.
Trastorno obsesivo-compulsivo
b) Reducir, pero no eliminar, las obsesiones. La idea sigue apareciendo pero con menor
intensidad.
c) Reducir y, a ser posible, eliminar las compulsiones y conductas de evitacin.
d) Reducir la ansiedad/malestar producido por las obsesiones y el humor deprimido.
e) Corregir la exageracin de las consecuencias amenazantes asociadas a las obsesiones.
e) Corregir, cuando sea necesario, la sobrestimacin del poder e importancia de los
pensamientos.
f) Corregir, cuando estn presentes, la responsabilidad y el perfeccionismo excesivos.
g) Recuperar un estilo de vida ms normalizado y usar tiempo libre para actividades
productivas.
h) Lograr que el paciente se d cuenta de las situaciones que facilitan las recadas y utilice las
estrategias aprendidas para afrontar mejor las contrariedades y agentes estresantes.
EXPOSICIN MS PREVENCIN DE RESPUESTA
La intervencin implica una exposicin repetida y prolongada (de 90 a 120 minutos) a las
situaciones y pensamientos que producen malestar; al mismo tiempo el cliente debe
abstenerse de llevar a cabo las compulsiones a pesar del fuerte deseo experimentado. De
este modo, la exposicin proporciona una informacin que desconfirma las asociaciones y
creencias errneas del paciente y promueve la habituacin del malestar; en consecuencia se
reducen de modo estable las obsesiones y compulsiones.
La terapia cognitiva tiene el objetivo de intentar modificar las cogniciones errneas, sino
tambin la EPR; lo que vara es el mtodo utilizado.
La EPR puede llevarse a cabo diariamente a lo largo de 3 semanas o de modo menos
intensivo (1-2 sesiones por semana).
Una exposicin intensiva, que permita una supervisin ms estrecha por parte del terapeuta,
puede ser ms apropiada para aquellos pacientes con sntomas ms graves y mayor
deterioro, que estn menos motivados, que tienen dificultades para completar sus actividades
entre sesiones o que viven lejos y han tenido que desplazarse para recibir tratamiento.
Tras las 3 semanas de tratamiento intensivo o 15 sesiones de EPR ms espaciada, el
terapeuta realiza en una semana dos visitas de 4 horas a casa del paciente para ayudar a
este a realizar las exposiciones que continan siendo problemticas.
Finalmente, puede establecerse una visita semanal o contacto telefnico durante varias
semanas para solventar posible dificultades y facilitar el mantenimiento de los resultados.
El primer paso en la aplicacin del tratamiento es proporcionar al cliente una explicacin de
su problema y una justificacin y descripcin detallada de la EPR.
Cosas importantes de las que debe avisarse al paciente en el programa de Foa son:
a) La EPR requiere un gran esfuerzo y dedicacin, tanto en la consulta como fuera de ella.
b) La exposicin a lo que se teme es gradual, pero los rituales deben dejar de realizarse ya
desde el primer da.
c) El cliente habr de hacer ejercicios que van ms all de lo que la gente normal hace y dejar
de hacer cosas que la gente hace normalmente. ya que la finalidad inicial es reducir los
sntomas del TOC. Reservado para el final del trata-miento.
d) La colaboracin de personas allegadas es importante en muchos casos.
RESTANTES COMPONENTES DEL TRATAMIENTO DEL GRUPO DE FOA.
Cada sesin suele comenzar con una revisin de las actividades entre sesiones (10-15
minutos) seguida de exposicin imaginal (45 minutos) y exposicin en vivo (45 minutos); un
ltimo periodo de 10-15 minutos se dedica a revisar la sesin y a dar instrucciones para
practicar entre sesiones ambos tipos de exposicin. En ambos tipos de exposicin hay
prevencin de los rituales. Es importante que en la conduccin de la EPR el terapeuta
reconozca explcitamente el sufrimiento del paciente al tiempo que se muestra firme, pero no
autoritario. Tambin es conveniente que al principio de cada sesin, el terapeuta comente con
el paciente las tareas de exposicin que se harn durante la misma.
EXPOSICIN IMAGINAL
Paciente imagina contenidos que provocan obsesiones y malestar y no intenta reducir este
malestar retirndose de la situacin o empleando rituales o estrategias de afrontamiento.
Simplemente, lo tolera hasta que se reduce significativamente.
El material utilizado para provocar las imgenes correspondientes puede presentarse a travs
de distintos medios: descripcin verbal o escrita por parte del terapeuta, grabaciones hechas
por el cliente, fotos o diapositivas,etc.
El contenido de las escenas a imaginar debe incluir: a) Detalles de la situacin contextual:
elementos del ambiente, lo que el cliente dice o hace. b) Las reacciones fsicas que el
paciente suele experimentar al tener sus obsesiones. c) Las consecuencias temidas, incluidas
las ms desastrosas y horribles.
Foa recomienda la exposicin imaginal slo para aquellos pacientes que temen catstrofes,
no para los que nicamente informan experimentar ansiedad.
EXPOSICIN EN VIVO
Terapeuta y cliente eligen de 10 a 20 situaciones para cada miedo obsesivo. Lo importante es
que estas representen las principales dificultades del paciente. Identificadas las situaciones,
el cliente emplea la escala USAs para valorar de 0 a 100 el nivel de ansiedad que le produce
cada situacin. Las situaciones son ordenadas jerrquicamente y aquellas que producen un
mismo nivel de perturbacin se agrupan juntas.
Cada tem debe ser especificado con el suficiente detalle como para que el cliente sepa la
dificultad de la tarea de exposicin. La primera situacin a trabajar es una moderadamente
difcil.
El tem ms perturbador debe ser planeado y afrontado cuando hayan transcurrido un tercio
de las sesiones.
En la mayora de los casos la exposicin tendr lugar en el entorno natural: casa del paciente,
lugar de trabajo, tiendas, lugares pblicos. Es importante que el terapeuta o una persona
entre-nada estn presentes durante las primeras exposiciones para prevenir las conductas
defensivas del paciente y asegurar que la EPR se lleva a cabo correctamente.
Se introducen variaciones en los tems cuando se consideran necesarias para conseguir los
fines de la exposicin.
Un tem se da por superado cuando slo produce un malestar bajo durante 2 das seguidos.
Con pacientes que presentan ms de un tipo de obsesin, suele ser mejor comenzar con un
tema obsesivo y progresar hasta que el paciente sea capaz de continuar por s mismo con
poca ayuda. Luego se pasa al segundo tema obsesivo.
Prevencin de respuesta:terapeuta debe convencer al paciente de la necesidad de abstenerse
de las compulsiones explicndole las razones de esto y acordando actividades alternativas
que puede llevar a cabo cuando el deseo de realizar los rituales sea muy fuerte.
EXPOSICIN FUNCIONAL COGNITIVA
La necesidad de aprender a tolerar los pensamientos, implica pensar de forma deliberada en
la obsesin sin utilizar respuestas neutralizadoras. Como consecuencia, disminuyen las
obsesiones y la ansiedad que producen.
Los pasos son:
1) El terapeuta ayuda al cliente a identificar sus pensamientos obsesivos.
2) El terapeuta ayuda al paciente a jerarquizar los distintos pensamientos identificados en
orden de menor a mayor amenaza.
3) El terapeuta hace preguntas al paciente para que describa con detalle el primer
pensamiento; deben incluirse elementos sensoriales y reacciones cognitivas, emocionales y
fsicas al pensamiento.
4) Se pide al paciente que escriba el pensamiento con el mayor detalle posible; el texto puede
ser breve o muy extenso.
5) El paciente lee el pensamiento en voz alta para que el terapeuta pueda elegir una cinta de
duracin adecuada y comprobar que la lectura se hace con la expresin, ritmo y pausas
apropiados.
6) El paciente graba el pensamiento en una cinta de duracin algo mayor que el pensamiento
descrito y se hace el nmero de repeticiones necesarias para llenar la cinta casi por completo.
A continuacin, se informa al paciente de que en breve va a empezar la sesin de exposicin
y las caractersticas de esta.Previamente a la exposicin, el cliente contesta un autorregistro
en el que valora el nivel de ansiedad actual, la ansiedad mxima esperada durante la
exposicin y la ansiedad esperada despus de la exposicin.
La exposicin que puede durar de 25 a 45 minutos o ms.Si la ansiedad aumenta en los
primeros minutos, no necesariamente de un modo lineal, se sigue con la exposicin hasta que
la ansiedad disminuya por debajo (muy por debajo si es posible) del nivel inicial durante al
menos dos presentaciones.
Una vez que la exposicin a un pensamiento funciona en la consulta, lo cual suele requerir al
menos dos sesiones, se manda como tarea para casa dos veces al da. Superado un paso, se
pasa al siguiente de la jerarqua.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
NATURALEZA
El trastorno por estrs postraumtico (TEPT) se caracteriza por una serie de sntomas caractersticos que siguen a la experiencia directa, observacin o conocimiento de un suceso o
sucesos extremadamente traumticos (ocurrencia o amenaza de muerte o lesiones
graves o amenaza a la integridad fsica de uno mismo o de otras personas) a los que la
persona respondi con miedo, impotencia u horror intensos.
Los sntomas incluyen la reexperimentacin persistente del evento traumtico, la
evitacin persistente de los estmulos asociados con el trauma y la disminucin de la
capacidad general de reaccin, y sntomas persistentes de activacin aumentada (p.ej.,
dificultades para conciliar o mantener el sueo, ataques de ira).
El diagnstico de TEPT segn el DSM-IV requiere adems que los sntomas duren ms de 1
mes y que la perturbacin produzca un malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de funcionamiento.
TEPT agudo y crnico: segn los sntomas duren ms o menos de tres meses.
TEPTde inicio demorado: cuando los sntomas aparecen al menos 6 meses despus
del acontecimiento traumtico.
Diferencias de la CIE-10 (El grado de concordancia entre el DMS IV y la CIE-10 es bajo, slo
de un 35%).
Criterio distinto para valorar el carcter estresante de una situacin o acontecimiento
determinados: deben tener una naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrfica,
que probablemente causara un malestar pro-fundo en casi cualquier persona.
Los sntomas por aumento de la activacin no se consideran indispensables, ya que
pueden ser sustituidos por la incapacidad para recordar parcial o totalmente algunos
aspectos importantes del trauma.
No establece una duracin mnima de los sntomas y el inicio demorado del trastorno slo
se contempla en circunstancias especiales.
El TEPT es ms probable, grave y/o duradero cuando el agente estresante es aplicado
directamente por el hombre (p.ej., tortura, violacin, violencia familiar, terrorismo). La
probabilidad de desarrollar TEPT aumenta cuando se incrementan la intensidad, duracin y/o
frecuencia del agente estresante y cuando ste es experimentado directamente en vez de
simplemente observado o transmitido.
Reexperimentacin persistente del suceso traumtico.
Tiene lugar de una o ms de las siguientes cinco formas y el DSM-IV exige que se d al menos
una de ellas:
- Recuerdos del suceso recurrentes e intrusos que causan malestar y que incluyen
imgenes, pensamientos o percepciones. En los nios pequeos pueden aparecer
juegos repetitivos en los que se expresan temas o aspectos del trauma.
