N Historia_____________________ Cama______________

Primer Apellido____________________________________
Segundo Apellido __________________________________
Nombre _________________________________________
Servicio _________________________________________
Edad ______________ Fecha de ingreso_________________
DATOS ADMINISTRATIVOS
Telfono 1: __________________________ Centro de Salud: ____________________________________
Telfono 2: __________________________ Comprobada Pulsera Identificativa Documentacin al Ingreso
Informacin sobre Funcionamiento de la Unidad
Efectos personales entregados a ___________________
INGRESO ACTUAL
Motivo: ___________________________________ Procedencia: __________________________________
Diagnstico Mdico: _____________________________________ Prtesis: __________________________
Constantes Vitales: F.C.: _____________ F.R.: ___________ T.A.: ___________________ T.: ___________
Saturacin O 2 : ________
ANTECEDENTES DE SALUD
Enfermedades Previas: ___________________________________________________________________
Intervenciones Quirrgicas Previas: __________________________________________________________
Cadas Previas: __________________________ Alergias: _______________________________________
Hbitos Txicos: _____________________________________ Ostomas: ___________________________
Medicacin en domicilio: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

VALORACION ENFERMERA
PEDIATRA 2 a 14 aos
DOMINIO 1: Promocin de la salud

Cumplimiento del Rgimen Teraputico:

Responsable del Tratamiento: ____________________________
SI
NO
SI NO
SI NO
SI NO
Ejercicio
Dieta
Revisiones
Farmacolgico
Dficit de conocimientos (F ;E ;D ;R )
Complejidad del rgimen teraputico (F ;E ;D ;R )
Vacunacin

SI NO

Observaciones:
Diagnsticos Enfermeros: Manejo inefectivo del rgimen teraputico. Manejo inefectivo del rgimen teraputico familiar.

DOMINIO 2: Nutricin

Dieta habitual: _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
Especificar: ________________________________________________
Intolerancias alimentarias SI NO
Talla: _____________________ Peso: ______________
IMC=[Peso(Kg)/Altura(m)2] Resultado: _________
Bajopeso ( 20)
Normopeso (20-25)
Sobrepeso (25-30)
Obesidad (30)
Desde: ___________
SI
NO
Aumentado
Disminuido
Alteracin del apetito
Lo atribuye a: _______________________________________________________________________
SI NO Causa:
Dieta adecuada para la edad
_________________________________________________
Oral
Enteral
Parenteral
Dieta prescrita: Absoluta
Tipo de sonda: ________________________________ Fecha de colocacin:
D D M M
Vmitos/Nuseas
Piel y mucosas:
Observaciones:

SI NO

Desde: ______________
Hidratadas

Secas

Edemas

Diagnsticos Enfermeros: Desequilibrio nutricional por exceso. Desequilibrio nutricional por defecto. Riesgo de desequilibrio nutricional por
exceso. Dficit de volumen de lquidos. Riesgo de dficit de volumen de lquidos.

 Problemas al orinar
Sensacin de urgencia Disuria

DOMINIO 3: Eliminacin

SI NO

Hbito intestinal: _____________

Control de esfnteres:

Enuresis

Polaquiuria

Cada _______________
Urinario

Nicturia

Utiliza medidas

SI NO

Fecal

SI NO

Especificar: _________
SI NO

Observaciones:
Diagnsticos Enfermeros: Diarrea. Estreimiento. : Retencin urinaria. Riesgo de retencin urinaria.

DOMINIO 4: Actividad-reposo
Duerme bien

Utiliza ayuda para dormir

SI NO

Especificar: ______________________

AUTONOMO

AYUDA PARCIAL

AYUDA TOTAL

Bao/higiene
Vestido
Uso del WC
Alimentacin
Movilidad/deambulacin

Paresias/plejias Amputaciones Prtesis

Dificultad respiratoria
Disnea de esfuerzo

SI NO

Reposo/inmovilidad Prdida funcional

SI NO

Disnea de reposo

Tiraje

Aleteo nasal

Cianosis

Observaciones:
Diagnsticos Enfermeros: Insomnio. Dficit de autocuidado (bao, vestido, uso del WC, alimentacin). Deterioro de la movilidad fsica.
Intolerancia a la actividad.

