IPI SCORE

El ndice Pronstico Internacional (IPI) y sus variantes son las principales

herramientas de pronstico utilizados en pacientes con linfoma difuso de clulas B
DLBCL ( tabla 1 ). Estos ndices son significativamente ms precisos que la
clasificacin de Ann Arbor (que incorporan) en la prediccin de la supervivencia a
largo plazo.

ECOG

CHOP ( ciclofosfamida doxorrubicina vincristina prednisona)

DISCRASIA DE CELULAS PLASMATICAS

* MIELOMA MULTIPLE

Mieloma mltiple (MM) se caracteriza por la proliferacin neoplsica de un

solo clon de clulas plasmticas que producen una inmunoglobulina
monoclonal. Este clon de clulas plasmticas prolifera en la mdula sea y a
menudo resulta en una destruccin extensa esqueltica con lesiones
osteolticas, osteopenia, y / ofracturas patolgicas. El diagnstico de MM se
sospecha a menudo a causa de una (o ms) de las siguientes formas
clnicas:

Dolor en los huesos con lesiones lticas descubiertas en pelculas

esquelticos de rutina
Un aumento de la concentracin de protena total en suero y / o la
presencia de una protena monoclonal en la orina o suero
Signos o sntomas sistmicos sugestivos de malignidad, como la
anemia inexplicable
hipercalcemia, que puede ser sintomtica o descubierto
incidentalmente
insuficiencia renal aguda con un anlisis de orina sosa o raramente
sndrome nefrtico por amiloidosis primaria concurrente.

* PLASMOCITOMA EXTRAMEDULAR SOLITARIO

INTRODUCCIN - neoplasmas de clulas plasmticas (discrasias de clulas
plasmticas) son un grupo de entidades caracterizadas por la proliferacin
neoplsica de un solo clon de clulas plasmticas, tpicamente la produccin de una
inmunoglobulina monoclonal. Neoplasias de clulas plasmticas pueden presentar
como una lesin nica (plasmocitoma solitario) o como lesiones mltiples (mieloma
mltiple). Plasmacitoma solitario ocurren con mayor frecuencia en el hueso
(plasmocitoma de hueso), pero tambin se pueden encontrar fuera de hueso en
tejidos blandos (plasmacitoma extramedular) [ 1,2 ]. Por qu algunos pacientes
desarrollan mieloma mltiple y otros un solo plasmacitoma no se entiende, pero
podra estar relacionado con las diferencias en las molculas de adhesin celular o
los perfiles de expresin de receptores de quimioquinas de las clulas plasmticas
malignas [ 3 ].
Plasmacitomas extramedulares Solitarios (SEP, plasmocitoma solitario extraseo)
son tumores de clulas plasmticas que surgen fuera de la mdula sea. Son
lesiones solitarias, y ms a menudo se encuentran en la regin de la cabeza y el
cuello, principalmente en el tracto aerodigestivo superior, pero tambin pueden
ocurrir en el tracto gastrointestinal, la vejiga urinaria, sistema nervioso central,
tiroides, mama, testculos, glndula partida, la linfa nodos, y la piel.

Septiembre se refiere a un no-seo neoplasia de clulas plasmticas solitario en

ausencia de cualquier otro signo de mieloma mltiple. El diagnstico y tratamiento
de septiembre sern discutidos aqu. Tenga en cuenta que plasmacitomas
extramedulares pueden surgir en pacientes con mieloma mltiple en cualquier
momento durante el curso de la enfermedad, y no se deben confundir con
septiembre El diagnstico y el tratamiento de otros trastornos de clulas
plasmticas (por ejemplo, plasmocitoma seo solitario, mieloma mltiple,
amiloidosis primaria AL, gammapata monoclonal de significado incierto) se analizan
por separado. (Ver opiniones tema apropiado).

PRESENTACIN CLNICA - La mayora de los pacientes presentan sntomas

relacionados con la localizacin de la masa. Aproximadamente el 80 por ciento
implican el tracto respiratorio superior (es decir, oronasopharynx y los senos
paranasales), produciendo epistaxis, secrecin nasal (rinorrea), o la obstruccin
nasal [ 8-11 ]. Los sitios menos comunes de participacin incluyen el tracto
gastrointestinal [ 12 ], el hgado [ 13 ], los ganglios linfticos [14,15 ], testculos
[ 16 ], la piel y el sistema nervioso central [ 17 ]. Plasmocitoma primario de pulmn
a menudo se presenta como un ndulo o masa pulmonar hiliar con o sin hemoptisis
[ 18 ]. Los ganglios linfticos regionales pueden estar involucrados.
Por definicin, los pacientes con la SEP no tienen anemia (es decir, la hemoglobina
<10 g / dl o 2 g / dl debajo de lo normal), hipercalcemia (es decir, el calcio srico>
11,5 mg dl / [2,875 mmol / litro]), insuficiencia renal ( es decir, creatinina srica>
2 mg / dl [176,8 mmol / litro]), o lesiones seas atribuibles a la enfermedad de
clulas plasmticas subyacente.
EVALUACIN - La evaluacin de un paciente con sospecha de septiembre debe
incluir los siguientes estudios, adems de una historia clnica completa y un examen
fsico:

Una biopsia de la lesin sospechosa.

