INFORME NEUROPSICOLOGICO

I. DATOS DE FILIACIN
Nombres y apellidos
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Estado civil
Grado de Instruccin
Ocupacin
Religin
Fecha de evaluacin
Lugar de evaluacin
HBCASE
Informantes

II.

:
:

:
:

:
Antonio Hurtado Jeri
55 aos
Masculino
:
18 de Diciembre de 1957
:
Arequipa
:
Casado
:
Superior tcnica Polica PNP
Jubilado
Catlico
:
7 y 8 de Mayo del 2013
:
Hospitalizacin
Psiquiatra
:

Paciente

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente con probable episodio depresivo, problemas en el
funcionamiento social y laboral despus de operacin de espolas en los
pies. Se evalan sus funciones cognitivas ejecutivas, y personalidad,
adems se brinda ayuda psicoteraputica.
III.

TECNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS:

o
o
o

IV.

Observacin
Entrevista
Pruebas administradas:
o Montreal Cognitive Assessment (MOCA)
o Trail Making test
o Test de colores y palabras de Stroop
o Test de Retencin Visual de Benton
o Test de Memoria Auditiva (Palabras de Rey)
o Test de fluidez Verbal

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Paciente refiere que tiene 4 hermanos, aparentemente normales, refiere
que padre padeca de demencia, y que era alcohlico, abusaba
psicolgicamente y fsicamente de el, refiere tambin que su madre
trabaja en la chacra y que sufre de Deficiencia mental, actualmente vive
con su esposa y sus 2 hijos de quienes no refiere ningn tipo de
patologa, no refiere otros antecedentes patolgicos.

V. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:

Paciente es hospitalizado por primera vez hace 15 das, a raz de una
operacin de espolones calcneos en ambos pies en el mes de febrero,
y desde hace 2 meses empieza a generar pensamientos negativistas de
frustracin, sentirse intil por no poder realizar su trabajo (Emporio de
Carnicera y verdulera), el mismo refiere me sent el hombre mas
intil, a ello le antecede que desde el mes de octubre del ao pasado
presentaba temor, anticipacin negativa hacia la operacin, despus de
la operacin su animo se encontraba deprimido, aptico, disminuye su
actividad fsica, llanto en una oportunidad, lo que resulta atpico en el,
hace dieciocho das visita a un psiquiatra y despus de tres das decide
hospitalizarse.
VI.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Etapas de gestacin y parto aparentemente normales, desarrollo motor
y del lenguaje dentro de lo esperado, niez marcada con carencia de
afecto paternal y econmica, su padre trabajaba como sastre, beba con
frecuencia maltratando a su mama y a sus hermanos, incluyndolo a el,
su madre a quien considera protectora, era comerciante de verduras, a
los 14 aos sus padres se separan a pedido de su hermano, a partir de
ello mejora la situacin en casa, la economa aumenta, adquieren mas
terrenos, salen hijos profesionales: contador, enfermera, polica y
abogado. Ingresa al colegio estatal, destaco, despus ingreso a la
escuela de oficiales por presin de su mama, ya que nunca le gusto, lo
hizo por obligacin, a pesar de ello destaco y socializaba bien.
Se caso a los 28 aos, tener una buena relacin, vivi 26 aos alejado
de su familia por el trabajo, su esposa es nutricionista en la Unsa, su hijo
mayor de 26 aos es ingeniero electrnico y su hija de 20 aos estudia
ingeniera en seguridad minera, ambos viven aun en casa, su condicin
socioeconmica es buena no presentan carencia ni necesidades.
Personalidad pre-mrbida: paciente de nio fue poco comunicativo,
se aislaba de hermanos, era miedoso, en la la adolescencia se volvi
mas sociable aunque siempre se caracterizaba por tener pocos amigos,
participaba en reuniones de forma limitada, en su trabajo era rgido en
pensamiento, muy pegado a la norma, muy justo es casa es justo con
sus hijos.