DOMINIO 5: Percepcin-cognicin

Nivel de conciencia:
Alerta (hipervigilante)
Orientado/a

SI NO

Consciente

Estuporoso/a

Comatoso/a

Persona

Tiempo

Espacio

Dificultad para comunicarse SI NO

Disartria
Traqueostoma
Hablar SI NO Afasia
SI
NO
Ver
SI NO
Or
Prtesis sensoriales (especificar tipo): ____________________________________

Otro idioma

Dificultades para el aprendizaje (especificar): ______________________________________________________

Valorar el 4 da de estancia, en el turno de Maana
Observaciones:
Diagnsticos Enfermeros: Conocimientos deficientes. Deterioro de la comunicacin verbal.

DOMINIO 6: Autopercepcin
Estado de nimo/emocional al ingreso: Tranquilo
Triste

Preocupado
Aptico

SI NO
Normalmente logra lo que se propone
Se infravalora
Normal

Se supervalora

Ha habido y/o se prevn cambios en su cuerpo

Valorar el 4 da de estancia, en el turno de Maana
Observaciones:

SI NO

Ansioso
Irritable

Especificar: __________________________________

Diagnsticos Enfermeros: Riesgo de baja autoestima situacional. Baja autoestima situacional. Trastorno de la imagen corporal.

DOMINIO 7: Rol-relaciones

Con quin vive: _____________________________ Cuidador principal: ____________________________

Dificultades para manterner el contacto padres/nio
Apoyo familiar
Bueno

Especificar: ____________________________

SI NO

Relativo

Rechazo

No hay familia

SI NO
Conflicto en el funcionamiento y/o relaciones de la familia
Cambio de roles familiares
No aceptacin de la enfermedad del paciente

Valoracin del cuidador principal

Dificultad para el cuidado del nio/a
Complejidad de los cuidados
Problemas de salud del cuidador

SI NO
SI NO

Fsica

SI NO

Emocional

Valorar el 4 da de estancia, en el turno de Maana

Observaciones:
Diagnsticos Enfermeros: Interrupcin de los procesos familiares. Deterioro parental. Riesgo de deterioro de la vinculacin entre los padres y el
lactante/nio.
CP.: Riesgo social (derivar al trabajador social).

DOMINIO 8: Sexualidad

No se estn utilizando diagnsticos de este dominio.

DOMINIO 9: Afrontamiento-tolerancia al estrs

SI NO
Expresa sentimientos y/o se observan signos de preocupacin por su situacin
Ansiedad (causa inespecfica) Temor (causa especfica)
Lo atribuye a: _______________________________________________________________________

Se observan signos de preocupacin en relacin a prdidas de salud

Fsica
Funcional
Social
Duelo

SI NO

Negacin
Ira
Expresa sentimientos de:
Depresin
Pacto
Aceptacin
Lo atribuye a: _______________________________________________________________________
SI NO

Expresa y/o se observa falta de conductas adecuadas o recursos para afrontar su situacin o sus consecuencias SI NO
Lo atribuye a: _______________________________________________________________________
Valorar el 4 da de estancia, en el turno de Maana
Observaciones:
Diagnsticos Enfermeros: Ansiedad. Temor. Duelo. Afrontamiento ineficaz. Afrontamiento familiar comprometido.

DOMINIO 10: Principios vitales

SI NO
Tiene alguna creencia religiosa o cultural que le gustara que tuviramos en cuenta durante su hospitalizacin?
Especificar: _______________________________ Datos Recogidos del:
Tutor
Paciente

Observaciones:
Diagnsticos Enfermeros: Sufrimiento espiritual. Conflicto de decisiones.

