Manual: Tubo de Trax

Manual: Tubo de Trax

(Colocacin, mtodos de drenaje y retiro)
Supervisin:
Arturo Vergara Gmez*

Felipe Caballero Michelsen**

Elaborado por:

Mara Alejandra Arce***

Sergio Valencia***

Juan Manuel Zambrano***

Fernanda Argote***

Laura Ramrez***

Daniela Rodrguez***

Mara Andrea Moreno***

*Coordinador Departamento Ciruga General, Fundacin Santafe de Bogot

**Cirujano General, Instructor Ciruga General, Universidad de los Andes
**Estudiantes Facultad de Medicina, 8 semestre, Universidad de los Andes

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ndice del Contenido

Pgina

1. Generalidades 2
2. Anatoma del Trax y del Espacio pleural 6
3. Tcnica de colocacin del tubo de Trax 9
4. Sistemas de drenaje .. 11

5. Criterios de retiro .. 14
6. Complicaciones ...16

1. Generalidades
La toracostoma cerrada (del griego thrax, tronco, y stoma, boca) es un
procedimiento mdico-quirrgico por medio del cual, se coloca un tubo a travs de
la pared del trax, llegando hasta la cavidad pleural, con el objetivo de drenar aire o
lquido, que se encuentran inadecuadamente en este espacio.
La preparacin para la colocacin del tubo incluye aspectos importantes como son:
la seleccin del tubo, el sitio de insercin y el sistema de drenaje.
En cuanto a la seleccin del tubo de trax, existen ciertas caractersticas del tubo
que se deben tener en cuenta para una adecuada colocacin del mismo. Estos
incluyen: material, dimetro interno y longitud.
Histricamente se atribuye el uso de sistemas de drenaje del trax a Hipcrates en
el ao 460 a.C., quien describa el uso de un tubo de estao para asistir los drenajes

de empiemas torcicos1 . Veintin siglos despus, en 1709, Booerhave describi en

el libro Aforismos para conocer y curar las calenturas el uso de un tubo flexible
con perforaciones laterales y extremo romo, para aplicar succin a la cavidad

Tomado de: Munnell, E. R. (1997). Thoracic drainage. Ann Thorac Surg , 63 (5), 1497-1502.
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pleural, en un Hemotrax traumtico2. En 1873 se describi el uso de un tubo de
caucho natural para el drenaje de empiema 3 y en 1961 Sherwood Medical por
primera vez introdujo el catter de plstico4.

El material de los tubos de trax tambin se ha desarrollado en forma paulatina y en

la actualidad estn hechos de silicona o cloruro de polivinilo (PVC). Es por eso que
ahora se prefiere el uso de tubos de silicona, por su baja capacidad trombognica5.

En la figura 1 se ilustran algunos detalles del tubo de trax actual. Este posee en
uno de sus extremos algunas fenestraciones, que servirn para el drenaje de los
lquidos y del aire, como tambin una lnea radiopaca en el medio, que lo recorre
en toda su longitud, y que facilita su visualizacin radiogrfica y por ende su
posicin dentro del trax.

Figura 1. Caractersticas bsicas de un tubo de trax. La flecha negra indica el dimetro interno (d) del tubo, las
flechas rojas muestran fenestraciones en el extremo del tubo y la flecha azul seala la lnea radiopaca utilizada
en la valoracin radiolgica.

Para controlar la posicin del tubo, dentro del trax, por lo general se utiliza la
radiografa de trax en proyeccin A-P. Son indicadores de un adecuado
posicionamiento del tubo: que est ubicado entre la pleura visceral y la parietal, sin
acodamientos, verificar que el extremo interior no debe estar dentro de

2

Tomado de: Walcott-Sapp, S. (2015). A History of Thoracic Drainage: From Ancient Greeks to Wound Sucking

Drummers to Digital Monitoring . Retrieved 17 de 4 de 2015 from http://www.ctsnet.org/article/historythoracic-drainage-ancient-greeks-wound-sucking-drummers-digital-monitoring

Tomado de: Payfair, G. E. (1875). Reports of Medical and Surgical Practice in the Hospitals of Great Britain.