Un conteo sanguneo completo y diferenciado con el examen del frotis de

sangre perifrica.

Una pantalla de la qumica que incluye mediciones de calcio en suero,

creatinina, albmina, lactato deshidrogenasa, beta-2 microglobulina,
protena C-reactiva, y las cadenas ligeras libres en suero. (Ver"estudios de
estadificacin y pronstico de mieloma mltiple" .)

Una electroforesis de protenas sricas (PEFE) con inmunofijacin y

cuantificacin de inmunoglobulinas. (Ver"El reconocimiento de protenas
monoclonales" .)

Un anlisis de orina de rutina y una recoleccin de orina de 24 horas para

electroforesis (UPEP) y la inmunofijacin. Cadena ligera monoclonal gratuita
anlisis (FLC) El suero no es un sustituto adecuado de una recoleccin de
orina de 24 horas junto con SPEP y inmunofijacin en pacientes con un

trastorno de la proliferacin de clulas plasmticas confirmado. (Ver "El

reconocimiento de protenas monoclonales" .)

Una aspiracin de mdula sea y biopsia unilateral.

Una encuesta metastsica sea y, o bien una emisin de positrones /

tomografa computarizada tomografa(PET / TC) o una resonancia magntica
(MRI) de toda la columna vertebral y la pelvis. En pacientes con la SEP no
localizados en la cabeza, un PET / CT se prefiere exploracin sobre una
resonancia magntica, ya que detectar otro SEP con ms frecuencia.

DIAGNSTICO - El diagnstico de septiembre requiere el siguiente

Demostrada por biopsia del tumor extramedular con evidencia de clulas

plasmticas clonales ( cuadro 1 ).(Ver "Caractersticas clnicas,
manifestaciones de laboratorio y diagnstico de mieloma mltiple", seccin
en 'Morfologa' .)

Encuesta metastsica sea y, o bien PET / CT o MRI de la columna vertebral

y la pelvis deben mostrar sin lesiones lticas.

Aspirado de mdula sea y la biopsia no deben contener clulas plasmticas

clonales. (Ver "Caractersticas clnicas, manifestaciones de laboratorio y
diagnstico de mieloma mltiple", la seccin sobre "El examen de mdula
sea" .)

No hay anemia, hipercalcemia, o insuficiencia renal que podra atribuirse a

un trastorno proliferativo de clulas plasmticas clonal. (Ver "La
presentacin clnica ' arriba.)

Algunos pacientes pueden tener una pequea protena monoclonal, por lo general
IgA, en el suero o en la orina, que a menudo desaparece despus del
tratamiento. La mdula sea de pacientes con la SEP no debera tener clulas
plasmticas clonales. Algunos pacientes pueden demostrar hasta clulas
plasmticas clonales 10 por ciento, y se considerar que tiene tanto SEP y
gammapata monoclonal de significado incierto (GMSI). Estos pacientes son
tratados de una manera similar a septiembre, pero pueden tener un mayor riesgo
de progresin a mieloma sintomtico. Si los pacientes con sospecha de septiembre
demuestra el 10 por ciento o ms clulas plasmticas clonales en la mdula sea,
se debe considerar que ejercen etapa Durie-Salmon me mieloma en lugar de
septiembre Estos pacientes tambin se tratan a menudo de una manera similar a la
SEP, pero pueden requerir terapia sistmica adicional. (Ver "Caractersticas clnicas,
manifestaciones de laboratorio y diagnstico de mieloma mltiple", seccin
"Diagnstico" .)

