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Resumen
Objetivos: Entre las complicaciones mas temidas de las fracturas de crneo que comprometen la integridad de las capas que
protegen el tejido enceflico, la infeccin de las estructuras intra y extracraneales por contaminacin es la que mas preocupa a
los profesionales en salud, especialmente neurocirujanos ya que estos pacientes requieren procedimientos neuroquirrgicos y la
administracin endovenosa de antimicrobianos. Se debe tomar en cuenta el tipo de patgenos relacionados con infecciones del
sistema nervioso central as como las caractersticas fsico-qumicas de los antimicrobianos. En el presente estudio realizamos
una comparacin entre dos esquemas de antimicrobianos utilizados frecuentemente en nuestra institucin para tratar fracturas
abiertas contaminadas en crneo. Mtodos: Se estudiaron 64 pacientes con fracturas compuestas de crneo y compromiso
de duramadre a los cuales se les administro antimicrobianos endovenosos por diez das, se establecieron dos esquemas de
tratamiento en base al espectro de accin y actividad a nivel del sistema nervioso central. Esquema A: penicilina + cloranfenicol
+ metronidazol, esquema B: ceftriaxona + vancomicina + metronidazol. Todos los pacientes recibieron tratamiento quirrgico
antes de 48 horas de producido el trauma. Resultados: El esquema antibitico B no muestra beneficios sobre el esquema
antibitico A en los pacientes estudiados, la evolucin fue satisfactoria en los dos grupos. Discusin: Nuestro estudio mostr
que el manejo quirrgico temprano y la terapia antimicrobiana endovenosa combinada disminuyen el riesgo de complicaciones
por infeccin en el sistema nervioso central independientemente del esquema antibitico utilizado. Se deben tener en cuenta
costos en el tratamiento de estos pacientes.
Palabras Clave: fractura abierta de crneo, duramadre, antimicrobianos, neurociruga
Ideal antibiotic selection in the management of compound fractures of the skull
Abstract
Background: One of the most frightened complications of the compound fractures of the skull that compromises the integrity of
the layers that protect the encephalic tissue is the infection of these intra-extra cranial structures from contaminated elements;
this worries health personnel including neurosurgeons because these patients require neurosurgical procedures plus administration of antibiotics. One must consider the pathogens related most often with infections of the central nervous system and their
physic and chemical features. Our study compares two schemes of antibiotics frequently used in our institution to treat contaminated compound fractures of the skull. Methods: We studied 64 patients diagnosed with cranial compound fractures that included damaged dural layer. We administered intravenously antibiotics for 10 days, two schemes of antibiotics where established
for use based in spectrum and activity in the central nervous system. Scheme A: penicillin + cloramphenichol + metronidazole,
scheme B: ceftriaxone + vancomicin + metronidazole. All patients receive neurosurgery between 1 and 48 hrs after head trauma. Results: Antibiotic scheme B showed no difference over scheme A in all studied patients, both groups had a satisfactory
course. Conclusion: Our study showed that early surgical management in combination with intravenous antibiotics reduces the
risk of complications due to contamination of central nervous system structures no matter of which antibiotic scheme is used.
Keywords: compound fracture of the skull, duramater, antibiotics, neurosurgery
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Trabajo Original
Introduccin
La humanidad convive con el traumatismo crneo enceflico (TCE) desde el
inicio de la civilizacin, durante el transcurso del tiempo los mecanismos que
llevan al TCE se han modificado, en la
actualidad el TCE constituye la mayor
causa de morbilidad y significa un tercio
de las muertes por traumatismos 1.
Se estima que un milln de pacientes
son valorados en los servicios de urgencias de hospitales en los Estados Unidos anualmente por TCE agudo.
El TCE se clasifica de forma universal
segn la escala de coma de Glasgow
en severo ( 8 puntos), moderado (9-13
puntos), leve (14-15 puntos) 1,2.
Reportes en Colombia muestran que en
ciudades como Cali y Medelln el TCE
representa el 70% de las valoraciones
en los servicios de urgencias 3.
Las fracturas de crneo estn relacionadas de forma muy cercana con el TCE,
estudios retrospectivos demuestran que
un tercio de los pacientes con lesiones
intracraneales de origen traumtico presentan fracturas lineales ya sea en la bveda o la base del crneo 4.
Las fracturas de crneo se clasifican segn su localizacin anatmica, integridad de la piel comprometida, forma de
la fractura y posicin de los fragmentos
seos en fracturas craneales simples
o cerradas, que a su vez pueden ser
lineales o deprimidas, fracturas craneales compuestas o abiertas que a su vez
pueden ser complicadas al comprometer estructuras como los senos venosos
o cavidades neumticas. Las fracturas
compuestas comprenden el 25% de todas las fracturas de crneo y su manejo
difiere substancialmente del aplicado
para las fracturas simples debido a que
en las fracturas simples no existe riesgo
de infeccin.
La integridad de la membrana dural
que recubre el encfalo as como la in-
Diagnstico
Todos los pacientes son valorados inicialmente en el servicio de urgencias,
una vez identificada o sospechada la lesin craneal inicia la valoracin el servicio
de neurociruga, los objetivos son evaluar
el estado neurolgico del paciente, los
mecanismos del trauma, el manejo primario recibido en caso de remisiones de
otras instituciones de salud.