- Sueos recurrentes sobre el suceso que causan malestar. En los nios pueden darse
sueos terrorficos en los que no se puede reconocer el contenido; pueden tener
pesadillas de monstruos, de rescatar a otros o de amenazas a s mismos o a otros.
- Actuar o sentir como si el suceso traumtico estuviera repitindose; se incluye aqu
la sensacin de revivir la experiencia, ilusiones, alucinaciones y memorias vvidas,
repentinas y breves (reviviscencias o flashbacks). En nios pequeos puede
observarse una representacin o escenificacin del trauma. Los flashbacks suelen ir
acompaados de una alta activacin (sudoracin, temblores, palpitaciones) e
inmovilizacin.
- Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que
simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso traumtico.
- Desastres naturales. La prevalencia vital del TEPT ha oscilado entre 3,5% y 16% tras
desastres como incendios, terremotos y erupciones volcnicas.
- Muerte inesperada y repentina de un ser querido. La prevalencia vital del TEPT es del
14%.
- Presenciar una agresin grave o un asesinato. La prevalencia vital del TEPT ha sido del
6,4% en varones y 7,5% en mujeres.
- Ex-combatientes del Vietnam. La prevalencia vital del TEPT fue 3,5% si no haban sido
heridos, 20-40% si fueron heridos y cerca del 50% si fueron hechos prisioneros.
- Refugiados del sudeste asitico. La prevalencia vital del TEPT, evaluada 10-15 aos
despus del suceso traumtico, ha sido del 54-93%. La prevalencia actual ha oscilado
entre el 11% y el 86%. Los porcentajes varan segn la muestra, tipo de eventos
traumticos y pas considerado.
- Judos vctimas del holocausto. La prevalencia vital del TEPT, evaluada ms de 40 aos
despus del suceso traumtico, ha sido el 51% de los que estuvieron en campos de
concentracin y el 65% de los internados en campos de exterminio.
PROBLEMAS ASOCIADOS
El 80% de los que presentan o han presentado TEPT tienen o han tenido depresin, otro
trastorno de ansiedad o abuso/dependencia de sustancias. Ms concretamente, entre los
trastornos comrbidos se hallan el trastorno de pnico, agorafobia, trastorno obsesivocompulsivo, fobia social, fobia especfica, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno
depresivo mayor, trastorno de somatizacin y trastornos relacionados con sustancias.
GNESIS Y MANTENIMIENTO
La gravedad, duracin, proximidad (grado de exposicin) y frecuencia del trauma
son las variables ms importantes en el desarrollo del TEPT.
Sin embargo, se cree que para que se desarrolle el TEPT se requiere, por lo general, la
interaccin del suceso traumtico con otras condiciones.
- Segn Barlow (1988) y Jones y Barlow (1990), son necesarias una vulnerabilidad
biolgica (hipersensibilidad neurobiolgica al estrs genticamente determinada) y una
vulnerabilidad psicolgica (sensacin de que los eventos amenazantes y/o las reacciones a
los mismos son impredecibles y/o incontrolables basada en experiencias evolutivas
tempranas), de modo que al interactuar con el evento traumtico, la persona aprende a
responder con miedo y ansiedad desproporcionados ante ciertos estmulos y desarrolla una
aprensin o expectativa ansiosa a volver experimentar las respuestas condicionadas de
miedo y los estmulos internos o externos relacionados con el trauma. Esta aprensin ansiosa
implica un procesamiento defectuoso de la informacin junto con un gran afecto negativo.
- La respuesta de la persona est asimismo moderada por factores como las habilidades de
afrontamiento y el apoyo social (compaa, tranquilizacin, comprensin, ayuda en la
bsqueda y puesta en prctica de soluciones), de forma que estos influirn en el posible
surgimiento del TEPT y/o en su mantenimiento o superacin. La sobreproteccin y el sentir
pena por el paciente no son formas tiles de apoyo social. Por otra parte, el apoyo o falta de
apoyo institucional (mdicos forenses, policas, abogados, jueces) puede ser especialmente
importante, especialmente en vctimas de violacin.
En cuanto a la vulnerabilidad psicolgica se considera que la percepcin de incontrolabilidad y/o impredecibilidad de los sucesos traumticos es un factor clave en la produccin del
TEPT. Sin embargo, los efectos de dichos sucesos se ven atenuados si se tiene una historia de
experiencias previas de control. Los acontecimientos vitales negativos previos al trauma,
especialmente si son muy adversos (muerte de un familiar querido, enfermedad grave,
experiencias traumticas previas, problemas econmicos importantes) tambin influyen en
cmo se reaccionar al suceso traumtico.
-Otros factores de vulnerabilidad que pueden facilitar la aparicin o mayor gravedad del TEPT:
sucesos traumticos en la infancia (p.ej., maltrato fsico, abuso sexual), ciertos rasgos de
personalidad (dependiente, lmite, neuroticismo), abuso/dependencia de alcohol actual o
reciente, historia de trastornos psiquitricos (p.ej., trastornos de ansiedad o afectivos). Estos
factores pueden contribuir a la percepcin de impredecibilidad y/o incontrolabilidad.
- La percepcin de frecuentes reacciones de miedo como impredecibles y/o incontrolables
lleva a la persona a reaccionar con hiperactivacin crnica, hipervigilancia hacia los
estmulos temidos y reduccin del foco atencional; tambin es ms probable que
interprete la informacin ambigua como amenazante. Puesto que una gran activacin fue
tpica del trauma original, la hiperactivacin crnica combinada con una hipervigilancia hacia
la activacin que puede sealar el inicio de respuestas de miedo facilitar estas respuestas y
las memorias traumticas asociadas. Adems, la hiperactivacin crnica favorece la aparicin
de pensamientos e imgenes intrusos, muchos de ellos relacionados con el trauma; la
focalizacin de la atencin en este material que puede sealar tambin el comienzo de
reacciones emocionales incontrolables facilitara la reexpe-rimentacin del trauma.
- La experiencia traumtica modifica (o, segn los casos, refuerza) las expectativas,
atribuciones, interpretaciones o, en general, las creencias de la persona relacionadas
no slo con sus respuestas de miedo y ansiedad, sino tambin con otros estados
emocionales como culpa (p.ej., al atribuirse la responsabilidad principal de lo ocurrido),
vergenza, disgusto, depresin (p.ej., al considerar que uno ha perdido su dignidad o que
nunca podr superar su estado) y/o ira (p.ej., al percibir como injusto lo que le ha pasado).
EVALUACIN
Algunos aspectos que es interesante tener en cuenta con relacin a la entrevista clnica son
los siguientes
- Muchos pacientes no informan de sus traumas si no se les pregunta
especficamente e, incluso as, pueden ser renuentes a ello; esto es
comprensible, dada su tendencia a evitar todo aquello que les recuerde al trauma.
Adems, en el caso de ciertos traumas (p.ej., violacin) las personas pueden temer las
reacciones a su revelacin especialmente si antes no fueron credos o fueron
culpados o pueden no identificar su experiencia co-mo violacin, especialmente si su
agresor fue un conocido. De todo esto se deriva, por una parte, la especial importancia
que tiene que el paciente comprenda cules son los beneficios que van a derivarse de
la evaluacin y, por otra, la necesidad de llevar a cabo esta con el debido tacto y sin
querer correr demasiado, caso de encontrarse con fuertes resistencias.
- Si un paciente llama por telfono pidiendo consulta debido a un TEPT, conviene avisarle
que puede experimentar un incremento de los sntomas antes de la primera sesin y
que puede experimentar un gran deseo de evitar esta. Hay que alentarle a venir,
independientemente de cmo se sienta, y decirle que la evitacin retrasa la
recuperacin.
- Si un paciente llama dentro de la primera semana del evento traumtico, hay que responder
a la situacin de crisis proporcionando informacin sobre los sntomas y su curso (lo
cual har que la persona los vea como normales) y pidiendo al paciente que busque
apoyo social y que experimente sus emociones y hable sobre el trauma y sus
reacciones tanto como le sea posible; de esta manera se favorece el procesamiento
emocional y el apoyo social. En el caso de violacin, hay que preguntar si se ha
denunciado la misma a la poli-ca y si se ha buscado atencin mdica por lo que
respecta tanto al informe mdico para la denuncia como a las posibles consecuencias
de la violacin (heridas, embarazo, enfermedades venreas).
- Los nios pueden tener dificultades para informar de aspectos del TEPT (p.ej., prdida de
inters en actividades significativas, restriccin del afecto); por tanto, es conveniente
entrevistar a los padres, maestros u otros adultos que puedan proporcionar
informacin.
- Es importante evaluar por sistema la presencia de ideacin suicida actual, los intentos
previos de suicidio y los factores de riesgo para este ltimo (p.ej., depresin, abuso de
sustancias).
CUESTIONARIOS
Cuestionarios de tipo diagnstico para el TEPT
Escala Diagnstica Postraumtica
Escala de Trauma de Davidson
Escala de Autovaloracin para el TEPT
Cuestionarios generales sobre el TEPT
Escala de Impacto de Acontecimientos
Escala Misisip para el Trastorno por Estrs Postraumtico Relacionado con el
Combate
Escala Misisip Civil Revisada para el Trastorno por Estrs Postraumtico
Cuestionario de Eventos Traumticos
Inventario de Pensilvania para el Trastorno por Estrs Postraumtico
Lista de Sntomas de Los ngeles
Cuestionarios sobre aspectos especficos relacionados con el TEPT
Creencias Asociadas con el Abuso Sexual Infantil
Inventario de Culpabilidad Relacionada con el Trauma
Inventario de Cogniciones Postraumticas
Escala del Procesamiento Cognitivo del Trauma
Cuestionario Modificado de Experiencias Disociativas Peritraumticas
Escala de Experiencias Disociativas
Informe de Experiencias Curiosas
Los mtodos de intervencin propuestos pueden tener que ser complementados con
otros segn los casos. Por ejemplo, con:
- Entrenamiento en habilidades interpersonales en pacientes que presenten problemas
interpersonales con otras personas: pareja, hijos, padres, amigos, compaeros, figuras
de autoridad, etc. Puede emplearse entrenamiento en comunicacin (escuchar, hablar,
comunicacin no verbal), resolucin de problemas, reestructuracin cognitiva de
creencias disfuncionales (falta de confianza en los otros, miedo a la intimidad), control
de la ira, entrenamiento en asertividad e implicacin en actividades sociales.
- Enseanza de habilidades personales para prevenir o reducir la probabilidad de
repeticin de ciertos traumas (p.ej.,violacin, abuso sexual infantil).