VII.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
RELACIN
esposa
Hijo mayor
Hija menor

EDAD
49
aos
26
aos
20
aos

OCUPACIN
Independiente
Ingeniero electrnico
Estudiante

Dinmica familiar: paciente refiere que su esposa es fra con el, asi mismo considera que
la relacin con sus hijos es inadecuada, poco comunicativa y tambin los considera frios.
Condicin socioeconmica: nivel socioeconmico medio, sin carencias econmicas ni
necesidades..
VIII.

RESULTADOS
DE
NEUROSPICOLOGICA:

LA

EVALUACION/

EXPLORACION

CUANTITATIVAMENTE:
AREA
VISUOESPACIALEJECUTIVA
IDENTIFICACION
ATENCION
LENGUAJE
ABSTRACCION
RECUERDO DIFERIDO
ORIENTACION
MEMORIA
PUNTAJE TOTAL

PUNTAJE
OBTENIDO
1

PUNTAJE
POSIBLE/MAXIMO
5

3
4
3
2
1
5
SIN PUNTAJE
16

3
6
3
2
5
6
SIN PUNTAJE
30

CUALITATIVAMENTE:
ATENCIN:
- Atencin Selectiva (Trail Making Test A) obtuvo una puntuacin de
24/24 en un tiempo de 2 minutos 13 segundos (tiempo mximo: 3
minutos) manteniendo la consigna en todo momento.
- Atencin Dividida y Alternante (Trail Making Test B): Desempea la
tarea con mucha lentitud, olvidndose la consigna, se bloquea en un
punto y no es capaz de continuar, obtiene 3 errores de perseveracion
(CORTEX PRE-FRONTAL) Obtiene una puntuacin de 12/24 en un tiempo
superior al de 4 minutos 6 segundos.
- Control Mental (Capacidad para mantener informacin verbal y
manipularla): Present un lento desempeo, olvidando la consigna por
momentos (tareas ms sencillas). Present dificultades en las tareas
ms complejas, bloquendose y olvidando nuevamente la consigna.
-subtes Atencin (Moca) obtiene 3 puntos de 6 posibles, olvidando mas
de una vez la consigna de cmo realizar el ejercicio.
Dado estos resultados se puede decir que el paciente tiene una
Capacidad Atencional algo alterada, presentando dificultad y
desempeo lentificado en las tareas ms simples, y evidenciando un
deterioro leve en las tareas mas complejas al no tener la capacidad de
rectificarse por si solo y de no mantener la consigna.(CIRCUITO FRONTOPARIETAL)

LENGUAJE
- Fluidez Verbal (FAS): Con Clave Fontica (F=9). Con Clave Semntica,
(Animales=4). En todo momento mantiene la consiga aunque se queda
bloqueado con el cambio de categora.
-subtes Lenguaje (Test Moca): obtiene una puntuacin de 0 de 3 puntos
posibles, evidenciando que su lenguaje comprensivo esta mas
deteriorado que su lenguaje expresivo a esto a nivel DEL CORTEX PREFRONTAL Y FRONTO-TEMPORAL, EN REA DE BROCA Y WERNICKE. Por
otro lado en la exploracin de las funciones ejecutivas, no hay un
adecuado nivel de abstraccin para establecer conceptualizaciones, al
no poder comprender las indicaciones no puede desarrollar categoras
semnticas y mencionar categoras de nombres cosas herramientas etc.
El paciente presenta un lenguaje poco fluido, con numerosos recesos,
circunloquios (rodeo de palabras) y repetitivo. Responde con coherencia
a lo que se le pregunta pero presenta dificultad ante contenidos ms
complejos.
Por el desempeo de las pruebas y por la observacin general de su
manejo del lenguaje se puede decir que su lenguaje se encuentra
afectado con mayor implicacin de los contenidos semnticos.
(CIRCUNVOLUCIN TEMPORAL SUPERIOR Y MEDIO).
MEMORIA:
- subtes Memoria ( Test Moca), en su recuerdo diferido, obtiene una
puntuacin de 1 sobre 5 posibles, adems evidencia tener mas apoyo al
utilizar las pistas de eleccin mltiple, mas no ayudndolo las pistas de
categora, es decir evidencia nuevamente que su lenguaje, asociado a la
memoria, se encuentra afectado con mayor implicacin de los
contenidos semnticos. (CIRCUNVOLUCIN TEMPORAL SUPERIOR Y
MEDIO).
- Memoria Remota: Presenta dificultad con prdida de informacin
relevante
- Memoria Episdica: Presenta dificultad con prdida de informacin.
- Memoria auditiva: (palabras de Rey) Obtiene una puntuacin de 2/15
en Recuerdo a corto plazo, no consolidando aprendizaje, igualmente
obtiene una puntuacin de 2/15 en la memoria a largo plazo,
funcionalmente el area de la memoria ubicada en diferentes reas del
cerebro se encuentra afectada.
Dado estos resultados puede deducirse que la capacidad mnsica del
paciente se encuentra afectada presentado una rpida y marcada
prdida de informacin. Aunque el tipo de informacin ms afectado es
el de la Memoria a Corto Plazo, la Memoria a Largo Plazo tambin se
encuentra comprometida dado a que su problema est ms relacionado