La escanografa cerebral (foto 2) es la herramienta mas confiable para el diagnostico de las fracturas craneales, dicho estudio nos permite localizar la fractura as
como evaluar el tejido cerebral adyacente
y compromiso de estructuras como senos venosos o cavidades neumatizadas.
Lesiones asociadas como hematomas o
contusiones son frecuentes en este tipo
de fracturas por lo que deben descartarse en la escanografa. En la ventana
sea del estudio escanogrfico se debe
evaluar la exencin, fragmentacin y profundidad de la fractura (6, 7,8).
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Foto 2. A, scout view muestra zona craneal deprimida; B, corte axial muestra fractura compuesta
con rea de contusin enceflica y neumoencefalo frontal izquierdo.
Tiempo
Ciruga
Anticonvulsivantes
Pacientes con fracturas compuestas y
lesiones corticales o con episodio convulsivo posterior al trauma deben ser
considerados como pacientes en riesgo de sufrir episodios convulsivos por lo
tanto deben recibir manejo anticonvulsivante por lo menos 7 das 8.
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Trabajo Original
Foto 3. Fracturas compuestas de crneo con exposicin de tejido enceflico. A, mltiples fragmentos seos. B, Tejido enceflico desvitalizado. Condiciones que promueven la persistencia de
la infeccin.
Senos neumatizados
Foto 4. Gran efecto seo bifrontal que compromete el techo orbitario. A, reconstruccin tridimensional con escanografa. B, reconstruccin del defecto con molde de Peek hecho a medida.
La correccin del defecto seo o craneoplstia (foto 4) se realiza posteriormente con acrlico o moldes de peek
preferiblemente transcurridos al menos
6 meses del posoperatorio en controles
ambulatorios sin complicaciones spticas 6, 8,10.
Se han realizado estudios que recomiendan la esquirlectoma craneal y la
craneoplastia con metl metacrilato en
un solo tiempo quirrgico 10, sin embargo el metl metacrilato debe considerarse un nido para la produccin y perseveracin de la infeccin.
Durante el cierre de los planos muscular
galeal y de la piel es importante eliminar
tejidos desvitalizados ya que promueven la infeccin, se debe evitar el uso
excesivo de material de sutura en pla-
Senos durales
Las fracturas compuestas que comprometen el trayecto de los senos durales originan mucha controversia por el
riesgo de sangrado y la dificultad para
controlarlo.
Se debe realizar un estudio angiogrfico para identificar irregularidades en
la pared del seno venoso, si no existen
irregularidades las posibilidades de que
exista un desgarro es mnima, tambin
es de utilidad para identificar el seno
transverso dominante y para identificar
Antibiticos
La medicina preventiva es una prctica ancestral, por ejemplo en la antigua
china los mdicos reciban un mon-
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Microorganismos
Los microorganismos mas frecuentemente identificados en infecciones del
SNC posterior a traumatismo crneo
enceflico son el Estafilococo Dorado
y los Bacilos Gram (-). Se deben tener
en cuenta otros microorganismos no
menos importantes como el Estafilococo Epidermidis y el estafilococo dorado
meticilino resistentes (MRSA).
En los pacientes que han permanecido
hospitalizados antes de remitirlos al hospital donde se realice el manejo definitivo se debe considerar el contacto con
microorganismos gram negativos como
Echerichia Coli, Klebsiella, Acinetobacter
y especies de Pseudomonas 17,18.
Material y Mtodos
Se realizo un estudio eleatorizado desde agosto de 2006 hasta diciembre de
2009 en el cual se incluyeron pacientes que sufrieron traumatismo crneo
enceflico y fractura de crneo tipo
compuesta, que fueron sometidos a
tratamiento hospitalario quirrgico y antibitico por 10 das.
Se evaluaron los pacientes con estudio
escanogrfico al ingreso, a los 3 das
del procedimiento quirrgico y controles ambulatorios al mes, a los 3 meses y
a los 6 meses.
Trabajo Original
Tabla 1.
Propiedades fsico-qumicas de los antimicrobianos que tienen influencia sobre
su penetracin al sistema nervioso central.
Propiedades
Lipofilidad
Adhesin a protenas
Peso molecular
Ionizacin
Transporte activo
Tabla 2.
Criterios de inclusin del estudio
1. Pacientes ingresados a la unidad de trauma de urgencia H.U.S. desde
agosto 2006 hasta diciembre de 2009.
2. Fractura abierta en craneo con exposicin de tejido enceflico.
3. Manejo quirrjico
4. Manejo antibitico
5. Escala de coma de glasgow mayor a 6.
6. menos de 48 horas de evolucin.
Tabla 3.
Esquemas y dosis de antimicrobianos
Esquema A
Penicilina cristalina 4 millones, cuatro cada 4 hrs
Cloranfenicol 1 gr cuatro cada 6 horas
Metronidazol 500 mg cuatro cada 8 hrs
Esquema B
Ceftriaxona 2 gr cuatro cada 12 hrs
Vancomicina 1 gr cuatro cada 12 hrs
Metronidazol 500 mg cuatro cada 8 hrs
Tabla 4.
Complicaciones en ambos grupos de estudio
Complicacin
Dficit neurolgico
Fstula de LCR
Reintervencin
Gran defecto seo
meningitis
Pacientes (%)
5 (7.8)
4 (6.2)
1 (1.5)
10 (15)
1 (1.5)
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Resultados
Conclusiones
Trabajo Original
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