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FECHA_____________/
I.- DATOS DE IDENTIFICACIN:
______________________ ____________________ _____________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Fecha de Nacimiento:___________________________Lugar________________________
Edad:____________________________aos________________________________meses
Establecimiento: ___________________________________________________________
Curso:_______________________________ Jornada:______________________________
Motivo de asistencia:________________________________________________________
Datos proporcionados por: __________________________________________________
Nombres
Total:
Relacin
Edad
Adultos:
Escolaridad
Ocupacin
Menores:
_________________________________________________________________
Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermanos/s, separacin, muerte, otras).
Cules?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Medicamentos: SI _______ No_____
Cules?_____________________________________________________________
DIABETES_____________
HIPERTENSIN______
DESNUTRICIN______ HEMORRAGIAS_______
T. RENALES__________
TRASTORNOS.
CARDIACOS_________
TRASTORNOS.
EMOCIONALES_____
SINTOMAS DE
ABORTO_____________
CAIDAS_____________
_
OTRAS ENFERMEDADES_________________________
Ingesta de:
ALCOHOL___________
IRRADIACIONES______
TABACO____________
DROGAS______________
PREMATURO_________
POSMATURO___________
Inducido_____________ Cesrea____________
Tuvo
problemas
la
madre
o
el
beb
durante
el
parto:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Algn otro antecedente______________________________________________________
_________________________________________________________________
Otros aportes que se consideren relevantes_______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
PSIQUITRICA___________________
OFTALMOLGICA___________________
OTORRINONARINGOLO__________
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Ha padecido:
PESTE CRISTAL________
RUBOLA_____________ PAROTIDITIS_________
TRAUMATISMOS
CRANERALES__________
MENINGITIS__________
ENCEFALITIS_________
ALERGIAS______________ HEPATITIS____________
INTOXICACIONES____
OTRAS ENFERMEDADES:________________________________________________
_________________________________________________________________________
____
Operaciones:_______________________________________________________________
Hospitalizaciones:__________________________________________________________
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Edad Ao
Establecimiento
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Cmo han sido sus relaciones en los aos anteriores (compaeros, profesores, otros)?
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Considera que va gusto a la escuela? Por qu?
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Qu cosa o situaciones le molesta ya sea en el colegio o en hogar?
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Cmo da a conocer sus molestias, enojo o disgustos?
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Lo considera demasiado inquieto, difcil de controlar, o hiperactivo?
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Aparentemente tolera la frustracin
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Usted sabe si su hijo/a estudia, cuanto tiempo le dedica a las tareas sabe, de qu forma lo
hace. ____________________________________________________________________
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Usted sabe los contenidos que est pasando su hijo/a
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Usted solicita en algn momento que su hijo/a le relate que hace durante su jornada escolar,
ya sea con quien se junta, si pone atencin en clases, que asignatura le agradan ms.
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Genera instancia de poder saber cules son las expectativas que tiene su hijo/a con respecto
a su futuro.
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Aporte relevante en relacin al contexto escolar.
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VIII. ACTIVIDADES RECREATIVAS
Qu actividades le gusta realizar?
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Preferentemente se relaciona con jvenes de su:
Edad:_______________ Ms grandes________________ Ms pequeos______________
Usted conoce su entorno ms cercano de amistades________________________________
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Expectativas hacia l/la joven (deseos, temores, acerca del futuro del alumno y la familia)
.
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Nombre y firma del entrevistado (a)
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Nombre y firma del entrevistador (a)