* PLASMOCITOMA SEO SOLITARIO

CLNICA - La mayora de los pacientes se presentan con dolor esqueltico o una

fractura patolgica del hueso afectado. Los pacientes con afectacin vertebral

pueden tener dolor de espalda severo o compromiso neurolgico (por ejemplo,

compresin de la mdula). Con menor frecuencia, SPB puede extenderse al tejido
blando circundante, lo que resulta en una masa palpable.
Los huesos ms comunes implicados son los que tienen la hematopoyesis activa; el
esqueleto axial es ms comnmente involucrado que es el esqueleto apendicular,
mientras que la enfermedad en el esqueleto apendicular distal por debajo de las
rodillas o los codos es extremadamente raro [ 8,11 ]. Los siguientes sitios de hueso
se enumeran en orden decreciente de frecuencia de participacin: las vrtebras, la
pelvis, las costillas, extremidades superiores, cara, crneo, fmur, y el esternn
[ 12 ]. Las vrtebras torcicas son ms comnmente implicado que el lumbar, sacra
o columna cervical [ 5 ].
Por definicin, los pacientes con SPB no tienen anemia (es decir, la hemoglobina
<10 g / dl o 2 g / dl debajo de lo normal), hipercalcemia (es decir, el calcio srico>
11.5 mg / dL [2,875 mmol / litro]), o insuficiencia renal (es decir, la creatinina
srica> 2 mg / dl [176,8 mmol / litro]) atribuible a la enfermedad de clulas
plasmticas subyacente.
DIAGNSTICO - El diagnstico de SPB requiere la siguiente [ 5,18-20 ]:

Demostrada por biopsia del tumor seo solitario con evidencia de clulas
plasmticas clonales. (Ver"Caractersticas clnicas, manifestaciones de
laboratorio y diagnstico de mieloma mltiple", seccin en 'Morfologa' .)

Encuesta metastsica sea y, o bien PET / CT o MRI de la columna vertebral

y la pelvis deben demostrar la ausencia de otras lesiones lticas.

Aspirado de mdula sea y la biopsia no deben contener clulas plasmticas

clonales. (Ver "Caractersticas clnicas, manifestaciones de laboratorio y
diagnstico de mieloma mltiple", la seccin sobre "El examen de mdula
sea" .)

No hay anemia, hipercalcemia, o insuficiencia renal que podra atribuirse a

un trastorno proliferativo de clulas plasmticas clonal. (Ver "Caractersticas
clnicas ' arriba.)

La presencia de una protena monoclonal (M) no excluye el diagnstico de SPB, y

una pequea protena M puede estar presente en 30 a 75 por ciento de los
casos. Esta protena M puede o no puede desaparecer con el tratamiento.
Hay dos entidades que mientras plasmocitoma solitario estrictamente no se
considera, sin embargo, estn gestionadas del mismo modo.

* SNDROME POEMS
INTRODUCCIN - sndrome POEMAS
( P olyneuropathy, O rganomegaly, E ndocrinopathy, M protena
onoclonal,S cambios de parentesco) se caracteriza por la presencia de un trastorno

de clulas plasmticas monoclonales, neuropata perifrica, y una o ms de las

siguientes caractersticas: mieloma osteosclertico, Castleman de la enfermedad,
los niveles de factor de crecimiento endotelial vascular en suero (VEGF) aumentado,
organomegalia, endocrinopata, edema, cambios tpicos de la piel y edema de
papila [ 1 ].
FISIOPATOLOGA - La causa del sndrome POEMS es desconocida, aunque la
sobreproduccin crnica de citoquinas pro-inflamatorias y otros (por ejemplo, el
factor de crecimiento endotelial vascular) parece ser una de las principales
caractersticas de este trastorno, con microangiopata, edemas, derrames, y el
aumento de la permeabilidad vascular, neovascularizacin, polineuropata,
hipertensin pulmonar, leucocitosis y trombocitosis como posibles ejemplos de su
efecto [ 5-7 ].
Los pacientes con frecuencia tienen mayores niveles de interleucina-1 (IL-1),
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), y la interleucina-6 (IL-6) que los
pacientes con mieloma mltiple [ 5 ]. Se ha postulado que las manifestaciones de
sndrome de POEMS pueden ser considerados como el resultado de una marcada
activacin de estas citoquinas asociadas con una dbil o disminucin de TGF-1
reaccin antagnica [ 5 ]. Concentraciones sricas de IL-6 en los seis pacientes con
sndrome POEMAS activos fueron ms altos que los que tienen POEMAS
estables; niveles elevados de IL-6 en suero aumentaron antes de cada exacerbacin
de los sntomas clnicos [ 8 ].Los niveles elevados de IL-6 tambin se han reportado
en el lquido pericrdico en estos pacientes [ 9 ].
Otros han demostrado que las plaquetas [ 10 clulas] o plasma [ 11,12 ] eran una
fuente importante de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), un potente
inductor de aumento de la permeabilidad vascular. Adems, se observaron niveles
elevados de VEGF para disminuir significativamente en pacientes con el sndrome
de POEMS despus de la terapia con xito [ 7,13,14 ]. (Ver "Descripcin de
inhibidores de la angiognesis", seccin "factor de crecimiento endotelial
vascular" .)
Elevacin de metaloproteinasas de la matriz y el inhibidor tisular de las
metaloproteinasas (TIMP-1) tambin se han reportado en el sndrome de POEMS
CLNICA - Las manifestaciones clnicas del sndrome POEMS son proteica. Por
definicin, todos los pacientes tienen neuropata perifrica y un trastorno de clulas
plasmticas monoclonales, casi siempre de tipo cadena ligera lambda. Adems, casi
todos los pacientes tienen o mieloma osteosclertico (solitaria o mltiple) o la
enfermedad de Castleman [ 1 ]. Entonces, uno debe ser cauteloso sobre el
diagnstico de sndrome de poemas en la ausencia de cualquiera de las lesiones
osteoesclerticas o la enfermedad de Castleman. La prevalencia de otras
manifestaciones (por ejemplo, organomegalia, endocrinopata, cambios en la piel,
edema, y edema de papila) vara mucho ( tabla 1).
Enfermedad de Castleman - enfermedad de Castleman (hiperplasia de los
ganglios linfticos de clulas gigantes, hiperplasia angiofolicular de ndulos
linfticos) y el sndrome de POEMS se han asociado con frecuencia [ 30 ]. En una