Case of empyema treated by aspiration and subsequently by drainage: recovery. Br Med J , 732 (1), 45-46.

4
5

Tomado de: Munnell, E. R. (1997). Thoracic drainage. Ann Thorac Surg , 63 (5), 1497-1502.

Tomado de: Harmand, M. F., & Briquet, F. (1999). In vitro comparative evaluation under static conditions of

the hemocompatibility of four types of tubing for cardiopulmonary bypass. Biomaterials, 20(17), 1561-1571.

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parnquima pulmonar o del tejido subcutneo, el extremo de la lnea radiopaca,
que marca la ltima fenestracin debe estar colocada dentro de la cavidad pleural6.

De acuerdo con la ley de Poiseuille, el dimetro interno del tubo (d), la viscosidad
() del fluido a drenar y la diferencia de presin entre los extremos (P; dada por el
sistema de drenaje) determinan el flujo que se va a lograr a travs del mismo. Los

tubos de trax se describen por su dimetro interno (d), medido en French (Fr; 1
Fr = 1/3 mm). En la tabla 1 se describen tamaos del tubo comnmente utilizados,
sin embargo, an se debate en cuanto al mejor tamao para cada aplicacin7.

En la seleccin del dimetro del tubo, un principio a tener en cuenta, es la

viscosidad del fluido que se va a drenar. El drenaje de un fluido ms viscoso (como
por ejemplo pus, o sangre) requiere de un tubo de mayor dimetro interno, para
mantener un flujo adecuado de salida. Se sabe que un tubo de 28 Fr drena 15 L/min

de aire, pero tan solo 0.5L/min de fluido8. Por lo tanto, como regla general se ha
recomendado utilizar tubos de 28 Fr o menos, para el drenaje de fugas de aire,

mientras que en el caso de fluido purulento o hemtico, se prefiere el uso de tubos

32 o 34 Fr.
Edad

Contenido

Tamao (Fr)

torcico
Peditrica

Adulta

Aire

16

Pus

20

Sangre

24

Aire

28

Pus

32

Sangre

36

Tomado de: Jain, S. N. (2011). A pictorial essay: Radiology of lines and tubes in the intensive care unit. Indian J

Radiol Imaging, 21(3), 182-190.

Tomado de: Baumann, M. H. (2003). What size chest tube? What drainage system is ideal? And other chest

tube management questions. Curr Opin Pulm Med, 9(4), 276-281.

Tomado de: Doelken, P. (2015). Placement and management of thoracostomy tubes. UpToDate .

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Tabla 1. Dimetro de tubo de trax generalmente utilizado en diferentes grupos etarios segn patologa
subyacente.

En cuanto a su longitud, tpicamente existen dos longitudes estndar (29 y 41 cm),

ambas apropiadas para un adulto.
El tubo tiene marcas cada centmetro, para determinar que tanta longitud del tubo
va a quedar dentro de la cavidad torcica.

La

longitud

se determina por la

posibilidad de ubicar todas las fenestraciones en la pleura. De lo contrario, existe el

riesgo de formacin de enfisema subcutneo, por la entrada de aire a este espacio.
2. Anatoma del Trax y del Espacio pleural

Figura 2. Anatoma del trax (se explican las diferentes partes que lo componen)

Cada pulmn est revestido y rodeado por un saco pleural, el cual est formado
por una pleura visceral que se adhiere al pulmn y por una pleura parietal que
reviste la parte interior de la cavidad torcica (pared torcica, mediastino y el
diafragma). Estas dos membranas se unen en la parte del hilio pulmonar, formando
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as una cavidad que constituye el espacio pleural. El espacio pleural contiene el

lquido pleural (25-100 cc/da) el cual es el encargado de lubricar las superficies

pleurales y permitir que estas membranas puedas deslizarse con cada expansin e
inspiracin del pulmn. Adems, este lquido permite una tensin superficial que
proporciona la cohesin que mantiene la superficie del pulmn en contacto con la
pared torcica y de esta manera pueda expandirse el pulmn con cada respiracin.

