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ANE-ORIGINAL-Palacio
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ORIGINAL
Resumen
Objetivos: La dosis ptima de oxitocina en cesreas que permita reducir el riesgo de hemorragia con la menor incidencia de efectos adversos derivados
de su empleo no est bien definida. Estudiamos diversos parmetros tras la administracin de oxitocina a diferentes dosis en cesreas electivas con anestesia subaracnoidea en pacientes sin trabajo previo de parto. Material y mtodos: Estudio de 104 pacientes ASA 1 aleatorizado, descriptivo, observacional y prospectivo multicntrico. El grupo 1 (n = 52) recibi tras la extraccin fetal y coincidiendo con el clampaje del cordn umbilical 1 UI de oxitocina seguida de una perfusin de 2,5 UI.h1, y el grupo 2 (n = 52) una infusin continua de 20 UI a un ritmo de 700 mUI.min1 seguido posteriormente a
10 UI.h1. Se analiz la contractilidad uterina (ausente, moderada, satisfactoria), hemorragia vaginal postoperatoria (ausente, leve, moderada, abundante), comportamiento hemodinmico y efectos secundarios tras administracin de oxitocina tras la extraccin fetal (alteraciones en el ECG, nuseas, vmitos, malestar general, cefalea, enrojecimiento, temblor, escalofros o dolor torcico). Resultados: No hubo diferencias significativas entre ambos grupos
en las variables antropomtricas, obsttricas o anestsicas. As, la contraccin uterina fue satisfactoria en ms del 90% de las pacientes desde la primera exploracin intraoperatoria en ambos grupos. La hemorragia vaginal postquirrgica se cuantific como ausente o leve en ms del 90% de las gestantes. Tampoco en la incidencia de efectos adversos de la oxitocina hubo diferencias significativas. Conclusiones: La administracin de dosis bajas de
oxitocina en la cesrea electiva no se acompaa de una mayor incidencia de hemorragia obsttrica que el uso de dosis mayores, sin influir en la aparicin de efectos secundarios.
Palabras clave: Anestesia obsttrica. Oxitocina. Contractilidad uterina. Cesrea.
INTRODUCCIN
La oxitocina es un frmaco de uso rutinario en obstetricia. Se emplea como inductor y regulador de la mecnica
de trabajo de parto y para prevenir la hemorragia postparto, tanto en el manejo activo del parto como en cesreas
de cualquier indicacin tras la extraccin fetal. Reduce la
hemorragia al inducir la activacin de receptores acoplados
a la protena G localizados en el miometrio y la decidua,
provoca contracciones rpidas y duraderas que aumentan
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El grupo 1 (n = 52) recibi tras la extraccin fetal y coincidiendo con el clampaje del cordn umbilical 1 UI de oxitocina seguida de una perfusin de 2,5 UI.h1. El grupo 2
(n = 52) una infusin continua de 20 UI a un ritmo de 700
mUI.min1 seguido posteriormente de 10 UI.h1.
Se registraron las variables antropomtricas (estatura,
peso, ndice de masa corporal), semana de gestacin, historia obsttrica (curso de la gestacin, abortos previos, paridad,
cesreas), trastornos uterinos, ciruga uterina previa diferente a la cesrea que implicase una histerorrafa. Se registr el
nivel de bloqueo sensitivo alcanzado. El comportamiento
hemodinmico [PAS, PAD y frecuencia cardiaca (FC)] se
registr durante la cesrea, la determinacin basal se estableci en el momento de la extraccin fetal, tambin se midi
a los 3, 5 y 10 min, al cierre del peritoneo, al finalizar la ciruga, a la llegada de la paciente a la unidad de recuperacin
postanestsica (URPA), en la 1 y 2 h del postoperatorio y
en el momento del alta a la sala de hospitalizacin.
El gineclogo evaluaba subjetivamente la contractilidad
uterina (ausencia, moderada o satisfactoria) en el quirfano
y en la URPA la evaluacin fue a criterio de enfermera,
valorando el posicionamiento uterino en traveses de dedo
con respecto al ombligo (por encima o por debajo) como
criterio adicional de contraccin uterina. En caso de contractilidad uterina ausente o moderada se aplicaba el algoritmo de actuacin de la Figura 1.
La hemorragia vaginal se estableci subjetivamente
como ausente, leve, moderada o abundante, segn el criterio del gineclogo al finalizar la ciruga y en la URPA a criterio de enfermera. Las prdidas hemorrgicas globales se
cuantificaron por la comparacin del hematocrito y la hemoglobina previos a la ciruga y a las 4 horas postcesrea.