- Control de la ira cuando esta se exprese inadecuadamente. La ira debe ser sacada a la luz
y ventilada en la consulta. Posibles medios que han sido propuestos son: imaginar que
alguien conocido pasa por lo que uno pas, leer los testimonios de otras personas,
manifestar la ira en un sitio seguro (expresiones faciales, gritos, golpear cojines y
colchones con las manos o peridicos enrollados), imaginar lo que gustara decir y
hacer al agresor, etc. En el caso de que una persona tenga problemas en controlar su
ira en sus relaciones interpersonales, habr que ensear estrategias para su control:
hacer una pausa, respirar controladamente, detencin del pensamiento y
autoverbalizaciones para controlar pensamientos perturbadores, buscar
interpretaciones alternativas de la situacin, intentar comprender los motivos del otro,
pensar en alternativas de respuesta y elegir la ms adecuada, posponer la actuacin si
la ira sigue siendo intensa, reducir la ira mediante ejercicio fsico, etc.
- Manejo de los sentimientos de culpa. Esto requiere identificar aquello de lo que uno se
siente culpable (cosas que hicieron o no hicieron, sentimientos que experimentaron o
no experimentaron y pensamientos o creencias previos que son considerados falsos
tras el trauma) y la correccin de las creencias errneas haciendo un especial nfasis
en distinguir lo que el paciente saba y lo que sabe ahora.
- Terapia sexual en los casos en que las disfunciones sexuales persistan tras el tratamiento
con xito del TEPT. Puede emplearse el dar informacin, estrategias de afrontamiento
para la ansiedad sexual (relajacin, detencin del pensamiento, distraccin,
autoverbalizaciones), reestructuracin cognitiva de creencias disfuncionales,
exposicin imaginal de afrontamiento y exposicin gradual en vivo, la cual puede
incluir autoexamen visual, autoexploracin tctil, autoestimulacin genital,
focalizacin sensorial mutua no genital, focalizacin sensorial mutua genital, insercin
del pene en la vagina y coito. Pueden emplearse tambin ejercicios de dilatacin
vaginal y los ejercicios de Kegel.
La educacin sexual es importante en vctimas de abuso sexual infantil actual. Objetivos
bsicos son dar informacin sexual adecuada a la edad, corregir ideas errneas,
clarificar y establecer los valores sociales, facilitar el desarrollo de una expresin
sexual sana y ensear a controlar las conductas sexuales inadecuadas mediante
inhibiciones internas y controles externos. En adolescentes, es importante no olvidar la
cuestin de los medios anticonceptivos.
- Terapia familiar o de pareja. Los problemas del paciente pueden ser una fuente de estrs
para la familia/pareja y/o las reacciones de su familia o pareja pueden contribuir al
mantenimiento de los problemas. Por otra parte, puede haber otros problemas
familiares o de pareja. Finalmente, los cambios conseguidos durante el tratamiento
(p.ej., mayor independencia y asertividad) pueden causar conflicto con la pareja, la
cual puede necesitar ayuda para adaptarse a los nuevos cambios. Otros aspectos que
sern ms o menos importantes segn los casos pueden ser la implicacin de la
familia en actividades comunes, el entrenamiento en comunicacin con los hijos, el
fomento de las relaciones sociales de los hijos fuera de la familia, el estmulo del
pensamiento independiente e iniciativa por parte de los hijos, el entrenamiento para
potenciar conductas deseables y manejar conductas problemticas de los hijos, etc.
- Rehabilitacin vocacional cuando sea necesario promover la vuelta al trabajo, facilitacin
de asistencia social (lugar donde vivir, ayuda econmica), asesoramiento jurdico
en relacin con la situacin econmica y la custodia de los hijos, y preparacin para
comunicar a los hijos la decisin adoptada en el caso de maltrato fsico y/o psicolgico
y cuando se desea la separacin.
- En caso de abuso sexual infantil actual, toma de medidas necesarias para proteger al
nio y otros (p.ej., hermanos) de un posible abuso posterior. Si el agresor vive
en la misma casa, hay que conseguir que se vaya, mediante intervencin judicial si es
necesario. Buscar a los nios otro hogar supone castigarlos por algo de lo que no son
culpables y adems les supone un gran malestar emocional. Hay que iniciar la
intervencin legal si no se ha hecho ya y mitigar la ansiedad del nio y la familia
ante la misma.
- Preparacin para el proceso judicial en la que el paciente puede verse inmerso, caso de
que haya habido un delito (violacin, atraco, maltrato fsico, abuso sexual, etc.).
Convie-ne contar con la ayuda de profesionales del derecho.
- Tcnicas de distraccin para combatir los recuerdos invasores o experiencias disociativas que puedan aparecer en la vida diaria; el cliente puede describir u observar
est-mulos ambientales, tocar objetos cercanos, concentrarse en su respiracin,
realizar activi-dades distractoras (p.ej., hablar con alguien) o distraerse internamente
(contar hacia atrs, imaginar algo agradable). Tambin se incluye el tratamiento del
agresor cuando es posible.
trauma, permite compartir las estrategias de afrontamiento, contrarresta la autoculpabilizacin, promueve la autoestima y la confianza en s mismo, reduce la dependencia (del
terapeuta en una terapia individual), proporciona un lugar seguro para desarrollar vnculos
interpersonales e intimidad y para compartir la afliccin y la prdida, y facilita la realizacin
de las actividades entre sesiones.
Un tratamiento en grupo no parece adecuado para pacientes con riesgo de suicidio,
fuerte abuso de sustancias o vida muy inestable y desorganizada y para pacientes que nunca
han hablado de su trauma. Por otra parte, se ha aconsejado que a) los pacientes con TEPT
grave combinen el tratamiento grupal con el individual, ya que el grupo puede suscitar
memorias y afectos que pueden sobrepasar al cliente; y b) los pacientes no compartan sus
traumas durante las primeras sesiones para no atemorizar a los dems o sensibilizarlos a
otras situaciones.
- En el tratamiento de la violacin y de otros traumas, el miedo a ser agredida de nuevo no es
irreal y no debe ser eliminado, sino situado en perspectiva. Es decir, se trata de tomar las
precauciones apropiadas para hacer improbable que el suceso traumtico se vuelva a repetir,
pero sin limitar indebidamente el estilo de vida. As, en vez de evitar las citas, una mujer
puede quedar al principio en lugares pblicos y establecer asertivamente lmites en cuanto a
la cantidad de contacto fsico.
- Las vctimas de violacin suelen preferir terapeutas de sexo femenino, lo cual hay que tener
en cuenta; las terapeutas pueden ser especialmente empticas siempre que no se
sobreidentifiquen con la vctima y se sientan amenazadas o, en el caso del abuso sexual
infantil, tan irritadas hacia el perpetrador que no reconozcan y admitan los sentimientos
ambivalentes de la vctima hacia el mismo. Se cree que los hombres pueden hacerlo igual de
bien siempre que sean cordiales y empticos, estn bien entrenados, no racionalicen la
conducta del agresor, no culpabilicen a la vctima, no tengan una imagen negativa de las
mujeres, no se impliquen sexualmente con la paciente y eviten ciertas tendencias como ver la
violacin ms como un delito sexual que de violencia y centrarse demasiado, por tanto, en
aspectos sexuales.
- Los terapeutas deben ser conscientes de sus actitudes sobre la violacin y no mantener
creencias errneas que interfieran con la terapia y faciliten el abandono de la misma.
Ejemplos de estas creencias son: las mujeres desean secreta o inconscientemente ser
dominadas; algo habr hecho una mujer para que la violen, etc.
- Por otra parte, el trabajo con personas violadas puede trastocar los esquemas del terapeuta
sobre s mismo (p.ej., sentirse mucho menos seguro) y el mundo (p.ej., el mundo no es tan
justo ni la gente tan digna de confianza), afectar a sus emociones y conductas (pesadillas,
evitacin) y alterar la relacin teraputica. Esto ha sido llamado traumatizacin vicaria o
secundaria y puede ser afrontada hablando con otros terapeutas que trabajen con vctimas,
viendo la misma proporcin de pacientes vctimas y no vctimas, dedicndose a otras
actividades profesionales y personales, reconociendo las propias limitaciones, trabajando para
favorecer el cambio social y centrndose en el impacto personal positivo del propio trabajo.
- La violacin y otros traumas pueden ser tambin una fuente de estrs para los familiares y
amigos de las vctimas y estos con sus reacciones negativas o falta de apoyo pueden
contribuir al mantenimiento del TEPT. Por ello, puede ser interesante su conside-racin en el
tratamiento desde una y/u otra perspectiva.
Variables predictoras del resultado del tratamiento:
Variables no predictoras: edad, edad a la que se sufri el trauma, estado civil, nivel
educativo, nivel intelectual (dentro de la amplitud normal), situacin laboral, nivel de
depresin, tipo de trauma (causado por el hombre o no), percepcin del trauma como
peligroso para la vida, historia de experiencias traumticas previas, haber sufrido abuso
sexual en la infancia, expectativas respecto al tratamiento, tener interpuesta una
demanda de compensacin y tomar medicacin.
Variables que parecen estar asociadas a una menor eficacia del tratamiento son la
gravedad del trauma y, en el TEPT subsecuente a accidentes de trfico, la intensidad del
dolor. Asimismo, los pacientes con riesgo moderado o alto de suicidio, los que viven solos,
los que presentan un trastorno comrbido de ansiedad generalizada y aquellos con
familiares que presentan una elevada emocin expresada (crtica, hostilidad).
Variables que parecen estar asociadas a mejores resultados: la implicacin emocional
en la primera sesin de exposicin y la habituacin entre sesiones (aunque no intrasesin),
un mayor sentido de control y una atribucin de las ganancias a los esfuerzos personales.
PROGRAMAS DE INTERVENCIN CONDUCTUAL BREVE PARA VCTIMAS RECIENTES
Para las vctimas recientes de traumas con riesgo de desarrollar o cronificar el TEPT, ya sea
que presenten o no trastorno de estrs agudo (TEA), se han elaborado programas cognitivoconductuales breves (5-8 horas).
Ehlers Clark (2003) han propuesto ofrecer en primer lugar la evaluacin y luego llevar a cabo
el tratamiento slo con aquellos que permanecen sintomticos.
Kilpatrick (1992) desarroll un programa de tratamiento breve (4-6 horas) para vctimas
recientes de violacin (hasta 3 meses despus). Consta de cuatro componentes:
1) Entrevista inductora de afecto: Tras entrenar brevemente a las vctimas en relajacin y
respiracin profunda, se les pregunta por la violacin con el fin de reconstruir la situacin
anterior a la misma, el primer momento percibido de peligro, la violacin y la situacin
posterior. En cada una de estas cuatro partes se pide a la vctima que vuelva a sentir lo que
sinti en ese momento. Como consecuencia se produce una descarga emocional y una
activacin de memorias y sensaciones bloqueadas.
2) Conceptualizacin del miedo y ansiedad en trminos de aprendizaje: Las reacciones de la
vctima son esperables, el miedo puede ser ms o menos intenso, las sensaciones no son
incapacitantes, la ansiedad se manifiesta a nivel fsico, conductual y cognitivo, etc.
3) Examen de las vas por las que la vctima se siente responsable o culpable por haber sido
violada: Se analizan los modos en que la mujer aprende a sentirse responsable de la
violacin, as como tambin las implicaciones que esto tenga y se anima a la vctima a
reconocer el papel de algunas fuerzas sociales en la responsabilidad de la violacin.