Figura 3. Pleura del Pulmn derecho, en su vista anterior y lateral

Histolgicamente la pleura, est constituida por una capa mesotelial mono celular,
sustentada en una membrana basal y capas fibroelsticas. La clula mesotelial no
solo cumple funcin de revestimiento sino tambin se encarga de funciones
metablicas como la produccin de colgeno y elastina. El lquido pleural es un
ultra filtrado del plasma que contiene molculas grandes como glucosa gracias a
que sus membranas son semipermeables. La reabsorcin del lquido se realiza por
va linftica en mayor parte a travs de la pleura parietal.
La pleura parietal se divide en tres porciones principalmente, la primera es la

porcin costal, que recubre las superficies internas de la pared torcica y est
separada de las capas internas de la pared torcica por medio de la fascia
endotorcica. La segunda porcin es la pleura mediastnica que recubre las caras
laterales del mediastino y las estructuras all contenidas. Esta porcin se contina
superiormente en la raz del cuello y pasa a ser la pleura cervical. Finalmente la
tercera porcin es la diafragmtica la cual recubre la cara superior del diafragma.
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En condiciones normales la presin intrapleural es negativa lo que permite una

adecuada expansin pulmonar.
En la figura 3 podemos observar la relacin de la pleura con la reja costal, donde
podemos observar

que, en la vista anterior, la base del pulmn alcanza a llegar

hasta la octava costilla, la lngula pulmonar hasta la 6 costilla, la pleura parietal hasta
la 9 costilla, creando el receso costo frnico de la octava hasta la novena costillas.
Por otro lado, en la vista posterior el pulmn llega hasta el ngulo de la 9 costilla y
la pleura parietal hasta el ngulo de la 10 costilla. Finalmente en la vista lateral la
base del pulmn va bordeando desde la sexta hasta la unin costo vertebral de la
10ma costilla y la pleura parietal va desde la 6ta costilla hasta la 10 costilla. Es

importante resaltar que el pice pulmonar y la pleura cervical se extienden dentro

del cuello.9

3. Tcnica de colocacin del tubo de trax

Para la insercin de un tubo de trax tanto el paciente como el mdico, deben estar
en una posicin adecuada.
Como en todo procedimiento quirrgico se deben tener en cuenta, en forma
adecuada,

las

medidas

de

proteccin,

seguridad

asepsia.

Durante

el

procedimiento siempre se debe tener presente la anatoma de la reja torcica y del

paquete vsculo-nervioso de cada arco costal. Respetar el paquete vascular

intercostal es de vital importancia, este se encuentra en la parte inferior de cada

costilla; por ello la insercin se debe realizar sobre la parte superior de la costilla
inferior.
El paciente debe estar colocado idealmente en una posicin sentada para que el
lquido que se va a drenar se encuentre en la posicin ms declive del trax.

Tomado de: Moore, K. (2010). Anatoma con orientacin clnica. Barcelona: Lippincott Williams & Wilkins.

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El tubo de trax idealmente debe ser colocado en el 5to espacio intercostal con la

lnea axilar media que se descubre muy fcilmente en el hombre, al ser el espacio

inmediatamente debajo de su tetilla, y en la mujer, el espacio paralelo al pliegue

submamario. Se recomienda en todo caso tener en cuenta el tringulo de
seguridad en donde la probabilidad de lesionar estructuras es menor.

Figura 4. Tringulo de seguridad

Es muy importante tener listos todos los implementos necesarios para a

colocacin del tubo, los cuales podemos encontrar en las figuras 5 y 6, a
continuacin.

