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DE
UTILIZACIN
9 de Diciembre de 2010
INTRODUCCIN
El estudio de la frecuencia cardaca fetal (FCF) durante el trabajo de
parto ha sido una prctica habitual desde hace ms de 150 aos. Desde el
estetoscopio de Pinard hasta el estudio del electrocardiograma (EKG) fetal
hemos conocido otros numerosos mtodos de estudio. La FCF resulta de la
accin continua y simultnea de dos sistemas antagonistas en sus efectos:
simptico y parasimptico (vago). Normalmente ambos sistemas se encuentran
en equilibrio; para ello es necesario un correcto aporte de oxgeno. Cualquier
alteracin que comprometa el aporte, determinar la rotura de este equilibrio
dinmico y suscitar alteraciones en el trazado de la FCF.
El objetivo principal de la monitorizacin intraparto es disminuir las tasas
de morbilidad y mortalidad fetal y materna. La monitorizacin electrnica fetal
convencional es un excelente detector de la ausencia de acidemia metablica
fetal, pero puede ser un extremadamente pobre detector de su presencia. Las
diferentes tecnologas para la monitorizacin intraparto actualmente son:
Monitorizacin intermitente
Puede utilizarse en pacientes sin ningn factor de riesgo. Se realiza
aproximadamente cada 30 minutos en la primera fase del parto, y cada 15
minutos en la segunda. Debe hacerse preferentemente durante y despus de
cada contraccin, por tanto necesita de personal sanitario suficiente (ratio
matrona/gestante 1:1). La auscultacin intermitente no proporciona informacin
sobre la variabilidad, el tipo de deceleraciones o la dinmica uterina. En el caso
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Pulsioximetra fetal
Es una tcnica de monitorizacin intraparto que mide la saturacin
arterial de oxgeno (Sat02) de la hemoglobina fetal por medios pticos,
reflejando la cantidad de oxgeno disponible para el metabolismo fetal mediante
un electrodo de cristal. El umbral crtico de la Sat02 fetal es del 30%.
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Fisiologa
El dficit de oxgeno durante el parto es una causa bien conocida de
dao neurolgico con importantes secuelas. La asfixia intraparto causante de
dao neurolgico es poco frecuente pero las consecuencias humanas, sociales
y econmicas de un recin nacido con estas alteraciones justifican todos los
esfuerzos para identificar estas causas. Tanto el corazn como el cerebro del
feto son igualmente sensibles al dficit de oxgeno, por ello la informacin que
obtenemos acerca de la funcin miocrdica fetal provee una medida indirecta
de la condicin del cerebro fetal durante el parto.
Virginia Gmez Vzquez / Isabel Prez Herrezuelo
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una
tecnologa
especfica
para
monitorizar
las
ondas
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FUNCIONAMIENTO STAN 31
STAN en un sistema de monitorizacin intraparto que puede usarse como
un RCTG con o sin la opcin de anlisis del segmento ST del EKG.
1. Monitorizacin interna: si se decide utilizarlo para anlisis ST, en primer
lugar ser necesaria la colocacin del electrodo en la calota fetal tras la
ruptura de las membranas. Goldtrace es el primer electrodo de espiral
diseado especficamente para su utilizacin en el anlisis de segmento
ST del (STAN). El electrodo de espiral y la referencia estn baados
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de
su
colocacin
en
http://www.neoventa.com/INT/Articles/Products/Training_tools/Elec
trode_Application/stan.html). Hay que asegurarse de que el electrodo
est firmemente fijado realizando al menos 1 vuelta. Un segundo
electrodo de referencia es situado en la piel del muslo materno cerca de
la
regin
inguinal
(evitando
msculo)
para
eliminar
posibles
grabacin:
una
vez conectado
todo
lo
anterior,
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identifican con los nmeros 1,2 y 3 en funcin del grado (son patolgicos
los 2 y 3); son reseados como eventos cuando se mantienen durante
ms de 2 minutos o si aparecen dos episodios (un episodio es la
presencia de tres o ms segmentos ST bifsicos tipo 2 3). Segn la
importancia del evento y el tipo de RCTG clasificaremos de nuevo la
situacin gracias a otra tabla (Anlisis ST) que nos recomienda la actitud
ms acertada. Un evento ST en caso de fiebre materna y patrn CTG
intermedio
debe
considerarse
como
indicador
significativo
de
compromiso fetal.
INDICACIONES
Indicaremos el uso del STAN 31 siempre que sospechemos una
situacin propensa a la hipoxemia fetal ya que este dispositivo est diseado
para este fin. La mayora de los fetos tiene una reserva metablica suficiente
como para soportar disminuciones intermitentes en la oxigenacin, pero
aquellos con reservas limitadas, especialmente los fetos mal nutridos debido a
un retraso en el crecimiento, pueden presentar riesgo de prdida de bienestar
fetal. Algunas de las situaciones indicadas son: embarazo en vas de
prolongacin, lquido amnitico meconial, crecimiento intrauterino
retardado, oligoamnios, hipertensin arterial y diabetes materna.