con la Recuperacin de la informacin, que con la Codificacin o el

Almacenamiento. La Memoria Visual tambin se encuentra muy
comprometida (OCCIPITO-TEMPORAL) Y DORSAL (PARIETAL).

ORIENTACION:
-De acuerdo ala evaluacin del test Moca, en el subtes de Orientacin
obtiene 5 puntos de 6 posibles, es decir que se encuentra ubicado en
persona y en espacio, pero parcialmente en el tiempo.
FUNCIONES EJECUTIVAS:
Control inhibitorio de respuestas automticas: De acuerdo a los
resultados obtenidos en el test de Stroop, el paciente obtiene una
puntuacin de 60 en la lamina numero 1 (P), 31 en la lamina numero
dos(C) y 6 en la lamina numero tres(PC), por lo cual obtiene un nivel de
interferencia demasiado bajo, es decir presenta posible afectacin en las
reas del control inhibitorio (CORTEX PREFRONTAL ORBITAL, CORTEZA
CINGULADA ANTERIOR, Y GIRO FRONTAL INFERIOR. )
Visoespacial/ejecutiva: de acuerdo a los resultados obtenidos en el
test Moca, el paciente punta 1 de cinco posibles, es decir que a nivel
ejecutivo presenta algunas deficiencias o alteraciones a nivel de la
(CORTEZA PRE-FRONTAL DORSOLATERAL, Y EN EL CINGULADO
ANTERIOR).
En cuanto al test de retencin visual de benton, obtiene un total de 10
errores, 3 puntos por encima de la puntuacin esperada para su edad,
es decir que se puede plantear la posibilidad de un deterioro adquirido
en la funcin intelectual, as mismo cabe resaltar que entre los errores
mas significativo, encontramos las perseveracion con 5 y la distorsin
con 2, por ello atribuimos algunas alteraciones respectivamente en las
reas (CORTEX PRE-FRONTAL Y FRONTO TEMPORO OCCIPITAL.)

IX.

CONCLUSION O PRESUNCION DIAGNOSTICA:

Dado al perfil Cognitivo y Comportamental presentado por el paciente
teniendo en cuenta como punto referencia la informacin obtenida a
travs de los familiares, del propio paciente y junto con la observacin
objetiva y cualitativa de su desempeo en las pruebas de evaluacin
Neuropsicolgica, se podra decir que el paciente se encuentra ante una
etapa inicial de Sndrome Frontal o disejecutivo, problemas de atencin;
memoria, visuo-constructivos y visuo-espaciales