4) Aprendizaje de habilidades de afrontamiento: Se alienta a las vctimas a ser ms asertivas.
Para manejar los sntomas subsecuentes a la violacin se ensea respiracin profunda,
relajacin muscular y detencin del pensamiento. Finalmente, se sugiere iniciar o reanudar
actividades evitadas a causa del miedo.
Foa, Hearst-Ikeda y Perry (1995) elaboraron un programa cognitivo conductual de 4 sesiones
de 2 horas dirigido a vctimas muy recientes de violacin o agresin no sexual y con la
finalidad de prevenir la aparicin del TEPT.
Los componentes del programa son:
a) Informacin sobre las reacciones normales tras una agresin.
EXPOSICIN
La exposicin sistemtica a los estmulos externos e internos temidos puede aplicarse en la
imaginacin y/o en vivo segn los casos y las situaciones considerados. Tambin puede
incluir, de forma repetida o prolongada, escribir sobre los eventos traumticos o pesadillas,
escuchar en cinta las grabaciones sobre descripciones de los mismos y dibujar o jugar en el
caso de los nios.
segn cada caso; por ejemplo: relajacin, respiracin controlada, autoinstrucciones, detencin
del pensamiento.
1)Fase educativa. Ocupa una o dos sesiones y en ella se describe el entrenamiento en
inoculacin de estrs, se proporciona una justificacin de este y se ofrece una
explicacin del miedo y ansiedad.
La justificacin del tratamiento incluye lo siguiente: el fin es manejar la ansiedad, no
eliminarla; la inoculacin de estrs puede ser aplicada en una diversidad de
situaciones; se enfatiza el papel de las cogniciones; y se requiere una participacin
activa de la cliente, la cual podr elegir las habilidades de afrontamiento que quiera
emplear.
La conceptualizacin del problema tiene dos componentes. En primer lugar, el miedo y/o
ansiedad es presentado como una respuesta aprendida que puede ocurrir a nivel
conductual, cognitivo y autnomo.Se explica que estos sistemas de respuesta pueden
interactuar y se pide al cliente que proporcione ejemplos personales de los mismos.
Por otra parte, se explica que la respuesta de miedo se desarrolla por etapas y que
cuanto ms temprana sea su identificacin, mejor podr controlarse.En segundo lugar,
las respuestas de miedo a una diversidad de estmulos (incluidos pensamientos) y
evitacin de los mismos son explicadas en trminos de condicionamiento clsico,
condicionamiento de orden superior, generalizacin de estmulos y reforzamiento
negativo de las conductas de evitacin. Adems, se reconoce el papel de las
expectativas, creencias y percepciones del cliente sobre la violacin y sobre sus
reacciones a la misma.
2)Fase de adquisicin y aplicacin de habilidades de afrontamiento. Se ensean
habilidades de afrontamiento para cada sistema de respuesta: autnomo (relajacin
muscular, control de la respiracin), conductual (representacin de papeles, prctica
cognitiva) y cognitivo (detencin del pensamiento, autoinstrucciones). El terapeuta
define, justifica y demuestra o explica cada habilidad, y el cliente la practica.
Finalmente, se le pide que la aplique con un miedo que no sea el objetivo del
tratamiento o con una situacin estresante de la vida diaria y luego con un
miedo que s sea una meta de la intervencin (cada cliente ha seleccionado
previamente tres fobias que desea cambiar; por ejemplo, estar o salir sola,
relacionarse con hombres desconocidos o parecidos al agresor). Estas aplicaciones
implican una exposicin gradual a las situaciones temidas. Las habilidades
enseadas son las siguientes: relajacin muscular, control de la respiracin,
representacin de papales, prctica cognitiva, detencin del pensamiento, autodilogo
guiado, etc.
a) Preparacin ("cul es la probabilidad de que suceda algo malo?"; "no pienses en lo mal
que te sientes, sino en lo que puedes hacer al respecto").
b) Afrontamiento y manejo de la situacin estresante ("utiliza lo que sientes ahora
como una seal para emplear las habilidades de afrontamiento"; "con-cntrate
en tu plan de accin, reljate, toma una respiracin profunda, ests preparada
para seguir").
c) Afrontamiento del sentirse desbordada ("era de esperar que el miedo aumentara,
pero lo puedo manejar, esto pasar pronto"; "puedo sentir nuseas y querer
evitar la situacin, pero puedo manejarlo").
Discriminar los estmulos disparadores de las intrusiones implica normalmente dos fases: a)
Un anlisis cuidadoso de cundo y donde ocurren las intrusiones, para lo cual puede
emplearse la entrevista y autorregistros. b) Romper los vnculos entre los disparadores y la
memoria del trauma.
b- Modificar las valoraciones excesivamente negativas del trauma y de sus
secuelas: son identificadas mediante preguntas, especialmente sobre el significado de los
puntos calientes.Posteriormente, las valoraciones negativas son modificadas mediante
reestructuracin cognitiva.
Las valoraciones excesivamente negativas de las secuelas del trauma, tales como los
sntomas iniciales del TEPT y las respuestas de los otros tras el trauma, son modificadas a
travs de la informacin, el cuestiona-miento socrtico y los experimentos conductuales.
c-Abandonar las estrategias cognitivas y conductuales disfuncionales: Lo primero es
discutir con el paciente los efectos problemticos que tienen estas estrategias. Despus, se
deja de emplear la estrategia para poner a prueba lo que sucede.
Tcnicas: discriminacin de estmulos disparadores, incorporacin deliberada de la
informacin actualizada en la memoria del trauma, experimentos conductuales para
demostrar los efectos negativos de las estrategias mantenedoras del problema.
REESTRUCTURACIN COGNITIVA DURANTE LA EXPOSICIN
Fase 1: Revivir el trauma en la imaginacin:Pedir al cliente que reviva la escena traumtica en
su imaginacin del modo ms vvido posible y que la describa en voz alta con el mayor detalle
posible y hablando en tiempo presente.Cuando se identifique un momento de mxima
afliccin emocional, se pregunta al paciente por la emocin asociada. Luego se prosigue con
la exposicin imaginal.
Fase 2: Reestructuracin cognitiva sin exposicin:Una vez identificado puntos calientes y las
cogniciones asociadas, se utiliza la reestructuracin cognitiva para modificar los significados
errneos.
Fase 3: Reestructuracin cognitiva dentro de la exposicin: Aqu se revive en la imaginacin
todo el evento traumtico. Cuando se llega a un punto caliente, se pide al cliente que
rebobine y mantenga dicho punto vvidamente en su cabeza. El terapeuta pregunta al
paciente lo que siente, la intensidad de su emocin y lo que pasa por su cabeza. Luego,
facilita el empleo de los argumentos previamente ensayados mediante las preguntas como
qu dira usted ahora?, hay otro modo de enfocar esto?. Tambin pueden emplearse
contra imgenes para cambiar el significado asociado a los puntos calientes.
DESENSIBILIZACIN Y REPROCESAMIENTO MEDIANTE MOVIMIENTOS OCULARES
(DRMO)
La desensibilizacin mediante movimientos oculares fue originalmente diseada para el
tratamiento de las memorias traumticas y fue considerada como una variante de la DS.
Posteriormente, se le cambi el nombre a desensibilizacin y reprocesamiento mediante
movimientos oculares al considerar que el procedimiento inclua tanto la desensibilizacin
como la reestructuracin cognitiva de las memorias y atribuciones personales, y ambos
procesos parecan ser el resultado del procesamiento adaptativo de las memorias
perturbadoras.
La DRMO consta de ocho fases, de las cuales las seis ltimas se repiten en la mayora de las
sesiones.
Estas ocho fases pueden ser completadas en unas pocas sesiones o a lo largo de varios
meses dependiendo de la gravedad de la patologa y de las necesidades del paciente. Aunque
se ha recomendado que las sesiones sean de 90 minutos, se han obtenido tambin buenos
resultados con sesiones de 50 minutos.
Fase 1: Historia del cliente y planificacin del tratamiento: Se evala en primer lugar si el
cliente cumple las condiciones necesarias para recibir la DRMO. Luego se recoger toda la
informacin necesaria para disear un plan de tratamiento.
Fase 2: Preparacin: Se debe establecer una alianza teraputica, dar al cliente una explicacin
sobre sus sntomas, exponer la teora y procedimientos de la DRMO, indicar los resultados que
pueden lograrse y entrenarlo en relajacin.
Fase 3: Evaluacin de los componentes de la memoria a procesar: Se trata de evaluar los
componentes sensoriales, cognitivos, afectivos y corporales de la memoria seleccionada.
Fase 4: Desensibilizacin: Se pide al cliente que se concentre en la imagen visual, creencia
negativa y sensaciones corporales, y que deje que las cosas sigan su curso. Al mismo tiempo
debe mover sus ojos de lado a lado, con la cabeza inmvil, durante 12 o ms segundos
siguiendo los dedos del terapeuta.Todo este ciclo se repite muchas veces durante la sesin y
lo normal es que vaya acompaado por cambios informados en emocin, sensaciones y
valoraciones cognitivas.
Fase 5: Instalacin: El objetivo de esta fase es instaurar y fortalecer la creencia positiva
identificada como sustituta de la creencia negativa original.
Fase 6: Exploracin corporal: Una vez que la cognicin positiva ha sido totalmente instalada,
se pide al cliente que mantenga en su cabeza la imagen que se est trabajando y la cognicin
positiva y que explore su cuerpo de arriba abajo.
Fase 7: Cierre: El terapeuta decide si la memoria ha sido procesada adecuadamente y, si no,
ayuda a los clientes a recuperar el equilibrio emocional mediante las tcnicas de relajacin y
tranquilizacin aprendidas en la segunda fase. Adems, avisa al paciente que el
procesamiento puede seguir despus de la sesin en forma de imgenes, pensamientos,
sueos o emociones perturbadoras y que esto es un signo positivo.
Fase 8: Reevaluacin: Esta fase se lleva a cabo al comienzo de cada nueva sesin. El
terapeuta pide al cliente que acceda a la/s memoria/s previamente reprocesada/s y revisa las
respuestas del cliente para ver si se mantienen las mejoras de la sesin anterior.
REELABORACIN IMAGINAL
Combina exposicin imaginal, imaginacin de dominio y reestructuracin cognitiva con el fin
de reducir la ansiedad y las imgenes y recuerdos repetitivos del trauma y modificar los
esquemas mal adaptativos relacionados con el abuso (basada en abuso sexual).
-
Cuestionarios de Autorreporte:
-
Lista de Chequeo PTSD (PCL), desarrollada por investigadoresdel Centro Nacional para
el TEP de Boston.
Escala Diagnstica de Estrs Postraumtico (PTSD), Foa,Cashman, Jaycox y Perry
(1997).
Escala de Impacto del Evento Revisada (IES-R), desarrolladapor Horowitz, Wilner y
lvarez (1979) y revisada por Weiss yMarmar (1997).
Escala Mississippi para Combate Relacionado con PTSD,Keane et al. (1988).
Escala PTSD del MMPI-2 de Keane (PK), Keane, Malloy yFairbank (1984); Lyons y Keane
(1990).