Se registraron los posibles efectos secundarios a la
administracin de oxitcicos de forma continuada, con anotacin en los mismos tiempos de registro de las variables
hemodinmicas: nuseas, vmitos, malestar general, cefalea, enrojecimiento, temblor, escalofros, alteraciones en el
ECG y dolor torcico.
El anlisis estadstico se realiz con el programa SPSS
16.0 (SPSS Inc, Chicago, USA). Los resultados de las
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F. J. Palacio, et al
Tabla 1
Tabla 3
Edad (aos)
Peso (kg)
Altura (cm)
ndice masa corporal (kg.m2)
Semana de gestacin
Historia obsttrica:
Gestacin previa
Abortos espontneos
Multiparidad
Cesrea previa
Patologa uterina previa
Histerorrafia no obsttrica
Grupo 1 (n = 52)
Grupo 2 (n = 52)
32,75 4,70
77,7 11,52
162,13 6,33
29,6 4,2
37,5 4,7
33,40 2,74
75,12 13,46
161,92 6,71
28,6 4,8
37,6 5,4
6
3
2
3
1
1
9
4
5
3
1
0
Grupo 1 Grupo 2
Contraccin a los 3 min
Contraccin a los 5 min
Contraccin a los 10 min
Contraccin al cierre del peritoneo
Contraccin al final de la cesrea
T3
T4
T5
T6
T8
p 0,05 entre los grupos.
Contraccin a la 2 h en URPA
Contraccin al alta de la URPA
Grupo 1 (%)
Grupo 2 (%)
3,8
51,9
30,8
13,5
0
5,8
50,0
26,9
15,4
1,9
0
3,8
96,2
0
1,9
98,1
1,9
3,8
94,2
3,8
1,9
94,2
0
0
100
0
0
100
0
1,9
98,1
1,9
0
98,1
0
0
100
0
7,7
92,3
0
1,9
98,1
1,9
3,8
94,2
5,8
1,9
92,3
3,8
0
96,2
0
1,9
98,1
0
0
100
0
0
100
0
0
100
Tabla 4
Contraccin a la 1 h en URPA
Ausente
Moderada
Satisfactoria
Ausente
Moderada
Satisfactoria
Ausente
Moderada
Satisfactoria
Ausente
Moderada
Satisfactoria
Ausente
Moderada
Satisfactoria
Ausente
Moderada
Satisfactoria
Ausente
Moderada
Satisfactoria
Ausente
Moderada
Satisfactoria
Ausente
Moderada
Satisfactoria
Hemorragia en la 2 h en URPA
Hemorragia al alta de la URPA
Ausente
Leve
Moderado
Ausente
Leve
Moderado
Ausente
Leve
Moderado
Ausente
Leve
Moderado
84,6
13,5
1,9
92,3
7,7
0
98,1
1,9
0
98,1
1,9
0
88,5
9,6
1,9
94,2
5,8
0
98,1
1,9
0
100,0
0
0
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Figura 2. Parmetros hemodinmicos en los grupos de estudio. Diferencias estadsticamente significativas entre los grupos en la PAD en la llegada a la URPA (p = 0,035) y la FC en el cierre de peritoneo (p = 0,048).
PAS: presin arterial sistlica, PAD: presin arterial diastlica, ambas en
mm Hg. FC: frecuencia cardiaca (latidos.min1).
