matr nas

Matronas Prof. 2011; 12(1): 24-7

profesin
Caso clnico

Hemorragia tras un parto eutcico

Postpartum hemorrhage after eutocic delivery
M. Jos Fernndez-Valero1, Juan Miguel Martnez-Galiano2, Antonio Herrera-Gmez2
Matronas. 1Servicio Andaluz de Salud. 2Servicio Andaluz de Salud. Servicio de Paritorio. Complejo Hospitalario de Jan

RESUMEN

ABSTRACT

La hemorragia posparto aparece en el 5-15% de todos los partos. Entre las opciones de tratamiento se incluyen frmacos para aumentar
las contracciones uterinas, tcnicas quirrgicas, intervenciones radiolgicas, frmacos hemostticos y otros medios, como el taponamiento
con gasa estril y la utilizacin de balones intrauterinos. Se presenta
el caso de una mujer con un parto eutcico y alumbramiento espontneo, con placenta y membranas ntegras, en la que persiste una hemorragia moderada/intensa a pesar de la administracin de uterotnicos. Tras la revisin de la cavidad uterina, se detect un cotiledn
accesorio insertado en el segmento uterino, que se extrajo manualmente sin conseguir que cediera la hemorragia, por lo que se decidi
insertar un baln intrauterino de Bakri, que permiti controlarla.

Postpartum hemorrhage occurs in 5-15% of all the deliveries, in the options of treatment we include drugs to increase the muscle uterine contractions, surgical procedures, radiological interventions, and other
hemostatic agents such as tamponade with sterile gauze and the use of
intrauterine balls. We report the case of a woman with normal human
delivery, placenta and intact membranes, in which bleeding persists
moderate to severe, despite the administration of uterotonic. After review of the uterine cavity, is detected accessory cotyledon segment inserted into the uterus, which is extracted manually without getting to
yield the bleeding, it was decided to insert intrauterine Bakri balloon
getting control of it.

Palabras clave: Prevencin, hemorragia posparto, mortalidad materna, parto, baln intrauterino.

Keywords: Prevention, postpartum hemorrhage, maternal mortality,

birth, intrauterine balloon.

INTRODUCCIN

yen frmacos para aumentar las contracciones, tcnicas

quirrgicas, intervenciones radiolgicas, frmacos hemostticos4 y otros medios, como el taponamiento con
gasa estril y la utilizacin de balones intrauterinos
(Bakri, Sengstaken-Blakemore, Rusch, catter condn)2,4,5.

La hemorragia posparto (HPP) se caracteriza por una

prdida estimada de sangre >500 mL en un parto vaginal o >1.000 mL tras una cesrea. La principal causa de
la HPP es la atona uterina. La HPP se divide en inmediata o primaria (<24 h del parto), y secundaria o tarda
(24 h-6 semanas posparto)1,2.
La Organizacin Mundial de la Salud informa de que
la hemorragia obsttrica provoca 127.000 muertes al
ao en todo el mundo, y es la principal causa de mortalidad materna. Casi todas esas muertes se deben a una
HPP, y se estima que se producen alrededor de 14 millones de casos cada ao. La mortalidad materna es 50100 veces ms frecuente en los pases con pocos recursos1,2. La HPP se da en el 5-15% de todos los partos3;
es, pues, un problema de gran magnitud y requiere tratamientos eficaces que puedan evitar el uso de la ciruga
para extirpar el tero, a menudo la ltima opcin de
tratamiento. Entre las opciones de tratamiento se incluFecha de recepcin: 29/06/2010. Fecha de aceptacin: 11/10/2010.
Correspondencia:
M.J. Fernndez-Valero.
Correo electrnico: maria-jose-cuca@hotmail.com

24

HISTORIA DEL PROBLEMA

Mujer primpara, de 34 aos de edad, con un seguimiento del embarazo de curso normal y bajo riesgo, segn el proceso asistencial integrado de embarazo, parto
y puerperio de la Junta de Andaluca6. Presentaba serologas negativas, hemograma y coagulacin dentro de
los parmetros de la normalidad, estreptococo betahemoltico negativo; durante el embarazo haba tomado
cido flico, yodo y hierro por va oral.
A las 39 semanas de gestacin, por fecha de la ltima
regla, ingresa por presentar una sensacin de hidrorrea
clara, confirmada mediante exploracin, test no estre-

Fernndez-Valero M.J., Martnez-Galiano JM, Herrera-Gmez A. Hemorragia

tras un parto eutcico. Matronas Prof. 2011; 12(1): 24-7.

Hemorragia tras un parto eutcico

Caso clnico

M.J. Fernndez-Valero, et al.