Inventario Penn para Estrs Postraumtico, Hammerberg(1992).
INTERVENCIONES EN EL TEP
Objetivos: Ayudar al paciente a aceptar que el trauma sucedi, sin la carga emocional que
conllevan los recuerdos y abordar los comportamientos evitativos que se generaron como
consecuencia del mismo.
Estas son:
-
Yehuda y cols. (2002). Varios han sido los tipos de frmacos investigados, aunque el nmero
de estudios controlados es an pequeo y la mayora de los trabajos han sido llevados a cabo
con ex-combatientes con TEPT crnico (una poblacin poco representativa).
En cuanto a los antidepresivos tricclicos, la amitriptilina fue superior al placebo en dos
estudios en depresin, ansiedad y en sntomas del TEPT, pero la mejora en estos ltimos fue
pequea. La imipramina result mejor que el placebo en dos estudios en sntomas de
reexperimentacin, pero no de evitacin. La desipramina no fue eficaz en un estudio. Por lo
que respecta a los IMAOs, la fenelcina fue superior a la imipramina y al placebo (en sntomas
de reexperimentacin, pero no de evitacin) en un estudio, pero no se diferenci del placebo
en otro (aunque la muestra fue pequea). En otra investigacin, la fenelcina result inferior a
la imipramina. En cuanto a la brofaromina, un IMAO reversible, dos estudios multicntricos
han proporcionado re-sultados discordantes acerca de su superioridad sobre el placebo.
Por otra parte, se han investigado algunos inhibidores selectivos de la recaptacin de la
serotonina (ISRS). En un trabajo, la fluoxetina (20-60 mg/da) se mostr superior al placebo en
los sntomas de evitacin/embotamiento y activacin, pero no en los sntomas disociativos e
intru-sos ni en hostilidad; los efectos fueron mejores en civiles con traumas recientes que en
ex-combatientes con TEPT crnico. En otro estudio, la fluoxetina fue mejor que el placebo; el
porcentaje de pacientes recuperados fue ms alto en el grupo tratado, especialmente entre
aquellos cuya duracin del TEPT era superior a 6 aos. En un tercer estudio internacional con
pacientes militares y civiles que haban experimentado traumas bastante recientes, la
fluoxetina (M = 57 mg/da) fue superior al placebo en medidas completadas por calificadores,
pero no por los pacientes. La toma continuada de fluoxetina durante 6-15 meses da lugar a
mejores resultados que cuan-do se toma slo durante 3-6 meses; adems, la continuacin de
su toma durante medio ao ms de los 3 meses habituales ha reducido, en comparacin al
placebo, las recadas y descontinuaciones del tratamiento durante dicho periodo, aunque no
se sabe que sucede despus.
La sertralina (50-200 mg/da) tomada durante 3 meses ha sido ms eficaz que el placebo en
dos estudios multicntricos en los tres grupos de sntomas del TEPT, en funcionamiento social
y laboral y en calidad de vida; adems, la continuacin de su toma durante medio ao ms ha
redu-cido, en comparacin al placebo, las recadas y descontinuaciones del tratamiento
durante dicho periodo, aunque no se sabe que sucede despus. En un estudio conducido en
37 centros en Esta-dos Unidos y Canad, la paroxetina (20-50 mg/da) ha resultado tambin
superior al placebo en los tres grupos de sntomas del TEPT, depresin y deterioro social,
familiar y laboral. En otro trabajo la paroxetina a dosis fijas de 20 o 40 mg/da tambin ha sido
superior al placebo. La fluvoxamina (100-300 mg/da) se ha mostrado relativamente eficaz en
varios estudios no controla-dos. Otro ISRS por investigar es el citalopram (20-60 mg/da).
En pacientes veteranos de guerra que no han respondido a los antidepresivos serotonrgicos,
se han conseguido mejores resultados aadiendo olanzapina (un antipsictico atpico) que
place-bo, aunque la magnitud de los efectos fue modesta para la mayora de los pacientes.
TEPT - 68
En cuanto a las benzodiacepinas, el alprazolam slo se mostr superior al placebo en un estudio en la reduccin de la ansiedad, pero no en sntomas de reexperimentacin y evitacin.
En otro trabajo, la retirada del alprazolam produjo sntomas graves de abstinencia. El
clonacepam mejor el sueo, las pesadillas, flashbacks y ataques de pnico en un estudio no
controlado. As pues, los escasos estudios existentes indican que las benzodiacepinas no
parecen eficaces para el TEPT.
Los anticonvulsivos (carbamacepina, valproato) se han mostrado tiles para reducir la irritabilidad y mejorar el control de los impulsos en estudios no controlados con muestras
ADICCIONES (unidad 8)
GUA CLNICA DE INTERVENCIN PSICOLGICA EN ADICCIONES
Criterios utilizados:
Niveles de evidencia
1. Ensayos clnicos controlados y bien diseados, o bien, meta-anlisis.
2. Ensayos clnicos que tienen pequeas limitaciones metodolgicas.
3. Estudios descriptivos, comparativos y de casos controles.
4. Consenso de comits de expertos, informes tcnicos de autoridades sanitarias y series de
casos.
Nivel de evidencia
1
B (alta)
2y3
C (media)
DEL
TRATAMIENTO
DE
LOS
11. El posible uso de drogas durante el tratamiento debe ser monitorizado continuamente.
12. Los programas de tratamiento deberan incluir evaluacin para el VIH/SIDA, hepatitis C
y B, tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, as como counseling que ayude a
los pacientes a modificar o cambiar las conductas que les colocan a s mismos o a otros
en riesgo de infeccin
13. La recuperacin de la drogadiccin puede ser un proceso a largo plazo y
frecuentemente requiere mltiples episodios de tratamiento
1. CENTRALIDAD DEL TRATAMIENTO PSICOLGICO
Con esto no se afirma que exista una nica forma de entender los procesos y determinantes
de la conducta adictiva, sino que el tratamiento se apoya en un modelo psicolgico, cuya
naturaleza esencial es comprender la conducta por su relacin con el contexto, sea este de
carcter biogrfico o social.
La concepcin psicolgica de los trastornos de abuso de drogas es tambin la que subyace en
el modelo bio-psico-social o bio-conductual de Pomerlau que hoy constituye el marco
predominante para el anlisis y tratamiento de la conducta adictiva, basado en la evidencia.
De acuerdo con este modelo, los componentes esenciales para explicar la iniciacin,
mantenimiento o abandono de la conducta adictiva son la vulnerabilidad individual, el
contexto y las consecuencias.
El anlisis de los principios 6, 7, 9 y 12, no deja lugar a dudas sobre el carcter central
(crtico) del enfoque y el abordaje psicolgico dirigido a modificar el comportamiento adictivo
o de riesgo.
Esta centralidad de los tratamientos psicolgicos dentro de las intervenciones teraputicas en
las conductas adictivas no implica menoscabar la importancia de los abordajes sociales o
biolgicos. La conducta es el producto de mltiples factores, entre los que se encuentran los
biolgicos y sociales. Sin embargo, el estudio individual de la conducta adictiva exige un
anlisis funcional de las relaciones que existen entre los distintos factores y la conducta, con
lo que la visin psicolgica se convierte inevitablemente en la perspectiva dominante en el
campo del tratamiento.
Los psicticos pueden tener ideas delirantes centradas en sus genitales (Piensan que
alguien sustituy sus genitales por otros incorrectos o que Dios les insta a que cambien de
sexo, etc.)
Los homosexuales afeminados pueden desear cambiar de sexo para ser ms atractivos
a los otros hombres.
Los trasvestidos pueden desear ser mujer dado que se excitan llevando ropas
femeninas, pero el deseo no suele mantenerse por mucho tiempo y su identidad sexual sigue
siendo masculina (independientemente de tener una orientacin homo/heterosexual).
Tratamiento
Debido a que la mayora de los individuos con disforia sexual acuden insistentemente para
solicitar un cambio de sexo, es difcil que acepten un tratamiento que no tenga como fin el
cambio de sexo mediante ciruga. No obstante, dado que la ciruga es irreversible, es
importante someter al paciente a psicoterapia, incluso cuando est indicada la ciruga. El
terapeuta debe basar los objetivos de la terapia en los deseos del paciente. Estos objetivos
deben identificarse al comienzo de la terapia e incluir el consentimiento informado del
paciente, aceptando los posibles resultados y complicaciones secundarias de la psicoterapia.
La psicoterapia de apoyo puede tener diferentes propsitos en los transexuales (en apuntes).
La terapia de conducta se ha utilizado en individuos que desean cambiar su comportamiento
afeminado (). Estas conductas se pueden cambiar con la ayuda de grabaciones en video y
modelando las conductas masculinas mediante entrenamiento. Tambin se puede intentar
cambiar el patrn de excitacin homosexual del paciente por un patrn heterosexual, pero
estos intentos slo han sido favorables en 1 de cada 3 casos. De nuevo, es importante
ensayar la terapia para cambiar un patrn de excitacin nicamente si es lo que desea el
paciente y no porque lo desea el terapeuta.
La reasginacin de sexo es la modalidad de tratamiento ms ampliamente utilizada y
estudiada en los adultos con trastorno de la identidad sexual.
El cambio de sexo es un proceso prolongado que debe controlarse minuciosamente. Deben
detectarse los pacientes con otros diagnsticos psiquitricos primarios y los transexuales
secundarios para proporcionarles otro tratamiento adecuado.
Si se considera que el paciente es un candidato adecuado para la reasignacin de sexo, debe
instaurarse psicoterapia con el fin de prepararlo para el nuevo rol sexual.
El paciente debe salir al mundo y vivir en el rol del sexo opuesto antes de someterse a la
ciruga (los hombres debern llevar vestidos, someterse a electrlisis y practicar conductas
femeninas; las mujeres debern cortarse el cabello, disimular sus pechos y adquirir una
identidad masculina en el trabajo/documentos/etc.). Despus de 1 o 2 aos, si estas medidas
han resultado satisfactorias y el paciente todava desea un cambio de sexo, se inicia el
tratamiento hormonal. Despus de 1 o 2 aos de tratamiento hormonal, el paciente puede ser
considerado candidato para la ciruga si todava lo desea.
2.
Fase de excitacin. Sensaciones erticas que provocan lubricacin en la vagina en la
mujer o ereccin del pene en el hombre. Aumenta la frecuencia cardaca y la presin arterial.
3.
Fase orgsmica. El pene produce la emisin de semen en el hombre, y en la mujer el
orgasmo se traduce en contracciones rtmicas reflejas de la musculatura vaginal.
4.
Fase de resolucin. Las respuestas fisiolgicas propias de cada sexo vuelven al estado
de reposo. En el hombre existe un perodo refractario, posterior al orgasmo, donde no es
posible tener otra ereccin y cuya duracin vara segn el individuo, aumentando con la edad.
Algunas mujeres presentan este perodo mientras que otras no, pudiendo alcanzar mltiples
orgasmos seguidos.
Las disfunciones sexuales aparecen cuando se producen alteraciones en alguna de estas 4
fases, ya sea por factores anatmicos, fisiolgicos o psicolgicos.