DISCUSIN
El punto clave del manejo de la oxitocina en anestesia
obsttrica radica en encontrar la mnima dosis que permita
prevenir el sangrado con los menores efectos secundarios
posibles. Esto, que resulta obvio, no es fcil de aplicar en
la prctica clnica por varios factores, en primer lugar porque la dosis ptima de oxitocina no se ha establecido y a
veces resulta difcil individualizarla en cada paciente, segundo porque la hemorragia obsttrica por deficiente contraccin uterina es una complicacin potencialmente grave, y
finalmente, porque los cambios en la prctica rutinaria de la
anestesia obsttrica resultan a menudo difciles de introducir. Es precisamente el temor a una hemorragia obsttrica
lo que hace que a veces, literalmente, se abuse de la oxitocina. As, a menudo se subestiman los cambios hemodinmicos secundarios a la administracin de oxitocina
(reduccin de la presin arterial dosis-dependiente por
vasodilatacin perifrica con incremento compensatorio de
la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco)2,3,14,15, o se atribuyen a otras causas, como al bloqueo neuroaxial, a la prdida hemtica, la compresin aortocava, la autotransfusin
por la contraccin uterina e incluso a la situacin emocional de la paciente por la cesrea. Sin embargo, hay estudios que demuestran que la oxitocina ejerce un papel preponderante en estos cambios hemodinmicos3, que en la
mayora de gestantes sin enfermedades asociadas son bien
tolerados. Adems, la oxitocina o su conservante (clorbutanol) pueden tener un marcado efecto inotrpico negativo
sobre los miocitos auriculares. La oxitocina tambin causa
vasoconstriccin selectiva de las arterias coronarias, renales, esplcnicas, del msculo esqueltico y de los vasos
umbilicales si la paciente ha recibido una perfusin durante
el trabajo de parto, as como hipertensin pulmonar16.
En nuestro estudio, al analizar la incidencia de efectos
secundarios atribuidos a la oxitocina cuando una paciente
tena un efecto secundario, independientemente del
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:6-10
momento del estudio en que apareciese, ya se contabilizaba como presente. No hallamos diferencias estadsticamente significativas entre los grupos. Sin embargo, y de
modo global, las pacientes del grupo 2 que tuvieron efectos secundarios, los manifestaban durante ms tiempo que
las pacientes del grupo 1 (ej. nuseas, cefaleas o malestar
de ms duracin). Hay que sealar tambin que en algunos casos aunque no hubo diferencias significativas desde
el punto de vista estadstico (como las nuseas y la cefalea), la diferencia entre los grupos es clnicamente considerable, con una mayor tendencia a nuseas, vmitos, malestar general, cefalea, enrojecimiento, alteraciones en ECG y
dolor torcico en el grupo 2.
El presente estudio se realiz con embarazadas jvenes
sin patologa previa, en cesreas electivas y sin trabajo de
parto. La extrapolacin a pacientes con alteraciones cardiovasculares previas (cardiopatas, hipertensin arterial
esencial, preeclampsia o eclampsia), no es posible ya que
la situacin con probabilidad cambiara considerablemente.
Si coinciden varios factores, como en una paciente con
preeclampsia a quien se intenta frenar el parto por prematuridad (se administran tocolticos y para la maduracin pulmonar fetal corticoides), y que sin embargo acaba en cesrea, existe riesgo que cuando incrementemos la dosis de
oxitocina para controlar la hemorragia pueda desarrollarse
un edema pulmonar, especialmente si la reposicin hidroelectroltica resulta excesiva o inadecuada. Hay siempre que
recordar que en la gestante existe una alteracin de la
membrana alveolocapilar. El efecto antidiurtico de la oxitocina disminuye de forma importante cuando la infusin es
menor de 2,7 UI.h1, por lo que la infusin para profilaxis de
la hemorragia debera ser menor que la dosis antes indicada17.
Tampoco estos resultados se pueden aplicar a cesreas
urgentes, porque la situacin difiere a las condiciones establecidas en el presente estudio. En caso de pacientes con
trabajo de parto ya instaurado, sometidas a infusiones de
oxitocina a veces de larga evolucin o bien en urgencias
obsttricas, con una contractilidad uterina alterada o incluso reducida, podran necesitarse mayores dosis de oxitcicos o bien considerar el uso alternativo de otros frmacos
uterotnicos (fundamentalmente maleato de metilergometrina). Phaneu et al.18 observaron que en pacientes que
reciban perfusin con oxitcicos previa a la ciruga de
cesrea para regular la mecnica de parto se observaba
una prdida de receptores de oxitocina, lo cual sugiere una
disminucin de la efectividad. Esto se atribuye a los mecanismos de desensibilizacin o regulacin a la baja (downregulation), que podran explicar la mala respuesta a la oxitocina a pesar de incrementar la dosis cuando sta no
resulta efectiva.
Si adems de a la situacin de urgencia aadimos el
compromiso hemodinmico de la paciente, surge la necesidad de individualizar las dosis de oxitocina. Carecemos de
estudios clnicos que nos permitan adecuar nuestra prctica anestsica en semejantes condiciones.
Respecto a la hemorragia vaginal, la diferencia estadsticamente significativa entre los valores de la hemoglobina
previos a la ciruga y los existentes a las 4 horas de la
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BIBLIOGRAFA
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