Figura 5. Elementos varios para la colocacin del tubo

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Figura 6. Elementos varios para la colocacin del tubo (En vez de Isodine se puede usar Clorhexidina)

4. Sistemas de drenaje

Figura 6. Frasco de drenaje

En general, todos los sistemas de drenaje combinan 3 principios que les permite
cumplir con su funcin. El primero, la presin positiva generada durante la

espiracin del paciente, ayuda a sacar los fluidos de la cavidad torcica, sobre todo
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cuando

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tosen

realizan maniobras de valsalva.

El segundo, la

gravedad

favorece el drenaje ya que los sistemas de drenaje, siempre se ubicarn por debajo

del nivel de donde se encuentra el paciente. Tercero, son los principios de succin,
los cuales no aplican a todos los sistemas de drenaje.
Se conocen 3 tipos de sistemas. Todos se ubican junto a la cama del paciente. El

sistema de un frasco funciona cuando el tubo se encuentra por debajo del nivel de

agua (2 cm), de la trampa. Cuando el paciente inspira la presin generada hace que
el nivel de agua descienda un poco, pero no lo suficiente como para descubrir el
tubo. A su vez la presin intrapleural generada, facilita la salida de lquidos que se
entremezclarn con el agua, por ser un sistema de un slo frasco10. Es importante
resaltar que a mayor profundidad del tubo en el agua, mayor la magnitud de
presin intrapleural generada.

Como dijimos antes, se recomienda que la punta

del tubo est 2 cm por debajo del nivel de agua.

Figura 7. Sistema de 2 frascos

Cuando los sistemas de sello de agua cuentan con 2 frascos conectados entre s,
son ms seguros ya que se evita el riesgo de que el agua de la trampa entre al
trax si se llegara a elevar el tubo por encima del nivel del paciente.

El primer

10

Tomado de: Patio, J. F. (1994). . Gua para la prctica de toracentesis y de toracostoma cerrada (insercin

de tubo de trax. Trib Mdica , 89 (161).

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frasco recolecta las secreciones, mientras que en el segundo se encuentra el sello
de agua.11

El sistema que utiliza 3 frascos funciona con un sistema de presin y combina las
ventajas de los mtodos anteriores. Es el ms complejo y en este, el primer frasco
es el encargado de recolectar las secreciones que salen por el tubo y que vienen
del paciente. El segundo frasco es la trampa de agua. El tercer frasco tambin
contiene agua y es donde est sumergido el tubo, es decir que aqu se determina
la magnitud de la presin negativa de drenaje. A su vez el ltimo puede conectarse
a un sistema de succin.12

Figura 8. Sistema de 3 frascos

El pleurovac es una de las marcas comerciales que se encuentran en el mercado,

como unidad desechable de drenaje del tubo de trax.

11

Tomado de: Patio, J. F. (1994). . Gua para la prctica de toracentesis y de toracostoma cerrada (insercin

de tubo de trax. Trib Mdica , 89 (161).

12

Tomado de: Kwiatt, M. (2014). Thoracostomy tubes: A Comprehensive review of complications and related

topics. Int J Crit Illn Ini Sci .

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Funciona con 3 cmaras que son anlogas a los 3 frascos. La primera cmara tiene
una capacidad para recolectar 2500cc, la segunda se encarga de la direccin del
flujo de succin y la tercera regula la presin negativa.

Figura 9. Sistema de pleurovac

5. Criterios de retiro

El tubo debe retirarse basndose en los criterios expuestos en la tabla 3. Sin

embargo, hay que tener en cuenta la evolucin clnica del paciente y la razn por la
cual se indic la insercin del tubo.

Criterios de retiro de tubo de trax:

1.

Drenaje menor de 100 cc en 24 horas

2.

Oscilacin menor de 2 cm de la columna de lquido en el tubo

o en la manguera de drenaje

3.

Ausencia de burbujas cuando el paciente tose

4.

Buena

re-expansin

pulmonar

comprobada

mediante

la

auscultacin del hemitrax comprometido

5.