La orientacin sexual no es un factor determinante: los individuos hetero/homo/bisexuales
pueden experimentar una disfuncin sexual en algn momento de su vida.
Las disfunciones sexuales pueden presentarse durante toda la vida o desarrollarse despus
de un perodo de funcionamiento normal, clasificndose en primario o secundario,
respectivamente.
Adems, pueden clasificarse en funcin de que se den en todas las situaciones sexuales o de
que sean situacionales.
Cuando se realiza el diagnstico de disfuncin sexual se debe especificar, adems, si el
trastorno se debe a factores psicolgicos o factores combinados (psicolgicos y de una
enfermedad mdica).
Etiologa
Teora multicausal (en texto). Medicacin (ya nombrada anteriormente).
Otro factor que puede provocar o contribuir en las disfunciones sexuales es la orientacin
homosexual no reconocida (intentos de mantener relaciones con el otro sexo).
Algunas disfunciones sexuales pueden generar problemas sexuales secundarios, por ejemplo,
un individuo con problemas de ereccin o que no llega al orgasmo puede presentar un deseo
sexual inhibido secundario por falta de gratificacin positiva en la interaccin sexual.
En muchos casos de disfuncin, se hallan implicados tanto factores orgnicos como
psicgenos, fundamentalmente en los trastornos de ereccin. Ejemplo: un hombre con un
deterioro orgnico leve diabetes, insuficiencia vascular, etc.- no puede tener erecciones en
varias ocasiones y, por ende, volverse vulnerable a la ansiedad de ejecucin. En este caso, el
tratamiento se centra en reducir los factores psicgenos, lo cual puede ser suficiente para
mejorar el funcionamiento sexual.
1) TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL: Deseo hipoactivo y Trastorno por aversin al sexo.
Deseo sexual hipoactivo.
detenga la estimulacin. El paciente debe iniciar y detener el proceso al menos cuatro veces
antes de permitirse eyacular.
La tcnica del apretn consiste en ensear a la pareja del paciente a colocar su pulgar en el
frenillo del pene y sus dedos ndice y mayor en el lado opuesto del glande. Cuando el paciente
siente que va a eyacular, la mujer efecta una compresin durante 5 segundos y despus
suelta durante 30 segundos. El procedimiento se repite hasta que el individuo no siente
urgencia por eyacular y, a continuacin, la pareja reanuda la estimulacin del pene.
TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR: Dispareunia y Vaginismo.
Dispareunia.
Vaginismo.
La desensibilizacin sistemtica ha demostrado ser el mtodo teraputico ms eficaz contra
el vaginismo. Un procedimiento til consiste en la insercin sistemtica de dilatadores de
tamao gradualmente superior, ya sea en la consulta del mdico o en la intimidad del hogar
de la paciente. Algunos mdicos ensean a la paciente o la pareja a insertar gradualmente en
la vagina un tampn o los dedos hasta que se pueda efectuar la penetracin del pene. El
clnico puede sugerir a la paciente que se acaricie suavemente los genitales y el cltoris
durante el procedimiento de insercin. Adems, se sugiere que la penetracin se efecte con
el hombre acostado en posicin supina, de manera que la paciente controle la penetracin y
los movimientos del coito.
Los estudios han demostrado que los resultados del tratamiento de mantienen con el
transcurso del tiempo en la mayora de las mujeres.
TRASTORNO SEXUAL DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MDICA E INDUCIDO POR SUSTANCIAS.
Parafilias
Tratamiento
La castracin quirrgica se ha utilizado en Europa para individuos encarcelados por delitos
sexuales. No obstante, distintos estudios indican que no constituye un mtodo eficaz para
eliminar la conducta sexual desviada, adems de ser cruel, intrusiva e irreversible. La
castracin qumica (uso de frmacos antiandrognicos) tiene las mismas implicaciones
legales, aunque es menos invasiva y reversible. Estos frmacos antiandrognicos no parecen
influir en la direccin del impulso sexual ().
Otra va prometedora de investigacin se ha centrado en el uso de otras formas de
tratamiento farmacolgico. La fluoxetina se ha empleado satisfactoriamente en pacientes con
voyeurismo, exhibicionismo, pedofilia y frotteurismo; aunque hacen falta ms estudios para
evaluar la eficacia de stos frmacos.
Se han utilizado diversas terapias de conducta para tratar las parafilias. Se han aplicado
varios mtodos de condicionamiento aversivo (por ejemplo, olores repulsivos) y de
sensibilizacin encubierta para disminuir la conducta sexual desviada (en esta ltima, el
individuo asocia sus fantasas sexuales inapropiadas con escenas aversivas que provocan
ansiedad, bajo la gua de un terapeuta). En la tcnica de saciacin, el individuo utiliza sus
fantasas postorgsmicas de forma repetitiva hasta el punto de saciarse con los estmulos
desviados, haciendo que aborrezca sus fantasas y su conducta.
Trastorno sexual no especificado
Existen diversos problemas sexuales que no son disfunciones ni parafilias pero que siguen
considerndose trastornos sexuales. Incluyen:
el malestar debido a un patrn de relaciones sexuales repetidas caracterizadas por
sucesiones de amantes que constituyen solamente objetos para ser usados; y
Las mujeres se enfrentaban a riesgos mucho mayores cuando buscaban pareja. La posibilidad
de embarazarse y la limitacin en el nmero de hijos llevaron a estrategias sexuales
cautelosas y selectivas.
Debido a que un solo hombre fcilmente poda ser el padre del lmite mximo de hijos que
podan tener, desarrollaron la tendencia a seleccionar la mejor pareja posible: es quien hace
la mayor inversin en ella y en sus hijos. Esto llevo a que busquen dos seales de inversin
masculina: la presencia de recursos materiales adecuados y la evidencia de un compromiso
emocional.
Qu quieren de un hombre?: Las mujeres masivamente se volcaron hacia los indicadores de
elevado nivel social y poder adquisitivo ms que en el aspecto fsico.
ESTILOS DE RELACIN DE PAREJA
Mujeres:
Hombres:
Mujeres:
Hombres:
Estrategias de afrontamiento:
_El afrontamiento por evitacin NO protege a los afectados del distrs emocional y del
malestar psicolgico, sino que los sujetos que utilizan este tipo de afrontamiento suelen
presentar mayores niveles de ansiedad y depresin.
Un afrontamiento activo, con actitudes de autocuidado, centrado en la solucin de
problemas, con bsqueda de apoyo social e informacin, junto con la posibilidad de contar
con personas dispuestas a brindar escucha y afecto (apoyo afectivo percibido) han sido
identificados como factores protectores contra el distrs emocional. Siendo, por el contrario,
las estrategias de evitacin, los comportamientos pasivos, los pensamientos rumiativos y de
desesperanza, junto con una actitud pasiva frente a la enfermedad y la ausencia de apoyo
afectivo, los mejores predictores del distrs emocional.
A partir de los aos 80, al efecto reforzante de los premios se le aadir la excitacin y
activacin psicofisiolgica como otro reforzador que contribuye a la persistencia y desarrollo
del juego.
Aos 90, aspectos cognitivos percepciones errneas como factores etiolgicos del
juego problema.
Las distorsiones cognitivas son 3: la ilusin de control, la falacia del jugador (creencia
de que la probabilidad de un premio aumenta a medida que se incrementa el nmero de
jugadas sin premio) y la atribucin flexible (manera sesgada de evaluar los resultados que
hace que el jugador tienda a imputarse slo los xitos y recordar dichas ocasiones).
3) TEORA DE SHARPE Y TARRIER (1993, 2002)
En general, los jugadores que reciben una intervencin cognitiva, en solitario o junto con otras
tcnicas conductuales, muestran una disminucin de la frecuencia y el deseo de jugar, y un
incremento de la percepcin de control y la autoeficacia.
El objetivo del presente trabajo es establecer un programa de intervencin cognitivoconductual eficaz para mujeres climatricas con sintomatologa menopusica. Para ello, se
pone a prueba la siguiente hiptesis de trabajo:
H1. Si el tratamiento cognitivo-conductual es ms eficaz que la ausencia de ste, entonces:
H1a. Habr un grado significativamente mayor de remisin de sintomatologa psicolgica y
fsica asociada a la menopausia en las mujeres en la situacin postratamiento que en la
situacin pretratamiento.
H1b. Habr un grado significativamente mayor de mejora en la variable calidad de vida en
las mujeres en situacin postratamiento que en la situacin pretratamiento.
DISEO
Se utiliz un diseo pre y post tratamiento sin grupo control.
La sintomatologa psicolgica relacionada con la menopausia (ansiedad y depresin) y fsica,
as como la calidad de vida, constituyen variables dependientes.
El grupo tratamiento estuvo formado por 30 mujeres que acudieron al programa en la Casa de
la Mujer de Fuenlabrada.
La intervencin consisti en un programa organizado en diez sesiones, realizadas
semanalmente, de hora y media cada una.
Cada sesin se organiz de manera similar: revisin de tareas intercesin, presentacin
didctica de las tcnicas, puesta en prctica de las tcnicas y asignacin de tareas
intercesin.
RESULTADOS
Del mismo modo, mejoraron las puntuaciones obtenidas en las subescalas de ansiedaddepresin, apoyo social y familiar, y la relacionada con la sexualidad y la pareja.
Los resultados de este estudio ofrecen distintas implicaciones a nivel prctico y clnico. Ha
supuesto una nueva forma de intervencin para abordar la problemtica menopusica,
carente de posibles efectos secundarios que ofrece no slo tratamiento para dicha
sintomatologa, sino tambin informacin y alternativas de respuesta para la prevalencia de
los sntomas aunque stos an no hayan aparecido.
Con la aplicacin de programas de este tipo se podra producir un interesante ahorro en el
gasto farmacutico. Asimismo, supone un nuevo campo para abordar en la psicologa clnica,
fomentando el inters acerca de este tema y animando a nuevos estudios.
Este paquete teraputico no slo es importante desde el punto de vista asistencial, sino
tambin desde el punto de vista educativo y preventivo. Se debera insistir que desde los
centros de salud, ayuntamientos e instituciones relacionadas con la mujer, se ofertaran este
tipo de programas de intervencin.
Eficacia de un programa cognitivo-conductual para la disminucin de los niveles de presin
arterial
Quintero, Varela Arvalo, Cceres de Rodrguez, Snchez y Holgun Palacios
INTRODUCCIN
La hipertensin arterial (HTA) se define como el nivel de presin sistlica (PAS) mayor o igual
a 120 mm Hg o como el nivel de presin arterial diastlica (PAD) mayor o igual a 80 mm Hg.
Se presenta en todas las edades, con mayor frecuencia entre los 30/50 aos.
Generalmente es asintomtica, con una lenta evolucin que despus de 10 o 20 aos
ocasiona daos significativos en rganos blancos como el corazn, rin, ojos y cerebro.
La HTA no controlada es un factor de riesgo importante para el ataque cardaco y un
antecedente de enfermedades cardiovasculares y renales. Es una amenaza seria para la
salud, aunque se puede tratar eficazmente con medicacin orla y mediante la modificacin de
los estilos de vida.