pequea serie, dos de los tres pacientes con sndrome POEMAS se reportaron con
angiofolicular hiperplasia de los ganglios linfticos [ 31 ]. Se inform de anticuerpos
frente a virus del herpes humano 8 (HHV 8), un virus implicado en la patognesis
de la enfermedad de Castleman, en siete de los nueve pacientes con sndrome de
POEMS y la enfermedad de Castleman. Nueve de los 18 pacientes haban
circulantes anti-HHV 8 anticuerpos, mientras que seis de siete pacientes con
sndrome de poemas y la enfermedad de Castleman tenan HHV-8 secuencias de
ADN [ 32 ]. (Ver "La enfermedad de Castleman" .)
Aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes con sndrome de POEMS
tambin tienen la enfermedad de Castleman, similar a la de 19 a 24 por ciento
observado en las otras dos series importante [ 20,21 ]. Esto puede ser una
subestimacin, ya que muchos pacientes no se someten a una biopsia de los
ganglios linfticos. (Ver'organomegalias' arriba.)
Caractersticas hematolgicas - Como se seal anteriormente, hepatomegalia,
esplenomegalia y linfadenopata se ven comnmente en el sndrome de los
POEMAS. Estos pacientes tambin pueden tener una variedad de quejas sistmicas
y hallazgos, incluyendo fatiga, prdida de peso, fiebre, dolor seo y articular, y una
velocidad de sedimentacin globular elevada, que de otro modo podran sugerir la
presencia de un trastorno maligno (por ejemplo, el linfoma no Hodgkin , mieloma
mltiple), un trastorno vascular del colgeno (por ejemplo, lupus eritematoso), o
infeccin sistmica (por ejemplo, tuberculosis).
Anemia (concentracin de hemoglobina <11 g / dL) est presente en <5 por ciento
de los pacientes, mientras que un nivel de hemoglobina> 16 g / dl (por ejemplo,
policitemia) se observa en aproximadamente el 15 por ciento.Estudios sanguneos
volumen, los niveles de eritropoyetina, y el recuento de reticulocitos no se han
obtenido de forma rutinaria para evaluar los niveles de hemoglobina elevadas.
El recuento de glbulos blancos y de plaquetas totales son elevados (es decir,> 10
500 y > 450 000 / microlitro,respectivamente) en aproximadamente el 20 y el 50
por ciento de nuestros pacientes, respectivamente.
Examen de la mdula sea muestra clulas plasmticas monotpico (generalmente
lambda) en aproximadamente dos tercios de los pacientes, tpicamente en un fondo
de un aumento de clulas plasmticas politpicas [ 44 ]. En aproximadamente la
mitad de los pacientes, agregados linfoides rodeados por un borde de clulas
plasmticas pueden ser vistos. Hiperplasia megacariocitos y grupos tambin son
frecuentes. La constelacin de gammapata monoclonal lambda-restringido, clulas
plasmticas beso negro alrededor de los agregados linfoides, y la hiperplasia de
megacariocitos puede ser muy sugerente de este diagnstico [ 44 ].
Biopsias de ganglios linfticos estn ms a menudo se leen las muestran una
enfermedad de Castleman o cambios reactivos. Criterios para el diagnstico de
mieloma mltiple no se cumplen en cualquier paciente (por ejemplo, mltiples
fracturas seas, insuficiencia de la mdula sea progresiva, o
hipercalcemia). Ninguno de los pacientes de nuestra serie murieron de mieloma

mltiple tpico. (Ver "Caractersticas clnicas, manifestaciones de laboratorio y

diagnstico de mieloma mltiple", seccin "Diagnstico" .)