Procedimientos invasivos
Sonda Vesical

Va Venosa

DOMINIO 11: Seguridad

SI NO

Tipo: ______________________

Fecha de Colocacin:
Drenajes

Herida Quirrgica

ESCALA DE BRADEN-BERGSTRON (5 a 14 aos)

Percepcin
Exposicin a
Actividad
Movilidad
Sensorial
la humedad
4 Sin limitacin
3 Lig. limitada
2 Muy limitada
1 Compl. Limitada

4 Raramente
3 Ocasionalmente
2 A menudo
1 Const. hmeda

4 Deambula frec.
3 Deambula ocas.
2 En silla
1 En cama

4 Sin limitaciones
3 Lig. Limitada
2 Muy limitada
1 Inmvil

TOTAL E.BRADEN: ______ Reevaluacin: >18 Sin riesgo-Semanal

Nutricin
4 Excelente
3 Adecuada
2 Inadecuada
1 Muy pobre

16-18 Bajo-C/4 das

Roce y peligro
de lesiones

D D M M

FACTOR DE
RIESGO

>18 No Riesgo
3 No hay problema
2 Probl. potencial
16-18 Bajo
1 Problema
<16 Alto/medio
<16 Alto/medio-Diario

ESCALA DE BRADEN-Q
Percepcin
Sensorial

(Hasta los 5 aos)

Humedad

4 Sin limitacin

4 Raramente

3 Lig. limitada
2 Muy limitada
1 Compl. limitada

3 Ocasionalmente
2 A menudo
1 Const. hmeda

Perf. tisular y
oxigenacin

Actividad
4 Muy joven para
deambular/caminar
frecuentemente
3 Deambula ocas.
2 En silla
1 En cama

Movilidad

Nutricin

Friccin y
deslizamiento

4 Excelente

4 Sin limitaciones

4 Excelente

4 Sin problema

3 Adecuada
2 Comprometida
1 Muy comprometida

3 Lig. limitada
2 Muy limitada
1 Inmvil

3 Adecuada
2 Inadecuada
1 Muy pobre

3 Probl. potencial
2 Problema
1 Probl. significativo

TOTAL E.BRADEN-Q: ____ Reevaluacin: >23 Bajo riesgo-Semanal 17-22 Moderado-C/2 das

FACTOR DE
RIESGO
Bajo riesgo

17-22 Moderado

<16

>23

Alto riesgo

<16 Alto-Diaria

SI NO
Especificar tipo/grado de lesin/lcera: ______________________________
Piel ntegra

SI NO
*Riesgo de Cadas
Temperatura menor de 36O

SI
NO
*Riesgo de Aspiracin
Temperatura mayor de 38O
SI
NO
Riesgo de alteraciones nerviosas o vasculares
Edemas
Escayolas/Frulas
Tracciones
Contenciones Mecnicas

Incapacidad para eliminar las secreciones

Inmovilidad
Tos ineficaz

SI NO

Aumento secreciones

Dolor

SI NO
Riesgo de lesionarse o lesionar a otros
Historia de intentos previos
Verbalizacin de intenciones
*Los factores relacionados de estos diagnsticos estn explorados en otros dominios.
Observaciones:

Diagnsticos Enfermeros: Riesgo de infeccin. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. Deterioro de la integridad cutnea. Riesgo de
cadas. Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica. Limpieza ineficaz de las vas areas. Riesgo de violencia autodirigida. Riesgo de violencia
dirigida a otros. Riesgo de aspiracin. Hipertermia. Hipotermia. Riesgo de suicidio. Deterioro de la mucosa oral.
CP.: Convulsiones.

DOMINIO 12: Confort

Punte la intensidad de su dolor de 1 a 10 (menos a ms): ______________

Tiene dolor y/o malestar
Localizacin del dolor: __________________________________________________________________
Medidas que utiliza para paliarlo: ___________________________________________________________
SI NO

SI NO
*Nuseas
Las atribuye a: _______________________________________________________________________

*Los factores relacionados de estos diagnsticos estn explorados en otro dominio.

Observaciones:
Diagnsticos Enfermeros: Dolor. Nuseas.

DOMINIO 13: Crecimiento-Desarrollo

SI NO
Se percibe algn tipo de discapacidad
La familia ha percibido algn tipo de discapacidad
Percentil Talla: _____________ Percentil Peso: ___________
Observaciones:

CP: Alteracin en el desarrollo

Quieres comentar algo que no hayamos hablado?

De todo lo dicho, qu es para ti lo ms importante?

Datos recogidos de

Enfermera/o

Fecha

Firma

SI NO