Para su control, normalmente se utiliza el tratamiento farmacolgico. De forma
complementaria, las intervenciones psicolgicas se han consolidado como mtodos vlidos
para el tratamiento de esta enfermedad desde hace varias dcadas. Las tcnicas cognitivoconductuales son las ms eficaces para el control de la hipertensin arterial y sus factores de
riesgo. Dichas tcnicas, como parte de un programa de intervencin integral, favorecen el
cumplimiento de metas teraputicas de control de los factores de riesgo, as como la
adherencia al tratamiento para la HTA.
La comprensin de la enfermedad, sus consecuencias, complicaciones y tratamientos,
constituye un objetivo importante de intervencin, pues si el paciente gana experticia en el
manejo de la enfermedad, podra esperarse una mayor implicacin, cumplimiento y
mantenimiento a largo plazo del xito teraputico, an en ausencia de supervisin por parte
de un profesional. Esta comprensin de la enfermedad por parte de los pacientes puede
lograrse a partir de estrategias psicoeducativas grupales que promuevan creencias y
concepciones adecuadas sobre la enfermedad, reestructuren creencias inadecuadas,
refuercen los conocimientos, clarifiquen dudas sobre los sntomas/dosis de medicamentos,
etc. y promuevan el autocuidado.
Asimismo, la adopcin de comportamientos saludables implica el desarrollo o fortalecimiento
de habilidades personales, lo que puede lograrse a travs de varias estrategias de
intervencin psicolgica. Tcnicas como el feedback, las terapias de relajacin, la
reestructuracin cognitiva, el entrenamiento en comunicacin asertiva y en solucin de
problemas, por ejemplo, son efectivas para el control de estrs como factor de riesgo
importante para el aumento de los niveles de presin arterial. Igualmente lo son el
fortalecimiento de la percepcin de autoeficacia y el desarrollo de ciertas habilidades de
autocontrol y autocuidado para modificar los hbitos alimenticios inadecuados, aumentar los
niveles de ejercicio y actividad fsica, adoptar estrategias que favorezcan la toma de los
medicamentos necesarios, cumplir las citas mdicas, etc.
Lograr que el paciente se mantenga y contine el tratamiento y de esta manera tenga cabios
significativos en su comportamiento que mejoren su estado de salud y su calidad de vida
depende en gran medida de la adherencia al tratamiento, que va ms all del cumplimiento
pasivo de las indicaciones del mdico e incluye comportamientos coherentes con las
recomendaciones del profesional y los acuerdos realizados en la interaccin con ste.
Asimismo, la adherencia constituye uno de los principales obstculos para el cumplimiento de
las metas teraputicas, y, por tanto, es un objetivo prioritario de intervencin interdisciplinar.
Con el propsito de continuar validando intervenciones psicosociales que adoptan estrategias
cognitivo-conductuales para el manejo de la HTA se realiz este estudio, cuyo objetivo
principal fue determinar la eficacia de un programa para disminuir los niveles de presin
arterial en poblacin colombiana, atendida por el sistema de salud.
MTODO
El diseo del estudio es cuasi experimental, con un grupo experimental (GE) de 44
participantes y un grupo control (GC) de 50, y medidas pre y post intervencin.
Se realizaron anlisis intra e inter grupo para la variable presin arterial y anlisis intragrupo
para el GE en las variables estrs percibido, adherencia al tratamiento y calidad de vida.
El programa const de 4 fases, con 18 sesiones semanales de aproximadamente 2 horas y
media.
En la fase pre-evaluacin se realizaron medidas de presin arterial, estrs, adherencia al
tratamiento y calidad de vida.
En la fase de intervencin, se enfoco la psicoeducacin, la adherencia al tratamiento y el
manejo del estrs, a partir de la comprensin de la hipertensin arterial, la autoeficacia y
percepcin de control sobre la enfermedad, el autocontrol en relacin a la nutricin saludable,
la actividad fsica y el deporte, el cumplimiento del tratamiento farmacolgico, la disminucin
del consumo de alcohol y cigarrillo, y el desarrollo de estrategias para el control fisiolgico,
cognitivo y conductual del estrs (respiracin profunda, reestructuracin cognitiva, relajacin
muscular, entrenamiento en comunicacin asertiva y resolucin de problemas, etc.).
En la fase post-evaluacin se tomaron las medidas post-intervencin del GE.
RESULTADOS
En cuanto a los niveles de presin arterial diastlica (PAD), los datos generales no
muestran diferencias signidicativas ni en el grupo de pacientes intervenidos, ni en
comparacin con el grupo control.
Que los adultos jvenes lograran tener niveles controlados de PAD en la postintervencin es significativo dado que esta poblacin tiene un riesgo del 300% para
desarrollar un nivel ms elevado de hipertensin y generalmente subestima este riesgo para
desarrollar enfermedades vasculares. Adems, la escasa percepcin de las consecuencias, del
control, del curso y manejo de la hipertensin han sido detectados como predictores de
mayores niveles de presin arterial diastlica en adultos jvenes.
El programa fue eficaz para reducir los niveles de estrs percibido, as como para
incrementar la adherencia al tratamiento.
Los resultados respecto del control biomdico fueron positivos, en la medida que
incrementaron los niveles de motivacin para cumplir con las citas mdicas y adquirir mayor
responsabilidad en el manejo de los medicamentos y de los cambios en el estilo de vida.
1) Tcnicas conductuales
Desensibilizacin sistemtica.
Diversas investigaciones iniciales con diseo de caso nico informaban de tratamientos
exitosos de las pesadillas mediante este mtodo. El procedimiento aplicado incluye un
entrenamiento en relajacin muscular progresiva, la construccin de una jerarqua basada en
la pesadilla, evaluacin y prctica en imaginacin y la aplicacin de la DS propiamente dicha.
En estos estudios, las pesadillas desaparecen sin manipulacin del contenido del sueo.
Tambin se han aplicado con buenos resultados algunas variables de la DS como la DS de
autocontrol (la persona se imagina a s misma relajndose ante la escena temida y
afrontndola de un modo triunfante) y la DS mediante movimientos oculares (en la sesin se
solicitan aproximadamente unos 20 movimientos oculares donde se visualiza la escena de la
pesadilla, lo que contribuye a disminuir la ansiedad subjetiva tras el primer grupo de
movimientos y eliminarla tras el segundo).
Tcnicas de exposicin.
La exposicin masiva o inundacin, as como la autoexposicin administrada por correo se
han mostrado eficaces en el tratamiento de las pesadillas crnicas.
Las pesadillas se asemejan a las fobias en que constituyen estmulos no placenteros acerca
de los que el sujeto evita hablar o pensar en detalle. De modo que la exposicin, til en
fobias, puede tambin ser aplicada a las pesadillas.
En la autoexposicin, el paciente se autoaplica la tcnica a travs de instrucciones escritas.
Se le pide que escriba su pesadilla en detalle inmediatamente despus de que haya ocurrido
y la repase en imaginacin al menos una hora al da durante cuatro semanas. Se observa una
reduccin en la frecuencia de pesadillas.
2) Tcnicas cognitivas
Tcnicas de modificacin del contenido del sueo.
Las tcnicas de story line alteration o dream reorganzation alteran conscientemente las
pesadillas a travs del ensayo de un final diferente, la modificacin de algn detalle o la
confrontacin con aspectos adversos del sueo.
De entre estas tcnicas, la denominada imagery rehearsal therapy (IRT) o terapia de ensao
en imaginacin ha sido el procedimiento ms investigado para el tratamiento de las
pesadillas. La estrategia fue empleada por primera vez en 1934 cuando Wile abordaba las
pesadillas de 25 nios y adolescentes con la simple instruccin de que pensaran en qu les
gustara soar esa noche y repasaran mentalmente las imgenes placenteras escogidas antes
de acostarse. Las pesadillas mejoraban rpidamente y los logros se mantenan en
seguimientos desde pocos meses hasta 5 aos.
En otra serie de estudios, se analiza si los beneficios de la IRT pueden extenderse a pacientes
con trastorno por estrs postraumtico (TEP). En stos, las pesadillas frecuentes son un
componente importante de la reexperimentacin intrusiva del trauma. Sin embargo, rara vez
se oferta tratamiento para las pesadillas incluso en los supervivientes de agresiones sexuales
donde la frecuencia de las mismas es altsima. Diversas investigaciones han demostrado que
la IRT es eficaz en vctimas de abusos sexuales y en veteranos de Vietnam.
La IRT consiste en dos sesiones de tratamiento de unas 3 horas espaciadas una semana, y
otra sesin de 1 hora tres semanas despus. Es una tcnica grupal. El contenido de las
sesiones es:
1 sesin:
2 sesin:
3 sesin:
En todos los estudios que incluyen muestras con TEP, se constatan cambios notables no slo
en el problema de pesadillas sino tambin en otros aspectos psicopatolgicos. Krakow y cols.
sugieren que la reduccin en la frecuencia de pesadillas mejora la consolidacin del propio
sueo nocturno y esto a su vez posibilita una mejora en los sntomas diurnos (Ejemplo: al
tener el sujeto menos fatiga y somnolencia). De hecho, se ha informado de elevadas tasas de
trastornos de sueo (Ejemplo: insomnio, movimiento de extremidades, etc.) en sujetos con
TEP, y su mejora parece que alivia los sntomas de TEP.
Asunciones acerca del tratamiento de las pesadillas del IRT:
a) Las pesadillas no son incontrolables ni ocurren en funcin de procesos inconscientes.
3) Tcnicas de desactivacin
Al igual que sucede con otras parasomnias (Ejemplo: terrores nocturnos, sonambulismo, etc.)
las estrategias de relajacin y la hipnosis pueden ser tiles.
Diversos estudios de caso han destacado la eficacia de la hipnosis en el caso de las
pesadillas. Estas investigaciones informan de la eliminacin de las pesadillas en nios o
adultos tras una sola sesin de hipnosis con el terapeuta y la prctica de la autohipnosis
durante varias semanas antes de acostarse.
Conclusiones
El inters en la investigacin emprica sobre tcnicas de tratamiento de las pesadillas parece
haberse rehabilitado en los ltimos ao. El propio resurgimiento del estudio de los sueos
desde modelos cientficos psicofisiolgicos y cognitivos asociado al auge de la investigacin
sobre la consciencia puede haber contribuido a esto. Igualmente, la estrecha vinculacin de
las pesadillas al trastorno de estrs postraumtico y la potenciacin de los estudios sobre este
problema en la actualidad constituye un importante impulso al desarrollo de terapias para las
mismas.
Los dos procedimientos ms investigados de tratamiento de las pesadillas son la
Desensibilizacin Sistemtica (DS), especialmente en la dcada del 60/70 y, ms
recientemente, la IRT (1995/96). Atendiendo al actual nfasis en evaluar la eficacia de las
terapias, podramos decir que ambas estrategias merecen la consideracin de tratamientos
empricamente validados, atendiendo a los actuales criterios de evaluacin de terapias de la
APA.