X. SUGERENCIAS:

o
o
o
o

Comenzar un programa de Rehabilitacin Neuropsicolgica para

compensar y prevenir dficits cognitivos.
Familiares: apoyo continuo en realizar sus exmenes oportunos,
medicamentos, consultas y apoyo emocionales.
Rehabilitacin Fsica.
Apoyo psicolgico y neuropsicolgico

INFORME DE REHABILITACIN
NEUROPSICOLOGICA
1. DATOS GENERALES
Nombre y apellidos
:
Diagnostico neurolgico :
Edad y sexo
:
Fecha de nacimiento
:
Lugar de nacimiento
:
Estado civil
:
Grado de instruccin
:
No. Historia clnica
:
Ocupacin anterior/actual :
Fecha de ingreso
:
Fechas de evaluacin
:
Religin /idiomas
:
Referido por
:
Los datos fueron obt. Por :
Examinado por
:
2. MOTIVO DE CONSULTA:

Gean
Traumatismo Craneoenceflico Grave / Hemiplejia Izquierda
20 aos 11 meses/ masculino
12/01/1992
Arequipa/ Arequipa
Soltera
Tcnica Superior Completa
224-B
Tcnico en Mecnica
25/11/12
26,27, /11/12 03/12
Catlico/ castellano
Historia clnica ,el paciente
Jonathan A. Zegarra Valdivia - Interno de Psicologa

Paciente que es ingresado por emergencia, referido desde Cuzco hacia otro hospital, presenta
hemiplejia izquierda braquio-crural. Se evalan sus funciones cognitivas, psicopatologa y
personalidad, adems se brinda ayuda psicoteraputica.
3. CONCLUSIN O PRESUNCION DIAGNOSTICA
Por los distintos datos recogidos, los rasgos de personalidad y antecedentes, se concluye:

Sndrome Frontal o disejecutivo, problemas de atencin; memoria, visuoconstructivos y visuo-espaciales

EJES DSM-IV
I
Sndromes clnicos: rasgos ansiosos-depresivos
II
Trastornos de personalidad: normal.
III
Condiciones medicas generales: TEC grave fronto-parietal
IV
Problemas sociales:
V
Escala de funcionamiento: 70
4. OBJETIVOS DEL PLAN DE REHABILITACIN
Entre los objetivos especficos para el restablecimiento del funcionamiento cognitivo y
socio-emocional del sujeto, se encuentran los siguientes:
a) Mejoramiento de las habilidades y el funcionamiento ejecutivo, gracias a la
restauracin de las funciones perdidas o del uso de sistemas de compensacin y
sustitucin.
b) Compensacin y sustitucin de las habilidades mnsicas del paciente
c) Mejoramiento y restauracin de las habilidades atencionales del paciente.
d) Mejoramiento de las habilidades visuo-espaciales y constructivas del paciente.
5. SESIONES DE REHABILITACIN (propuesta de aplicacin)
Accin Propuesta

Actividad

Sesin de Motivacin

Se buscar explicar y aclarar los dficits del

paciente al familiar o a l mismo, la
importancia de la rehabilitacin y la mejora
esperada.
Se buscar realizar un horario prctico y
acorde al paciente, a sus posibilidades de
rehabilitacin (frente a terapia fsica,
tiempo de descanso, horas libres y
actividades anexas, etc.).

Sesin de Atencin

Se buscar iniciar al paciente en la

rehabilitacin de la memoria de trabajo y la
atencin selectiva; para esto se utilizar un
maso de cartas, con la instruccin de que el
paciente deber separar los nmeros segn

el smbolo que representan (por ejemplo, 5

corazones al grupo corazones, 8 cocos al
grupo de cocos, etc.); cuando el paciente
domine este mdulo se pasar al siguiente.
Sesin Memoria

Se realizar una planificacin de

actividades (primero diarias, en cama, que
se generalizarn poco a poco segn su
desempeo) como levantarse y extender las
extremidades, sentarse, llamar y pedir
ayuda para bajarse, auto aseo personal;
estas actividades se catalogarn como,
primero hago.. Se ayudar con una
nemotcnica
para
recordar
dichas
actividades iniciales.