Re-expansin pulmonar en una radiografa de trax AP

Tabla 2. Criterios de retiro para el tubo
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La tcnica de retiro del tubo es sencilla, pero puede presentar complicaciones.

Antes que todo, para retirar el tubo, el paciente debe estar sentado cmodamente.
Seguidamente, se deben retirar con cuidado las gasas y el esparadrapo que han
servido para proteger el tubo en la insercin de la piel. Despus, se retira con la
ayuda de una hoja de bistur o de una tijera, los puntos de fijacin a la piel, hasta
que quede completamente libre y suelto.
El retiro puede hacerse tanto en inspiracin como en espiracin forzadas. Se le
solicita al paciente que respire todo lo profundo que pueda, y es entonces cuando

se procede al retiro del tubo. Inmediatamente se cubre el sitio de drenaje, con una
gaza protegida de un esparadrapo ancho, para que se impida el ingreso de aire en

el momento de extraer el tubo. Es en este momento, cuando el paciente puede

reiniciar la respiracin de forma normal.

Por lo general, posterior al retiro del tubo, se solicita una radiografa de trax de
control para saber que la expansin pulmonar es adecuada y que no se han
presentado complicaciones.

6. Complicaciones:

Las complicaciones de la toracostoma cerrada se pueden dividir en tempranas (<
24 horas) o tardas (> 24 horas) segn el tiempo de evolucin. Dentro de estas se
pueden incluir13.

1. Hemorragia: por lo general se ocasiona por lesin del paquete vsculonervioso intercostal o de la arteria mamaria.

2. Laceracin pulmonar: es una lesin iatrognica que se puede presentar al

insertar bruscamente el tubo, como resultado se puede formar un
Hemotrax o un neumotrax.

13

Tomado de: Kwiatt, M. (2014). Thoracostomy tubes: A Comprehensive review of complications and related

topics. Int J Crit Illn Ini Sci .

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3. Colocacin intraabdominal: se presenta cuando el tubo de trax se coloca en
un espacio intercostal bajo. Por esta razn se recomienda tener precaucin
al ponerlo por debajo del 6to espacio intercostal.

4. Colocacin subcutnea: El tubo no entra en la cavidad pleural generando una

falla en el funcionamiento del sistema. Los factores de riesgo son obesidad,

mltiples fracturas costales, la presencia de un hematoma en la pared

torcica o insercin de emergencia del tubo.
5. Edema de pulmn: esta se produce cuando hay drenajes masivos en un
periodo corto de tiempo, cuando esto sucede se clampea el tubo
intermitentemente.

6. Malfuncionamiento del tubo: Asociada a obstruccin mecnica, sistema

disfuncional o una mala conexin al sistema de drenaje.
7. Neumotrax contralateral: Se da cuando el tubo se inserta a travs del
mediastino anterior, el EPOC se ha asociado como factor de riesgo.

8. Enfisema subcutneo: se puede presentar en dos ocasiones. La primera es

cuando el tubo no est introducido lo suficiente lo cual hace que uno de los
agujeros de drenaje quede en el espacio celular subcutneo. La otra
presentacin se da cuando al retirar el tubo no se hace compresin
adecuada al retirar el tubo y hay una fuga de aire.

9. Infeccin del sitio de insercin: Infecciones de la piel o fascitis necrotizante,

los factores de riesgo son trauma penetrante de trax, presencia de objeto
extrao y antecedente de toracostoma para drenar empiema. 14
10. Empiema: Es la presencia de fluido inflamatorio y fibrina dentro del espacio

pleural, su incidencia esta hasta el 25%. Los factores de riesgo son tiempo
prolongado del tubo de trax, estar en unidad de cuidados intensivos,
contusin pulmonar, laparotoma y Hemotrax coagulado.

14

Tomado de: Kesieme, E. (2012). Tubethoracostomy: Complications and its management. Pulm Med .

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