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RESULTADOS ESTUDIOS
La revisin de Amer-Wlin y Lisa A. Miller acerca del anlisis ST como
aadido de la monitorizacin electrnica fetal, concluye que la interpretacin de
la FCF, usando medios estndar, proporciona informacin muy precisa como
herramienta de cribado de la ausencia de acidemia metablica fetal, pero tiene
muchos falsos positivos si se utiliza como herramienta diagnstica de su
presencia. Esta importante limitacin puede mitigarse en cierta medida
combinando el anlisis de la FCF y de la onda ST utilizando estrictamente las
directrices de las guas apropiadas. La inclusin del parmetro onda ST
permite una evaluacin ms detallada de los cambios del EKG fetal, que
pueden ser utilizados para verificar la normalidad o bien para cuantificar
alteraciones y orientar la intervencin clnica y el tiempo del que se dispone
hasta el parto.
En comparacin con la monitorizacin electrnica continua de la FCF sola,
la revisin Cochrane 2006 determina que el uso del anlisis del segmento ST
fetal adyuvante durante el parto, se asoci con menos neonatos con acidosis
metablica severa al nacer (pH del cordn menor a 7,05 y dficit de bases
mayor a 12 mmol/L)(riesgo relativo (RR) 0,64; intervalo de confianza (IC) 95%:
0,41 a 1,00), menos recin nacidos con encefalopata neonatal (RR 0,33; IC
95%: 0,11 a 0,95), menos muestras de cuero cabelludo fetal durante el trabajo
de parto (RR 0,76; IC 95%: 0.67 a 0,86) y menos partos vaginales
instrumentales (RR 0,87; IC 95%: 0,78 a 0.96). No hubo ninguna diferencia
estadsticamente significativa en la cesrea (RR 0,97; IC 95%: 0,84 a 1,11), la
puntuacin de Apgar menor a 7 a los 5 minutos (RR 0,80; IC 95%: 0,56 a
1,14), o los ingresos a la unidad de cuidados especiales (RR 0,90; IC 95%:
0,75 a 1,08). Aparte de la tendencia a realizar menos partos quirrgicos, se
encontraron pocas pruebas de que la monitorizacin con el anlisis del
intervalo PR haya brindado algn beneficio.
En un ensayo clnico randomizado que trat de comparar el uso del RCTG
+ Microtoma de sangre fetal frente a RCTG + STAN en relacin con la
incidencia de acidosis metablica; se observ una reduccin de la acidosis
metablica del 3,5% al 2,1% (p 0,005).
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CONCLUSIONES
1. La monitorizacin a travs del EKG fetal y el anlisis del segmento ST
(STAN 31) se basa en el estudio de los cambios que la hipoxemia
produce en el intervalo PR, onda T y segmento ST.
2. El STAN 31 debe utilizarse siempre como mtodo adicional al Registro
Cardiotocogrfico (RCTG) estndar, nunca de forma aislada.
3. Indicaremos el uso del STAN 31 siempre que sospechemos una
situacin propensa a la hipoxemia fetal: embarazo en vas de
prolongacin, lquido amnitico meconial, crecimiento intrauterino
retardado, oligoamnios, hipertensin arterial y diabetes materna, etc.
4. Es imprescindible un tiempo mnimo (al menos 30 minutos) de registro
normal antes de la segunda fase del parto para poder establecer la lnea
de base de la FCF.
5. La toma de decisiones en cuanto a las intervenciones, se debe llevar a
cabo mediante la evaluacin conjunta del RCTG y del anlisis del
segmento ST.
6. El anlisis comparativo de la FCF y del segmento ST demuestra que el
anlisis del ST tiene una mejor reproductibilidad inter e intra-observador
y una mejor especificidad que slo con la interpretacin aislada de la
FCF.
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BIBLIOGRAFA
1. Isis Amer-Whlin, Lisa A. Miller. ST Analysis as an adjunt to electronic
fetal monitoring. J Perinat Neonat Nurs 2010; 24: 231-237.
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Biblioteca Cochrane Plus. 2007. Nmero 1. Oxford: Update Software
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3. Michelle EMH Westerhuis, Karel GM Moons, Erik van Beek, Saskia M
Bjivoet, Addy P Drogtrop, Herman P van Geijn, et al. A randomized
clinical trial on cardiotocography plus fetal blood sampling versus
cardiotocography plus ST-analysis of the fetal electrocardiogram
(STAN) for intrapartum monitoring. BMC Pregnancy and Childbirth
2007; 7:13.
4. Amer-Whlin I, S Arulkumaran, H Hagberg, K Marl, GHA Visser. Fetal
electrocardiogram: ST waveform analysis in intrapartum surveillance.
BJOG 2007; 114: 1191-1193.
5. Mercedes Valverde Pareja, Alberto Puertas Prieto, Mara Paz Carrillo
Badillo,
Isabel
Comparacin
Prez
de
la
Herrezuelo,
Francisco
efectividad
de
la
Montoya
Ventoso.
Pulsioximetra
el
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REFERENCIAS
Amer-Wlinm MD, PhD; Lisa A. Miller, CNM, JD
Michelle EMH Westerhuis. BMC Pregnancy and Childbirth. 2007, 7:13
Mercedes Valverde Pareja, Alberto Puertas Prieto, Mara Paz Carrillo Badillo,
Isabel Prez Herrezuelo y Francisco Montoya Ventoso
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