Puertos de drenaje

Catter de silicona
24 Fr, Longitud 58 cm
Baln de silicona
Mx. infusin 500 cc (ml)

Figura 1. Baln de Bakri

sante, feto reactivo y dinmica irregular; en la ecografa

obsttrica se apreciaba un feto en presentacin ceflica,
con medidas antropomtricas acordes con la edad gestacional; la auscultacin cardiaca fue positiva, los movimientos fetales estaban presentes, el ndice de lquido
amnitico era normal, la placenta estaba normoinserta,
el tacto vaginal presentaba una puntuacin de 6 en el
test de Bishop, confirmando el feto en presentacin ceflica sobre el estrecho superior. Tras esperar 24 horas,
se inici la induccin del parto con oxitocina i.v.; no se
administraron antibiticos profilcticos; las constantes
vitales se mantenan dentro de la normalidad. El parto fue eutcico, con analgesia epidural, de 8 horas y
20 minutos de dilatacin y 30 minutos de expulsivo,
sin episiotoma y con un desgarro de grado II en la lnea media, que se sutur. El recin nacido fue de sexo
femenino, con un test de Apgar de 9/10 y un peso de
3.300 g.
A los 5 minutos se produjo el alumbramiento espontneo; la placenta presentaba una forma ovalada, de
25 18 cm, con insercin velamentosa de cordn umbilical y membranas ntegras. El sangrado, continuo y
en cantidad moderada, no ceda tras la administracin
de 20 UI de oxitocina i.v. y masaje uterino.

INTERVENCIN
Se avis al mdico toclogo, y se descart un desgarro
del cuello uterino; se administraron 10 UI de oxitocina
i.v., 2 viales de carboprost trometamina (250 g i.m.)
separados por 15 minutos, amoxicilina-cido clavulnico 2 g i.v. y se aplic un masaje uterino, sin conseguir el
control de la hemorragia; la presin arterial era de
90/50 mmHg. Se administraron coloides artificiales,
500 mL i.v., aunque no se consigui una mejora clnica, por lo que 30 minutos despus del parto se decidi
trasladar a la paciente al quirfano.
En la revisin se observaba un canal normal, un tero con bajo tono y un cotiledn accesorio de 5 4 cm,

insertado en el segmento uterino, que se extrajo de

forma manual; no obstante, tras comprobar la cavidad
del tero, se realiz un cuidadoso legrado del cuerpo
uterino guiado por ecografa, y se constat la persistencia del sangrado, con origen en el segmento cervical, que se intent tratar de un modo conservador con
sonda-baln de Bakri (figura 1) para taponar el segmento, inflado con 120 mL de suero salino. Se canaliz
una va venosa central en localizacin femoral y arteria
radial, y una sonda vesical para el control de la diuresis;
se realizaron pruebas cruzadas y se administr sueroterapia. Posteriormente la paciente pas a observacin en
una unidad de reanimacin postanestsica (URPA).

SEGUIMIENTO Y RESULTADOS
El recin nacido present una evolucin normal, y fue
ingresado en una unidad neonatal debido al estado materno. Se le realiz una determinacin de la hemoglobina y la protena C reactiva a las 12 horas de vida a causa
de una rotura de membranas superior a 24 horas, con
resultado normal.
En la URPA, 2 horas y 30 minutos despus del parto,
se transfundieron a la madre dos concentrados de hemates de aproximadamente 400 mL cada unidad; mantena las constantes vitales dentro de la normalidad; el
sangrado uterino estaba controlado mediante la observacin de la bolsa de drenaje; se administr oxgeno en
gafas nasales con FiO2 del 21%, ergometrina i.m., paracetamol i.v., dexametasona i.m., omeprazol i.v., amoxicilina-cido clavulnico i.v., ondasetrn i.v., plasmalite
y cristaloides i.v. A las 3 horas de la primera transfusin
y a las 5 horas despus del parto, tras un control postransfusional, se decidi administrar un concentrado
ms de hemates de aproximadamente 400 mL; la paciente mantena las constantes vitales y la diuresis, y se
mostraba consciente y orientada.
Se retir el baln de Bakri a las 15 horas de su insercin, previa administracin i.m. de ergometrina, debi-

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Tabla 1. Resultado del hemograma y la coagulacin durante el proceso

Horas posparto
2 h y 15 min
1,75
Hemates (10e12/L)
Hemoglobina (g/dL)
5,6
Hematocrito (%)
17,3
Volumen corpuscular medio (fl)
98,6
Hemoglobina corpuscular media (pg)
32,1
Concentracin de hemoglobina corpuscular media (g/dL)
32,6
17,19
Leucocitos (10e9/L)
164
Plaquetas (10e9/L)
Tiempo parcial de tromboplastina (s)
15,3
Actividad protombtica (%)
65,7
INR
1,4
Tiempo de cefalina (s)
41,2
Fibringeno (g/L)
2,2

do a una evolucin favorable, el control del sangrado

uterino y el buen estado de la paciente.
A las 19 horas posparto fue dada de alta en la URPA,
portando an el catter de epidural mantenido debido
a la plaquetopenia, la va femoral, y la sonda vesical. La
paciente presentaba un buen estado general y se encontraba hemodinmicamente estable.
En la planta de hospitalizacin de puerperio, a las 40
horas posparto, se retiraron el catter epidural (tras el
recuento de plaquetas), la sonda vesical y la va central,
y se suspendi la sueroterapia al comprobar la tolerancia oral de la paciente iniciada a las 24 horas posparto.
Se le paut tratamiento oral con sulfato ferroso y ranitidina cada 12 horas.
El tero se mantuvo contrado, y los loquios y las
constantes vitales estaban dentro de la normalidad, por
lo que la paciente fue dada de alta a las 92 horas posparto.
La evolucin de los resultados de la analtica, el hemograma y la coagulacin durante todo el proceso se
detallan en la tabla 1.