Asimismo, existen algunas objeciones que pueden efectuarse a la mayora de la investigacin
revisada.
En primer lugar, los problemas inherentes a la evaluacin de las pesadillas con una limitacin
de cualquier estudio de este tipo. Para evaluar el recuerdo de las pesadillas se pueden
emplear cuestionarios, diarios o recoger directamente el informe verbal del sujeto en un
laboratorio de sueo. Debido a razones de coste, las dos primeras opciones han sido las ms
empleadas. Los cuestionarios son fciles de administrar pero pueden introducir sesgos de
memoria y, adems, se dispone de muy poca informacin psicomtrica sobre los utilizados en
los estudios expuestos. Los autorregistros minimizan el recuerdo incorrecto, pero parecen
afectar al recuerdo de la pesadilla.
Ser necesario investigar ms las caractersticas de los distintos instrumentos de evaluacin
de las pesadillas y controlar en los estudios las variables que pueden afectar a los resultados
de la evaluacin de los mismos.
Otra cuestin relevante a considerar es que existen mltiples aspectos relativos a la propia
conceptualizacin de las pesadillas que no estn suficientemente claros. Por ejemplo, las
actuales nosologas (DSM IV R y ICSD) exigen que para considerarla como tal, la pesadilla
debe despertar al sujeto. Sin embargo, no existe evidencia de que los que sufren pesadillas se
despierten invariablemente de stas.
Desafortunadamente, en bastantes estudios ni siquiera se especifica el modo en que se han
entendido las pesadillas. En algunas investigaciones, el sufrimiento ocasionado por las
pesadillas se ha venido definiendo como el nmero de pesadillas experimentadas, mientras
que en otros se ha atendido tanto a la frecuencia como a la intensidad y al malestar asociado
a las mismas. Este ltimo enfoque parece ms deseable si tenemos en cuenta que el malestar
que ocasionan las pesadillas es mejor predictor de la presencia de perturbacin psicolgica
debida a las mismas que la frecuencia per se de las pesadillas.
En definitiva, la investigacin futura deber solventar estas cuestiones as como aclarar qu
tratamientos renen las mejores caractersticas de eficacia, efectividad y eficiencia para las
pesadillas.
RESULTADOS
Los efectos globales de la intervencin cognitivo-conductual
significativos en trminos tanto estadsticos como clnicos.
aplicada
fueron
Existen evidencias suficientes para establecer que las diferencias entre el grupo
experimental y el grupo control estaran explicadas por el tratamiento y no por el azar.
Precontempl
a-cin
Contemplaci
n
Preparacin
o
determinaci
n
Actuacin o
accin
Mantenimie
nto del
cambio
prevencin de recadas,
manejo de contingencias
terapia cognitiva.
La reestructuracin cognitiva
3) MANEJO DE CONTINGENCIAS
El tratamiento de Manejo de Contingencias (MC) se fundamenta en que el uso de drogas es
una conducta operante que es mantenida y puede ser modificada por sus consecuencias.
El MC se basa en la aplicacin sistemtica de reforzadores o castigos contingentes a la
ocurrencia de la conducta objetivo o a la ausencia de la misma que compiten con los efectos
reforzantes de las drogas
Los programas de MC han sido empleados sobre todo para reforzar la abstinencia, pero
tambin, la retencin y la asistencia a las sesiones de tratamiento o el incremento de la
adherencia a la medicacin.
Entre los reforzadores ms utilizados destacan los privilegios clnicos, el acceso a empleo o
alojamiento, el dinero en metlico o los vales y los descuentos canjeables por bienes o
servicios en la comunidad, contingentes a la abstinencia a sustancias durante el tratamiento.
Una ventaja del reforzamiento mediante incentivos es que permite a los pacientes elegir en
funcin de sus preferencias. Adems, ya que nunca se les proporciona dinero en efectivo, la
probabilidad de que usen el reforzador para comprar drogas es muy reducida.
4) TERAPIA COGNITIVA
La terapia cognitiva mantiene que la percepcin y la estructura de las experiencias del
individuo determinan sus sentimientos y conducta.
Una vez conceptualizados los problemas del paciente se podr generar un plan de
tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos personales.
Para ello el terapeuta puede valerse tanto de tcnicas cognitivas como conductuales. Estas
tcnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback de su entendimiento, se ensayan
en consulta y se asigna, como tarea para casa, su aplicacin a un rea problema
determinada.
Tcnicas cognitivas: deteccin del pensamiento, clasificacin de las distorsiones cognitivas,
bsqueda de evidencia, reatribucin, descentramiento, descatastrofizacin, uso de imgenes
etc.
Tcnicas conductuales: asignacin de tareas graduadas, entrenamiento asertivo,
entrenamiento en relajacin, ensayo conductual, rol playing, exposicin en vivo, etc.
Los indicadores de efectividad ms utilizados para estimar el efecto de las terapias cognitivoconductual (TCC) han sido:
La reduccin de frecuencia y cantidad de consumo, la retencin en tratamiento, la reduccin
de sintomatologa asociada al consumo y la reduccin de conductas desadaptativas, con la
comisin de actos delictivos.
En todos ellos, la TCC se ha mostrado til en adictos.
CAPTULO 4: TERAPIAS CENTRADAS EN LA FAMILIA
Nivel de evidencia 3: las intervenciones familiares en adolescentes con consumo de drogas
aumentan el compromiso de los pacientes y las familias y la adherencia al tratamiento;
reducen el uso de drogas post-tratamiento y mejoran el funcionamiento familiar y la
normalizacin e incorporacin social.
Grado de recomendacin B: los tratamientos basados en la familia son eficaces en el abordaje
de adolescentes con consumo de drogas.
(Ac no s qu pas pero en el apunte nunca apareci el modelo Multicomponente. No s si lo
habrn sacado de otro lado o algo. Lo dejo para tenerlo en cuenta y porque se nombra cuando
hablar de terapia familiar y de pareja).
MODELO MULTICOMPONENTE
La TCC ha formado parte de modelos ms amplios, como un componente ms de un paquete
de medidas teraputicas. Uno de ellos es el denominado: COMUNIDAD TERAPETICA
(CT), el cual incorpora una gran variedad de abordajes, entre los que se incluye
indefectiblemente la terapia psicolgica.
El tratamiento incluye sesiones individuales y de toda la familia que tienen lugar en la clnica,
en la casa, en la escuela u otros lugares comunitarios
Durante las sesiones individuales, el terapeuta y el adolescente trabajan en tareas de
aprendizajes: saber tomar decisiones, negociar, y desarrollar habilidades para resolver
problemas. Los jvenes adquieren la capacidad para comunicar sus pensamientos y
sentimientos para poder manejar mejor las presiones de la vida.
Se realizan sesiones paralelas con miembros de la familia. Los padres examinan su estilo
particular de educar a sus hijos, y aprenden a distinguir la diferencia entre influenciar y
controlar as como a tener una influencia positiva y apropiada con sus hijos.
2. Terapia Familiar Breve Estratgica (BSFT, Brief Strategic Family Therapy).
Se utiliza con adolescentes que consumen drogas y que presentan otros problemas de
conducta.
La terapia se centra en la funcin que tiene el uso de drogas que se interpreta como seal del
malestar del funcionamiento familiar.
El tratamiento dura 8-24 sesiones, dependiendo de la severidad del problema.
Se ha utilizado con pacientes ambulatorios y con pacientes en unidades de da y comunidades
teraputicas.
Adems de incidir sobre el consumo y las conductas problema en casa y en la escuela,
aborda la conducta agresiva, el comportamiento violento, la percepcin de riesgo y el riesgo
real en aspectos relacionados con la sexualidad, el acercamiento a pares antisociales y la
delincuencia.
Los principios generales que desarrolla este enfoque teraputico son:
1. La familia es un sistema y por lo tanto lo que afecta a un miembro afecta a todos.
2. Los patrones de interaccin familiar influyen en el comportamiento de cada miembro.
3. La intervencin se centra en la planificacin de los objetivos que proporcionen los
medios prcticos para eliminar dichos patrones interactivos que estn directamente
vinculados a las conductas que muestra el adolescente (abuso de drogas u otras
conductas problema).
Los objetivos que se persiguen son:
a) Eliminar las conductas de abuso de drogas y otras conductas problema
b) Cambiar la interaccin familiar que posibilita el sntoma (consumo de drogas).
Parte de la identificacin de los principales problemas de las familias y el perfil y/o
caractersticas del adolescente consumidor de drogas.
El enfoque de BSFT establece que los cambios en las familias con adolescentes consumidores
de drogas estn directamente relacionados con:
1. La calidad de la relacin teraputica entre el terapeuta y la familia siendo sta un
fuerte predictor de la efectividad de la terapia.
2. La produccin del cambio a travs de la reestructuracin. El terapeuta trabaja con los
miembros de la familia para que dominen nuevas habilidades de interaccin ms
funcionales. Dominar estas nuevas habilidades ms adaptativas proporciona a las
familias las herramientas que precisan para gestionar la conducta de abuso de drogas
del adolescente y todos aquellos comportamientos relacionados. El terapeuta refuerza
comportamientos funcionales para garantizar que sigan utilizndose y a la vez deben
Tcnicas de apoyo para ayudar a los pacientes a sentirse cmodos cuando hablan de
sus experiencias personales; y
Se presta especial atencin al papel que desempean las drogas con relacin a los
sentimientos y comportamientos problemticos, y cmo se pueden resolver los problemas sin
recurrir a las drogas, promoviendo cambios duraderos en el estilo de vida. Se ha mostrado de
especial inters en pacientes que presentan problemas de salud mental combinados con el
patrn adictivo.
La Terapia Interpersonal es un modelo de psicoterapia breve, focalizada y de tiempo
limitada. En el tratamiento de trastornos adictivos se centra tanto en estrategias para detener
el consumo como en mejorar el funcionamiento personal.
Existe un rechazo generalizado entre los autores instalados en el mtodo psicoanaltico y
psicodinmico hacia los procedimientos basados en la evidencia, que invalidan como mtodo
adecuado de estudio de resultados de este tipo de terapias. En concreto, Clemens argumenta
que los trabajos sobre este tipo de terapias:
1. No se focalizan en diagnsticos sintomticos especficos.
2. No han encontrado una manera de disear estudios controlados.
3. Son ms flexibles y diseados para dar respuesta a necesidades individuales y a las
vicisitudes de la exploracin.
4. Pueden desarrollarse en perodos de tiempo que van entre meses y varios aos o ms.
Con todo, la revisin de los pocos estudios controlados disponibles de este tipo de terapias
permite afirmar que son ms efectivos que el no tratamiento y que los tratamientos
prolongados lo son ms que las intervenciones breves.
En revisiones recientes del tratamiento de la dependencia al alcohol, la psicoterapia grupal
psicodinmica fue evaluada como comparativamente menos efectiva que otros mtodos.
No existen suficientes estudios controlados y aleatorizados en psicoterapia dinmica, por lo
que se puede concluir que no existen suficientes evidencias cientficas de sus resultados
favorables en el mbito de los trastornos adictivos en la actualidad.