Sesin Horarios libres

Se busca aqu generar un auto-monitoreo

del propio paciente; en base al horario ya
establecido en la primera sesin, se motivar
y ayudar al paciente en la realizacin de las
actividades programas, ya sea lectura del
peridico,

Sesin de Atencin

Se buscar que ahora el paciente identifique dos cartas y

dos barajas; y que las divida a su grupo correspondiente,
pero ahora deber de recordar y repetir en cadena los
nmeros que agrupa; posteriormente se aadirn dos o
mas grupos de barajas.

Sesin Conversacin

Se motivara la conversacin de situaciones

nuevas, familiares o nacionales, etc., el
objetivo ser descentrar al paciente de su
condicin fsica y buscar una relacin mas
adaptable del paciente con otros sujetos; se
evaluara tambin las condiciones de
comprensin, funciones cognitivas en un
ambiente ecolgico, etc.

Sesin YO Aprendo

Debido al estado emocional del paciente,

que puede recaer tras la sesin de
motivacin, se buscar ahondar sobre sus
sentimientos de frustracin sobre su estado,
familia, etc., se realizar terapia cognitiva
breve y psicoeducativa; se mostrar los
beneficios alcanzados y se buscar reducir
la angustia; se utilizar tcnicas de
imaginera step by step, es decir de
pequeos
logros alcanzados con la
rehabilitacin y su practica.

Sesin de Memoria

Se utilizarn aqu las actividades de

distraccin como material; se har un
expanding rehearsal; es decir una un
repaso hacia atrs de las actividades
realizas, las situaciones y se propiciar el

recuerdo; en el peor de los casos se

motivar al anlisis de la situacin y su
posible desenvolvimiento en base a las
trozos recordados.
Sesin de Relajacin

Se realizar entrenamiento en relajacin a

travs del control de la respiracin; y
posteriormente los msculos; se propiciar
el uso de los miembros poco a poco en
recuperacin.

Sesin direccin

Se repartir al paciente distintas tarjetas

con imgenes de la vida cotidiana, de
personas y animales; las cuales se
encontrarn en desorden y se pedir al
paciente que encuentre las secuencias
lgicas; se observar su capacidad de
abstraccin y de cometer errores se le har
preguntas abiertas de direccin; las cuales
en base a auto-instrucciones el propio
paciente tendr que aprender.

Sesin de auto-direccin

Aqu se le ensea al paciente a que intente

planificar posibles eventos de su vida, tal
como salir a comer, horario de
rehabilitacin o visitas mdicas; se le
induce a que genere un camino imaginario
de su conducta; se le provee de un
feedback y refuerzo positivo; adems se le
insta al uso y anotacin de una agenda.

Sesiones de
Visuo-percepcin y construccin

Se presentar distintas imgenes cotidianas

para el sujeto, en distintos ngulos y en
diferentes escenarios de uso; de menor a
mayor complejidad se instar al paciente
que las identifique (ubicacin, partes,
derecha-izquierda, posicin con otros
objetos); posterior mente esto se extender
a objetos cercanos, a vistas de otros
lugares, etc.
Se le ensear distintos componentes de un
objeto, o imagen rota (como un
rompecabezas) se pedir al sujeto que los
vaya
armando
y
completando;
posteriormente se buscar otorgarle objetos
para armar; se le dar materiales (plastilina,
yeso, otros); para que el arme solo distintos
objetos, en diferentes perspectivas
y
posiciones.

Nota: Todas las sesiones se repetirn, variando el orden de presentacin por un o dos sesiones;
estas incrementarn su grado de dificultad en la 2 o 3 repeticin; al cabo de 30 sesiones (2

a 4 por semana), se realizar una nueva evaluacin neuropsicolgica y se modificar el

plan de rehabilitacin segn los logros, reas recuperadas y en dficit.