DISCUSIN
La HPP es frecuente (5-15%)3, y es importante saber
identificar y manejar esta situacin por las graves consecuencias que conlleva. En cuanto a los diferentes
tratamientos, se alcanzan tasas de xito del 90,7% con
la embolizacin arterial, del 84% con el taponamiento
con baln, del 91,7% con las suturas de compresin
del tero y del 84,6% con la ligadura de la arteria iliaca o desvascularizacin uterina4,7. No hay evidencias
que sugieran qu mtodo es mejor para el tratamiento
de la HPP severa. Llevar a cabo ensayos controlados y
aleatorizados sobre las diversas opciones de tratamien-

26

4 h y 30 min
2,75
8,6
25,6
93,3
31,4
33,6
11,97
81
14,6
71,7
1,3
39,2
2,2

14 h
2,98
9,4
26,2
88
31,5
35,8
14,01
86
13,9
78,1
1,2
38,6
2,8

36 h y 30 min
2,35
7,3
20,7
88,3
31,3
35,4
7,56
94
11,9
106,9
1
35
4,5

88 h
3,56
11,3
33,3
93,7
31,9
34
6,56
132
11,9
105,4

26,6
4,7

to puede resultar difcil en la prctica clnica. Dado

que el taponamiento con baln es el mtodo menos
invasivo, de fcil aplicacin y retirada, sera lgico utilizarlo como primer paso de intervencin4,7.
Es posible identificar algunos factores asociados a una
mayor incidencia de HPP y aumentar, an ms, el nivel
de alerta en estos casos, aunque para lograr la prevencin de la HPP las intervenciones se deben dirigir a todas las mujeres8, ya que en dos tercios de las HPP no se
encuentra ningn factor de riesgo9. Entre estos factores
podemos identificar los siguientes: raza asitica, alta paridad, trastornos hematolgicos en la madre, hemorragia posparto previa, historia de placenta retenida, embarazo mltiple, expulsin incompleta de la placenta,
hemorragia anteparto y/o intraparto, presencia de desgarros perineales o vaginales, macrosoma fetal, parto de
inicio inducido, corioamnionitis, fiebre, presentacin
fetal anmala, anestesia epidural, parto prolongado, finalizacin del parto con cualquier tipo de instrumental,
inversin uterina y trastorno hipertensivo, entre otros10.
El manejo activo del alumbramiento es una prctica
recomendable basada en la evidencia11; debe adoptarse
en todas las mujeres con un parto por va vaginal, ya
que se ha comprobado que el manejo activo del alumbramiento, en comparacin con el fisiolgico, conlleva
un menor ndice de hemorragia posparto, una menor
prdida de sangre y una reduccin de las transfusiones
sanguneas12.

OBSERVACIN
PARA LA PRCTICA CLNICA
La evolucin del posparto requiere una vigilancia y un
control extremos por parte de la matrona, que no debe
bajar el nivel de alerta una vez que se ha producido el

Hemorragia tras un parto eutcico

Caso clnico

M.J. Fernndez-Valero, et al.

periodo de expulsivo y alumbramiento. El posparto es

un periodo en el que se pueden producir diferentes
procesos, como hemorragias, depresin respiratoria
neonatal, fiebre, hipertensin o hipotensin arterial
materna, etc., que pueden ocasionar resultados adversos para la madre y el recin nacido. Por tanto, es de vital importancia realizar una valoracin frecuente de la
purpera con un control de la HPP, el tono uterino,
las constantes vitales, etc., as como del estado del recin nacido. Tambin es fundamental informar a la
mujer/acompaante de los signos y sntomas de alarma (taquicardia, palpitaciones, mareo, palidez, sudoracin, inquietud, disnea, etc.), ante cuya aparicin
hay que avisar al personal responsable, as como sobre la adopcin de medidas si estos signos y sntomas
aparecieran, como el masaje uterino, la lactancia precoz, la posicin de Trendelemburg, etc. Una identificacin y una actuacin rpidas pueden reducir la
morbimortalidad en los casos de hemorragia uterina,
que pueden abarcar desde la histerectoma hasta la
muerte materna.
La Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia
recomienda, en caso de HPP precoz, adoptar medidas
bsicas del manejo inicial: solicitar ayuda; valorar el
sangrado; medir la presin arterial, el pulso y la saturacin de oxgeno; oxigenoterapia; sonda urinaria; valorar
la historia clnica; determinar el hemograma, la coagulacin y el grupo sanguneo; realizar pruebas cruzadas;
canalizar una va venosa de buen calibre; reponer fluidos, sangre y factores de coagulacin, y registrar fluidos
y frmacos9.

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